علت کتواسیدوز دیابتی

کتواسیدوز دیابتی هنگامی اتفاق میفتد که انسولین در بدن به حدی کم باشد که:

چربی خیلی سریع تجزیه می شود.

کبد مقدار زیادی قند خون را ایجاد می کند.

گلوکز (قند خون) نمی تواند وارد سلول شود تا به عنوان منبع سوخت مورد استفاده قرار گیرد.

کتون ها معمولاً هنگامی که بدن چربی ها را تجزیه می کند پس از مدت طولانی بین وعده های غذایی، تولید می شوند.

هنگامی که کتون ها خیلی سریع تولید شده و در خون و ادرار تجمع یافته، با افزایش اسیدیته خون می توانند سمی شوند.

این بیماری به عنوان کتواسیدوز شناخته می شود.

کتواسیدوز دیابتی معمولاً توسط علل زیر ایجاد می شود:

بیماری ها

یک عفونت یا بیماری زمینه ای می تواند باعث شود بدن سطح بالاتری از هورمون های خاص مانند آدرنالین یا کورتیزول تولید کند.

متأسفانه، این هورمون ها اثر انسولین را خنثی کرده و بعضی اوقات باعث ایجاد یک قسمت از کتواسیدوز دیابتی می شوند.

پنومونی و عفونت ادراری علت های رایج برای کتواسیدوز دیابتی هستند.

انسولین درمانی

درمان انسولین که به درستی صورت نگرفته باشد، می تواند انسولین کمی در بدن ایجاد کند و باعث کتواسیدوز دیابتی شود.

سایر محرک های احتمالی کتواسیدوز دیابتی، عبارتند از:

آسیب جسمی یا عاطفی

دچار سکته قلبی یا سکته مغزی

مصرف برخی از داروهای خاص مانند داروهای کورتیکواستروئیدها و برخی از داروهای ادرارآور

عوامل خطر کتواسیدوز دیابتی

خطر ابتلا به کتواسیدوز دیابتی در موارد ابتلا به دیابت نوع 1 و از دست دادن مکرر دوز انسولین، بیشتر می شود.

برخی عوامل که خطر ابتلا به کتواسیدوز دیابتی را افزایش می دهند، عبارتند از:

سیگار

استرس

تب بالا

سن زیر 19 سال

اعتیاد به مواد مخدر

اگرچه کتواسیدوز دیابتی در افرادی که دیابت نوع 2 دارند کمتر دیده می شود، اما ممکن است در آن ها رخ می دهد.

برخی از افراد مبتلا به دیابت نوع 2 “مستعد کتون” هستند و خطر بیشتری برای ابتلا به کتواسیدوز دیابتی دارند.

برخی از داروها می توانند خطر ابتلا به کتواسیدوز دیابتی را افزایش دهند. در مورد عوامل خطر خود با پزشک صحبت کنید.

علائم کتواسیدوز دیابتی

علائم کتواسیدوز دیابتی اغلب به سرعت و گاهی اوقات در 24 ساعت بروز می کند.

در برخی موارد، این علائم ممکن است اولین نشانه های ابتلا به دیابت باشد، که عبارتند از:

تکرر ادرار

درد شکم

سرگیجه

تهوع و استفراغ

ضعف یا خستگی

نفس با بوی میوه

تشنگی بیش از حد

علائم خاص کتواسیدوز دیابتی که از طریق دستگاه آزمایش خون و ادرار قابل تشخیص هستند، شامل قند خون بالا و سطح کتون بالا در ادرار می باشد.

اگر احساس بیماری یا استرس دارید یا به تازگی دچار بیماری یا صدماتی شده اید، اغلب قند خون خود را بررسی کنید.

در صورت بروز علائم زیر به پزشک مراجعه کنید:

سطح متوسط یا زیاد کتون در ادرار

استفراغ و عدم تحمل مواد غذایی یا مایعات

سطح قند خون بالا و عدم درمان خانگی

به یاد داشته باشید، کتواسیدوز دیابتی درمان نشده، می تواند کشنده باشد. 1

عوارض

کتواسیدوز دیابتی با مایعات، الکترولیت ها ( مانند سدیم، پتاسیم و کلر) و انسولین درمان می شود.

شاید عجیب باشد اما شایع ترین عوارض کتواسیدوز دیابتی به دلیل این درمان حیاتی می باشد.

عوارض احتمالی درمان ها

عوارض درمان ها عبارتند از :

• افت قند خون( هیپوگلیسمی)

انسولین باعث ورود قند به سلول ها می شود. این منجر به افت قند خون شما می گردد.

