استفاده ازسونوگرافي درتشخیص بیماریهای ژنيكولوژي
نويسندگان:دکترابوطالب صارمي و دکتر يزدي نژاد و همکاران
Ultrasound in Gynecology
جهت بررسي اختلالات ژنيكولوژي از دستگاههاي تشخيصي متعددي از قبيل سونوگرافي US،توموگرافي كامپيوتري CT و MRI استفاده مي شود اين مقاله به استفاده از سونوگرافي تشخيص به عنوان اولين ابزار ارزيابي اختلالات ژنيكولوژي تشخيصي به عنوان اولين ابزار ارزيابي اختلالات ژنيكولوژي تأكيد دارد.در مواردي كه سونوگرافي در بيماريهاي خاصي از قبيل آندومتريوز و يا نئوپلاسمها از روشهاي تشخيصي ديگري مانند MRI ويا CT استفاده مي شود.
امروزه دركليه مطبهاي ژنيكولوژي و مراكزخدمات تشخيصي تصويربرداري، سونوگرافي كاربرد چشمگيري دارد. اعتماد بالاي بيماران به سونوگرافي و هزينه كم آن،آن را به عنوان يك ابزار قابل استفاده اصولي در ارزيابي اختلالات ژنيكولوژي معرفي نموده است.بعضي از متخصصان از سونوگرافي واژينال (TVS) بصورت روتين جهت بررسي لگن استفاده مي كنند،در حاليكه عده اي ديگر فقط در موارد مشكوك از آن استفاده مي نمايند. استفاده از سونوگرافي واژينال بستگي به تجربه باليني فرد انجام دهنده و ارتباط با زمينه هاي پاتوآناتوميك دارد.
درمواردي كه سونوگرافي لگن تشخيص دهنده نباشد،جهت ترسيم بهتر ناهنجاريهاي آناتوميكي از MRI و CT استفاده مي شود. اين دو وسيله در مراكز تشخيصي تصويري وجود دارند و هزينه آنها از سونوگرافي واژينال گرانتراست.اگرچه مي توان جهت تشخيص قطعي،خصوصاً دربعضي اختلالات مانند آدنوميوزس كه يافته هاي سونوگرافي آن ممكن است جزيي باشد بطورانتخابي ازآنها استفاده كرد.جهت Staging نئوپلاسم هم MRI و CT ممكن است ضروري باشد.MRI و CT نسبت به سونوگرافي وابسته به تجربه فرد انجام دهنده نيست، و تصاويرمقاطع مختلف را بدست مي دهند.
اين مقاله استفاده هاي رايج از روش هاي تشخيصي را در ارزيابي اختلالات ژنيكولوژيك بيان نموده و آنها را به تصوير كشيده است.بخش هاي كوچكتر اين فصل به شايعترين انديكاسيون هاي تصويربرداري در ژنيكولوژي اختصاص دارند.
سونوگرافي ازطريق شكم تصويركلي لگن و ارگانهاي لگني را ارائه مي دهد.جهت انجام اين سونوگرافي مثانه بايد كاملاً پر ومتسع باشد تا روده ها را به خارج از لگن راند. گاهي چربي زير پوستي و چربي لگني با افزايش انتشارامواج سونوگرافي مانع تصويردقيق و واضح مي شود. سونوگرافي آبدومينال با ترانسديوسر 3/5MHZ خطي يا Curve انجام مي شود.محل استقرار پروب درسطح شكم و تخمدان ها است. تصاوير در مقاطع ساژينال،عرضي و مايل تهيه مي شوند.سونوگرافي (Real Time)، دربررسي حركات دودي روده ها و مواردي مانند ورود ادرار از حالب به مثانه مهم است.
احاطه به تصوير TVS زماني كه قله تصويربطرف بالا باشد بهتراست،با اينحال بعضي ها ترجيح مي دهند كه قله تصوير بطرف پايين باشد.بهرحال فرد امتحان كننده بايد آشنا به صفحه اسكن و اعضاي تصوير شده باشد.
TVS اطلاعات جزئي تري نسبت به TAS فراهم مي كند كه با تصاوير رحم در محور بلند و كوتاه بعنوان نشانگر مركز لگن شروع مي شود.بعد ازآن،فرد امتحان كننده پروب را بطرف آدنكس ها هدايت مي كند از وريد ايلياك داخلي بعنوان تعيين بستر تخمدان استفاده مي شود.محل تخمدان بخصوص در افرادي كه هيستركتومي شده اندبسيارمتغيراست.ممكن است پروب به قسمت وسط واژن كشيده شود تا بتوان تصوير محوركوتاه رحم كه آنتي فلكس مي باشد را رويت كرد.رحم رتروفلكس به راحتي ديده مي شود چون درمسيرمحور آناتوميك واژينال قراردارد.فرد امتحان كننده مي تواند به آرامي فشارمختصري روي شكم وارد كند تا متوجه تحريك اعضاء مذكورشود.درصورتي كه چسبندگي وجود نداشته باشد،بايد رحم و تخمدان ها براحتي از هم جدا شوند و حركت كنند(موقع جلودادن پروب).اين علامت بعنوان علامت عضو لغزنده (اسلايدينگ) ناميده مي شود كه عدم وجود آن ممكن است دال بر وجود چسبندگي باشد.
TVS با پروب هاي مختلفي ازجمله انحناي خطي-الكترونيكي و مكانيكال سكتورانجام مي شود(شکل 2).الكتروپروب هاي واژينال در فركانس بالا عمل مي كنند كه بتوانند 10 سانتي متراول فيلد را نشان دهند.بعد از اينكه پروب با محلول ضدعفوني پاك شد بايد با كاندوم پوشانده شود.براي راحتي بيمارپروب بايد روي انگشتان فرد معاينه كننده كه مدخل خلقي واژن را به آرامي فشارمي دهد قرار گيرد.شايعترين پروب مصرفي درTVS آنهايي هستند كه اجزاء ترانس ديوسر چرخنده دارند(سكتور مكانيكال) و آنهايي كه از المان هاي چند گيرنده اي تشكيل شده اند كه سبب مي شود تا موج با تحريك انتخابي الكترونيكي تشكيل شود(رشته انحناي خطي).طرح قسمت تصويري پروب،بنام فوت پرينت (footprint) نيز براساس شكل و اندازه تغييرمي كند.بهترين و جزئي ترين تصوير توسط پروب ترانسديوسربا انحناي فشرده كه داراي دنسيته خطي بالا
است اعمال مي شود.پروب هاي ترانس واژينال با فوت پرينت كوچك و تنه كوتاه در زنان يائسه (بعلت كاهش قدرت اتساع واژن) استفاده مي شود.
