عوارض برخي از داروها بر روي جنين در زمان حاملگي (تراتوژن)
اصول تراتولوژي
عبور داروها از جفت تحت تاثير عوامل متعددي است .ترکيبات ملول در چربي به سهولت از جفت عبور مي کنند حال آنکه ترکيبات محلول درآب به علت وزن مولکولي سنگين تر به ميزان کمتري از جفت رد مي شوند .درجه اتصال هر دارو به پروتئين هاي پلاسمايي بر مقدار داروي آزاد که مي تواند از جفت عبور کند ،اثر مي گذارد .در واقع تمام داروها به استثناي يونهاي ارگانيک مثل هپارين و انسولين به درجاتي از جفت رد مي شوند .
علت نقايص تکاملي ممکن است عوامل ژنتيک يا محيطي يا هر دو باشد .مصرف داروها تنها 2تا 3درصد نقايص بدو تولد را توجيه مي کند .تقريباً25%نقايص ژنتيکي اند اما علت اکثر نقايص ناشناخته است .
بروز مالفورماسيونهاي عمده در جمعيت عمومي حدود 2تا 3%است .مالفورماسيون عمده (major)به مواردي اطلاق مي شود که با بقا ناسازگار باشند مثل آننسفالي يا موردي که براي تصحيح نياز به يک جراحي عمده دارد از جمله اين موارد مي توان شکاف کام يا بيماري هاي مادرزادي قلب را نام برد .اگر تمام مالفورماسيونهاي کوچک (minor)مثل انگشت اضافي ear tagو انگشتان اضافي لحاظ شوند ،درصد فوق به 7%تا 10%خواهد رسيد .خطر بروز مالفورماسيون پس از مصرف يک دارو بايد با ميزان پايه فوق مقايسه شود .
يک خصوصيت قابل توجه وابسته به گونه (منظور گونه جانوري است .م)در تراتوژنيسيته دارويي وجود دارد .مثلاًتاليدوميد هيچ اثر تراتوژني در گونه هاي پست ندارد ولي يک تراتوژن قوي انساني است.در انواع معيني از موش ها ،کورتيکواستروئيدها در درصد بالايي از فرزندان نسل بعد ايجاد شکاف لب مي کنند ،در حالي که هيچ مطالعه اي تراتوژن بودن اين داروها را در انسان نشان نداده است .آزمايش روي پريماتهاي شبيه انسان (Subhuman)مي تواند اطلاعات پيشگويي کننده بيشتري در اختيار بگذارد .
FDA(سازمان غذا و دارو )براي طبقه بندي داروهاي مصرفي در حاملگي ،داروها را در پنج دسته دارويي فهرست کرده است :
دسته A:مطالعات کنترل شده روي زنان در اثبات خطر براي جنين در سه ماهه اول با شکست مواجه شده و احتمال صدمه جنين با مصرف اين داروها بعيد به نظر مي رسد .
دسته B:مطالعه روي حيوانات خطر براي جنين را نشان نداده اند و هيچ مطالعه کنترل شده اي روي انسان يا حيوان وجود ندارد که اثر سوء روي جنين را نشان داده باشد ولي
مطالعات کنترل شده در زنان حامله براي اثبات خطر در جنين ناموفق بوده اند .
دسته C:مطالعات ،تراتوژن بودن دارو در حيوانات يا مرگ رويان را نشان داده اند اما مطالعات کنترل شده روي زنان انجام نشده يا هيچ مطالعه اي در حيوانات يا زنان صورت نگرفته است .
دسته D:شواهدي به نفع خطرات جنيني وجود دارد ولي منافع دارو در بعضي شرايط خاص (مثل شرايط تهديد کننده حيات يا بيماريهايي که در آنها داروهاي ايمن کاربردي نداشته يا موثر نيستند )ممکن است استفاده از دارو را عليرغم خطرات آن اجتناب ناپذير سازند .
دسته X:مطالعه روي حيوان و انسان ابنورماليتي هاي جنيني را اثبات کرده اند يا شواهدي به نفع خطرات جنيني بر اساس مشاهدات انساني وجود دارد .در اين موارد ،خطرات بطور واضح از هر گونه نفع احتمالي ،مهم ترند .
دوره کلاسيک تراتوژنيسيته از روز 31پس از آخرين قاعدگي در سيکل هاي 28روزه تا 71روز پس از آخرين قاعدگي است اين دوره دوره بحراني اندام زايي (ارگانوژنز)است و تراتوژنها ممکن است سبب ايجاد مالفورماسيونهايي شوند که معمولاًدر زمان تولد تشخيص داده مي شود .زمان قرار گرفتن در معرض دارو مهم است .مصرف داروها در ابتداي اين دوره بر تکامل ارگانها که در آن زمان رخ مي دهد ،مثلاً روي قلب يا لوله عصبي ،اثر مي کنند .نزديک به اواخر دوره کلاسيک تراتوژنيسيته ،گوش و کام شکل مي گيرند و احتمال دارد از مصرف داروهاي تراتوژن در آن زمان ،متأثر شوند .اگر نياز فوري به درمان دارويي نباشد ،مصرف دارو و بايد بعد از تکميل دوره بحراني تکامل ارگانها به تعويق بيفتد .
قبل از دوره ارگانوژنز ،مصرف يک داروي تراتوژن معمولاًاثر همه يا هيچ (All or None Effect)دارد .اگر مصرف دارو در شروع آبستني باشد ،يا حاملگي ادامه نمي يابد يا بدون وجود آنومالي به سير خود ادامه مي دهد .اگر در اين زمان تعداد کمي از سلولها نتوانند زنده بمانند ،بقيه سلولها نسبت به ارگانوژنز totipotentخواهند بود .
تست هاي حساس سرمي حاملگي مي توانند بارداري را به سرعت و ظرف 1هفته پس از شروع بارداري نشان دهند .چنانچه هر گونه شکي در مورد باردار بودن فرد وجود داشته باشد ،بايد از اين تست ها استفاده شود .
در طي سه ماهه دوم و سوم حاملگي تکامل جنين ادامه مي يابد .بعضي آنوماليهاي رحمي که در اثر دي اتيل استيل بسترول در سه ماهه دوم ايجاد مي شوند ،تا پس از بلوغ تشخيص داده نمي شوند .در طي حاملگي و در دوره نوزادي مغز به تکامل خود ادامه مي دهد .سندروم جنين الکلي (FAS)مي تواند در اثر مصرف مزمن الکل در اواخر بارداري رخ دهد .داروها مي توانند جنين را در مراحل انتهايي بارداري تحت تاثير قرار دهند اگر چه اين اثرات شايد تا مراحل ديرتر زندگي تشخيص داده نشوند .
اگثر درمانهاي دارويي دليلي براي توقف شيردهي نيستند زيرا مقدار ترشح شده در شير آنقدر اندک است که اثرات فارماکولوژيک واضحي بر جاي نمي گذارد .
داروها در حاملگي
مشتقات ويتامين A
ايزوتره تينوئين
مورد سقط الکتيو و 26مورد تولد نوزاد سالم نشان داده شده است .در بيماراني که بطور گذشته نگر مطالعه شدند خطر واقعي بروز آنومالي حدود 25%تخمين زده شد و حدود 25درصد ديگر نيز بعدها در قالب عقب ماندگي ذهني شناسايي شدند .
