اثرات ديابت قندي در حاملگي

خانم هاي مبتلا به ديابت قندي، قبل از كشف انسولين زاد و ولدي نداشتند. اين موضوع يا به علت فوت آنان قبل از سن بلوغ بود يا به اين علت بود كه در اثر هيپرگليسمي شديد پس از بلوغ دچار آمنوره و نازايي مي شدند. گاهي هم كه حاملگي رخ مي داد معمولاً با مرگ مادر يا نوزاد يا هر دو خاتمه مي يافت. در سال Benting 1921 و Best انسولين را كشف كردند كه براي درمان بيماران به سرعت در دسترس قرار گرفت. از آن به بعد اطلاعات بيشتري در ارتباط با ديابت قندي بعنوان يك عارضه حاملگي بدست آمد و با استفاده از آن، هم اكنون مي توان حاملگي طبيعي را در خانم هاي مبتلا به ديابت قندي انتظار داشت.

متابوليسم كربوهيدرات ها در طي حاملگي طبيعي
 

در خانمها پس از حامله شدن سطوح قند خون تغيير مي كند. تغيير عمده كاهش غلظت قند ناشتا است، بعلاوه افزايش سطوح قند خون بعد از غذا با گلوكز خوراكي (oral glucose challenge) طولاني تر است. به نظر مي رسد سطوح پايين تر قند ناشتا ثانويه به انتقال مداوم گلوكز در رحم باشد. گلوكز از طريق انتشار تسهيل شده به راحتي از جفت عبور مي كند. جائيكه جنين از آن به عنوان ماده مغذي اصلي استفاده مي كند. افزايش طولاني منحني تحمل گلوكز نيز به احتمال زياد به علت تخليه تأخيري دستگاه گوارش ناشي از انبساط عضلات صاف است. منحني كلي نشان مي دهد كه سطوح قند خون در هفته 20 حاملگي به كمترين حد خود افت مي كند و هموگلوبين A1C در هفته 24 به كمترين حد مي رسد.
تغيير عمده ديگر هيپرتروفي سلول بتاي پانكراس مادر و ترشح دو تا سه برابر انسولين در اواخر حاملگي در مقايسه با وضعيت زن غيرحامله است. اين تغيير در پايان سه ماهه اول شروع مي شود ودر حوالي ترم به حداكثر مي رسد. تغييرات عمده در سطوح انسولين در مقايسه با تغييرات ناچيز در سطوح قند بيانگر آن است كه حاملگي حالتي از مقاومت به انسولين است. اين يافته را مي توان با انجام تست تحمل انسولين در طي حاملگي تأييد كرد كه نشان مي دهد يك دوز انسولين تزريق شده به خانم حامله ترم در مقايسه با قبل يا بعد از حاملگي با همان دوز انسولين به ازاي هر كيلوگرم باعث كاهش كمتري در گلوكز مي شود. مقاومت فيزيولوژيك به انسولين در حاملگي بوسيله مجموعه اي از اعمال متابوليك جفت، شامل توليد پروژسترون و استروژن، تغييرات ديناميك كورتيزول، تخريب انسولين با انسوليناز و توليد پرولاكتين و لاكتوژن جفتي و هورمون رشد، ايجاد مي شود. اين تغييرات نسبت به رسپتورهاي بافتي انسولين ناچيز بوده و مقاومت به انسولين يك پديده پس گيرنده اي (Postreceptor) است. تغييرات مربوط به متابوليسم كربوهيدراتها پس از خروج جفت به سرعت به وضعيت قبل بر مي گردد.

بيمار يابي ديابت در طي حاملگي
 

مقاومت به انسولين ناشي از حاملگي، استرسي را به سلولهاي بتا تحميل مي كند، بنابراين زمان مناسب براي آشكار شدن ناهنجاريهاي ريز و كوچک (subtle) در ظرفيت آنها براي ترشح انسولين است. در بعضي زنان در اوايل حاملگي نتايج تست نرمال است ولي بدليل توانايي محدود توليد انسولين در اواخر حاملگي دچار كمبود انسولين و در نتيجه افزايش قند خون تا زمان زايمان مي شوند. اين حالت ديابت حاملگي (gestational diabetes) ناميده ميشود. بلافاصله بعد از زايمان نتايج تست اين افراد به حالت نرمال بر مي گردد ولي در صورت پيگيري طولاني مدت بعد از زايمان نتايج تست اين افراد به حالت نرمال بر مي گردد ولي درصورت پيگيري طولاني مدت بعد از زايمان، تعداد قابل توجهي از آنها دچار ديابت آشكار مي شوند. در يك مطالعه، D' Sollivan اين نتيجه را در60 درصد زنانيكه به مدت 16 سال بعد از زايمان پيگيري شدند نشان داد. با ديابت شديدتر در حين حاملگي احتمال ديابت در عرض 5 سال بعد از زايمان بيشتر است.
زنانيكه ريسك بالاي ابتلا به ديابت دارند (مثل والدين، خواهر و برادر مبتلا داشتن، وجود گلوكزاوري) در اولين ويزيت بايد بيماريابي شوند. تمام زنان بدون توجه به ريسك در پايان سه ماهه دوم (هفته 26) بايد تحت غربالگري قرار گيرند. با بدست آمدن اطلاعاتي مثل ماكروزومي يا گلوكزاوري در آخرين حاملگي، بايد بيماريابي تكرار شود. تست بيماريابي با تجويز 50 گرم گلوكز خوراكي و گرفتن نمونه مقادير قند پلاسما يكساعت بعد از آن انجام مي شود. مرز جداسازي 140mg/dl است و مقادير كمتر ازآن طبيعي تلقي مي شود. براي مقادير بالاتر از 140mg/dl، فرد نياز به تست تحمل گلوكز خوراكي نيازي به (OGTT) دارد. اگر در تست بيماريابي مقدار بالاتر از 200mg/dl باشد، احتمالاً OGTT نيست و قدم بعدي در اين فرد تست قند خون ناشتا است و در صورتي كه نتيجه بطور قابل توجهي بالا باشد (140mg/dl<) تشخيص ديابت قطعيت مي يابد. البته اگر تست بيماريابي در شرايط ناشتا انجام شود نتايج تست مثبت كاذب كمتري خواهد داشت، هر چند كه اغلب غير عملي است

