زايمان به طريق سزارين

سزارين اصطلاحي است كه بطور رايج در مامايي براي توصيف زايمان يك جنين زنده از طريق برش در ديواره شكمي (لاپاراتومي) و رحم (هيستروتومي) استفاده مي شود. هر چند كلمات سزارين و برش (Section) كه معادل يكديگر استفاده مي شوند اضافي هستند زيرا هر دو بر يك نوع برش دلالت مي كنند. اصطلاحات تولد سزارين و زايمان سزارين ارجح هستند و در اين فصل به جاي يكديگر استفاده شده اند.
زايمان سزارين نقش مهمي در كاهش ميزان موربيديته و مورتاليته مادري و پري ناتال در طول قرن اخير داشته است. هدف اوليه حفظ زندگي مادر در زايمانهاي مسدود بود، اما انديكاسيونها در طول سالها گسترش يافت تا در برگيرنده زايمان براي طيفي از خطرات شديدتر براي مادر يا جنين شود. سزارين، علاوه بر موارد استفاده بيشتر، ايمني بيشتري هم يافته است كه نتيجه تكنيك هاي جراحي بهتر، بي هوشي پيشرفته، آنتي بيوتيك هاي كارا و دسترسي به ترانسفوزيون خون است. هر چند توجه فزاينده اي به آنچه كه توسط عده زيادي تحت عنوان ميزان بالاي سزارين در مامايي امروزي تلقي مي شود، وجود داشته است.
در صد زناني كه در ايالات متحده با سزارين زايمان كرده اند بطور دراماتيك از كمتر از 5درصد در 1965 تا 25درصد در 1990 افزايش يافته است. سزارين، شايع ترين روش جراحي است كه در بيشتر بيمارستان هاي آمريكا صورت مي گيرد. اين افزايش قابل توجه به دلايل متعددي دارد. در طول دهه 1970 و 1980 تلقي مي شد كه سزارين راه حلي براي مشكلات مامايي متعدد است. مواجهه با افزايش فشارهاي پزشكي - قانوني بر متخصصين زايمان، زايمانهاي بريچ واژينال و فورسپس را قدغن كردندو معناي ديسترسي جنيني درون رحمي را گسترش دادند و تشخيص ديستوشي را آزاد كردند. همچنين، تعداد بيشتري از زنان مسن تر و زنان با اولين حاملگي، يعني كساني كه ميزان سزارين در آنها بالاتراست، و قبلاً فرزند داشتند، تحت سزارين قرار گرفتند گسترش در سزارين هاي اوليه، در مجموع ميزان سزارين ها را افزايش داد، زيرا اخيراً بيشتر زنان با سزارين مجدد در حاملگي هاي بعدي زايمان كرده اند.
هر چند، فرجام پري ناتال در ايالات متحده در طول مدتي كه ميزان سزارين افزايش يافته بهبود يافته است. در ديگر كشورهايي كه ميزان سزارين پايين مانده، نيز بهبودي حاصل شده است. از اين گذشته، بروز فلج مغزي (Cerebrat palsy) در طول بيست سال گذشته كاهش نيافته زيرا موربيديته و موتاليته پري ناتال غالباً از حوادث قبل از زايمان، رشد غير طبيعي جنين، آنومالي هاي مادرزادي و تولد زودهنگام ناشي مي شود. زايمان سزارين در مقايسه با زايمان واژينال معمولاً با هزينه بيشتر در سيستم مراقبت سلامتي همراه است. اين عوامل منجر به تلاش هايي براي تعداد سزارين هاي مجدد شده است. بازنگري دوره اي تمام زايمانهاي سزارين به مفيد و مطلوب بودن آن دلالت دارند. تعدادي از مطالعات نشان مي دهد كه انتقادي بر انديكاسيون هاي زايمان سزارين مي تواند استفاده خيلي آزادانه يا خيلي محدود اين روند را اصلاح كند.

انديكاسيون ها
 

هر گاه ليبر براي مادر يا جنين نا ايمن است، هنگامي كه نتوان ليبر را القا نمود، ديستوشي يا مشكلات جنيني مويد خطر قابل توجهي با زايمان واژينال باشد و هنگامي كه موردي اورژانس، وجوب زايمان فوري را يادآور گردد، تولد به روش سزارين، ضروري است. فهرست كردن تمام انديكاسيون هاي بالقوه زايمان سزارين يا بحث در مورد تغييرات متعدد در كنترل مامايي بيمار كه آنها را در طول سالها تحت تاثير قرار داده، عملي نيست(جدول1).

جدول 1:اندکاسيونهاي رايج زايمان سزارين
 

پذیرفته شده (ACCPTED ) القا شکست خورده لیبر عدم تناسب سری لگنی دیسرس جنینی اثبات شده جدا شدگی جفت جفت سر راهی پرولایس بند ناف تومورهای خوش خیم و بدخیم انسدادی عفونت فعال هرپس تناسلی سرکلاژ شکمی دوقلوهای بهم چسبیده مور اختلاف نظر (یا نتخابی CONTRAVERSIAL ) قرار گیری بریچ سزارین مجدد ترومبوسیتوپنی ایمنی ایمونیز اسیون RH شدید آنومالی های مادرزادی جنینی ،عمده کارسینومای سرویکس بخیه زدن قبلی واژن به منظور تنگ کردن مجرای آن کوندیلوماتای بزرگ فرج

 

تعداد زيادي از انديكاسيونها بخوبي پذيرفته شده اند، تعدادي به صورت انفرادي يا بطور انتخابي درمورد بيماري خاص و بقيه مورد اختلاف نظر بيشتر است. بيشتر سزارين ها يا انديكاسيون هاي جنين انجام مي گيرند و تعداد كمي فقط بنا به دلايل مادر، و تعدادي براي سود هر دوي جنين و مادر به انجام مي رسند. سزارين مجدد در برگيرنده تقريباً 30درصد از تولدهاي سزارين در ايالات متحده است. ديستوشي انديكاسيون تا 30درصد موارد سزارين است و ديسترس جنين، بريچ و ديگر موقعيتها مسئول موارد باقي مانده هستند.
 

كنترانديكاسيون ليبر
 

انقباضات رحمي تحت شرايط خاص براي مادر خطرناك است. اين شرايط مشتمل بر جفت سرراهي مركزي، برش رحمي كلاسيك قبلي، ميومكتومي قطع كننده عرضي ديوار ه رحم و بازسازي رحمي است. در اين مواقع، درد زايمان واژينال ممكن است منجر به پارگي رحم و خونريزي شود و زندگي و سلامت آينده مادر را به خطر اندازد. شرايطي كه درد زايمان براي جنين خطرناك است مشتمل است بر جفت سرراهي، اتصال غشايي و معلق بند ناف يا ديگر عروق سر راهي. انديكاسيون هاي جديدتر شامل آنومالي هاي جنيني قابل درمان مثل مننگوميلوسل و درجات مشخص از هيدروسفالي است.

القا شكست خورده
 

شرايطي چون ايزوايمونيزاسيون، ديابت قندي، عقب ماندگي رشد داخل رحمي و نارسايي هاي فشار خوني تهديدي براي مادر و جنين ايجاد نموده و غالباً نياز به زايمان دارد. هنگامي كه سرويكس براي القاء نامناسب يا ناموفق است، زايمان سزارين تنها راه چاره خواهد بود. روشهاي با كارايي بيشتر براي نرم كردن سرويكس قبل از القاء درد زايماني پيش از موعد نياز به سزارين را كاهش داده است.