نوزادان دچار ناهنجاري الگوي مشخصي از آنوماليهاي کرانيوفاسيال ،قلب ،تيموس و سيستم عصبي مرکزي را داشتند .اين موارد شامل کوچکي گوش (microtia)يا فقدان گوش . کوچکي چانه .شکاف کام. نقايص قلبي. نقايص تيموس ،آنو ماليهاي شبکه يا عصب اپتيک و مالفورماسيونهاي CNSمثل هيدروسفالي است .
بر خلاف ويتامين A،ايزوتره تينوئين در بافت ذخيره نشده و تماس با دارو قبل از حاملگي خطري در برندارد ،زيرا 15 روز پس از مصرف خوراکي ،دارو در سرم قابل شناسايي نيست .تره تينوئين موضعي (Retin-A)هيچ نوع خطر تراتوژنيسيته ندارد .
اترتينات
ويتامين A
داروهاي ضد سرطان و سرکوب گرهاي ايمني
زناني که در سه ماهه اول حاملگي ،متوترکسات مصرف کرده بودند صاحب نوزادان دچار آنوماليهاي متعدد مثل نقايص کرانيال و ناهنجاري هاي اندامها شدند .7زن که در طي سه ماهه اول حاملگي با متوترکسات و ساير عوامل دارويي درمان شده بودند 8نوزاد طبيعي به دنيا آوردند .
آزاتيوپرين (ايموران )در بيماراني که پيوند کليه شده اند و مبتلايان به SLEمصرف مي شود .هيچ مدرکي دال بر افزايش بروز آنومالي در زنان که در طي سه ماهه اول با اين دارو در مان مي شوند ،وجود ندارد.بعضي نوزادان لکوپني داشته يا براي سن حاملگي کوچک (SGA)بودند .
چهار بيمار که سيکلوسپورين Aبه عنوان سرکوبگر ايمني پس از پيوند کليه در آنها مصرف شده بود ،تحت بررسي قرار گرفتند ،در زمان تولد سطح خوني سيکوسپورين در خون بند ناف نوزادانشان 34%و سطح مادري دارو 57%بود .بعلاوه ،ديده شد که نوزادان متولد کشيده هيچ اثر ناخواسته اي از دارو نشان ندادند 8نوزاد دچارناهنجاري پس از استفاده از سيکلوفسفاميد(Cytoxan)در سه ماهه اول گزارش شده اند ،اما اين نوزادان در معرض ساير داروها يا پرتويابي نيز بوده اند .وزن زمان تولد کم ممکن است با مصرف دارو پس از سه ماهه اول خمراهي کند اما اين موضوع شايد منعکس کننده وضعيت طبي زمينه اي باشد (نه مصرف دارو).
کلروکين در دوزهاي پيشگيرانه براي مالاريا ،ايمن است و هيچ افزايشي در بروز نقايص بدو تولد 169نوزاد که هفته اي يک بار در معرض 300mgکلروکين قرار گرفته بودند ،ديده نشده است .اما پس از فرار گيري در معرض دوزهاي بالاتر با اثر ضد التهابي (mg/day 500-250)نقايص مادرزادي مثل دو مورد پارزي کوکلئو وستيبولار ،گزارش شده است .
ضد تشنج ها
مالفورماسيون 3-2%و در زنان مصروع تحت درمان با ضد تشنج ها ،خطر بروز مالفورماسيون عمده ،بخصوص شکاف لب يا بدون شکاف کام و بيماري مادرزادي قلب ،حدود 5%است .از آنجايي که مصرف اسيدوالپروييک و کاربامازپين با خطر 1درصد بروز نقايص لوله عصبي و احتمالاً ساير نقايص همراه است غربالگري با سنجش سطوح آلفافيتوپروتئين در اين بيماران مناسب است .بعلاوه فرزندان زنان مبتلا به صرع با خطري در حدود 3-2در صد ،5برابر جمعيت عادي از ريسک ابتلا به صرع برخوردارند .
در مورد هر دارويي که ادعا مي شود تراتوژن است ،مي شود اين مطلب را طرح کرد که آيا خود بيماري که داروي مورد نظر در درمان آن تجويز شده است ،به طريقي مي تواند آن نقص را ايجاد کند يا نه ؟نوزادان زنان مبتلا به اختلالات صرعي ، حتي اگر هيچ داروي ضد تشنج مصرف نکنند ،در معرض افزايش بروز نقايص بدو تولد قرار دارند .
علل احتمالي بروزمالفورماسيون در فرزندان زنان مصروع مصرف کننده داروهاي ضد تشنج شامل موارد زير است :خود بيماري به تنهايي ،وجود يک استعداد ژنتيکي به صرع و مالفورماسيون،تفاوتهاي ژنتيکي در متابوليسم دارو ،اثرات درمانهاي طبي و حالتهاي کمبود مثل کاهش سطح سرمي فولات در اثر مصرف دارو .فني تويين جذب فولات را کم کرده ،سطح سرمي فولات را کاهش مي دهد .اين حالت منجر به نقايص بدو تولد مي شود ،بروز مالفورماسيون را افزايش مي دهد .
تقزيباً 10-5در صد فرزندان اين زنان سندرم هيدانتويين جنيني را نشان مي دهند .اين سندرم شامل ميکروسفالي نقص رشد ،تأخير ،عقب ماندگي و ظاهر بدشکل کرانيوفاسيال است .
وجود استعداد ژنتيکي در جنين در بروز نقايص بدو تولد القا شده در اثر مصرف فني تويين به اثبات رسيده است .بسياري از داروهاي ضد تشنج متابوليت هايي دارند که معمولاً با انزيم اپوکسيدهيدرولاز حذف مي شوند .از 19جنيني که از طريق آمنيوسنتز تحت مطالعه قرار گرفتند ،4مورد فعاليت آنزيمي پايين آمنيوسيتها را نشان دادند که سبب تأثير بر جنين شده بود .15جنيني که در مايع آمنيوتيک سطوح طبيعي اپوکسيد هيدرولاز داشتند ،مشخصات سندرم هيدانتويين جنين را نشان ندادند .
بطور شايع کاربامازپين به عنوان اولين قدم درماني ضد تشنج بکار مي رود .Gonesو همکاران يک سندرم جنيني کاربامازپين را مشابه آنچه با مصرف ساير داروهاي ضد تشنج مثل هيدانتويين ديده مي شود .توصيف نمودند .هر دو دارو در مسيرهاي مشابهي متابوليزه مي شوند .اين نکته احتمال اينکه متابوليت واسطه اپوکسيد عامل تراتوژن باشد ،افزايش مي دهد .اگر بيماري با مصرف يکي از داروها به خوبي کنترفل شود ،جنين او از تبديل آن دارو به ضد تشنج ديگر نفعي نمي برد .
در يک مطالعه پيگيرانه در مورد اثرات طولاني مدت قرار گيري در معرض فنوباربيتال و کاربامازپين قبل از دوره نوزادي ،نشان داده شد که آنوماليها با نوع خاصي از درمان مادر مرتبط نبودند .بعلاوه هيچ تفاوت نورولوژيک يا رفتاري بين دو گروه ديده نشد .
بعضي از زنان ممکن است بدون ارزيابي مجدد از نظر نياز به ادامه درمان دارويي ،همچنان مصرف داروهاي ضد تشنج را ادمه دهند .نشان داده شده است که اگر بيمار مبتلا به صرع ايديوپاتيک به مدت 2سال هيچ حمله تشنجي نداشته باشد و الکتروانسفالوگرام (EEG)طبيعي باشد ،قطع دارو قبل از بارداري ايمن است .نوع تشنج ،يافته هاي EEGو سن شروع تشنج احتمال عود را پيش بيني مي کنند .اگر بيمار دارو را به صورت منظم مصرف نکند ،سطوح خوني پايين مؤيد کامپليانس ،پايين بيمار خواهد بود .اگر بيمار هيچ حمله تشنجي ندارد ،شايد نياز به مصرف دارو نيز نداشته باشد .