از تصاويرسونوگرافي مي توان روي فيلم - كاغذ يا ديسك نوري كپي برداشت.در مواردي مثل هيستروسونوگرافي تصويري پروب براساس شكل و اندازه آن تغيير مي كند. دراكثر موارد ترانسديوسر پروب انحناي فشرده كه داراي دانسيته خطي بالا است،بهترين تصوير را مي دهد.
سونوگرافي داپلررنگي از طريق واژن (TV-CDS) اطلاعات آناتوميك TVS را با اطلاعات حاصل ازجريان خون درداپلر رنگي با هم مي آميزد.اين وسيله گرانتراز TVS استاندارد است،ولي بايد توجه داشت كه CDS-TVS اطلاعات بهتري را در مورد توده هاي لگني به دست مي دهد.
TV-CDS جريان خون را در رحم و آدنكسها بررسي مي كند.جريان بطرف يا داخل عضو بوسيله بررسي موجهاي اندكس رسيو (RI)(سرعت ماكزيمم سيستولي منهاي سرعت سيستولي حداقل تقسيم بر سرعت ماكزيمم سيتولي)اندازه گيري مي شود.فرد بايد علائم بين زاويه 30 و 60 درجه رگ را جهت بررسي ايده ال امواج بدست آورد.شكل موج،منعكس كننده تغييرات فراكانس با گذشت زمان است كه ارتباط به سرعت دارد.كالرداپلراستاندارد براساس فركانس با نشان دادن رنگ قرمز بعنوان جهت جريان بطرف پروب و رنگ آبي بعنوان جهت جريان دورازپروب نمايان مي شود.
تكنيك TV-CDS وابستگي بسيار زيادي به اپراتوردارد ولي اطلاعات مهمي در مورد جريان خون به رحم وضمائم مي دهد. براساس انديكاسيون باليني،بررسي جريان خون شرياني و ورودي به رحم و ضمائم انجام مي شود كه شامل بررسي جريان خون شريان رحمي و شاخه هاي آدنكسال آن و شريان تخمداني و شاخه هاي آن است. درحال حاضراسكنرهاي سازنده هاي مختلف،حساسيت هاي متفاوتي را نشان مي دهند.
TVSرل مهمي در بررسي بيماراني كه خونريزي واژينال ناشناخته دارند،بازي مي كند.اين نكته مهم است كه ازنظركلينيكي احتمالات تشخيصي بيماران با خونريزي واژينال قبل از يائسگي با بعد از يائسگي متفاوت است.عموماً خونريزي واژينال قبل از يائسگي با عدم تخمك گذاري همراه است درحالي كه پاتولوژي هاي مختلف مثل اندومتريت آتروفيك-هيپرپلازي و كانسر بعد ازيائسگي شايعتراست.درسنين توليد مثل،آندومتر براساس زمان سيكل قاعدگي و توسعه فوليكول تخمداني تغييرمي كند.
در فازقاعدگي،آندومترطبيعي بين 3تا5 ميلي مترضخامت دارد با مختصر اكوژنيسيته، همانطوركه آندومتر تا حدود تخمك گذاري رشد مي كند شكل چند لايه با ضخامت بين 5 تا 8 ميلي مترايجاد مي شود.لايه داخلي اكوژن معرف لايه بازال و لايه خارجي معرف لايه فونكسيونل است.بعلاوه،فاصله اكوژن مركز معرف باز پس زدن موكوس سرويكال است.درفاز ترشحي،آندومتركاملاً اكوژن و بين 12تا14 ميلي متراست.
دربيماران پيش از يائسگي آندومتريت يا فيبروئيد رحم اكثراً همراه با سيكل هاي بدون تخمك گذاري است.اثر فيبروئيد روي آندومتردرمورد ميوم ساب موكوس با جابجايي آندومترنمايان مي شود.آندومتريت باعث افزايش مشتقات آندومتر و گاهاً مايع داخل حفره اي مي شود.مايع داخل حفره اي در زنان ممكن است بعد ازيائسگي ديده شود.چنانچه ضخامت يك لايه اي آندومتر كمتراز 4 ميلي متر باشد پديده اي خوش خيم تلقي خواهد شد.
فيبروئيدها باعث بهم خوردن نظم عضله هاي ميومترمي شوند و بطور تيپيك هيپواكو بوده يا درمقايسه با ميومترطبيعي اكوژنيسيته مخلوط دارند.بعضي فيبروئيدها دچاركلسيفيكاسيون هستند.پديكول فيبروئيد ساب سروز در زمان سونوگرافي نمايان است(يا درموقع معاينه لمس مي شود). فيبروم ساب موكوس تا حفره رحمي ادامه داشته و آندومتر نازك روي آن را جابجا مي كند.اين ضايعات در موقع سونوهيستروگرافي بهتر نمايان مي شوند. بندرت فيبروئيد بعنوان توده توپردرناحيه آدنكسال ديده مي شود كه معرف انواع داخل ليگاماني يا پديكوله است.
TVS بالاترين رل تشخيص را در خونريزي هاي ناشناخته قبل يا بعد از يائسگي دارد.بطوركلي ضخامت آندومتر كمتراز 5 تا 8 ميليمتربعد از يائسگي در زني كه تحت درمان دارويي نيست،طبيعي است.شكل آندومترنيز در بررسي ها مهم است زيرا تغييرات كيستيك كوچك در پوليپ هاي كوچك يا درمصرف تاموكسي فن و درميومترزيرلايه آندومترديده مي شود.TVS در مواردي كه آندومتر ضخيم باشد ممكن است معرف هيچرپلازي باشد ولي ازنظرهيستولوژي اختصاصي نيست. دراين مورد ممكن است بيوپسي آندومتر يا كورتاژ تشخيصي مورد نياز باشد.ناحيه زير آندومتردرمواردي كه ضخامت آندومتر وجود دارد بايد بررسي شود و اگر نامنظمي ديده شود نفوذ ميومتررا بايد در نظر گرفت.
TVS رل مهمي درتعيين افراد كانديد بيوپسي آندومتردارد.آندومتركمتر از 5 ميلي متر مشخصه آندومتريت آتروفيك است در حالي كه آندومتربيشتر از 6 ميلي متر ممكن است نشان دهنده هيستولوژي غيرطبيعي باشد.براين نكته تاكيد كرد ضخامت كه آندومتربايد دقيقاً اندازه گيري شود،چون تكنيك غلط يا فيبروئيد مجاور مي تواند اندازه گيري را واقعي سازد.