جدول 1:تست تحمل گلوکز با
 

Load گرم گلوکز در حاملگي

جدول بالایی مقادیر نرمال گلوکز(MG/DI
سه ساعت	دوساعت	یکساعت	ناشتا	نمونه
125	145	165	90	خون
145	65	190	105	پلاسما

100OGTT را بايد صبح هنگام بعد از سه روز رژيم مناسب شامل 250 گرم كربوهيدرات روزانه شروع كرد. فرد بايد حداقل 10 ساعت قبل از تست ناشتا بوده و طي تست فعاليتي نكند. آزمايش ادرار براي گلوكز نبايد انجام شود، زيرا تقريباً هميشه نتيجه مثبت بوده و تشخيص ديابت در حاملگي نيز در حضور گلوكزاوري مطرح نمي شود. بعد از گرفتن نمونه ناشتا، فرد محلول حاوي 100 گرم گلوكز را مي نوشد. نمونه گيري مجدد براي مقادير قند در ساعات 1و2 و3 انجام مي شود .حد بالاي اين مقادير در جدول 1 نمايش داده شده است .اگر تمام مقادير كمتر از اين محدوده بود، تست طبيعي بوده و نيازي به تست بيشتري نيست. مگر آنكه تغييراتي مثل گلوكزاوري بروز كند. اگر مقادير دو يا بيشتر از نمونه ها افزايش يافته است، فرد ديابت حاملگي دارد. اگر فقط يكي از مقادير بالاست، فرد غير طبيعي مرزي (borderline) تلقي شده و بايد OGTT يك ماه بعد تكرار شود. بدليل افزايش پيشرونده مقاومت به انسولين در طي حاملگي، بعضي از تستهاي مرزي، بطور واضح غير طبيعي خواهند شد. اگر OGTT را نمي توان براي خانمي انجام داد (مثلاً بدليل ايجاد تهوع با load گلوكز)، تست تحمل گلوكز وريدي با استفاده از load 25 گرم گلوكز (50cc از گلوكز50%) را مي توان جايگزين نمود.

ديابت حاملگي
 

ديابت حاملگي شايعترين شكل ديابت است كه حاملگي را همراهي مي كند و ريسك عوارض آن متوسط است. بيشتر اين زنان چاق هستند. خانم مبتلا به ديابت حاملگي در وضعيت غيرحاملگي، تست OGTT نرمال دارد، بنابراين بيماري وي معمولاً خفيف است. ريسك پري ناتال اين حالت به خصوص اگر خانم جوان باشد(مثلاً سن كمتر از 25 سال) كم است. ريسك عمده براي جنين، پيدايش ماكروزومي
(براساس دو تعريف بيش از 4000 يا 4500 گرم) است. بيشتر اين زنان را مي توان تنها با رژيم غذايي درمان كرد، مگر اينكه مقادير ناشتا افزايش يافته باشد، رژيم بايد در حد 35 كيلوكالري به ازاي هر كيلوگرم از وزن ايده آل (حدود 300 كيلوكالري بيش از رژيم زمان غير حاملگي با وزن ثابت) باشد. اگر با اين درمان، سطح قند خون طبيعي نشد، نياز به افزايش انسولين خواهد بود. چندين مطالعه نشان داده كه استفاده روتين از انسولين بصورت پروفيلاكتيك فركانس ماكروزومي را كاهش مي دهد ولي آن را بر طرف نمي كند. مي توان اجازه ادامه حاملگي تا به ترم رسيدن را داد و لي بيش از آن به ندرت امكان پذير است. مانيتورينگ را مي توان با مقادير قند خون ناشتا و يكساعت بعد هر دو تا سه هفته انجام داد. اندازه گيري سطح HbAIC يكبار در ماه مفيد است. تست هاي بدون استرس (nonstress) ممكن است از حدود هفته 39 هفته اي يكبار انجام شود. آمنيوسنتز بندرت مورد نياز است. مطالعات سونوگرافيك در صورت شك به ماكروزومي، هيدرآمنيوس يا آنومالي ممكن است مفيد باشد. معمولاً مي توان انتظار يك زايمان واژينال را داشت. ريسك عمده پيدايش ديابت مادر در آينده است و بايد از اين نظر بصورت دوره اي تست شود. ريسك ديگر براي مادر بيماري تخمدان پلي كيستيك است.