اطلاعات کافي در مورد مصرف داروهاي ضد تشنج جديد مثل لاموتريجين در طي حاملگي ،وجود ندارد .در 2مورد از47 نوزاد ي که در سه ماهه اول تحت رژيم درماني لاموتريجين بودند ،مالفورماسيون ديده شده است .
اکثر منابع عقيده دارند که منافع درمان ضد تشنج در طي بارداري در بيماري که براي اولين بار در طي حاملگي ويزيت مي شود ،مهمتر از خطرات قطع داروست .سطوح خوني دارو بايد براي حصول اطمينان از وجود سطوح درماني مناسب (با حداقل دوز لازم )،پايش شوند .متخصص نوزادان بايد در جريان مصرف ضد تشنج ها توسط بيمار باشد ،زيرا اين داروها مي توانند روي فاکتورهاي انعقادي وابسته به ويتامين K در نوزاد اثر کنند .بعضي مطالعات مصرف مکمل هاي خوراکي ويتامين Kدر طي ماه آخر بارداري را سودمند مي دانند .
داروهاي ضد انعقادي
هپارين ،مولکول بزرگي با شارژمنفي است و نمي تواند از جفت عبور کند .از آنجايي که اين دارو حتي اگر در طي حاملگي مصرف شود ،هيچ اثر سويي روي جنين ندارد ،از داروي انتخابي در بيماران نيازمند به درمان ضد انعقادي است .اما بعضي شواهد بر اين مطلب دلالت دارند که درمان با دوز 20000IU/dayبراي مدت طولاني تر از 20هفته همراه دمينراليزاسيون استخواني است ،و داروتنها بايد در مواقع ضروري براي مدت طولاني مصرف شود .
در بيماراني که تنها سابقه اي از بروز ترومبوز داشته اند ،نبايد خطرات مصرف کامل ضد انعقادي را پذيرفت .درمانهاي محافظه کارانه مثل پوشيدن جورابهاي الاستيک و پرهيز از نشستن يا ايستادن طولاني ،توصيه شده است .در بيماراني که پروتز دريچه قلب دارند ،درمان با دوز کامل ضد انعقادي ضروري است ،زيرا در بين 35مادري که با دوز کم هپارين درمان شده اند ،ترومبوز در سه دريچه رخ داده است .وقوع ترومبوز تنها در دو دريچه کشنده است .
هپارين با وزن مولکولي کم احتمالاًسود بيشتري نسبت به هپارين استاندارد قطعه قطعه شده دارد .حتي در اين نوع هپارين ،مولکول دارو هنوز نسبتاً بزرگ است و از جفت عبور نمي کند .نيمه عمر اين ترکيب طولاني تر است و يک بار در طي روز مي توان از آن استفاده کرد .اين نوع هپارين نسبت دوز -پاسخ قابل پيشگويي تري داشته و نياز به پايش را مرتفع مي سازد .خطر وقوع ترومبوسيتوپني القا شده در اثر هپارين و خونريزي باليني در زمان وضع حمل ، با اين نوع هپارين کمتر است اما مطالعات در مورد خطر کمتر وقوع استئوپروز در مراحل مقدماتي اند .البته هزينه درماني اين دارو از هپارين استاندارد بيشتر است .
ليتيوم
در يک مطالعه گذشته نگر روي 148زن مصرف کننده ليتيوم در سه ماهه اول ،تفاوتي بين آنوماليهاي عمده در مقايسه با گروه شاهد مشاهده نشد .در ايم مطالعه تنها يک کودک از گروه مصرف کننده ليتيوم دچار آنومالي اپشتاين و يک کودک از گروه شاهد واجد نقص سپتوم بين بطني بود .محققين چنين نتيجه گرفتند که ليتيوم يک تراتوژن جدي در انسان نيست ولي توصيه کردند که در زنان تحت درمان با ليتيوم ،سونوگرافي و اکوکارديوگرافي جنين انجام شود .در 60 کودکي که مشکل نداشتند و تا 5سالگي پيگيري شدند ،هيچ افزايشي در ابنوماليتي يا فيزيکي در مقايسه با خواهر و بردارانشان که در معرض دارو قرار نگرفته بودند ،مشاهده نشد .
به اين دليل که در طي حاملگي ،ليتيوم سريعاً دفع مي شود .سطح سرمي ليتيوم بايد پايش شود .اثرات پري ناتال ليتيوم شامل :هيپوتوني ،خواب آلودگي و تغذيه ضعيف (poor feeding)است .مشکلاتي مشابه آنچه در بالغين مصرف کننده ليتيوم ديده مي شود از جمله گواتر هيپوتيرييديسم در نوزادان نيز اتفاق مي افتد .
دو مورد پلي هيدرآمنيوس در مادران مصرف کننده ليتيوم گزارش شده است .از آنجايي که در بزرگسالان مصرف کننده ليتيوم ،ديابت بيمزه نفروژنيک گزارش شده است ،مکانيسم
احتمال بروز پلي هيدرآمنيوس نيز مي تواند ديابت بيمزه جنين باشد .پلي هيدر آمنيوس را شايد بتوان يک علامت مسموميت جنين با ليتيوم به حساب آورد .
توصيه مي شود که در زنان باردار ،درمان با ليتيوم با داروي ديگري جايگزين شود تا از قرار گرفتن جنين در معرض دارو اجتناب گردد.اما قطع ليتيوم در طي يک سال بعد با خطر عود مشکل اوليه حدود 70%همراه است ،در حاليکه ميزان عود در کساني که به درمان با ليتيوم ادامه مي دهند 20%است .
ضد افسردگي ها
آمي تريپتيلين (ELavil)بيشتر مورد استفاده قرار گرفته است و اکثر شواهد ميتني بر ايمن بودن آن است .در مطالعه اي که در Michigan Medicaid انجام شد ،از 467نوزادي که در طي سه ماهه اول حاملگي در معرض دارو قرار گرفته بودند هيچ گونه افزايشي در نقايص بدو تولد ديده نشد .
فلوکستين(prozac)طور روز افزون در درمان ضد افسردگي به کار مي رود .هيچ افزايشي در خطر بروز مالفورماسيون يا اختلال تکامل زبان يا رفتار با مصرف فلوکستين گزارش نشده است .
داروهاي تيروئيد و ضد تيروئيدي ها
يد راديواکتيو مصرفي براي تخريب تيروئيد يا براي بررسي هاي تشخيصي تا 12هفتگي توسط تيروييد جنين تغليظ نمي شود .لذا مصرف سهوي 131Iيا 132Iدر حوالي زمان عقب افتادن قاعدگي ،هيچ خطر خاصي براي تيروييد جنين ندارد.
نياز به تيروکسين در بسياري از زنان مبتلا به هيپوتيروييدي اوليه در طي حاملگي ،افزايش مي يابد که با افزايش در غلظت تيروتروپين سرم ظاهر مي شود .محتاطانه تر اين است که عملکرد تيروييد در حين بارداري پايش شود و دوزداروي تيروييد براي حفظ سطح طبيعي تيروتروپين ،تنظيم گردد.