TVS نيزبهترين وسيله ارزيابي خونريزي هاي ناخواسته در زمان هورمون درماني است.براساس رژيم هاي دارويي متفاوت، ضخامت آندومتر بايد كمتر از 8 ميلي متر باشد.دربعضي بيماران كه استروژن و پروژسترون استفاده مي كنند تا 3 ميلي متر اختلاف درضخامت ممكن است ديده شود كه بستگي به اين مسئله دارد كه سونوگرافي درچه زماني از چرخه قاعدگي انجام شده باشد.همينطور بيماراني كه تاموكسي فن مصرف مي كنند بطور سريال نياز به سونوگرافي TV جهت بررسي ضخامت و نامنظمي آندومتر دارند چون در اين گروه هيپرپلازي و كانسر شايع تر است.بعضي افراد نقاط كيستيك ظريف درميومتر داخلي را كه معرف آدنوميوز(با عود فعاليت)است را در بيماراني كه تاموكسي فن مصرف مي كنند،گزارش كرده اند.
سونوهيستروگرافي كه طي آن تزريق سالين درحفره رحمي صورت مي گيرد در مواردي انجام مي شود كه در TVS انجام شده روتين،شك به پوليپ يا فيبروز ساب موكوس وجود داشته باشد.دراين تكنيك از كاتتري نازك يا لوله تلقيح بعنوان وسيله اي براي تزريق سالين بداخل حفره رحمي استفاده مي شود.پوليپ ها بطور تيپيك ساختماني اكوژن دارند كه بداخل حفره نفوذ كرده است.درحالي كه فيبروئيدهاي ساب موكوس اكثراً هيپواكوئيك هستند.اين عمل بسيار مورد قبول بيماران بوده و بايد درفاز فوليكولر انجام شود.بعلاوه، در بيماران نازا مي تواند چسبندگي رحمي را تشخيص دهد. لازم به ذكراست كه چسبندگي رحمي بصورت لايه هاي اكوژن نازك بين دو لايه اندومتر ديده مي شود.
موقعي كه آندومتر ضخامت بسيار زياد و شكل غيرعادي دارد بايد كانسرآندومتر در نظر گرفته شود.بيشتر مطالعات ضخامت بيش از 9تا 10 ميلي متر را در كانسرآندومترگزارش مي كنند.با بررسي فضاي هيپواكو بين ميومتر و آندومتر مي توان احتمال نفوذ كانسر را مطرح كرد. نفوذ تومور معمولاً ساختار اين لايه را برهم مي زند.درموارد مشكوك يا مشكل،MRI با كنتراست مي تواند به عنوان وسيله اي ثانويه براي بررسي بيشتر ميومتراستفاده شود.
TVS اطلاعات مهمي در مورد محل استقرار توده نسبت به رحم و تخمدان مي دهد.سونوگرافي داپلررنگي تست ثانويه اي است كه براي بررسي واسكولاريته در موارد پيچش احتمالي يا ارزيابي خوش خيمي يا بدخيمي توده مورد استفاده قرار مي گيرد.نكات مهم تشخيصي براساس محل و محتويات داخل كيست درجدول شماره 1 نشان داده شده است.
كيست هاي فيزيولوژيك،ديواره اي صاف بدون سپتوم هاي داخلي دارند. محل آنها در تخمدان با TVS اثبات مي شود.اين تكنيك بعد ازيائسگي بدون علامت كاربرد مهمي دارد،چون دريك مطالعه زنان تا 15% كيست تخمدان داشته اند كه اين كيست ها درعرض 6 ماه تا يك سال ممكن است كوچك يا بزرگ شوند.احتمال بدخيمي آنها را بايد با تست هايي مثل CA-125 ارزيابي كرد.در زنان قبل از يائسگي تشخيص ضايعات كيستيك كه خودبخود بهبود مي يابند.از مواردي كه بطور دائم بزرگ مي شوند مهم است.كيست جسم زرد هموراژيك بطورمشخص رشته هاي نازك فيبريني اكوژن درتوده هاي هيپواكو با ديواره اي تا حدودي ضخيم و نامنظم دارد.جريان با امپدانس پايين مشخصه جسم زرد هموراژيك است.
ازطرف ديگر وجود برجستگي هاي پاپيلريا سپتومهاي نامنظم و ضخيم معمولاً همراه با تومورهاي تخمدان مي باشد.يافته هاي مورفولوژيك ابتدايي كانسر تخمدان ممكن است ضعيف باشد ولي وجود نامنظمي داخلي ثابت دريك توده در بيماران با ريسك فاكتور،احتمال بدخيمي را مطرح مي سازد.
اگرچه اشكال سونوگرافيك توده ها غيراختصاصي است ولي برخي ازاين اشكال با درجه اختصاصي بالايي همراه است.يكي از اينها تصوير Ground glass آندومتريومي است كه حاوي لخته ارگانيزه مي باشد.يافته ديگرنقاط يا مناطق اكوژنيك دركيست درموئيد است.در بعضي موارد كيست درموئيد اكوهايي كه ازhair ball خارج مي شوند ديده مي شود. بابالا بردن ميزان دقت دستگاه سونوگرافي ديدن منطقه اي اكوژن در يك تخمدان طبيعي شايع است.اگر كيست درموئيد در يك تخمدان ديده شود،بررسي تخمدان مقابل از نظر وجود كيست درموئيد حائز اهميت است زيرا در15% موارد كيست درموئيد دو طرفه وجود دارد.
TV-CDS بررسي تكميلي توده هاي لگني از نظرپتانسيل بدخيمي است. براي دستيابي به بهترين نتيجه،يافته هاي TV-CDS بايد با يافته هاي مورفولوژيك و باليني تطبيق داده شود.اين تكنيك اگرچه محدوديت هايي دارد ولي درارزيابي قبل از عمل توده هاي لگني كمك كننده است.بستگي به تعداد سري هاي مطالعه شده دقت تشخيصي 80 تا 90 درصد در مورد اين روش گزارش شده است.بايد پذيرفت كه مقداري Overlap امپدانس دربعضي كيست هاي فونكسيونل و تومورها وجود دارد.با اينحال در زمينه هاي باليني صحيح TV-CDS اعتماد بيشتري نسبت به TVS درتشخيص ضايعات خوش خيم از بدخيم ايجاد مي كند.
ضايعات بدخيم بطورغيرطبيعي امپدانس پاييني دارند.يك علامت كاهش امپدانس عروقي درعروق تومورها ديده مي شود.بطوركلي بدخيمي ها تمايل به جريان پايين امپدانس با توده هاي عروقي در مناطق غيرطبيعي دارند.اين تست بعد از يائسگي حساسيت بيشتري دارد.چون ضايعات التهابي لگني يا آندومتريوم يا جسم زرد هموراژيك نيزمي توانند جريان پايين امپدانس را نشان دهند.
