اختلال اضطرابی در کودکان

نویسنده: محمد خدایاری‌فرد

رشد عاطفی، چالشی برای تمام انسان‌هاست. طی دوره‌ای کمتر از ده سال، کودکان از حالت محدود درک عاطفی عبور می‌کنند و به افرادی دارای عواطف پیچیده تبدیل می‌شوند. با گذشت زمان، تعداد و پیچیدگی تجربه‌های عاطفی و همچنین نیاز به تنظیم و تعدیل ابراز عواطف همه افزایش می‌یابند. شگفت نیست که برخی از کودکان بشدت تحت تأثیر این چالش‌ها قرار می‌گیرند و دچار اختلالات عاطفی می‌شوند. اختلالات اضطرابی سابقه‌ی دیرینه‌ای دارند (کلر (1) و همکاران، 1992)، به طوری که یکی از شایع‌ترین مشکلات عاطفی کودکان به شمار می‌آیند (باریوس و هارتمن (2)، 1997) و می‌توانند مشکلات شدیدی را در زندگی بزرگسالان (راچمن (3)، 1998) بیافرینند.

رشد عاطفی بهنجار

بیشتر کودکان دچار ترس، وحشت و اضطراب می‌شوند و این ترس و اضطراب زمانی که شدید، طولانی و آزاردهنده باشد، نشانه‌ی اختلال روان‌شناختی است.
یافته‌های پژوهشی طی پنجاه سال گذشته نشان می‌دهند، ترس‌ها و اضطراب‌های کودکی همواره وجود دارند (جرسیلد و هولمز (4)، 1953؛ لاپوز و مانک (5)، 1958؛ مک فارلین، آلن و هونزیک (6)، 1954؛ اولندیک و کینگ (7)، 1991).
میلر، بارت و هامپ (8) (1974) 249 کودکانی را در سنین هفت تا دوازده سال ارزیابی کردند. 45 درصد آنها هیچ ترسی نداشتند، 50 تا 60 درصد ترس عادی داشتند و 4 تا 6 درصد آنها بیش از اندازه می‌ترسیدند. در مطالعه‌ی دیگری که روی 568 کودک و در مورد موضوع ترسناکی صورت گرفت، مشخص شد 86 درصد آنها حداقل دچار نوعی ترس بودند (ورنبرگ، لاگرکا، سیلورمن و پرین اشتاین (9)، 1996). همچنین برخی مطالعات نشان داده‌اند که دختران بیشتر از پسران می‌ترسند (الندیک و کینگ، 1991). لیکن در بعضی مطالعات بالینی دیگر تفاوتی بین دو جنس مشاهده نشد (تردول (10)، فلانری (11) و کندال، 1995). بررسی اضطراب نسبت به رشد کودک مهم است، زیرا برای سال‌های مختلف اضطراب‌های گوناگونی وجود دارد. کودکان هشت ماهه تا دو ساله از جدایی از مادر خود دچار اضطراب می‌شوند. اضطراب جدایی، در کودکان مختلف بین یک تا دو سالگی کاهش می‌یابد. از دو تا چهار سالگی وابستگی به مادر یا پرستار کمتر می‌شود و اضطراب دیگر در کودک ظاهر می‌شود. تخیل کودک رشد می‌کند و توهمات روح، موجود نیمه انسان نیمه حیوان، هیولا، غول، صداهای ناآشنا و ترس ازتاریکی شب در کودک ایجاد می‌شود. پس از شش سالگی، کودکان به احتمال زیاد از آسیب دیدن، مرگ، مصیبت‌ها و رویدادهای تأسف انگیز می‌ترسند.
در مراحل مختلف تحول انسان، محیط اجتماعی او چالش‌های مختلفی را ایجاد می‌کند که رشد مهارت‌های جدیدی را در عقاید و احساسات ایجاب می‌نماید. ترس‌ها، دلواپسی‌ها و اضطراب‌ها نمایان کننده‌ی چنین چالش‌هایی در طول دوران کودکی هستند. کودکان با آموختن مبارزه و مواجهه با موقعیت‌های ترس‌آور و نگران کننده، خود را برای مقابله و تسلط بر ترس‌های دوره‌های بعدی زندگی آماده می‌کنند. آنان ترس را شناسایی، موضع آن را معلوم می‌کنند، با آن در می‌افتند و سرانجام کاری می‌کنند که دچار ترس نشوند، این یک توالی در رشد کودک است که از توانمند شدن او در غلبه بر ترس و اضطراب در آینده پشتیبانی می‌کند (کندال، 2000).
ترس‌ها و اضطراب‌ها چالش‌های طبیعی رشد کودک به شمار می‌آیند. در دوران نوجوانی، اختیار و استقلال، چالش‌های اصلی رشد و بلوغ‌اند و نوجوان باید تعادلی دشوار بین پذیرش مقررات اجتماعی و ابراز توانایی برای استقلال برقرار سازد. از این رو، درگیر شدن در تعارض‌ها و کشمکش‌ها بین مستقل شدن و قوانین اجتماعی امری طبیعی است. چالش برای کسب خودمختاری چه بسا مشکلات بین فردی را برای او ایجاد کند. از این رو رفتارهای کودک باید از دیدگاه فرهنگی ملاحظه شوند (لامبرت (12) و همکاران، 1992) و در برابر فراوانی همان رفتارها در میان کودکان بهنجار مورد قضاوت قرار گیرند. آنگاه شدت، فراوانی و دوام نسبی رفتارها باید ارزیابی و نقش آنها در جریان رشد طبیعی در نظر گرفته شود.