آرامبخش ها
ضد تهوع ها
بند کتين حاوي 10mgدوکسي لامين (Doxylamine)و10mg پيريدوکسين (ويتامين B6)است .بروز مالفورماسيونهاي مادرزادي در جمعيت عادي 2تا 3درصد است و تعجب آور نيست که موارد اسپوراديک از نوزادان داراي مالفورماسيون در افرادي که در اوايل حاملگي در معرض بند کتين بوده اند ،گزارش شود .ادعا شده که اين دارو تراتوژن است ،اما اين موضوع در کارآزمايي هاي شاهددار گذشته نگر بزرگ ،در بيش از 6000نوزاد در معرض دارو و متجاوز از 6000شاهد ،ثابت نشده است .
ويتامين B6در دو کار آزمايي شاهد دار تصادفي همراه مصرف دارو نما (Placebo)،به عنوان درمان مفيدي براي تهوع و استفراغ در اوايل حاملگي گزارش شده است .دوکسي لامين (Doxylamine) در فروشگاهها تحت عنوان 25mg)unisomدر دسترس است و ترکيبي مشابه بندکتين دارد .ويتامين B6(1/2،50mgقرص) و دوکسي لامين (25mg)در زمان خواب و نصف قرص از هر کدام صبح ها و نصف قرص از هر کدام عصرها ،ترکيب موثري است .
زنجبيل (Ginger) در درمان تهوع شديد موفق است .استفراغ هاي شديد (hyperemesis)حاملگي به تهوع اوايل حاملگي اطلاق مي شود که به جهت شدت زياد نياز به بستري در بيمارستان پيدا مي کند .در مقايسه با دارونماها ،تسکين قابل ملاحظه علايم پس از مصرف (Ginger) ديده شده است .بيماران کپسول هاي 250ميلي گرم حاوي زنجبيل در فرم تقويت شده را 4 بار در روز مصرف مي کنند .اگر چه هيچ اثر تراتوژنيک شناخته شده اي در مورد ساير ضد تهوع ها وجود ندارد ،اما اطلاعات بيشتري در مورد آنها در دسترس نيست .
در مطالعات کوچک شاهد دار تصادفي همراه به مصرف دارونما ، مکليزين (Bonine, Antivert)نسبت به دارونما نتايج بهتر و قابل توجهي داشته است .مطالعات باليني گذشته نگر هيچ مدرکي در اين باره meclizineدر انسان تراتوژن باشد ،ارائه نکرده اند .در 1014بيمار در برنامه collaborative perinatal و 613 بيمار ديگر در kaiser health planهيچ خطر تراتوژني پيدا نشده است .
هيچ اثر تراتوژني در جنين هايي که در معرض ديمن هيدرينات (Dramamine)بودند ،اثبات نشده است .اما عدم موفقيت درماني حدود 29%و ميزان بروز عمده عوارض جانبي بخصوص خواب آلودگي گزارش شده است .در مطالعه 595نوزاد ،مادراني که دفن هيدرامين (Benadryl)درمان شده بودند collaborative perinatal projectعلامتي از تراتوژنيسيته مشاهده نشد .
تري متوبنزاميد يک ضد تهوع است که در دسته آنتي هيستامين ها يا فنوتيازين ها طبقه بندي شده است .اطلاعات جمع آوري شده از جمعيت هاي کوچک بيماران متناقص هستند .در مطالعه اي درkaiser health plan،در 193بيماري که در معرض تري متوبنزاميد قرار گرفتند ،هيچ افزايشي در آنوماليهاي مادزادي مشاهده نشد (p<0.05)ولي در اين مطالعه درباره مشاهده آنومالي هاي خاص در اين کودکان دقت نشده بود و در ضمن بعضي مادران داروهاي ديگري نيز مصرف کرده بودند .در 340بيمار مورد مطالعه درcollaborative perinatal projectهيچ مدرکي مبني بر همراهي اين دارو و مالفورماسيون بدست نيامد .
کلرپرومازين در درمان تهوع و استفراغ حاملگي در انسان موثر است و مهمترين عارضه جانبي آن خواب آلودگي است در گروه فنوتيازين ها مشکل تراتوژن بودن وجود ندارد .درkaiser health plan، و976بيمار و درcollaborative perinatal project، و1309بيمار با اين دارو درمان شدند ،بدون اين که هيچ همراهي بين و بروز مالفورماسيون مشاهده شود .در يک مطالعه چنين به نظر مي رسد که قرار گيري کلرپرومازين (thorazine)در فرزندان 133مادر مصرف کننده ،با افزايش خطر بروز مالفورماسيون همراه بود (p<0/01).در 55مادر تحت درمان با پرومتازين (phenergan)و48مادر تحت درمان با پروکلروپرازين (Compazine)هيچ افزايشي در خطر بروز مالفورماسيون در فرزندانشان ديده نشد .
آنتي هيستامين و ضد احتقان ها
بيماران بايد در مورد اين مطلب که اين داروهاتنها درمان علامتي سرماخوردگي هستند و هيچ اثري روي سير بيماري ندارند ،آموزش ببينند .ساير درمانها مثل مصرف مرطوب کننده هاي هوا ،استراحت و مايعات بايد توصيه شوند .اگر درمان طبي الزامي باشد ،ترکيب دو دارو وقتي که تنها يک دارو ضروري است نبايد بکار رود .اگر مشکل بيمار واقعاً آلرژي باشد ،تجويز يک آنتي هيستامين به تنهايي کافي است .اگر مصرف ضد احتقان ها نيز ضروري است ،اسپري موضعي بيني که دوزهاي پايين تري نسبت به درمان سيستميک ايجاد مي کند ،نتيجه بخش است .از آنجايي که اثرات دراز مدت اين اروها بخصوص در موارد مزمن شناخته شده اند .استفاده از داروهاي غير سودمند در موارد خود سرانه بايد منع شوند .
ضد دردها
آسپرين
آسپرين باعث کاهش تجمع پلاکتي نيز مي شود که اين امر به نوبه خود خطر خونريزي حين زايمان و پس از زايمان را افزايش مي دهد .ضعف عملکرد پلاکتي در نوزادان ،5روز پس از مصرف خوراکي دارو توسط مادر ،توصيف شده است .آسپرين سبب نقص دايمي سنتزپروستاگلاندين در پلاکتها مي گردد.لذا ،تنها راه براي ايجاد انعقاد کافي ،ساختن پلاکت بيشتردر مغز استخوان است .
ارگانهاي متعددي مي توانند تحت تاثير مصرف طولاني مدت اسرين قرار گيرند .پروستاگلاندين ميانجي بسته شدن
مجراي شرياني (داکتوس آرتريوزوس )در طي نوزادي است ولي هيچ مدرکي دال بر ارتباط مصرف آسپرين نزديک به زمان وضع حمل و بسته شدن داکتوس آرتريوزوس در داخل رحم وجود ندارد .
ساير داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي (NSAIDs)
استامينوفن
پروپوکسي فن
کدئين
آنتي بيوتيک ها و عوامل ضد عفونت
پني سيلين ها
سولفوناميدها
تري متوپريم
سولفاسالازين
اين دارو از جفت عبور کرده و به گردش خون جنيني رسيده در خون جنين به حد غلظت سرم مادر مي رسد (البته در هر دو مورد غلظت پايين است )بروز کرن ايکتروس و يرقان شديد پس از مصرف سولفاسالازين توسط مادر گزارش شده است ،حتي زماني که دارو در هنگام وضع حمل تجويز شده باشد.
