چگونه می‌توانیم بفهمیم که به واریس مری دچار شده‌ایم؟ آیا می‌توان از ابتلا به این بیماری جلوگیری کرد؟ در ادامه جواب تمام این سوالات را خواهیم داد.

واریس مری چیست؟

واریس مری (Esophageal varices) وریدهای بزرگ شده و غیر طبیعی در مری است. مری لوله‌ای گوارشی است که گلو را به معده متصل می‌کند. این عارضه معمولاً در افرادی رخ می‌دهد که مشکلات جدی کبدی دارند.

واریس مری زمانی رخ می‌دهد که جریان طبیعی خون به سمت کبد، توسط یک لخته خون یا یک بافت زخمی کبدی مسدود شود. جریان خون برای اینکه موانع را از پیش پا بردارد و به مسیر خود ادامه دهد، وارد رگ‌های کوچکتری می‌شود که برای حمل و انتقال این حجم از خون طراحی نشده است. امکان نشت خون و یا حتی پارگی این رگ‌های خونی و بروز خونریزی مرگبار وجود دارد.

گروهی از داروها و اقدامات پزشکی کمک می‌کنند تا خونریزی ناشی از واریس مری متوقف شده و یا از بروز آن جلوگیری شود.

علائم واریس مری

واریس مری معمولاً علائم و نشانه‌ای ندارد تا اینکه باعث بروز خونریزی شود. علائم و نشانه‌های خونریزی بر اثر واریس مری عبارتند از:

* استفراغ حجم زیادی از خون
* مدفوع سیاه و خونی
* سبکی سر
* از دست دادن هوشیاری در موارد شدید
* شوک به علت از دست دادن خون
* شکم درد داشتید

پزشک در صورتی که بیمار علائم بیماری‌های کبدی داشته باشد به وجود واریس مری هم مشکوک می‌شود، این علائم شامل:

* زرد شدن رنگ پوست و چشم‌ها یا یرقان
* راحت دچار خونریزی شدن و یا راحت کبود شدن
* تجمع مایعات در شکم

چه زمانی برای واریس مری باید به پزشک مراجعه کنیم؟

در صورت داشتن علائم و نشانه‌هایی که باعث نگرانی شما شده است، حتماً از پزشک وقت معاینه بگیرید. اگر به بیماری کبدی مبتلا هستید، از پزشک در مورد احتمال بروز واریس مری سوال بپرسید و از او بخواهید تا راه‌های کم کردن خطر بروز واریس مری را به شما آموزش دهد. همچنین با پزشک راه‌های تشخیص واریس مری را بررسی کنید.

در صورتی که واریس مری در فرد تشخیص داده شود، پزشک از بیمار می‌خواهد که به دقت نشانه‌های بروز خونریزی احتمالی را زیر نظر داشته باشد. خونریزی بر اثر واریس مری بسیار موقعیتی اورژانسی و اضطراری است. پس در صورت استفراغ و یا مدفوع خونی هر چه سریع‌تر با اورژانس تماس بگیرید.

دلایل ابتلا به واریس مری

برخی اوقات واریس مری زمانی ایجاد می‌شود که جریان خون به سمت کبد مسدود شود، در بسیاری از مواقع عامل مسدود کننده‌ی جریان خون بافت آسیب دیده‌ای در کبد به علت بیماری کبدی است. در این شرایط جریان خون شروع به عقب نشینی می‌کند و همین فشار وارد شده روی سیاهرگ دروازه‌ای (portal vein) که خون را به سمت کبد حمل می‌کند افزایش می‌دهد.

علت بروز واریس مری عبارتند از:

آسیب و زخم شدید کبدی (سیروز کبدی): گروهی از بیماری‌های کبدی – شامل هپاتیت، بیماری کبد الکلی، بیماری کبد چرب و اختلال مجرای صفراوی و سیروز صفراوی اولیه – باعث بروز سیروز کبدی می‌شوند.

لخته خونی : لخته خونی در سیاهرگ دروازه‌ای و یا در سیاهرگ طحالی که وارد سیاهرگ دروازه‌ای می‌شود، می‌تواند منجر به بروز واریس مری شود.