ديابت وابسته به انسولين
 

زناني كه ديابت وابسته به انسولين دارند در طي بارداريشان در معرض مشكلات جدي هستند. زيرا ديابت سيستم عروقي را تحت تاثير قرار مي دهد و شدت چنين اثري ارتباط نزديك با مدت بيماري دارد. نتيجه حاملگي تحت تاثير مدت بيماري است. در گذشته اين نقطه نظر توسط White براي طبقه بندي ديابت در حاملگي (بعنوان مثال كلاس White از A تا F) براي پيش بيني نتيجه حاملگي استفاده مي شود. بنابراين بيماران كلاس A ديابت حاملگي (gestational)، كلاس B بيماران با ديابت كمتر از10سال، كلاس C بيماران با ديابت 10تا 20سال و كلاس D مدت بيماري بيش از 20 سال داشتند. با مراقبت هاي جديدتر ارزش پيشگويي كننده طبقه بندي White كم رنگتر شده ولي اين سيستم هنوز در تخمين شدت مشكلات مورد انتظار به خصوص براي عوارض عروقي، توسط تيم مراقبت بهداشتي ارزش خود را حفظ كرده است.

مشكلات مادري
 

در صورت عارضه دار شدن حاملگي با ديابت قندي موارد زير شايعترين مشكلات خواهند بود:
* هيپوگليسمي
* هيپرگليسمي
* عفونت هاي دستگاه ادراري و ساير قسمتها
*افزايش فشار خون
* هيدرآمنيوس
* رتينوپاتي

هيپوگليسمي
 

هيپوگليسمي مادر معمولاً در طي نميه اول حاملگي رخ مي دهد. افزايش مختصري در حساسيت به انسولين در هفته هاي اول حاملگي وجود دارد ولي معمولاً براي توضيح اين مشكل كافي نيست. بطور شايعتر زنان بعد از حاملگي با دوز ثابت انسولين و دريافت كالري ثابت كنترل مي شوند. وقتي سطح HCG بالا مي رود، فرد دچار بي اشتهايي، تهوع و بعضاً استفراغ مي شود. پس دريافت كالري كاهش يافته و اگر فرد به تزريق انسولين خود ادامه دهد، مستعد هيپوگليسمي مي گردد. شواهد كمي وجود دارد كه اين مسئله حاملگي را به مخاطره مي اندازد. در برخورد با اين مسئله مي توان با كاهش دوز انسولين متناسب با كالري دريافتي و در صورت نياز با استفاده از داروهاي ضد تهوع مشكل را حل كرد.

هيپرگليسمي
 

هيپرگليسمي مادر در نيمه دوم حاملگي رخ مي دهد. مقاومت به انسولين در زمان حاملگي از تاثير انسولين تزريقي در اين زمان مي كاهد، در نتيجه فرد دچار هيپرگليسمي ميشود مگر آن كه دوز انسولين روزانه را افزايش دهد. اگر چه (نه تمام) بيشتر مشكلات نوزاد ناشي از گلوكز اضافي است، بنابراين هيپرگليسمي يك مشكل جدي است.
با پيدايش مقاومت به انسولين، سطح گلوكز خون بايد بطور مكرر ارزيابي شود تا بتوان دوز انسولين را بطور متناسب براي حفظ وضعيت گلوكز طبيعي بالا برد، افزايش عمده در نياز به انسولين بطور تيپيک بين هفته بيست و سي حاملگي رخ مي دهد. كاهش نياز به انسولين در اواخر حاملگي مي تواند رخ دهد ولي بروز آن يک علامت نامطلوب است چرا كه معمولاً بيانگر نارسايي در عملكرد جفت و ناپديد شدن مقاومت به نسولين است. نارسايي جفت در حضور انتقال اكسيژن هم ممكن است رخ دهد. بعد از خروج جفت، كاهش سريع در نياز به انسولين به وجود مي آيد و دوز معمول در روز اول بعد از زايمان فقط 1/2 زمان ترم مي باشد.

عفونت هاي دستگاه ادراري و ساير قسمتها
 

استروژن عروق خوني را گشاد مي كند. در كليه اين اثر باعث افزايش گردش خون كليوي و فيلتراسيون گلومرولي در طي حاملگي مي شود. در نتيجه، فيلتراسيون گلوكز نيز افزايش مي يابد. افزايش بار گلوكز گلومرولار بيش از توانايي توبول پروگزيمال و ديستال براي جذب مجدد آن است. بنابراين تمام خانم هاي حامله نرمال گلوكزاوري تا حد 300mg/day دارند. زنان با سطوح افزايش يافته قند خون، گلوكز بيشتري در ادرار خواهند داشت. شايعترين ورود باكتري به دستگاه ادراري زن رابطه جنسي (Sexual) است كه معمولاً طي آن E.coli، با منشاء مدفوع (Stool) كه در اورترا كلونيزه شده است به داخل مثانه راه پيدا مي كند، انبساط عضلات دستگاه ادراري در طي حاملگي موجب ريفلاكس (reflux) اورترال و ديلاتاسيون دستگاه جمع كننده ادراري مي شود. اين زنان را در ريسك بالاي عفونت قرار مي دهد. اين حالت در تقريباً 20% خانم هاي حامله مبتلا به ديابت رخ مي دهد. كشت ادرار بايد در اولين ويزيت و مجدداً در هفته سي ودو حاملگي و نيز هر زمان كه علائم عفونت ظاهر شد، انجام شود. در حضور يك نوع ارگانيسم با غلظت 10000ml يا بيشتر، بايد درمان آغاز شود. درمان باكتريوري بدون علامت مي تواند پيدايش پيلونفريت را از 25% به 2/5% كاهش دهد.
سايرعفونت ها (مثل عفونت زخم بعد از سزارين) نيز در ديابتي ها بدليل سطوح بالاي گلوكز بافتي شايعتر است. تمام زنان ديابتي كه سزارين مي شوند، نيازبه درمان پروفيلاكتيک آنتي بيوتيكي دارند.

