مديريت بهداشت جهاني

مسائل بهداشتي، مرز نمي شناسد. جذام در قرن چهارم قبل از ميلاد و درنتيجه لشکرکشي هاي الکساندر کبير از آسيا به اروپا سرايت کرد. در سال 1340 مرگ سياه از آسياي مرکزي آغاز شد و اروپا و خاورميانه را فرا گرفت. مهاجران اروپايي در قرن هاي هفدهم و هيجدهم که با عبور از آتلانتيک، قدم به آمريکا گذاشتند، با خود امراض و بيماري هاي جديد را براي مردم بومي منطقه به ارمغان آوردند. در دوران جديد، خطرات بهداشتي، خصلتي جهاني به خود گرفته است. در سال هاي 1919- 1918، آنفلوآنزاي اسپانيايي جان 50 تا 100 ميليون نفر را گرفت (بيشتر از تلفات جنگ جهاني اول). امروزه نيز، هم پيوندي شتابان جهان، گسترش بيماري هايي چون ايدز را در فراسوي مرزها آسان تر از گذشته ساخته است. برخي کارشناسان معتقدند اگر بيماري آنفلوآنزاي پرندگان از انسان به انسان سرايت کند، پيامدهاي ويرانگري براي جهان به دنبال خواهد داشت.
امروزه، پيامدهاي رفتارهاي خطرناک بشر، همچون دومينو به سراسر جهان منتقل مي شود. به عنوان مثال، تغييرات آب و هوايي را در نظر بگيريد که مسوول اصلي آن کشورهاي صنعتي و بازارهاي نوظهور هستند. پيامدهاي اين پديده، بروز خشکسالي و از بين رفتن پوشش گياهي در برخي نقاط جهان است (که خود کمبود مواد غذايي و سوء تغذيه را موجب مي شود.) خشکسالي و کمبود مواد غذايي موجب حرکت موج هاي انساني مي شود که مخاطرات بهداشتي همزاد آن است. سياستگزاري هاي ملي و منطقه اي مانند اختصاص يارانه به فرآورده هاي کشاورزي اروپا و کمک دولت آمريکا به کشاورزان اين کشور، مانعي بزرگ بر سر راه تلاش کشاورزان کشورهاي در حال توسعه براي خروج از فقر و بيماري هاي مرتبط با آن قرار مي دهد.
به موازات جهاني شدن سيستم بهداشت، نقش آفرينان جديدي نيز وارد اين صحنه مي شوند. سرمايه گذاران خصوصي که تا همين اواخر، نقش چندان مهمي در سيستم سلامت عمومي ايفا نمي کردند، اکنون بالغ بر يک چهارم منابع لازم را در اختيار سيستم بهداشت جهاني قرار مي دهند، به عنوان مثال بنياد «بيل و مليندا گيتس» نقشي مهم در اين عرصه ايفا مي کند. در حال حاضر 65 درصد ازکل کمک هاي بخش خصوصي به بهداشت جهاني توسط اين بنياد صورت مي گيرد. اين مقدار بيش از نيمي از بودجه اي است که کشورهاي جهان به طور رسمي در اختيار سازمان بهداشت جهاني (WHO) قرار مي دهند. شايان ذکر است که بخش عمده ي کمک هاي «بيل گيتس» به توسعه ي تکنولوژي هاي جديد براي توليد داروها و واکسن هاي جديد اختصاص مي يابد. اين نقش آفرينان جديد، منابع سرشاري را براي سرمايه گذاري در عرصه ي بهداشت جهاني فراهم مي آورند، اما اين سرمايه گذاران در برابر بخش عمومي پاسخگو نيستند و تصميمات و خط مشي آنها بر مبرم ترين معضلات بهداشتي جهاني، متمرکز نيست.
به موازات حضور بنيادهاي خصوصي در عرصه ي بهداشت جهاني، برخي از نهادهاي مالي، مؤسسات مالي بين المللي، گروه هاي تجاري و سازمان هاي چند جانبه نيز قدم به ميدان بهداشت مي گذارند. اين گروه ها نيز مانند بنيادهاي خيريه هيچ الزامي به برخورد با مبرم ترين چالش هاي بهداشتي جهان احساس نمي کنند و در بسياري موارد، نيازهاي بهداشتي دنيا را به طور مستقيم مدنظر قرار نمي دهند. در سال 2005 بيش از پنج ميليارد دلار از طريق کمکهاي دو جانبه در اختيار سيستم بهداشت جهاني قرار گرفت که حدود 80 درصد از اين مبلغ، با مشارکت شش کشور آمريکا، ژاپن، انگليس، آلمان، فرانسه و کانادا تأمين شد، اما اغلب کشورهاي صنعتي جهان، هنوز نتوانسته اند به هدف تعيين شده از سوي سازمان ملل متحد مبني بر اختصاص 0/7 درصد از درآمد ناخالص ملي خود به کمک هاي توسعه، دست پيدا کنند.
آيا سيستم فعلي حاکم بر بهداشت جهاني مي تواند تعدد نقش آفرينان و فزوني معضلات بهداشتي را در دنياي امروز به طور مؤثر و عادلانه مديريت کند؟ به نظر مي رسد پاسخ منفي باشد. هر روز امراض جديدي دامنگير بشر مي شود که کشورهاي فقير ابزار مقابله ي با آنها را در اختيار ندارند، لذا اين امراض در کشورهاي مزبور به سرعت منتشر شده و حاد و عفوني مي شوند، بنابراين کشورهاي فقير در زمينه بهداشتي با يک معضل دوگانه، رو به رو هستند؛ کنترل مرگ و مير ناشي از بيماري هاي سنتي (که معمولاً از فقر سرچشمه مي گيرند) از يک سو، و ديابت، سرطان، بيماري هاي قلبي و برخي امراض جديد از سوي ديگر.

دستاوردهاي بهداشت جهاني
 

طي چند دهه اخير، سيستم مديريت بهداشت جهاني، موفقيت هاي بزرگي را تجربه کرده است. لازم به ذکر است که منظور از مديريت، روشي است که دولت، بخش خصوصي و جامعه ي مدني در چهارچوب آن تصميم سازي کرده و عمل مي کنند. بنابراين هم عملکرد سازمان عمومي و خصوصي و هم قوانين و سنت هاي رسمي و غير رسمي که تأسيسات و تشکيلات بهداشتي را به يکديگر و به مردم متصل مي کند، هر دو در اين مقوله مي گنجد. مديريت، همچنين تبادل اطلاعات (کاميابي و ناکامي استراتژي ها) را نيز شامل مي شود. مهم ترين اين کاميابي ها، به مهار برخي بيماري هاي خصا مربوط مي شود. در اين زمينه مي توان به چند مسأله ي مهم اشاره کرد.

مبارزه با بيماري هاي خاص:
 

مبارزه براي ايمن سازي جهان، تاکنون به ريشه کني آبله، کنترل آهنگ گسترش سندرم حاد تنفسي (سارس) و محو تقريبي فلج اطفال در جهان منجر شده است. علت اين موفقيت ها چه بوده است؟ نمونه «سارس» گوياست. اگر چه در ابتدا سرعت گسترش اين بيماري، جهان را بهت زده کرد، اما وقتي ويروس «سارس» از شرق آسيا عبور کرد، جهان به خود آمد و به سرعت از خود عکس العمل نشان داد و موفق شد گسترش آن را مهار کند. سازمان بهداشت جهاني (WHO) که ستون فقرات سيستم بهداشتي در دنيا محسوب مي شود، همکاري نزديکي را با مقامات و سازمان هاي بهداشتي ملي آغاز کرد و اين امر يکي از عوامل موفقيت در کنترل بيماري «سارس» بود.
با توجه به حساسيت موضوع، آژانس ها و نهادهاي درگير، رقابت را کنار گذاشته و تلاش هاي خود را در جهت ايجاد سريع شبکه هاي آزمايشي، کلينيکي و اپيدميولوژيک در سراسر دنيا هماهنگ کردند.

کنترل دخانيات:
 

سازمان بهداشت جهاني توانست در سال 2003«کنوانسيون کنترل مصرف دخانيات» را از تصويب 300 سازمان فعال جهاني بگذرانند. اين کنوانسيون چهارچوب لازم را براي مبارزه با مصرف دخانيات در جهان عرضه مي کند. سالانه حدود پنج ميليون نفر در جهان در اثر مصرف دخانيات، جان مي بازند. در اين کنوانسيون بر همکاري دولت هاي جهان، ارتقاي سطح آگاهي عمومي نسبت به مضرات مصرف دخانيات و برداشتن موانع سياسي از سر راه مبارزه با سود طلبي کمپاني هاي توليد کننده ي مواد دخاني، تأکيد شده است.

کشف و پيگيري بيماري ها:
 

سازمان بهداشت جهاني به طور منظم و سيستماتيک شيوع بيماري هاي مختلف را در سراسر جهان زير نظر دارد. سالانه بيش از 200 پروژه ي تحقيقاتي توسط اين سازمان در نقاط مختلف جهان اجرا مي شود که از آن ميان 5 تا 15 پروژه به فراخوان بين المللي براي مبارزه منجر مي شود.

توليد واکسن و عرضه ي دارو:
 

با مشارکت بخش خصوصي و عمومي و نيز جلب کمک هاي بين المللي، تاکنون توليد و توزيع برخي واکسن ها و داروهاي جديد در اقصي نقاط جهان ميسر شده است. داروهاي «آنتي رتروويرال» که توسط کمپاني هاي غربي توليد و در سراسر جهان توزيع مي شود، تاکنون توانسته آهنگ مرگ و مير ناشي از ايدز را کاهش دهد. اعمال فشار جهاني مبارزات سازمان هاي مدني موجب شده بهاي اين داروها تا حد قابل ملاحظه اي کاهش پيدا کند. اخيراً کمپاني هاي داروسازي هند نيز در توليد داروهاي ضد ايدز به موفقيت هاي شاياني نائل آمده اند.

شکاف هاي بهداشتي در جهان امروز
 

به طور کلي شکاف هاي بهداشتي را در حال حاضر مي توان به سه دسته تقسيم کرد:

1- نابرابري هاي عمده:
 

الف) دسترسي به خدمات بهداشتي وآب آشاميدني سالم- تقريباً يک ميليارد نفر از جمعيت جهان به خدمات بهداشتي دسترسي ندارند و دسترسي يک ميليارد نفر ديگر به اين خدمات کافي نيست. بخشي از کساني که به خدمات بهداشتي دسترسي دارند، با وجود حساسيت بيماري خود بايد بهاي اين خدمات را بپردازند. بخش اعظم جمعيت جهان از دسترسي به آب سالم محروم است و آب آشاميدني ناسالم، سالانه جان ميليون ها نفر از مردم جهان را مي گيرد.
ب) تفاوت اساسي در وضعيت بهداشتي مردم- هنوز تفاوت اساسي کمي و کيفي ميان سيستم هاي بهداشتي ممالک توسعه يافته و در حال توسعه وجود دارد. وضع بهداشتي کشورهاي بزرگ و پرجمعيتي چون چين و هند هشداردهنده است. آژانس هاي متولي بهداشت جهاني تاکنون نتوانسته اند منابع موجود را به طور مؤثر در جهت پرکردن اين شکاف ها به کار گيرند. مسأله « فرار مغزها» که پزشکان، پرستاران و نيروهاي آموزش ديده ي بخش بهداشت کشورهاي در حال توسعه را جذب کشورهاي توسعه يافته مي کند، همچنان ادامه دارد و به معضلات بهداشتي جهان سوم ابعاد گسترده تري مي بخشد.
ج) تغذيه ي ناکافي - با وجود وفور منابع غذايي در جهان توسعه يافته، تغذيه ي ناکافي، هم به لحاظ کالري و هم از نظر مواد مغذي به پديده اي شايع در اغلب کشورهاي فقير دنيا تبديل شده است.

2- جمع آوري و انتشارات اطلاعات:
 

الف) نظارت جهاني بر بيماري ها - نظارت جهاني تاکنون نتوانسته است پاسخگوي تهديدات بهداشتي در سطح جهان باشد. نمونه ي بارز اين امر، امتناع دولت اندونزي از اعطاي مجوز به سازمان بهداشت جهاني براي نمونه برداري از مبتلايان به آنفلوآنزاي پرندگان در اين کشور بود در حالي که اين قبيل نمونه برداري ها براي تحقيقات پيرامون واکسن بيماري بسيار لازم و حياتي است.
ب) انتشار اطلاعات بهداشتي - برخي کشورها مانند کاستاريکا، سريلانکا و کوبا و نيز ايالت «کرالا» در هند گام هاي بلندي در جهت بکار گيري منابع محدود براي ارتقاي سطح بهداشت جوامع خود برداشته اند، تجربيات اين پيشتازان مي تواند حاوي درسهاي مهمي براي ديگر کشورها باشد.

3- مسائل عمده ي تربيتي - هماهنگ سازي آژانس هاي بين المللي؛ دولت هايي که به حل معضلات بهداشتي کمر همت مي بندند،

معمولاً بايد دست کمک به سوي مجموعه ي رنگارنگي از آژانس هاي جهاني دراز کنند. وزارتخانه هاي بهداشت معمولاً از زمان بر بودن تماس با اين سازمان ها گله دارند. آنها بايد نخست گزارشات و پيشنهادات خود را در اختيار سازمان هاي مزبور قرار دهند. اين گزارشات پس از بررسي يا مورد تأييد قرار مي گيرند يا رد مي شوند. پس از تأييد، تازه، نوبت به مطالعات ميداني مي رسد که آن هم زمان بر است و در صورت تأييد گزارش ميداني، مسأله ي کمک در دستور کار قرار مي گيرد. براي جلوگيري از اطاله ي اين روند، برخي مکانيسم هاي مالي چون «صندوق جهاني مبارزه با ايدز، سل و مالاريا - «CFATM» پيش بيني شده است تا منابع موجود را از سراسر جهان يک جا جمع آوري کند.
استانداردهاي اندازه گيري کارايي آژانس هاي بهداشتي
گرچه سازمان بهداشت جهاني و ديگر نهادهاي وابسته به سازمان ملل معمولاً در مقابل کشورهاي عضو، پاسخگو هستند، اما از آنجا که اين سازمان ها معمولاً فاقد اهداف واقع گرايانه در زمينه ي بهداشت و سلامت هستند، لذا ارزيابي عملکرد آنها نسبت به بودجه اي که مصرف مي کنند، بسيار دشوار است. به طريق اولي، عملکرد سازمانهاي خيريه، بنيادهاي خصوصي و پروژه هاي دو جانبه در زمينه ي بهداشت جهاني نيز ممکن نيست و موفقيت يا ناکامي آنها در هيچ کجا مورد ارزيابي قرار نمي گيرد.
اول، قانون حق مالکيت معنوي: قوانين مربوط به حمايت از بيماران، درکشورهاي جهان متفاوت است. اين تفاوت، اصطکاک هايي را ميان کشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه و نيز جامعه ي مدني و کمپاني هاي داروسازي (به طور مثال در زمينه ي بهاي داروهاي آنتي تروويرال) موجب شده است. به نظر نمي رسد کشورهاي جهان بتوانند بدون همکاري جامعه ي بين المللي به تدوين قوانين و مقررات لازم براي کاهش اين اصطکاک نائل شوند.
تاکنون اغلب دولت هاي ملي، تلاش براي سلامت شهروندان خود را بدون اتکا به همکاري هاي فرامرزي انجام مي دادند، اما با افزايش ترددهاي فرامرزي، از سويي کنترل دولت ها بر وضعيت بهداشت و سلامت جامعه تضعيف شده و از سوي ديگر پيامد عملکرد دولت ها نيز از محدوده ي ملي فراتر رفته است. از آنجايي که تهديدات بهداشتي در جهان امروز، خصلتي منطقي و حتي فرامنطقه اي پيدا کرده است، لذا اقدام ملي دو جانبه و در برخي موارد منطقه اي نيز براي مقابله با اين چالش ها کفايت نمي کند.
دراين موارد همبستگي و مشارکت جامعه ي بين المللي ضروري است. يک مثال بارز در اين مورد تلاش کشورهاي غربي براي مهار بيماري هايي چون مالارياست. اين بيماري اگر چه مدت هاست که در غرب ريشه کن شده، اما در جهان رو به توسعه، قربانيان فراواني مي گيرد. نمونه ي ديگر به امتناع دولت چين از انتشار اطلاعات مربوط به «سارس» در مراحله اوليه ي آن مربوط مي شود. دليل دولت چين براي اين کار، ترس از وارد آمدن خسارت به اقتصاد و آبروي جهاني اين کشور بود، ولي جامعه ي بين المللي دست روي دست نگذاشت و مستقل از چين، قدم به ميدان مبارزه با «سارس» گذاشت.
کدام يک از مسائل مديريتي در حال حاضر در رأس معضلاتي قرار دارد که سيستم بين المللي با آن رو به رو است؟ اول: تمامي کشورها بايد منابع موجود خود را براي نيل به اهداف بهداشتي توسعه ي هزاره، بسيج کنند. اعتبارات دوجانبه، اکنون درمرکز تلاشهاي بين المللي براي پيشگيري و درمان بيماري هاي واگيردار در کشورهاي فقير قرار دارد. بررسي هاي موجود نشان مي دهد اغلب کمک هاي دوجانبه در کشورهاي فقير به درستي براي حل معضلات بهداشتي اين کشورها هزينه مي شود و تنها نگراني موجود در اين عرصه، آهنگ کند افزايش کمک هاي دوجانبه است. به علاوه، در اغلب موارد اگر نتايج مثبت کمک هاي اهدايي ملموس نباشد، واگذاري اعتبارات دچار وقفه مي شود. مساله اي ديگر به کارآمد ساختن سيستم مديريت بهداشت جهاني در کشورهاي دريافت کننده، مربوط مي شود. تنها در اين صورت است که منابع دريافتي به هرز نمي رود. براساس تحقيقات صورت گرفته، کشورهاي فقير فقط حدود 30 درصد از مجموع کمکهاي بهداشتي دو جانبه را دريافت مي کنند.
دوم، نظارت بر مسائل بهداشتي کشورها و ارزيابي عملکرد سيستم بهداشتي آنها:
تلاش در اين زمينه بايد روي نظارت بر بيماري ها و کشف موارد جديد بيماري و نيز تحقيقات براي يافتن روش درمان آنها متمرکز شود.
سوم، تلاش براي اجراي دقيق قوانين و استانداردهاي جهاني بهداشت:
رعايت استانداردهاي جهاني (به عنوان مثال، استاندارد هاي مربوط به سلامت غذا، دارو، مراقبت هاي بهداشتي و فرآورده هاي مکمل غذايي، سلامت هوا و امنيت در محيط کار) از بروز بحران در سيستم هاي بهداشتي جلوگيري مي کند. رعايت قوانين استانداردهايي نيز که مستقيماً به بهداشت مربوط نمي شود (مانند کاهش گازهاي گلخانه اي براي جلوگيري از گرم شدن زمين) نبايد ناديده گرفته شود.

چه بايد کرد؟
 

براي نيل به اين اهداف چه بايد کرد؟ براي تقويت سيستم مديريت بهداشت جهاني، راههاي متعددي وجود دارد که در اينجا به چند مورد اشاره مي گردد:

تعريف دقيق قوانين:
 

از آنجايي که سازمان بهداشت جهاني در برابر اکثريت اعضاي دموکرات خود مسوول است، لذا از مشروعيت کافي براي مديريت سيستم بهداشت جهاني برخوردار است. جامعه ي بين المللي بايد درمورد تقويت سازمان بهداشت جهاني و گسترش دامنه ي وظايف آن به توافق برسد. مجمع جهاني بهداشت به مثابه ي ارگان تصميم گيرنده ي سازمان بهداشت جهاني بايد مکانيسم هاي جديدي را براي مشارکت نقش آفرينان جديد درصحنه ي بهداشت جهاني پيش بيني کند. به نظر مي رسد ساختار مديريتي و ساختارهاي منطقه اي بهداشت در جهان بايد اصلاح و متحول شود.

اهميت دادن به تجربيات:
 

هر چه کشورها سياستگزاري هاي بلند مدت تر را در عرصه ي بهداشتي در پيش گيرند، استفاده از تجربيات، موفقيت ها و ناکامي هاي آنها نيز براي جامعه ي بين المللي از اهميت بيشتري برخوردار مي شود.

تقويت هماهنگي:
 

در حال حاضر طيف گسترده اي از مؤسسات و بنگاه هاي خصوصي در عرصه ي بهداشت جهاني فعالند، اما هيچ يک از اين سازمان ها خود را به هماهنگي با سازمان هاي ديگر متعهد نمي داند. تنظيم و انتشار شاخص هاي جهاني که ارتباط ميان اعتبارات دريافتي و موفقيت هاي طرح هاي بهداشتي را نمايش مي دهد، ضمن اينکه ارگان هاي اعتبار دهنده را در برابر جامعه ي جهاني پاسخگو مي کند، به تقويت مشارکت و هماهنگي بين المللي نيز کمک مي کند. برگزاري اجلاس ادواري رؤساي آژانس هاي عمده ي بهداشتي جهان (معروف به Health 8: متشکل از سازمان بهداشت جهاني، بانک جهاني، يونيسف، صندوق جمعيت ملل متحد، آژانس مبارزه با ايدز ملل متحد، اتحاديه ي GAVI, GFATM و بنياد گيتس) نيز گام مهمي در همين جهت محسوب مي شود.

مقابله با نابرابري هاي بهداشتي:
 

مؤسسات اعتبار دهنده و کشورهاي دريافت کننده ي اعتبار بايد در تنظيم اجراي برنامه هاي بهداشتي، در جهان رو به توسعه، با يکديگر همراهي کنند. در حال حاضر بخش عمده ي اعتبارات بين المللي براي مبارزه با معدودي از بيماري ها هزينه مي شود و به علل نهفته در وراي بروز اين بيماري ها توجه چنداني نمي شود.
ضعف سيستم بهداشتي درکشورهاي فقير، عامل اصلي بروز بيماري هاي فراوان در اين جوامع محسوب مي شود. در اين مورد بايد به برخي عوامل ساختاري نيز توجه کرد، فقر، نقض حقوق بشر و تبعيض هاي جنسيتي از جمله عوامل ساختاري است که موجب عدم دسترسي مناسب فقرا به خدمات بهداشتي مي شود. در اين زمينه نبايد از اهميت آب آشاميدني سالم، سيستم بهداشتي دفع فاضلاب و زباله، ايمني کار، امنيت راه ها و خشونت هاي محلي و منطقه اي غافل ماند.

برقراري ارتباط بخش بهداشت با ديگر بخش ها:
 

مديريت بهداشت جهاني بايد از طريق يک سلسله توافقات گسترده بين المللي مورد حمايت قرار گيرد و به نوبه ي خود اين توافقات را نيز مورد حمايت و پشتيباني قرار دهد. مهمترين اين توافقات به بخش کار، تجارت و محيط زيست مربوط مي شود.

جلب مشارکت نقش آفرينان جديد:
 

بخش خصوصي و جامعه ي مدني مي توانند نقش مهمي در هماهنگ سازي تلاشهاي بهداشتي در سطح منطقه و جهان ايفا کنند. ابتکاراتي چون اتحاديه ي GAVI « ائتلاف جهاني بازرگانان عليه ايدز» و مجمع جهاني اقتصاد تلاش هايي است که براي جلب حمايت اقتصاد از بهداشت جهاني صورت مي گيرد.

ارزيابي مديريت هاي ملي بهداشت:
 

اصلاح عملکرد مديريت هاي ملي بهداشت (کاهش فساد، پاسخگو ساختن مقامات، تقويت روش هاي دموکراتيک مديريتي و پررنگ کردن حضور فقرا در نهادهاي مرکزي تصميم گيري) به دسترسي کشورها به منابع مالي بيشتر براي بخش بهداشت کمک مي کند.
منبع: Finance and development
منبع: نشريه پيام پزشک، شماره 55..