عفونت انگلی: شیستوزومیازیس (Schistosomiasis) یا تب حلزون نوعی عفونت انگلی است در مناطقی از آفریقا، آمریکای جنوبی، کارائیب، خاورمیانه و شرق آسیا بسیار شایع است. این انگل می‌تواند باعث آسیب کبد، ریه‌ها، روده، مثانه و دیگر اندام‌ها شود.

اتصال غیرعادی رگ‌ها بین کبد یا طحال

عفونت‌های خاص که عملکرد اختلالی دارد

نارسایی قلبی شدید

بیماری هاجکین

بیماری سارکوئیدوز

بیماری انگلی

سندرم بود کیاری

عوامل خطر ابتلا به واریس مری

با وجود اینکه بسیاری از افراد مبتلا به بیماری های پیشرفته کبدی به واریس مری هم مبتلا می‌شوند، در بسیاری از موارد واریس مری در آن‌ها منجر به خونریزی نخواهد شد. واریس مری در موارد زیر منجر به خونریزی خواهد شد:

فشار بالای سیاهرگ دروازه‌ای: زمانی که فشار در سیاهرگ دروازه‌ای زیاد شود، خطر بروز خونریزی هم افزایش پیدا می‌کند.

واریس‌های بزرگ: هرچه قدر که واریس‌های مری بزرگ‌تر باشد، احتمال خونریزی هم بیش‌تر خواهد بود.

مارک‌های قرمز روی واریس‌ها: زمانی که با استفاده از آندوسکوپ فضای درونی گلو بررسی می‌شود، مارک‌ها و نشانه‌های قرمز رنگی روی واریس مری ممکن است دیده شود‌. این مارک‌ها فرد را در معرض خطر بیش‌تر خونریزی قرار خواهند داد.

سیروز کبدی شدید یا نارسایی کبدی: در بسیاری از موارد، هرچه قدر که بیماری کبدی شدیدتر باشد، احتمال بیشتری وجود دارد که واریس مری منجر به خونریزی شود.

ادامه مصرف الکل: خطر بروز خونریزی در اثر واریس مری زمانی زیادتر می‌شود که فرد بیمار خصوصا در صورت ابتلا به بیماری‌های وابسته به الکل به مصرف الکل ادامه دهد.

سابقه خونریزی قبلی: اگر فرد پیش‌تر به دلیل واریس مری دچار خونریزی شده باشد، بیش‌تر احتمال دارد که دوباره به آن دچار شود.

مشکلات و عوارض جانبی واریس مری

جدی ترین مشکل ناشی از واریس مری، خونریزی است. به محض رخ دادن اولین دوره خونریزی، خطر بروز خونریزی بعدی افزایش خواهد یافت. در صورتی که بدن خون زیادی از دست دهد، به فرد شوک دست داده و در این شرایط حتی احتمال مرگ هم وجود دارد.

آیا می‌توان از واریس مری جلوگیری کرد؟

در حال حاضر هیچ روش درمانی برای جلوگیری از ابتلا به واریس مری در افراد مبتلا به سیروز کبدی وجود ندارد.

در حالی که داروهای مسدود کننده‌ی بتا در پیشگیری از بروز خونریزی در بسیاری از افراد مبتلا به واریس مری موثر هستند، به خودی خود نقشی در جلوگیری از ابتلا و بروز واریس مری ندارند.

اگر بیماری کبدی در فرد تشخیص داده شود، بیمار باید از پزشک در مورد راهکارهای جلوگیری از شدت گرفتن و بروز مشکلات بیماری های کبدی سوال بپرسد.
برای سلامت نگه داشتن کبد می‌توان کارهای زیر را انجام داد:

عدم مصرف الکل: به افراد مبتلا به بیماری کبدی معمولاً توصیه می‌شود که مصرف نوشیدنی‌های الکلی را کنار بگذارند، چرا که کبد وظیفه‌ی تجزیه الکل را برعهده دارد. نوشیدن الکل ممکن است فشار زیادی را بر کبدی وارد کند که در حالت عادی بسیار آسیب دیده است.

خوردن غذاهای سالم: در رژیم غذایی خود غذاهای گیاهی سالم، میوه‌ها و سبزیجات سالم قرار دهید. غلات کامل و منابع پروتئینی کم چرب را انتخاب کنید. مقدار غذاهای سرخ شدنی چرب مصرفی را کاهش دهید.

رسیدن به وزن طبیعی: افزایش توده چربی بدن می‌تواند به کبد آسیب برساند. چاقی شانس بروز مشکلات ناشی از سیروز کبدی را چندین برابر می‌کند. در صورت چاقی و یا اضافه وزن بیمار باید وزن خود را کاهش دهد.

استفاده‌ی محتاطانه و به مقدار کم از مواد شیمیایی: در هنگام استفاده از مواد شوینده و حشره کش ها به توضیحات درج شده روی جعبه‌ی آن دقت کنید. اگر در محیط‌هایی شاغل هستید که مواد شیمیایی به مقدار زیاد وجود دارد، دستورالعمل‌های ایمنی را رعایت کنید. کبد وظیفه‌ی جدا کردن مواد سمی از بدن را برعهده دارد، پس با دور بودن از مواد سمی به کبد خود استراحت دهید.

کم کردن خطر ابتلا به هپاتیت: استفاده از سوزن‌های مشترک و رابطه جنسی محافظت نشده خطر ابتلا به هپاتیت ب و ث را افزایش خواهد داد. در هنگام رابطه جنسی از کاندوم استفاده کنید و در صورت مواجه شدن با افراد مبتلا به هپاتیت تست انجام دهید‌. چرا که انواع هپاتیت باعث بدتر شدن بیماری‌های کبدی خواهد شد. همچنین در مورد لزوم واکسینه شدن در برابر هپاتیت A و B از پزشک خود سوال بپرسید.

تشخیص واریس مری

در صورتی که بیماری سیروز کبدی در بیمار تشخیص داده شود، پزشک او را جهت ابتلای احتمالی به واریس مری تحت نظر خواهد گرفت. اینکه هر چند وقت یکبار فرد تحت معاینه قرار بگیرد به شرایط بیمار بستگی دارد.

آزمایش‌های اصلی که برای تشخیص واریس مری انجام می‌شوند، شامل:
آزمایش آندوسکوپی: برای بررسی واریس مری نوع خاصی از آندوسکوپی تحت عنوان آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی استفاده می‌شود. پزشک لوله‌ی آندوسکوپ که لوله‌ای نازک، انعطاف پذیر و نورانی است و به یک سر آن دوربین متصل شده از طریق دهان، وارد مری، معده و قسمت ابتدایی روده کوچک می‌کند.

پزشک در این آزمایش به دنبال سیاهرگ های گشاد شده و اندازه‌گیری آن‌ها خواهد بود. همچنین نقاط قرمز رنگ روی رگ‌ها هم به دقت بررسی می‌شوند، چرا که این‌ها نشانه‌ای از احتمال بروز خونریزی هستند. در طی این فرایند تشخیصی، درمان هم انجام می‌شود.

تست‌های تصویربرداری: سی تی اسکن شکمی و سونوگرافی داپلر از سیاهرگ‌های دروازه‌ای و طحالی می‌تواند به تشخیص واریس مری منجر شود. نوع خاصی از سونوگرافی تحت عنوان الاستوگرافی (transient elastography) توان اندازه‌گیری مقدار آسیب بافت کبدی را دارد‌. این آسیب منجر به افزایش فشار در سیاهرگ دروازه‌ای شده که خود می‌تواند عاملی برای ابتلا به واریس مری باشد.

آندوسکوپی کپسولی: در این آزمایش از فرد خواسته می‌شود یک کپسول به اندازه‌ی کپسول ویتامین را قورت دهد. این محفظه حاوی دوربین کوچکی است و در حین حرکت در لوله گوارش تصاویر مختلفی را ثبت خواهد کرد. این روش تشخیصی برای افرادی کاربرد دارد که مایل به استفاده از روش آندوسکوپی معمولی نیستند و یا به دلایلی نمی‌توانند از این روش استفاده کنند. اما این روش به نسبت آندوسکوپی معمولی گران‌تر بوده و به همان اندازه هم در دسترس نیست. آندوسکوپی کپسولی تنها قادر به تشخیص واریس مری است و در حین انجام آن نمی‌توان فرآیندهای درمانی را انجام داد.