افزايش فشار خون
 

عروق خوني غير طبيعي يك خانم حامله مبتلا به ديابت مي تواند باعث پيدايش فشار خون در هفته هاي آخر حاملگي شود. اين حالت در بيست در صد چنين زناني رخ مي دهد. افزايش طول مدت بيماري ريسك فشار خون را افزايش مي دهد.
يك تئوري براي اين حالت، اين است كه اندوتليوم غير طبيعي نمي تواند پروستاسيكلين كافي براي مقابله با اثرات وازوپروسور آنژيوتانسين II افزايش يافته، توليد كند. فشار خون بايد از نزديك سه ماهه سوم حاملگي مانيتور شود و اگر غير طبيعي شد، استراحت اولين خط درمان خواهد بود داروهاي ضد فشار خون مثل آلفامتيل دوپا (آلدومت Aldomet) در صورتيكه جنين هنوز تكامل كافي نيافته ممكن است مورد نيازباشد.

هيدرآمنيوس
 

مقادير اضافي مايع آمنيوتيک (بيش از 2000cc) خصوصاً در صورت كنترل بد قند خون در ديابت مي تواند اتفاق بيفتد. فركانس اين حالت بين 10 تا 20% گزارش شده است. يک تئوري اين است كه هيپرگليسمي مادر باعث كاهش هيپرگليسمي جنين و گلوكزاوري جنين مي شود. افزايش گلوكز مايع آمنيوتيك كه از نظر اسموتيك فعال است باعث جذب آب اضافي مي شود. اين مسئله از پلي اوري جنين هم حادث مي شود. مشكل ديگري كه بايد مد نظر باشد وجود آنومالي هاي جنيني است كه با بلع تداخل مي كند. از جمله اين موارد مي توان به آننسفالي (anencephaly) يا انسداد دستگاه گوارش اشاره نمود. سونوگرافي در تشخيص اين موارد مفيد است.

رتينوپاتي
 

شدت رتينوپاتي بستگي به طول مدت بيماري و
شدت در گيري عروقي دارد. در طي حاملگي، حدود 15% زنان در جاتي از تشديد رتينوپاتي را تجربه مي كنند. مشكل جدي، رتينوپاتي پروليفراتيو است. اين عروق جديد توسط چند فاكتور رشد كه در طي حاملگي افزايش مي يابند، تحريك مي شوند. در اين موارد 85% شانس تشديد در طي حاملگي و بعضاً پيشرفت به سمت نابينايي وجود دارد. اگر اين ضايعات پروليفراتيو يا ليزر درمان شوند، قابل كنترل خواهند بود. ضايعات، دليل طبي ختم حاملگي نيستند. خانم حامله ديابتي در هر سه ماه بايد ويزيت چشم پزشكي و در صورت نياز ليزر تراپي شود.
مشكلات نوزاد
نوزادان مادران ديابتي دچار تعدادي از مشكلات مي شوند كه شامل موارد زير است:
* سقط خودبخودي
* آنومالي هاي مادرزادي
* ديسترس تنفسي
* هيپوگليسمي
* هيپربيلي روبينمي
* مرگ و مير پري ناتال

سقط
 

در صورت كنترل مناسب قند، فركانس كلي سقط خودبخودي در زنان حامله ديابتي افزايش نمي يابد. با وجود اين با كنترل نامناسب در سه ماهه اول فركانس سقط افزايش مي يابند. بنابراين هيپرگليسمي در نيمه اول حاملگي ميزان سقط خودبخودي را افزايش مي دهد.

آنومالي هاي مادرزادي
 

اكثر مطالعات بزرگ باليني افزايش سه برابر در آنومالي هاي نوزادان مادران ديابتي (IDM) را گزارش كرده اند. آنومالي ها مي توانند در هر سيستمي باشند ولي سيستم قلبي عروقي و عصبي بطور شايعتر درگير مي شوند. يك نمونه از موارد غير شايع آژنزي ساكرال است. مادران تمام نوزادان با اين آنومالي بايد از نظر ديابت تست شوند. مطالعات بزرگ آنومالي هاي IDM بيانگر آن است كه زمان بروز اين آنومالي ها محدود به هفته ي 3تا6 حاملگي است. Milles و همكاران سطح HbA1C را در پايان كه فقط حاملگي هاي همراه با HbA1C بالا در ريسک افزايش آنومالي قرار دارند. اين يافته ها نشان مي دهند كه هيپرگليسمي اوايل حاملگي (هفته 3تا6) ايجاد آنومالي كرده و در مشاوره ژنتيك هم تست از اين بابت لازم است. بعلاوه كنترل مناسب قند خون در اوايل حاملگي مي تواند به پيشگيري از آنومالي هاي IDM كمك كند. ساير مطالعات نيز به اين يافته ها شبيه بوده اند. بيشتر مطالعات اخيري كه روي حيوانات انجام شده نشان داده اند كه تغيير سوبسترا باعث افزايش راديكالهاي آزاد اكسيژن در جنين و پيدايش آنومالي ها مي شود و استفاده از پيدايش اين آنوماليها جلوگيري مي كند و مطالعات آينده نگر نشان داده اند كه كنترل گلوكز قبل از حاملگي (Conception) بطور قابل توجهي ميزان آنومالي IDM را كاهش مي دهد. اگر خانمي براي مشاوره قبل از بارداري مراجعه كرد يك نكته مفيد ديگر آموزش اثبات اوولاسيون در وي است. اين كار با تست هاي ساده اي مثل اندازه گيري روزانه دماي بدن قابل انجام است. چنين يادداشتهايي قوياً سن بارداري را مشخص مي كند.