تعریف و طبقه‌بندی

در اختلالات اضطرابی، 9 نوع اساسی و مهم اختلال وجود دارند که وجود اضطراب یکی از ابعاد مهم آنهاست. این اختلالات شامل اضطراب جدایی، اختلال وسواس بی‌اختیاری (فکری – عملی)، اختلال وحشت زدگی، اختلال اضراب فراگیر، اختلال تنیدگی ضربه‌ای و اختلال هراس اجتماعی می‌باشند. اگرچه تمام اختلالات پیش گفته در طبقه‌ی اختلالات اضطرابی قرار می‌گیرند، اما فقط اختلال اضطراب جدایی است که در طبقه‌ی اختلالاتی قرار می‌گیرد که غالباً در دوران نوزادی و کودکی تشخیص داده می‌شوند (انجمن روان‌پزشکان آمریکا، 2000). با این حال، می‌توان کودکان را از لحاظ ابتلا به چندین نوع اضطراب، از جمله اختلال اضطراب تعمیم یافته، اختلال وسواس – بی‌اختیاری و اختلال اضطراب جدایی (13)، مورد مطالعه قرارداد. به طورکلی، نشانه‌های همراه با اختلالات اضطرابی در کودکان شبیه به بزرگسالان است. اگرچه نشانه‌های اختلالات اضطرابی در کودکان ممکن است به صورت دل درد، سَردرد، سفتی عضلات، تعریق، احساس خفگی یا احساس گرفتگی گلو نیز بروز کن، اما همه‌ی کودکان از این واکنش‌های مربوط به اضطراب اطلاعی ندارند. وجوه مشترک تمام اختلالات اضطرابی عبارتند از: ترس، تحریک‌پذیری، عصبی بودن، بی‌خوابی، بی‌توجهی و گوش به زنگ بودن (فلتچر – جانزن و رینولدز (14)، 2003). اضطراب در دوران کودکی بسیار شایع است، به طوری که برآوردها نشان داده‌اند که بین 5 تا 18 درصد کودکان به نوعی از اختلال اضطرابی مبتلا هستند (بارت و آلن دیک، 2004). به هر حال از نظر شناختی، اغلب کودکان مضطرب بر پایه‌ی برداشت‌های غلط خود از نیازمندی‌های محیط و دست کم گرفتن توانایی‌های خود در غلبه بر دشواری‌ها، نگرانی دارند و عصبی می‌شوند. نگاهی دقیق‌تر بر اختلالات اضطرابی ویژگی‌های بارزتری را مشخص خواهد ساخت.

اختلال اضطراب تعمیم یافته

نشانه‌ی ویژه‌ی این اختلال، اضطراب غیرواقعی، افراطی و عصبی شدن بی‌موردی است که به هیچ موقعیت خاص یا تنیدگی خارجی مربوط نمی‌شود. اشتراس (15) (1994) این خصوصیت را در بیش از 95 درصد کودکان تشخیص داد. کودکان مضطرب درباره‌ی وضع آینده، ارزشیابی‌های بعدی، رویدادهای اجتماعی، فعالیت‌های خانوادگی، پیشرفت‌های ورزشی، مشکلات بهداشتی خود و خلاصه آنچه در آینده، حتی یک ساعت بعد، ممکن است برایشان رخ دهد، دلهره و نگرانی دارند. تنش‌های ظاهری، عصبیت و تغییرات جسمانی از نشانه‌های اضطراب است (بارلو (16)، 1988).
اختلال اضطراب تعمیم یافته شامل اضطراب افراطی و غیرواقعی است که در بیشتر ایام و حداقل به مدت شش ماه دوام دارد و مبتلایان در غلبه بر آن مشکل دارند. این اختلال با برخی نشانه‌های ظاهری مانند بی‌قراری، تندخویی، عدم تمرکز حواس، انقباض ماهیچه‌ای و سایر مشکلات خواب مانند کم خوابی، بی‌خوابی و آشفتگی خواب همراه است (اشتراس، 1994).
مطالعات نشان داده‌اند 4 درصد جمعیت بزرگسالان مبتلا به اضطراب تعمیم یافته‌اند. با اینکه تعداد مطالعات در مورد کودکان کمتر از بزرگسالان است، آنها توانسته‌اند برآوردهای متغیری را که میانگین آنها چهار درصد می‌شود، ارائه دهند (بیدل (17)، 1991). برای مثال، کاستلو (1989) در مطالعه‌ی خود از مراجعان درمانگاهی، رقم 4/6 درصد را گزارش کرد، حال آنکه آندرسن، ویلیامز، مک‌گی و سوا (1987) نمونه‌ی تصادفی بزرگی را از جمعیت زلاندنو بررسی و رقم 2/9 درصد را گزارش کرده‌اند.