• پتاسیم پایین (هیپوکالمی)

مایعات و انسولینی که برای درمان کتواسیدوز دیابتی استفاده می شود می تواند منجر به کاهش مقدار پتاسیم گردد. کاهش سطح پتاسیم می تواند منجر به اختلالات عملکرد قلب، عضلات و اعصاب گردد.

• تورم در مغز( ادم مغزی)

اصلاح بسیار سریع قند خون بالای شما می تواند منجر به ایجاد ادم مغزی گردد. این عارضه بیشتر در کودکان رخ می دهد به ویژه در بیمارانی که دیابتشان به تازگی تشخیص داده شده است.

اگر کتواسیدوز دیابتی درمان نشود خطرات بسیار بیشتر می شود. کتواسیدوز دیابتی می تواند منجر به کاهش هوشیاری گردد و حتی در نهایت می تواند کشنده باشد.

آزمایش های تشخیصی

اگر پزشکتان به کتواسیدوز دیابتی مشکوک باشد، شما را معاینه کرده و آزمایشات متعددی را درخواست خواهد کرد.

در برخی موارد، آزمایشات بیشتری نیز برای تعیین علت بروز کتواسیدوز دیابتی یا عوارض ناشی از آن نیاز است.

آزمایشات خون

آزمایشات خونی که برای تشخیص کتواسیدوز دیابتی مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از :

• مقدار قند خون

اگر انسولین کافی برای ورود قند به سلول ها در بدنتان وجود نداشته باشد، قند خون شما افزایش می یابد(هیپرگلیسمی). چون چربی و پروتئین در بدنتان برای تولید انرژی مورد استفاده قرار می گیرد، این افزایش قند خون می تواند تداوم داشته باشد.

• مقدار کتون ها

زمانی که چربی و پروتئین برای تولید انرژی مورد استفاده قرار می گیرند، اسیدهای سمی به نام کتون ها وارد خون شما می شوند.

• اسیدیته خون

اگر مقدار کتون ها در بدن شما بالا باشد، در بدنتان حالت اسیدی ایجاد می شود (اسیدوز). این حالت می تواند عملکرد اندام های مختلف بدنتان را تغییر داده و مختل کند.

آزمایشات بیشتر

پزشک شما ممکن است انجام آزمایشات بیشتر را به منظور شناسایی بیماری های زمینه ای احتمالی دخیل در ایجاد کتواسیدوز دیابتی و بررسی عوارض ناشی از آن توصیه کند.

این آزمایشات می تواند شامل موارد زیر باشد:

• آزمایشات الکترولیت های خون

• آزمایش ادرار

• تصویربرداری اشعه ایکس از قفسه سینه

• ثبت فعالیت الکتریکی قلب(الکتروکاردیوگرام). 2

پروتکل درمانی

درمان کتواسیدوز دیابتی یا دیابتیک کتواسیدوز (DKA) باید با اقدامات سریع جهت اصلاح اختلالات تهدیدکننده حیات شامل کمبود انسولین، کمبود مایعات و الکترولیت ها به ویژه پتاسیم اسیدوز متابولیک شروع شود.

۱- تزریق انسولین در درمان کتواسیدوز دیابتی

در یک رژیم درمانی معمول، انسولین به صورت یکجا (بولوس) انسولین رگولار (۰٫۱ U/kg) تجویز شده و با تزریق (انفوزیون) مداوم داخل وریدی با سرعت (۰٫۱ U/kg) در ساعت ادامه داده می شود.

قند یا گلوکوز خون باید تا زمان رسیدن به ۲۵۰ mg/dl در هر ساعت، اندازه گیری شود و سرعت تزریق انسولین در حدی تنظیم شود که میزان گلوکز خون در هر ساعت ۷۵ تا ۱۰۰ mg/dl کاهش یابد تا از عوارض ناشی از تغییر سریع اسمولالیته پیشگیری شود.

۲- جایگزینی مایعات و سرم درمانی در درمان کتواسیدوزدیابتی

در زمان شروع انسولین برای درمان کتواسیدوز دیابتی باید جایگزینی مایعات و الکترولیت ها را نیز شروع کرد. کمبود اولیه مایع باید براساس میزان کاهش وزن (در صورت مشخص بودن)، خشکی مخاط، ترگور پوستی و وجود یا عدم وجود کاهش فشار خون وضعیتی (ارتواستاتیک) (با در نظر گرفتن این نکته که کمبود مایع در کتواسیدوز دیابتی DKA حدود ۳ تا ۸ لیتر است)، محاسبه شود.

برنامه معمول جایگزینی مایعات در پروتکل درمانی کتواسیدوز دیابتی با تجویز داخل وریدی ۱ لیتر نرمال سالین در ساعت اول شروع می شود.

در ادامه می توان براساس شدت تخمینی کمبود اولیه مایع، سرم نرمال سالین را با سرعت ۱۵ میلی لیتر در دقیقه برای ساعت دوم ادامه داد.