ديسترس تنفسي
 

فركانس ديسترس تنفسي براي IDM براي هر سني از حاملگي هنگام تولد 6 برابر بيشتر است. بيشتر فاكتورها در ارتباط با تنفس نوزادي بوده و بيش از همه مربوط به توليد سورفاكتانت از پنوموسيت هاي تيپ II ريه هستند. اطلاعات بدست آمده از حيوانات نشان داده است كه هيپرانسولينمي جنيني كه با هيپرگلسيمي همراه است، مي تواند با توانايي كورتيزول در تشديد توليد سورفاكتانت تداخل نمايد. ارتباط معكوسي بين سطح گلوكز خون مادر و نسبت لستين به اسفنگوميلين (L/S) مايع آمنيوتيك وجود دارد.

هيپوگليسمي نوزادي
 

هيپوگليسمي نوزادي در IDM در اولين ساعت زندگي شايع است. وقتي جنين در معرض سطوح بالاي گلوكز قرار مي گيرد كه بدليل هيپرگليسمي مادر از جفت عبور كرده است، با توليد مقادير بيشتر انسولين براي كاهش قند وارد عمل ميشود. علي رغم سطوح بالاي انسولين خون، تنظيم كاهنده (down regulation) كمي در رسپتورهاي انسولين وجود دارد، بنابراين اينگونه نوزادان در ريسك بالاي پيدايش هيپوگليسمي هستند. به محض بسته شدن بند ناف حين زايمان سطح گلوكز خون بطور عمده كاهش يافته و اگر پانكراس هنوز هم انسولين اضافي توليد كند، هيپوگليسمي ايجاد مي شود. كنترل خوب قند مادر مي تواند از پيدايش اين مشكل جلوگيري كند، سطوح قند خون در نوزادان مادران ديابتي بايد به طور مرتب مانيتور شده و غلظت آن بالاي 40mg/dl حفظ شود. اگر هيپوگليسمي رخ داد بايد درمان گلوكز خوراكي يا وريدي براي حفظ و تامين غلظت مناسب قند خون كه يك ماده مغذي مهم براي سيستم عصبي مركزي نوزاد است، شروع شود. هيپوگليسمي طولاني و شديد نوزاد مي تواند منجر به آسيب دائمي مغز شود. در نوزادان مادران ديابتي (IDM) بتدريج ترشح انسولين كاهش يافته و قند خون در سطح طبيعي حفظ خواهد شد.

ماكروزومي
 

جنين هيپرگليسميک مقادير زيادي انسولين آزاد كرده، گلوكز را براي كسب انرژي مورد نياز رشد مصرف مي كند، ذخاير كالري در گليكوژن و چربي ذخيره مي شود و به اين ترتيب جنين به نوزادي ماكروزوميك مبدل مي شود. ماكروزومي را به دو صورت تعريف نموده اند: نوزاد با وزن بيش از 4000گرم و نوزاد با وزن بيش از 4500 گرم. وزن زياد هنگام توليد چند مشكل ايجاد مي كند، مشكل نخست تروماي زايمان به خصوص ديستوشي شانه هنگام تولد نوزاد درشت به روش واژينال است. آسيب هاي شبكه براكيال در اينگونه موارد شايع بوده ولي معمولاً گذرا است. نوزادان ماكروزوميك قطر شانه بيشتري دارند و انسيدانس ديستوشي در اين نوزادان در مقايسه با نوزادان با وزن مساوي از مادران بدون ديابت، دو برابر است. با كنترل زود هنگام قند مادر در زمان پري ناتال مي توان از اين عارضه پيشگيري كرد. بعلاوه، قبل از زايمان واژينال نيز به كمك سونوگرافي با ارزيابي اندازه جنين مي توان پيدايش آن را پيش بيني نمود. ارزيابي سونوگرافيك وزن جنين ميزان خطايي حدود 15% دارد. اگر ماكروزومي بيش از 4500 گرم مورد تاييد قرار گرفت، بايد زايمان سزارين مد نظر باشد. اگر زايمان واژينال در نظر است، پزشك (ياماما) بايد وضعيت استخواني لگن را از نظر تناسب ارزيابي كند و براي انجام مانورهاي مناسب براي آزادسازي شانه تحت فشار، آمادگي داشته باشد. نوزادان چاق در بزرگسالي هم دچار چاقي همراه با تمام ريسک هاي همراه خواهند بود. بنابراين جلوگيري از ماكروزومي مهم است.

هيپوكلسمي
 

نوزادان مادران ديابتي (IDM)، غالباً بعضي علائم تحريك پذيري و حتي تتاني را نشان مي دهند كه ممكن است مربوط به سطوح پايين كلسيم خون باشد. توضيح شفافي براي اين سوال كه چرا اين مشكل در نوزادان مذكور شايعتر است وجود ندارد. در صورت وجود هيپوكلسمي مي توان آن را سريعاً با كلسيم اگزوژن اصلاح كرد.