اختلال وسواس – بی‌اختیاری

اختلال وسواس بی‌اختیاری (OCD) شامل حضور افکار وسوسه‌آمیز همراه با احساس اجبار در برطرف کردن آن است. این افکار زمان زیادی را به خود اختصاص می‌دهند، سبب تنیدگی می‌شوند و به آسیب‌هایی در عملکرد شخص می‌انجامند. به عبارتی، وسواس در واقع فکر، کلمه یا تصویری است که با وجود اراده‌ی انسان، سازمان روانی وی را تحت سیطره‌ی خود قرار می‌دهد و اضطراب گسترده‌ای را در فرد برمی‌انگیزد. رفتارهای بی‌اختیار (شستن، وارسی کردن، لمس کردن و جز آن) که کم و بیش با اضطراب توأم‌اند نیز در این مقوله قرار داده شده‌اند (آژوریاگرا (18)، نقل از دادستان، 1370). بدین ترتیب رفتارهای وسواسی واجد دو دامنه‌اند: وسواس ذهنی شده (افکار وسواسی) و رفتارهای بی‌اختیار (دادستان، 1370). بنابراین، ویژگی این اختلال بیشتر افکار آزاردهنده و تصاویر ذهنی مزاحمی‌اند که بی‌معنی و نامناسب به ذهن خطور می‌کنند و سب تشویش و نگرانی فرد می‌شوند، سپس اجبارها که رفتارهای تکرار شونده‌ای با هدف اصلی کاهش دادن یا برطرف کردن اضطراب، وسواس‌ها، و تنیدگی‌ها هستند، پدیدار می‌شوند.
مطالعه‌ی اختلال وسواس بی‌اختیاری در کودکان نشان داده درون‌مایه‌های مشترک اشتغال ذهنی شامل آلودگی، خشونت، آزار و اذیت یا درون‌مایه‌های مذهبی‌اند و اعمال اجباری که به دنبال آنها مکرر به ذهن خطور می‌کنند، عبارتند از پاکیزه‌سازی، مرتب کردن یا منظم ساختن. در یکی از بزرگ‌ترین مطالعات طولی، سوئدو، راپوپورت، لئونارد، لنان و چیسلو (19) (1989)، هفتاد مورد از کودکان مبتلا به اختلال وسواس بی‌اختیاری را مطالعه کردند. آداب شست‌وشو در 85 درصد آنان با کارهای تکراری و آیین‌های بازدارنده بوده است. احساس وجود میکرب و کثافت در اشتغال فکری حدود 40 درصد گزارش شده است. کودکان مبتلا به این اختلال در بیشتر موارد آزارهای فکری خود را پی‌درپی گزارش می‌دادند.

اختلال اضطراب جدایی

اختلال اضطراب جدایی ویژه‌ی کودکان است و در نظام اختلال‌ها مقوله‌ی متمایزی برای خود دارد. اضطراب جدایی به صورت پریشانی آشکار و نگرانی بیش از اندازه درباره‌ی جدایی از کسی یا کسانی که کودک به آنان وابستگی یا دلبستگی دارد، تظاهر می‌کند. کودک نمی‌خواهد از خانه دور بماند و سخت می‌کوشد از مادر یا پرستار خود جدا نشود و این اختلال زمانی حاد می‌شود و شدت می‌یابد که کودک ناگزیر به مدرسه رفتن می‌شود.
آنچه اضطراب جدایی را از رفتار عادی متمایز می‌کند، نگرانی پابرجا، مصرانه و غیرواقعی آن است. کودک بیش از حد نگرانی صدمه‌ای است که ممکن است بر عزیزان محبوبش (کسانی که به آنها وابسته است) وارد شود. هنگامی که نشانه‌های اضطراب جدایی ظاهر می‌شوند و از نظر بالینی مشکل یا آسیب معناداری در حوزه‌های اجتماعی، تحصیلی یا دیگر عملکردهای مهم می‌آفرینند، بررسی تشخیصی اضطراب جدایی الزام‌ می‌یابد.
تقابل میان اضطراب عادی و غیرعادی، بسته به سن کودک، در علائم اضطراب جدایی کاملاً تشریح شده است. کودک مبتلا به این اختلال، نگران و پریشان بوده، در انتظار کسی است که برای مثال چند ساعت قبل او را رها کرده است یا به دنبال جدایی از پرستار، سرپرست یا یکی از والدین دچار تشویش شده است. زوج‌هایی که برای اولین بار صاحب فرزند می‌شوند، متوجه می‌شوند، کودک در 6 یا 8 ماهگی سخت به آنها وابسته شده است؛ تقاضای ماندن در اتاق خواب پدرو مادر را دارد؛ می‌خواهد آنها را ببیند و از آنها جدا نشود؛ بغلی شدن و چسبیدن به والدین در این دوران شدت می‌یابد و کودک از حضور غریبه‌ها در محیط اطراف خود ناراحت است. بنابراین، این دوره از رشد به دلیل وجود مشکلات وابستگی و جدایی در فرایند تحول کودک، از اهمیت خاصی برخوردار است.
دلبستگی و تعلق میان طفل و بزرگسال (بالبی (20)، 1969) نقش مهمی در تحول کودک دارد و گسیختگی این پیوند می‌تواند آثار نامطلوبی به بار بیاورد. در اوایل کودکی، اضطراب جدایی به طور طبیعی به عنوان بخشی از رشد عادی تلقی می‌شود، این تشویش و اضطراب گاه نهان و گاه آشکار است. در مقابل این حالت، اگر در 12 سالگی اضطراب جدایی رخ دهد، دیگر غیرعادی محسوب می‌شود و خارج از روند رشد طبیعی بوده و گواه بر وجود مشکل خاصی به عنوان ناسازگاری در تطابق کودک است. ظهور اضطراب جدایی در کودکی پیش‌بینی کننده‌ی خوبی برای ایجاد اختلال هراس اجتماعی برای بزرگسالی است (جونز، 1996).