ديستوشي
 

مشكلات مكانيكي رحم، جنين يا كانال زايمان يا انقباضات رحمي غير موثر كه منجر به پيشرفت ناموفق درد زايماني و زايمان واژينال مي شود، مجموعاً به عنوان ديستوشي (زايمان سخت) در نظر گرفته مي شود. اين كلمه، تنوعي از كلمات كلينيكي كه بطور رايج استفاده مي شوند را مانند نقص در پيشرفت، عدم تناسب سري لگني (CPD) و درد زايمان غير عملكردي در بر مي گيرد. اين اصطلاح همچنين يك اصطلاح نسبتي است. مثلاً بزرگي سر جنين گاهي باعث CPD مي شود، اما بيشتر تولدهاي سزارين براي درد زايمان غير طبيعي در برگيرنده نوزاد با اندازه طبيعي است. ديستوشيا، گاهي توسط تومورهاي بافت نرم و قرارگيري غير طبيعي جنين ايجاد مي شود

ديسترس جنيني
 

مانيتورينگ الكترونيكي جنين مجال ارزايابي ديسترس جنين را بهبود مي بخشد، اما عدم دقت اين روش (ميزان مثبت كاذب) منجر به افزايش تعداد تولدهاي سزارين شده است. تعداد زيادي از پزشكان براي جلوگيري از خطر خفگي داخل رحمي يا تروماي ناشي از زايمان به علت گير افتادگي سروپرولاپس بند ناف زايمان هاي بريچ واژينال را با زايمان سزارين جايگزين كرده اند

اورژانس مادري يا جنيني
 

شرايط خاصي از مادر يا جنين نياز به زايمان فوري كودك دارد زيرا زايمان واژينال غير ممكن يا نامناسب است. اين چنين شرايطي شامل جداشدگي شديد جفت، خونريزي از جفت سرراهي، پرولاپس بند ناف، هرپس تناسلي فعال و مرگ تهديد كننده مادر است.

عوارض
 

سزارين يك رويه بي آزار نيست. تنوعي از عوارض پس از زايمان - شامل تب با علت نامشخص، اندومتريت، عفونت زخم، خونريزي، آسپيراسيون، آتلكتازي، عفونت مجاري ادرار، ترومبوفلبيت و آمبولي ريوي در 25درصد بيماران اتفاق مي افتد. كثرت وقوع مرگ مادري در ارتباط با سزارين بسته به موارد و شرايطي كه اين روند را ضروري مي سازد، متغير است. ميزان مورتاليته مادري كمتر از يك در 1000عمل است و بيشتر مرگ ها در ارتباط با بيماري زمينه اي مادر يا عوارض بي هوشي است.
عوارض ديررس مادري زايمان سزارين شامل انسداد روده ناشي از چسبندگي و باز شدگي برش رحمي در بارداريهاي بعدي است. اين عوارض در برش كلاسيك نسبت به برش قطعه پاييني رحم شايع تر است. يك عارضه نادر كه بطور كامل توافق نشده، تركيب عفونت رحم و برش كلاسيك است. تهاجم به برش توسط ارگانيسم هاي عفونتي ممكن رحمي منجر به از هم گسيختگي محل برش شده و به عفونت رحمي اجازه مي دهد كه آزادانه وارد حفره صفاقي شود. تداخل از طريق جراحي فوري و آنتي بيوتيك درماني قوي انديكاسيون دارد. ممكن است هيستركتومي لازم شود. همچنين تهاجم غير طبيعي جفت به ميومتر (Percreta/increta/accreta) با هر سزارين افزايش مي يابد و مي تواند منجر به خونريزي شديد غير تهاجمي در زمان سزارين مجدد شود.

انواع اعمال جراحي سزارين
 

تقريباً همه سزارين هاي فعلي با استفاده از رويكرد ترانس پريتونئال براي رسيدن به ديواره رحم انجام مي شود. رويكرد اكستراپريتونئال گاهي در گذشته در بيماران با رحم عفوني براي تلاش براي كاهش احتمال پريتونيت استفاده مي شد. آنتي بيوتيك هاي با كارايي بالا امروزه اين رويكرد را غير ضروري كرده است.
دو نوع عمده عمل جراحي سزارين با موقعيت و جهت برش رحمي طبقه بندي مي شود. اولي، برش هايي است كه در قطعه بالايي رحم ايجاد مي شود (شكل1). برش عمودي كه معمولاً در قدام فوندوس ايجاد مي شود به عنوان برش كلاسيك تلقي مي شود. اين روش اساساً هنگامي استفاده مي شود كه زايمان نوزاد از طريق برش قطعه پاييني رحم مشكل باشد. نوع دوم با برش هاي ايجاد شده در قطعه پاييني رحم مشكل باشد. نوع دوم با برش هاي ايجاد شده در قطعه پاييني رحم بعد از پس زدگي مثانه به سمت پايين، مشخص مي شود (شكل2). برش ترجيحي و پر استفاده در اغلب مواقع، برش عرضي پاييني است. يك برش عمودي هم ممكن است در اين ناحيه ايجاد شود، زيرا معمولاً قطعه بالايي رحم را شامل مي شود مگر اينكه قطعه پايين نسبتاً با ليبر، طول شده باشد.
گاهاً، تنوع هايي بدليل مشكلات غير منتظره بكار مي روند (شكل3). از اين برش ها با ارزيابي و برنامه ريزي قبلي به بهترين نحو جلوگيري ميشود. يك برش J شكل هنگامي كه متخصص زايمان يك برش عرضي قطعه پائيني رحمي را شروع مي كند و قطعه پائيني رحم را بسيار باريك مي يابد ايجاد مي شود. غالباً درك عدم كفايت برش ناكافي تا زمان تلاش براي زايمان امكان پذير نيست. يك بسط عمودي براي جلوگيري از بسط به ليگامان پهن انجام مي شود. برش T تشكيل نيز بنابه دليل مشابه ايجاد مي شود.

بي حسي
 

انتخاب تكنيك و داروهاي بي هوشي به تعدادي از عوامل بستگي دارد. بيماران دچار ديسترس جنيني، خونريزي، شوك آسيب با جراحي قلبي روي ستون فقرات يا عفونت پوستي پايين كمر معمولاًكانديد تكنيك بيحسي نخاعي با اپي دورال نيستند. برعكس، بيماري ريوي فعال مانن پنوموني يا توبركلوز يا بيماري كه انتوباسيون او مشكل است، كانديد خوبي براي بي هوشي استنشاقي نيست.
دربيشتر موارد، انديكاسيون يا كنترانديكاسيون مشخصي وجود ندارد، بنابراين تكنيك مورد استفاده اساساً وابسته به عواملي چون فوريت زايمان، انتخاب بيمار و مهارت متخصص بيهوشي است. انتخاب بلوك ناحيه اي و يا بي هوشي استنشاقي بعد از مشورت يا بيمار، متخصص بي هوشي و متخصص زايمان صورت مي گيرد.
هموديناميك مادر و جنين بطور محسوس با موقعيت مادرتحت تاثير قرار مي گيرد. در وضعيت Dorsal
recumbent رحم حامله، وريد اجوف تحتاني را تحت فشار قرار مي دهد. كاهش بازگشت وريدي و برون ده قلب مادر منجر به هيپوتانسيون مي شود و پرفيوژن رحم را كم مي كند. اين حالت تحت عنوان سندرم وريد اجوف تحتاني ناميده مي شود. همچينن وزن رحم حامله به آئورت فشار وارد مي كند و باعث افت فشار شرياني متوسط و كاهش جريان خون لگن مي شود. هيپوتانسيون ايجاد شده توسط تكنيك هاي بي حسي موضعي به آين مشكل مي افزايد. ابزارهاي متصل به ميز جراحي، گوه هاي قابل باد كردن حوله هاي قرار داده شده زير بيمار يا كج كردن ميز، براي جابجا كردن رحم به سمت چپ را مي توان براي آمادگي بيمار جهت سزارين استفاده نمود. همچنين انفوزيون داخل وريدي سريع يا محلول فيزيولوژيك حاوي سديم فوراً قبل از شروع بي حسي موضعي، بروز هيپوتانسيون را تقليل مي دهد
شکل 1:برش کلاسيک در قطعه بالايي رحم.

شكل2:برش در قطعه پاييني رحم (a)برش عرضي پايين(b)برش عمودي پايين.
شكل3:انواع هاي نامطلوب برش هاي رحم(a)برش شکل (b)برش tشکل.

شرايط جنين هنگامي كه زمان مواجهه با بي حسي طولاني ميگردد، بدتر مي شود. دپرسيون پيشرونده جنين هنگامي كه زمان القاء زايمان طولاني مي شود، بايد از تأخير غير ضروري قبل و در طول جراحي اجتناب نمود. شكم بايد بطور كامل (Prep.&Drap) شود و قبل از القاي بي هوشي عمومي براي برش آماده شود. از طرف ديگر، تكنيك جراحي بي پروا براي زايمان سريع جننين عاقلانه نيست.
اگر اكسژناسيون مادري، فشار خون و جابجايي رحم تحت كنترل بوده و ثابت نگه داشته مي شود، زمان القاي زايمان از 5 تا 15 دقيقه معقول است.

روند جراحي
 

زايمان سزارين نياز به مراقبت هاي پيش از عمل مانند هر عمل جراحي بزرگ و ملاحظه اضافي براي وضعيت جنين دارد. بيماري كه بخاطر درد زايمان طولاني مدت هيدراته است، نياز به اصلاح با مايعات داخل وريدي دراد. چون كم خوني در حاملگي نسبتاً شايع است بايد قبل از عمل هموگلوبين يا هماتوكريت چك شود. گروه خوني بايد براي ترانسفوريون يا هماتوكريت چك شود. گروه خوني بايد براي ترانسفوزيون فوري تعيين شود. آمادگي روتين خون اتولوگ براي بيشتر بيماران سزارين مقرون به صرفه نيست زيرا در مقدار كمي از بيماران ترانسفوزيون صورت مي گيرد. اگر بيمار در خطر بالاي خونريزي مانند جفت سرراهي يا accreta باشد، مي توان خون اتولوگ را در طي دوره پيش از زايمان آماده نمود. چون مثانه در فيلد عمل خواهد بود لازمست كه يك كاتتر ساكن قبل از شروع جراحي گذاشته شود. بايد جزئيات عمل به بيمار و همسرش به همراه خطرهاي مطرح و دليل لزوم جراحي توضيح داده شود. سپس فرمي كه اجازه جراحي، بي هوشي، تجويز خون و هيستركتومي احتمالي در صورت نياز در آن قيد شده توسط بيمار امضاء مي گردد.
در زايمان سزراين الكتيو، تعيين شودهد بلوغ جنين در تعهد پزشك است. اثبات با مدرك توسط تكنيك غيرتهاجمي در جدول دو آورده شده است. طبق اين معيارها تمايلي به استفاده از تاريخ قاعدگي براي سن حاملگي وجود ندارد. اگر سن حاملگي بر اساس زمان قاعدگي در بيمار طبق چرخه هاي قاعدگي طبيعي و عدم سابقه استفاده فوري از قرص خوراكي ضد بارداري تأييد شود، زايمان را مي توان بعد از هفته 39 از زمان قاعدگي برنامه ريزي نمود. اگر توافق بر سن حاملگي تا يك هفته با اندازه گيري فرق سر - باسن در 6 تا 11 هفته وجود داشته يا ظرف ده روز با متوسط اندازه گيري هاي متعدد در 12 تا 20 هفته بدست آيد اولتراسوند جهت تاييد سن حاملگي مورد استفاده قرار مي گيرد. هنگامي كه سن حاملگي جنين نامشخص است، آمنيوسنتز براي مطالعات مايع آمنيوتيك براي اطمينان از بلوغ جنين بايد بكار رود. منتظر ماندن براي شروع درد زايمان انتخاب ديگر است.

آماده سازي
 

آمادگي شكم شامل شستن پوست با صابون و يك ماده ضد عفوني كننده مانند يدغيرارگانيك است. شكم سپس پوشيده مي شود و موضع برش، روباز گذاشته مي شود. هنگامي كه بي هوشي عمومي براي زنان حامله استفاده مي شود، آسپيراسيون محتويات اسيدي معده يك خطر شناخه شده محسوب مي شود. پنرموني حاصله، سندرم مندلسون ناميده مي شود. پيش درماني با هر كدام از معالجات مختلف خطر اسپيراسيون را كاهش مي دهد)

 

جدول2:ارزيابي بلوغ جنين پيش از زايمان سزارين تکراري الکتيو
 

ضربان قلب جنین تایید شده برای 20 هفته با فتوسکوپ غیر الکترونیکی یا برای 30هفته توسط داپلر ،36 هفته بعد از یک تست حاملگی مثبت سرم یا ادرار از گنادوتروپین جفتی انسان که در یک آزمایشگاه معتبر انجام شده است. انسان که در یک آزمایشگاه معتبر انجام شده است. اندازه گیری اولتراسوند از طول سر –دنبالچه بدست امده در هفته های 5 تا11 که تاییدی بر سن حاملگی 30<هفته باشد.یک اولتراسوند بدست آمده در هفته های 12<20که سن حاملگی 39<هفته را با شرح حال بالینی و معاینه فیزیکی مطرح شده،تایید می کند.

آنتي بيوتيك هاي پروفيلاكتيك در بيماران مناسب براي كاهش بروز عفونت پس از زايمان استفاده ميشود. خطر اندومتريت بعد از زايمان با طول مدت درد زايمان، پارگي طولاني مدت غشاء و تعداد معاينات سرويكال افزايش مي يابد. يك دوز تكي از يك آنتي بيوتيك وسيع الطيف مثلاً يك گرم سفالوسپورين معمولاً در زايمان بعد از كامپ شدن بند ناف داده ميشود. با عفونت واضح باليني داخل رحمي، آنتي بيوتيك درماني قبل از ادامه جراحي به سمت دوره بعد از زايمان شروع مي شود. اگر انديكاسيوني براي احيا نوزاد وجود داشته باشد، يك متخصص كودكان، متخصص نوزادان با پزشك ديگر هم بايد در اتاق عمل حاضر باشد.
 

تكنيك جراحي
 

يك برش خط وسط عمودي پايين شكم و برش عرضي Pfannenstiel شايع ترين برش هاي پوستي مورد استفاده هستند. سرعت ورود از طريق برش عمودي پايين توسط جابجايي عضلات ركتوس در طول حاملگي، چيزي كه دسترسي سريع به قطعه پايين رحم را در اورژانس ها امكانپذير مي كند، آسان مي شود. اين برش اتلاف خون را به حداقل مي رساند و به گسترش براي تجسس بالاي شكم در صورت لزوم، اجازه مي دهد. هرچند، برش Pfannenstiel عرضي در مامايي مدرن بخاطر نتايج زيبايي كه توسط بيشتر زنان ترجيح داده مي شود بيشتر استفاده مي شود. از اين گذشته ورود از طريق اين برش در دستان يك جراح با تجربه نسبتاً سريع است، ديد لگن كافي است و خطر فتق در آينده كم است.
لايه هاي شكم باز مي شود، در صورت مواجهه و با هر رگ بزرگ خونريزي كننده رگ مذكور كلامپ مي شود، اما براي هموستاز با دقت زياد در اين زمان اگر بي جهت باعث تاخير در زايمان جنين شود، تلاشي نمي شود حفره شكمي بطور مختصر ديده مي شود و راستا و درجه چرخش رحم مورد توجه قرار مي گيرد. رتركتور در برش شكمي گذاشته شده و طرفين خط برش به كنار كشيده مي شوند تا سطح قدامي رحم و قطعه پاييني پوشيده شده با مثانه در معرض ديد قرار گيرد.
چين صفاقي بين سروز رحم و سروز مثانه مشخص مي شود (شكل 4،A). اين صفاق سست با فورسپس در خط وسط بالا كشيده شده و بريده مي شود، و اجازه ورود به فضاي بين مثانه و قطعه پايين رحم را مي دهد (شكل B.4). پريتونئوم در جهت لترال بريده مي شود، و ضمن اجتناب از عروق واقع در زير در ليگامانهاي پهن و كاردينال باعث جدا شدن بيشتر مثانه از پريتونئوم روي آن مي شود. سپس اپراتور مثانه را از قطعه پايين رحم بر مي گرداند (شكل 4C).

شكل4:
 

در اين زمان اپراتور مستقيماً به فاسياي پوشاننده قطعه پايين رحم نگاه مي كند. چند سانتي متر پايين برش پريتونئال، يك برش عرضي كوچك در خط وسط با يك اسكالپل ايجاد مي شود (شكل 4E). اگرمراقبت صورت گيرد، غشاهاي جنيني بدون پاره شدن به درون برش، برآمه مي شوند. سپس اپراتور يك انگشت را بين غشاهاي جنيني و ديواره رحم وارد مي كند و از اين انگشت به عنوان راهنما استفاده مي نمايد. اپراتور تيغه پايين قيچي بانداژ را وارد مي كند تا برش را بصورت لترال بشكل منحني رو به بالا امتداد دهد (شكل 4F). دستيار ديواره شكم را به آرامي در سمتي كه جراح در حال انجام برش است، كنار مي كشد، تحت ديد مستقيم، اين نيمه برش، بطور لترال تا حد ممكن بدون ورود به ليگامان پهن گسترش مي يابد. اين روند در سمت مخال هم تكرار مي شود. هنگامي كه اين روند كامل مي شود، يك برش صليب شكل يا منحني شكل در قطعه پايين رحم ظاهر مي شود، و غشاهاي جنين به درون برش برآمده مي شوند.
يك متد جايگزين باز كردن رحم ايجاد يك برش منحني شكل كم عمق از طريق فاسياي پوبوسرويكال است. در يك ناحيه كوچك در مركز، برش به سمت غشاهاي جنيني گسترش مي يابد. اپراتور هر دو انگشت اشاره خود را به درون سوراخ وارد مي كند و بصورت لترال و به كندي به درون سوراخ رحم اعمال نفوذ مي كند. اين روش در بيمار با قطعه رحمي پايين باريك به بهترين نحو عمل مي كند.
در اين زمان اپراتور غشاها را پاره مي كند و يك دست را زير لبه پايين برش رحم و بالاي غشاهاي جنيني براي احساس عضو نمايش جنين وارد مي كند. در پرزانتاسيون ورتكس پس سر مشخص مي گردد وسر جنين خم شده است دست تدريجاً بين ديواره رحم و سرجنين وارد مي شودو سر به سمت برش رحم آورده مي شود (شكل 4G). اپراتور يا دستيار روي سرين هاي جنين براي خروج آهسته سر از طريق برش، فشار فوندال وارد مي كند. هنگامي كه سر خارج شد، واپراتور در حال كامل كردن زايمان است، دستيار دهان و سوراخ هاي بيني را بايك سرنگ حبابي ساكشن مي كند. اگر مكونيوم در مايع آمنيوتيك وجود دارد، يك كاتتر و ساكشن بايد فوراً براي ساكشن كردن كامل نازوفانكس وارد فارنكس در دسترس باشد. فورسپس هايي كه به صورت خاص طراحي شده اند يا يك Vectis مي تواند. بجاي دست اپراتور براي خارج كردن سر از طريق برش رحمي بكار گرفته شود.
شكل 5:بستن زخم (a)بستن لايه اول اول (b)بستن لايه دوم (c)بستن پريتوئن احشايي.
بعد از زايمان، بند ناف كلامپ شده و جدا مي شود و نوزاد به دستياري خارج از فيلد عمل تحويل داده مي شود. در صورت امكان، جفت خود بخود خارج مي شود. اگر خارج كردن دستي لازم باشد، اين كار با جدا كردن آن به آرامي از ديواره رحم يا باز نگه داشتن انگشتان در يك حالت محكم و تماس پشت دست با ديواره رحم، انجام مي شود. حفره رحمي براي هر مساله غير طبيعي ساختاري بازديد شده و هر گونه بافت جفتي باقيمانده يا غشاهاي چسبيده خارج مي شوند. اتساع كانال اندوسرويكال از بالا غير ضروري است مگر شرايط نامعمولي اشاره بر عدم گشودگي كانال داشته باشند. اكسي توسين به انفوزيون داخل وريدي بيمار اضافه مي شود تا انقباضات رحمي را تحريك كند و مقدار خونريزي را كاهش دهد.
اكنون لبه هاي بريده ديواره رحم با فورسپس هاي حلقه اي يا ديگر كلامپ هاي بدون له كنندگي براي انقباض و بهم فشردگي سينوس هاي وريدي خونريزي كننده محكم گرفته
مي شود. بستن به صورت دو لايه اي انجام مي شود. لايه اول (شكل 5A) يك بخيه جذبي پيوسته قفل شده يا قفل نشده متصل به زاويه برش است. لايه دوم (شكل 5B)، روي لايه اول قرار گرفته و با استفاده از بخيه هاي جذبي به شكل 8 منقطع، Lambert يا بخيه هاي پيوسته براي پوشاندن كامل لايه اول استفاده مي شود. خونريزي باقي مانده از خطر برش با بخيه هاي (8) figure-of-eight كنترل مي شود. هنگامي كه قطعه پايين رحم باريك است، بستن تك لايه اي قابل قبول است و معمولاً از آن استفاده مي شود. بريتوئن مي تواند باز باقي مانده يا با يك لايه پيوسته بخيه جذبي دوباره بهم وصل شود (شكل5C).
هر تامپوني از حفره شكمي خارج مي شود، و خون يا مايع آمنيوتيك باقي مانده با ساكشن خارج مي گردد. اگر آلودگي با مكونيوم يا مواجهه با مايع آمنيوتيك عفوني اتفاق افتاده باشد حفره لگني بايد بفراواني با محلول نرمال سالين لاواژ شود. تخمدان ها، لوله ها و ديگر ارگانها بررسي مي شوند و سپس شكم در لايه هاي متعدد بسته مي شود. استفادده از ليگاتور مانند تكنيك Smead-Jones براي برش عمودي براي بيمار در معرض خطر بالاي گسيختگي بايد مد نظر باشد. يك نخ بخيه مصنوعي قابل جذب تأخيري رايج ترين نخ بخيه استفاده شونده در فاسيا است، اما بخيه هاي غير قابل جذب هم قابل قبولند.

كنترل بعد از عمل مشابه مراقبت هاي هر بيماري كه عمل جراحي اساسي داشته مي باشد. چون بيماران پس از زايمان سزارين، در خطر ترومبوفلبيت و ترومبوآمبولي هستند، بايد به راه رفتن زود هنگام ترغيب شوند. كاتتر ادراري ممكن است در روز اول بعد از زايمان برداشته شود و بيمار به زودي قادر است كه تغذيه از راه دهان را تحمل كند. معمولاً ترخيص ار بيمارستان غالباً بجاي شرايط پزشكي توسط عوامل اقتصادي و بيمه اي تعيين مي شود. اگر كنترانديكاسيوني براي ترخيص زود هنگام وجود داشته باشد، پزشك بايد بر مراقبت داخل بيمارستاني بيمار پافشاري ورزد و دلايل را در پرونده او ثبت كند. در صورت ترخيص زودهنگام حمايت كافي و مراقبتهاي حرفه اي در خانه بايد بخش مكمل اداره بيمار باشد.

بستن برش كلاسيك
 

ضخامت ديواره بالايي رحم ممكن است نياز به بستن سه لايه اي داشه باشد كه سروز را نيز شامل مي شود. تكنيك بخيه پيوسته ممكن است استفاده شود، اما بخيه هاي منقطع غالباً دوخت با دقت بيشتري را ارائه مي كند. لايه اول بايد شامل تقريباً نيمي از ضخامت ديواره باشد كه مي تواند ساده يا شكل عدد 8 باشد. لايه دوم براي جلوگيري از رها شدن فاصله بين لايه ها صورت مي گيرد. لايه سوم بايد سروز را بهم نزديك كند به ترتيبي كه سطح دوخته نشده در مواجهه با حفره شكم را به حداقل برساند. اين بخيه جذبي پيوسته و ساده است. سوراخ كردن با سوزن بايد روي سطح دوخته نشده زخم شروع شود و از طريق سروز چند ميلي متر از لبه برش خارج شود. با اين تكنيك لبه بريده چين نمي خورد و سطح سروز كاملاً پوشيده مي شود. گاهي اوقات به اين روش دوخت، بخيه بيس بال (baseball stitch) گفته ميشود.

وارياسيون ها
 

بعد از درد زايماني طولاني مسدود، سرجنين ممكن است به صورت عميق در لگن مياني با يك قطعه رحمي پاييني بشدت دراز و باريك فشرده شود. تحت اين شرايط براي يك دستيار واجب است كه سرجنين را با ورود دست به واژن يا فوراً قبل از سزارين يا در طول سزارين جابجا كند. دستكاري سر جنين براي زايمان همراه با قطعه پاييني رحمي نازك، خطر گسترش لترال برش عرضي و پارگي عروق رحم را به همراه دارد.
گاهاً، در حضور جفت سرراهي خلفي، قرارگيري بريچ، يا زايمان پيش از موعد، قطعه رحمي پاييني بسيار باريك بوده و براي يك برش عرضي مناسب است. تحت اين چنين شرايطي، معمولاً يك برش عمودي در قطعه پايين لازم است، حتي اگر به قطعه فوقاني رحم گسترش يابد. ديگر پرزانتاسيون بريچ بعد از درد زايمان معمولاً مي تواند بطور ايمن از طريق يك برش عرضي پايين سرويكس اداره شود، اما برش بايد تا حد ممكن پهن باشد كه سر بتواند خارج شود.
قرار عرضي با پايين بودن كمر جنين يا پرزانتاسيون شانه، يك انديكاسيون برش كلاسيك در رحم است. تلاش براي خارج كردن جنين از طريق يك برش عرضي قطعه پايين ممكن است منجر به گسترش برش رحمي بسوي عروق رحم شود. قرار عرضي با بالا بودن كمر جنين (وضعيت چتر Umbrella postion) معمولاً نياز به برش كلاسيك براي زايمان ندارد.
هنگامي كه پس از بازكردن رحم با سطح مادري جفت مواجه شويم، خونريزي قابل توجهي مي تواند ايجاد شود. ساكشن بايد در دسترس باشد تا فيلد عمل براي ديدن تميز
باقي بماند و اپراتور بايد سريعا برش را براي زايمان جنين وسعت بخشد. جفت نبايد قطع يا شكسته شود، زيرا قطع عروق در صفحه كوريونيك ممكن است منجر به خونريزي جنيني گردد. در عوض، جفت بايد از ديواره رحم جدا شود تا امكان دسترسي به غشاهاي جنين فراهم آيد. سپس غشاها سوراخ مي شوند و جنين از طريق اين سوراخ و از طريق برش رحمي بدنيا مي آيد. زايمان جنين با قرارگيري سر در اين موقعيت ممكن اس امكان پذير باشد. اما اپراتور ممكن است احساس كند كه بايد پاها را محكم بگيرد و جنين را با انحراف داخلي بطرف پا و خروج بريچ زايمان نمايد. يك پيشامد نادر جابجا كردن بي توجه سر به سمت فوندوس در طول تلاش اوليه براي زايمان جنين است. در بيشتر مواقع، مي توان پاها را محكم گرفت، و جنين را مشابه زايمان بريچ خارج نمود

عقيم سازي جراحي
 

بستن لوله ها زمان يا موربيديته كمي به زايمان سزارين مي افزايد و بطور قابل توجهي زمان ريكاوري پس از زايمان را طولاني نمي كند. روش Pomeroy (ساده ترين تكنيك سترون زايي است و نتايج قانع كننده اي مي دهد. ديگر روش ها ممكن است كمتر با شكست مواجه شده اما با موربيديته بالاتر همراه است.

سزارين پس از مرگ مادر
 

حوادثي كه منجر به تولد سزارين بعد از مرگ مادر مي شوند. خوشبختانه بسيار نادرندبه حدي كه بيشتر متخصصين زايمان هرگز اين چنين عملي را تجربه نمي كنند. اصول اين كار نسبتاً ساده هستند. اطمينان از مرگ مادر بايد بسرعت حاصل شود، اين كار بر پايه كلينيك، اما ترجيحاً اگر بيمار در حال مانيتورينگ است. براساس يافته هاي الكتروكارديوگرافي يا الكتروانسفالوگرافي انجام مي شود. به احتياطات آسپتيك توجهي نمي شود و شكم و رحم به سرعت با برش هاي عمودي و كلاسيك باز مي شوند. جنين به سرعت بدنيا مي آيد و فوراً احياء مي شود. نوزاد، هر چه زودتر به يك بخش مراقبت ويژه منتقل مي شود، جفت خارجي مي شود و رحم و شكم بسته مي شود. تلاش براي اثبات ضربان قلب جنين قبل از تصميم براي سزارين ممكن است اطلاعات نادرست ارائه كند زيرا زمان بين مرگ ظاهري تا مرگ واقعي جنين با آسيب هاي جدي ناشناخته است. عوامل مهم تعيين كننده پيش آگهي طول مدت حاملگي، وضعيت قلبي عروقي مادر قبل از مرگ و فاصله بين مرگ مادر و زايمان هستند. متأسفانه پيش آگهي براي جنين معمولاً بد است. اگر زايمان ظرف ده دقيقه از مرگ مادر انجام گيرد نوزاد ممكن است زنده بماند، اما پيش بيني حضور و شدت آسيب مغزي ناشي از هيپوكسي مغزي مشكل است. با سيستم هاي مدرن حمايت حياتي، پيش بيني شرايط جنين بهبود خواهد يافت اگر سزارين بتواند قبل از مرگ واقعي مادر انجام گيرد. هنگامي كه يك زائو با يك بيماري كشنده كه ممكن است پيش از تولد جنين او را از پا در آورد، اما با مداخله مخالفت مي شود، بحث اخلاقي مهمي را در پي دارد. نوعي مداخله بر خلاف دستور دادگاه توسط كالج آمريكايي متخصصين ماماي و متخصصين زنان بيان شده است.

زايمان واژينال بعد از سزارين قبلي
 

افزايش تعداد زناني كه با سزارين مكرر زايمان كرده اند، يكي از دلايل اصلي افزايش پايدار در ميزان زايمان سزارين در ايالات متحده در طول بيست سال اخير است. هرچند ديگر اين مسئله امروزه پذيرفته نيست كه تمامي زناني كه يك بار سزارين داشه اند نياز به زايمان با سزارين مجدد دارند. امروزه اين يك توافق عمومي است كه تلاش زايماني (TOL) مطلوب است و خطر را در بيشتر موارد افزايش نمي دهد. بنابراين، تعداد سزارينهاي مجدد در حال كاهش است. وزنان بيشتري باسزارين قبلي امروزه بصورت واژينال، زايمان مي كنند.
در پيروي از موج طرفداران زايمان واژينال بعد از سزارين (VBAC)، تعدادي از پرداخت كنندگان بيمه شخص ثالث و سازمانهاي مراقتبي اين مسئله كه تمام زناني كه زايمان سزارين قبلي داشته اند بايد تحت TOL قرار گيرند را اجباري نموده اند. هر چند، اين مسأله روز بروز بيشتر مورد توجه قرار مي گيرد كه خطرات بالقوه اي براي VBAC وجود دارد و تعدادي از سزارين هاي مجدد بطور باليني انديكاسيون دارند. درك رايج و قضاوت باليني عواملي موثر درمورد تصميم گيري در مورد اينكه آيا TOL سزارين مجدد در هر مورد خاص بهتراست، مي باشند.
پذيرش VBAC در بين بيماران شديداً متغير است و همچنين به روشي كه توسط پزشك ارائه مي شود بستگي دارد دارد. مسلماً عاقلانه است كه زنان را به TOL در يك شرايط ايمن تشيوق كرد اما عوارض ممكن بايد صادقانه مورد بحث قرار گيرد. تقريباً 40% تا 50% از زنان واجد شرايط TOL علاقمندي خود را به انجام سزارين مجدد ابراز مي دارند. اين مسأله زماني شايع تر است كه ليبر پيش از سزارين قبلي طولاني و دردناك بوده و بيمار از سناريو مشابه مي ترسد.

ایمنی
 

گزارش هاي متعددي بر مزايا و ايمني VBAC را مي توان يافت اما بايد متذكر شد مطالعات اخير نشان مي دهد كه ممكن است رويكرد انتخابي تر و محتاطانه تري براي VBAC انديكاسيون داشته باشد. آخرين سري نشان مي دهد كه عوارض اساسي در زنان تحت TOL قرار گرفته نسبت به كساني كه سزارين مجدد را انتخاب كرده آند، محتمل تر است بروز افزايش يافته عفونت و موربيديته در زناني كه TOL شكست خورده داشته اند تا همين اواخر كمتر مورد توجه قرار مي گيرد نوزادان متولد شده با روش سزارين مجدد كه بعد از TOL شكست خورده اند هم ميزان عفونت بالاتري داشتند.

ملاحظات پيش از زايمان
 

بيشتر مطالعات در مورد تولد واژينال بعد از زايمان سزارين در دانشگاه يا مراكز درجه سوم تحت شرايط ايده آل با پوشش كافي كادر پزشكي و بي حسي انجام گرفته است.
هر چند، اكثر بيماران مامايي در اين كشور در جايي كه توانايي بشر محدود است زايمان مي كنند. يك مطالعه ملي اخير در مورد بي حسي مامايي نشان داد كه متخصصين بي هوشي در شبها و تعطيلات در 77% از بيمارستان هاي با بيش از 1500 تولد در سال، در 26درصد از بيمارستان هاي با 500 تا 1499 تولد در سال و فقط سه درصد از بيمارستانهاي با كمتر از 500 تولد در سال در دسترس هستند. مطابقت بسيار اندكي با مقدار كافي بيماران براي تعيين نتيجه VBAC در بيمارستانهاي روستايي انجام گرفته با اين وجود، بر پزشكان واجب است كه شرايط ايمني را در صورت نياز به انجام VBAC فراهم آورند.
اگر چه در مطالعات اوليه بيماران با دقت انتخاب شده بودند، تمايلي براي گسترش فهرست شرايط مامايي كه VABC براي آن توصيه مي شود وجود داشته است. اين شرايط شامل، سزارين هاي متعدد قبلي، اسكار رحمي ناشناخته، قرارگيري بريچ، دوقلويي، حاملگي پست ترم و ماكروزومي مشكوك بوده است. اگر چه موفقيت در گروههاي كوچك گزارش شده است، ليكن آناليز محتاطانه و انفرادي خطر نتايج عكس پيش از تلاش براي استقرار از VBAC ضروري است.

تدارك
 

گزارشاتي مبني بر پارگي رحم كه به مرگ پري ناتال و اختلالات نورولوژيك در نوزادان منجر شده اند، رويكردي خردمندانه همراه با انتخاب دقيق بيمار و تدبير خطرات عواقب TOL را تصديق مي كنند. تدابير كامل، بدون تعصب و مربوط به واقع امر شروع شونده در اوايل حاملگي جهت آمادگي براي TOL بعد از سزارين قبلي مطلوبست. اگر نوع برش قبلي مورد شك است، بايد مدارك پزشكي را بدست آورد (جدول3).
عموماً مورد قبول است كه كنترانديكاسيون هاي TOL مشتمل است بر يك اسكار كلاسيك، يك اسكار عمودي پايين كه به قطعه بالاتر رحم گسترش يافته و يك اسكار عمودي پايين كه به قطعه بالاتر رحم گسترش يافته و يك اسكار T شكل. همچنين بيمار بايد آگاه باشد كه ممكن است مشكلاتي در دوره پره ناتال بوجود آيد كه انجام سزارين مجدد را ضروري نمايد.
بعد از ارزيابي هاي مناسب، موفقيت و ايمني بالقوه زايمان بايد با بيمار بحث شود و در پرونده پره ناتال وي ثبت گردد. هنگامي كه تصميمي براي تلاش به VBAC گرفته مي شود، حمايت و تشويق بيمار در دستور كار قرار مي گيرد توصيه كلي به انجام TOL بعد از سزارين قبلي نامناسب است زيرا در اين صورت ريسك فاكتورهاي شخصي مد نظر قرار نمي گيرد.

جدول 3:خطر پارگي رحم وابسته به محل اسکار
 

 

برش رحمی قبلی	بروز پارگی رحم(0/0)
3/2-2/0	عرض قطعه پایین
8/8-3/4	کلاسیک
8/8-6/4	aبرشTشکل
5/6-5/0	Bعمودی پایین

 

موفقيت زايمان
 

بيشتر سري هاي منتشر شده نشان مي دهدكه تقريباً 60درصد تا هشتاد درصد TOL بعد از سزارين قبلي منجر به زايمان واژينال موفق مي شود. هر چند، اين ميزان موفقيت معمولاً يك جمعيت انتخاب شده را نشان مي دهد. بيماراني كه براي TOL نامناسب تشخيص داده شده اند و درصد دقيق زناني كه تحت TOL قرار گرفته اند، هميشه ذكر نشده است.
در زناني كه سزارين اولشان بدون انديكاسيون صورت گرفته، ميزان موفقيت زايمان وژينال مشابه با ميزان موفقيت
زايمان واژينال در بيماراني است كه تحت سزارين قبلي قرار نگرفته اند. زني كه حداقل يك بار قبل يا بعد از سزارين قبلي زايمان واژينال داشته هم نسبت به زني كه بايد بطور واژينال زايمان كند با احتمال بيشتر يك TOL موفق خواهد داشت.
تعداد زيادي از بيماران با يك تشخيص قبلي ديستوشي قادرند بصورت واژينال زايمان كنند، اما درصد (50تا 70درصد) نسبت به كساني كه انديكاسيون هاي غير اجتنابي دارند پايين است. ميزان پايين تر بدون شك مربوط به صراحت و دقت انديكاسيون هاي اصلي است (جدول4). اگر چه سيستم درجه بني ممكن است مفيد باشد، هيچ روش كاملاً قابل اعتمادي براي پيش بيني اينكه آيا TOLموفقيت آميز خواهد بود يان، ارائه نشده است. پلويمتري راديوگرافيك به تنهايي پيش بيني كننده نيست و يك اندكس جنيني لگني پيشنهاد شد يا استفاده از پلويمتري اشته ايكس و اولتراسوند هنوز به گستردگي مورد قبول قرار نگرفته است.

كانديداهاي زايمان واژينال بعد از سزارين
 

انتخاب : معيارهاي زير براي تعيين كانديداها و شرايط TOL با موفقيت و ايمني بيشتر بطور باليني مفيد است:
1-يك يا دو سزارين عرضي قطعه پايين قبلي
2-مناسب از نظر باليني نسبت به اندازه جنين
3-عدم وجود اسكار رحمي ديگر، آنومالي يا پارگي قبلي.
4-موافقت بيمار
5-دستيابي به پزشكي كه قادر به مانيتورينگ درد زايمان و انجام سزارين باشد
6-دسترسي به بي هوشي و پرسنل براي سزارين اورژانس
كنترانديكاسيون هاي بالقوه
شرايط ديگري وجود دارند كه ممكن است در آنها خطر نتايج عكس از مزاياي TOL بيشتر باشد:
1-برش كلاسيك يا T شكل قبلي يا ديگر جراحي هاي عرضي ديواره رحم، درحالكيه مورد تشويق قرار دادن TOL بعد از يك برش عمودي پايين مورد اختلاف نظر است.
2-لگن تنگ، ماكروزومي، يا هردو
3-عوارض پزشكي يا مامايي كه زايمان واژينال جلوگيري كند
4-اجتناب مريض
5-عدم توانايي براي انجام سزارين اورژانس بخاطر عدم دسترسي به جراح، بي هوشي، پرسنل يا ابزار ناكافي

جدول4:انسيدانس تولد واژينال بعد از سزارين قبلي
 

زایمان واژینال موفق(0/0)	اندیکاسیون سزارین قبلی
75-71	دیسترس جنینی
72	دو قلویی
88-84	بریچ
	شکست پیشرفت یا دیستوشی
68-65	مجموع
79	تشخیص فاز نهفته
61	تشخیص فاز فعال

اداره زايمان
 

علي رغم وجود متون فراوان در مورد VBAC، نسبتاً اطلاعات اندكي در مورد اينكه زايمان چگونه بايد صورت گيرد، در دسترس است. در زايمان و زايمان در اين بيماران ايمن تر است اگر پرسنل بي هوشي، مامايي و بانك خون فوراً و در تمام زمانها در دسترس باشند. هر بيمارستاني بايد يك پروتكل براي اداره VBAC داشته باشد. يك دستورالعمل عاقلانه شامل موارد زيراست:
* دستيابي وريدي در هنگام پذيرش
* شمارش، تعيين نوع و غربالگري خون
* عدم تغذيه از راه دهان
* مانيتورينگ اكلترونيكي پيوسته جنين
* پرسنل آماده بي هوشي، مامايي و نوزادان

تسكين درد
 

كنترانديكاسيونهاي كمي براي بي حسي اپي دورال وجود دارد، و كاهش درد كافي ممكن است درصد بيشتري از زنان را به انتخاب TOL تشويق كند. تسكين اپي دورال به ندرت علائم و نشانه هاي پارگي رحم را ماسكه مي كند. ميزان موفقيت VBAC مشابه بازناي است كه ديگر انواع روش هاي درد را دريافت كرده اند.

اداره حين زايمان
 

درد زايماني خود بخود ممكن است در زناني كه قبلاً تحت زايمان سزارين قرار گرفته اند ارجح باشد. هنگامي كه درد زايمان شروع شد، بايد فوراً او را ارزيابي نمود و تحت نظر قرار داد. بيشترين صاحب نظران مانيتورينگ الكترونيكي پيوسته را براي اين بيماران توصيه مي كنند.
پرسنل آگاه به عوارض بالقوه VBAC بايد حضور داشته باشند و بدقت مراقب ديسترس جنين و پيشرفت ناكافي ليبر باشند. اگر بيمار اساساً براي ديسترس جنيني سزارين شده باشد، ممكن است ديسترس جنيني دو باره بوقوع بپيوندد. چون بيست تا پنجاه درصد بيماران يك TOL ناموفق خواهند داشت، اين زنان بايد به عنوان افراد خطر بالا براي مشكلات زايمان تلقي شوند. هنگامي كه سزارين قبلي بخاطر ديستوشيا بوده، تشخيص فوري اختلال زايماني بعدي بسيار مهم است تا از خطر اضافه شده زايمان مسدود جلوگيري شود. عموماً، پيشرفت زايمان بايد توسط كرايترياي استاندارد بكار رفته براي زنان بدون حاملگي قبلي (اگر زايمان واژينال قبلي وجود ندشته باشد) و يا كرايترياي مخصوص زنان با حاملگي قبلي اگر بچه هاي قبلي بصورت واژينال بدنيا آمده باشند)، ارزيابي شود.

اكسي توسين
 

اكسي توسين غالباً به عنوان عامل مسئول براي پارگي رحم مورد ظن است. اگر چه ارتباطي بين استفاده از اكسي توسين و پارگي جوشگاه رحم يافت نشده است، مطالعات جديدي نشان مي دهد كه ميزان بالاي انفوزيون اكسي توسين، زنان را در ريسك بالاتر قرار مي دهد. بنابراين اكسي توسين براي القا و يا افزودن درد زايمان بايد براي اجتناب از تحريك بيش از حد احتياط استفاده شود.

زايمان
 

هيچ چير غير عادي در باره زايمان نوزاد بعد از TOL وجود ندارد. نياز به معاينه روتين رحم بعد از زايمان واژينال موفقيت آميز مورد اختلاف نظراست. لمس تفكيك اسكار ممكن است مشكل باشد، بندرت منجر به خونريزي قابل توجه ميشود و معمولاً هيچ مشكل باليني اساسي بوجود نمي آورد. بيشتر گسيتخگي ها بخوبي ترميم ميشوند و هيچ داده اي مبني بر بهبود نتيجه حاملگي بعدي در صورت ترميم جراحي گسيختگي، وجود ندارد. بعلاوه، امنيتي براي تلاش زايماني در حاملگي بعدي بعد ازيك گسيختگي شناخته شده وجود ندارد. مشخصاً، خونريزي شديد واژينال يا علائمي از هيپوولمي در زمان زايمان، نياز به ارزيابي كامل اسكار قبلي و كل دستگاه تناسلي دارد.

پارگي رحم
 

پارگي اسكار رحم جديي ترين عارضه VBAC است كه ميت واند براي زندگي مادر و كودك تهديد كنند باشد. بهترين عامل پيش بيني كننده ايمني زايماني بعد از سزارين قبلي محل اسكار رحمي قبلي است (جدول 3).
گسيختگي جوشگاه به صورت يك سوراخ از اسكار قبلي با پريتوئن احشايي دست نخورده كه روي آن قرار گرفته و عدم بيرون راندگي محتويات داخل رحمي تعريف مي شود (همچنين بيرون راندگي محتويات داخل رحمي تعريب مي شود (همچنين تحت نام پنجره ناميده ميشود). اين نوع جداشدگي جوشگاه ندرتاً باعث خونريزي شده يا يك مشكل باليني اساسي ايجاد مي كند. پارگي ناقص، به سوراخي در اسكار قبلي اما نه در پريتوئن روي آن و بيرون آمدگي خارج صفاقي محتويات داخل رحمي، غالباً به سمت ليگامان پهن اطلاق مي شود. يك پارگي كامل، جداشدگي اسكار قبلي و پريتوئن روي آن با بيرون آمدن محتويات داخل رحمي به سمت حفره شكم است.
پارگي ها خودبخود قبل از زايمان بطور شايع با برش كلاسيك در ارتباط هستند. پارگي هاي رحمي در طول زايمان كه نيازمند به درمان اورژانس است، در تقريباً 0/5%
از بيماران واجد اسكار عرضي قطعه پايين اتفاق مي افتد. معمولاً پارگي اسكار قبلي و قطعه رحمي پايين تر را در بر مي گيرد اما ممكن است ستاره اي شكل شود و بصورت اينتراپريتونئال يا رتروپريتونئال گسترش يابد. عوامل دخيل شامل تحريك زياد با اكسي توسين، درد زايماني غيرعملكردي، بيش از يك زايمان سزارين و حتي سوراخ شدگي قبلي رحم غير حامله در كورتاژ، هيستروسكوپي، متروپلاستي و ميومكتومي است. هنوز نشان داده نشده كه ميزان پارگي با عفونت حين زايمان و بعد از زايمان قبلي افزايش يابد يا به روش يا بستن تعداد لايه ها ارتباط داشته باشد.
در بيشتر موارد، علت پارگي رحم كه در بيماران VBAC خاصي اتفاق مي افتد، ناشناخته است. متأسفانه نتايج ضعيفي حتي در كانديداهاي مناسب بدست آمده است. امروز، روشي براي رديابي بيماري كه در خطر بالاي پارگي اسكار رحم است وجود ندارد. تكنيك هاي تصويربرداري به عنوان روشي براي تعيين اين دسته از بيماران در دست تحقيق است اما قابليت اعتماد آن هنوز مشخص نشده است.

تشخيص
 

چون ممكن است تشخيص پارگي رحم مشكل باشد، نظارت دقيق و ظن بالا لازم است. جمع آوري علائم و نشان ها ممكن است در ابتدا مستلزم دقت باشد اما معمولاً علايم بتدريج يا به سرعت به سمت تصوير بالني واضح تري پيشرفت مي كنند. شايعترين نشانه پارگي رحم ديسترس جنيني است. يك طرح ظربان قلب جنين با كاهش متغير غالباً به سرعت به صورت كاهش تأخيري، برادي كاردي و ضربان قلب جنيني غير قابل رديابي در مي آيد. چون مسائل غير طبيعي در FHR در 50 % تا 70% از پارگي هاي رحمي اتفاق مي افتد، تمام تغييرات FHR در بيماران تحت TOL بايد بطور كامل ارزيابي شود.
درد رحمي يا شكمي بطور شايعتر در محل برش قبلي اتفاق مي افتد، اما ممكن است طبيعي ملايم تا بسيار شديد و خنجري داشت باشد. انقباضات رحمي غالباً از نظر شدت و تواتر كاهش مي يابد، خونريزي واژينال يا داخل شكمي همراه با اضطراب، بيفراري، ضعف، گيجي، هماچوري فاحش، درد شانه و شوك است. اين تصوير باليني ممكن است با جداشدگي جفت اشتباه شود از دست دادن موقعيت عضو نمايش تشخيصي (Diagnostic) است.

اداره بيمار
 

هر كدام از اين يافته ها يك لاپاراتومي تجسمي را ايجاد مي كند. شرايط نوزاد بستگي به شدت پارگي و همچنين ارتباط با جفت و بند ناف دارد. هنگامي كه بند ناف تحت فشار قرار مي گيرد يا جفت جدا مي شود، امكان دارد درجه آپگار پايين، هيپوكسي يا مرگ جنيني اتفاق بيفتد.
در اكثريت بيماران، ترميم رحم امكان پذير است و پارگي مي تواند ترميم شود. اگر بيمار مي خواهد باروري خود را حفظ كند، اگر شرايطش با تداوم خونريزي به مخاطره مي افتد و يا اگر ترميم بصورت تكنيكي ميسر باشد، لبه هاي زخم بايد قبل از نزديك شودن بهم دبريد شود. تكنيك هاي بخيه زدن مشابه تكنيك هاي مورد استفاده در ترميم سزارين خواهد بود. امتداد پارگي به سمت عروق ليگامان پهن، آسيب وسيع به ميومتر رحم، يا جفت accreta مرتبط ممكن است نياز به هيستركتومي داشته باشد.
حاملگي هاي آينده بعد از پارگي رحم
اگر اسكار پاره شده محدود به قطعه پاييني باشد، ميزان پارگي مجدد يا از هم گسيتخگي در زايمان 6درصد است.
اگر اسكار قطعه بالاتر رحم را در بر گيرد، ميزان پاگري مجدد 32درصد است. بنابراين، زنان با پارگي رحم قبلي و سزارين مجدد هنگامي كه جنين بالغ است يا در هفته 36 تا 37 حاملگي پيش از شروع درد زايمان، زايمان مي شوند.

نتايج و توصيه ها
 

مطالعه تصادفي انتخاب شده اي كه VBAC را با سزارين مجدد الكتيو مقايسه كند تا قطعاً ثابت نمايد كه نتايج تلاش زايماني بهتر است وجود ندارد. اما نتايج كلي TOL و زايمان سزارين مجدد الكتيو از لحاظ طبي نتايج برابر را نشان مي دهد. VBAC موفقيت آميز نسبت به سزارين مجدد با موربيديته كمتري همراه است. با انتخاب دقيق بيمار وتوجه دقيق در خلال درد زايمان، اكثر زناني كه قبلاً با سزارين زايمان كرده اند مي توانند بطور ايمن و باصرفه اقتصادي بيشتر بصورت واژينال زايمان كنند. بيشتر مشكالات هنگامي كه بيمار تحت مراقبت مستقيم نباشد يا وقتي كه تشخيص پارگي رحم با تأخير باشد، اتفاق مي افتد.

هيستركتومي سزارين
 

انديكاسيونها
 

گاهاً هيستركتومي بايد فوراً بعد از سزارين يا زايمان واژينال انجام گيرد. يك طبقه بندي مفيد بر پايه انديكاسيونهاي اورژانس (مثلاً پارگي رحم، خونريزي غير قابل كنترل رحم، جفت accreta، عفونت رحمي) و انديكاسيونهاي غير اورژانس (مثلاً براي پاتولوژي قابل توجه رحمي مانند كارسينوماي insitu يا ليوميوماي رحمي) است.

انديكاسيونهاي اورژانسي
 

خونريزي غيرقابل كنترل رحمي ممكن است از پارگي رحم، آتوني رحم، جفت accreta، سينوزوئيدهاي محل جفت بعد از جفت سرراهي يا يك نقص انعقادي ناشي شود. هنگامي كه جراحي براي كنترل خونريزي از منشا رحم انديكاسيون داشته باشد، بيمار تمايل دارد كه باروري را حفظ كند و خطر مربوطه ارزيابي مي شود. تدبير غير جراحي در شرايطي چون آتوني رحم و نقص انعقاي انديكاسيون دارد.
ماساژ دو دستي رحم، اكسي توسين، تجويز پروستاگلاندين و جايگزيني خون پيش از مداخله جراخي بايد مد نظر قرار گيرد. خونريزي از سينوزوئيدها در قطعه رحمي پايين تر همراه با جفت سرراهي گاهي اوقات مي تواند با بخيه هاي جذبي 2/0 تا 0 به شكل عدد 8 كنترل شود. در مورد اتوني رحم مداخله جراحي جريان خون شرياني رحم ممكن است بعنوان اولين اقدام كنترلي باشد. اپراتور ممكن است به بستن دو طرفه شرايين هيپوگاستريك يا شرايين رحمي مبادرت ورزد، اگر اين كار موثر نباشد، ممكن است هيستركتومي ضرورت يابد.
همچنين ممكن است هيستركتومي به منظور معالجه عفونت شديد رحمي حيات فرد را حفظ نمايد. جان بيماري كه سقط عفوني را با شوك سپتيك، پريتونيت يا سوراخ شدن رحم تجربه كرده است ممكن است با هيستركتومي فوري حفظ شود. عفونت كلستريديومي، از هم گسيختگي برش كلاسيك با عفونت رحم، يا يك عفونت شديد رحمي كه به آنتي بيوتيك پاسخ نمي دهد هم بايد با هيستركتومي مداوا شود.

انديكاسيونهاي غيراورژانسي
 

خطرات و مزاياي هيستركتومي براي انديكاسيون هاي غيراورژانس از قطعيت بسيار كمتري نسبت به شرايط اورژانس برخوردار است. هيستركتومي انجام شده در زنان ترم با خونريزي، عفونت، ترومبوآمبولي و آسيب به اعضاي مجار همراه است. كاهش ميزان هيستركتومي علي رغم افزايش در بروز سزارين مورد تأييد قرار گرفتن يك رويكرد محافظه كارانه را بطور عامل در بيشتر مواقع منعكس مي كنند. بستن لوله ها يك عمل ايمن تر نسبت به هيستركتومي در زمان ترم است. هنگامي كه بايد كارسينوماي insitu مداوا شود، برداشتن سرويكس در زمان هيستركتومي قطعي تر است و بصورت تكنيكي در شرايط غير حاملگي كمتر عارضه دار مي شود. تصميم براي انجام يك هيستركتومي غيراورژانس نياز به قضاوت خوب بر پايه مهارت ها و ابزار موجود و نيازهاي شخصي بيمار دارد.

روش
 

.عموماً اگر قرار است برش ناشي از سزراين رحم بسرعت قبل از شروع هيستركتومي بسته شود بايد قبل از خون ذخيره در نظر گرفته شده باشد. تخمدان هاي طبيعي بايد حفظ شوند و اپراتور بايد آگاه باشد كه كوتاهي نسبي لگامان رحمي - تخمداني (يوترواوارين) در زمان ترم و در قرارگيري كلامپ ها و بخيه دراين ناحيه مراقبت ويژه را ضروري مي سازد، عروق افزايش يافته رحم حامله نياز به مراقبت قابل ملاحظه در قرارگيري صحيح كلامپ ها و بخيه ها دارد.
در رحم در زمان ترم، تعيين سرويكس با لمس، هنگام انجام هيستركتومي مشكل است. بخاطر اين مشكل، بعضي اوقات قسمتهايي از سرويكس سهواً در خلف باقي مي ماند. گيره ها يا كلامپهايي كه بصورت واژينال قبل از عمل روي سرويكس قرار داده يم شود با سهولت بيشتر لمس شده، يا يك برش عمودي مي تواند در قطعه رحمي پايين ايجاد شود و به سمت پايين امتداد يابد تا بتوان حدود سرويكس را تعيين نمود. درناژ حفره لگني وابسته به كفايت هموستاز ممكن است لازم شود. در شرايط اورژانسي يا هنگامي كه شرايط بيمار ناپايدار است. يك هيستركتومي سوپراسرويكال آسان تر و سريعتر است و ممكن است برهيستركتومي توتال ارجح باشد.

خلاصه نكات
 

 

*زايمان سزلرين سهم عظيمي در کاهش ميزان موربيديته ومورتاليته مادر و نوزاد در مامايي مدرن داشته است. هر چند راههاي  حذف انديکاسيون هاي نا مناسب و کاهش آنچه که تحت عنوان ميزان بيش از حد معمول سزارين در ايالات متحده تلقي مي شود اخيرا مورد تاکيد قرار گرفته است . *زايمان واژينال بعد از سزارين (vbac)در تعداد زيادي از زنان موفقيت آميز است . *هرچند نادر پارگي رحم جدي ترين عارضه همراه باvbac به حساب  مي آيد. انتخاب مناسب و مانيتورينگ دقيق مادر و جنين در مراحل تلاش زايمان در تمام بيماران     vbacواجب است .

منبع :نشريه مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث،(جلد اول)
/ک