چشم و جراحي هاي ليزر (2)

عیوب انکساری Refractive Errors

عيوب انکساري چشم به سه شکل مي باشند:ميوپي يا نزديک بيني؛ هيپروپي يا دوربيني؛و آستيگماتيسم
درميوپي يا نزديک بيني؛ تصاوير در جلوي پرده شبکيه تشکيل مي شوند و در نتيجه اشيا تار ديده مي شوند. اين حالت زماني اتفاق مي افتد که چشم نسبتا طويل باشد ويا قدرت انکساري قرنيه و لنز نسبتا زياد باشد.ميوپي معمولا در طفوليت شروع مي شود و تدريجا تا بزرگسالي يعني سنين 18 تا 21 سال پيشرفت مي کند
هيپروپي يا دوربيني؛ زماني ايجاد مي شود که تصاوير در پشت پرده شبکيه تشکيل مي شوند و در نتيجه اشيا تار ديده مي شوند. دراين حالت ،يا چشم نسبتا کوتاه است ويا قدرت انکساري قرنيه و لنز نسبتا کم است.بسته به شدت دوربيني و سن فرد؛ بعضي از افراد دوربين ممکن است با کمک تطابق عدسي ،هم دور و هم نزديک را واضح ببينند. اين وضع منجر به خستگي شديد چشم ميشود و بهر حال با افزايش سن تدريجا قدرت تطابق کم مي شود

در يک چشم طبيعي بدون استيگماتيسم,انحناء قرنيه در سطوح مختلف(افقي وعمودي)مثل يک توپ فوتبال مشابه هم مي باشند.لذا در اين حالت وقتي نور از قرنيه عبور مي کند در يک نقطه واحد متمرکز مي گردد.ولي وقتي آستيگماتيسم وجود داشته باشد,انحنا قرنيه در جهات مختلف(افقي و عمودي) مشابه هم نيستند مثل يک تخم مرغ که در يک طرف انحناء بيشتر(شيب بيشتر ) و در طرف ديگر مسطح تر (شيب کمتر) دارد.لذا باعث مي شود نوري که از قرنيه عبور مي کند در يک نقطه واحد متمرکز نگردد.لذا باعث يک تصوير بهم ريخته و نامنظم مي گردد.بسياري از افراد نزديک بين يا دور بين درجاتي از استيگماتيسم نيز را همراه دارند

نحوه تشکيل تصوير در آستيگماتيسم

از نور و ليزر

کلمه لیزر (LASER) از حروف اول کلمات Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation گرفته شده است .در واقع لیزر منبع نوری است که نور بینهایت خالص (فقط با یک طول موج ) تولید میکند .
نور سفید ترکیبی از از رنگها (قرمز-نارنجی-زرد-سبز-آبی-نیلی-بنفش) با طول موچ ۴۰۰ تا ۷۰۰ نانومتر است که با چشم قابل رویت است در حالیکه نور مادون قرمز طول موج بالای ۷۰۰ نانومتر) و فوق بنفش (طول موج ۱۰۰ تا ۴۰۰ نانومتر)را با چشم نمیتوان دید. بنابراین لیزر ؛ تشعشع تولید شده توسط تقویت کننده های نوری میباشد که در طیف های مختلف از مادون قرمز تا فوق بنفش آن در پزشکی کاربرد دارد. پس نور لیزر مادون قرمز و فوق بنفش را با چشم نمیتوان دید. انواع لیزر استفاده های مختلفی در چشم پزشکی دارند مثلا در درمان آب سیاه، آب مروارید، پاک کردن کدورت کپسول عدسی پس از عمل آب مروارید، پارگی پرده شبکیه، درمان عواض چشمی دیابت و اصلاح عیوب انکسار. در جراحیهای لیزری برای تصحیح عیوب انکساری از لیزر اگزایمر که نوعی لیزر فوق بنفش است، استفاده می کنیم.