تتراسيکين ها
نيتروفورانتوئين
آمينو گليکوزيدها و ساير داروهاي ضد سل
هيچ شاهدي براي وجود هر گونه تراتوژنيسيته در مصرف ايزونيازيد ،پاراآمينوساليسيلاتها ،ريفامپين يا اتامبوتول وجود ندارد .
کينولون ها
مترونيدازول
مترونيدازول هم چنان به عنوان مؤثرترين دارو در درمان تريکومونيازيس باقي مانده است .به علت اختلاف نظر قبلي در مورد اين دارو ،عاقلانه است مه مصرف دارو تا پس از سه ماهه اول حاملگي به تعويق انداخته شود .درمان واژينوز باکتريال با مترونيدازول و اريترومايسين باعث کاهش ميزان زايمان زودرس شده است .
آسيکلووير
ليندان
مصرف پوستي ليندان ،حدود 10% دوز مصرفي در ادرار ظاهر مي شود .البته هيچ مدرکي براي آسيب اختصاصي سيستم تناسلي در اثر مصرف ليندان مشاهده نشده است .کارخانه سازنده توصيه مي کند که مصرف زمان حاملگي به دو دوز محدود شود. به زنان حامله بايد در مورد شامپو کردن موهاي فرزندانشان تذکر داده شود ،زيرا جذب پوستي از طريق دست مادر نيز رخ مي دهد .در طي حاملگي اغلب استفاده از درمان جايگزين براي درمان شپش توصيه مي شود .از اين جمله مي توان داروهاي pyrethrins به همراه piperonyl butoxide(Rid)وپرمترين 1% (Nix)را براي شپش و پرمترين 5% (eliminate) را براي گال نام برد.
داروهاي ضد آسم
اپي نفرين
تربوتالين
کرومولين سديم
ايزوپرترنول وآلبوترول
کورتيکواستروييدها
هيچ شاهدي از تراتوژن بودن کورتيکواستروييدها در انسان وجود ندارد. در يک گروه 145 نفري از نوزاداني که درطي سه ماهه نخست حاملگي درمعرض داروبودند، ميزان ابنورماليتي ها افزايش نشان نداد.
داروهاي قلبي عروقي
ديگوکسين
داروهاي ضد فشار خون
مهارکننده هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين
عوامل بلوک کننده سمپاتيبک
به نظر مي رسد درمطالعات متعدد در زمينه مصرف پروپرانولول در حاملگي، افزايش خطر بروزIUGR يا حداقل در ايجاد انحراف در توزيع تولد- وزن به سمت مقادير پايين تر وجود دارد. تحقيقات صورت گرفته در اسکاتلند مؤيد آنند که استفاده از آتنولول در درمان هيپرتانسيون زنان باردار نتيجه بهتري دارد)
داروهايي که براي القاء تخمک گذاري مصرف مي شوند.
استروژن وپروژستين
مطالعه 2754 کودک متولد شده از مادران پس از خونريزي در سه ماهه اول ، مويد آن است که هيچ گونه افزايش خطري در زمان مصرف پروژستين در سه ماهه اول وجود ندارد. يک گروه محقق 1608 نوزاد که در معرض پروژستوژن ها (نظير مدروکسي پروژسترون استات، 17-آلفاهيدروکسي پروژسترون کاپروآت) قرار گرفته بودند و1147 نوزاد از مادراني که دارو مصرف نکرده بودند، را مطالعه نمودند. هيچ تفاوتي از نظر ميزان بروز آنومالي در سيستم هاي مختلف آنا توميک ، بين دو گروه يافت نشد. درcollaborative perinatal project در 162 نوزاد که در معرض 17- آلفاهيدروکسي پروژسترون کاپروات (Delalutin)قرار گرفته بودند يا در 253 نوزادي که در معرض پروژسترون قرار داشتند، هيچ مدرکي مبني بر تراتوژنيسيته يافت نشد. چنين به نظر ميرسد که مصرف خوراکي پروژستين ها در سه ماهه نخست بارداري خطر اندکي داشته يا بي خطر است. به علت اختلاف در مسايل پزشکي قانوني در مناطق مختلف و وجود نقايص در متون پزشکي در اين زمينه ، عاقلانه است که قبل از تجويز اين دارو ها در بيماران مبتلا به آمنوره ، يک آزمايش حساس از نظر حاملگي انجام شود.
آندروژنها
اسپرم کش ها
قرارگيري در معرض داروهاي عمومي مصرف سيگار
الکل
1- عقب ماندگي رشد قبل يا بعد از تولد.
2- آنومالي هاي صورت شامل شکاف هاي کوچک در پلک ها، فيلتروم غير واضح يا عدم وجود فيلتروم، چين هاي اپيکانتوس، پل بيني صاف، کوتاهي ودرازي بيني، نازک بودن لب بالايي، گوش هاي پايين قرار گرفته غير هم سطح ونقص تکاملي بخش مياني صورت است.
3- اختلال عملکرد سيستم عصبي مرکزي شامل ميکروسفالي، درجات مختلف عقب ماندگي ذهني يا ساير شواهد تکاملي عصبي - رفتاري غير طبيعي مثل اختلال کاهش تمرکز وبيش فعاليتي همراه با عدم توجه (ADHD) است.
هيچ کدام از اين نکات به تنهايي براي اثبات تماس جنين با الکل ، پاتوگنومونيک نيستند. آنوماليهاي منفرد، غير اختصاصي هستند وممکن است حتي در غياب مصرف مشروب توسط مادر نيز ديده شوند. دلايل محکم به نفع اين تشخيص وجود سابقه مصرف زياد مشروب توسط مادر در طي دوران بارداري است.
در يک بررسي 23 زن که بطور طولاني مدت الکل مي نوشيده اند با 46 مورد شاهد منطبق ونتايج بارداري در اين دو گروه با يکديگر مقايسه شد. در مادران الکلي ، مرگ ومير پري ناتال 8 بار شايع تر بود. عقب ماندگي رشد ، ميکروسفالي وبهره هوشي پايين تر از 80 بطور قابل ملاحظه اي در فرزندان مادران الکلي نسبت به گروه شاهد ، بيشتر بود. کلاً نتايج غير طبيعي در 43% فرزندان مادران الکلي و2% گروه کنترل ديده شد.
در تحقيق ديگري خطرات مصرف مقادير کمتر الکل به اين ترتيب ذکر شده اند: 9% از نوزادان متولد شده از کساني که اصلاً مشروب نمي نوشند يا به ندرت مي نوشند در گروه داراي بعضي ابنورماليتي ها طبقه بندي شدند و 14% از نوزادان کساني که به مقدار متوسط مشروب مي خوردند غير طبيعي بودند ،که از نظر آماري تفاوت چشمگيري بين اين دو گروه وجود ندارد. در مشروبخواران قهار(مصرف متوسط روزانه3oz يا بيشتر از ليکور 100 درجه)، 32% نوزادان واجد آنومالي بودند. بطور کلي اگر آنومالي هايي مثل کاهش رشد و معاينات نورولوژيک غير طبيعي را در نظر بگيريم، 71% نوزادان زنان مشروبخوار که ميزان زيادي الکل مصرف مي کنند غير طبيعي بودند که اين مقدار تقريباً دو برابر شيوع ابنورماليتي در گروه مشروبخواران متوسط يا کساني است که به ندرت مشروب مي نوشند. در اين تحقيق روشن شد که اگر مشروب از سقف 45 ميلي ليتر اتانل (معدل سه گيلاس) در روز تجاوز نکند، افزايش شيوع ابنورماليتي رخ نخواهد داد. بطور کلي فراواني يافته هاي غير طبيعي بين فرزندان زناني که مصرف روزانه مشروب در آنها کمتر از يک يا 2-1 بار مشروب خوردن در روز باشد وافرادي که اصلاً مشروب نمي نوشند، بطور چشمگيري تفاوت ندارد. مافورماسيون هاي سيستم ادراري تناسلي با افزايش مصرف الکل افزايش مي يابند واين احتمال همچنان پابرجاست که هيچ سطح
ايمني از نوشيدن مشروب براي وقوع بعضي مالفورماسيونها وجود ندارد. شرابخواري بيش از حد هم چنان خطري عمده براي نوزاد به حساب آمده وکاهش مصرف حتي در اواسط بارداري به نفع نوزاد است. مصرف اتفاقي مشروب در طي حاملگي هيچ خطر شناخته شده اي ندارد،اما سطح ايمني قابل قبولي در مورد نوشيدن مشروبات الکلي تعريف نشده است.
