اختلالات گردن رحم (1)

Disorders of the Uterine Cervix
ضایعات خوش خیم
آناتومی و فیزیولوژی سرویکس
یافته های طبیعی
سرویکس (درلاتین به معنی گردن) قطعه ای سیلندری شکل و باریک از رحم است که از طریق دیواره قدامی واژینال وارد واژن می شود و در بیشتر موارد در زوایه راست آن قرار می گیرد. در اکثریت بیماران سرویکس 2 تا 4 سانتی متر طول دارد وبه قسمت زیرین کورپوس رحم متصل است. محل اتصال سرویکس به جسم رحم تحت عنوان ایستموس (تنگه) شناخته می شود که این منطقه بوسیله تنگ شدگی خفیفی در مجرا مشخص می شود. در قسمت قدامی بوسیله بافت چربی از مثانه جدا می شود و کناره های جانبی آن به لیگامان پهن و پارامتریا متصل است و از طریق همین کناره ها توسط شریان رحمی خونرسانی می گردد.کولدوساک دوگلاس دقیقاً در خلف سرویکس قرار گرفته است. میزنای ها به علت محل تحتانی - میانی آنها در لگن بسیار نزدیک سرویکس قرار دارند (شکل 1) و در جایی که درست از زیر شریان رحمی عبور می کنند تقریباً در فاصله 1 تا 1/5 سانتیمتری قسمت جانبی سرویکس قرار می گیرند.

قسمت تحتانی و داخل واژن سرویکس سگمانی آزاد است که از قسمت میانی و هلال مانند واژن بیرون زده و توسط غشاء مخاطی پوشیده است. سرویکس توسط دهانه خارجی بداخل فضای داخل واژن باز می شود. کانال سرویکال از دهانه آناتومیک خارجی شروع شده و تا دهانه آناتومیک داخلی که به فضای داخل رحم اتصال می یابد، گسترش می یابد (شکل 1). در دهانه داخلی تغییر شکل هیستولوژیک غدد داخل سرویکس (اندوسریکال) به غدد داخل رحمی (اندومتریال) وجود دارد. قسمتی از سرویکس که داخل واژن قرار دارد سرویکس خارجی یا اکتوسرویکس نیز نامیده می شود و توسط اپیتلیویم (مخاط) سنگفرشی مطبق پوشیده شده است که مشخصه مخاط واژن می باشد.درغشاء اندوسرویکس چین های شاخه شاخه ای یا کریپتهای نخلی (پلیکاپالماتا) قرار گرفته اند که توسط اپیتلیوم استوانه ای پوشیده شده اند. استروما سرویکس از بافت همبند همراه با رشته های مطبق عضلانی و بافت الاستیک تشکیل شده است. بافت الاستیک بطور اولیه در اطراف دیواره های عروق خونی بزرگتر یافت می شود.
موکوس سرویکس توسط سلول های ترشحی موجود در غدد اندوسرویکس ترشح می شود. کانال سرویکال دارای تقریباً یکصد کریپت (مجرای غددی) است که اغلب به غده ها منتهی می شوند. سلول های ترشحی موجود در این کریپتها موکوس را بداخل مجرای کانال سرویکال ترشح می کنند. در شرایط طبیعی موکوس بدنبال تغییرات هورمونی در فازهای مختلف سیکل قاعدگی دچار تغییرات آناتومیک نیز می شود. و درست قبل از تخمک گذاری با پهن ترین اندازه خود می رسد. در زمانی که دهانه خارجی به بیرون تراوش می کند. بعد از تخمک گذاری دهانه خارجی به بیرون تراوش می کند. بعد از تخمک گذاری دهانه خارجی به قطر کوچکتر خود بر می گردد و موکوس آن از مقدار فراوان و شفاف به مقادیر کم وقوام غلیظ و چسبنده تبدیل می شود.

یافته های غیر طبیعی

تنگی

تنگی مادر زادی کانال اندوسرویکس یافته ای غیر معمولاست و گاهگاهی درارزیابی های تشخیصی زوج های نازا با آن روبرو می شویم. تشخیص یا رد سایر علل مطرح شده و با عدم توانایی در عبور دادن یک کاتتر یا پروب کوچک از اندوسرویکس تایید می شود. تنگی سرویکس ممکن است بدنبال عفونتهای مزمن سرویکس، درمان التهاب اندوسرویکس، عبور دادن کاتتر از سرویکس، درمان التهاب آندوسرویکس، عبور دادن کاتتر از سرویکس، جراحی با کرایو یا لیزر در سرویکس، رادیوتراپی یا آتروفی به علت کهولت سن ایجاد شود و درزمان تشخیص تنگی مادرزادی تمام عوامل ذکر شده باید رد گردند.
تنگی معمولاً بدون علامت است اما می تواند باعث خونریزی های غیر طبیعی ژنیتال، دیسمنوره و ناباروری گردد. تنگی می تواند بدنبال نمونه برداری بافتی از سرویکس چه با روش چاقوی سرد و چه باروش برشهای الکتروسرجری ایجاد شود. به این دلیل بدنبال دستکاریهای جراحی کانال سرویکال باید در مجرا سوندگذاری نمود. اگر تنگی کامل (انسداد کامل) یا نزدیک به کامل ایجاد شود، تجمع ترشحات سرویکس یا رحم می تواند باعث اتساع رحم با خون (هماتومتری)، مایع (هیدرومتری) یا اگزودای التهابی (پیومتری) شود. این حالت که با حفره رحمی متسع و پر شده از مایع مشخص می شود می تواند با توده های آدنکس با منشاء تخمدانی اشتباه گردد. این وضعیت می تواند برای دوره زمانی طولانی مدتی بدون علامت باقی مانده و در معاینه با دست اغلب بصورت توده کیستیک تظاهر کند. تشخیص آن بوسیله عبور یک سوند یا پروب کوچک رحمی تایید می شود که آنرا از محل تنگی سرویکس بداخل حفره پرشده از مایع آندومتر می فرستند. بعضی بیماران باید بوسیله متسع کردن مجرای اندوسرویکس درمان شوند و تا مدتی کانال اندوسرویکس بوسیله گذاشتن درن دائم باز نگهداشته شود.

پولیپها
 

پولیپهای سرویکس اندازه متغیری دارند و طول آنها از چند میلیمتر تا 3 سانتیمتر متفاوت است. پولیپها پایه دار هستند شکلی گلابی مانند و ناهموار دارند. نرم و صاف بوده و به رنگ قرمز یا ارغوانی هستند (شکل 2). پایه تقریباً همیشه از کانال سرویکس منشاء می گیرد ولی بندرت ممکن است منشاء آن از سطح خارجی سرویکس باشد. دربیشتر موارد تنها یک پولیپ منفرد وجود دارد اما ممکن است به طور همزمان 3-2 پولیپ وجود داشته باشند. پولیپ ها وقتی بطور کامل برداشته شوند ندرتاً ممکن است عود کنند.
پولیپهای میکروسکوپی در وضعیت هایپرپلازی مخاط اندوسرویکس یافت می شوند. آنها معمولاً شمار زیادی از عروق خونی خاص نزدیک به سطح دارند. وجود التهاب یا ادم باعث افزایش اندازه پولیپ می شود. علامت اصلی پولیپها منوراژی و لکوره است اما زنانی که مبتلا به پولیپ سرویکس هستند اغلب بدون علامت می باشند. پولیپ غالباً در معاینه دودستی احساس می شود اما در بعضی از بیماران ممکن است تازمانی که معاینه با گذاشتن اسپکولوم انجام نگردد، مشخص نشود. جلوگیری از تشکیل پولیپها مشکل است. زیرا علت واقعی پیدایش آنها هنوز ناشناخته می باشد.

درمان پولیپها سرویکس ساده است. پولیپهای پایه دار را اغلب به طریق هموستاتیک می توان از جا کند که این کار بوسیله گرفتن پولیپ با یک کلامپ و چرخاندن مکرر آن باشد می توان کلامپ را در 0/5 سانتیمتری بالای منشاء پایه پولیپ قرار داد.سپس بین کلامپ و منشأ پایه را محکم با نخ جراحی گره زد و کلامپ را برداشت.حال می توان پولیپ را با ایجاد برش در محل خط کلامپ برداشت و یا اینکه آنرا به حال خود رها کرد تا دچار انفارکت و نکروز شده و بیفتد. تمام بافتهای برداشته شده باید برای مطالعه پاتولوژی فرستاده شود زیرا ممکن است در این ساختمانهای بظاهر خوش خیم، بدخیمی ایجاد شده باشد.