دقت تراش با ليزر بر روي موي انسان

لیزر اگزایمر ( Excimer laser )

لیزر اگزایمر وسیله ای است که از آن امروزه برای اصلاح جراحی عیوب انکسار استفاده می شود.اعمال جراحی رایجی که از این لیزر استفاده می کنند شامل : لیزیک(LASIK)، لازک(LASEK)، پی آر کی (photorefractive keratectomy (PRK ، پی تی کی ( Photo Refractive Keratectomy(PTK و ….. است.
از لیزر اگزایمر از سال ۱۹۸۷ برای عمل PRK استفاده می شد و در سال ۱۹۹۵ استفاده از این لیزر در PRK مورد تأیید انجمن دارو و غذای آمریکا FDA قرار گرفت.لیزر های اگزایمر خاصی برای لیزیک تأییدیهFDA گرفته اند. این لیزر، لیزر سرد (عدم تولید حرارت) بوده و اجازه برداشت دقیق بافت (به منظور شکل دهی مجدد سطح قرنیه)، بدون آسیب حرارتی به بافت های مجاور را می دهد.
لیزر اگزایمر لیزری بسیار دقیق بوده که با استفاده از امواج نوری با انرژی زیاد و غیر قابل رویت، سطح قرنیه را تراش میدهد. پس می توان سطح قرنیه را کم شیب تر یا پر شیب تر کرد. چنین می توان تصور کرد که این لیزر سطح قرنیه را طوری تراش می دهد که انگار لنز تماسی دائمی روی قرنیه گذاشته باشیم.
دقت لیزر اگزایمر به حدی است که با هر پالس طی ۱۲ بلیونیوم ثانیه ۲۵/۰ میکرون از بافت را تراش می دهد که معادل یک دویستم ضخامت موی انسان و یا ۳۹ میلیونیوم اینچ است!!!!

پي آر کي چيست؟

پي آر کي حروف اوليه Photorefractive Keratectomy يک روش جراحي چشم است . در اين روش , چشم پزشک با استفاده از ليزر اگزايمر سطح قرنيه را مجدداً شکل مي دهد پي آر کي معمولاً براي درمان نزديک بيني , دور بيني و آستيگمات به کار مي رود. در پي آر کي با دستگاه ميکروکراتوم فلپ قرنيه ايجاد نمي گردد و بنابر اين بايد لايه هاي سطحي قرنيه بعد از عمل بهبود يابند اين بدان معني است که بيماراني که تحت اين عمل قرار مي گيرند مي بايست مدت بيشتري تحمل نمايند که بهترين ديد خود را به دست آورند .
PRK در افراد ارتشي، ورزشکاران بخصوص رزمي کاران و يکسري مشاغل ديگر مناسب تر است. PRK در سال 1995 براي اصلاح نزديک بيني و در سال 1998 براي اصلاح دوربيني مورد تائيد FDA (انجمن غذا و داروي امريکا) قرار گرفت و کم خطر است. از آنجاييکه در اين عمل فلپ (لايه) برداشته نمي شود، عوارض در مربوط به فلپ وجود ندارد. در PRK با برداشتن بافت از مرکز قرنيه، شيب انحناي آن کمتر شده و نزديک بيني اصلاح مي شود. براي اصلاح دوربيني، با برداشت بافت از قسمت هاي محيطي قرنيه، شيب انحناي مرکزي آن بيشتر شده و دور بيني اصلاح مي شود. براي اصلاح آستيگماتيسم، قرنيه طوري تراش داده مي شود که به شکل کروي درآيد.
اگرچه نتايج عمل پي آر کي و ليزيک در مقايسه با يکديگر در شش ماه اول ويزيت بعد از عمل بسيار بهم نزديک مي باشند ولي بحث بر سر اين است که به دليل خطر بيشتر تاري ديد و بهبود نيافتن قرنيه در اين عمل , چشم پزشکان ليزيک را مطمئن تر مي دانند. در اين عمل خطر عفونت نيز تا اندازه اي بيشتر از ليزيک است هر چند عفونت بعد از اين دو عمل تادر است.

تکنيک عمل ليزر PRK

قسمت اعظم مراحل عمل ليزر PRK شبيه عمل LASIK است؛ اما تفاوت عمده در اين است که در ليزيک پس از برداشتن لايه اي از قرنيه (فلپ)، با ليزر مقداري بافت از قسمت مياني ضخامت قرنيه تراشيده مي شود ولي در ليزر PRK ، انرژي ليزر بر سطح قرنيه اعمال مي شود.
قبل از عمل، معاينه کامل پزشکي و چشمي انجام مي شود. انکسار سنجي دقيقي براي تعيين نمره چشم انجام مي شود. براي اندازه گيري دقيقتر از قطره هاي چشمي نيز استفاده مي شود. نقشه اپتيکي خاصي بنام "توپوگرافي" يا "ارب اسکن" نيز جهت ارزيابي وضعيت اپتيکي قرنيه بايد تهيه شود. ضخامت قرنيه نيز با روشي بنام "پاکي متري" اندازه گيري مي شود.