کافئين
آسپارتام
فنيل آلانين در سمت جنيني جفت تغليظ مي شود .سطوح خوني بالاي طولاني مدت فنيل آلانين در جنين مادر مبتلا به فنيل کتونوري (PKU)،با عقب ماندگي ذهني نوزاد همراه است .اما وقتي زني در طي حاملگي آسپارتام حتي در مقادير بالا مصرف کند ،سطوح فنيل آلانين در خون بسيار پايين تر از سطوح نوروتوکسيکي است که در مادران مبتلا بهPKUهستند و سطح سرمي آنها بسيار پايين تر از سطوح همراهي کننده با عقب ماندگي ذهني است ،ديده شده است .غير محتمل است که مصرف آسپارتام در طي باروري باعث بروز مشکلات جنيني شود .
مخدرها
ماري جوانا
اما مصرف کنندگان در مقايسه با گروه شاهد از طبقات اجتماعي اقتصادي پايين تري ،بودند .بسياري از نتايج ناخوشايند حاملگي بسيار شايع از آن هستند که اجازه مقايسه قابل اطمينان بين دو گروه را فراهم آورند.در قرن نوزدهم ،حشيش به عنوان يک تحريک کننده فعاليت رحم گزارش شد و براي تسريع زايمان بکار گرفته شد.در يک بررسي 89% مصرف کنندگان ماري جوانا ،افزايش بروز زايمان تسريع شده (کل مدت زايمان کمتر از 3ساعت )در مقايسه با 3%در گروه شاهد را نشان دادند .
در يک جمعيت ديگر شامل گروه مصرف کننده شاهد (19بيمار از هر گروه )که از نظر شرايط طبي عمومي ،زمينه اخلاقي ،عادات تغذيه اي و مصرف تنباکو مشابه بودند ،وجود اين اختلاف اثبات نشد .در گروهي مشابه بيماران مذکور ،متوسط مصرف ماري جواناي هفتگي شش بار يا بيشتر در طي حاملگي با کاهش 0/8هفته اي در طول دوره حاملگي همراه بود .اما کاهش در وزن زمان تولد ديده نشد .در يک بررسي چنين پيشنهاد شد که متوسط کاهش 79گرمي در وزن زمان تولد در افراد مصرف کننده ماري جوانا زماني که ارزيابي هاي ادراري ماده مورد نظر انجام شده باشند نسبت به زماني که خود فرد گزارش مصرف را مي دهد ،ديده مي شود .
کوکايين
مطالعات بسياري مطرح کننده اين مسئله اند که افزايش در خطر بروز آنوماليهاي مادرزادي پس از مصرف کوکايين در طي سه ماهه اول حاملگي ،وجود دارد .در يک بررسي ميزان بروز مالفورماسوين در فرزندان افراد مصرف کننده کوکايين 10% ،در افرادي که از چند ماده مخدر استفاده مي کردند 9/5% و در گروه 2% بود .به نظر مي رسد اين خطر ،خصوصاً در مورد نقايص ادراري چشمگير تر باشد .ظاهر ديس مورفيک وابنورماليتي هاي عصبي رفتاري نيز مشاهده شده اند .
کوکايين علاوه بر اين که سبب آنوماليهاي مادرزادي در سه ماهه اول بارداري مي شود ،مي تواند در نتيجه عدم کفايت عروقي احتمالي ،سبب مرگ جنين نيز گردد .انفارکتوس روده همراه با آترزي غير معمول در ايلئوم و سوراخ شدن روده نيز اتفاق افتاده است .انفارکتوس اندام منجر به از دست دادن انگشتان با الگوي متفاوت نسبت به آنچه در آنوماليهاي معمول در اندام ها ديده مي شود ،مي گردد .خونريزي هاي داخل رحمي در سيستم عصبي مرکزي مي توانند باعث ايجاد کيست هاي پرنسفالي شوند .
مصرف دارو در طي شير دهي
مقدار دارو در شير نسبت متغيري از سطح خوني مادر است که خود با دوز خوراکي مصرف شده توسط مادر متناسب است .دوز نوزاد معمولاً2-1%دوز متوسط مادر و زير سطوح درماني است .معمولاً اين مقدار بسيار جزيي تر از آن است که اثرات نامطلوب آن بتوانند ظاهر شوند .اما در مورد داروهاي سمي ، هر گونه قرار گيري در معرض دارو ممکن است نانمناسب باشد .اثرات دراز مدت دوزهاي پايين داروها هنوز در دست بررسي اند .داروها در نوزاداني که سيستم آنزيمي يا بالغ دارند ،بسيار آهسته تر حذف مي شوند .فوايد شيردهي به خوبي شناخته شده اند و خطر قرار گرفتن در معرض دارو بايد در مقايسه با اين فوايد ،مورد سنجش قرار گيرند .
بخوبي اثبات شده است که در روزهاي اول پس از زايمان و قبل از شروع شيردهي ،نوزاد تنها مقادير اندکي آغوز دريافت مي کند و مقدار بسيار کمي دارو در اين زمان در شير
ترشح مي شود .پزشک بايد با توضيح اين مطلب که ضد دردها يا ساير داروهاي مصرفي در زمان جراحي هيچ اثر سوءشناخته شده اي روي نوزاد ندارند ،با ترس بيماري که مورد عمل سزارين قرار گرفته است ،مقابله مي شوند دانش کافي در مورد فارماکوکينتيک دارو در شير مي تواند دوز داروي رسيده به نوزاد را به حداقل برساند .به عنوان مثال اگر نوزاد دفعات کمتري در طي شب شير بخورد ،يک دوز مشابه پس از شيرهي ، ميزان قرار گرفتن نوزاد در معرض دارو را کم مي کند .بطور طبيعي دارو بايد پس از زمان شير دادن به نوزاد ،مصرف شود .
داروهاي ممنوع در شيردهي
عوامل سيتوتوکسيک
بروموکريپتين
ارگوتامين
موارد دارويي راديواکتيو
داروهايي که اثرات آنها در دوران شير دهي شناخته نشده ولي بايد مورد توجه قرار گيرند .
در مورد داروهاي روانپزشکي شامل ضداضطرابها ،ضد افسردگي ها و ضدسايکوزها اگر در زني شيرده به مدت طولاني تجويز شده باشند ،بايد دقت شود .اثرات دوزهاي حتي اندک روي سيستم عصبي در حال تکامل ناشناخته است .فلوکستين (Prozac)در مقادير کم در شير ترشح مي شود .