ملاک‌های تشخیصی اضطراب جدایی

اضطراب جدایی، گونه‌ای اضطراب افراطی و نابجا در رشد کودک است که هنگام جدایی او از خانه یا از کسانی که به آن‌ها دلبستگی دارد، بروز می‌کند. این اختلال یکی از اختلالات خاص دوران کودکی و نوجوانی است و فقط در مورد افراد کمتر از 18 سال بروز می‌کند. برای محرز دانستن اختلال اضطراب جدایی، لازم است این مشکل چهار هفته یا بیشتر دوام داشته باشد و حداقل سه مورد از موارد زیر را تأیید کند:
الف. هنگامی که جدایی خانه یا افراد اصلی مورد علاقه رخ می‌‌دهد یا انتظار جدایی از آنها می‌رود، تنیدگی و پریشانی زیاده از حد در فرد ایجاد و تکرار شود؛
ب. نگرانی شدیدی در کودک پابرجا باشد، مبنی بر اینکه حادثه‌ی ناگواری می‌خواهد رخ دهد که او را از محل یا افراد محبوب او جدا سازد؛
ج. عدم تمایل یا امتناع از رفتن به مدرسه یا جای دیگر به دلیل بیم از جدایی از افراد مورد علاقه در کودک استمرار داشته باشد؛
د. کودک یا نوجوان بیش از اندازه وحشت داشته باشد که تنها می‌تواند یا از دلبستگی افراد محبوب و بزرگسالان مورد علاقه‌ی خود در خانه یا محیط‌های دیگر محروم می‌شود؛
ه. بدون حضور افراد محبوب خود در خانه یا در نزدیکی خود به رختخوات نرود یا دور از آنها نخوابد؛
و. پی‌درپی کابوس‌هایی ببیند که حاکی از جدایی او از افراد محبوب او هستند؛
ز. هنگام جدایی با شنیدن خبر جدا شدن از افراد مورد علاقه، دچار عوارض جسمانی یا دردهایی شود و مکرر شکایت داشته باشد؛ و
ح. نگرانی شدید و تشویش بیش از حدی درباره‌ی از دست دادن یا آسیب رسیدن به فرد یا افراد محبوب خود ابراز کند.
این اختلال موجب ناراحتی یا اختلال قابل توجه بالینی در عملکردهای اجتماعی، تحصیلی یا سایر زمینه‌های مهم می‌شود و طی یک اختلال دیگر فراگیر رشد، اسکیزوفرنی یا یک اختلال روان گسستگی دیگر رخ نمی‌دهد و با اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذر هراسی بهتر توجیه نمی‌شود (انجمن روان‌پزشکی آمریکا (21)، DSM-IV-TR، 2000).
باور بر این است که رویکردهای آموزش والدین می‌توانند برای کارکردن با کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی بسیار سودمند باشند. آیزن (22) و همکاران (1998، به نقل از بارت و آلن دیک، 2004) دریافتند که والدینِ کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی (SAD) در سه نوع دام می‌افتند که به طور ناخواسته اضطراب کودکان را حفظ می‌کند و حتی افزایش می‌دهد: 1) محافظت افراطی، 2) اطمینان افراطی و 3) تعاملات اجتنابی کودک – والدین. محافظت افراطی، زمانی است که والدین فرصت کودک را برای مواجهه و مقابله با محرک‌های برانگیزاننده‌ی اضطراب به شدت محدود می‌کنند (برای مثال، تماشای فیلم‌های تلویزیونی). اطمینان افراطی نیز توسط والدین برای کاهش ترس و اضطراب کودکان از پیامدهای ناراحت کننده صورت می‌گیرد و به تهدید فرصت کودک برای رشد و توسعه‌ی مهارت‌های مقابله‌ای مستقلانه منتهی می‌شود. در نهایت، ممکن است والدین رفتار اضطرابی کودک را به عنوان رفتاری برای جلب توجه و دستکاری آنان مدنظر قرار دهند که این کار منجر به شکل‌گیری تعاملات اجتنابی کودک – والدین می‌شود. تمام این کارها موجب حفظ، تداوم و تشدید اضطراب کودکان می‌شود، زیرا هنگام بروز اضطراب در کودکان والدین با توجه کردن به آنها، چه به صورت منفی و چه به صورت مثبت، این اضطراب را تقویت می‌کنند.

ترس از مدرسه

ترس از مدرسه، ترس بخصوصی در کودکان است و ترس یا خودداری از رفتن به محیطی است که کودک قرار است در آنجا با همسالان خود مدتی در کلاس بماند. تفاوت بین «ترس از مدرسه» و «اختلال اضطراب جدایی» این است که در اضطراب جدایی، کودک از انواع موقعیت‌هایی که ممکن است موجب جدایی او از فرد یا افراد محبوب او شوند، احتراز می‌کند، اما کودکی که ترس از مدرسه دارد، فقط از رفتن به مدرسه وحشت دارد. کودکان مبتلا به اضطراب جدایی در کنار شخص مورد علاقه‌ی خود، یا در خانه در حضور او می‌مانند، لیکن کودک مبتلا به ترس از مدرسه در همه جا بجز مدرسه می‌رود، راحت است و هیچ نگرانی احساس نمی‌کند (لاست، 1992).

ارزیابی اختلالات اضطرابی

ارزیای اضطراب در کودکان با استفاده از گزارش شخصی، مصاحبه‌های منظم تشخیصی و درجه‌بندی‌های انجام شده از سوی معلمان و والدین انجام می‌گیرد. چندین روش برای گزارش‌های فردی که اضطراب را در کودکان می‌سنجند، وجود دارد؛ یکی «فهرست اضطراب‌ها بر پای، صفات و حالات کودکان» است (اسپیل برگر، گورساچ و لوشین (23)، 1981) که از بیست گزاره، برای اندازه‌گیری حالات اضطرابی و خصوصیات شخصیتی استفاده می‌کند. پرسشنامه‌ی دیگر، «مقیاس تجدید نظر شده‌ی اضطراب کودکان» (24) نام دارد (رینولدز و پاژه (25)، 1982؛ رینولدز و ریچموند (26)، 1995). این مقیاس سه عامل مربوط به اضطراب را ارزیابی می‌کند که عبارتند از تشویش فیزیولوژیکی، نگرانی و حساسیت زیاد، و تمرکز حواس. آزمون معیار شده‌ی دیگری به نام «مقیاس چند بعدی اضطراب کودکان (مارچ و آلبانو (27)، 1998) وجود دارد که از 39 سؤال تشکیل یافته و علائم جسمانی، اضطراب اجتماعی، اجتناب از آسیب و تشویش از جدایی را اندازه‌گیری می‌کند. از آنجا که ویژگی‌های روان سنجی این آزمون بسیار خوب است، به کارگیری آن رو به افزایش است.
اگرچه گزارش‌های شخصی سودمندند، لیکن دستیابی به تشخیص درست، معمولاً به مصاحبه‌ی سازمان یافته‌ی بالینی نیاز دارد. مصاحبه‌های نظام یافته برای تشخیص اختلالات کودکان از جمله اختلالات اضطرابی به کار گرفته می‌شوند (سیلورمن (28) و آلبانو، 1998). دو مصاحبه‌ی جداگانه انجام می‌پذیرد؛ یکی با کودک و دیگری با پدر و مادر او. در این روش، از مقیاس چند بعدی در تعیین اضطراب نیز بهره می‌گیرند.
مقیاس چند بعدی اضطراب کودکان دارای اقلامی است که فشار عاطفی همراه با اضطراب را ارزیابی می‌کند. مقیاس اضطراب، داده‌هایی را بر پایه‌ی درجه‌بندی والدین برای ارزشیابی کودکان به کار می‌گیرد. یکی از مزایای فهرست کنترل رفتارهای کودک این است که اطلاعات معیارشده‌ای تنظیم شده است که درجات اختلال را با آنها می‌سنجد. درجه‌بندی‌های والدین می‌تواند نمراتی را تعیین کند و این نمرات با داده‌های هنجاری این مقیاس مقایسه می‌شوند و این فرایند، آزمایش کننده را قادر می‌سازد سطحی را که کودک در آن درجه‌بندی شده یا در خارج آن قرار گرفته است، به صورت استاندارد در آورد. گونه‌ی دیگر در فهرست کنترل رفتارهای کودک مقیاس، درجه‌بندی معلم است که از آن هم می‌توان بهره گرفت.
با به کارگیری روش‌های گوناگون از جمله گزارش‌های فردی، مصاحبه‌ها و مقیاس‌های درجه‌بندی والدین و معلمان می‌توان مشکل را به گونه‌ای بهتر ارزیابی کرد. مشاهدات دقیق رفتار کودک در زمینه‌ها و محیط‌های متعدد نیز بسیار ارزشمند است.

شیوع

همچنان که پیشتر یادآور شدیم، هر گاه جمعیت‌های نمونه‌ی کودکان در جامعه‌ی مورد مطالعه قرار می‌گیرند، معلوم می‌شود ترس‌ها، نگرانی‌ها و تشویش‌ها مشکلاتی کاملاً عادی هستند. بررسی میزان شیوع اضطراب در کودکان و نوجوانان، به علت تنوع روش شناختی و ملاک‌های تشخیصی کار دشواری است. میزان شیوع این اختلال در 16 – 15 سالگی 5 – 8 درصد گزارش شده است (کاشانی و اوراشل (29)، 1988).
از لحاظ ملاک‌های تشخیصی، پسران و دختران در کودکی تقریباً به یک میزان به اختلالات اضطرابی مبتلا می‌شوند، اما نسبت اضطراب پسران به دختران در نوجوانی تغییر می‌کند و یک به سه می‌شود.
در دو مطالعه کودکان نژادهای قفقازی و آفریقایی در چند موقعیت ترس‌آور (نیل، لیلی و زاکیس (30)، 1993) از نظر ویژگی‌های بالینی اختلال اضطراب، هر دو نژاد شبیه به هم بودند (لاست و پرین (31)، 1993). ملاک‌های تشخیصی اختلالات در سیاه‌پوستان آمریکایی بالاتر از کودکان سفیدپوست گزارش شده است (کاشانی و اورواشل 1988)، اما معلوم نیست که وضعیت اجتماعی – اقتصادی، قومیت، نژاد و جنسیت چگونه بر شیوع این اختلال تأثیر می‌گذارند.