درمان واریس مری

هدف اصلی از درمان واریس مری، جلوگیری از خونریزی است. خونریزی بر اثر این عارضه تهدیدی برای زندگی بیمار به شمار می‌رود. اگر خونریزی رخ دهد، درمان‌های برای توقف خونریزی وجود دارد.

درمان برای جلوگیری از خونریزی

به این منظور درمان‌های برای کم کردن فشار خون در سیاهرگ دروازه‌ای و در نهایت کاهش خطر خونریزی واریس مری وجود دارد.

درمان شامل:
دارو برای کاهش فشار در سیاهرگ دروازه‌ای: گروهی از داروهای فشار خون تحت عنوان، مسدود کننده‌های بتا به کاهش فشار خون در سیاهرگ دروازه‌ای و کاهش احتمال بروز خونریزی کمک می‌کنند‌. این داروها شامل پروپرانول (propranolol) و نادولول (nadolol) هستند.

استفاده از بندهای پلاستیکی برای محکم نگه داشتن ورید هایی با احتمال خونریزی زیاد: اگر احتمال خونریزی واریس مری بسیار زیاد باشد، یا اگر فرد پیش‌تر به این دلیل دچار خونریزی شده باشد، پزشک نوع خاصی از آندوسکوپی تحت عنوان endoscopic band ligation یا بستن با بند را پیشنهاد خواهد داد.

در این روش، پزشک از یک آندوسکوپ استفاده می‌کند و سپس با کمک یک ساکشن یا مکنده، واریس را وارد یک محفظه در انتهای اسکوپ کرده و آن را با یک بند پلاستیکی می‌بندد. به این روش دیگر ورید امکان خونریزی نخواهد داشت.

این روش آندوسکوپی در موارد کمی مشکلاتی به همراه خواهد داشت که شامل خونریزی و آسیب به مری است.

درمان در صورت خونریزی

خونریزی بر اثر واریس مری تهدیدی برای زندگی فرد به شمار می‌رود و بنابراین درمان فوری بسیار ضرورت دارد. درمان‌هایی که برای توقف خونریزی و کم کردن اثرات از دست دادن خون استفاده می‌شود، شامل:

استفاده از بندهای پلاستیکی برای بستن وریدهای دچار خونریزی شده: پزشک در جریان آندوسکوپی ممکن است به کمک بند پلاستیکی دور واریس‌های مری را ببندد.

دارو برای کم کردن جریان خون درون سیاهرگ وریدی: داروهایی مانند اکتروتاید (octreotide) و وازوپرسین (vasopressin) جریان خون را درون سیاهرگ وریدی کاهش می‌دهند. اثر دارو معمولاً تا 5 روز بعد از خونریزی ادامه خواهد داشت.

منحرف کردن جریان خون از سیاهرگ وریدی: اگر درمان دارویی و آندوسکوپی منجر به توقف خونریزی نشود، پزشک روشی تحت عنوان شنت پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه ورید ژوگولار (TIPS) یا transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) را پیشنهاد خواهد داد.

شنت یا شانت دهانه‌ای که بین سیاهرگ دروازه‌ای و سیاهرگ کبدی ایجاد می‌کند. سیاهرگ کبدی خون را از کبد به سمت قلب منتقل می‌کند. شانت فشار وارد شده روی سیاهرگ دروازه‌ای را کم کرده و اغلب باعث توقف خونریزی از واریس مری خواهد شد.

اما این روش می‌توند باعث بروز مشکلات جدی همچون نارسایی کبدی و گیجی و توهم روانی شود. چرا که زمانی که این روش انجام می‌شود مواد سمی که به صورت طبیعی توسط کبد فیلتر می‌شوند، حالا توسط شانت مستقیماً وارد جریان خون خواهند شد.