براي درمان با مترونيد ازول ،يک دوز منفرد ارجح است .مادر بايد شيردهي را 12تا 24ساعت قطع کند تا دارو امکان حذف شدن را بيابد .
داروهايي که بطور معمول با شيردهي سازگارند
مخدرها ،خواب آورها و ضدتشنج ها
زمان شير دهي توام با مصرف اکثر داروهاي خواب آور ،ضد دردهاي مخدر و ضد تشنج ها وجود ندارد .بايد به بيمار اطمينان داده شود که مصرف دوزهاي معمول کاربامازپين ،فني توئين ،سولفات منيزيم ،کديين ،آلفاپرودين (Nisentil)مورفين و مپريدين ،هيچ اثر سوءآشکاري روي کودک شير خوار ندارند .دليل اين امر آن است که دوز قابل شناسايي دارو در شير تقريباً 2-1درصد دوز مادري بوده ،لذا آنقدر اندک است که اثر فارماکولوژيک چشمگيري ندارد .
در مورد ديازپام ،نسبت دارو در شير نسبت به پلاسما 68%است .در 2بيمار که طي شير دهي کاربامازپين مصرف مي کردند ،غلظت دارو در شير در هفته 4و5پس از زايمان مشابه و در حد 60% سطح سرمي مادر بود و هيچ اثر سويي در نوزادان ديده نشد .
در مطالعاتي که در آنها سطح فنوباربيتال و فني توئين اندازه گيري شد ،تنها مقدار اندکي از دارو در شير قابل شناسايي بود .از آنجايي که فنوباربيتال و ديازپام به آهستگي از بدن نوزاد حذف مي شوند ،تجمع دارو ممکن است رخ دهد .زماني که مادر باربيتوراتها يا بنزوديازپين استفاده مي کند خواب آلودگي نوزاد بايد توسط مادر مورد بررسي قرار گيرد .به نظر نمي رسد که کاربامازپين سبب بروز اثر تجمعي شود .
در 15بيماري که به علت پره اکلامپسي ،سولفات منيزيوم وريدي با دوز 1g/hrبه مدت 24ساعت پس از وضع حمل دريافت کرده بودند ،سطح منيزيوم در شير در مقايسه با 48g?/mlدر گروه شاهد معادل 64g?/mlبود .سطح کلسيم شير تحت تاثير درمان با سولفات قرار نمي گيرد .
ضد دردها
آنتي هيستامين و فنوتيازين ها
داروهاي ضد فشار خون
پروپرانولول به داخل شير ترشح مي شود و پس از مصرف يک دوز منفرد 40ميلي گرمي غلظت آن در شير به کمتر از 40%حداکثر غلظت پلاسمايي مي رسد .در بيماري که 4بار در روز و هر بار 40mg پروپرانولول دريافت مي کرد ،غلظت پلاسمايي و غلظت دارو در شير 3ساعت پس از مصرف به حداکثر مي رسيد و حداکثر غلظت در شير به 42?g/mlيعني 64%غلظت پلاسمايي دارو بالغ مي شد.پس از يک رژيم 30روزه 240?gدر روز پروپرانولول ،غلظت دارو قبل از مصرف و 3ساغت پس از مصرف شير ،به ترتيب عبارت بودند از 26و 64g/ml?.
نوزادي که در روز 500mlشير مي خورد و مادرش روزانه 160mgدارو مصرف مي کند ماکزيمم 21?gدر 24ساعت و در مادري که روزانه 240mgدارو دريافت مي کند ،ماکزيمم 32؟gدارو مي گيرد .اين مسئله مي تواند غلظتي حدود 1%دوز درماني در نوزاد ايجاد کند .احتمال اين که اين مقدار دارو اثر سويي بر نوزاد داشته باشد ،اندک است .
آنتولول در شير تا 3برابر غلظت پلاسمايي تغليظ مي شود .اما غلظت پلاسمايي در نوزاد پس از حداکثر ميزان مصرف کمتر از 10?g/mlاست که هيچ اثر جانبي در نوزاد بر جاي نمي گذارد .دوز کلي دريافتي توسط نوزاد 1%دوز درماني مادر است .غلظت کلوئيدين در شير تقريباً دو برابر شطح سرمي مادر مي باشد .پارامترهاي نورولوژيک و آزمايشگاهي در نوزادان مادران درمان شده با کلوئيدين و مادراني که دارو مصرف نمي کردند ،مشابه بود .
ضدانعقادها
در طي تجويز خوراکي ضدانعقاد بيس هيدروکسي کومارين (DICUMAROL)به 125مادر شيرده ،هيچ اثري در زمان پروترومبين نوزاد و هيچ مورد خونريزي مشاهده نشد .اين سطح ايمني نبايد براي تمام داروهاي ضد انعقادي خوراکي تعميم داده شود .در يک مورد که يک مادر شيرده داروي فنين ديون -که در آمريکا مصرف نمي شود -گرفته بود ،نوزاد وي در سن 5هفتگي عمل جراحي ترميم فتق اينگوينال را تحمل کرد .البته نوزاد دچار يک هماتوم بزرگ شد و زمان پروترومبين افزايش يافته داشت .
کورتيکواستروئيدها
ديگوکسين
آنتي بيوتيکها
98%دي کلوگزاسيلين به پروتئين باند مي شود .اگر اين دارو در درمان عفونتهاي پستان استفاده شود ،شير را در مقادير اندک آلوده مي سازد و شيردهي مي تواند ادامه يابد .
سفالوسپورين ها تنها در دوزهاي اندک در شير ظاهر مي شوند .در يک بررسي ،پس از مصرف500mgسفازولين داخل عضلاني ،سه بار در روز دارويي در شير شناسايي نشد .پس از مصرف داخل وريدي 2gسفازولين در زمان حداکثر سطح دارو 3ساعت بعد از مصرف ،مقدار 1/5g/ml?با نسبت 0/23شير به پلاسما مشاهده شد .به اين ترتيب ،نوزاد تنها
در معرض 75%%دوز مادري قرار مي گيرد .
پس از مصرف تتراسيکلين در يک مادر شيرده ،رنگ گرفتن اندامها و تاخير رشد استخوان گزارش نشده است .اين امر احتمالاً به علت اتصال بالاي دارو به کلسيم و پروتئين است که ترشح آن را به داخل شير محدود مي کند .از آنجايي که مقدار موجود در شير حدود نصف سطح پلاسمايي مادر است ،مقدار تتراسيکلين آزاد در دسترس بسيار کمتر از آن است که چشمگير باشد .
سولفوناميدها در مقادير اندک در شير ظاهر مي شوند و در طي شير دهي منع مصرف ندارند .اما در طي 5روز اول پس از زايمان زندگي نوزاد زودرس ،يعني زماني که هيپربيليروبينمي ممکن است مشکل ساز باشد ،بهتر است از دارو اجتناب شود زيرا امکان دارد که دارو بيلي روبين را از محل اتصال آلبوميني جدا کند .در يک مطالعه در مورد سولفاپيريدين ،دارو و متابوليتهايش با غلظت 4تا7g?/mlدر پلاسما و شير يافت شدند ،لذا نوزاد ممکن است کمتر از 1%دوز مادري را دريافت کند .در نمونه هاي ادرار نوزادان 50%دوز مصرفي ديده شدکه به نظر نمي رسد اين مقدار براي نوزاد مضر باشد .زماني که مادر هر 6ساعت 500mgسولفاسالازين (Azulfidine)دريافت مي کند ،دارو در نمونه هاي شير قابل سنجش نيست .
هيچ اثر سويي روي نوزاداني که مادرانشان ايزونيازيد مصرف مي کردند ،گزارش نشده است و مصرف ايزونيازيد همراه شير دهي مجاز شمرده مي شود .بررسي غلظت آسيکلووير در يک مادر شيرده ،نسبت 3/24شير به سرم و نيمه عمر 2/8ساعت براي حذف دارو از شير را نشان داد .در مادري که روزانه 1000ميلي گرم آسيکلووير دريافت مي کند ،غلظت دارو در نوزاد بسيار پايين کمتر از 1mg/dayاست .
ضد بارداري هاي خوراکي
مطالعات نشان مي دهد که به نوزادي که روزانه 600mgشير مادر مي خورد و مادر قرص هاي ضدبارداري خوراکي حاوي 50mgاتينيل استراديول مصرف مي کند ،روزانه 10mgاستروژن روزانه مي رسد .مقدار استراديول طبيعي رسيده به نوزادي که حجم معادلي از شير از مادر غير مصرف کننده ضدبارداري خوراکي دريافت مي کند ،در سيکلهاي تخمک گذاري ،6-3نانوم گرم و در سيکل هاي تخمک گذاري 12-6نانوم گرم تخمين زده مي شود .هيچ اثر سوءدراز مدتي روي رشد و تکامل نوزادان گزارش نشده است .شواهد نشان مي دهند که دي نرژسترل (D-norgestel)بيشتر از آنکه توسط نوزاد تجمع يابد ،متابوليزه مي شود و هيچ اثر سويي در اثر مصرف عوامل پروژستيني توسط مادر ،شناسايي نشده است .ضدبارداريهاي که تنها حاوي پروژستين هستند ،ترکيب يا حجم شير را تغيير نمي دهند و براي استفاده در مادران شيرده ايده آل هستند .
الکل
ولي اين مقادير اندک ممکن است روي نوزاد اثر بگذارند .يک مطالعه پيشنهاد مي کند که اتانل مصرفي که در شير ظاهر مي شود اثري خفيف ولي کاملاً مضر روي تکامل سيستم حرکتي دارد ،اما روي تکامل ذهني شيرخوار اثري ندارد .مطالعه ديگري نشان داد که مصرف کوتاه مدت الکل توسط
زن شيرده ،روي بوي شير اثر چشمگيري مي گذارد و در نتيجه نوزاد کمتر شير مي خورد ،که اين مقدار با غلظت الکل در شير مرتبط است .
پروپيل تيوراسيل
کافئين
سيگار
پرتويابي
پرتوتابي تشخيصي
راديوگرافي قفسه سينه مادر :0/008cGY
پيلوگرام داخل وريدي :0/4cGY
اسکن توموگرافي کامپيوتري (CTاسکن )،0/25cGY(در هر مقطع )
سري دستگاه گوارش فوقاني (upper GI series):و0/550cGY
باريم انما :1cGY
اسکن تکنسيوم99:و1-30cGY
اسکن تاليوم 201:و1/0cGY-0/5
اگر در هر زماني از حاملگي تهيه يک فيلم X-Rayجهت تشخيص بيماري انديکاسيون داشته باشد ،نبايد هيچ ترديدي در انجام راديوگرافي نمود .ممکن است پرتويابي به جنين در مقادير اندک 2cGYبا افزايش 1/3تا 1/8برابر در خطر بروز لوکمي دوران کودکي ،در جنين هاي اشعه ديده همراه باشد .
هيچ اثر نامطلوبي از سونوگرافي تشخيصي در انسان (عليرغم مطالعات زيادي که اين اثرات را تاييد مي کنند )به اثبات نرسيده است .تصوير برداري با رزونانس مغناطيسي (MRI)که هيچ پرتو يونيزاني ندارد براي ارزيابي ابنورماليتي هاي مادر و جنين در آينده کاربرد خواد يافت ،اما اين داده ها هنوز براي ارزيابي ايمني و سودمندي MRIدر حاملگي کافي نيستند .
پرتو درماني
ترمينالهاي نمايش ويديوئي
کارگراني که در معرض ترمينالهاي نمايش ويديوئي (VDT)قرا گرفته بودند ،گزارش شد .اين اثرات بدون اينکه در قالب يک سندرم ثابت بروز کنند ،از نوزاداي به نوزاد ديگر متفاوت بودند .مطالعات اپيدميولوژيک بعدي ريسک بالاتري از سقط خودبخود با نقايص بدو تولد را در کارگران ترمينالهاي مورد نظر نسبت به گروه شاهد ،نشان ندادند .چنين به نظر مي رسد که احتمالاً موارد گزارش شده ،اتفاقي باشد .
پرتو X،پرتو يونيان توليد شده بوسيله (VDT)است ،اما پرتو Xمنتشر شده توسط لوله پرتو کاتد ،تماما، توسط صفحه شيشه اي جذب مي شود .مطالعات متعدد نتوانستند پرتويابي قابل اندازه گيري از (VDT)را شناسايي کنند و اين مطلب هم چنين در گروههاي که افراد درگير با(VDT)در آنها مطالعه شده بودند نيز صدق مي کند .
در ميان گروهاي تحت پرتوتابي غير يونيزان ،نور و حرارت سطع شده از (VDTs)از سطوح پايين تري نسبت به محيط برخوردارند .پرتوهاي ميکروويو و فرکانس هاي راديويي ساطع شده در همان حدي هستند که توسط اکثر وسايل خانگي الکتريکي توليد مي شوند و از نظر بزرگي ،2برابر کمتر از محيط يونيزان هستند .نگراني يا تغيير در شرايط کاري زنان حامله شاغل به کار در(VDTs)لزومي ندارد .
هيپوترمي
سطح تراتوژن پيشنهاد شده در مطالعات حيواني ،درجه حرارت مرکزي بالاي 38/9cاست و غير متحمل است که استفاده معمول از وان آب گرم بدن زن را تا اين حد بالا ببرد .توصيه مي شود زنان حامله در وان آب گرم 40cبه مدت کمتر از 10دقيه باقي بمانند .
خلاصه نکات
*خطر بروز مالفورماسيون پس از قرار گرفتن در معرض ايزوتره تينوئين در محيط داخل رحمي 25%است .بعلاوه ،25%نوزادان نيز دچار عقب ماندگي ذهني هستند .ويتامين Aبه تنهايي در دوزهاي بالا مي تواند تراتوژن باشد.
*مهار کننده هاي آنزيم مبدل آنزيوتانسين مي توانند باعث نارسايي کليه در سه ماهه دوم و سوم شوند که خود منجر به اليگوهيدرآمنيوس ،دفورميتي هاي کرانيوفاسيال و ريه هاي هيپوپلاستيک مي شود .
*آسپرين در دوزهاي ضد درد ،عملکرد پلاکتي را مهار مي کند و زمان سيلان را طولاني مي سازد .بنابراين استفاده از ساير ضد دردها مثلاً استامينوفن در طي حاملگي ترجيح داده مي شود .
*اکثر داروها در طي شيردهي ايمن هستند به اين علت که تقريباً1تا2درصد از دوز مادري ،يعني مقادير زير سطح درماني از دارو در شير ظاهر مي شود .يک استثناي قابل توجه در اين مورد ليتيوم است .
منبع:نشریه مامایی و بیماریهای زنان دنفورث (جلد اول)
/ک