هيپر بيلي روبينمي
 

زردي نوزادي در IDMs به نوزادان طبيعي شايعتر است كه احتمالاً از هماتوكريت بالاتر در زندگي داخل رحمي خصوصاً در صورت كاهش دسترسي به اكسيژن ناشي مي شود. زردي معمولاً خفيف است و با هيدراسيون (Hydration) و لامپ فرابنفش قابل درمان است.

مرگ و مير پري ناتال
 

جنين هنگام هيپرگليسمي شديد ممكن است دچار مرگ ناگهاني شود. حدود 50% جنين هايي كه مادرانشان دچار كتواسيدوز ميشوند، مي ميرند. مكانيسم واقعي مربوط ناشناخته است ولي عللي مانند كمبود اكسيژن حاد ناشي از اتصال گلوكز
به هموگلوبين يا شيفت ناگهاني آب و الكتروليت با حركت گلوكز، مطرح شده اند. تمام مطالعات ارزيابي سلامت جنين اعتبار خود را در صورت بروزهيپرگليسمي مادر ازدست مي دهند.

مديريت
 

فاكتورهاي كليدي دخيل در مراقبت موفقيت آفرين حاملگي هاي پرخطر شامل كنترل خون قند، مانيتورينگ و زايمان سريع است.

كنترل قند
 

سطوح گلوكز خون خانمي كه ديابتي نيست در طي بارداري پايين تر است. همان سطوح بايد براي خانم ديابتي ايجاد شود. هدف تنها بهبود سير حاملگي نيست، بلكه كاهش احتمال عوارض جنيني نيز مد نظر است. كنترل را مي توان با مونيتورينگ رژيم مادر، دوز انسولين و سطوح گلوكز بدست آورد.

رژيم غذايي
 

كنترل گلوكز نيازمند آن است كه فرد روزانه در يك زمان مشخص كالري يكساني را در يافت كند. اين يك مسئله مهم در مشاركت مادر در مراقبت ازخود بوده و در اولين ويزيت پره ناتال بايد او را به اين مسئله واقف كرد. اگر وي هنوز روي رژيم غذايي است و وزن ثابت خود را حفظ كرده، فقط به افزايش حدود 300 كالري روزانه نياز دارد و اگر رژيم مخصوصي را رعايت نمي كند، بايد رژيم را شروع كرده و حدود 35 كيلوكالري به ازاي هر كيلوگرم از وزن ايده آل شامل 1/3 گرم پروتئين و 250 گرم كربوهيدرات روزانه دريافت كند.

دوز انسولين
 

خانم حامله بايد انسولين كافي براي حفظ سطوح طبيعي قند خون دريافت كند. چون وزن مولكولي انسولين 6000 دالتون است از جفت عبور نمي كند. ميزان دوز مصرفي به اندازه كفايت آن اهميت ندارد. دوز شروع در اواخر حاملگي بيشتر بوده، بنابراين در نيمه اول حاملگي، پزشك مي تواند با دوز 0/5U/kg شروع كرده و در نيمه دوم آن را به 0/7U/kg برساند. بعضي بيماران چاق نياز به دوزهاي بيشتر انسولين دارند. در كل نياز انسولين در هفته هاي 20 تا 30 حاملگي به دو تا سه برابر افزايش مي يابد. تزريقات منقسم ممكن است لازم باشد و دوز كلي را مي توان به فرم زير تجويز كرد: 2/3 صبح (به شكل 2/3 انسولين طولاني اثر و 1/3 انسولين كوتاه اثر) و 1/3 عصر(به شكل 1/3 انسولين طولاني اثر و 1/2 كوتاه اثر). در صورت افزايش نياز به انسولين بهتر است دوزهاي بالاتر از 15 تا 20 واحد روزانه را بصورت انسولين طولاني اثر و كوتاه اثر صبح و عصر تجويز نمود و دوز را بتدريج افزايش داد. انسولين بايد 30 دقيقه قبل از غذا تزريق شود، اگر چه پمپ پرتابل انسولين توسط بسياري از بيماران ديابتي مورد استفاده قرار مي گيرد، ولي ثابت نشده كه در مراقبت سرپايي در طي حاملگي نسبت به انسولين با تزريق مكرر ارجحيتي داشته باشد. هنگامي كه خانمي مثلاً در زمان زايمان بستري مي شود، اغلب كنترل قند خون با انفوزيون وريدي انسولين آسانتر است. بيشتر زنان مبتلا به ديابت در صورت دريافت انسولين به ميزان يك واحد در ساعت در 125ml دكستروز 5% در ساعت به خوبي كنترل مي شوند ممكن است تغييرات مختصر در دوز انسولين يا گلوكز ضرورت داشته باشد.
از داروهاي خوراكي پايين آورنده قند خو به چند دليل در حاملگي نبايد استفاده نمود. اولاً تعداد قابل توجهي از مصرف كنندگان از كنترل خارج شده و دچار هيپرگليسمي شديد حين حاملگي ميشوند كه خطري جدي براي جنين است، ثانياً هيپوگليسمي نوزادي طول كشيده با مصرف آنها همراهي دارد. بالاخره عنوان شده كه اين داروها ممكن است ميزان آنومالي هاي جنين را افزايش دهند، هر چند كه اين اطلاعات محكم و مستدل نيستند.