وقتي TV-CDS با TVS همراه مي شود رل مهمي را در بررسي زناني كه در معرض خطركانسرتخمدان هستند ايفا مي كند.قراردادن آن در برنامه هاي تشخيصي ابتدايي وسيله خوبي براي تشخيص ابتدايي تومورهاست. مشكل اصلي در غربال گري كانسرهاي تخمدان شيوع پايين آن است.با يافتن زنان با ريسك بالا و ادامه بررسي هاي تخمداني و آندومتريال اين بررسي ها ارزش بيشتري در ابتدايي ترين مراحل پيدا مي كند.
بعضي گزارشات حاكي از 2 مورد كانسر تخمدان يا آندومتر در 1000 زن است كه تحت غربالگري قرار گرفته اند.اطلاعات داده شده بايد شامل موارد بيماران زياد در طي ساليان متعدد باشد تا بتوان موثر بودن غربالگري را تأييد كرد.
سونوگرافي داپلررنگي مي تواند جريان طبيعي يا غيرطبيعي را در تخمدان بررسي كند.ازآنجايي كه جريان سياهرگ اولين جايي است كه در تورسيون تحت تأثير قرار مي گيرد CDS مي تواند در تشخيص كمك كننده باشد.عدم وجود جريان سياهرگي در يك سونوگرافي كالرداپلردقيق مي تواند احتمال تورسيون را مطرح نمايد. به اين موضوع بايد دقت كرد كه خطا در نسبت Gray scale به تقدم رنگ ممكن است به تشخيص غلط تورسيون بيانجامد.بنابراين لازم است كه جريان در حدود آدنكس بررسي شود تا اثبات شود كه عدم وجود جريان حقيقي است.يافته هاي CDS در تورسيون تخمدان به كامل بودن و مزمن بودن اين بيماري هم ارتباط دارد. جريان در رگهاي تغذيه كننده (علي رغم وجود پيچش)معمولاً ديده مي شود.CDS همچنين مي تواند برقراري جريان را پس از رفع تورسيون اثبات كند.
تورسيون لوله بطور مجزا نادرمي باشد كه ممكن است در كساني كه جراحي بستن لوله هاي دو طرفه داشته اند ديده شود.CDS ساختماني دوكي شكل و مجزا از تخمدان را نشان مي دهد كه يا جريان دياستوليك ندارد و يا جريان دياستوليك آن معكوس شده است.
يكي از علل شايع دردهاي لگني كيست هموراژيك مي باشد.قسمت هموراژيك بطور تيپيك جرياني را نشان نمي دهد.در حالي كه بافت طبيعي تخمدان جريان سرخرگي سياهرگي را نشان مي دهد. آندومتريوم امواج مختلفي را نشان مي دهد كه بستگي به زمان معاينه بيمار دارد در فاز قاعدگي،امپدانس پايين معرف خونريزي فعال در توده است درحالي كه در زمانهاي ديگر سيكل،به علت لخته ارگانيزه امپدانس بالايي ديد مي شود.
آدنوميوزيس ممكن است تغييرات كمي را در TVS نشان دهد كه شامل نقاط نامرتب اكوژن درميومتر زيرآندومتر مي باشد. بندرت فضاهاي كيستيك حقيقي در ميومتر ديده مي شود.واسكولاريته آدنوميوز نسبت به فيبروئيد منتشرتراست كه نشان دهنده تيپ جريان سطحي لبه اي مي باشدMRIبا كنتراست ممكن است در جهت اثبات آدنوميوز استفاده شود.
هرفرد بايد فكر مواردي مثل آپانديسيت يا سنگ كليه را بعنوان علل غيرژنيكولوژيك در ذهن داشته باشد.درTVS آپانديسيت، توده اي دوكي شكل و غيرقابل كمپرس در قسمت پايين و راست شكم كه ديواره اي ضخيم (بيش از6 ميلي متر) دارد را مي بينيم.بهترين راه بررسي درموارد احتمالي آپانديسيت انجام سونوگرافي شكمي است كه همزمان فشار ثابت مختصري روي شكم وارد مي كنيم.درصورت پارگي،مايع اطراف آپانديس غير طبيعي ديده مي شود. در فاز حاد،افزايش جريان خون در اطراف آپانديس ديده مي شود.TVS همچنين مي تواند سنگ كليه را در قسمت پايين حالب نزديك مثانه دربعضي بيماران نشان دهد. جريانات ادراري حالب بطور واضع در CDS ديده مي شود و ساختمانهاي اكوژن در قسمت پايين حالب در پايه مثانه قابل رويت است.
سونوگرافي ترانس ركتال را مي توان براي هدايت انجام ديلاتاسيون و كورتاژ در مواردي كه سرويكس ديده نمي شود، استفاده كرد.موقعيت ديلاتاتورنسبت به سوراخ خارجي سرويكس ديده مي شود. بمحض اينكه ديلاتاتور وارد سوراخ شد از سونوگرافي شكمي براي تعيين محل آن در رحم استفاده مي شود.همينطور TAS مي تواند براي تعيين محل Uterine Tandem در موارد رايوتراپي استفاده شود.
سونوگرافي داپلررنگي ممكن است اطلاعات بيشتري در مورد EP بدهد. CDS نقشه عروقي را نشان مي دهد كه تخمدان را ازساير اعضا آندكسال مجزا مي كند.واسكولاريته EP از هيپوواسكولرتا هيپرواسكولر متغيراست و شكل موجي اختصاصي ندارد.شكل موجي جريان دياستوليك معكوس درEP با نسج تروفوبلاستيك نكروزه ديده مي شود.
اسكن كامپيوتري توموگرافيك بخصوص براي بررسي لگن استخواني استفاده مي شود كه در نوع مارپيچي از دقت بالاتري برخورداربوده و زمان اسكن كمتراست.از MRI يا CT مي توان براي بررسي آبسه هاي داخل شكمي استفاده كرد.
استفاده ازسونوگرافي واژينال با كنتراست، وسيله اي اميدواركننده براي بازبودن لوله هااست كه معمولاً بعد ازهيستروسونوگرافي انجام شده و منجر به تجمع مايع اطراف تخمدان مي شود.خروج ماده اكوژنيك از فيمبريا در لوله سالپنكس بازبخوبي ديده مي شود.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج
جهت بررسي اختلالات ژنيكولوژي از دستگاههاي تشخيصي متعددي از قبيل سونوگرافي US،توموگرافي كامپيوتري CT و MRI استفاده مي شود اين مقاله به استفاده از سونوگرافي تشخيص به عنوان اولين ابزار ارزيابي اختلالات ژنيكولوژي تشخيصي به عنوان اولين ابزار ارزيابي اختلالات ژنيكولوژي تأكيد دارد.در مواردي كه سونوگرافي در بيماريهاي خاصي از قبيل آندومتريوز و يا نئوپلاسمها از روشهاي تشخيصي ديگري مانند MRI ويا CT استفاده مي شود.