هایپرپلازی و متاپلازی
 

هایپرپلازی میکروسکوپی غده ای وضعیتی خوش خیم است که معمولاً بدنبال استفاده از قرصهای ضد بارداری و گاهگاهی در حاملگی ایجاد می شود و بدون حضور این فاکتورها ندرتاً ممکن است مشاهده گردد.از نظر ماکروسکوپی، ضایعات نرم، گرانورلار، زرد مایل به خردلی و معمولاً صاف هستند. مطالعه میکروسکوپیک نشان دهنده شمار زیادی غدد کوچک و بهم فشرده است که استرومایی مابین آنها وجود ندارد. تشخیص هایپرپلازی میکروسکوپی غده ای مهم است زیرا اغلب می تواند توسط پاتولوژیست بی تجربه به عنوان آدنوکار سینوم بخوبی افتراق یافته تشخیص داده شود. ضایعات عموماً با قطع مصرف کنتراسپتیو خوراکی به حالت اول برمی گردد.
متاپلازی بوسیله جایگزین شدن یک نوع بافت بالغ با اندازه معادل خود از بافت بالغ دیگر، تعریف می شود. در سرویکس، متاپلازی اسکواموس (سنگفرشی) با جایگزین شدن اپی تلیوم سنگفرشی مطبق به جای اپیتلیوم ستونی تولید کننده موسین، مشخص می شود. پیشرفت تغییر شکل مخاط اندوسرویکس به سمت اسکواموس بطور اولیه به عوامل محیطی موضعی (واژینال) بستگی دارد و شروع تحریک آن با کاهش PH (اسیدی) واژن بعد از رسیدن به سن بلوغ است. تروما، آزردگی مزمن یا عفونت سرویکس نیز بوسیله تحریک بهبود و بازسازی نقشی در توسعه و تثبیت منطقه ای که دچار تغییر شکل شده را دارد.
یکی از مکانیسم هایی که توسط آن اپیتلیوم غده ای سرویکس جایگزین می شود، عبارتست از رشد مستقیم اپیتلیوم سنگفرشی بداخل اپیتلیوم ستونی که به آن مخاطی شدن اسکواموس (سنگفرشی) گویند. در این روند زبانه های اپیتلیوم سنگفرشی در ناحیه مرزی بداخل و زیر اپیتلیوم ستونی رشد می کند وبین اپیتلیوم موسینی و غشاء پایه آن گسترش می یابند. همراه با گسترش و بالغ شدن سلولهای اسکواموس (سنگفرشی)، سلولهای اندوسرویکس تدریجاً به سمت بالا رانده شده و دژنره می شوند و سرانجام ریزش پیدا می کنند. در این مناطق اپیدرمیزه شده، اپیتلیوم سنگفرشی موجود با شکل طبیعی بافتی آن فرق می کند، بلوغ و کراتینیزه شدن طبیعی وجود ندارد، لایه های سلولی مشهود نیست و ممکن است مقادیر زیادی ساختمانهای ناقص و دیس ارگانیزاسیون مخاطی وجود داشته باشد. لبه پروگزیمال این فرایند اپیدرمالیزه شدن که مجاور غدد اندوسرویکس قرار دارد منطقه تغییر شکل می باشد که در اینجا متاپلازی فیزیولوژیک فعال جای می گیرد.
مکانیسم دومی که در جایگزین شدن مخاط ستونی بوسیله مخاط سنگفرشی دخالت دارد و در منطقه تغییر شکل انجام می شود متاپلازی اسکواموس (سنگفرشی) است. رشد پیشرونده و مطبق شدن در سلولهای ذخیره ای زیر ستونی بوسیله تغییر ماهیت یافتن به سمت سلولهای سنگفرشی نابالغ دنبال می شود. متاپلازی اسکواموس نابالغ بوسیله فقدان بلوغ سطحی از همتای بالغ خود مشخص می شود و بطور کامل حدود آن با خط مرزی طبیعی بین مخاط سنگفرشی و ستونی افتراق داده می شود. در نتیجه مشاهده کننده ای که از ابتدا ضایعه را دنبال نکرده ممکن است آنرا با یک ضایعه پیش تهاجمی سرویکس اشتباه کند. سرانجام اکتوسرویکس توسط پوششی محافظ از اپیتلیوم سنگفرشی بالغ پوشیده می شود.

ضایعات التهابی
 

التهاب سرویکس بسیار شایع است بطوری که پزشک باید به سختی جستجو کند تا نمونه ای بدون هرگونه علائم التهاب حاد یا مزمن سرویکس پیدا کند. سرویکس در طول زندگی بطور مداوم در معرض تروما قرار دارد (بطور مثال، تولید بچه و مقاربت جنسی). ترشح موکوس فراوان غدد آندوسرویکس با وجود فلور باکتریال واژن که سرویکس را احاطه کرده است محیطی مناسب را برای ایجاد عفونت بوجود
می آورد. در بیشتر زنان، التهاب سرویکس یافته ای میکروسکوپی است و علائم کلینیکی ندارد و فقط تعداد معدودی از بیماران علامت دار هستند و نیاز به درمان دارند.

التهاب حاد سرویکس
 

التهاب حاد سرویکس بطور شایع همراه با عفونت است که توسط نایسریا گنوره آ یا کلامیدیا تراکوماتیس ایجاد می شود. گرچه هر دوی عفونتهای گنوکوکی و کلامیدیایی ی توانند غدداندوسریکس را گرفتار کنند.
نایسریا گنوره آ همچنین می تواند غدد یورترا،غدد اسکن و بارتولن را گرفتار کند. سایر ارگانیسم ها مانند استرپتوکوک، استافیلوکوک، انتروکوک و گاردنلا واژینالیس نیز می توانند سرویکس را گرفتار کرده و ایجاد التهاب حاد سرویکس بکنند.
اگرچه فرآیند التهابی معمولاً غدد آندوسرویکس را گرفتار می کند اما اپیتلیوم سنگفرشی نیز در مرز اتصال بین دو نوع اپیتلیوم ممکن است گرفتار شود که به این فرایند التهاب حاد اگزوسرویکس می گویند. وسعت گرفتاری اندوسرویکس در مقایسه با اگزوسرویکس با عامل ایجاد عفونت ارتباط دارد. عفونتهای گونوکوکی و کلامیدیای عمدتاً محدود به لایه های مخاط و مجاری غدد خوشه ای اندوسرویکس هستند که در عمق استروما قرار گرفته اند. ارگانیسم های استرپتوکوکی و استافیلوکوکی نفوذی عمیق تر دارند، به دیواره سرویکس می رسند و خود غدد را نیز گرفتار می کنند. این پاتوژنز نشان می دهد که چگونه عفونتهای استرپتوکوکی به کانالهای لنفاوی سرویکس می رسند و نشان دهنده راه اصلی ورود عفونت در سقطهای عفونی است. گونوره معمولاً در سطوح غشاء مخاطی مجاور گسترش می یابد و به شمل عفونت سطحی خود را نشان می دهد.
سرویکس و بقیه کانال واژینال اغلب قرمز، متورم و ادماتو است و ترشحات چرکی از کانال سرویکال به بیرون تخلیه می شود. علامت اولیه التهاب حاد سرویکس وجود لکوری (گلبول سفید در ادرار) است. نوع ترشحات در حد قابل توجهی متغیر است اما می تواند فراوان و چرکی باشد بخصوص اگر عامل مولد آن گونوره باشد. سایر علائم عبارتند از کمردرد، احساس فشار رو به پایین در لگن، درد گنگ در قسمت پایین شکم و اختلالات ادراری خصوصاً تکرار و احساس فوریت در ادرار. بعضی زنان از مقاربت دردناک شکایت دارند. علائم سیستمیک ناچیز وجود دارد ممکن است افزایش خفیفی دردرجه حرارت بدن وجود داشته باشد اما اکثر علائم محدود به دستگاه ژنیتال است. در خیلی از موارد تنها علامت، لکوری فراوان است.
ارزیابیهای آزمایشگاهی برای هر دوی گونوره (کشت در محیط کشت تایر- مارتین) و کلامیدیا باید انجام گیرد که شامل کشت سلولی، ارزیابی جذب ایمنولوژیک بارز شده با آنزیم یا فلورسنت آنتی بادی مستقیم می باشد. اتیولوژی التهاب اندوسرویکس در تقریباً 50% از مواردی که عامل گونوره یا کلامیدیا نیست، ناشناخته می باشد. درمان التهاب حاد سرویکس شامل محدود کردن حرکات لگنی و استفاده از آنتی بیوتیک مناسب است(جدول1).

التهاب مزمن سرویکس
 

حدود 90% الی 95% از زنان شواهدی به نفع التهاب مزمن سرویکس دارند اما معمولاً این شکل ناچیز و بدون علامت بوده و تظاهرات بالینی ندارد. التهاب مزمن سرویکس تابلوی پایداری ندارد که بتوان از آن بعنوان علامت شاخص استفاده کرد. شایعترین تظاهر بالینی، ضایعات اروزیوسرویکس است. اروزیون ضایعه ای در اطراف دهانه خارجی سرویکس در منطقه بافت عفونی شده است که شکلی گرانولار و ملتهب دارد ودر آن لایه های سطحی اپیتلیوم سنگفرشی مطبق از بین رفته و بافتهای عفونی اندوسرویکس رشد بیش ازحد پیدا کرده اند (شکل3). معمولاً ترشحات زرد موکوپرولان وجود دارد که در محیط کشت ارگانیسمهایی مانند اشرشیاکولی و انتروباکتر اثروژینوزا رشد می کنند.
التهاب مزمن سرویکس می تواند با شکل گیری زخم در سرویکس همراه گردد که در این ضایعه ضخامت اپیتلیوم سرویکس از بین می رود و استرومای زیرین آن نمایان شده و عفونی می گردد. یک علت ایجاد زخم یا ضایعات اروزیو سرویکس تحت عنوان اکتروپیون شناخته می شود که در آن زخم یا اتساعی در دهانه خارجی سرویکس معمولاً بدنبال زایمان قبلی ایجاد می شود وباعث می گردد. مناطق قابل توجهی از اندوسرویکس در معرض PH اسیدی و فلور باکتریایی واژن قرار گیرند. التهاب مزمن سرویکس ممکن است بصورت بافت گرانولر قرمز رنگ تظاهر کند که از پیرامون خود برجسته تر است و حالت پاپیلاری بخود می گیرد.