سطوح گلوكز
 

براي تعيين اينكه جنين در معرض غلظت هاي طبيعي گلوكز قرار دارد، پروفايل گلوكز مادر بايد مانيتور شود. در اين بررسي مطالعه چندين پارامتر لازم است.
Home blood glucose monitoring، مقادير گلوكز خون مادر بهترين اندكس براي كنترل است و اطلاعات معتبري را مي توان با استفاده از ماينتورينگ گلوكز بيمار در خانه بدست آورد.
اندازه گيري وثبت سطح قند خون و آوردن نتايج در هر نوبت ويزيت را بايد از بيمار خواست. اندزه گيري هاي مهم روزانه شامل قند خون ناشتا، قبل از غذاي عمده، يكساعت بعد از غذاي عمده و هنگام خوب است. بعد ازيك غذاي عمده سطح قند خون 40 تا 50mg/dl افزايش مي يابد. مقادير قند ناشتا بايد 70 تا 80 ميلي گرم در دسي ليتر و يكساعت بعد از غذا بايد كمتر از 140mg/dl باشد. اگر مقادير بالاتر از 160mg/dl بدست آمد، فرد بايد سريعاً با پزشک تماس بگيرد. بدليل اينكه در مانيتورينگ گلوكز در خانه، خون كامل در مقايسه با پلاسما مورد استفاده قرار مي گيرد، مقادير حدود 15% پايين تر است.
گلوكز ادرار 24 ساعته (Twenty-Four- Hour Urine Glucose) ميزان گلوكز كلي دفع شده روزانه اندكس خوبي از پروفايل گلوكز خون است. يك خانم حامله طبيعي 300mg/dl گلوكز دفع مي كند در حاليكه خانم حامله ديابتي كنترل نشده ممكن است بيش از 30g/day دفع گلوكز داشته باشد. بيمار بايد براي هر ويزيت پزشک يک نمونه ادرار 24 ساعته جمع آوري كرده و آن را با خود بياورد. اين نمونه را در مطب مي توان با dipstick از نظر محتواي قند سنجيد و براي چک مقادير گلوكز خانه مورد استفاده قرار داد. با كنترل خوب، مقادير ادراري خفيف (trace) تا +1 است. با وجود اين در صورت بروز هسپرگليسمي مقادير ادراري به +3 تا +4 مي رسند و در اين صورت صحت (accuracy) يا زمان نمونه گيري خون بيمار را بايد تعيين نمود. در صورت صحيح بودن مقادير، زمان ديگري مثل نيمه شب براي ارزيابي مورد نياز است. ادرار جمع آوري شده را مي توان دور ريخت و هزينه اضافي به بيمار تحميل نكرد.
ويزيت در مطب (office visits). وقتي بيمار براي مراقبت پره ناتال مراجعه مي كند قند خون ناشتا و يكساعت بعد از غذا بايد تعيين شود.
هموگلوبين A1C وقتي غلظت قند خون به بالاتر از مقادير طبيعي افزايش مي يابد، گلوكز با اتصال كووالانت به پروتئين ها باند مي شود. در هموگلوبين، گلوكز به والين زنجيره ؟ باند شده و در تمام عمر گلبول قرمز، در همان نقطه باقي مي ماند. گلوكز متصل شده به پروتئين توسط تغيير در حركت الكتروفورتيک قابل تعيين است. بسته به نيمه عمر پروتئين، محصولات گليگوزيله (glycosylated) پروفايل گلوكز خون در گذشته را نشان مي دهند. آلبومين گليكوزيله پروفايل گلوكز را در 1 تا 2 هفته قبل و هموگلبين گليكوزيله ي (HbA1C) اين پروفايل را در 4 تا 5 هفته قبل نشان مي دهند. اندازه گيري سطوح HbA1C هر ماه در طي حاملگي بعنوان اندكس ديگري از كنترل قند، مفيد است. بدليل اينكه هموگلوبين F حركت الكتروفورتيک مشابهي دارد، ممكن است با بعضي اندازه گيري ها تداخل كند. سطح HbA1C بطور تيپيک در طي حاملگي حدود 1% كاهش مي يابد و در هفته 24 حاملگي به كمترين حد خود مي رسد.
گلوكز مايع آمنيوتيك. طي هيپرگليسمي مادر، گلوكز به مايع آمنيوتيك حمل شده و به آهستگي از اين كمپارتمان خارج مي شود. بنابراين سطح گلوكز مايع آمنيوتيك بيانگر سطوح قند خون 7 روز قبل است. بطور شايع گلوكز مايع آمنيوتيك با پيشرفت حاملگي كاهش مي يابد و در ماه آخر حاملگي به كمتر از 20mg/dl مي رسد. اگر به هر دليلي آمنيوسنتز انجام مي شود، مثلاً براي مطالعات بلوغ جنين (Fetal maturing Studies)، سطح گلوكز هم بايد تعيين شود. نوزادان متولد شده از مايع آمنيوتيك با گلوكزبالا، دپرس بوده و نمره آپگار (Apgar Snore) پايين تري دارند.

مانيتورينگ جنين
 

جنين هاي با ريسک بالا نيازمند ماينتورينگ دقيق متوالي در طي حاملگي هستند. بهترين مانيتور، كنترل قند است. تست هاي مناسب ديگر هم مورد نيازند. اگر چه اثبات شده كه سنجش روزانه سطوح استريول آزاد پلاسما مفيد است، ولي انجام آن گران و مشكل بوده و در سطح وسيع مورد استفاده قرار مي گيرد. براي چنين موارد پرخطري تست استرس انقباض (Contraction Stress Test) مثل تست چالش اكسي توسين (OCT) بهترين نتايج را از نظر ميزان بقا داشته است. اين تست در حدود هفته 32 حاملگي شروع خواهد شد. مگر آنكه افزيش فشار خون مادري وجود داشته باشد.
اگر چه تست بدون استرس (nonstress) هم قابل استفاده است ولي به نظر مي رسد كه به اندازه كافي حساس (Sensitive) نباشد. انجام تست nonstress بيش از يكبار در هفته ممكن است حساسيت آن را افزايش دهد ولي هنوز چيزي در اين زمينه گزارش نشده است. اطلاعات اندكي در باره تست تحريكي نوک پستان (Nipple Stimulation Test) در زنان با ديابت وابسته به انسولين در دسترس است. اما كاملاً آشكار است كه صحت اين روش به اندازه تست چالش اكسي توسين در بيان و توضيح فعاليت فيزيولوژيک و كنترل شده رحم نيست. اطلاعات بدست آمده از پروفايل بيوفيزيكي زنان ديابتي هم محدود است. تغييرات حجم مايع آمنيتوتيك كه همراهي با ديابت دارد و اثرات تغيير گلوكز بر روي تنفس، حركت و تون جنين ممكن است تفسير تست را تحت تاثير قرار دهد كه البته اين امر به خوبي مطالعه نشده است.

زايمان زودرس
 

ارزيابي بلوغ جنين
 

با كنترل خوب قند و مانيتورينگ جنين، زنان ديابتي نسبت به گذشته به پريود طولاني تري از حاملگي دست مي يابند. بدليل اينكه وضعيت داخل رحمي را بطور كامل نمي توان پيش بيني كرد و نوزاد در صورت تكامل ريه ها وضعيت خوبي خواهد داشت، زايمان معمولاً در هفته 38 حاملگي انجام مي شود. براي اين حالت پرخطر نامطلوب تكامل ريه جنين را مي توان با محتواي فسفاتيديل گليسرول (PG) مايع آمنيوتيک در مقايسه با تست L/S بهتر پيش بيني كرد. زيرا نوزادان مادران ديابتي با ديسترس تنفسي مي توانند نسبت L/S نرمال در مايع آمنيوتيك و فسفاتيديل گليسرول كاهش يافته داشته باشند. بنابراين اولين آمنيوسنتز تحت هدايت سونوگرافي معمولاً در هفته 37 تا 38 حاملگي انجام مي شود. وقتي فسفاتيديل گليسرول وجود دارد، مي توان زايمان را برنامه ريزي كرد.

زايمان
 

به جز وجود كنترانديكاسيون مامايي انتخاب اول القاء زايمان و زايمان واژينال است. ماكروزمي جنين را بايد با معاينه سونوگرافيک رد كرد. اگر تخمين سونوگرافيك وزن جنين 4500 گرم يا بيشتر است بايد سزارين الكتيو (elective) مد نظر باشد. در طي ليبر از مانيتورينگ ضربان قلب جنين بصورت مداوم بايد استفاده شود و در صورت امكان اين كار را با الكترود داخلي انجام داد. اگر اكسي توسين تجويز مي شود بهتر است فشار مايع آمنيوتيك با يك كاتتر fluid-filled مانيتور شود. مقادير كم اكسي توسين براي تحريك انقباضات خوب مورد نياز است و ميزان انفوزيون را بدليل ايجاد تحريك بيش از حد رحم و ديسترس جنين نبايد سريعاً افزايش داد. مقادير بالاي اكسي توسين انقباضات هيپرتونيک تر ايجاد كرده كه ممكن است توسط جنين در معرض خطر تحمل نشود. قدرت انقباض بايد به حدود دويست واحد مونته ويدئو (Montevideo) برسد تا ليبر خوب انجام شود. در زمان زايمان در مركز پري ناتال، يك تيم بايد براي احياء ومراقبت نوزاد حضور داشته باشند.

تنظيم خانواده بعد از زايمان
 

بعد از زايمان، زن ديابتي بايد در باره توليد مثل در آينده مورد مشاوره قرار گيرد. اين بيماران نبايد حاملگي بعدي را به تأخير اندازند چرا كه بهترين سالهاي توليد مثل در جواني است. در بين حاملگي ها، زنان ديابتي نيازمند روش هايي از جلوگيري كه اثرات جانبي بالقوه روي بيماري نداشته باشد خواهند بود. اين زنان بايد در باره روش هاي مكانيكي شامل ديافراگم و كاندوم اطلاعات كسب كنند. استفاده از وسايل داخل رحمي (IUD) نيز يک روش خوب با عوارض جانبي اندک است. مطالعات فعلي افزايش خطر عفونت در خانم هاي ديابتي كه از وسايل داخل رحمي استفاده مي كنند را نسبت به سايرين نشان نداده است. اگر خانمي تمايل به مصرف كنتراسپيتو خوراكي داشت مصرف انواع تركيبي حاوي دوز پايين پروژستين بهتر است. در آغاز استفاده از اين روش قند خون بايد مانيتور شود.
درصورت تكميل خانواده (عدم تمايل به داشتن فرزند ديگر) بايد عقيم سازي (Sterilization) مد نظر باشد چرا كه ريسك و نارسايي روش هاي كنتراسپتيو را بر طرف مي كند.
منبع :نشريه مامايي و بيماريهاي زنان نفورث(جلد اول)
/ک