در هنگام عمل جراحي، با ماده ضد عفوني کننده (بتادين) پلکها و دور چشم ها ضد عفوني مي شوند. تکنسين اتاق عمل چند بار در چشمتان قطره هاي بي حسي و آنتي بيوتيک مي ريزد طوري که در حين عمل احساس درد و ناراحتي نخواهيد داشت. سپس روي تخت عمل دراز مي کشيد و ميکروسکوپ عمل روبروي صورتتان قرار مي گيرد .

وسيله مخصوصي به نام "اسپکولوم" به آرامي در چشمتان گذاشته مي شود تا پلکهايتان را از هم باز نگه دارد؛ طوري که شما نمي توانيد پلک بزنيد ولي مي توانيد چشمتان را حرکت دهيد. چشم با سرم شستشو داده مي شود. لايه سلولهاي محافظ سطحي قرنيه برداشته مي شود. چون قطره بي حسي در چشمتان ريخته شده، احساس ناراحتي نخواهيد داشت ولي احساس فشار مختصري در اطراف چشم ها خواهيد داشت. جراح از شما مي خواهد که به نور کوچک قرمز رنگ چشمک زن داخل ميکروسکوپ خيره شويد. سعي کنيد که مرتبا به نور نگاه کنيد؛ ولي اگر در تمام طول عمل نتوانستيد مرتبا به نور خيره شويد، نگران نباشيد؛ زيرا اکثر دستگاههاي ليزر امروزي مجهز به رادار مي باشند و حرکات چشم شما را تعقيب مي کنند. جراح با استفاده از "ليزر اگزايمر" نزديک بيني، دور بيني و يا آستيگماتيسم شما را اصلاح مي کند. دستگاه ليزر اگزايمر با برنامه محاسبه شده بر اساس اندازه گيري هاي قبل از عمل، دسته امواج نور ليزر را به نقاط مشخص قرنيه مي تاباند تا عيب انکساري چشم شما با دقت تصحيح شود. جراح شما بر دستگاه ليزر کنترل کامل دارد و موقعيت اشعه ليزر در روي قرنيه را تحت نظارت دارد. همچنين، رادار ستگاه حرکات چشم را تعقيب مي کند. بسته به شماره چشم، زمان ليزر در هر چشم معمولا 1-2 دقيقه طول مي کشد. سپس لنز تماسي نرم پانسمان کننده اي روي قرنيه گذاشته مي شود تا ترميم لايه سطح قرنيه تسريع شود. در پايان، اسپکولوم از چشم خارج مي شود و تکنسين اتاق عمل يک قطره آنتي بيوتيک ديگر در هر چشم شما مي ريزد.
معمولا کيف کوچکي حاوي چند قطره و قرص مسکن و آرام بخش و يک عدد عينک آفتابي و بروشور دستورات پس از عمل به شما داده مي شود. به دستورات پزشکتان بدقت گوش کنيد. لازم است فرد ديگري شما را تا منزل همراهي کند. چند ساعتي پس از عمل چشمتان درد و سوزش خواهد داشت. يک عدد قرص مسکن و يک عدد قرص آرامبخش ميل کرده و استراحت کنيد. قطره ها را طبق دستور پزشکتان مصرف کنيد. روز بعد جهت معاينه و کنترل به پزشک مراجعه کنيد.چند روز اول پس از عمل ممکن است احساس جسم خارجي در چشم داشته باشيد که طبيعي است. پس از گذشت يک روز از عمل بينايي شما بهبود قابل توجهي خواهد داست اما براي رسيدن به ديد نهايي چند هفته زمان لازم است؛ بنابراين تا ترميم محل عمل و کامل شدن بيناييتان بايد مدتي صبر کنيد. اوايل پش از عمل ممکن است چشمتان به نور حساس باشد و يا نور چراغ ها در شب پخش باشد که اين وضع به تدريج بهتر ميشود. لذا در طي چند هفته اول پس از عمل در محيط بيرون از منزل از عينک آفتابي استفاده کنيد.

قدرت ديد بعد از عمل پي آر کي

نتايج پي آر کي حداقل در بيماراني که چشمشان 6.0- ديوپتر نزديک بيني دارد بسيار شبيه ليزيک است. هر چند عموماً روند بهبودي تا حصول بهترين ديد در بيماران پي آر کي تا اندازه اي کند تر از بيماران ليزيک است. مطالعات انجام شده در نوبت هاي شش ماهه بيماران پي آر کي و ليزيک نشان مي دهد که اساساً نتيجه عمل پي آر کي در اين حد نزديک بيني با ليزيک شبيه مي باشد. يافته هاي تحقيقات بر روي فاز 3 ليزر اکزايمر پي آر کي در مورد نزديک بيني نشان داده است در اصلاح ديد بين 1.50- و 6.0- ديوپتر , 66.5درصد از چشــم بيماران از قدرت ديد 20/20 و 92.2 درصد آنان 40/20 يا بهتر بدست آورده اند.

چه علائمي نشان مي دهد که فردي به پي آر کي نياز دارد؟

بيماري که درجه نزديک بيني , دوربيني و آستيگمات چشم او مناسب عمل باشد.
بيماري که ديگر تحمل نسبي عينک زدن نداشته باشد.
بيمار واقع گرايي که انگيزه درستي از عمل داشته باشد.
پي آر کي يک روش جراحي انتخابي است که همچون هر روش جراحي ديگر از مزايا و مضراتي برخوردار است .عموماً علائم نياز به عمل مي بايست درجه مناسب نزديک بيني , دور بيني و آستيگمات بــوده و بيمار ضمن بهره مندي از آموزش خوب و انگيزه درست انتظارات واقع گرايانه اي از عمل داشته باشد.
بهترين داوطلب اين عمل فردي است که بخواهد کمتر به عينک يا لنز تماسي متکي بوده و خواهان پذيرش خطرات عمل باشد و اين نکته را در يابد که بعضاً ممکن است به تقويت عمل نياز وجود داشته باشد. اين خطرات بالقوه اوليه شامل : تاري ديد, برق زدن چشم در شب و نيز عفونت قرنيه توام با از دست دادن بهترين قدرت وضوح ديد چشم باشد. خوشبختانه خطراتي مثل عفونت که ديد چشم را تهديد کند بسيار نادر است.

چه انتظاري از عمل پي آر کي بايد داشت؟

معمولاً بعد از عمل فوراً لنز هاي تماسي در چشم قرار داده مي شود . بيمار اين لنز را دو يا سه روز تا زماني که بافت پوششي قرنيه بهبود مي يابد به چشم مي زند. بيمار انتظار دارد چشم پزشک حداقل چند جلسه در شش ماه اول بعد از عمل او را ببيند که اولين نوبت آن روز اول تا سوم مي باشد. وقتي بافت پوششي قرنيه بهبود يافت , چشم احساس درد نخواهد کرد و لنز تماسي از چشم بيمار بيرون آورده مي شود. بيمار به قطره هاي چشمي نياز دارد تا از عفونت چشم جلوگيري به عمل آورده و التهاب آن تحت کنترل قرار گيرد. ديد چشم وي به تدريج بهتر خواهد شد و عموماً از ديد خوبي برخوردار مي گردد طوري که مي تواند ظرف دو يا سه هفته بعد از عمل رانندگي نمايد. با اين وجود بهترين ديد چشم تا شش هفته يا شش ماه بعد از عمل به دست نخواهد آمد.

مزاياي عمل PRK

براي نزديک بيني، دور بيني و آستيگماتيسم کم تا متوسط مناسب تر است.
طول زمان عمل نسبت به ليزيك كوتاه تر است.
عوارض مربوط به ايجاد فلاپ، نظير: بروز التهاب هاي عمقي قرنيه (DLK) ، چين و چروک فلپ، جدا شدن کامل فلپ، برش ناقص فلپ و ... وجود ندارد.
به ميكروكراتوم و تكنولوژي مربوطه نياز ندارد.
در قرنيه هاي نازك قابل انجام است
در افراد ارتشي و ورزشکاران مناسب تر است.

معايب عمل PRK:

درد و ناراحتي بعد از عمل بيشتر و طولاني تر است.
زمان بهبودي و مدت زمان نياز به مصرف دارو طولاني تر است.
در شماره هاي بالا ممکن است باعث کدورت قرنيه شود .
منابع تحقیق :
سايت دكتر دستجردي dastjerdi.com
بخش لیزیک بیمارستان فارابی- بیمارستان تخصصی فارابی- farabihospital.com
لیزردرمانی laserdarmani.com
سايت دکتر علیرضا نادری dr-naderi.com
سایت بیمارستان چشم پزشکی نور www.noorvision.com
وبلاگ ابوالقاسم آوند عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشکي فسا avand.parsiblog.com
سايت دكتر كريميان Dr-karimian.com
وبلاگ دكتر نادري Dr-naderi.blogfa.com
middleeastlasik.com
www.pezeshk.us
irancliniconline.com