معمولاً زمانی از این روش درمانی استفاده می‌شود که دیگر روش‌ها موثر نباشند. گاهی هم در افرادی که در صف انتظار پیوند کبد هستند از این روش به صورت موقت استفاده می‌شود.

وارد کردن فشار روی واریس برای توقف خونریزی: اگر داروها و آندوسکوپی موثر نباشند، پزشکان برای متوقف کردن خونریزی روی واریس مری فشار وارد می‌کنند. یک راه موفق برای توقف خونریزی استفاده از بالون به مدت 24 است به این روش بالون تامپوناد (balloon tamponade) گفته می‌شود. این روش یک روش موقتی است و پیش از انجام سایر روش‌ها مانند روش TIIP انجام می‌شود.

اما استفاده از این روش خطر بروز خونریزی دوباره بعد از برداشتن بالون را در پی دارد. از طرفی دیگر گاهی این روش منجر به پارگی مری می‌شود که خود فرد را در معرض خطر مرگ قرار خواهد داد.

بازیابی حجم خون: برای جبران کردن خون از دست رفته به فرد خون پیوند زده می‌شود و برای توقف خونریزی هم فاکتورهای انعقادی خون به فرد تزریق می‌شود.

جلوگیری از خونریزی: در زمان خونریزی احتمال بروز عفونت افزایش پیدا می‌کند، بنابراین برای جلوگیری از بروز عفونت به فرد آنتی بیوتیک تجویز خواهد شد.

جا گذاری کردن کبد آسیب دیده و ناسالم با کبد سالم: اگر بیمار به بیماری شدید کبدی مبتلا باشد و یا به دلیل واریس مری چندین بار دچار خونریزی شده باشد، گزینه‌ی پیوند کبد روی میز خواهد آمد. پیوند کبد معمولاً موفقیت آمیز است ولی مشکل این است که تعداد افرادی که در صف انتظار برای دریافت اندام مناسب هستند بسیار زیاد است.

پیوند کبد

پیوند کبد یکی دیگر از روش‍‌های درمانی است که در افرادی که دچار مشکلات حاد کبدی اند یا سابقه خونریزی بازگشت پذیر مری را دارند انجام می‌شود. اگرچه معمولا پیوند کبد یک عمل موفقیت آمیز است، تعداد افراد موجود در صف انتظار بیشتر از تعداد کبدهای موجود است .

خونریزی دوباره

امکان خونریزی دوباره در افرادی که پیش‌تر به دلیل واریس مری دچار خونریزی شده‌اند بسیار بالا است. مسدود کننده‌های بتا (Beta blockers) و Band Ligation که در طی آندوسکوپی قابل انجام است، درمان‌های توصیه شده برای جلوگیری از خونریزی دوباره هستند.

بعد از بند گذاری اولیه، پزشک دوباره آندوسکوپی معمولی انجام داده و تا زمانی که واریس مری از بین برود و یا آن‌قدر کوچک شود که خطر خونریزی بیش‌تر وجود نداشته باشد، دوباره بند گذاری انجام خواهد داد.

روش‌های درمانی جدید احتمالی در آینده

پزشکان در حال تحقیق روی روش‌های درمانی اورژانسی تجربی برای توقف خونریزی ناشی از واریس مری هستند. این روش استفاده از اسپری کردن پودرهای چسبنده است‌. این پودر توسط یک کاتتر در جریان آندوسکوپی به واریس‌ها چسبیده و خونریزی را متوقف خواهد کرد.

زمانی که سایر روش‌ها موثر نباشد، روش دیگر برای توقف خونریزی استفاده از استنت‌های فلزی خود باز شونده (self-expanding metal stents (SEMS)) است. SEMS در طی آندوسکوپی وارد شده و با وارد کردن فشار روی واریس مری که دچار خونریزی شده آن را متوقف می‌کند.

با این همه، SEMS می‌تواند بافت را تخریب کرده و بعد از جاگذاری حرکت کند. استنت بعد از ۷ روز می‌تواند برداشته شده و دوباره خونریزی رخ دهد‌. این روش درمانی تجربی و در حال آزمایش است و هنوز به صورت گسترده مورد استفاده قرار نگرفته است.

آماده شدن برای ملاقات با پزشک

بیمار در ابتدا ممکن است به پزشک عمومی مراجعه کند و یا اینکه بلافاصله به پزشک متخصص بیماری‌های گوارشی ارجاع داده شود. در صورتی که فرد علائم و نشانه‌های خونریزی داخلی را داشته باشد، باید هر چه سریع‌تر با اورژانس تماس گرفته و به سرعت به بیمارستان رسانده شود.

بیمار چه کاری باید انجام دهد؟
پیش از مراجعه به مطب از منشی پزشک در مورد کارهایی که لازم است پیش از ملاقات با پزشک انجام دهید سوال بپرسید. گاهی لازم است که پیش از دیدار با پزشک و یا انجام آزمایشی خاص ناشتا باشید و یا یک ماده غذایی خاص را مصرف نکنید.

لیست تهیه کنید:

- علائم و نشانه‌های خود، حتی اگر در ظاهر بی ارتباط به مشکل باشند را یادداشت کنید

- اطلاعات شخصی مهم، همچون وقایع استرس‌زا زندگی شخصی، هر گونه تغییر بزرگ در زندگی و یا سفرهای اخیر و همچنین سابقه پزشکی خود و خانواده و مصرف و یا عدم مصرف الکل را با پزشک در میان بگذارید.

- همه‌ی‌ داروها، ویتامین‌ها و مکمل‌های مصرفی و مقدار مصرف آن‌ها را با پزشک در میان بگذارید

- سوالات خود را یادداشت کنید

- از یکی از اعضای خانواده و یا دوستان خود بخواهید که در هنگام ملاقات با پزشک شما را همراهی کنند، این کار به یاد آوری اطلاعات رد و بدل شده کمک خواهد کرد.

برای واریس مری، مهم‌ترین سوالاتی که می‌توان با پزشک در میان گذاشت عبارتند از:

دلایل احتمالی بروز علائم کدام اند؟
دیگر دلایل بروز بیماری چیست؟
چه آزمایش‌هایی باید انجام داد؟
بهترین شیوه درمان کدام است؟
عوارض جانبی درمان کدام است؟
آیا علائم برگشت پذیر هستند؟ چگونه می‌توان از وقوع دوباره آن‌ها جلوگیری کرد؟
من به بیماری‌های دیگری هم مبتلا هستن، چگونه می‌توانم این دو بیماری را در کنار هم مدیریت کنم؟
آیا هیچ محدودیت و یا رژیمی را باید رعایت کرد؟
آیا باید به متخصص مراجعه کنم؟
از طریق کدام منابع چاپی و یا وبسایت‌ها می‌توان اطلاعات بیش‌تر و کامل‌تری در مورد بیماری به دست آورد؟

بدون معطلی سوالات دیگر خود را هم با پزشک در میان بگذارید.

از پزشک چه انتظاری باید داشت؟

پزشک احتمالاً سوالات زیر را از بیمار خواهد پرسید:

علائم چه زمانی آغاز شده‌اند؟
آیا شدت علائم ثابت است و یا اینکه به مرور زمان بدتر می‌شوند؟
علائم و نشانه‌های بیماری تا چه حد شدید هستند؟
آیا متوجه نشانه‌های خونریزی مانند خون در مدفوع یا استفراغ شده‌‌اید؟
آیا به هپاتیت و یا زرد شدن پوست و چشم‌ها (یرقان) مبتلا هستید؟
آیا به تازگی به سفر رفته‌اید؟ کجا؟
آیا الکل مصرف می‌کنید؟ از چه زمانی نوشیدن الکل را آغاز کرده‌اید و در چه مقدار مصرف می‌کنید؟

در حال حاضر چه کاری باید انجام داد؟

اگر در مدت زمانی که منتظر نوبت دکتر هستید، استفراغ و یا مدفوع خونی شدت بگیرد، باید با آمبولانس تماس گرفته و هر چه سریع‌تر به بیمارستان بروید.

منبع: سایت دکتردکتر
سایت دکتر نژادخرم
سایت دکتر رضادوست