امروزه دركليه مطبهاي ژنيكولوژي و مراكزخدمات تشخيصي تصويربرداري، سونوگرافي كاربرد چشمگيري دارد. اعتماد بالاي بيماران به سونوگرافي و هزينه كم آن،آن را به عنوان يك ابزار قابل استفاده اصولي در ارزيابي اختلالات ژنيكولوژي معرفي نموده است.بعضي از متخصصان از سونوگرافي واژينال (TVS) بصورت روتين جهت بررسي لگن استفاده مي كنند،در حاليكه عده اي ديگر فقط در موارد مشكوك از آن استفاده مي نمايند. استفاده از سونوگرافي واژينال بستگي به تجربه باليني فرد انجام دهنده و ارتباط با زمينه هاي پاتوآناتوميك دارد.
درمواردي كه سونوگرافي لگن تشخيص دهنده نباشد،جهت ترسيم بهتر ناهنجاريهاي آناتوميكي از MRI و CT استفاده مي شود. اين دو وسيله در مراكز تشخيصي تصويري وجود دارند و هزينه آنها از سونوگرافي واژينال گرانتراست.اگرچه مي توان جهت تشخيص قطعي،خصوصاً دربعضي اختلالات مانند آدنوميوزس كه يافته هاي سونوگرافي آن ممكن است جزيي باشد بطورانتخابي ازآنها استفاده كرد.جهت Staging نئوپلاسم هم MRI و CT ممكن است ضروري باشد.MRI و CT نسبت به سونوگرافي وابسته به تجربه فرد انجام دهنده نيست، و تصاويرمقاطع مختلف را بدست مي دهند.
اين مقاله استفاده هاي رايج از روش هاي تشخيصي را در ارزيابي اختلالات ژنيكولوژيك بيان نموده و آنها را به تصوير كشيده است.بخش هاي كوچكتر اين فصل به شايعترين انديكاسيون هاي تصويربرداري در ژنيكولوژي اختصاص دارند.
دستگاه و تكنيك سونوگرافي
سونوگرافي ازطريق شكم تصويركلي لگن و ارگانهاي لگني را ارائه مي دهد.جهت انجام اين سونوگرافي مثانه بايد كاملاً پر ومتسع باشد تا روده ها را به خارج از لگن راند. گاهي چربي زير پوستي و چربي لگني با افزايش انتشارامواج سونوگرافي مانع تصويردقيق و واضح مي شود. سونوگرافي آبدومينال با ترانسديوسر 3/5MHZ خطي يا Curve انجام مي شود.محل استقرار پروب درسطح شكم و تخمدان ها است. تصاوير در مقاطع ساژينال،عرضي و مايل تهيه مي شوند.سونوگرافي (Real Time)، دربررسي حركات دودي روده ها و مواردي مانند ورود ادرار از حالب به مثانه مهم است.
احاطه به تصوير TVS زماني كه قله تصويربطرف بالا باشد بهتراست،با اينحال بعضي ها ترجيح مي دهند كه قله تصوير بطرف پايين باشد.بهرحال فرد امتحان كننده بايد آشنا به صفحه اسكن و اعضاي تصوير شده باشد.
TVS اطلاعات جزئي تري نسبت به TAS فراهم مي كند كه با تصاوير رحم در محور بلند و كوتاه بعنوان نشانگر مركز لگن شروع مي شود.بعد ازآن،فرد امتحان كننده پروب را بطرف آدنكس ها هدايت مي كند از وريد ايلياك داخلي بعنوان تعيين بستر تخمدان استفاده مي شود.محل تخمدان بخصوص در افرادي كه هيستركتومي شده اندبسيارمتغيراست.ممكن است پروب به قسمت وسط واژن كشيده شود تا بتوان تصوير محوركوتاه رحم كه آنتي فلكس مي باشد را رويت كرد.رحم رتروفلكس به راحتي ديده مي شود چون درمسيرمحور آناتوميك واژينال قراردارد.فرد امتحان كننده مي تواند به آرامي فشارمختصري روي شكم وارد كند تا متوجه تحريك اعضاء مذكورشود.درصورتي كه چسبندگي وجود نداشته باشد،بايد رحم و تخمدان ها براحتي از هم جدا شوند و حركت كنند(موقع جلودادن پروب).اين علامت بعنوان علامت عضو لغزنده (اسلايدينگ) ناميده مي شود كه عدم وجود آن ممكن است دال بر وجود چسبندگي باشد.
TVS با پروب هاي مختلفي ازجمله انحناي خطي-الكترونيكي و مكانيكال سكتورانجام مي شود(شکل 2).الكتروپروب هاي واژينال در فركانس بالا عمل مي كنند كه بتوانند 10 سانتي متراول فيلد را نشان دهند.بعد از اينكه پروب با محلول ضدعفوني پاك شد بايد با كاندوم پوشانده شود.براي راحتي بيمارپروب بايد روي انگشتان فرد معاينه كننده كه مدخل خلقي واژن را به آرامي فشارمي دهد قرار گيرد.شايعترين پروب مصرفي درTVS آنهايي هستند كه اجزاء ترانس ديوسر چرخنده دارند(سكتور مكانيكال) و آنهايي كه از المان هاي چند گيرنده اي تشكيل شده اند كه سبب مي شود تا موج با تحريك انتخابي الكترونيكي تشكيل شود(رشته انحناي خطي).طرح قسمت تصويري پروب،بنام فوت پرينت (footprint) نيز براساس شكل و اندازه تغييرمي كند.بهترين و جزئي ترين تصوير توسط پروب ترانسديوسربا انحناي فشرده كه داراي دنسيته خطي بالا
است اعمال مي شود.پروب هاي ترانس واژينال با فوت پرينت كوچك و تنه كوتاه در زنان يائسه (بعلت كاهش قدرت اتساع واژن) استفاده مي شود.
از تصاويرسونوگرافي مي توان روي فيلم - كاغذ يا ديسك نوري كپي برداشت.در مواردي مثل هيستروسونوگرافي تصويري پروب براساس شكل و اندازه آن تغيير مي كند. دراكثر موارد ترانسديوسر پروب انحناي فشرده كه داراي دانسيته خطي بالا است،بهترين تصوير را مي دهد.