سپس می توان از نیم سالین یا سالین یک دوم (۰٫۴۵%) با سرعت ۷٫۵ میلی لیتر در دقیقه برای ۲ ساعت بعد استفاده کرد و سپس با کاهش تدریجی آن در طول حدودا ۸ ساعت به جایگزینی کامل کمبود مایع تخمین زده شده رسید.

در طول این زمان بررسی مکرر اتساع ورید ژوگولار (فشار ورید ژوگولار یا JVP) و هم چنین سمع قفسه سینه برای تشخیص زودرس افزایش بیش از حد مایعات، ضروری است. در بیمارانی که در خطر نارسایی احتقانی قلب هستند فشار ورید مرکزی باید مانیتور شود زیرا خطر ادم ریوی وجود دارد.

۳- کنترل پتاسیم در درمان کتواسیدوز دیابتی DKA

جبران پتاسیم در تمام بیماران ضروری است و پایش و جایگزینی دقیق آن جهت جلوگیری از ایجاد هیپوکالمی (کاهش پتاسیم خون) یا هایپرکالمی (افزایش پتاسیم خون) که بالقوه مضر هستند، باید انجام شود.

پیش از شروع جایگزینی پتاسیم باید از وجود برونده ادراری در صورت لزوم با استفاده از یک سوند فولی، اطمینان حاصل نمود.

جایگزینی پتاسیم در کتواسیدوز دیابتی باید در طول ۱ تا ۲ ساعت پس از شروع انسولین، آغاز شود مگر در شرایطی که بیمار ادرار نداشته باشد.

هدف درمان کتواسیدوز دیابتی، حفظ دائمی پتاسیم سرم بالاتر از ۳٫۵ mEq/L است. در صورت کمبود پتاسیم بصورت اولیه در کتواسیدوز دیابتی و یا تجویز بی کربنات جهت اصلاح اسیدوز که باعث شیفت پتاسیم خارج سلولی به داخل سلول ها می شود شروع سریع پتاسیم در سیر درمان اهمیت ویژه ای دارد.

اگر پتاسیم سرم بیشتر از ۵ mEq/L باشد نیازی به تجویز پتاسیم نیست اما در غیر این صورت پتاسیم به عنوان بخشی از رژیم مایع درمانی داخل وریدی با سرعت ۱۰ تا ۴۰ میلی اکی والان در ساعت و با توجه به میزان اندازه گیری شده سرمی شروع می شود. پتاسیم را باید هر ۲ ساعت یکبار بررسی کرد.

۴- درمان با بی کربنات در کتواسیدوز دیابتی

تزریق بی کربنات به طور کلی نباید انجام شود اما در شرایط ویژه زیر توصیه می شود. اندیکاسیون های تزریق بی کربنات در بیمار کتواسیدوز دیابتی عبارتند از:

در بیماران با pH کمتر از ۷.

سطح بی کربنات سرم کمتر از ۵.

غلظت پتاسیم سرم بیشتر از ۶٫۵.

فشار خون پایین که به جایگزینی مایعات جواب ندهد.

نارسایی شدید بطن چپ و یا سرکوب تنفسی (دپرسیون).

در این شرایط می توان ۵۰ تا ۱۰۰ mEq یعنی ۱ تا ۲ آمپول بی کربنات را به طور وریدی و در عرض ۲ ساعت تزریق کرد.

با بهبود کتواسیدوز دیابتی (DKA) باید هم چنان به تجویز انسولین کافی ادامه داد تا کتوز به طور کامل برطرف شود زیرا ممکن است برای اصلاح کتوز زمان بیشتری نسبت به سایر اختلالات ایجاد شده نیاز باشد. برای این منظور می توان در حین ادامه دادن تزریق انسولین با سرعت واحد در ساعت، با رسیدن قند خون به زیر ۲۰۰ – ۲۵۰ mg/dl ، گلوکز را نیز به رژیم داخل وریدی اضافه کرد (به طور مثال ۵٪ گلوکز در سالین نیم – نرمال).

در بیمارانی که کتواسیدوزدیابتی DKA آنها درمان شده، در صورتی که مشکلی نداشته باشند و علائم حیاتی طبیعی داشته باشند و اسیدوز آنها کاملا اصلاح شده باشد، قادر به دریافت خوراکی مایعات بدون تهوع و استفراغ باشند و شرایط تسریع کننده مانند عفونت در آنها تحت کنترل باشد، می توان انسولین داخل وریدی را به انسولین زیر جلدی تغییر داد و بیمار را مرخص کرد. 3

پی نوشت:
1.www.pezeshket.com
2.www.mihanpezeshk.com
3.www.extern.ir