علل

رشد عاطفی تحت تأثیر عوامل گوناگونی از جمله استعدادهای ژنتیکی، اختلال روان‌شناختی خانوادگی، ضربه‌ها یا آسیب‌های قبلی، تاریخچه یا سابقه‌ی یادگیری رفتاری و شناختی کودک، و روابط داخلی و متقابل او با همسالان و افراد خانواده، قرار می‌گیرد. عوامل زیستی، شناختی، رفتاری و خانوادگی از بزرگ ترین علل به شمار می‌آیند. این عوامل در مورد سایر اختلالات کودکان نیز مصداق دارند.
مطالعات مربوط به تأثیر ژنتیک در اختلالات اضطرابی اگرچه قوی نیست، اما نتایج معناداری به بار آورده است. پژوهشگران دریافتند که یکی از اختلالات اضطرابی به نام اختلال وحشت‌زدگی در بستگان نزدیک، به میزان یک چهارم بروز کرده، یعنی ¼ آنها دارای این اختلال بودند، حال آنکه در میان گروه کنترل دو درصد گزارش شده بود (کرو، نویز، پالز، اسلامین (32)، 1983). پژوهش دیگری در مورد دوقلوها نشان داد 31 درصد دوقلوهای همسان در اختلال وحشت‌زدگی اشتراک دارند، حال آنکه در دوقلوهای ناهمسان این نتیجه مشاهده نشد. در تر‌س‌های ساده‌ی دیگر نیز وضع به همین گونه است و به نظر می‌رسد در خانواده‌ها شیوع دارند.
علت اصلی در توجیه شناختی این است که اضطراب از روش‌ها و برداشت‌های غلط از جهان نتیجه می‌شود. شاید هم افرادی که دچار اضطراب‌اند، به دلیل تجربه‌های قبلی یا تعبیرات غلت خود از رویدادها، دنیای بیرونی خود را طوری می‌سازند که اضطرا‌ب‌زا باشد. برای مثال، پروراندن انتظارات غیرمنطقی و توقعات بی‌مورد در ذهن خویش، می‌تواند اضطراب تولید کند. اگر کسی از ترس اینکه بهترین بازیکن تیم نخواهد شد، تمایل شرکت در یک بازی را نداشته باشد، او انتظاری بی‌مورد و توقعی غیرمنطقی دارد. عملکردهای شناختی دیگری نیز وجود دارند که به اضطراب مربوط می‌شوند. برای مثال، افراد مضطرب همیشه گرایش دارند در موقعیت‌های مختلف، احساس تهدیدی برای خود ایجاد کنند. نگرانی از نتیجه‌ی ارزشیابی خود در مصاحبه‌ی شغلی ممکن است منطقی باشد، اما شخص مضطرب و مبتلا به اختلال اضطراب، موقعیت‌هایی را که در واقع سالم، با نشاط، آرام و بالقوه راحت هستند، نیز تهدیدآمیز تلقی می‌کند. همان گونه که پیشتر اشاره شد، پاسخ‌های اجتنابی، پاسخ‌هایی هستند که به منظور جلوگیری از موقعیت نامطلوب انتخاب می‌شوند. اجتناب از انجام کار ناخوشایند پاداش مثبتی فراهم می‌آورد. کودکی را در نظر بگیرید که همکلاسی‌هایش در محیط مدرسه و محوطه‌ی بازی سربه سرش می‌گذارند. کودک برای نجات از دست بچه‌ها در زنگ تفریح به حیاط نمی‌رود. در آینده ماندن او در کلاس سبب کاهش اضطراب او می‌شود. او برای خودداری از اضطراب، در آینده هم می‌کوشد با همکلاسی‌ها معاشرت نکند. از این‌رو از اعمال متقابل اجتماعی با آنها خودداری می‌کند. چنین پاسخ اجتنابی در واقع در بازداشتن موقعیت‌های نامطلوب کارساز نیستند. به عبارت دیگر، اگرچه در اینجا به حیاط نرفتن و در کلاس ماندن برای جلوگیری از شرایط منفی انتخاب شده بود، اما این شرایط منفی دیگر از سوی همکلاسان تکرار نمی‌شد، زیرا همسالان کودک وقتی منزوی شدن او را دیده بودند، تصمیم گرفتند دیگر سربه سر او نگذارند. با این حال، پاسخ اجتنابی نگه داشته می‌شود و حفظ آن به معنای مؤثر بودن پاسخ اجتنابی‌شان تلقی می‌شود.
الگوبرداری نیز در ایجاد اختلالات اضطرابی نقش دارد. کودک می‌تواند رفتار بد را با مشاهده‌ی واکنش‌های پدر و مادر، و الگوهای رفتاری آنها یا شنیدن توضیحات آنها در مورد رویدادهای اجتماعی کسب کند (بارت، راپی، دادز و راین (33)، (1996). ممکن است کودک سبک اضطراب‌آمیزی را حتی بدون تجربه‌ی مستقیم موقعیت‌های اضطراب‌آور تقلید کند. برای مثال، کودکی که با پدرش قدم می‌زند، می‌بیند پدرش برای اینکه با یک نفر برخورد نکند، به جای رفتن داخل مغازه، به آن سوی خیابان می‌رود، یا دعوت به مهمانی را رد می‌کند، زیرا نمی‌خواهد فلان شخص را که در آن مهمانی حضور دارد ملاقات کند. کودک این گونه اجتناب ورزیدن‌ها را به طور غیرمستقیم یاد می‌گیرد.
عقاید و افکار خانواده نیز می‌تواند موجب بروز اختلالات اضطرابی در کودک شود. مطالعات نشان داده‌‌اند کودک مبتلا به اختلال اضطرابی به احتمال قوی پدر یا مادری در خانه دارد که تمایلی به مستقل ساختن فرزند خود نشان نمی‌دهند (سیکویلند، کندال و اشتاین برگ (34)، 1996). مطالعه‌ی دیگری نشان داده است، پدر و مادرها در تمایل کودک برای اجتناب سهیم‌اند و او را تشویق می‌کنند مشکلات خود را با روش‌هایی حل کند که اجتناب کننده باشد (الن دیک، کینگ و ویول (35)، 1994). به نظر می‌رسد، تعامل میان سبک تربیت والدین و کودک به افزایش اضطراب کودکان کمک می‌کند.

درمان

در سال‌های آخر دهه‌ی 1990 روش‌های بسیاری به منظور درمان اختلالات اضطرابی مطرح شده است (سیلورمن و رابیان (36)، 1994). برای مثال، درمان‌های فردی برای ترس‌های خاص (بیدل و راندال (37)، 1994)، ترس‌های اجتماعی (هایم‌برگ (38) و همکاران، 1990)، اختلال وسواس – بی اختیاری، و اختلال اضطراب تعمیم یافته فراهم شده است (هنین و کندال، 1997؛ لئونارد، سوئدو، آلن و راپوپورت، 1994؛ مارچ و مول، 1998).
درمان‌های روانی – اجتماعی که برای نوجوانان مبتلا به اضطراب به کار برده می‌شوند، اغلب بر آموزش مهارت‌های تسلط بر تحریک نامطلوب و مهارت‌های برخورد با موقعیت‌های ترس‌آور یا تنش‌زا تأکید دارند؛ یعنی اول به کودکان مطالبی در مورد واکنش‌های نامطلوب عاطفی، شناختی و رفتاری می‌آموزند و سپس به آنها راهکارهای مهار کردن این تحریکات را یاد می‌دهند (پیاسنتینی، جیلو، جافر، گرا و ویتیکر (39)، 1997). محتوای آموزشی این درمان به کودکان کمک می‌کند افکار اضطراب‌زای خود را شناسایی و سپس از آنها می‌خواهند پاسخ‌های مناسب را انتخاب کنند.
مقابله‌ی کودکان با صحنه‌های ترس‌آور، پس از یادگیری مهارت‌های لازم خیلی حساس و دقیق است (بارلو، 1988). پژوهشگران در دو قاره‌ی آمریکا و استرالیا دریافته‌اند که گونه‌های مختلف این روش (کندال، 1994؛ کندال و همکاران، 1997) روش مناسب و مؤثری در درمان نوجوانان مبتلا به اختلال‌های اضطراب تعمیم یافته، هراس اجتماعی، اضطراب جدایی و غیره بوده است.
تشخیص ترس از مدرسه نیز در حضور رفتارهایی مانند مشکل عدم حضور در مدرسه که منجر به غیبت بسیار طولانی از کلاس می‌شود، آشفتگی شدید عاطفی، در خانه ماندن طولانی و به مدرسه نرفتن با اطلاع والدین، وجود مشکلات رفتاری دیگر و نبودن جامعه‌ستیزی، انجام می‌گیرد (کندال، کرت لاندر، چانسکی و برادی (40)، 1992). بلاگ و یول (1984) در انگلستان روش‌های درمانی مختلف از جمله رفتار درمانی، بستری شدن، روان درمانی، آموزش خصوصی درخانه به جای رفتن به مدرسه را برای کودکان با اضطراب جدایی مقایسه کردند. در رفتار درمانی، راهکارهای مقابله را یاد دادند، نتایج رفتارها را پیگیری کردند و بعد از آن کودک را به طور مستقیم به مدرسه فرستادند. در مورد دوم، اعضای گروه در بیمارستان، مشکلات جدایی را مورد بحث قرار دادند و کودکان را تشویق کردند که مستقل باشند و وابستگی نداشته باشند، سپس تمرین‌هایی به آنان دادند که به خود متکی باشند، شخصیت خود را بشناسند و خودپنداره‌ی آنان را تقویت کردند. گاهی هم برای آنها داروی آرام‌بخش، تجویز می‌کردند. اعضای گروه تدریس خصوصی مجاز بودند در خانه بمانند و همراه با آموزش انفرادی کودکان، آنها را به درمانگاه محل برده جداگانه تحت مداوا قرار دهند. در پایان جلسات درمان، کودکان را به مدرسه فرستادند و موفقیت روش رفتار درمانی 93/3 درصد گزارش شد.
در این پژوهش داروهای ضدافسردگی مانند «کلومی پرامین» (41) نیز در مورد اختلال وسواس – بی‌اختیاری کودکان و در حد پایین‌تری برای درمان ترس از مدرسه‌ی کودکان مورد استفاده قرار گرفته بود. قبلاً اضطراب کودکان از طریق داروهای مختلف نظیر مسکن‌ها و آرام‌بخش‌ها کنترل می‌شد، اما از دهه‌ی 1990 به بعد پژوهشگران و متخصصان بالینی برای درمان اضطراب کودکان به شیوه‌های مختلف روان درمانگری از جمله مداخلات درمانی روانی – اجتماعی نظیر گروه درمانی، خانواده درمانی و درمان انفرادی، روی آورده‌اند. نتایج پژوهش‌ها نشان داده‌اند که اگرچه درمان‌های انفرادی، آموزش مهارت‌های تسلط بر محرک‌های نامطلوب تا حدودی در درمان اختلالات اضطرابی کودکان نقش دارند، اما اعتقاد بر این است که شناخت – رفتار درمانگری و بویژه خانواده درمانی شناختی – رفتاری، مداخلات درمانی امیدوارکننده و نویدبخشی برای درمان اختلالات اضطرابی کودکان و نوجوانان باشند (خدایاری‌فرد و پرند، 1383؛ فلتچر – جانزن و رینولدز، 2003). براین اساس، تأثیر درمان شناختی – رفتاری کودکان مبتلا به اختلال اضطرابی نیز مورد مطالعه قرار گرفته است. تقریباً 70 درصد کودکانی که با این روش درمان شده‌اند، بهبود یافته‌اند. در سال‌های اخیر، تلاش‌های بسیاری در پیشبرد راهکارهای شناختی – رفتاری صورت گرفته و مطالعات جدیدتر حاکی از تأثیر آموزش والدین و آماده ساختن آنها در درمان کودکان نیز می‌باشد (کندال، مک‌دونالد و تردول، 1995). اکنون اعتقاد بر این است که دخالت دادن پدران و مادران در درمان شناختی – رفتاری فرزندان خود نتایج مؤثری را به بار می‌آورد؛ به طوری که شواهد زیادی دال بر اهمیت نقش والدین در حفظ و تداوم اضطراب کودکان وجود دارد. از این رو، برنامه‌های کودک مدار طراحی شده برای درمان اضطراب کودکان، دارای مؤلفه‌های خانوادگی‌اند (راپی و همکاران، 2000؛ به نقل از بارت و آلن دیک، 2004).
در این مورد که میزان دخالت والدین در فرایند درمان چگونه باشد، دیدگاه‌های متفاوتی وجود دارد. برای مثال، میزان مشارکت والدین می‌تواند دامنه‌ای از مجهز کردن آنان به مهارت‌های خاص برای کنترل اضطراب کودکانشان تا درمان اختلالات اضطرابی خود آنان باشد. همچنین می‌توان والدین را در جلسات مشترک با کودکان یا طی جلسات جداگانه‌ای آموزش و مشارکت داد (بارت و آلن دیک، 2004).
بارت و همکاران (1996؛ به نقل از بارت و آلن دیک، 2004) در مطالعه‌ای به مقایسه‌ی کارایی برنامه‌های کودک‌مدار به تنهایی و برنامه‌های کودک‌مدار همراه با حل اضطراب خانوادگی در درمان اختلالات اضطرابی کودکان پرداختند. آنها بدین منظور، تعدادی کودک 7 تا 12 ساله‌ی مبتلا به اضطراب فراگیر، اضطراب جدایی و هراس اجتماعی را به طور تصادفی به سه گروه تقسیم کردند. گروه اول مورد شناخت – رفتار درمانگری قرار گرفتند؛ گروه دوم شناخت – رفتار درمانگری توأم با حل اضطراب خانوادگی دریافت کردند و گروه سوم به عنوان گروه کنترل در فهرست انتظار قرار گرفتند. شایان ذکر است که مؤلفه‌ی حل اضطراب خانوادگی شامل آموزش راهبردهای حل وابستگی، مهارت‌های ارتباطی، حل مسئله، بازسازی شناختی و درمان پاسخ‌های هیجانی و اضطراب‌های خود والدین بود.
نتایج این پژوهش نشان داد که کودکان گروه شناخت – رفتار درمانگری نسبت به کودکان گروه کنترل، بهبودی بیشتری داشتند. اما کودکان گروه خانواده درمانی شناختی – رفتاری بهبودی بیشتری نسبت به کودکان گروه شناخت – رفتار درمانگری به تنهایی و کودکان گروه کنترل به دست آوردند؛ به طوری که 84 درصد کودکان گروه خانواده درمانی شناختی – رفتاری به بهبودی کامل رسیدند، در حالی که این درصد برای کودکان گروه شناخت – رفتار درمانگری برابر با 57 درصد بود. طی پیگیری یک ساله پس از درمان نیز مشاهده شد که 95 درصد کودکان 10 تا 12 ساله و 100 درصد کودکان 7 تا 10 ساله‌ای که خانواده درمانی شناختی – رفتاری را دریافت کردند، هیچ گونه نشانه‌ای از اضطراب از خود نشان ندادند. اختلالات اضطرابی کودکان در چند سال اخیر جایگاه مهمی را به دست آورده‌اند. اکنون پژوهش‌های جدید موجب پیشرفت‌هایی در علت‌یابی این اختلالات شده و کاربرد درمان ها را برای اضطراب کودکان جهت بخشیده است.

خلاصه

اضطراب‌ها بخش طبیعی و عادی رشد را تشکیل می‌دهند، لیکن اضطراب‌های افراطی را می‌توان قسمتی از اختلال اضطرابی کودکان (برای مثال اختلال اضطراب جدایی) شمرد. امکان دارد کودکان به اختلال اضطراب تعمیم یافته، اختلال اضطراب جدایی و انواع دیگر مشکلات (مانند ترس از مدرسه و اختلال وسواس – بی‌اختیاری) مبتلا شوند. خانواده، یادگیری، تحریف‌های شناختی و آمادگی‌های زیست‌شناختی، همه در ایجاد اختلالات اضطرابی کودکان سهیم‌اند. مطالعات متعدد حاکی از این است که درمان‌های شناختی – رفتاری بخصوص خانواده درمانی شناختی – رفتاری برای تسکین و کاهش سطوح اضطرا‌ب‌های نامطلوب و نابجای کودکان مؤثر واقع شده‌اند.

پی‌نوشت‌ها:

1. Keller.
2. Barrios & Hartmann.
3. Rachman.
4. Jerslid & Holmes.
5. Lapouse & Monk.
6. Mc Farlane, Allen & Honzik.
7. Ollendick & King.
8. Miller, Barrett & Hampe.
9. Vernberg, La greca, Silverman & Prinstein.
10. Treadwell.
11. Flannery.
12. Lambert.
13. Separation Anxiety Disorder (SAD).
14. Feletcher – Janzen & Reynolds.
15. Strauss.
16. Barlow.
17. Beidel.
18. Ajuriaguerra.
19. Swede, Rapport, Leonard, Leanne & Cheslow.
20. Bowlby.
21. American Psychiatric Association.
22. Eisen.
23. Spielberger, Gorsuch & Lushene.
24. the revised children’s manifest anxiety scale.
25. Reynolds & Paget.
26. Richmond.
27. March & Albano.
28. Silverman.
29. Kashani & Orvaschel.
30. Neal, Lilly & Zakis.
31. Perrin.
32. Crow, Noyes, Pauls & Slymen.
33. Rapee, Dadds, & Ryan.
34. Siqueland.
35. Vule.
36. Rabian.
37. Randall.
38. Heimberg.
39. Piacentini, Gilow, Jaffer, Graae & Whitaker.
40. Kortlander, Chansky & Brady.
41. Clomi pramine.