جدول 1.رژیمهای درمانی برای عفونتهای گنوکوکی و کلامیدیایی آندوسرویکس
 

عفونت گنوکوکی آندوسرویکس سفتریاکسون سدیم (روسفین)،125 میلی گرم عضلانی دریک دوز یا افلوکساسین (فلوکسین )400 میلی گرم خوراکی دریک دوز یا سفیکسیم (سوپراکس)400 میلی گرم خوراکی در یک دوز یا سیپروفلوکساسین (سیپرو)500میلی گرم خوراکی در یک دوز عفونت کلامیدیایی آندوسرویکس داکسی سایکلین 100 میلی گرم هر 12 ساعت به مدت 7 روز یا آزیترومایسین (زیتروماکس)یک گرم خوراکی در یک دوز یا افلوکساسین 300 میلی گرم خوراکی هر12 ساعت برای 7 روز یا اریترومایسین 500 میلی گرم خوراکی هر 6 ساعت برای 7 روز یا اریترومایسین اتیل سوکسینات 800 میلی گرم خوراکی هر 6 ساعت به مدت 7 روز

فرآیند التهابی باعث تحریک رشد جبرانی اپیتلیوم سنگفرشی به سمت بالا (بیرون) شده، در نتیجه باعث انسداد مجاری غدد اندوسرویکس می شود. احتباس موکوس و سایر مایعات در این غدد باعث شکل گیری کیستهای نابوتین می شود که در آن غدد آندوسرویکس بدنبال بسته شدن مجرایشان بر اثر فرآیند التهابی و رشد جبرانی از ترشحات عفونی پر می شوند. این کیستها ممکن است منفرد یا متعدد باشند و اندازه های خیلی متغیری داشته باشند. در موقع درناژ معمولاً مایع موکوسی شفاهی از آنها خارج می شود. اما بعضی اوقات مایع موکوپرولان است و از وقوع عفونت جدید خبر می دهد.
علائم التهاب مزمن سرویکس ترشحات واژینال است که معمولاً زرد مایل به سفید، غلیظ و چسبناک است و پس از مقاربت یا تمیز کردن لکه بینی یا خونریزی وجود دارد. مخاط اندوسرویکس اغلب متورم و ادماتو بوده و به راحتی در معرض تروما می باشد که در نتیجه خونریزی های کم و نامنظمی در فواصل رگها وجود دارد که این مسئله می تواند علامتی را که اغلب از وجود پولیپ سرویکس خبر می دهد را تقلید کند. کمردرد در بیماری که مبتلا به التهاب مزمن سرویکس است شکایت شایعی می باشد. سایر بیماران مبتلا به التهاب مزمن سرویکس از تکرر و احساس فوریت در ادرار شکایت دارند. معاینات سیستوسکوپی این بیماران التهاب حاد یا مزمن تریگون مثانه را نشان می دهد. اینطور بنظر می رسد که التهاب تریگون ثانویه به گسترش عفونت از سرویکس به تریگون است که بوسیله مسیرهای اصلی لنفاوی به طرف کف مثانه ایجاد می شود و این وضعیت شرح احتمالی حالتی است که به آن مثانه ماه عسل می گویند که در آن تحریک و ترومای گسترده سرویکس باعث ایجاد فرآیندی التهابی با درجه پایین در سرویکس شده و خود را بصورت التهاب تریگون نشان می دهد.این وضعیت به پرهیز از مقاربت جنسی پاسخ می دهد که بدون شک در اثر پرهیز از ترومای سرویکس و در نتیجه کاهش التهاب سرویکس و تریگون است.
در تشخیص التهاب مزمن سرویکس مهمترین مسئله ای که باید به آن توجه کرد رد کردن بدخیمی ها است. قبل از شروع درمان باید معاینه دقیق سرویکس ترجیحاً با کولپوسکوپ و تست پاپانیکولا (پاپ اسمیر) صورت گیرد و از هر منطقه ای که مشکوک به نظر برسد باید بیوپسی انجام شود و گزارش نهایی اسمیرهای سیتولوژی و بیوپسی های بافتی، قبل از شروع درمان گرفته شود.
درمواجهه با التهاب سرویکس، التهاب آندوسرویکس، اروزیونها و کیستهای نابوتین باید هم مسائل درمانی و هم مسائل محافظتی و پیشگیری کننده را در نظر گرفت. درمان با آنتی بیوتیکها باید براساس گونه ای اختصاصی پاتوژنهای بدست آمده در کشت سرویکس انجام گیرد. جلوگیری از عفونتهای راجعه سرویکس مانند گونوره که بخش زیادی از موارد را تشکیل می دهد،با مراقبتهای دقیق زنان صورت می گیرد. در نظر داشتن مسائل پروفیلاکتیک (پیشگیری کننده) در حین زایمان مانند منتظر شدن تا دیلاتاسیون (اتساع) کامل خودبخودی سرویکس قبل از زایمان باعث ترمیم فوری تمام ضایعات سرویکس شده و شیوع اکتروپیون، اروزیون و زخم سرویکس و التهاب مزمن سرویکس را کاهش می دهد. با وجود درمان آنتی بیوتیکی مناسب، درمان تسکین دهنده التهاب مزمن سرویکس تنها جنبه تاریخچه ای دارد.

شکل 3.در اروزیون سرویکس همراه با سرویسیت مزمن،اپی تلیوم سنگفرشی سطحی غایب بوده و استروما متراکم از سلولهای التهابی ارتشاح یافته است.

توبرکولوزسرویکس
 

توبرکولوز سرویکس قسمت کوچکی از سل مادرزادی را تشکیل می دهد که طبق برآورد فقط 1% از موارد توبرکولوز مادرزادی را شامل می شود. گرچه مقالات قدیمی تر وجود بعضی ارتباطات بین توبرکولوز سرویکس و کارسینومای اپیدرموئید سرویکس را شامل می شود ولی هیچ ارتباط سببی واضحی هنوز بخوبی مشخص نشده است. از دیدگاه کلینیکی سرویکس اغلب به شکل کاملاً نامنظم و گاهی همراه اولسراسیون درآمده که این شکل به راحتی ظاهر یک تومور بدخیم را به خود می گیرد. تشخیص به راحتی با انجام بیوپسی طرح می شود. در بیوپسی ضایعات میکروسکوپی مشخص وجود دارد که شامل کرانولوم توبرکولوز با سلولهای اپی تلیوئید است که توسط لنفوسیتها و سلولهای ژانت لانگهاس احاطه شده اند و در مرکز کاویتاسیون مختصری وجود دارد.

سیفلیس سرویکس
 

شانکر سرویکس توسط تریپونما پالیدوم ایجاد می شود و سرویکس دومین محل شایع ایجاد شانکرپس از ولو است. این ضایعه اغلب با یک ضایعه ساده اروزیو در سرویکس اشتباه می شود. شانکر معمولاً بصورت زخمی با قاعده سفت و لبه های برجسته و حاشیه ادماتو یا بصورت اروزیونی ساده و بدون قاعده سفت که توسط اگزودای مامبرانو خاکستری پوشیده شده است،تظاهر می کند.شانکر بدون درد است و اغلب فقط ترشحات ناچیز خونابه ای دارد. شانکر بخصوص در زمان حاملگی خود را نشان می دهد زیرا پایه سفت و سخت آن بوضوح در مقابل نرم شدن سرویکس نمایان می شود. برای تشخیص سیفلیس باید از تست VDRL همراه با یک تست تایید کننده وجود تریپونما مانند تست جذب آنتی بادی فلوئورسنت تریپونما یا میکروهماگلوتینین تریپونما پالیدوم استفاده کرد. مطالعات با میکروسکوپ زمینه تاریک نیز ممکن است درتشخیص مفید باشد تشخیصهای افتراقی عبارت از گرانولوم اینگوئینال،گنوره حاد، شانکروئید و کارسینوم هستند.

ضایعات هرپتیک
 

هرپس انسانی تیپ دو (HHV2) که ارتباط نزدیکی با هرپس لابیالیس( هرپس سیمپلکس تیپ 1) دارد می تواند باعث بروز ضایعه در سرویکس شود که مشابه ضایعه ولو بوده و هرپس پروژنیتالیس نامیده می شود(شکل4). رخ دادن این ضایعات در سرویکس درنتیجه انتقال از طریق مقاربت است. تظاهر شاخص این ضایعات در سرویکس مشابه ولو بوده و بصورت گروههایی از وزیکولهای متعدد می باشند که توسط مناطق التهابی و ادماتوی وسیعی احاطه شده اند. گاهگاهی آنها همراه ولو نیز وجود دارد. این ضایعات ممکن است بصورت کوچک، متعدد، زخمهای سطحی همراه یا بدون وجود وزیکول تظاهر کنند. با شروع عفونت هرپسی ممکن است برای چندین روز دوره های منظمی از علائم پرودرمال شامل تب، ضعف و سردرد وجود داشته باشد. ضایعات سرویکس و واژن معمولاً همراه لکوری، لکه بینی های غیر طبیعی گاه بگاه، درد در ناحیه واژن مقاربت دردناک هستند. تشخیصهای افتراقی شامل سایر بیماریهای مقاربتی مانند سیفلیس، توبوکولوز، کوندیلوماتا و شانکر است.
شروع ابتلا به هرپس تناسلی را می توان با اسیکلوویر (زویراکس) 200 میلی گرم، پنج بار در روز بصورت خوراکی و به مدت 7 تا 10 روز درمان کرد. گرچه این رژیم درمانی کنترل نسبی علائم و نشانه های عفونت کلینیکی با هر پس را ایجاد می کند ولی نه ویروس نهفته را ریشه کن می کند و نه روی
میزان خطر،شیوع یا شدت عود آن پس از قطع درمان، تاثیری دارد. درمان جلوگیری کننده (اسیکلویر 400 میلی گرم دوبار در روز بصورت خوراکی) در بیمارانی که برای مدت شش سال یا بیشتر عود مکرر سالانه داشته اند حداقل 75% شیوع عودهای HHV را کاهش می دهد.

کندیلوماتااکومیناتا
 

کندیلوماتااکومیناتا غالباً ضایعات زگیلی متعددی هستند که توسط پاپیلوما ویروس انسانی (HPV)، معمولاً تیپ 6 و 11 (شکل 5) ایجاد می شوند. سرویکس با شیوع کمتری از ولو و واژن در این عفونتها گرفتار می شود. همانند ضایعات کندیلوماتا در سایر مناطق دستگاهی تناسلی، حاملگی باعث افزایش تعداد ضایعات در سرویکس نیز می شود. ضایعات بسیار بزرگ گاهی با کارسینوم اشتباه گرفته می شوند. در این موارد معمولاًبیوپسی کوچکی قبل از شروع درمان جهت تایید تشخیص گرفته می شود. پاسخ موفقیت آمیزی با تجویر پودوفیلین (که در حاملگی ممنوع است) یاتری کلرواستیک اسید بدست می آید. این ضایعات همچنین ممکن است با برش لیزر، کرایوتراپی و الکترودیسکسیون یا کوتر برداشته شوند. در بعضی موارد ممکن است درمان ایمنوولوژی با تزریقات سیستمیک یا داخل ضایعه انترفرون مفید باشد. همچنین گزارشهایی از مفید بودن استفاده از کرم 5-فلوئورواوراسیل در روی واژن وجود دارد. با وجود همه درمانها عود شایع است زیرا ویروس اغلب بطور کامل ریشه کن نمی شود.

ضایعات خوش خیم غیرالتهالی
 

لیومیوم
 

تومورهایی که بطور اولیه فیبرهای عضلات صاف را گرفتار می کنند دررحم شایع هستند، اما بندرت سرویکس اولین محل گرفتاری آنها می باشد. رادمن در تحقیق خود سه مورد لیومیوم سرویکس را در 1068 بیماری که جهت درمان قطعی یا نهایی در بیمارستان پذیرش شده بودند را گزارش کرده است. این تومورها باعث بزرگی نامنظم سرویکس شده و گاهی اوقات به سمت زخمی شدن غشاء مخاطی پیش می روند. هرلیومیومی که در جسم رحم وجود داشته باشد می تواند بطور ثانویه با گسترش مستقیم به سرویکس یا با پرولاپس بداخل کانال سرویکال، سرویکس را گرفتار کند. میومها بطور شایع حالت بیرون زدگی از کانال سرویکس را بخود می گیرند که این فرآیند همراه با انقباضات رحم احساس ناراحتی قابل ملاحظه ای می باشد. در صورتی که قرار باشد تشخیص با بیوپسی داده شود،نمونه گرفته شده باید به اندازه کافی عمقی باشد تا الگوی میکروسکوپی آن واضح گردد.بیوپسی هایی که عمیق تر از سطوح مخاطی انجام نشوند نمی توانند تشخیص قطعی را معین کنند.

همانژیوم
 

همانژیومها ازکانالهای عروقی کوچک با لومن باریک (همانژیومهای کاپیلر) یا گروههای عروقی متسع شده نزدیک به هم (همانژیوم های کاورنو) ساخته شده اند. وقتی این ضایعات در داخل غشاء های مخاطی سرویکس باشند،بصورت مناطق گرفتار شده صورتی یا قرمز رنگی تظاهر می کنند. این ضایعات معمولاً بدون علامت هستند ولی می توانند ایجاد خونریزی کنند و بطور شایع با آندومتریوزاشتباه می شوند. گرچه انجام بیوپسی اغلب با خونریزی شدید همراه است اما معمولاً تنها روشی است که تشخیص را قطعی می کند.
نوروفیبروما و همانژیواندوتلیوما نیز در سرویکس یافت می شوند. این تومورها بسیار نادرهستند و هیچ علامت کلینیکی مشخصی ندارند زیرا معمولاً بدون علامت هستند. درمان تمام این ضایعات فقط در صورتی که علائم آزار دهنده پیدا کنند یا بعنوان علت احتمالی ناباروری مطرح گردند،ضروری است.

اندومتریوز
 

آندومتریوز سطحی ممکن است در معاینه مشخص گردد.ضایعه معمولاً بصورت منطقه ای قرمز رنگ و مختصر برجسته است که با فشار دادن آن کم رنگ یا بی رنگ نمی شود. گاهگاهی تغییر رنگ به سمت آبی همراه اریتم وجود دارد.بهرحال ضایعات قابل رویت مانند آنچه در بالا گفته شد معمولاً نادر است. اندومتریوز بیشتر در داخل یافت سرویکس است و بندرت روی سطح آن یافت می شود.در درصد بالایی از بیماران آدنومیوزیس رحم و اندومترلگنی همراه آن وجود دارد و درمان آن مشابه همان است که برای آندومتریوز لگن ذکر گردیده بود.

بقایای ساختمانی مزونفریک و آدنوزیس
 

سرویکس بالغ اغلب جایگاهی است که می تواند بقایای مجاری ولفین یا مزونفریک در قسمت وسطی جانبی (میدلترال) بافت همبند آن یافت شود. در مواردی که برای جستجوی سایر بیماریها مخروط برداری از سرویکس انجام می شود،بخصوص اگر از مناطق کناری آن که معمولاً این ساختمانها در آن یافت می شوند،گرفته شود،ممکن است پزشک با بقایای مجرای ولفین روبرو شود.آنها معمولاً شکلی کیستیک یا آدنوماتوز داشته و بندرت ممکن است آدنوکارسینوم از بقایای ساختمانی مزونفریک ایجاد شود.
اصطلاح آدنوزیس برای شرح دادن نوع دیگری ازاحتباس آدنوماتوز مورد استفاده قرار می گیرد که در آن تعداد بسیار زیادی فضاهای غده ای شکل وجود دارد که به علت عدم تحلیل رفتن و باقیماندن مجرای جنینی است. با این حال شکل گیری نئوپلاسمیک که تحت عنوان آدنوم تشریح شده است، وجود ندارد. شواهد قابل توجهی دال بر اینکه منشاء آدنوکارسینومی که از این بقایا ایجاد می شود از نوع سلول شفاف (Clear Cell ) و با خوردن دی اتیل استیل بسترول (DES) توسط مادر در طول سه ماهه اول و دوم حاملگی ارتباط دارد.

تغییرات سرویکس وابسته به دی اتیل استیل بسترول
 

50% تا 60% دخترانی که از مادران در معرض DES متولد می شوند، درجات متغیری از آنومالیهای سرویکس دارند. تغییرات مرتبط با DES بصورت زیر طبقه بندی شده اند.
* پرده بکارت حلقوی
* عقب نشینی رینگ احاطه کنند دهانه خارجی
* پوشیده شدن کامل قسمت واژینالی سرویکس از اپیتلیوم استوانه ای
* هیپرتروفیه شدن غدد آندروسرویکس همراه با شکل گیری پولیپ کاذب
* باد کردن یا برآمدگی لبه قدامی سرویکس
تمام این تغییرات می تواند با درجات متغیری از تنگی یا آدنوزیس واژن همراه باشد. همچنین گزارش شده است شیوع نئوپلاسم داخل مخاطی درزنانی که در معرض DES قرارگرفته اند دو برابر زنانی است که در معرض DES قرار نگرفته اند. حتی در زمانی که آدنوزیس وجود ندارد،نیزاین بیماران باید سالانه توسط پاپ اسمیر از نظر هردو قسمت فوقانی واژن و سرویکس تحت مراقبت قرار گیرند. با اینکه یافته غیر طبیعی در پاپ اسمیر باید توسط یک کولپوسکوپیست در پاپ اسمیر باید توسط یک کولپوسکوپیست با تجربه مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر آدنوزیس وسیع وجود داشته باشد بیمار باید هر نیمسال مورد
بررسی سیتولوژی سرویکوواژینال قرار گیرد (هر 6 ماه) و کولپوسکوپی نیز با فواصل زمانی دو ساله انجام گیرد. تغییرات سرویکس به علت قرار گرفتن در معرض DES باعث نارسایی سرویکس در حاملگی می شود و باروری را کاهش می دهد (بطور مثال سقطهای خودبخودی، حاملگی خارج رحمی).

لکوپلاکی
 

لکوپلاکی سرویکس اصطلاحی است که گاهی اوقات برای شرح هیپرکراتوز یا پاراکراتوز مورد استفاده قرار می گیرد و در 8% از زنانی که بطور روزمره با پاپ اسمیر غربالگری می شوند، دیده می شود. هیپرکراتوز و پاراکراتوز را می توان با چشم غیر مسلح تشخیص داد و ظاهری مانند اپیتلیوم ضخیم سفید رنگ هم بصورت موضعی و هم به شکل منتشر دارند. ایتولوژی و مکانیسمهای هیستوژنیک هیپرکراتوز سرویکس هنوز به خوبی شناخته نشده اند.بیشتر بیماران مبتلا به هیپرکراتوزمنتشر،پرولاپس رحم دارند. مناطق هیپرکراتوز کانونی بعضی اوقات همراه با ضایعات مزمن موضعی هستند. این پلاکهای لکوپلاکی معمولاً نامنظم و زاویه دار بوده و مختصری نسبت به سطح اطراف خود برجسته تر می باشند. این ضایعات اغلب چسبندگی کمی به سطح زیرین خود داشته و مالش شدید یا خاراندن آنها باعث می شود که قسمتی یا تمام ماده سفید برداشته شود. گرچه هیچگونه شواهدی چه مورفولوژیک و چه بالینی وجود ندارد که نشان دهنده وجود هیپرکراتوز یا پاراکراتوز بعنوان ضایعات پیش زمینه در نئوپلاسم سرویکس باشد اما هر دوی آنها با ضایعات داخل اپیتلیومی اسکواموس (نئوپلاسم داخل اپیتلیومی سرویکس SIL) و سرطان مهاجم سرویکس دیده می شوند. شواهد اخیر نشان می دهد و در 4% از زنانی که مبتلا به هیپرکراتوز یا پاراکراتوز بوده و بدون وجود اتیپی نوکلئار در پاپ اسمیری که از سایر جهات منفی است می باشند، مبتلا به SIL هستند که در تمام موارد SIL آنها درجه پایین دارد. با اینکه کولپوسکوپی روتین چنین زنانی ضرورت ندارد ولی هرگونه پلاک سفید قابل مشاهده ای که در قسمت واژینال سرویکس یا مخاط واژن مشاهده شود باید بیوپسی گردد، زیرا گاهاً هایپرکراتوز بر روی کارسینوم مهاجم قرار می گیرد.

حاملگی سرویکال
 

حاملگی داخل سرویکس دریک مورد از هر 10000 حاملگی رخ می دهد. محل کاشته شدن محتوای حاملگی باید قبل از دهانه خارجی سرویکس باشد. فضای موجود برای رشد حاملگی بسیار محدود است و در نتیجه علامت شایع و زود هنگام آن خونریزی بدون درد است. معاینه بالینی نشان دهنده سرویکس نرم، بزرگ و حجیم همراه با فوندوس کوچک برجسته به بالا است که شبیه به میوم ساب سروز، می باشد. ظاهر سرویکس به علت وجود بافت شکننده در داخل کانال اغلب با بدخیمی ها اشتباه می شود. سونوگرافی به طرح تشخیص کمک می کند. به ندرت ممکن است داخل سرویکس در حد رسیدن به جنین با قابلیت زیستن، رشد کند که در این حالت احتمال خطر خونریزی های شدید و تهدید کننده زندگی از سرویکس وجود دارد. تشخیص و تخلیه سریع مواد حاملگی توصیه می گردد و در صورتی که خونریزی از سرویکس قابل کنترل نباشد معمولاً انجام هیسترکتومی نیز ضرورت می یابد. نتایج تحقیات در مورد استفاده از درمان با متوتروکسات برای این مشکل (همانند حاملگیهای داخل لوله ای ) امیدبخش است. درموقع انجام معاینه در بیمار مشکوک به حاملگی داخل سرویکس درداخل مطب باید دقت کافی را انجام داد زیرا اغلب بدنبال معاینه کانال سرویکس با انگشت، خونریزی ایجاد شود. میزان مرگ و میر مادری تا 5% گزارش شده است. در دسترس بودن سرویکس رحم جهت معاینه کلینیکی مستقیم، آزمایشات سیتولوژی و مطالعات هیستولوژی باعث گردیده تا تحقیقات گسترده برروی مراحل اولیه نئوپلاسمهای رحم ساده تر شود و مسائل زیادی در ارتباط با هیستوژنر سرطان سرویکس کشف گردد. گرچه این اطلاعات کامل نشده است ولی ما می دانیم اکثر تومورهای سرویکس ظهور تدریجی داشته و پیدایش ناگهانی ندارند. همچنین عوامل پیش زمینه آنها می توانند به صورت برگشت پذیر برای سالهای متوالی قبل از ظهور تومور مهاجم وجود داشته باشند. استفاده گسترده از تکنیکهای شناسایی نئوپلاسمهای سرویکس در زنان بدون علامت کلینیکی، بدون شک باعث کاهش بروز سرطانهای مهاجم سرویکس در 30 سال گذشته شده است. این غربالگری وسیع همراه با معیارهای موثر تشخیص عوامل و موارد پیش تهاجمی خیلی از متخصصین زنان را متقاعد نموده است که ریشه کنی سرطان سرویکس در آینده قابل پیش بینی امکان پذیر است. رسیدن به این هدف بطور اولیه فقط بوسیله سودمندی و قابل دسترس بودن منابع
غربالگری سرطان سرویکس محدود می شود.

اپیدمیولوژی
 

در ایلات متحده، سرطان سرویکس ششمین سرطان شایع در زنان بعد از کارسینوم پستان، ریه، کولورکتال، آندومتر و تخمدان است. انجمن سرطان امریکا (ACS) تخمین زده است که درسال 1998، 14500 مورد جدید کارسینوم مهاجم سرویکس، بیش از 50000 مورد کارسینوم درجا Insitu و 4800 مورد مرگ به علت این بیماری در ایالات متحده وجود خواهد داشت. میانگین سن تشخیص سرطان سرویکس 52/2 سالگی است. از نظر جهانی سرطان سرویکس یکی از علل مرگ زنان است و تقریباً 500000 مورد مرگ سالانه به علت سرطان سرویکس وجود دارد. عوامل خطر در طول دوره زندگی جهت سرطان سرویکس نشان دهنده اختلافات جغرافیایی خاصی است که از 0/4% در اسرائیل تا 5/3% در کالی، کلمبیا که در اینجا سرطان سرویکس شایعترین بدخیمی در زنان است، متغیر است.

عوامل خطر
 

نژاد
 

گرچه شیوع سرطان سرویکس در ایالات متحده کاهش مشخصی در طول 50 سال گذشته داشته است ولی میزان آن در امریکائیهای افریقایی تبار دو برابر میزان آن در سفیدپوستها باقیمانده است. شیوع آن همچنین در امریکاییهای امریکای لاتین تقریباً دو برابر بیشتر وحتی در اهالی بومی امریکا از این هم بیشتر است. درحالی که بیشتر گروههای آمریکاییهای آسیایی تبار از این نظر مشابه سفید پوستان هستند. این تفاوتها حداقل تا قسمتی نشان دهنده ارتباط معکوس قوی بین شیوع سرطان سرویکس و عوامل اجتماعی- اقتصادی است. وقتی عوامل اجتماعی- اقتصادی کنترل شوند، میزان اضافی خطر برای سرطان سرویکس در بین امریکاییهای افریقایی تبار از 70% به کمتر از 30% کاهش می یابد. تفاوتهای نژادی در میزان بقاء نیز موثرند بطوری که 59% از آمریکاییهای افریقایی تبار با سرطان سرویکس طول عمر 5 ساله داشته اند، ولی در مقایسه 65% از سفید پوستان با این بیماری طول عمر 5 ساله داشته اند.

سیگارکشیدن
 

سیگار خود را بصورت فاکتور اتیولوژیک مهمی دراسکواموس سل کارسینومای سرویکس پدیدار کرده است.خطرافزایش یافته برای سیگاریها تقریباً دو برابر است و سیگاریهای که طولانی مدت سیگارکشیده اند یا تعداد زیادی سیگار در روز می کشند در بیشترین میزان خطر قرار دارند.مکانیسمهای مسئول شامل اثرات سمی روی ژنها و اثرات سرکوب کننده ایمنی است که از نیکوتین و کوتینین سیگارحاصل می شود که این اثرات در سطح بالایی در مخاط سرویکس افراد سیگاری شناسایی شده است.

استفاده ازداروهای ضد بارداری (کنتراسپتیو)
 

عوامل مشارکت زیادی از قبیل زمان طول کشیده از آخرین اسمیرگرفته شده از سرویکس، رفتارهای جنسی و نقش شریک جنسی مرد با اطلاعات موجود درباره مصرف کنتراسپتیو خوراکی و سرطان سرویکس تداخل می کنند و تفسیراین اطلاعات را مشکل می سازند. پس از کنترل کردن این عوامل و سایر متغیرها، آشکار می گردد که مصرف طولانی مدت داروهای کنتراسپتیو خوراکی(5 سال یا بیشتر) در مقایسه با افرادی که کنتراسپتیو مصرف نکرده اند،حدود دو برابر خطر ابتلاء به سرطان سرویکس را افزایش می دهد.استفاده از روشهای سد کننده برای جلوگیری بخصوص آنهایی که روشهای سد کننده برای جلوگیری بخصوص آنهایی که مخلوطی از هردو نوع محافظت مکانیکی و شیمیایی هستند خطر سرطان سرویکس را کاهش می دهد. که احتمالاً به علت کاهش قرار گرفتن در معرض عوامل عفونی است.

سهم شریک جنسی مرد
 

در سابقه شوهران زنان مبتلا به سرطان سرویکس گزارشات بسیار بیشتری در ارتباط با تاریخچه عفونتهای مقاربتی، تجارب جنسی زود هنگام، داشتن روابط جنسی نامشروع در طی ازدواج،و داشتن شرکای جنسی بیشتر نسبت به شوهران گروه کنترل وجود داشته است. درحالی که این احتمال وجود دارد که مردان، عامل یا عاملین مسبب سرطان سرویکس را حمل کرده و انتقال دهنده،اما اثبات این هیپوتز مشکل است.

سرکوب سیستم ایمنی
 

بنظرمی رسد ایمنی با واسطه سلولی، عاملی جهت توسعه سرطان سرویکس باشد. زنان مبتلا به تخریب سیستم ایمنی (بطور مثال در نتیجه پیوند کلیه یا ابتلاء به عفونت ویروسی نقص سیستم ایمنی انسانی یا ایدز) نه تنها در معرض خطر بالاتری برای بیماری قرار دارند بلکه پیشرفت ضایعات پیش تهاجمی به ضایعات تهاجمی در آنها خیلی سریعتر است و از زمان تشخیص بیماری،بیماری مهاجم آنها دوره شتاب یافته ای را طی می کند.

غربالگری
 

ارزیابیهای سیتولوژیک بدست آمده از سرویکس و واژن برای اولین بار توسط papanicolaou & traut در سال 1940 جهت غربالگری سرطان سرویکس درآمده است. غربالگری سرطان سرویکس با پاپ اسمیر به علت افزایش یافتن شناسایی بیماری پیش تهاجمی و مراحل اولیه تهاجمی باعث کاهش یافتن هم شیوع و هم مرگ و میر به علت سرطان سرویکس شده است.
در هیچ کجای دنیا بدون اجراء برنامه فعال غربال گیری با پاپ اسمیر، شیوع مرگ و میر سرطان سرویکس کاهش نیافته است. یکبار نتیجه منفی پاپ اسمیر می تواند خطر سرطان سرویکس را 45% کاهش دهد و 9 اسمیر منفی در طول دوره زندگی این خطر را تا حدود 99% کاهش می دهد. (Eddy (1990 با استفاده از یک مدل ریاضی نشان داد که در زنان 35 تا 64 ساله دوره های 5،10 و 3 ساله غربالگری،شیوع سرطان مهاجم سرویکس را به ترتیب 64%، 84% و 91% کاهش می دهد. با وجود فواید شناخته شده غربالگری سیتولوژیک، گروههای قابل توجهی از زنان در ایالات متحده این کار را انجام نداده اند یا با فواصل زمانی منظم غربالگری نشده اند. نیمی از زنانی که یا با فواصل زمانی منظم غربالگری نشده اند. نیمی از زنانی که به تازگی در آنها تشخیص کارسینوم مهاجم سرویکس گذاشته شده است،هیچ وقت پاپ اسمیر نداده اند و0/010دیگر از آنها درطی دوره پنج ساله قبل از تشخیص، پاپ اسمیرانجام نداده اند. جمعیتهایی که غربالگری نشده اند شامل زنان مسن تر، زنانی که اطمینان به غربالگری ندارند، اقلیتهای نژادی و زنانی که در وضعیت اجتماعی - اقتصادی پایین تر قرار دارند، بخصوص آنهایی که در مناطق روستایی زندگی می کنند، می باشند.
توصیه های رایج انجام پاپ اسمیر که توسط انجمن سرطان امریکا (ACS) و کالج زنان و زایمان آمریکا صورت گرفته بدین گونه است که تمام زنانی که از نظر جنسی فعال هستند یا به سن 18 سالگی رسیده اند سالانه آزمایش پاپ اسمیر و معاینه لگنی انجام دهند. پس از اینکه زنی سه نوبت سالانه متوالی یا بیش از سه نوبت سالانه آزمایش طبیعی داشته باشد، با تشخیص پزشکی خود در فواصل طولانی تری آزمایش تکرار می شود زنانی که دارای یک یا بیشتر عامل خطر (بطور مثال HIV یا عفونت پاپیلوما ویروس انسانی،سابقه بیماری پیش تهاجمی سرویکس،رفتارهای جنسی خطرناک) باشند باید غربالگری سالانه را ادامه دهند.زنانی که بیش از 65 سال دارند نیز باید آزمایش غربالگری را ادامه دهند، زیرا 25% از کل موارد سرطان سرویکس و 41% از موارد مرگ به علت بیماری در این گروه سنی روی می دهد.

نقش پاپیلوما ویروس انسانی
 

شواهد اپیدمیولوژیک جمع شده در طول دهه گذشته نشان می دهد که عفونت با HPV یک عامل اتیولوژیک اصلی در اسکواموس سل کارسینومای سرویکس است. تمام انواع HPV شناخته شده دارای ارگانیزاسیون ژنومیک و ساختمان مشابهی هستند. آنها ویریون های بدون پوشش با ژنوم DNA دورشته ای حلقوی متشکل از 7800 تا 7900 جفت باز هستند و کپسید بیست وجهی دارند. DNA متعلق به HPV در تمام موارد سرطان سرویکس (93%) و ضایعات پیش ساز آن یافت می شود. با وجودی که اینطور بنظر می رسد که عفونت HPV جزیی از تغییر شکل نئوپلاسمیک است اما بنظر نمی رسد به تنهایی برای ایجاد آن کافی باشد. HPV باعث کلونیزه شدن مخاط یا اپیتلیوم جلدی و القاء پرولیفراسیون شدید در آنها شده و در نتیجه باعث تشکیل زگیل (Wart) در محل عفونت می شود. بر اساس تغییرات موجود در توالی DNA بیش از 70گونه مختلف از HPV تاکنون شناخته شده اند که 23تای آنها باعث ایجاد عفونتهای تناسلی -مقعدی می شوند.انواع ویروسی که خطر سرطان زایی پائینی دارند شامل گونه های 6، 11، 42، 43 و 44 هستند که باعث ایجاد کندیلوما اکومیناتوم و بعضی انواع ضایعات اسکواموس داخل اپیتلیالی با درجه پایین شده، اما
بندرت ممکن است سرطان مهاجم ایجاد کنند. گونه های ویروسی که خطر سرطانزایی بالایی دارند شامل گونه های 16، 18، 31، 45 و56 هستند که بطور شایع در زنان مبتلا به ضایعات داخل مخاطی اسکواموس با درجه بالا (HGSIL) و سرطان مهاجم، یافت می شوند. گونه های 33، 35، 39، 51 و 52 از انواع HPV بعنوان گونه هایی با خطر سرطانزایی بینابینی در نظر گرفته می شود، بطوریکه همراه با ایجاد HGSIL هستند اما بطور معمول در کارسینومهای مهاجم یافت نمی شوند. بدنبال عفونت حاد با HPV سه حالت بالینی ممکن است اتفاق افتد:
1-عفونت ویروسی نهفته وقتی ایجاد می شود که ژنوم HPV بصورت یک اپیسوم (episome) نا کامل تثبیت شود و درون سلول میزبان بدون تغییرات مورفولوژیک و بالینی درداخل اپیتلیوم اسکواموس باقی بماند. از نظر بالینی بیمار ممکن است هیچ نشانه ای از رشد یا شواهد مورفولوژیک از عفونت را آشکار نکند اما هنوز وجود ویروس را می توان با تکنیکهای کشف DNA نشان داد.
2- عفونت فعال که بصورت تکثیر (پرولیفراسیون) اپیتلیوم سنگفرشی به شکل تورموهای خوش خیم (زگیلها) تظاهر می کند که در اینجا HPV حالت نسخه برداری (تکثیر) رویشی دارد.
3- ویروسهای HPV با سرطانزایی بالا که می توانند با ژنوم میزبان تداخل کرده و بوسیله پروتئینهای سرطانزای (انکوپروتئین) ویژه ای روی کنترل پرولیفراسیون (تکثیر) مداخله کنند و باعث ضایعات با درجه بالا شوند.
شروع دیسپلازی و کارسینوم سرویکس می تواند دربرگیرنده تداخل عمل بین HPV و ژنهای ویژه تنظیم رشد سلولی باشد. شروع کننده های قرائت الگوی ژنوم E7, E6, HPV خصوصاً در فناناپذیری و تغییر شکل سلولهای عفونی مهم هستند. درگونه های 16 و 18 EPV، محصول پروتئینی ساخته شده از شروع کننده های قرائت الگوی E6 و E7 می توانند به محصولات ژنی P53 و ژنهای سرکوب کننده تومور رتینوبلاستوما (Rb) بطور نسبی متصل شوند. کامل شدن ویروس در نتیجه عملکرد بیش از حد محصولات پروتئینی ویروسی E6 و E7 همراه با افزایش متصل شدن و غیر فعال کردن پروتئینهای سرکوب کننده تومور اختصاصی آنها می باشد. برداشته شدن این دو تأثیر مهاری از پرولیفراسیون سلولی باعث رشد زیاد سلولهای عفونی با HPV شده و در نهایت باعث هدایت به سمت تغییر شکل نئوپلاسمی می شود.

نئوپلازی سرویکس قبل از مرحله تهاجمی
 

تعاریف و واژه شناسی
 

تخمین زده می شود که سالانه در بیش از یک میلیون زن در ایالات متحده بوسیله پاپ اسمیر نئوپلازی داخل اپیتلیوم سرویکس (CIN) تشخیص داده می شود. مفهوم CIN در سال 1968 هنگامی معرفی شد که ریچارت به این موضوع اشاره کرد که تمام دیسپلازی ها توان بالقوه پیشرفت به سمت کانسر مهاجم را دارند.امروزه چنین تشخیص داده شده است که اغلب ضایعات CIN ابتدایی بدون درمان خودبخود پسرفت خواهند کرد،ولی با این حال CIN به ضایعه ای
اطلاق می شود که ممکن است به سمت کارسینوم مهاجم پیشرفت کند.این واژه معادل واژه دیسپلازی است. خصوصیات مهم لحاظ شده در معیارهای تشخیص نئوپلازی داخل اپی تلیوم عبارتند ازعدم بلوغ سلولی،بهم ریختگی سلولی، ناهنجاریهای هسته ای و افزایش فعالیت میتوتیک.وسعت این اختلالات سلولی و بافتی،درجه نئوپلازی را مشخص می کند. اگرسلولهای نابالغ و میتوز تنها در یک سوم تحتانی اپی تلیوم موجود باشند.ضایعه بعنوان CIN1 معرفی می شود. دیسپلازی که یک سوم میانی،یک سوم فوقانی یا تمام ضخامت را درگیرکند بترتیب بعنوان CIN3, CIN2، یا کارسینوم درجا (CIS: Carcinoma Insitu) تشخیص داده می شود (اشکال 10-7).
CIN یک اختلال رشد است و تغییرات سلولی غالباً در هسته ها اتفاق می افتد. پلئومورفیسم و هیپوکروماتیسم هسته ای مشخص کننده این ضایعه اند.چند هسته ای بودن میتوزهای غیر طبیعی فراوان شایع بوده درجاتی از ناهنجاری متناسب با درجه دیسپلازی دیده می شود. علاوه بر تغییرات در سلولهای منفرد تغییراتی نیز در رابطه سلولها با یکدیگر بوجود می آید، بعنوان مثال لایه بازال اختلالی درتقارن سلولی نشان می دهد که در آن سلولها بطور تصادفی در هرسمت رشد کرده اند بجای اینکه نظم طبیعی پرچینی (normal polisade arrangement) را تشکیل دهند.
واژه شناسی مورد استفاده برای طبقه بندی ضایعات قبل از مرحله تهاجمی سرویکس بارها در طی 50 سال گذشته تغییر یافته اند و این تغییر هنوز ادامه دارد. یک روش استاندارد برای گزارش یافته ها در سلول شناسی جهت تسهیل هم شکل کردن تشخیص و درمان، بازنگری کار همکاران، و اطمینان از کیفیت مورد نیاز بود.در سال 1989 یک کارگاه عملی سازمان ملی کانسر (NC1) دربتسدا (Bethesda)، مریلند برگزار شد که به پیدایش سیستم بتسدا برای گزارش یافته های سلول شناسی منجر شد.این سیستم متعاقباً در سال 1991 مورد تجدید نظر قرار گرفت (جدول 2). خصوصیات اصلی سیستم بتسدا به ترتیبی است که موارد زیر جهت آن مورد نیازمند :
* تخمینی از کافی بودن نمونه برای ارزیابی تشخیصی
* طبقه بندی کلی نمونه بعنوان اینکه در حدود طبیعی است،تغییرات سلول خوش خیم وابسته به التهاب و یا اختلال اپیتلیومی را نشان می دهد.

شکل 7.نمای شماتیک درجات مختلف نئوپلازی داخل اپیتلومی سرویکس (CIN).درCINIسلولهای دچار دیسپلازی به 1/3 تحتانی اپیتلیوم محدود است.در CIN2وCIN3سلولهای دارای دیسپلازی به ترتیب در 1/3 میانی و فوقانی قرار گرفته اند.
* تشخیص توصیفی که شامل شواهد عفونت، التهاب و تغییرات واکنشی است.
* توصیف ناهنجاریهای سلولهای اپیتلیوم.
در سیستم بتسدا ضایعات سنگفرشی بالقوه قبل از بدخیمی در یکی از این سه دسته قرار می گیرد:
* سلولهای سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامشخص (ASCUS)
* ضایعات سنگفرشی داخل اپیتلیومی درجه پایین (LGSIL)
* ضایعات سنگفرشی داخل اپیتلیومی درجه بالا (HGSIL)
LGSIL شامل CIN1 (دیسپلازی خفیف) و تغییرات سلولی مشخص کننده عفونت HPV (ویروس پاپیلوم انسانی)،است که بنام آتیپی کویلوسیتوتیک نامیده می شوند. تغییرات سلول شناسی سازگاربا CIN2 و CIN3 (دیسپلازی متوسط،دیسپلازی شدید و CIS) در دسته HGSIL با هم یکی می شوند (شکل11). این انشعاب به دو شاخه LGSIL و HGSIL در خدمت ساده تر کردن طبقه بندی وروشهای درمانی بالینی در این وضعیتها می باشد.
سلولهای غیرطبیعی که معیارهای مورد نیاز جهت LGSIL و HGSIL را ندارند، بعنوان ASCUS توصیف می شوند. این دسته شامل بسیاری از اختلالات فرعی می شود که در گذشته بنام ضایعات آتیپیک شناخته می شدند. واژه با اهمیت نامشخص، منعکس کننده رابطه نامشخص این سلولها با ظهور بعدی کانسر سرویکس، عفونت HPV یا

شکل 8:نمای میکروسکوی نئوپلازی داخل اپیتلیومی سرویکس درجه 2،هیپرکروماتیسم و پلئومورفی هسته ها را در نیمه فوقانی لایه اپیتلیوم و شواهدی از افزایش سرعت رشد در نیمه بازال را نشان می دهد.
شکل 9:کارسینوم در جای سرویکس نشان دهنده سلولهای اپیتلیومی دوکی شکل که به سطح لایه اپیتلیوم نزدیک می شود.
وضعیتهای دیگراست.دسته ASCUS تغییرات خوش خیم، واکنشی یا جبرانی را که باید در سیستم بتسدا بعنوان طبیعی طبقه بندی شوند، شامل نمی شود به همین ترتیب سیستم ASCUS شامل موارد آتیپی کوندیلوماتوز یا کویلوسیتوتیک نمی شود.این موارد امروزه بعنوان LGSIL طبقه بندی می شوند. با استفاده از معیارهای تشخیصی استاندارد، میزان پاپ اسمیرهای با ASCUS نباید بیش از سه تا پنج درصد کل نمونه ها باشد.

تاریخچه طبیعی ضایعات قبل از مرحله تهاجمی سرویکس
 

رفتار نئوپلازی سنگفرشی داخل اپیتلیومی بطور وسیع مورد مطالعه قرار گرفته است. دریک بازنگری جامع،اوستر (1993) دریافت که ضایعات CIN1 احتمال پسرفت خودبخودی در حدود 60%، احتمال پایدار بودن 30%، احتمال پیشرفت به CIN3 0/010، و احتمال پیشرفت به کارسینوم مهاجم یک درصد را دارند. در حدود یک سوم ضایعات درجه بالا بطور خودبخود پسرفت می کنند در حالی که اکثریت این ضایعات پایدار باقی خواهند ماند و یا پیشرفت خواهند کرد خطر پیشرفت CIN3 به کارسینوم مهاجم حداقل 12% یافت شد (جدول 3)، تعیین زمان گذر از درجات مختلف SIL بسیار مشکل بوده است، چراکه بیشتر مطالعات برای اثبات بافت شناسی اختلالات سلولی از بیوپسی های سرویکس استفاده کرده اند و چنین بیوپسی هایی ممکن است ضایعات پیشتاز کوچک را بطور کامل بردارند. در یک مطالعه وسیع آینده نگر، ریچارت و بارون (1969) 557 بیمار را با استفاده از سلول شناسی و کولپوسکوپی مورد پیگیری قرار دادند. با استفاده از جدول تحلیلی طول عمر، زمان گذر متوسط از

شکل 10:کارسینوم درجای سرویکس با درگیری یک غده داخل سرویکس.
دیسپلازی بسیار خفیف به CIS 85ماه، از دیسپلازی خفیف 85 ماه،از دیسپلازی متوسط 38 ماه و از دیسپلازی شدید تنها 16 ماه بود.

تشخیص و اداره کردن بیماران
 

روش جاری اداره کردن SIL سرویکس بر اساس ترکیبی از سلول شناسی، یافته های کولپوسکوپیک، و نتایج بیوپسی هدایت شده می باشد، بطورکلی، تمام بیماران با تشخیص سلول شناسی HGSIL باید تحت ارزیابی با کولپوسکوپی قرار گیرند. اداره کردن بیماران با LGSIL و ASCUS بر اساس سلول شناسی کمتر تعریف شده است و باید بطور فردی صورت گیرد. در بیماران با LGSIL در پاپ اسمیر و عوامل خطرزا برای SIL (یعنی پاپ اسمیر غیر طبیعی قبلی ،سابقه عفونت HPV، سیگاری بودن، نقص ایمنی، یا شرکاء متعدد جنسی)،ارجاع فوری برای کولپوسکوپی اقدامی احتیاط کارانه است. با وجود این، در غیاب عوامل خطرزا،بیماران با LGSIL اولیه را می توان بطور محافظه کارانه با تکرار پاپ اسمیر در 4 تا 6 ماه اداره کرد .اگر اختلال ادامه داشته باشد، آنگاه کولپوسکوپی باید انجام شود. یک پاپ اسمیر ASCUS را نیز می توان بطور مشابهی براساس عوامل خطرزا طبقه بندی کرد. در حضورالتهاب یا آتروفی پس از یائسگی،امتحان کردن درمان آنتی بیوتیکی یا کرم استروژن واژینال به ترتیب می تواند قبل از تکرار سلول شناسی مفید باشد.

جدول 2:سیستم Bethesda (1991). >>کفایت نمونه * رضایت بخش برای ارزیابی * رضایت بخش برای ارزیابی ولی دارای محدودیت (علت ذکر شود ) * عدم رضایت بخشی (علت ذکر شود ) $طبقه بندی کلی * درحدود طبیعی * تغییرات سلولی خوش خیم (به تشیخص توصیفی مراجعه شود ) * اختلالات سلولهای اپیتلیومی (به تشخیص توصیفی مراجعه شود ) >>تشخیص توصیفی * تغییرات سلولی خوش خیم - عفونت : تریکوموناس واژینالیس - ارگانیسم های قارچی سازگار با گونه کاندیدا - برتری کوکوباسیل های سازگار با تغییرات در فلورواژن - باکتریهای سازگار با گونه اکتینومایسس - تغییرات سلولی مرتبط با ویروس هرپس سیمپلکس - موارد دیگر - تغییرات سلولی واکنشی همراه با التهاب (شامل ترمیم تیپیک ) - آتروفی همراه با التهاب (واژینیت آتروفیک ) - تابش اشعه - وسایل ضد حاملگی داخل رحمی (IUD) * اختلالات سلولی اپیتلیومی - سلولهای سنگفرشی - سلولهای سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامشخص - ضایعه سنگفرشی داخل اپیتلیومی درجه پایین (LGSIL) شامل عفونت با ویروس پاپیلوم انسانی،  دیسپلازی خفیف، CIN1 - ضایعات سنگفرشی داخل اپیتلیومی درجه بالا (HGSII) شامل دیسپلازی متوسط و شدید CIN2, CIN3 و CIS - کارسینوم سلول سنگفرشی - سلولهای غددی - سلول آندومتریال خوش خیم از لحاظ سلول شناسی دریک زن پس از یائسگی -سلولهای غددی آتیپیک با اهمیت نامشخص - آدنوکارسینوم آندوسرویکال - آدنوکارسینوم آندومتریال -آدنوکارسینوم خارج رحمی - آدنوکارسینومی که به گونه دیگر مشخص نشده است . - سایرنئوپلاسمهای بدخیم (ذکرشود )

هنگامی که خانمی با یک پاپ اسمیر غیر طبیعی شانس زیادی برای داشتن SIL، یک ضایعه غددی یا کانسردارد، عموماً باید کولپوسکوپی انجام شود. معاینه کولپوسکوپی سرویکس به قسمت داخل مهبلی رحم و یک سوم خارجی کانال آندوسرویکال محدود می شود. ضایعات آندوسرویکال بوسیله کولپوسکوپی باندازه کافی مورد ارزیابی قرار نمی گیرند. تمام ناحیه با تغییر شکل و هرگونه ضایعه ای که موجود باشد باید در معاینه کولپوسکوپی رویت شود تا بتوان آنرا رضایت بخش در نظر گرفت. تحت هدایت کولپوسکوپی از نواحی که بیشترین اختلالات اپیتلیال و عروقی در آنها گزارش شده است، با استفاده از یک ابزار بیوپسی منگنه ای (Punch) کوچک نمونه برداری می شود. یک اصل اساسی در معاینه کولپوسکوپی آن است که اگر یک ضایعه را در حین معاینه نتوان بطور کامل رویت نمود، احتمال کارسینوم مهاجم را نمی توان رد کرد وباید یک بیوپسی مخروطی (Cone)، صرفنظر از درجه SIL انجام شود.
کورتاژ آندوسرویکال (ECC) برای ارزیابی گسترش ضایعات دردرون کانال آندوسرویکال انجام می شود. هنگامی که هیچ ضایعه خارج سرویکسی قابل رویت نباشد یا محل اتصال سنگفرشی استوانه ای در درون کانال آندوسرویکال باشد، ECC برای بالا بردن دقت تشخیصی معاینه کولپوسکوپی بطور اختصاصی مفید خواهد بود.
مخروط برداری سرویکس می تواند هم یک روش تشخیصی و هم یک روش درمانی باشد. موارد استفاده تشخیصی مخروط برداری سرویکس در جدول 4 نشان داده شده اند. یک نمونه مخروط برداری
سرویکس قطعه مخروطی شکلی از سرویکس است که اندازه آن برحسب گسترش ضایعه فرق می کند. بعنوان مثال، یک مخروط برداری پهن سطحی در مورد یک ضایعه عمدتاً اگزوسرویکال انجام می شود، درحالی که یک مخروط برداری باریک عمقی برای یک ضایعه عمدتاً آندوسرویکال مناسب است (شکل 13).
اهداف اولیه در اداره SIL عبارتند از : (1) رد کردن احتمال وجود کانسر مهاجم، (2) تعیین وسعت و نحوه گسترش ضایعات غیر مهاجم.و (3) میسر ساختن روش درمانی مناسب بر اساس اندازه گسترش و درجه ضایعه.

شکل 11:سلول های متورق در یک پاپ اسمیر از یک نئوپلازی انترا اپی تلیال سرویکال.سلول های نئو پلاستیک واجد هسته های دو تکه هستند که از هسته سلول های سنگفرشی سالم بزرگترند .منطقه مبتلا به کارسینوم in situو آنلاپلازی (هیپرپلازی آتیپیک).

جدول 3.شرح حال طبیعی نمو پلازی داخل اپیتلومی سرویکس (CIN)
 

پیشرفت به ICC(0/0)	پیشرفت به CIS ) 0/0 (	پایداری(0/0)	پسرفت(0/0)
1	11	32	57	CIN1
5	22	35	43	CIN2
12	-	56	32	CIN3

جدول 4.اندیکاسیونهای مخروط برداری سرویکس
 

سلول شناسی غیر طبیعی با کولپوسکوپی غیر رضایتبخش (دیده نشدن محل اتصال سنگفرشی استوانه ای ) حدود ضایعه  در کولپوسکوپی قابل رؤیت نباشد. کورتاژ آندوسرویکال مثبت فقدان ارتباط بین یافته های سلول شناسی ،بیوپسی و کولپوسکوپی کارسینوم با تهاجم میکروسکوپی در بیوپسی یا کولپوسکوپی مشکوک به کارسینوم آدنوکارسینوم درجا در بیوپسی یا کورتاژ آندوسرویکال

شکل 13.مخروط برداری سرویکس .شکل نمونه ی مخروط برداری باید متناسب با اندازه و گسترش ضایعه ی سرویکس انتخاب شود.الف :ضایعه ی اگزوسرویکال عمدتاً با مخروط برداری پهن سطحی درمان می شوند.ب:ضایعات اندوسرویکال عمدتاً با مخروط برداری باریک و عمیق درمان می شوند.

روشهای درمانی
 

جراحی با سرما (Cryosurgery) بطور شایعی برای درمان SIL سرویکس محدود به قسمت داخل مهبلی سرویکس مورد استفاده قرار می گیرد. تخریب بافت سرویکس با سرما بوسیله منجمد کردن بافت در دمای پائینتراز20درجه سانتی گراد تا 30 درجه سانتی گراد و متبلور کردن آب داخل سلولی و متعاقب آن انحلال سلولی صورت می گیرد.لبه های گوی یخ باید حداقل 5 میلی متر فراتر از حدود ضایعه وسعت یابند. میزان شکست درمان یا شیوع دیسپلازی باقیمانده (5درصد تا 10 درصد) و میزان عود طویل المدت (1 در 1000 زن در سال) پس از درمان موفقیت آمیز با سرما بیش از همین موارد بدنبال مخروط برداری نیست. میزان درمان تحت تاثیر درجه ضایعه درمان شده قرار نمی گیرد ولی با این حال ضایعات با اندازه بزرگتر و وجود درگیری غده ای آندوسرویکال با میزانهای بالاتر شکست درمان همراهند.کاندیداهای ایده ال برای سرمادرمانی باید یک ضایعه کوچک اکتوسرویکال و ECC منفی داشته باشند و در بیوپسی، درگیری غده ای آندوسرویکال وجود نداشته باشد.
لیزر دی اکسید کربن (CO2) روش درمانی دیگری است که برای ضایعات غیر مهاجم سرویکس بکار گرفته می شود.انرژی لیزر توسط آب داخل وخارج سلولی در بافتها جذب می شود و دمای بافتی را به بیش از 100 درجه سانتیگراد افزایش می دهد. بافت می جوشد و سلولهای ترکیده تبخیر می شوند. بافت سرویکس باید تا عمق 7 میلی متر تبخیر شود. چرا که این محل عمقی ترین غده آندوسرویکال است. میزانهای شکست درمان و عود متعاقب درمان با لیزر CO2 مشابه همین موارد بدنبال سرما درمانی است.
اخیراً،روش برداشتن جراحی الکتریکی حلقه ای (LEEP) ابزار ارزشمندی هم برای تشخیص و هم درمان SIL شده است.تأثیر الکتریسته بر بافت سرویکس بستگی به قدرت (وات)،غلظت الکترونها (اندازه سیم) و محتوای آب بافت دارد. با استفاده از یک حلقه سیمی با قطر کوچک (0/5 میلی متر) و قدرت نسبتاً بالا (35 تا 55 وات در جریان برش) می توان از آسیب حرارتی اجتناب کرد.اثر برندگی بوسیله یک لایه بخار که در سطح فاصله بین حلقه سیمی و بافت مملو از آب بوجود می آید،ایجاد می شود،LEEP نسبت به روشهای تبخیر کننده این مزیت را دارد که یک نمونه بافتی جهت بررسی بافت شناسی بدست نمی دهد. عوارض متعاقب LEEP در حداقل بوده و بخوبی با عوارض متعاقب تبخیر یا لیزر و مخروط برداری قابل مقایسه اند. تنگی سرویکس در حدود 0/01 بیماران ایجاد می شود.

ملازمات
 

پیشرفتهای زیست شناسی مولکولی امکان تعیین وجود DNA ویروس پاپیلوم انسانی در نمونه های سرویکس را بطور روز افزونی دقیق تر و در دسترس تر ساخته است. روشهایی که بطور شایع استفاده می شوند شامل سیستم تسخیر هیبرید، آزمایشات بر پایه واکنش زنجیری پلیمراز، و هیبریدیزاسیون درجا می باشند.استفاده از آزمایش HPV برای غربالگری اولیه ممکن است در کشورهای درحال توسعه یا جمعیت های با خدمات درمانی پایین کاربرد بالینی داشته باشد ولی برای جمعیت هایی با برنامه های غربالگری سلول شناسی موفق که امروزه انجام می شوند، دیگر قابل بکار بردن نیست. در شرایط انتخابی، آزمایش HPV همچنین می تواند بعنوان ابزار طبقه بندی ثانویه ای برای زنان با پاپ اسمیرهای با اختلال حداقل (LGSIL, ASCUS) مفید باشد، ولی اگر چه نقش دقیق این فناوری هنوز تعیین نشده است. تکنیک های اتوماتیک غربالگری پاپ اسمیر به کمک کامپیوتر بطور روز افزونی جهت اطمینان از کیفیت سلول شناسی مورد استفاده قرار می گیرند و نهایتاً ممکن است تعداد نمونه های منفی کاذب را کاهش دهند.

اختلالات غده ای
 

سیستم Bethesda گروهی را به اختلالات غده ای اختصاص می دهد که سلولهای غده ای آتیپیک با اهمیت نامشخص (AGCUS) را شامل می شود.سلولهای آندوسرویکال آتیپیک از لحاظ خطر بالای همراه بودن با بیماری بارز سرویکس اهمیت دارند. زوایزیگ و همکاران در یک سری اخیر، 85 زن با پاپ اسمیرهای AGCUS را گزارش کردند که تحت آزمایشات بافت شناسی قسمت تحتانی مجرای تناسلی آزمایشات بافت شناسی قسمت تحتانی مجرای تناسلی قرار گرفتند. در 48% بیماران آدنوکارسینوم مهاجم سرویکس (3/5%)، آدنوکارسینوم درجای سرویکس (1/1%)،نئوپلازی سنگفرشی داخل اپیتلومی (21/2%)، آدنوکارسینوم آندومتر (5/9%)، هیپرپلازی آندومتر (11/8%) و کانسر تخمدان (1/1%) بودند. ضایعات آندومتر در زنان مسن تر به نحو قابل توجهی شایعتر بودند. بنظر می رسد که وجود AGCUS در مطالعه سلول شناسی سرویکس شاخصی برای نئوپلازی های مهم تناسلی باشد و باید با بیوپسی های هدایت شده توسط کولپوسکوپی، ECC و در زنان مسن تر بیوپسی آندومتر مورد ارزیابی قرار گیرد.
در آدنوکارسینوم درجا (AIS)،سلولهای غده ای آندوسرویکال بوسیله سلولهای استوانه ای بلند یا لایه بندی، هیپرکروماتیسم و بی نظمی هسته ای جایگزین شده اند که فعالیت میتوتیک در آنها افزایش یافته است (شکل 14).درحدود 50% زنان با CIN, AIS سنگفرشی نیز دارند. بدست آوردن نمونه های آندوسرویکال با برس سلولی می تواند کشف AIS را بهبود بخشد، با وجود این،اگر کانون AIS کوچک باشد، حتی بیوپسی سرویکس وECC ممکن است منفی باشند. در چنین مواردی،مطالعه جامع تر سرویکس،معمولاً به شکل مخروط برداری ضرورت دارد. این نوع ارزیابی همچنین رد کردن احتمال آدنوکارسینوم همزمان را امکان پذیر می سازد.
یک نکته شایان اهمیت در مورد AIS آن است که این ضایعات غالباً چند کانونی می باشند،بنحوی که حاشیه های مخروط برداری در پیشگویی احتمال وجود بیماری باقیمانده مفید نیستند. پوینر و همکاران (1995) یک سری شامل 28 بیمار با AIS گزارش کردن که در آنها 4 نفراز 10 با حاشیه های منفی مخروط برداری در هیسترکتومی یا تکرار نمونه های مخروط برداری هیسترکتومی یا تکرار نمونه های مخروط برداری AIS باقیمانده داشتند.از هشت بیمار با حاشیه های مثبت که تحت تکرار مخروط برداری یا هیسترکتومی قرار گرفتند،سه نفر AIS باقیمانده و یک نفر آدنوکارسینوم داشتند. از 15 بیمار که بطور محافظه کارانه با تکرار مخروط برداری سرویکس و پیگیری دقیق اداره شدند،هفت نفر (0/047) عود ضایعه غده ای داشتند که پس از مخروط برداری کشف شدند که این در مورد دو نفر شامل آدنوکارسینوم مهاجم بود.AIS باید بعنوان پیشتازآدنوکارسینوم مهاجم سرویکس در نظر گرفته شود. تمام کانال آندوسرویکال در معرض خطر است و دقت کشف بوسیله سلول شناسی یا ECC تعیین نشده است. بعضی عقیده دارند که هر بیمار با حاشیه مخروط برداری مثبت باید حداقل تحت تکرار مخروط برداری قرار گیرد. اگر باروری مورد نظرنباشد،هیسترکتومی باید بعلت خطرعود،حتی با وجود حاشیه های منفی انجام شود.

شکل 14:آدنوکارسینوم in situسرویکس سلول های استوانه ای بلند با هسته های مخطط،هیپرکروما تیزم و بی نظمی را نشان می دهد.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج