موارد مصرف پرتو درماني در طب زنان

پرتودرماني در طب زنان
 

Radiation Therapy in Gynecology
زندگي تمام موجودات در عرصه اي تكامل حاصل كرده است كه در آن انرژي تابشي منبع اصلي انرژي ضروري براي بيشتر روند هاي زيستي است. نور خورشيد گرما، نور، و انرژي لازم براي فوتوسنتز گياهان را توليد مي كند و امواج راديويي وسيله اي براي برقراري ارتباط هستند. اين پرتوها براي زندگي موجودات مفيد بوده و در مقادير عادي مضر نيستند. انواع خاصي از پرتوهاي پرانرژي يا يونيزان در اين حد هم بدون ضرر نيستند، ولي به هر حال ابزار لازم جهت تشخيص و يا درمان در طب زنان را فراهم مي كنند. اين پرتوهاي پر انرژي ممكن است براي عناصر زيستي زيان آور باشند، از اين روست كه در سرطان شناسي به كار گرفته مي شوند، چراكه پس از رسانيدن آسيب به بافت ها، بافت سالم در مقايسه با بافت بدخيم به شيوه موثرتري بهبود مي يابد. پرتوهاي فوق، آثار مخربي بر تمامي انواع حيات از گياهان نسبتاً ساده تك سلولي گرفته تا ارگانيسم هاي پيچيده عالي دارند.
تغيير حاصل از پرتوهاي يونيزان ممكن است اندكي پس از اينكه موجود زنده در معرض آن قرار گرفت كاملاً واضح و با چشم غير مسلح قابل رويت باشند، اما در بسياري از موارد در معاينه معمولي آثار پرتو بر ارگانيسم قابل رديابي نيست. تغييرات حاصل از پرتو ممكن است آنقدر كوچك باشد كه فقط با آزمايش هاي شيميايي و ميكروسكوپي قابل يافتن باشد. آثار ناشي از پرتو همچنين ممكن است تا سالها بروز نكند و يا ممكن است در نسل بعدي ارگانيسم پرتو ديده يافت شود.
پرتو حاصل از تست هاي تشخيصي، پرتوتابي درماني ، و پرتوهايي كه تصادفاً از محيط اطراف به شخص مي رسند ممكن است همگي مضر باشند. اگر چه اغلب شانس آسيب مختصر است، احتمال آسيب در اثرمواجهه را در مقابل اطلاعات بدست آمده بايد مد نظر داشت. با كنترل خطرات محيطي بايد از موجهه تصادفي افراد كاسته شود.

ماهيت و آثار پرتوهاي يونيزان
 

امواج الكترو مغناطيس طيف وسيعي از انرژي هاي فوتون را در بر مي گيرد كه از امواج راديويي بلند تا امواج گاما(y) كوتاه متفاوت است.
پرتوهاي آزاد شده از ايزوتوپ هاي راديواكتيو (براي مثال، راديوم، سزيوم و ايريديوم) براي درمان بسياري از بدخيمي ها بكار مي رود. در طي چهل سال گذشته دستگاههايي ساخته شده اند كه قادرند شدت هاي بالاي انرژي تابشي (radiant) را توليد كنند (براي مثال [دستگاههاي سوپرولتاژ و مگاولتاژ])، كه اين دستگاهها دردرمان بدخيمي ها كاربرد وسيع دارند. دستگاههايي كه انرژي بيش از يك ميليون الكترون ولت (IMeV) توليد مي كنند بيشتر مورد استفاده هستند و عبارتند از ژنراتورهاي كبالت، بتاترون ها (betatrons) و شتاب دهنده هاي خطي (linear accelerators) (جدول 1).

ماهيت فيزيكي و شيميايي
 

نيروهاي فيزيكي مورد نظر به علت توانايي انتقال انرژي به ماده از طريق جدا كردن الكترون هاي اربيتالي از اتم ها و تكثير جفت يون ها (ion pairs)، پرتوهاي يونيزان (ionizing ) ناميده مي شوند. واژه اخيراز آنجا كه اين پديده ممكن است در اثر پرتوهاي حاصل از ذرات يا امواج الكترومغناطيس ايجاد شود، واژه فراگيري است. موضوع مورد بحث ما به امواج الكترومغناطيسي در محدوده 7-10 تا10-10 سانتي متر (1 تا 0/001نانومتر) محدود مي شود.
پرتوهايي كه از يك هسته اتمي در حال تخريب به وجود مي آيند پرتوهاي (y) خوانده مي شوند.و آنهايي که از خارج از هسته اتم نشات مي گيرند و در اثر بمباران يک هدف مناسب همچون تنگستن (tungsten)توسط ذرات داراي انرژي بالا (الکترون ها )به وجود مي آيند پرتوهاي xخوانده مي شوند. با رسيدن اين الكترون ها كه با سرعت بالايي حركت مي كنند به اطراف هسته اتم هاي ماده هدف، الكترون هاي مذكور از مسير خود منحرف شده، در نتيجه انرژي به صورت پرتوي الكترومعناطيسي آزاد مي شود. پرتوهاي x آزاده شده ممكن است داراي انرژي صفر تا حداكثر انرژي ممكن كه به وسيله انرژي كينتيك (kinetic) الكترون هاي impinging تعيين مي شود، باشند. دستگاههايي چون بتاترون (betatron) قادرند الكترونهاي با سرعت هاي بالا توليد كنند، در نتيجه پرتوهاي x توليد شده داراي انرژي بالايي هستند. در صورتي كه تعداد زيادي الكتروني impinging در اين روند شركت داشته باشند، طيف وسيعي از انرژي پرتوهاي x توليد خواهد شد.
برخي پرتوهاي x هنگامي توليد مي شوند كه الكترون هاي impinging با سرعت بالا يك الكترون را از اربيتال اتم هدف بيرون مي اندازند (يونيزاسيون). جاي اين الكترون كه ممكن است از يك لايه خارجي تر پر يم شود وطي اين انتقال است كه پرتوx توليد مي شود. انرژي فوتوني اشعه x بيانگر اختلاف سطح الكترون لايه داخلي و خارجي است.
پرتوهاي گاما وايكس را مي توان مجموعاً فرتون ناميد. آنچه از نظر زيست شناسي اهميت دارد، انرژي فرتون هاست نه منبع وجود آورنده آنها. تعامل فرتون ها با ماده از طريق سه مكانيسم اتفاق مي افتد: اثر فوتوالكتريك، افتراق compton و توليد جفتي (pair production). تمام پروسه هاي فوق به يونيزاسيون مولكولهاي داخل ماده هدف و يا تشكيل راديكالهاي آزاد مي انجامد. از بمباران آب با فوتون هاي پرانرژي اتم هاي آزاد هيدروژن و راديكالهاي آزاد هيدروكسيل به وجود مي آيد(شكل 2).

شکل 2:اثر پرتو تابي بر آب ،پرتوهاي يونيزان يونهاي آب توليد مي کنند و ممکن ايت باعث بوجود آمدن راديکال هاي آزاد از جمله پر اکسيد شوند .در حضور اکسيژن خالص پروسه ي اخير تسريع مي شود.
نزديك به نصف اتم هاي هيدروژن (H) با راديكال هاي هيدروكسيل (OH) مواجه شده و توليد پراكسيد (H2O2) مي كنند. در پرتوتابي آب توسط الكترون ها يا فوتون ها تعداد بسيار كمي از اتم هاي H راديكالهاي OH آنقدر به هم نزديك هستند كه قبل از جدا شدن ازهم دوباره با هم واكنش مي كنند. در حضور اكسيژن (O2) اتم هاي (H) با آن واكنش داده راديكال (HO2) ايجاد مي كنند. مولكول اخير كمتر از راديكال OH واكنش نشان مي دهد و آب حاصل به H2O2 تبديل مي شود. اين مولكولهاي برانگيخته (excited) و يونيزه ثابت نيستند و با پروتئين ها و ديگر مواد كليدي داخل سلولي واكنش مي دهند. بسياري از رويدادهاي ديگر نيز ممكن است در اثر بمباران فوتوني اتفاق بيافتند: ممكن است مولكولهاي با زنجيره بلند از هم جداشده، دوباره به هم متصل شوند، تجمع (aggregate) تشكيل شود، و ممكن است يك ساختار حلقه اي شكل بدون نظم خاصي از هم پاشيده شود. برخي پيوندهاي شيميايي ممكن است در مقابل اكسيداسيون مستعد غير فعال شدن باشند و در نتيجه ظرفيت علمي (Funcitonal capactiy) كاهش خواهد يافت. تمام تغييرات شيميايي ذكر شده ممكن است در نهايت به آسيب زيستي سلول بيانجامد.

جدول 1:مود الیته های رادیاسیون خارجی
 

مولالیته	ولتاژ	منبع
ولتاژ پایین (سطحی)	KV 150-85	اشعه ایکس
ولتاژ متوسط (ارتوولتاژ)	KV   400-180	اشعه ایکس
سوپر ولتاژ	8MV - 500KV	اشعه ایکس 60Co Cs137 Ra 226
مگا ولتاژ	بیشتر از انرژی سوپر ولتاژ	بتاترون سینکروترون شتاب دهنده خطی

آثار زيستي
 

مكانيزم آسيب سلولي در اثر پرتوتابي گوناكون است و ممكن است در زمانهاي متفاوتي از رويداد اول [مواجهه با پرتو] و بسته به نوع هدف داخل سلولي و زمان لازم براي تاثير مواد شيميايي حاصل به وجود آيد.
پس از آسيب به وسيله يونيزاسيون، سلول بالغي كه در سطح فعاليت متابوليكي پائيني قرار دارد ممكن است از نظر ظاهري تحت تاثير قرار نگرفته باشد، اما سلول فعال و در حال رشد ممكن است كاملاً تخريب شود. سلولهايي كه در حال رشد ممكن است كاملاً تخريب شود. سلولهايي كه در حال تقسيم هستند نسبت به سلول هايي كه در فاز استراحت در فواصل ميتوزها قرار دارند، بيشتر مستعد آسيب هستند.
فشار (tension) پايين اكسيژن، دهيدراسيون، انجماد (freezing) و حضور مواد احيا كننده ممكن است سلولها را از آسيب ناشي از پرتو محافظت كنند.
آسيب در اثر پرتوتابي به صورت تورم سلول، واكوئوليزه شدن سيتوپلاسم (vacuolization)، تشكيل سلول غول آسا (giant) و تكه تكه شدن يا جدا شدن تقريبي (partial) كروموزم ها درهنگام تقسيم بروز مي كند (شكل 3). پس از يك فاز تاخيري (latent) شواهدي از مرگ سلولي به همراه از دست دادن ساختارهاي سيتوپلاسمي و هسته اي ديده مي شود. پاسخ سلول عبارت خواهد بود از يك واكنش التهابي تيپيك :ادم، اتساع و پروليفراسيون مويرگ ها، ارتشاح (infilration) سلولهاي گرد (round)، و رشد فيبروبلاست ها. اين واكنش سريع با فيبروز تدريجي، از دست دادن عروق (avascularity) و محصور شدن منطقه آسيب ديده (wall off) دنبال مي شود. تغييرات بسيار دير رس عبارتند از :contracture و scarification به همراه شدن (inelastic) و اتساع عروق كه توسط استروماي بدون عروق pinch off شده اند.
تخريب انتخابي بافت ها پايه و اساس راديولوژي درماني است. سلولهاي نئوپلاستيك هميشه راحت تر از سلولهاي والد (parent cells) بافت هاي طبيعي اطراف كشته مي شوند. شدت (magnitude) اختلاف در استعداد [آسيب] به پرتوتابي بين بافت طبيعي و سرطاني در تعيين اينكه آيا قسمتي كه براي پرتودرماني در نظر گرفته شده است را مي توان با پرتودرماني در نظر گرفته شده است را مي توان با پرتودرماني ريشه كن كرد (eradicate) نقش بزرگي دارد. اين تفاوت نسبي در استعداد بافت ها براي [آسيب توسط پرتو (radivulnerability) را اصطلاحاً حساسيت به پرتو (radiosensitiy) مي نامند. حساسيت به پرتو و قابليت درمان توسط پرتو (radioresistant) كه در معرض دوز بالاي پرتو موضعي قرار مي گيرند قابل درمان هستند ولي تومورهاي حساس به پرتو كه در شروع درمان ويا مدت كوتاهي پس از شروع درمان متاستاز وسيع داده اند را فقط مي توان به صورت موضعي كنترل كرد. يك مثال خوب از تومورهاي مقاوم به پرتو كه نسبتاً قابل درمان است كارسينوم سلول سنگفرشي گردن رحم است. اين بدخيمي يكي از قابل درمان ترين تومورهاست زيرا سلولهاي بافت طبيعي گردن رحم و واژن در اطراف آن به پرتوبسيار مقاوم هستند و مي توان دوز بالايي از پرتو را براي درمان آن بكار برد. مورد اخير يعني بكارگيري دوز بالاي پرتو راديوم كه بوسيله بافت هاي اطراف تحمل مي شود، مساوي با موفقيت در درمان است.

شكل 3:کارسينوم اپيدرموئيد گردن رحم بلافاصله پس از قطع پرتو تابي .بيشترين تغييرات مورفولوژيک در سلول هايي ديده مي شود که در حال ميتوز هستند.به تورم و اختلال حاصل در دوک هاي ميتوز توجه کنيد (پيکان).سيتوپلاسم و هسته هاي سلول هاي مرحله اينترفاز و اکوئله (vacuolated)شده اند؛در مقايسه با الگوي سلولهاي تومور قبل از پرتو تابي،سيتوپلاسم سلولها متورم است.
در نتيجه تغييرات شيميايي در پاسخ به پرتوتابي، مولكولهاي بسيار بزرگ سيستم زيستي متحمل تغييرات ساختاري گوناگوني مي شود كه ممكن است فونكسيون (عملكرد) آنها را تغيير دهد. در اثر پرتو، مولكولهاي بزرگ به قطعه هاي كوچكتر شكسته مي شوند. اتصال متقاطع (cross-linking) يكي ديگر از تغييرات ساختاري است. در مولكولهاي بزرگ كه تا حدي هم انعطاف پذير هستند در صورتي که در اثر پرتو، لوكوس (locus) فعالي از نظر شيميايي روي آنها بوجود آيد و اين نقطه با نقطه ي فعال ديگري تماس حاصل كند اتصال متقاطع اتفاق مي افتد. در صورتي كه اتصال متقاطع گسترده باشد، مولكول مذكور قادر نخواهد بود عملكرد طبيعي خود را انجام دهد و ممكن است ديگر در سيستم كارايي نداشته باشد. بسياري از مولكولهاي درشت (macromolecules) پس از cross-linking داخل مولكولي (پيوند گروههاي مختلف شيميايي) به شكل سخت (rigid) كه عامل اتصال اغلب اتم هاي هيدروژن هستند در آمده و در نتيجه يك ساختاري سه بعدي تشكيل مي شود. پيوندهاي هيدروژني از ضعيف ترين پيوندهاي موجود در مولكول بوده و اولين پيوند هايي هستند درآمده كه مي شكنند. چنين تغييرات ساختاري ممكن است به تغييرات اساسي در خصوصيات بيوشيميايي مولكول منجر شوند.
پرتوتابي بر مولكولهاي همچون پروتئين ها، آنزيم ها، اسيدهاي نوكلئيك و برخي ليپيدها آثار عميقي داشته، مي تواند ارگانيسم يا عضو مربوطه را دستخوش تغيير سازد. تغيير شيميايي اوليه در كسري از ثانيه روي مي دهد و به ندرت مستقيماً قابل رديابي است. برخي از اين تغييرات شيميايي تقريباً بلافاصله ترميم مي شوند؛ ديگر تغييرات كه در ساختارهاي به نسبت كم اهميت تر اتفاق مي افتند ممكن است سبب تغييراتي شوند كه به ندرت قابل تشخيص هستند. در بيشتر موارد، فاصله بين تغيير شيميايي و ظاهر شدن اثر زيستي حاصل از آن پيچيده و مبهم است. جذب و استفاده از انرژي به وسيله سلول يك زنجيره پيچيده رويدادهايي را تشكيل مي دهد كه بسياري از پروتئين ها در آن دخالت دارند. آسيب حاصل از پرتوتابي به اين پروتئين هاي حياتي ممكن است به از بين رفتن پيوستگي ديواره اي سلولي و مرگ سلول بيانجامد.
در محاسبه ي آسيب بافتي، كميت پرتوتابي با رونتگن (R) يا سانتي گري (cGy) بيان مي شود. رونتگن واحد مواجهه (exposure) و سانتي گري واحد دوز جذب شده است. در مورد پرتوهاي x و y مواجهه به اندازه يك رونتگن (1R) به ميزان جذبي معادل يك سانتي گري (1cGy) منجر مي شود. براي سالها راد (rad) به عنوان واحد پرتو جذب شده در نظر گرفته مي شد، بويژه وقتي پزشكان در مورد پرتوتابي خارجي (external) بحث مي كردند. يك راد معادل صد ارگ (100ergs) در گرم انرژي جذب شده توسط بافت است. در حال حاضر گري (gray) در سراسر جهان و در انتشارات علمي و حرفه اي بكار مي رود (1Gy=100rad=100cGy).
اگر چه تغييرات گوناگون موفولوژيك و عملكردي (functional) در سلولهاي پرتوديده شرح داده شده است، ليكن شواهد عيني و استنباطي حاكي از آن است كه آسيب هسته سلول بيشترين نقش را در مرگ سلولي دارد. طبق محاسبات انجام شده 1x10به توان6 cGy براي آسيب ديواره سلول لازم است، حال آنكه اختلالات كروموزومي و جهش ممكن است در دوزهاي پايين تر پرتو بوجود آيند. از آنجا كه فقط چند صد سانتي گري براي كشتن سلولهاي در حال تزايد لازم است. منطقي به نظر مي رسد كه تغييرات هسته اي حاصل از دوزهاي پايين مسوول مرگ سلول باشند.

آثار پرتو بر چرخه سلولي
 

سلولهاي بدن پستانداران در يك زمان در فازهاي مختلف چرخه سلولي قرار دارند. اجزاي چرخه سلولي عبارتند از
G2, S, G1 و M كه به ترتيب بيانگر فاز پيش سنتتيك (Presyntheic) سنتز DNA، فاز پس سنتتيك (postsynthetic) و ميتوز هستند. تجزيه و تحليل كمپارتماني (compartmental) چرخه سلولي مبتني بر مشاهده رويداهاي مرفولوژيك داخل سلولي مبتني بر مشاهده رويدادهاي مرفولوژيك داخل سلول است. اول روند ميتوز است. در يك جمعيت مناسب در حال رشد تصاعدي از سلولهاي پستانداران كه به طور مناسبي رنگ آميزي شده باشند، مي توان نسبت ميتوز را محاسبه كرد و اندكس ميتوتيك (mitotic index) را كه عبارتست از نسبت سلولهاي در حال ميتوز به كل سلولها را بدست آورد. در بسياري از سلولهاي پستانداران، اندكس ميتوتيك بين 2 تا 7 درصد است. دوره دوم [در چرخه سلول] دوره سنتز DNA است. براي تخمين نسبت سلولهايي كه در مرحله سنتز DNA هستند، سلولهاي در حال رشد تصاعدي در معرض يك پيش شاز DNA كه با ايزوتوپ مناسب نشاندار شده
است قرار مي گيرند. در طي مواجهه كوتاه مدت، سلولها با پيش ساز نشاندار شده، فقط سلولهايي كه درحال رپليكاسيون DNA هستند ماده مذكور را برداشت كرده و قابل تشخيص مي باشند. اندكس سلولهاي نشاندار كه عبارتست از نسبت سلولهاي در حال سنتز DNA حدود 50 تا 60 درصد است.
درك اصول رشد سلول از اهميت خاصي برخوردار است. در جمعيت سلولهاي در حال رشد تصاعدي، نسبت سلولها در هركدام از اجزاي چرخه سلولي ثابت است. نسبت سلولها در هر كدام از اجزاي چرخ سلولي تقريباً متناسب با زمان لازم جهت تكميل شدن فعاليت ويژه سلول در آن مرحله است. بين هر تقسيم، رويدادهاي ماكرومولكولي مهمي اتفاق مي افتد و تخمين دقيق از [هركدام از اجزاي] چرخ سلولي با تكنولوژي جديد به سرعت انجام مي شود.
با مطالعات راديوبيولوژيكي جنبه هاي اشكال گوناگوني از حساسيت به پرتو (radiosensitivity) شناخته شده است. هنگامي كه سلولها درحال طي روند سنتز DNA هستند، بيشترين مقاومت به پرتو را از خود نشان مي دهند. زماني كه سلولها در فاز G2 يا ميتوز هستند، بيشترين حساسيت را به پرتو دارند. اگر فاز G1 كوتاه باشد سلولها در اين مرحله به پرتو حساس هستند و بالعكس در صورتي كه فاز مذكور طولاني باشد ممكن است افزايش مقاومت به اشعه ديده شود.
پرتوتابي را بايد عاملي دانست كه برچرخه سلولي تاثير ويژه اي دارد. به نظر مي رسد كه پاسخ سلولهاي برخي تومورهاي انساني به پرتوتابي به فازهاي مختلفي كه سلولهاي تومور در چرخه سلولي دارند وابسته است. پاسخ بافت طبيعي زمينه نيز به عوامل كينتيک مشابهي وابسته مي باشد.

اثر اكسيژن
 

اكسيژن مولكولي بر مواجهه سلولهاي طبيعي و نئوپلاستيك با پرتو تاثير داشته، اثر اكسيژن در زيست شناسي پرتوتابي( radiation biology) از اهميت ويژه اي برخوردار است. اكسيژن به عنوان يك حساس كننده به اشعه (radiosensitizer) اثر مي كند و سلولها را براي آثار مرگبارپرتو مستعدتر مي كند. بالعكس، سلولهاي هيپوكسيك ممكن است به پرتو مقاوم باشند. موضوع سلولهاي هيپوكسيك در بافت نئوپلاستيك انسان ممكن است در پرتودرماني دست كم دو نوع تومور دستگاه توليد مثل زنان اهميت داشته باشد. در كارسينوم پيشرفته گردن رحم، امكان كنترل موضعي بيماري لگن به وسيله پرتوتابي خارجي ضعيف است كه ممكن است در اثر وجود تعداد زيادي سلولهاي توموري هيپوكسيك باشد. زنان مبتلا به كارسينوم تخمدان كه با آسيت مراجعه مي كنند با استفاده از عوامل شيمي درماني و پرتوتابي كل شكم پس از پاراسنتز (paracentesis) و برداشتن توده به وسيله جراحي به شيوه موثرتري درمان مي شوند. مشخص نيست كه آيا شيوه هاي موثرتري درمان مي شوند.مشخص نيست که آيا شيوه هاي فوق الذکر در درمان تاثير دارند يا برداشتن تعداد زيادي سلول هيپوكسيك از محل تومور موثرتر هستند كه سلولهاي تومور به خوبي اكسيژنه شده و حجم تومور كمتر باشد.
اكسيژن در تعيين حساسيت به پرتو نقش مهمي دارد و سلولهاي پستانداران 2/5 تا 3/5 برابر در غياب اكسيژن در مقابل پرتو مقاوم تر هستند. تفاوت فوق enhancement ratio اكسيژن ناميده مي شود. اينكه آيا اثر فوق امكان كنترل موضعي تومورهاي بزرگ انساني را نيز فراهم مي كند هنوز تحت بررسي است، همانطوريكه نقش اكسيژن در تعيين نتايج پرتودرماني هنوزدر دست مطالعه است.

آثار ژنتيكي
 

نمي توان ميزان جهت خاصي را به ميزان پرتو خاصي نسبت داد. لوكوس هاي ژني از نظر جهش پذيري (mulability) مشخصاً از يكديگر متفاوت هستند و آسيب نسبتاً اتفاقي (random) حاصل از پرتو بر كروموزومهاي خاص پيش بيني را در اين زمينه بسيار مشكل مي كند. مرحله ميتوز، نوع سلول، جنس، گونه و ميزان دوز همه بر ميزان جهش در حيوانات پست تر و باكتري ها نقش دارند. داده هاي به دست آمده در حيوانات پست تر را به سختي مي توان درمورد انسان نيز تعميم داد و پيش بيني درباره جهش را نمي توان براساس داده هاي بدست آمده از انواع گوناگون مواجه باپرتو انجام داد. شواهد مستقيم در باره جهش حاصل از پرتو در انسان در دسترس نيست. بازماندگان و اعقاب قربانيان حادثه هيروشيما و ناكازاكي هستند. اگر چه هيچ اثر قابل رديابي در مورد فراواني مرگ هاي قبل از تولد و نوزادي و يا ناهنجاري هاي فرزندان قربانيان در دسترس نيست، اما اين بدين معنا نيست كه هيچ اثر وراثتي به وسيله پرتو در آنان به وجود نيامده است! تعداد پدر و مادران در معرض پرتو كوچك بوده و دوز پرتو آنقدر كوچك بوده كه افزايش جهش تعجب انگيز است. براي بررسي آسيب مغلوب (recessive) بايد نسل هاي متمادي را بررسي كرد.
منطقي به نظر مي رسد كه مواجهه با پرتو، ميزان جهش را در انسان افزايش دهد. چنين انتظاري بيشتر بر مطالعات انجام شده و بر روش ها استوار است. تخمين زده مي شود، دوزي كه جهش خودبخودي را در انسان دوبرابر مي كند بين ده تا صد cGy باشد. در صورت مواجههحاد با پرتو،مقدار احتمالي بين 15 تا30cGYوبراي مواجهه ي مزمن با پرتو حدود صد cGy است. كميته ژنتيك كميسيون انرژي اتمي پيشنهاد مي كند كه هيچ انساني نبايد در طول زندگي در معرض بيش از ده سانتي گري (cGy) پرتو قرار گيرد. با بكارگيري سپرهاي محافظ مناسب براي جلوگيري از پخش شدن پرتو، اصلاح فيلم هاي راديولوژي و شدت دهنده هاي تصوير (image intensifier) مي توان با ميزان مواجهه كمتري از ارگانهاي داخلي تصاوير راديولوژي تهيه كرد. در جدول 2، ميزان متوسط دوز پرتو رسيده به جنين و غدد جنسي مادر كه در روش هاي تشخيصي متداول به كار مي رود، نشان داده شده است.

جدول 2:دوز متوسط پرتو رسيده به جنين و غدد جنسي مادر در اثر تست هاي تشخيصي.
 

آزمون	دوز رسيده به جنين و غدد جنسي مادر
گرافي اندام تحتاني	1
گرافي مهره هاي گردن	2
گرافي جمجمه	4
گرافي قفسه سينه	8
گرافي لگن	750
فلوروسکوپي قفسه سينه	70
کوله سيستو گرافي	300
گرافي مهره هاي کمري	275
گرافي شکم	به ازاي هر عکس185
گرافي هيپ	100
پيلوگرافي داخل وريدي يا رتروگراد	585
گرافي دستگاه گوارش فوقاني	330
گرافی دستگاه گوارش تحتانی	465

آثار [پرتو] بر جنين
 

آثار كلاسيك پرتو بر جنين پستانداران عبارتند از اختلال رشد داخل و خارج رحمي، مرگ امبريونيك، جنيني (fetal) و نوزادي، و ناهنجاري هاي بارز مادرزادي. ساختاري كه به آساني و پيوسته در معرض آسيب است، دستگاه اعصاب مركزي است، در صورتي كه پرتو جذب شده داخل رحمي كمتر از (25cGy) باشد، آثار كلاسيك ذكر شده در حيوانات آزمايشگاهي و همينطور در انسان مشاهده نخواهد شد. دوز جذب شده، مرحله حاملگي و Dose rate در تعيين اثر پرتو بر جنين پستانداران موثرند. آسيب روياني (embryonic) را مي توان با كاهش Dose rate ودر نتيجه فعال كردن روند بهبودي به طرز معني داري كاهش داد.
ناهنجاري هاي چشمگيراغلب هنگامي اتفاق مي افتند كه جنين در مراحل اوليه دوره ارگانوژنز (Organogenic period) باشد، هر چند هيپوپلازي سلول، بافت و حتي ارگان نيز در صورتي كه دوز پرتو به حد كافي بالا باشد ممكن است در طي دوران ارگانوژنز، جنيني و نوزادي روي دهد. در تمام مراحل حاملگي مواجهه با 50cGy به احتمال زياد با آسيب
جنيني همراه است كه عبارتند از : مرگ قبل از مرحله لانه گزيني، ناهنجاري در طي مراحل اوليه ارگانوژنز، و حذف سلول ها و هيپوپلازي بافتي در طي مراحل مختلف دوره جنيني. مطالعات حيواني نشان مي دهد كه تمام جنين هايي كه پس از لانه گزيني درمعرض 100cGy يا بيشتر پرتو قرار گرفته اند درجاتي از اختلال رشد را نشان مي دهند. يافتن و تشخيص آثار مخرب ناشي از پرتوتابي در جنين داخل رحم با دوزهاي پايين (كمتر از 10cGy) بسيار دشوار است، چرا كه بعيد است دوزهاي كمي چنين آسيبي ايجاد كنند و از طرفي بروز طبيعي چنين ناهنجاريهاي زياد ديده مي شود. از نظر باليني جذب دوز 10cGy توسط جنين در دوره حاملگي به عنوان يك سطح آستانه براي القاي نقص مادرزادي در نظر گرفته مي شود و در كمتر از اين مقدار پرتو، آسيب بسيار كاهش مي يابد. از اعمال تشخيصي توسط پرتو x(جدول 2) در دوران حاملگي مگر در موارد اورژانس شديد بايد خودداري شود. در زنان سنين باروري براي جلوگيري از آسيب هاي وارده به جنين در مراحل اول جنيني مي توان تست هاي تشخيصي را بالافاصله پس از شروع دوره قاعدگي انجام داد.

طبقه بندي پرتوهاي يونيزان كه كاربرد درماني دارند
 

پرتوهايي كه در پرتودرماني كاربرد دارند را پرتوهاي يونيزان مي گويند. اين پرتوها را بر اساس ماهيت شان به پرتوهاي الكترومغناطيسي و پرتوهاي ذره اي تقسيم مي كنند. دسته بندي اخير را مي توان بر اساس منشاء و روش توليد به دسته هاي بيشتري تقسيم كرد. واژه هاي پرتو x و پرتو y براي پرتوهاي الكترومغناطيسي به كار مي روند. اگر چه اين پرتوها ماهيت يكساني دارند، تفاوت واژه شناسي اين دو از اين ناشي مي شود كه براي توليد پرتوهاي x بايد از ژنراتورهاي مناسب بهره جست ولي پرتوهاي y به طور خودبخود از مواد راديواكتيو كه درحال تبديل (transition) هسته اي هستند آزاد مي شوند. استفاده از واژه پرتو x و پرتو y به منشاء پرتو مربوط است نه به انرژي فوتون ها. دراين طبقه بندي بحث درباره ذرات پيچيده است. ذرات مورد بحث عبارتند از پروتون ها، هليوم، پيون ها (pions)، نوترون ها و يونهاي سنگين.
پرتو x زماني حاصل مي شود كه الكترونهاي سريع به ماده برخورد مي كنند. هر دستگاهي كه براي توليد اشعه x طراحي شده است بايد داراي منبعي از الكترون ، روشي براي شتاب بخشيدن به الكترون ها (بكارگيري ولتاژ بالا، شتاب دادن با يك شتاب دهنده خطي)، و هدفي كه الكترون ها با آن برخورد كنند تا پرتو x توليد شود، باشد.
اتم هاي مواد راديواكتيو ناپايدار (unstable) بوده، به طور خودبخودي دچار تخريب راديواكتيو مي شوند كه در نتيجه آن پرتو چه به صورت امواج الكترومغناطيس (فرتون ها) و چه ذرات به هر دو صورت امواج الكترومغناطيس (فوتون ها) و چه ذرات به هردو صورت توليد مي شود. يك مثال، استفاده پزشكي از emission ايزوتوپ راديواكتيو در كبالت 60(60Co) ديده مي شود كه در ماشين هاي درمان از دور (Teletherapy) به كار مي رود. يك مثال براي منبع آزاد سازي ذرات در پزشكي فسفر راديواكتيو (35p) است كه از خود ذرات b آزاد مي كند كه همان الكترونها هستند.

اصول پرتودرماني
 

مداليته هاي (modalities) درماني به كار رفته در پرتودرماني به دو نوع پرتوتابي خارجي و موضعي تقسيم مي شوند. پرتوتابي خارجي عبارتست از انرژي تابشي كه از يك منبع فاصله دار از بدن به وجود آمده باشد (براي مثال 60Co، شتاب دهنده خطي، بتاترون (betatron)، ماشين هاي استاندارد پرتو x ارتوولتاژ orthovoltage، پرتوتابي موضعي به انرژي تابشي از منبعي در نزديكي تومور گفته مي شود. مثال موضوع اخير پرتوتابي داخل حفرات به وسيله اپليكاتورهايي است كه حاوي مواد راديواكتيو همچون راديوم يا سزيوم هستند (براي مثال اووئيدهاي (Ovoids) واژن، سيلندرهاي واژن)، پرتوتابي بينابيني (interstial) معمولاً بصورت سوزن هاي قابل برداشت حاوي راديوم، سزيوم يا ايريديوم است و پرتوتابي مستقيم (براي مثال پرتوتابي ترانس واژينال ) معمولاً به وسيله مخروط هايي از ماشين ارتوولتاژ انجام مي شود.

پرتوتابي خارجي
 

با كاهش طول موج فوتون، انرژي و قدرت نفوذي پرتو يونيزان افزايش مي يابد. تفاوت هاي بين خصوصيات فيزيكي پرتوهاي به كار رفته در راديولوژي درماني از اهميت ويژه اي برخوردار است.تغييرات مهم از نظر باليني به وسيله پرتوهايي ايجاد مي شوند كه در محدوده 400 تا 800 كيلوولت هستند (جدول 1). مزاياي انرژي بالاتر از اين عبارتند از كاهش جذب پرتو به وسيله استخوان، آسيب كمتر به پوست درمحل ورود پرتو، تحمل بيشتر به وسيله بافت عروقي همبندي، پرتوهاي بيشتر در عمق در مقايسه با سطح، و پخش شدن طرفي كمتر اشعه در بافت.
پرتوتابي هاي سوپرولتاژ در مقايسه با ارتوولتاژ آثار كمتري بر پوست دارند. در پرتوتابي سوپرولتاژ انرژي بيشتري توليد شده و پراكنده شدن به سمت جلو (در جهت پرتوهاي اوليه) در محل جذب پرتو بيشتر و پراكندگي پرتو به اطراف كاهش مي يابد. با پرتوتابي سوپرولتاژ بيشترين يونيزاسيون در سطح زير اپيدرم اتفاق مي افتد. براي مثال با درمان از دور توسط 60Co حداكثر يونيزاسيون در حدود پنج ميلي متر زير سطح اتفاق مي افتد و دوز رسيده به سطح ممكن است فقط 40% از اين حد ماكزيمم باشد.
منحني ايزودوز (isodose) خطي است كه نقاطي در بافت را كه دوزهاي مساوي از پرتو دريافت مي كنند را به هم وصل مي كند. شكل 6-53 منحني ايزودوز براي 60Co در 22-MeV و ماشين 220MeV را باهم مقايسه مي كند. براي ماشين 60Co دوز حداكثر نزديك به سطح است (0/5 سانتي زير پوست) و افت انرژي هم در مقايسه با ماشين 22-MeV كه حداكثر دوز آن درست زير سطح است، (4cm) بوده افت انرژي آن تدريجي است. سريعتر است. در يك عمق مشخص، بوسيله ماشين MeV-22 به دوز بالاتري از پرتو مي توان دست يافت، البته بدون در نظر گرفتن اثر پرتو در پوست و بافت زير پوستي، اين ماشين هاي با انرژي بالا به ويژه براي درمان تومورهاي عمقي و افراد چاق مناسب هستند.
با افزايش انرژي پرتوتابي، قدرت نفوذ آن هم افزايش مي يابد. با افزايش انرژي فوتون ها و به تبع آن الكترونها مسافت بيشتري را در ماده جذب كننده طي مي كنند. درصد پرتوتابي به ويژه در عمق بافت در مقايسه با دوز سطحي با افزايش انرژي افزايش مي يابد. مزيت اخير سوپوولتاژ و مگاولتاژ در اهميت باليني آنها در درمان تومورهاي موجود در عمق ارگانيسم است(مثل كار سينوم مثانه و گردن رحم). در چنين مكانهايي با بكارگيري دوز سطحي به وسيله ارتوولتاژ مشكل و غير ممكن است.

شكل 7:منحني هاي ايزودومر از يك برنامه دوميداني به وسيله يك شتابدهنده خطي
 

شكل 8. منحني ايزودومر از يك الگوي درماني چهار ميداني روي يك ماشين 22-MeV TSD، فاصله تومور-منبع
 

ليكن، در عمل در پرتودرماني در طب زنان از تكنيكهاي دو يا چهار ميداني استفاده مي شود. مزيت استفاده از تكنيك دو ميداني يا "موازي مخالف" لگن سادگي آن است و از آنجا كه حاشيه هاي طرفي كافي [براي پرتوتابي] وجود دارد، تغييرات جزيي در دوز روزانه تفاوتي در دوز رسيده به بافت هدف ايجاد نمي كند. در شكل 7 منحني هاي ايزودوز درمان موازي و مخالف (opposed) درمان لگن با استفاده از يك دستگاه MeV22 آمده است. توجه كنيد كه در روش اخير بافت هاي طبيعي اطراف در قدام و خلف در معرض پرتو كمتري قرار دارند و دوز لازم براي درمان به مركز لگن (central pelvis) مي رسد.
تكنيك چهارميداني (four fields) اصطلاحاً تكنيك جعبه خوانده مي شود و براي كاهش دوزهاي زيرپوستي (subcutaneous) و ميزان بافت طبيعي در معرض دوز بالاي پرتو به كار مي رود. براي بيماري با فاصله قدامي خلفي 24 انتي پرتو به كار مي رود. براي بيماري با فاصله قدامي خلفي 24 سانتي متر حجمي معادل 6000cc پرتوي به ميزان تجويز شده (مثلاً 500cGy) در ميدانهاي موازي و مخالف به كار مي رود، اما با برنامه درماني چهار ميداني حجم مذكور به حدود 3500cc كاهش مي يابد. اگر چه حجم كال بافت طبيعي پرتو ديده با ميزاني از پرتو در روش چهارميداني بيشتر است،
پخش شدن پرتو در اين روش واكنش بافت طبيعي را كاهش مي دهد. نياز به درمان تمام ميدان ها به صورت روزانه به دفعات در مقالات مطرح شده است. شكل 8 منحني هاي ايزودوز تكنيك چهارميداني با استفاده از دستگاه MeV-22 را نشان مي دهد.
در محدوده ي سوپرولتاژ ميزان جذب پرتو به وسيله استخوان تقريباً مثل جذب توسط آن و بافتهاي نرم است، اما در محدوده ارتوولتاژ جذب توسط استخوان بيشتر از بافت نرم است. بافت عروقي همبندي چسبيده به استخوان اطراف مجاري هاورس دوز بيشتري از پرتو را به خاطر استاتيك بودن آن دريافت مي كنند. دوز بيشتر جذب شده فوق به علت تخريب عناصر استئوبلاستي و آسيب سيستم عروقي خطر نكروز استخوان را افزايش مي دهد. با افزايش انرژي پرتو مي توان آثار مشابهي بر تومور بوجود آورد، بدون آنكه بافت هاي طبيعي اطراف آسيب ببينند. به علاوه بروز آسيب مخاطي و پوستي نيز كاهش مي يابد و بافت هاي عروقي همبندي هم كمتر آسيب مي بينند. خاصيت تحمل بالاي بافت هاي همبندي عروقي به دوز بالاي پرتو توسط پرتوتابي سوپرولتاژ از عواملي است كه امكان درمان همراه پرتودرماني و جراحي را بدون افزايش ريسك جراحي (البته به جز عوارض جراحي به تنهايي) را فراهم مي كند.

پرتوتابي موضعي
 

بكارگيري موضعي پرتوتابي امكان انتقال دوز بالايي از پرتو را به منطقه محدودي از بافت فراهم مي آورد. ميزان بالاي درمان در طب زنان در نتيجه دسترسي به سرطانهاي واژن و رحم در اثر پرتوتابي موضعي است. به واسطه اين دسترسي ي توان دوز نسبتاً بالايي از پرتو را به نئوپلاسم رسانيد، در حالي كه بافت هاي طبيعي اطراف در معرض دوز ايمني از پرتو قرار مي گيرند.
صرفنظر از منبع پرتو كه ممكن است الكترومغناطيس يا فوتون باشد، ميزان انرژي انتقال يافته با افزايش فاصله از منبع دچار واگرايي مي شود. اين واگرايي باعث كاهش انرژي شده و رابطه فوتون با قانون مجذور معكوس كه عبارتست از كاهش دوز پرتو در هرواحد به نسبت مجذور فاصله از منبع انرژي تعريف مي شود. براي مثال، دوز پرتو در نقطه اي با فاصله دو سانتي متر از منبع فقط يك چهارم ميزان آن در يك سانتي متري است. دوز عمقي (درمقايسه با دوز سطحي) با بكارگيري Ovoid هاي واژينال بزرگتر همراه با براكي تراپي كانسر سرويكس افزايش مي يابد. در اين وضعيت، قانون معكوس مجذور يعني كاهش شدت پرتو متناسب با افزايش فاصله موثر واقع مي شود.
پرتوتابي موضعي براي تومورهاي كوچك با حاشيه هاي مشخص كه از لحاظ باليني محدوده كوچكي بايد تحت
پرتوتابي قرار گيرد، مناسب است. براي پرتوتابي حجم بزرگتري از بافت بهتر است ازپرتوتابي خارجي استفاده شود. در گذشته، از ايزوتوپ راديوم در لوله ها (tubes) و سوزن ها (needles) به صورت موضعي در دستگاه تناسلي استفاده مي شود. تنها نكته منفي مواد دردسترس كنوني (جدول 4)، نيمه عمر كوتاه آنهاست. بسياري از اين مواد را مي توان به مواد جامدي چون سراميك و فلزهاي مختلف اضافه كرد و ديگر نياز نيست مثل راديوم به صورت پودر يا گاز به كارگرفته شوند. لوله ها و سوزن هاي راديوم حاوي پودر راديوم هستند و بسياري از مشتقات حاصل از تلاشي آن به صورت گاز در داخل همان محفظه ها قرار دارند. بنابر علل فوق، در اكثر موسسات سزيوم جايگزين راديوم شده است.

جدول 4:ایزوتوپ هایی که معمولاً در پرتو درمانی کاربرد دارند.
 

ایزوتوپ	انرژی (MeV )	نیمه عمر
137CS	0/662	30 سال
50cO	173/11	3/5 سال
125I	35 0/0-27 0/0	60 روز
192 Ir	47 /0	74 روز
226Ra	8 /0	1620 سال
222RN	8/0	83/3 روز
182 Ta	8/0	115 روز

در گذشته طلاي 198 (Au198) براي كاشتن (implant) دائمي در تومور به كار مي رفت. آماده سازي آن دشوار بود و به سرعت راديواكتيويته آن دچار فساد مي شد و در نتيجه دستيابي به يك دوز همگون (homogenous) دشوار بود. در حال حاضر يد 125(125I) جايگزين طلاي 198 براي كاشتن در تومور شده است.
در صورتي كه شدت پرتو با افزايش عمق بافت كاهش پيدا كند، همانطور كه در پرتوتابي موضعي ديده مي شود، از نظر تئوري بافت نزديك به منبع پرتو ممكن است بدون آسيب به بافت هاي اطراف درمان شود. موثر بودن توزيع پرتو به اين شيوه، بستگي زيادي به چگونگي بكارگيري منبع پرتو به اين شيوه، بستگي زيادي به چگونگي بكارگيري منبع پرتو دارد. بكارگيري بينابيني (interstitial )منبع راديواكتيو از بكارگيري داخل حفره اي آن مشكل تر است. بكارگيري منابع متعدد برخلاف تاباندن پرتو از يك منبع خارجي و يا منبع داخل حفره اي تاباندن پرتو از يك منبع خارجي و يا منبع داخل حفره اي با جاگذاري صحيح اغلب به يك الگوي با همگوني كمتر (less homogenous) مي انجامد. از طرفي بافت هاي در معرض خطر ممكن است پرتو بيشتري ببينند.
درمان بينابيني عبارتست از استفاده از سوزنهاي سزيوم يا ايريديوم كه در بافت تومور كاشته مي شود. به علت ميزان بالاي پرتو در اطراف منبع، براي پوشش دادن يك حجم بزرگ معمولاً به تعداد زيادي منبع پرتو نياز است. منحني هاي ايزودوز را مي توان براي چنين ايمپلانت هايي رسم كرد ايمپلانت هاي سوزني را اغلب براي انتقال دوز بالاي موضعي در ضايعات واژن به كار مي برند. استفاده از tempate واژينال باعث شده تا ايمپلانت سوزني راديواكتيو در منابع طرفي ضايعات گردن رحم و واژن استفاده بيشتري شود (شكل10).

پرتوهاي يونيزان در درمان بيماريهاي زنان
 

استفاده از پرتوهاي يونيزان در طب زنان عملاً به درمان بدخيمي ها محدود مي شود. درگذشته نه چندان دور، از پرتوتابي براي عقيم سازي (sterilization)، براي درمان خونريزي dysfunctional يا climacteric، براي انجام
تخمك گذاري در موارد عقيمي و براي درمان بيماريهاي اگزمايي و ديگر بيماريهاي فرج (vulva) استفاده مي شد. در زنان قبل از سن يائسگي يك دوز واجد 400 تا 500 سانتي گري براي قطع دائمي قاعدگي كفايت مي كند، وليكن يك دوز 1200 تا 2000 سانتي گري در ده روز تا دو هفته براي قطع كامل توليد استروئيدها در افراد جوانتر كافي است. در حال حاضر نيز در برخي موارد از جمله بيماران مبتلا به منوراژي شديد كه مناسب جراحي نيستند، از جمله زنان قبل از يائسگي و زنان مبتلا به لوسمي حاد به همراه ترومبوسيتوپني و منوراژي كاربرد دارد. به هر حال در حال حاضر به جز موارد ياد شده بالا تمام شرايط خوش خيم با روشهايي غير از پرتوتابي درمان مي شوند.

شکل 10:دياگرام يک کاشت بينابيني براي درمان سرطان سرويکس مرحله iiibبا يک اپليکاتور seyed-Noblett

تولرانس ارگانهاي لگني
 

تحمل اندام هاي داخل لگن به پرتو در بيماران مختلف تفاوت اندكي داشته،به عواملي همچون حجم fractionation و انرژي راديواكتيو دريافتي كه قبلاً ذكر شد بستگي دارد. بكارگيري ايزوتوپ ها از طرق مختلف نيز ممكن است باعث توزيع متفاوت پرتو شده، تفاوت قابل ملاحظه اي در تحمل اندام ها ايجاد كند. هرچه ضايعه پيشرفته تر باشد به دوز بيشتري براي ريشه كن كردن آن نياز است و ميزان از كار افتادگي (morbidity) نيز افزايش مي يابد. در بيماري پيشرفته، خطربالاي آسيب ثابت شده است. در سرطانهاي پيشرفته گردن رحم، واژن و corpus يكپارچگي (integrity) مثانه و ركتوم ممكن است دچار اختلال شده باشد و ريشه كني چنين ضايعاتي ممكن است عوارض غير جدي در پي داشته باشد.
گردن كورپوس رحم توان تحمل دوزهاي بالاي پرتو را دارند. بافت هاي مذكور در مقايسه با هر بافت ديگري در بدن با همان حجم مساوي دوز بيشتري از پرتو را تحمل مي كنند. دوزهاي 20000 تا 30000 سانتي گري در دو هفته به راحتي تحمل مي شود. سطح قابل توجه فوق امكان بكارگيري ميزان بالاي پرتو براي كنترل سرطان گردن رحم را فراهم مي كند. تحمل غير معمول بافت هاي رحم و واژن به پرتو باعث موفقيت درمان ضايعات گردن رحم با راديوم و سزيوم است. علاوه بر تحمل بافتي به نظر مي رسد اپي تليوم و رحم و واژن توانايي قابل توجهي در بهبودي آسيب ناشي از پرتو دارند.
در مقايسه با ديگر اندام هاي موجود در لگن به جز روده ي كوچك، سيگموئيد، ركتوسيگموئيد و ركتوم، حساسيت بيشتري به آسيب ناشي از اشعه دارند. فراواني دفعات مواجهه بيشتري به آسيب ناشي از اشعه دارند. فراواني دفعات مواجهه با پرتو در روده بزرگ اغلب به نزديكي آن با ايزوتوپ به كار گرفته شده، دوز كلي به كار گرفته شده براي درمان و توسط پرتوي خارجي يا داخل حفره اي بستگي دارد. درصورت استفاده از پرتوي خارجي به تنهايي، روده بزرگ حساس ترين ساختاري به پرتوتابي خواهد بود. واكنش حاد زودرس به پرتو با اسهال و زورپيچ (tenesmus) مشخص مي شود. يكي از تظاهرات ديررس آسيب كه پس از 6 تا 12 ماه پس از درمان ديده مي شود عبارتست از درد مزمن لگن به همراه تنگي لومن روده و انسداد نسبي. حداكثر دوز قابل تحمل به وسيله ركتوم به عوامل متعددي از جمله زمان و دوز بكارگرفته شده پرتو خارجي و منبع موضعي ايزوتوپ بستگي دارد. براساس محاسبه kottmeier دوز رسيده به مثانه و ركتوم از طريق تكنيك استكهلم در بكارگيري راديوم داخل حفرات از طريق تكنيك استكهلم در بكارگيري راديوم داخل حفرات حدود 4000 سانتي گري در سه سانتي متر مكعب ركتوم و مثانه مي باشد.
براساس بيشتر بررسي ها مثانه مختصراً تحمل بيشتري نسبت به ركتوم در مقابل پرتو دارد. براساس يك قانون سرانگشتي (rule to rhumb) يا fletcher پيشنهاد كرده حدود بالاي پرتوتابي مطرح شده و به طور غير مستقيم تحمل مثانه و ركتوم به اين صورت تخمين زده مي شود: مجموع دوز مركزي توسط پرتو خارجي به اضافه تعداد ميلي گرم ساعت (mgh) راديوم و سزيوم به كار رفته توسط تكنيك هاي داخل +1142
حفره اي نبايد از 10000 تجاوز كند. البته موضوع فوق فقط در صورتي كه از دستگاه داخل حفره اي fletcher-suit استفاده شود صدق مي كند. در صورتي كه دوز بالايي از راديوم يا سزيوم به صورت داخل حفره اي براي يك ضايعه كوچك به كار رود ميزان پرتو خارجي به كار رفته بايد حداقل مقدار ممكن نگهداشته شود. بالعكس در صورتي كه ضايعه بزرگ باشد و الگوي ساختاري واژن نيز مناسب نباشد مي توان از يك دوز داخل حفره اي حداقل و دوز مركزي خارجي (external) بسيار بالا (7000cGy- 6000) استفاده كرد.
از آنجا كه پرتوتابي كارسينوم گردن رحم مقدمتاً با هدف محتويات لگن انجام مي شود، فقط قسمت هاي محدودي از روده كوچك درگير مي شوند. درمان طبيعي روده كوچك حركت ثابتي دارد و همين موضوع باعث مي شود كه قسمت هاي مختلف روده در معرض پرتوي زياد قرار نگيرد.
درصورتي كه در اثر جراحي قبلي لگن لوپ هايي از روده كوچك دچار چسبندگي شده باشند، ممكن است قسمتي از روده كه مستقيماً در معرض پرتو قرار گرفته آسيب ببيند. آسيب حاصل معمولاً پس از يك سال يا بيشتر از تكميل پرتوتابي علامت دار مي شود و به صورت تنگي لومن به همراه يا بدون زخم مخاطي تظاهر مي كند.
آسيب وارده به بافت طبيعي ممكن است دائمي باشد. هنگامي كه ناحيه اي از بدن در معرض دوزهاي مخرب تومور قرار گيرد، بافت هاي طبيعي اطراف دچار آسيب شده به ترتيبي كه حتي اگر بيمار تا چندين سال زنده بماند بافت هاي مذكور فقط تا حدي ترميم مي شوند. براساس تخمين راديوبيولوژيست ها فقط 5 تا 20 درصد از بافت هاي طبيعي آسيب ديده ترميم مي شوند. بافت هاي طبيعي اطراف تومور پرتوديده تا حد قابل توجهي باعث معلوليت بيمار مي شود اما در صورتي كه بيمار بار ديگر دچار بدخيمي در همان ناحيه شود، پرتوتابي اضافي ممكن است آسيب غير قابل قبول به بافت هاي طبيعي اطراف وارد كند. عموماً لازم است همان ناحيه مجدداً براي تخريب تومور پرتوتابي نشود، چرا كه نتيجه حاصله، از بين رفتن وسيع بافت طبيعي در آن ناحيه خواهد بود.

طرح درمان
 

تجويز پرتودرماني به عوامل بسياري بستگي دارد. پزشك معالج بايد بيمار را از هرجهت از جمله لمس، تصوير برداري، و ملاحظات جراحي بررسي كند. خصوصيات آسيب شناختي بيماري از جمله مناطق احتمالي متاستاز كه ممكن است درمان را تحت تأثير قرار دهد بايد در نظر گرفته شوند. يك مثال به كارگيري پرتودرماني انتخابي لنفاتيك هاي ناحيه لگن است.
درمانگر [براساس يافته هاي ذكر شده] بايد درباره هدف درمان تصميم بگيرد كه بيمار را درمان كند (Cure) يا مشكل بيمار را تسكين بخشد (palliation)، بايد روش هاي درماني مختلف بررسي شود. روش درمان با در نظر گرفتن احتمال تركيب پرتوتابي،جراحي يا شيمي درماني انتخاب مي شود. درمان انتخابي فوق ممكن است تاثير چشمگيري بر حجم ناحيه تحت درمان و دوز اشعه بكار رفته باشد. تعيين دوز بهينه پرتو و حجم تحت درمان به موقعيت آناتوميك، نوع تومور از نظر بافت شناسي، مرحله (stage) و ديگر خصوصيات تومور و همچنين بافت طبيعي اطراف تومور بستگي دارد.
سرطان شناس مسؤول پرتودرماني بايد همكاري نزديك با متخصص زنان داشته باشد تا روش هاي درماني گوناگون را بررسي كند. فيزيكدانان هم در تعيين طرح درمان و دوزيمتري (dosimetry) براي اطمينان حاصل كردن از دقت درمان نقش موثري دارند. ارزيابي دوره اي از وضعيت عمومي بيمار، پاسخ تومور به درمان و وضعيت بافتهاي طبيعي در طي درمان ضروري است. تصميم نهايي براي انجام پرتودرماني با سرطان شناس پرتودرمان است.

درمان پذيري توسط پرتو (radiocurability)
 

درمان پذيري توسط پرتو اغلب با حساسيت پرتو (radiocurability) اشتباه مي شود. درمان پذيري عبارتستاز ريشه کن کردن تومور از جايگاه اوليه و مناطق اطراف توسط پرتو در حالي كه حساسيت به پرتو به پاسخ تومور به پرتو گفته مي شود و ربطي به درمان ندارد. حساسيت يك ضايعه بدخيم به پرتو به عوامل بسياري بستگي دارد كه از آن جمله ميزان هيپوكسي، نسبت سلولها در چرخه سلولي، حساسيت ذاتي تومور به پرتو، و كارايي مكانيزم هاي ترميمي آسيب سلولي ناشي از پرتو را مي توان نام برد. بيشتر تومورهايي كه به درمان پاسخ نمي دهند، قسمت هاي هيپوكسيك زيادي داشته، توان اكسيژناسيون مجدد در طي پرتوتابي را ندارند. مقاومت به پرتو به علت هيپوكسي در مدل هاي تجربي بررسي شده است ولي آزمون هاي باليني طراحي شده براي
برطرف كردن هيپوكسي تاكنون نتايج موفقي نداشته اند. ترميم آسيب هاي مخرب (subethel) در اكثر رده هاي سلولي تومورها ديده مي شود. آسيب هاي بالقوه كشنده از يك رده به رده ديگر سلولي متفاوت است و به نظر مي رسد كه با درمان پذيري باليني تومور ارتباط مستقيم داشته باشد و سلولهايي كه درمان پذيري كمتري دارند بيشترين بهبودي از حالت بالقوه كشنده (sublethal) را از خود نشان مي دهند. ارتباط خاصي بين پاسخ دهي تومور به پرتوتابي ودرمان پذيري وجود ندارد و ضايعات به نسبت، مقاوم به پرتو و قابل درمان در بسياري از انواع تومورها ديده مي شود.

سرطان گردن رحم
 

انجام پرتوتابي خارجي لگن در سرطان رحم به چند دليل كار مقعولانه و قابل قبولي است. از آنجا كه راديوم و سزيوم درون حفره اي از قانون عكس مجذور پرتوهايي كه از ايزوتوپ هاي راديواكتيو منتشر مي شوند تبعيت مي كنند، نمي توانند در فاصله اي بيش از سه سانتي متر از دهانه خارجي گردن رحم دوز ضد سرطاني مطمئني را رها سازند. به علاوه بايد گذشته از رحم، بخش فوقاني واژن و بخش هاي داخلي رباط پهن (broad ligament) ساختارهايي مانند: بخش جانبي رباط پهن، رباط هاي رحمي خارجي (uterosacral)، رباطهاي رحمي - مثانه اي و گره هاي لنفاوي لگني را نيز بايد جزء محدوده وسيع سرطان رحمي و نيز درمحدوده درماني در نظر گرفت. حساسيت ساختارهاي مجاور مانند روده و مثانه، ميزان راديوم درون حفره اي را كه مي توان با اطمينان خاطر استفاده كرد، محدود مي نمايد. با وجود مقاومت بي نهايت زياد بافت طبيعي رحم و واژن به پرتوها بايد درباره مقدار و كميت راديوم درون حفره اي محدوديت هايي قايل شد و به اين ترتيب پرتوتابي خارج لگني به عنوان تنها روشي كه قادر است دوز موثري را به طور يكسان به حجم بزرگي از بافت در معرض خطر بتاباند مطرح مي باشد.
در درمان سرطان گردن رحم، تركيب دقيق و محتاطانه پرتوتابي خارجي و كاربرد درون حفره اي راديوم يا سزيوم نقش سرنوشت سازي دارد. درباره ضايعات مرحله IB كه وجود متاستاز منطقه اي پيداست، مي توان از راديوم درون حفره اي به تنهايي استفاده كرد كه كلاً 10000mgh را در دو دوز منقسم به روش fletcher آزاد مي سازد. براي ضايعات مرحله III، به ويژه در افرادي كه الگوي ساختاري واژن آنها امكان استفاده از راديوم را فراهم نمي آورد، پرتوتابي خارجي ممكن است جزء اصلي برنامه درمان باشد و از پرتوتابي كل لگن با دوز شش تا هفت هزار cGy نيز مي توان استفاده كرد. توزيع بيماري را بايد به وسيله لمس و روشهاي تشخيصي ارزيابي نمود و كاربرد درون حفره اي راديوم و پرتوتابي خارجي بايد با چنان دقتي همراه باشد كه بيشترين دوز بطور مسقتيم به تومور تابيده، ميزان عوارض و از كارافتادگي (morbidity) به حد قابل قبولي برسد.

شکل 11:رادياسيون در فواصل مختلف از يک منبع نقطه اي 1mgراديوم و منبع لوله اي 1mg ،2-cmراديوم.

اهداف درمان عبارتند از : عقيم سازي ضايعه مركزي و تخريب سلولهاي [نئوپلاستيك] در بافت هاي اطراف رحم و گره هاي لنفاوي منطقه اي، پرتوتابي خارجي عمدتاً خارجي عمدتاً به عنوان گام نخست در تخريب متاستاز به گره هاي لنفاوي جانبي و در جهت كاهش اندازه ضايعه مركزي به كار مي رود. كاهش اندازه ضايعه مركزي از آن جهت مطلوب است كه اثر جانبي منبع ايزوتوپي مركزي از آن جهت مطلوب است كه اثر جانبي منبع ايزوتوپي برحسب مجذور فاصله از بين مي رود. هرچه گردن رحم كوچكتر باشد، اثر ايزوتوپ بر اطراف گردن رحم بيشتر است. كاربرد پرتوتابي خارجي قبل از درمان موضعي امكان بهبود و ترميم ضايعات شديداً عفوني گردن رحم و تحليل ضايعات قارچ مانند (اگزوفيتيك) را كه مانع جايگيري صحيح وسايل درون حفره اي مي شوند فراهم مي آورد.
پژوهشگران بريتانيايي به منظورتعيين ميزان كمي مقدار پرتوپي كه به برخي مناطق لگن مي رسد، همزمان با تكميل سيستم manchester(به تكنيك هاي پرتوتابي درون حفره اي نگاه كنيد)،نقاط شاخص و كليدي خاصي را به عنوان نقاط A و B تعيين نمودند. آنها نقطه اي را دو سانتي متر بالاتر از مخاط، در فورنيكس جانبي واژن و دو سانتي متر خارج از مجراي رحمي به عنوان نقطه A و نقطه ديگري را 5 سانتي متر خارجي از مجرا و با استفاده از همان شاخص ها به عنوان نقطه B تعريف كردند. اين كار محاسبه دوز راديوم و اشعه ايكس تابيده شده و دوز جذب شده در مثلث پاراسرويكال يعني نقطه A و منطقه گره هاي لنفاوي لگني (يعني نقطه B) را امكان پذير مي سازد. پيشنهاد شده است كه يك دوز هفت تا هشت هزار cGy براي مهار كارسينوم سلولهاي سنگفرشي گردن رحم لازم است و بيشتر كساني كه از سيستم Manchester پيروي مي كنند حداقل 7000cGy را براي نقطه A تجويز مي كنند. اين موضوع، نگراني درباره جاي دادن راديوم يا سزيوم را كاهش داد، چرا كه مطلوب اين است كه دوز ركتال را در نقطه A در حد 6000cGy نگهداريم كه جايگذاري دقيق راديوم اين امر را ممكن مي سازد.

تكنيك هاي پرتوتابي به درون حفرات بدن
 

تكنيك stockholm
 

تكنيك stockholm معمولاً به منظور استعمال راديوم يا سزيوم درون حفرات بدن در سه هفته جدا از هم بكار مي رود (شكل 12A). هر بار كاربرد اين روش تقريباً 28-25 ساعت طول مي كشد و اپليكاتور درون رحمي حاوي 75-50 ميلي گرم ايزوتوپ مي باشد. به منظور كاهش احتمال تابش بيش ازحد اشعه به گردن رحم ساختاري مجاور در خط وسط. دو سانتي متر پايين تر از tandem رحمي حاوي هيچگونه راديومي نيست و گرنه منابع پرتو تابي در سراسر اپليكاتور رحمي به طور يكنواخت پخش شده اند. اپليكاتور رحمي به طور يكنواخت پخش شده اند. اپليكاتور واژينال از جعبه ها و استوانه هاي متوالي تشكيل شده است. به اين ترتيب مي توان از دو تا چهار رديف منبع (پرتوتابي) براي پوشش ضايعات گردن رحم استفاده كرد و معمولاً روي هم رفته 80-60 ميلي گرم راديوم در يك دوره زماني نسبتاً كوتاه سود مي برد. در تكنيك stockholm، دوز (تابش ) در نقطه A به متوسط اندكي كمتر از 6000cGy و دوز نقطه B معمولاً حدود 1900cGy است.

شكل 12.کاربرد در درمان سرطان گردن رحم.(A)تکنيک stockholm(B) تکنيک paris (c) تکنيک manchester
 

تكنيك paris
 

بنياد curie آغازگر تكنيك paris بود (شكل 12B). در اين روش از يك tandem رحمي و منابع (تابش) واژينال استفاده مي شود. tandem در طول حفره رحمي ادامه يافته و درحالت (تيپيك) كلاً 3 منبع تابش را در بر مي گيرد، كه منبع موجود در مجراي گردن رحم حاوي 6/6 ميلي گرم و در منبع فوقاني تر حاوي 13/3 ميلي گرم راديوم مي باشند. مي توان يك منبع 10 يا 15 ميلي گرمي را جايگزين منبع 13/3 ميلي گرمي نمود. در حالت تيپيك دو استوانه چوب پنبه اي، حاوي 13/3 يا 15 ميلي گرم راديوم توسط يك فنر رابط به درون بن بست هاي جانبي واژن فشرده مي شوند و چوب پنبه سوم حاوي 6/6 ميلي گرم راديوم دقيقاً در برابر سوراخ خارج رحم قرار مي گيرد. به كمك روش paris دوز (اشعه) در نقطه A مشابه دوز آزاد شده توسط تكنيك MANCHESTER است. در صورت استفاده از ميلي گرم ساعت هاي برابر،اين دوز حدوداً 5700cGy طي 6 روز مي باشد. يك دوره درماني 96 تا 200 ساعته، قاعده تكنيك paris است.

شکل 13:طرح قرار گرفتن بخش tandem وovoid مرغي در سرطان رحم نقاط AوBمشخص شده اند.

تكنيك manchester
 

تكنيك manchester نوع تغيير يافته مناسب و فراگيري از روش paris است (شكل 12C) و فرق آن با تكنيك Paris در اين است كه منبع تابشي موجود در مجراي گردن رحم را به عنوان واحد قدرت و بقيه منابع موجود در تنه رحم و واژن را به عنوان مضاربي از اين واحد در نظر مي گيرند، كه در هر بيمار به نحوي برگزيده و تعبيه مي شوند كه منحني هاي ايزودوز برابر و در نقاط مقرر A و B در لگن، دوز بهينه (optimal) توليد كنند (شكل 13). سيستم Manchester بدين منظور طراحي شده است كه صرفنظر از اندازه رحم و واژن، الگوهاي (ايزودوز) ثابتي فراهم آورد (شكل 14).
سيستم Fletcher-suit، سيستم تعدي شده اي است كه به دليل قدرت تطابق آن با افترلود (پس بار)، با استقبال گسترده اي روبرو شده است. بسياري از سازمان ها استفاده از راديوم را كنار گذاشته و در همه اپليكاتورهاي خود از ايزوتوپ ارزان تر (سزيوم) با دوزهاي معادل با (راديوم) استفاده مي كنند.

پرتوتابي لگني خارجي
 

پرتوتابي به كل لگن معمولاً از ميان يك ميدان قدامي خلفي به وسعت تقريبي 18-15 سانتي متر مربع انجام مي شود (شكل 16). هنگامي كه ضايعه، كوچك و مركزي است، حفظ قدرت تحمل مثانه و (ركتوم) در برابر راديوم و استفاده از يك قطعه سرب چهار سانتي متر در خط وسط ميدان مذكور، عاقلانه است. اين تكنيك پرتوتابي پيرارحمي (paranetroid irradiation) نام دارد (شكل17).
تكنيك امكان پرتوتابي يكدست به ديواره لگن و (بافت هاي) اطراف رحم را فراهم نموده، قدرت تحمل ساختارهاي خط وسط را در برابر تكنيك هاي درون حفره اي آينده حفظ مي كند، پرتوتابي سوپرولتاژ يا مگاولتاژ نيز از اين مزيت برخوردار است و در صورت امكان بايد براي پرتوتابي كل لگن و بافت هاي اطراف رحم به كار برده شود.
درمان انفرادي و خاص هر بيمار به وسيله كاربرد عاقلانه باريكه پرتوخارجي و پرتوتابي درون حفره اي مي توان منجر به ميزان بقاي رضايت بخشي گردد (جداول 5 و 6). ديگر ملاحظات موثر بر درمان سرطان گردن رحم در فصل 49 مورد بحث قرار گرفته اند.

شکل 14:منحني هاي همدوز (isodose)در دو مورد که مي توان از مقادير مختلف راديوم استفاده کرد،دوز آزاد شده توسط تکنيک Manchester را در اعماق مختلف نسان مي دهند.در هر يک فدوز در نقطه aصد در صد يا xسانتي گري (cGy) محاسبه مي شود.ساير اعداد درصد دوزي را که به ساير اعماق مي رسند نشان مي دهند (A)اپليکاتور استاندارد براي يک واژن بزرگ.(B)اپليکاتور استاندارد براي يک واژن کوچک.دوز در نقاط و با استفاده ازovoid هاي واژينال بزرگتر بهبود مي يابد.با استفاده از هاي بزرگ تر ،ضمن دستيابي به حداکثر تحمل بافت طبيعي مثانه ،رکتوم و مخاط واژن ،مي توان پرتوهاي بيشتر به بافت هاي اطراف رحم تاباند (که در نقاط A وB نشان داده شده است.)

سرطان واژن و فرج
 

كارسينوم سلول سنگفرشي واژن معمولاً در زنان مسني كه كانديداي مناسبي نيز براي جراحي نمي باشند، رخ

جدول 5.کارسينوم اپيدرموئيد گردن رحم:ميزان بقاي 5 ساله عاري از بيماري صرفاً توسط پرتو درماني
 

مرحله	تعداد بیماران	0/0
IA	29	100
IB	302	87/7
IIA	249	70/9
IIB	249	66/3
III	226	36/7

جدول 6.آدنوکار سينوم گردن رحم،ميزان بقاي 5 ساله عاري از بيماري.
 

مرحله	تعداد بیماران	0/0
IB
<3cm	91	88
3-4cm	65	65
4/1-5/9 cm	37	62
>6cm	22	45
iia	22	38
iib	38	28
iii	46	31

مي دهد. بيشتر ضايعات به وسيله پرتوتابي كل لگن، كه گره هاي لنفاوي لگن را به نحو موثري درمان كرده، اندازه ضايعه مركزي را به شكل چشم گيري كوچك مي كند، درمان شده اند. افزون بر اين، ضايعه مركزي توسط پرتوتابي محلي ناشي از مخروط هاي (ترانس واژينال) يا به وسيله كاشت بينابيني راديوم،سزيوم يا ايريديوم درون ضايعه نيز درمان شده است. برخي سازمان ها گزارش كرده اند كه ميزان بهبود كلي پرتودرماني 50-40 درصد بوده است. تقريباً 80% ضايعات مرحله II به شكل موثري ريشه كن شده اند.
گرچه برخي سرطان هاي بزرگ سلول سنگفرشي فرج به نحو چشمگيري به پرتودرماني پاسخ داده اند ولي پرتوهاي يونيزان را به عنوان درمان انتخابي اين ضايعه در نظر نمي گيرند. بافت هاي طبيعي واژن و گردن رحم مي توانند دوزهاي بالاتري از اشعه را تحمل كنند ولي فرج بيشترين حساسيت را به پرتوهاي يونيزان نشان مي دهد. برخي از زيست پرتوشناسان (radiobiologists) گمان مي كنند كه اين ناحيه حاوي مقادير زياد و نامتناسبي از سرخرگهاي انتهايي است كه آسيب ناشي از پرتوتابي به فرج به ناچار با التهاب شديد فرج همراه است كه تقريباً همواره نيازمند قطع درمان مي باشد.
برداشت جراحي ضايعه فرج به وسيله
همچنان دزمان انتخابي است. تركيب منطقي جراحي وسيع ناحيه اي و به دنبال آن پرتوتابي به گره هاي لنفاوي منطقه مبتلا، مزايايي دارد، بويژه در بيماراني كه قادر به تحمل برداشت جراحي گره هاي لنفاوي منطقه مبتلا نيستند.

كارسينوم آندومتر
 

كارسينوم آندومترشايع ترين ضايعه بدخيم رحم است. اين ضايعه اغلب به عمق ميومتر تهاجم پيدا مي كند. معالجه ابتدايي به روش پرتو درماني در گذشته انجام شده بود ولي قرار دادن منابع ايزوتوپ در نزديكي (محل) بيماري به منظور آزاد سازي (دوز) بهينه اي از اشعه به تمامي ضايعه مركزي معمولاً امكان پذير نيست. به اثبات رسيده است كه برداشتن رحم و ضمائم براي دستيابي به بهترين نتيجه ضروري است. در صورت تجزيه و تحليل شمار زيادي از بيماران،آشكار مي شود كه افزودن هيستركتومي به برنامه درماني سرطان آندومتر حتي اگر داده ها را بر اساس مرگ ناشي از بيماري همزمان ديگر تصحيح كنيم، (ميزان) بقاء را دست كم 20% بهبود مي بخشد. برخلاف سرطان گردن رحم، درمان سرطان آندومتر تنها به وسيله پرتوتابي، عاقلانه نيست.
مرحله بندي ضايعات آندومتري در حال حاضر ماهيت جراحي داشته،اصولاً نياز به انجام زودرس پرتودرماني خارجي و درون حفره اي را پيش از جراحي، برطرف مي كنند. مرحله بندي جراحي ابتدايي اين امكان را فراهم مي آورد تا پرتودرماني تنها در موارد يافته هاي آسيب شناختي پرخطر، مانند: تهاجم عمقي به ميومتر، درگيري آندوسرويكس يا متاستاز به ضمائم انجام شود.
برخي سازمان ها فرض را براين مي گذارند كه پرتوتابي به تنهايي،درمان كافي مرحله II سرطان آندومتر با گسترش به مجراي آندوسرويكس مي باشد، ولي بر سر اين فرض اختلاف نظر وجود دارد. بيشتر متخصصين باليني ترجيح مي دهند كه مورد مشكوك به مرحله II را ابتدا با جراحي و سپس با پرتودرماني متناسب با يافته هاي جراحي درمان نمايند. شايد برخي از بيماران مبتلا به تومور بزرگ گردن رحم به هيستركتومي راديكال نياز داشته باشند.

پرتوتابي خارجي بعد از جراحي
 

بيشتر سازمان ها از كاربرد پرتودرماني قبل از جراحي براي درمان كارسينوم آندومتر دست كشيده، دربيماران برگزيده، پرتوتابي خارجي و درون حفره اي (يعني از طاق واژن) بعد از جراحي را جايگزين آن كرده اند. بيشتر داده هاي جمع آوري شده از مقالات دهه اخير نشان مي دهد كه درگيري گردن يا (ايسم) رحم، تهاجم عمقي به ميومتر و بافت
(آناپلاستيك)، احتمال عود لگني بيماري را قوياً افزايش مي دهد و ضرورتاً بايد پرتوتابي كل لگن انجام شود. دوز مرسوم بين 4000 تا 5000 cGy در چند دوز منقسم مي باشد كه درطي 6-5 هفته تجويز مي شود. دليل واضح و بدون ابهامي مبني بر بهبود (ميزان ) بقاء (به وسيله اين روش) وجود ندارد ولي به نظر مي رسد مهار عود لگني بيماري ، به ويژه عود در (كاف) (Caff) واژن كاملاً مستند باشد.

 

شكل 16:پرتو تابي کل لگن براي (درمان)سرطان گردن رحم که به بخش فوقاني واژن گسترش يافته است.لبه تحتاني ميدان 18 سانتي متر در 18 سانتي متر کاملاً در زير سمفيز عانه pubic symphysis قراردارد.نوارهاي سربي (باريکه هاي سفيد رنگ )به منظور محدود سازي زواياي ميدان مربعي شکل به کار رفته ،حجم پرتو تابي را حدوداً 0/010 کاهش مي دهد.

 

شکل 17:پرتو تابي پيرارحمي براي (درمان سرطان گردن رحم .يک قطعه سربي چهار سانتي متري بين باريکه هاي نوار سربي قرار گرفته ،خط وسط را محافظت مي کند.ارتفاع ميدان در مقايسه با شکل 16 به نحو چشمگيري کمتر است.تنها بايد يک مانع در ارتفاع 10 سانتي متري خط وسط ايجاد کرد و بخش مرکزي فوقاني را نبايد محافظت نمود زيرا نمايشگر (محل)گره هاي لنفاوي پوشش دهنده منطقه مي باشد.

راديوايزوتوپ هاي بعد از عمل
 

برخي از مولفين (وصاحب نظران) در بيماران مرحله I كه شستشوهاي صفاقي مثبت تنها شاهد موجود درباره بيماري خارج رحمي آنان است، كاربرد مرحله به مرحله و قطره اي درون صفاقي 32P كلوييدي را توصيه مي كنند. اين تكنيك در بخش مربوط به كارسينوم تخمدان بيشتر مورد بحث قرار خواهد گرفت.

كاربرد يك ايزوتوپ در طاق واژن پس از جراحي
 

بررسي هاي متعدد قوياً نشان داده اند كه پرتودرماني كمكي پس از جراحي براي درمان كارسينوم آندومتر به اندازه پرتودرماني قبل از جراحي براي پيشگيري از عود ناحيه كاف واژن موثر است. برخي سازمان ها درصورت نبود علامتي دال بر درگيري گردن رحم يا وجود بافت (آناپلاستيك)، انجام
هيستركتومي اوليه همراه با سالپنگواووفوركتومي (Salpingoophorectomy) دو طرفه را توصيه مي كنند. اگر يك ناحيه مخفي از بيمار تمايز نيافته، درگيري پنهان گردن يا ايسم رحم، تهاجم عمقي به ميومتر يا متاستاز به ضمائيم پيدا شد، پرتوتابي كل لگن مورد استفاده قرار مي گيرد. اگر هيچ يك از شاخص هاي درگيري گره هاي لنفاوي يافت نشد، مي توان از پرتودرماني پس از جراحي اجتناب نمود يا ظرف يك هفته پس از هيستركتومي، به كمك انواع اپليكاتورهاي واژينال cuff irradiation كرد. cuff irradiation ، كه به وسيله مخروط هاي ترانس واژينال نيز انجام مي شود،روش نسبتاً ساده اي بوده و معمولاً بدون (نياز به) انجام بيحسي اضافي، صورت مي پذيرد. در بيماران پرخطري كه به دليل كارسينوم آندومتر، متحمل هيستركتومي شده اند، هيچ بررسي اتفاقي آينده نگري جهت تعيين ارزش واقعي cuff irradiation به تنهايي يا پس از پرتوتابي خارجي انجام نشده است. در واقع كاربرد cuff irradiation در اين بيماران جنبه inutative داشته، بر پايه نتايج اثبات شده مشروح استوار نيست.

پرتودرماني سرطان عود كننده
 

رشد و گسترش يك توده لگني در بيماري كه قبلاً كراسينوم آندومتر وي درمان شده است، ممكن است دال بر عود (بيماري) در ديواره جانبي لگن باشد. براي اثبات تشخيص و ترميم محدوده گسترش بيماري بايد در صورت امكان لاپاروتومي انجام شود. بيماراني كه دچار عود موضعي غير قابل جراحي شده اند، نامزد كاشت دايمي هسته هاي يد 125(125I) يا كاشت منابع ايريديوم قابل برداشت از راه پرينه مي باشند.
چون پرتوتابي كل لگن تاكنون مورد استفاده قرار نگرفته است توجه بايد به تعيين حدود عود به وسيله گيره هاي فلزي و تاباندن پرتوتابي خارجي به ناحيه مبتلا پس از جراحي معطوف شود. اگر عود در راس گنبد واژن باشد، درمان به اندازه ضايعه بستگي خواهد داشت. اگر قدرت تحمل بافت طبيعي تحت تاثير پرتودرماني قبلي قرار نگرفته باشد، بايد پرتوتابي خارجي را مد نظر داشت. در مورد عود واژينال، معمولاً كشت بينابيني (منبع اشعه) يا استفاده از مخروط ترانس واژينال به پرتوتابي خارجي اضافه مي شود. Dia Saia و همكاران در مورد عودهاي مشابهي كه پس از هستركتومي قبلي رخ مي دهند، درباره يك تكنيك كاشت باز در زمان لاپاروتومي گزارشي منتشر كردند (شكل 18). بدبختانه اين عودهاي لگني اغلب در محدوده فيبروز و بافت بدون عروق ثانويه به پرتودرماني قبل رخ داده و پاسخ عود لگني به درمان سيستميك با پروژستين يا شيمي درماني از پاسخ عود در مناطق دوردست كمتر بوده، چندان رضايت بخش نيست.

 

شکل 18:جاگذاري بافت امنتال (omental) در اطراف راس واژن که حاوي نئوپلاسم مي باشد،پس از برگردان و تا زدن مثانه و رکتوم .

كارسينوم تخمدان
 

تقريباً 80% كارسينوم هاي اوليه تخمدان ازاپيتليوم ژرمينال (زايا) منشاء مي گيرند و اين بافت جديد حساسيت محدودي به پرتوها دارد. به استثناي (ديس ژرمينوما)، بقيه كارسينوم هاي حجيم تيپيك تخمدان به وسيله پرتوتابي به آساني درمان نمي شوند. گرچه آدنوكارسينوم ها حساسيت محدودي به پرتوها دارند ولي ساير تومورهاي تخمدان، مانند: تراتوم بدخيم يا كارسينوم آمبريونال از نظر فقدان پاسخ به پرتودرماني معرف مي باشند. افزون بر حساسيت محدود بيشتر ضايعات تخمداني به اشعه ها، اين حقيقت كه بيماري معمولاً در سراسر حفره صفاق پخش مي شود، پرتودرماني را با مانع روبرو مي كند.
ريشه كني همه تومورهايي كه با چشم غير مسلح ديده مي شوند از راه جراحي، به نحو چشمگيري پاسخ به پرتودرماني را تقويت مي كند. Dembo نتايج بقاء را در يك دسته از بيماران كه اندك بيماري باقيمانده آنها پس از جراحي، به وسيله پرتودرماني شكم و لگن (و بدون شيمي درماني) بهبود يافته، عالي گزارش كرد. انجام بررسي هاي اثبات كننده، ضروري است.
گرچه سرطان حجيم تخمدان درون لگن ممكن است به نحو رضايت بخشي به پرتوتابي لگني استاندارد پاسخ دهد، وجود مناطق بزرگ باقيمانده بيماري در بخش فوقاني شكم نمايانگر يك معضل مهم پرتودرمانگرها (راديوتراپيست ها) مي باشد. هر گاه كل شكم در معرض خطرباشد، اين مشكل چهره نشان مي دهد. زيرا تحمل كل شكم به پرتوتابي اندك بوده، دوزي كه مي توان با اطمينان به شكم تاباند، خيلي پايين تر از دوز نابود كننده توموراست،شكم دوز بيشتر از 2500cGy را تحمل نمي كند. fletcher پيشنهاد كرد با تكنيك باريكه متحرك به حفره صفاق اشعه داده شود، كه در اين تكنيك قطعات كوچكي از شكم به نحو منظمي در معرض پرتوهايي با شدت بالا قرار مي گيرند. اين تكنيك از نظر تئوري عوارض و ناخوشي را در سطح قابل قبولي نگه داشته و از نظر زيست پرتوشناسي امكان تاباندن دوزهاي موثر بزرگ تري را فراهم مي آورد. بسياري از سازمان ها نتوانسته اند اين تكنيك را با موفقيت در پيش گيرند و ارزش اين روش همچنان نامعلوم است (شكل 19).
فعلاً تكنيك درماني سرطان تخمدان مرحله I وII شامل تزريق اندك 32P كلوييدي به درون حفره صفاق پس از جراحي مورد علاقه است. اگر همه بيماري قابل مشاهده توسط چشم غير مسلح، پس از هيستركتومي و سالپنگواووفوركتومي دو طرفه برداشته شود و تنها كشت هاي ميكروسكوپي از بقاياي سلولي براي درمان پس از جراحي باقي بماند، فسفر 32(32P) پرتوهاي بتا منتشر مي كند كه تنها تا عمق 4-1 ميلي متر نفوذ مي كند،مواد كلوييدي به سطوح صفاق چسبيده يا توسط آنها فاگوسيته شده،مي توانند پرتوهاي يونيزان خود را در همان محل به سلولهاي بدخيم روان كنند. هيچ بررسي اتفاقي آينده نگري منتشر نشده است كه نشانگر برتري اين روش به شيمي درماني باشد.

 

شکل 19:سه ميدان پرتو تابي با کاربرد رايج.(A)ميدان لگني که براي پرتو تابي کل لگن استفاده مي شود.(B)ميدان کل شکم که براي مراحل اوليه سرطان تخمدان و سرطان اندومتر با نتايج مثبت سيتولوژي استفاده مي شود.(C)ميدان کل لگن همراه يک محافظ لگن که در سرطان تخمدان براي درمان پس از جراحي و برداشت عمده بيماري واضح و قابل رويت به کار مي رود.

تدابير درماني اصلاح شده
 

دربرخي بيماريهاي بدخيم، با استفاده از تركيب هيپرترمي و پرتودرماني، امكان دو برابر كردن ميزان پاسخ درماني كامل وجود دارد. گرچه در درمان بيشتر انواع سرطان هاي باليني ارزش عملي ندارد(ولي) دلايلي وجود دارد،ازجمله: افزايش روز افزون درك ما از مكانيسم هاي
سيتوتوكسيك دماهاي بالا، قدرت تكنيكي روز افزون و دقت روبه رشد ابزارها كه بافت را گرم و ميزان گرمايش را دقيق بررسي مي كند. و رواج مفهوم درمان چند ابزاري _که در آن هيپرترمي ،پرتو درماني و شيمي درماني به شكل رژيم هاي دو ابزاري يا سه ابزاري با هم تركيب مي شوند) كه ما را در قرن آينده به تبديل يا اين ابزار كمكي درماني به يك روش ارزشمند، اميدوار مي كند.
بعيد است كه هيپرترمي به تنهايي قادر به ايجاد پسرفت عمده تومور با قدرت پيشگويي كننده كافي باشد كه بتواند آنرا به يك ابزار درماني كمك عملي تبديل كند،ولي همانگونه كه توسط چندين الگوي پيش باليني و به كمك سرطانهاي سطحي كه مي توان آنها را به اندازه كافي گرما داد، اثبات شده است. هيپرترمي در شرايط بهينه مي تواند تاثير پرتودرماني را تشديد نمايد. بين هيپرترمي و انواعي از داروها كه به DNA سلولي آسيب مي رسانند يا با سوخت و ساز انرژي سلول تداخل مي كنند، يك واكنش متقابل قوياً مثبت وجود دارد. مشاهدات اوليه درباره واكنش متقابل سه ابزار درماني؛ پرتوتابي، هيپرترمي و شيمي درماني شديداً دلگرم كننده بوده است.
پرتودرماني جزء لازم درمان شفابخش سرطان است ولي قدرت تحمل بافت هاي طبيعي كه پرتوها از آنها مي گذرند و مقاومتي كه توده سلول هاي تومور به تدريج دربرابر اشعه كسب مي كنند. قابليت شفاي برخي تومورها، بويژه تومورهايي را كه مراحل باليني بالاتري دارند، محدود مي سازند. ممكن است پژوهشهاي زيست پرتوشناسي و فيزيك پرتوها روشهايي فراهم كند كه ضمن كاهش عوارض و ناخوشي، ميزان شفاي (بيماري) را ازدياد بخشد. درمان پوياي (dynamic) كامپيوتري، داروهاي محافظ در برابر پرتوها، اكسيژن پرفشار، پرتوتابي ذره اي و داروهاي حساس كننده سلول به هيپوكسي در حال ارزيابي باليني بوده، برخي از نتايج مقدماتي آنها دلگرم كننده است.
از ميان تدابير مختلف بهبود نتايج باليني پرتودرماني مرسوم سرطان، كاربرد پرتودرماني ذره اي باردار يا غيرباردار جذابيت ويژه اي دارد.اينگونه پرتوتابي ها، بسته به تابش ذره اي مورد درخواست،مزيت زيست شناختي، مزيت توزيع دوز يا هر دو را با هم دارا مي باشند.نوترون هايي سريع كه ذرات بدون باري هستند، خواص زيست پرتوشناسي بهتري نسبت به پرتوهاي ايكس يا اشعه گاما دارند.
درميان ذرات باردار، پروتون ها و يون هاي هليوم ويژگي هاي توزيع دوز بهتري را به معرض نمايش مي گذارند، پيون (Pion) و يون هاي سنگين مانند: كربن 12، نئون 20، سيليكون 28 و آرگون 40 مزاياي توزيع دوز و مزاياي زيست شناختي بالقوه اي دارند. رده بندي تئوري پرتوهاي ذره اي نشان مي دهد كه يون هاي سنگين و پيون ها ممكن است براي درمان بهتر باشند.گرچه احتمالاً بيشتر نظريه درست است، ولي رابطه نتايج باليني (با نظريه) ضعيف بودن و چندان قابل اثبات نمي باشد. بيشتر پژوهش هاي باليني درباره پرتوتابي ذره اي در ايالات متحده بر نوترون ها، پروتون ها و يون هاي هليوم متمركز بوده است. انتخاب ها عمدتاً براساس ملاحظات مادي و قيمت ها تعيين مي شوند. يون هاي سنگين و پيون ها از نظر تئوري بهتر از نوترون ها، پروتون ها و يون هاي هليوم هستند ولي توليد آنها بسيار گران تر تمام مي شود. به رغم سختي توليد و ساير مشكلات، پرتودرماني ذره اي در بررسي هاي محدود و كوچك اثر چشمگيري بر چند سرطان داشته است، ولي جهت اثبات اين موضوع به بررسي هاي اضافي نياز مي باشد.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث،جلد دوم.
/ج