سونوگرافي داپلررنگي از طريق واژن (TV-CDS) اطلاعات آناتوميك TVS را با اطلاعات حاصل ازجريان خون درداپلر رنگي با هم مي آميزد.اين وسيله گرانتراز TVS استاندارد است،ولي بايد توجه داشت كه CDS-TVS اطلاعات بهتري را در مورد توده هاي لگني به دست مي دهد.
TV-CDS جريان خون را در رحم و آدنكسها بررسي مي كند.جريان بطرف يا داخل عضو بوسيله بررسي موجهاي اندكس رسيو (RI)(سرعت ماكزيمم سيستولي منهاي سرعت سيستولي حداقل تقسيم بر سرعت ماكزيمم سيتولي)اندازه گيري مي شود.فرد بايد علائم بين زاويه 30 و 60 درجه رگ را جهت بررسي ايده ال امواج بدست آورد.شكل موج،منعكس كننده تغييرات فراكانس با گذشت زمان است كه ارتباط به سرعت دارد.كالرداپلراستاندارد براساس فركانس با نشان دادن رنگ قرمز بعنوان جهت جريان بطرف پروب و رنگ آبي بعنوان جهت جريان دورازپروب نمايان مي شود.
تكنيك TV-CDS وابستگي بسيار زيادي به اپراتوردارد ولي اطلاعات مهمي در مورد جريان خون به رحم وضمائم مي دهد. براساس انديكاسيون باليني،بررسي جريان خون شرياني و ورودي به رحم و ضمائم انجام مي شود كه شامل بررسي جريان خون شريان رحمي و شاخه هاي آدنكسال آن و شريان تخمداني و شاخه هاي آن است. درحال حاضراسكنرهاي سازنده هاي مختلف،حساسيت هاي متفاوتي را نشان مي دهند.
بيماريهاي آندومتريال
TVSرل مهمي در بررسي بيماراني كه خونريزي واژينال ناشناخته دارند،بازي مي كند.اين نكته مهم است كه ازنظركلينيكي احتمالات تشخيصي بيماران با خونريزي واژينال قبل از يائسگي با بعد از يائسگي متفاوت است.عموماً خونريزي واژينال قبل از يائسگي با عدم تخمك گذاري همراه است درحالي كه پاتولوژي هاي مختلف مثل اندومتريت آتروفيك-هيپرپلازي و كانسر بعد ازيائسگي شايعتراست.درسنين توليد مثل،آندومتر براساس زمان سيكل قاعدگي و توسعه فوليكول تخمداني تغييرمي كند.
در فازقاعدگي،آندومترطبيعي بين 3تا5 ميلي مترضخامت دارد با مختصر اكوژنيسيته، همانطوركه آندومتر تا حدود تخمك گذاري رشد مي كند شكل چند لايه با ضخامت بين 5 تا 8 ميلي مترايجاد مي شود.لايه داخلي اكوژن معرف لايه بازال و لايه خارجي معرف لايه فونكسيونل است.بعلاوه،فاصله اكوژن مركز معرف باز پس زدن موكوس سرويكال است.درفاز ترشحي،آندومتركاملاً اكوژن و بين 12تا14 ميلي متراست.
دربيماران پيش از يائسگي آندومتريت يا فيبروئيد رحم اكثراً همراه با سيكل هاي بدون تخمك گذاري است.اثر فيبروئيد روي آندومتردرمورد ميوم ساب موكوس با جابجايي آندومترنمايان مي شود.آندومتريت باعث افزايش مشتقات آندومتر و گاهاً مايع داخل حفره اي مي شود.مايع داخل حفره اي در زنان ممكن است بعد ازيائسگي ديده شود.چنانچه ضخامت يك لايه اي آندومتر كمتراز 4 ميلي متر باشد پديده اي خوش خيم تلقي خواهد شد.
فيبروئيدها باعث بهم خوردن نظم عضله هاي ميومترمي شوند و بطور تيپيك هيپواكو بوده يا درمقايسه با ميومترطبيعي اكوژنيسيته مخلوط دارند.بعضي فيبروئيدها دچاركلسيفيكاسيون هستند.پديكول فيبروئيد ساب سروز در زمان سونوگرافي نمايان است(يا درموقع معاينه لمس مي شود). فيبروم ساب موكوس تا حفره رحمي ادامه داشته و آندومتر نازك روي آن را جابجا مي كند.اين ضايعات در موقع سونوهيستروگرافي بهتر نمايان مي شوند. بندرت فيبروئيد بعنوان توده توپردرناحيه آدنكسال ديده مي شود كه معرف انواع داخل ليگاماني يا پديكوله است.
TVS بالاترين رل تشخيص را در خونريزي هاي ناشناخته قبل يا بعد از يائسگي دارد.بطوركلي ضخامت آندومتر كمتراز 5 تا 8 ميليمتربعد از يائسگي در زني كه تحت درمان دارويي نيست،طبيعي است.شكل آندومترنيز در بررسي ها مهم است زيرا تغييرات كيستيك كوچك در پوليپ هاي كوچك يا درمصرف تاموكسي فن و درميومترزيرلايه آندومترديده مي شود.TVS در مواردي كه آندومتر ضخيم باشد ممكن است معرف هيچرپلازي باشد ولي ازنظرهيستولوژي اختصاصي نيست. دراين مورد ممكن است بيوپسي آندومتر يا كورتاژ تشخيصي مورد نياز باشد.ناحيه زير آندومتردرمواردي كه ضخامت آندومتر وجود دارد بايد بررسي شود و اگر نامنظمي ديده شود نفوذ ميومتررا بايد در نظر گرفت.
TVS رل مهمي درتعيين افراد كانديد بيوپسي آندومتردارد.آندومتركمتر از 5 ميلي متر مشخصه آندومتريت آتروفيك است در حالي كه آندومتربيشتر از 6 ميلي متر ممكن است نشان دهنده هيستولوژي غيرطبيعي باشد.براين نكته تاكيد كرد ضخامت كه آندومتربايد دقيقاً اندازه گيري شود،چون تكنيك غلط يا فيبروئيد مجاور مي تواند اندازه گيري را واقعي سازد.
TVS نيزبهترين وسيله ارزيابي خونريزي هاي ناخواسته در زمان هورمون درماني است.براساس رژيم هاي دارويي متفاوت، ضخامت آندومتر بايد كمتر از 8 ميلي متر باشد.دربعضي بيماران كه استروژن و پروژسترون استفاده مي كنند تا 3 ميلي متر اختلاف درضخامت ممكن است ديده شود كه بستگي به اين مسئله دارد كه سونوگرافي درچه زماني از چرخه قاعدگي انجام شده باشد.همينطور بيماراني كه تاموكسي فن مصرف مي كنند بطور سريال نياز به سونوگرافي TV جهت بررسي ضخامت و نامنظمي آندومتر دارند چون در اين گروه هيپرپلازي و كانسر شايع تر است.بعضي افراد نقاط كيستيك ظريف درميومتر داخلي را كه معرف آدنوميوز(با عود فعاليت)است را در بيماراني كه تاموكسي فن مصرف مي كنند،گزارش كرده اند.
سونوهيستروگرافي كه طي آن تزريق سالين درحفره رحمي صورت مي گيرد در مواردي انجام مي شود كه در TVS انجام شده روتين،شك به پوليپ يا فيبروز ساب موكوس وجود داشته باشد.دراين تكنيك از كاتتري نازك يا لوله تلقيح بعنوان وسيله اي براي تزريق سالين بداخل حفره رحمي استفاده مي شود.پوليپ ها بطور تيپيك ساختماني اكوژن دارند كه بداخل حفره نفوذ كرده است.درحالي كه فيبروئيدهاي ساب موكوس اكثراً هيپواكوئيك هستند.اين عمل بسيار مورد قبول بيماران بوده و بايد درفاز فوليكولر انجام شود.بعلاوه، در بيماران نازا مي تواند چسبندگي رحمي را تشخيص دهد. لازم به ذكراست كه چسبندگي رحمي بصورت لايه هاي اكوژن نازك بين دو لايه اندومتر ديده مي شود.
موقعي كه آندومتر ضخامت بسيار زياد و شكل غيرعادي دارد بايد كانسرآندومتر در نظر گرفته شود.بيشتر مطالعات ضخامت بيش از 9تا 10 ميلي متر را در كانسرآندومترگزارش مي كنند.با بررسي فضاي هيپواكو بين ميومتر و آندومتر مي توان احتمال نفوذ كانسر را مطرح كرد. نفوذ تومور معمولاً ساختار اين لايه را برهم مي زند.درموارد مشكوك يا مشكل،MRI با كنتراست مي تواند به عنوان وسيله اي ثانويه براي بررسي بيشتر ميومتراستفاده شود.
توده هاي لگني
TVS اطلاعات مهمي در مورد محل استقرار توده نسبت به رحم و تخمدان مي دهد.سونوگرافي داپلررنگي تست ثانويه اي است كه براي بررسي واسكولاريته در موارد پيچش احتمالي يا ارزيابي خوش خيمي يا بدخيمي توده مورد استفاده قرار مي گيرد.نكات مهم تشخيصي براساس محل و محتويات داخل كيست درجدول شماره 1 نشان داده شده است.
كيست هاي فيزيولوژيك،ديواره اي صاف بدون سپتوم هاي داخلي دارند. محل آنها در تخمدان با TVS اثبات مي شود.اين تكنيك بعد ازيائسگي بدون علامت كاربرد مهمي دارد،چون دريك مطالعه زنان تا 15% كيست تخمدان داشته اند كه اين كيست ها درعرض 6 ماه تا يك سال ممكن است كوچك يا بزرگ شوند.احتمال بدخيمي آنها را بايد با تست هايي مثل CA-125 ارزيابي كرد.در زنان قبل از يائسگي تشخيص ضايعات كيستيك كه خودبخود بهبود مي يابند.از مواردي كه بطور دائم بزرگ مي شوند مهم است.كيست جسم زرد هموراژيك بطورمشخص رشته هاي نازك فيبريني اكوژن درتوده هاي هيپواكو با ديواره اي تا حدودي ضخيم و نامنظم دارد.جريان با امپدانس پايين مشخصه جسم زرد هموراژيك است.
جدول 1 :تشخيص افتراقي توده هاي لگني با TAS و TVS
|
موقعیت |
قوام داخلی |
||
|
|
کیستیک |
کمپلکس |
توپر(SOLID ) |
|
تخمدان |
کسیت فیزیولوژیک |
کسیت درموئید |
متاستازها |
|
آدنکسال |
کیست مجاور تخمدان |
آندومتریوم |
تومور لوله ای |
|
خارج تخمدانی |
هیدروسالپنکس |
- |
- |
|
رحم |
کیست تکاملی |
فیبروئید دژنره |
فیبروئید پایه دار |
|
سایر موارد |
- |
مالفورماسیون شریانی –وریدی |
لنفاد نوپاتی |
اگرچه اشكال سونوگرافيك توده ها غيراختصاصي است ولي برخي ازاين اشكال با درجه اختصاصي بالايي همراه است.يكي از اينها تصوير Ground glass آندومتريومي است كه حاوي لخته ارگانيزه مي باشد.يافته ديگرنقاط يا مناطق اكوژنيك دركيست درموئيد است.در بعضي موارد كيست درموئيد اكوهايي كه ازhair ball خارج مي شوند ديده مي شود. بابالا بردن ميزان دقت دستگاه سونوگرافي ديدن منطقه اي اكوژن در يك تخمدان طبيعي شايع است.اگر كيست درموئيد در يك تخمدان ديده شود،بررسي تخمدان مقابل از نظر وجود كيست درموئيد حائز اهميت است زيرا در15% موارد كيست درموئيد دو طرفه وجود دارد.
TV-CDS بررسي تكميلي توده هاي لگني از نظرپتانسيل بدخيمي است. براي دستيابي به بهترين نتيجه،يافته هاي TV-CDS بايد با يافته هاي مورفولوژيك و باليني تطبيق داده شود.اين تكنيك اگرچه محدوديت هايي دارد ولي درارزيابي قبل از عمل توده هاي لگني كمك كننده است.بستگي به تعداد سري هاي مطالعه شده دقت تشخيصي 80 تا 90 درصد در مورد اين روش گزارش شده است.بايد پذيرفت كه مقداري Overlap امپدانس دربعضي كيست هاي فونكسيونل و تومورها وجود دارد.با اينحال در زمينه هاي باليني صحيح TV-CDS اعتماد بيشتري نسبت به TVS درتشخيص ضايعات خوش خيم از بدخيم ايجاد مي كند.
ضايعات بدخيم بطورغيرطبيعي امپدانس پاييني دارند.يك علامت كاهش امپدانس عروقي درعروق تومورها ديده مي شود.بطوركلي بدخيمي ها تمايل به جريان پايين امپدانس با توده هاي عروقي در مناطق غيرطبيعي دارند.اين تست بعد از يائسگي حساسيت بيشتري دارد.چون ضايعات التهابي لگني يا آندومتريوم يا جسم زرد هموراژيك نيزمي توانند جريان پايين امپدانس را نشان دهند.
وقتي TV-CDS با TVS همراه مي شود رل مهمي را در بررسي زناني كه در معرض خطركانسرتخمدان هستند ايفا مي كند.قراردادن آن در برنامه هاي تشخيصي ابتدايي وسيله خوبي براي تشخيص ابتدايي تومورهاست. مشكل اصلي در غربال گري كانسرهاي تخمدان شيوع پايين آن است.با يافتن زنان با ريسك بالا و ادامه بررسي هاي تخمداني و آندومتريال اين بررسي ها ارزش بيشتري در ابتدايي ترين مراحل پيدا مي كند.
بعضي گزارشات حاكي از 2 مورد كانسر تخمدان يا آندومتر در 1000 زن است كه تحت غربالگري قرار گرفته اند.اطلاعات داده شده بايد شامل موارد بيماران زياد در طي ساليان متعدد باشد تا بتوان موثر بودن غربالگري را تأييد كرد.
درد لگني
سونوگرافي داپلررنگي مي تواند جريان طبيعي يا غيرطبيعي را در تخمدان بررسي كند.ازآنجايي كه جريان سياهرگ اولين جايي است كه در تورسيون تحت تأثير قرار مي گيرد CDS مي تواند در تشخيص كمك كننده باشد.عدم وجود جريان سياهرگي در يك سونوگرافي كالرداپلردقيق مي تواند احتمال تورسيون را مطرح نمايد. به اين موضوع بايد دقت كرد كه خطا در نسبت Gray scale به تقدم رنگ ممكن است به تشخيص غلط تورسيون بيانجامد.بنابراين لازم است كه جريان در حدود آدنكس بررسي شود تا اثبات شود كه عدم وجود جريان حقيقي است.يافته هاي CDS در تورسيون تخمدان به كامل بودن و مزمن بودن اين بيماري هم ارتباط دارد. جريان در رگهاي تغذيه كننده (علي رغم وجود پيچش)معمولاً ديده مي شود.CDS همچنين مي تواند برقراري جريان را پس از رفع تورسيون اثبات كند.
تورسيون لوله بطور مجزا نادرمي باشد كه ممكن است در كساني كه جراحي بستن لوله هاي دو طرفه داشته اند ديده شود.CDS ساختماني دوكي شكل و مجزا از تخمدان را نشان مي دهد كه يا جريان دياستوليك ندارد و يا جريان دياستوليك آن معكوس شده است.
يكي از علل شايع دردهاي لگني كيست هموراژيك مي باشد.قسمت هموراژيك بطور تيپيك جرياني را نشان نمي دهد.در حالي كه بافت طبيعي تخمدان جريان سرخرگي سياهرگي را نشان مي دهد. آندومتريوم امواج مختلفي را نشان مي دهد كه بستگي به زمان معاينه بيمار دارد در فاز قاعدگي،امپدانس پايين معرف خونريزي فعال در توده است درحالي كه در زمانهاي ديگر سيكل،به علت لخته ارگانيزه امپدانس بالايي ديد مي شود.
آدنوميوزيس ممكن است تغييرات كمي را در TVS نشان دهد كه شامل نقاط نامرتب اكوژن درميومتر زيرآندومتر مي باشد. بندرت فضاهاي كيستيك حقيقي در ميومتر ديده مي شود.واسكولاريته آدنوميوز نسبت به فيبروئيد منتشرتراست كه نشان دهنده تيپ جريان سطحي لبه اي مي باشدMRIبا كنتراست ممكن است در جهت اثبات آدنوميوز استفاده شود.
هرفرد بايد فكر مواردي مثل آپانديسيت يا سنگ كليه را بعنوان علل غيرژنيكولوژيك در ذهن داشته باشد.درTVS آپانديسيت، توده اي دوكي شكل و غيرقابل كمپرس در قسمت پايين و راست شكم كه ديواره اي ضخيم (بيش از6 ميلي متر) دارد را مي بينيم.بهترين راه بررسي درموارد احتمالي آپانديسيت انجام سونوگرافي شكمي است كه همزمان فشار ثابت مختصري روي شكم وارد مي كنيم.درصورت پارگي،مايع اطراف آپانديس غير طبيعي ديده مي شود. در فاز حاد،افزايش جريان خون در اطراف آپانديس ديده مي شود.TVS همچنين مي تواند سنگ كليه را در قسمت پايين حالب نزديك مثانه دربعضي بيماران نشان دهد. جريانات ادراري حالب بطور واضع در CDS ديده مي شود و ساختمانهاي اكوژن در قسمت پايين حالب در پايه مثانه قابل رويت است.
نازايي
اعمال هدايت شده از طريق سونوگرافي
سونوگرافي ترانس ركتال را مي توان براي هدايت انجام ديلاتاسيون و كورتاژ در مواردي كه سرويكس ديده نمي شود، استفاده كرد.موقعيت ديلاتاتورنسبت به سوراخ خارجي سرويكس ديده مي شود. بمحض اينكه ديلاتاتور وارد سوراخ شد از سونوگرافي شكمي براي تعيين محل آن در رحم استفاده مي شود.همينطور TAS مي تواند براي تعيين محل Uterine Tandem در موارد رايوتراپي استفاده شود.
حاملگي نابجا
سونوگرافي داپلررنگي ممكن است اطلاعات بيشتري در مورد EP بدهد. CDS نقشه عروقي را نشان مي دهد كه تخمدان را ازساير اعضا آندكسال مجزا مي كند.واسكولاريته EP از هيپوواسكولرتا هيپرواسكولر متغيراست و شكل موجي اختصاصي ندارد.شكل موجي جريان دياستوليك معكوس درEP با نسج تروفوبلاستيك نكروزه ديده مي شود.
روشهاي ديگر تصوير برداري
اسكن كامپيوتري توموگرافيك بخصوص براي بررسي لگن استخواني استفاده مي شود كه در نوع مارپيچي از دقت بالاتري برخورداربوده و زمان اسكن كمتراست.از MRI يا CT مي توان براي بررسي آبسه هاي داخل شكمي استفاده كرد.
استفاده ازسونوگرافي واژينال با كنتراست، وسيله اي اميدواركننده براي بازبودن لوله هااست كه معمولاً بعد ازهيستروسونوگرافي انجام شده و منجر به تجمع مايع اطراف تخمدان مي شود.خروج ماده اكوژنيك از فيمبريا در لوله سالپنكس بازبخوبي ديده مي شود.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج
