رکود اقتصادي و خدمات سلامت
نويسنده: شهرام معيني
آيا رکورد اقتصادي بر بخش سلامت و تقاضاي خدمات بهداشتي اثر گذار است؟
دست کم پاسخ نظريه ي نئو کلاسيک مصرف (neoclassic consumption theory) به اين پرسش مثبت است. از منظر اين تئوري يکي از مؤلفه هاي مؤثر بر مصرف کالاها و خدمات، درآمد است اما رکورد اقتصادي با کاهش توليد (output) منجر به کاهش درآمد سرانه شهروندان نيز مي شود و اين کاهش به نوبه ي خود به کاهش مصرف کالاها و خدمات منجر مي شود، شدت اين کاهش را کشش درآمدي (incom elasticity) معين مي کند والبته کشش درآمدي عبارت از تغيير نسبي مصرف به تغيير نسبي درآمد يا به عبارت ديگر مشتق لگاريتمي مصرف به درآمد است، از اين حيث کالاها و خدمات به سه دسته ي کالاها و خدمات ممتاز با کشش درآمدي بالاتر از يک، کالاها و خدمات نرمال با کشش درآمدي مثبت اما کوچکتر از يک و کالاهاي پست با کشش درآمدي منفي تقسيم مي شوند. تنها کالاهاي استثنايي، که پست ناميده مي شوند، رفتاري متمايز از خود بروز مي دهند، اما ساير کالاها و خدمات با رکورد اقتصادي و کاهش درآمد با کاهش تقاضا مواجه مي شوند. مطالعات نشان مي دهد اين پديده درمورد خدمات سلامت نيز مشاهده مي شود، اما شدت آن براي خدمات بهداشتي- درماني لوکس تر مانند خدمات زيبايي بيشتر است.
اما آيا به جز نظريه ي نئو کلاسيک مصرف، الگوي نظري توضيح دهنده ي ديگري نيز براي تبيين اثرات رکود اقتصادي بر خدمات بخش سلامت وجود دارد؟ به علاوه آيا نتايج تخمين هاي اقتصاد سنجي با استفاده از داده هاي سري زماني و مقطع عرضي مبتني بر مدلهاي نرم افزاري قدرتمند panel data براي دوره هاي زماني - مکاني معين، مؤيد پيش گويي هاي نظري فوق است؟ پاسخ پرسش اخير اگر چه مثبت است، اما مجالي گسترده تر را مي طلبد، بنابراين تنها به پرسش اول مي پردازيم. حقيقت آن است که کاوش در مورد ارتباط رکود اقتصادي با بيمه هاي سلامت، موجد الگوي نظري توضيح دهنده ي ديگري است که مؤيد رابطه ي قويتري بين رکود اقتصادي و خدمات سلامت است و در اينجا به آن مي پردازيم.
در سده ي گذشته و به ويژه در پنجاه سال اخير، از يک سو، تحت تأثير قوانين و از سوي ديگر بر اثر تمايل خود شرکت ها و کلان شرکت ها، تأمين بيمه هاي سلامت براي کارکنان به يکي از خدمات عادي و طبيعي ارائه شده از سوي کارفرمايان براي کارمندان تبديل شده است، قوت و گستردگي دامنه ي آن رو به تزايد گذاشته و به تبع آن هزينه هاي روز افزوني را نيز به شرکت ها تحميل مي کند، از اين منظر، رويکرد نظري ديگري به رابطه ي رکود اقتصادي و سلامت شکل گرفته که به وضع و نقش بيمه هاي سلامت مبتني بر استخدام کننده (employer-based health insurance) مي پردازد.
در ابتدا اجازه دهيد ببينيم اهميت بيمه هاي سلامت در چيست؟ بيمه هاي سلامت به اين معناست که شرکت ها با خريد بيمه هاي سلامت براي کارکنان شرايطي را فراهم مي آورند که کارکنان با قيمت هاي بسيار پايين به خدمات بهداشتي دسترسي داشته باشند، اين امر به شدت تقاضا براي خدمات بهداشتي را افزايش مي دهد. روشن است که اگر شرکت ها مبالغي را که براي بيمه هاي بهداشتي کارکنان صرف و پرداخت مي کنند، به خود آنها مي پرداختند، کارکنان همه ي آن مبالغ را صرف خريد خدمات بهداشتي درماني نکرده، تنها بخشي از آن را صرف اين امور مي کردند، بنابراين پديده ي بيمه ي بهداشتي کارکنان به شدت تحريک کننده ي مصرف خدمات سلامت است.
حال اگر رکود اقتصادي رخ دهد، چه اتفاقي خواهد افتاد؟ تجربه هاي مشابه نشان مي دهد که اثر رکود اقتصادي بر بيمه هاي سلامت مي تواند ويرانگر باشد. رکود اقتصادي در حالت حاد خود به ورشکستگي يا کاهش سطح فعاليت شرکت ها منجر مي شود که پيامد آن اخراج کارکنان و گسترش بيکاري است، اين امر دير يا زود به از دست رفتن پوشش بيمه اي بخشي از مردم و کاهش سطح پوشش بيمه هاي سلامت (health insurance coverage) در کل منجر مي شود.
اما حتي براي کساني که شغل خود را حفظ مي کنند، رکود اقتصادي فاقد پيامد نخواهد بود. تجربه ي دهه ي 80 نشان مي دهد که چگونه شرکت ها هر جا مي توانستند مي کوشيدند خود را از شر هزينه هاي سنگين بيمه ي بهداشتي کارکنان نجات دهند. برخي شرکت ها به کلي خواستار رهايي از بيمه ي بهداشتي کارکنان بوده و برخي طرح هاي خود بيمه اي(self-insured plan) را به کارکنان شان پيشنهاد مي کردند و در نهايت مي کوشيدند سهم بيشتري از هزينه ي خدمات بهداشتي را به کارکنان منتقل کنند، بنابراين وقتي رکود اقتصادي پديدار مي گردد، دير يا زود اين بدان معناست که حتي براي شاغلان، خدمات بهداشتي کمتري مشمول بيمه شده يا سهم پرداختي آنان براي دريافت انواع خدمات بهداشتي درماني افزايش مي يابد.
تمام اين رويدادها بدين معناست که مردم بايد براي دريافت خدمات سلامت قيمت بالاتري را بپردازند و البته مي دانيم که افزايش قيمت يک کالا يا خدمت باعث کاهش تقاضا و مصرف آن مي شود و شدت اين امر به کشش قيمتي (price elasticity) آن کالا بستگي دارد، اما مسئله ي کليدي اينجاست که مردم درست در شرايطي بايد براي دريافت خدمات سلامت، قيمت بالاتري را بپردازند که اتفاقاً به دليل رکود، درآمد کمتري هم دارند، اگر چه کاهش درآمد، خود مهم است، اما به نظر مي رسد از دست دادن يا تضعيف پوشش بيمه اي اثرگذارتر باشد.
با اين همه، آنچه گفته شد، هرگز به اين معنا نيست که در حال حاضر و با توجه به مشکل ايجاد شده، بحراني متوجه مسأله ي سلامت است، مهمترين علت، اين است که بحران يا بهتر بگوييم مشکل ايجاد شده، نه يک بحران اقتصادي بلکه يک بحران مالي (financial crisis) است، دقيقاً به همين خاطر است که اين بحران نه به گسترش بيکاري انجاميده نه توليد را کاهش داده و نه به ورشکستگي شرکتها حتي در مقياس محدود منجر شده، از سوي ديگر شواهد نيز نشان مي دهد که اين مشکل به بحران اقتصادي نخواهد انجاميد، به ويژه که کاهش قيمت نفت و انرژي حتي مي تواند به عنوان يک شوک مثبت به بهبود فضاي کسب و کار در اقتصادهاي غربي منجر شود.
از اين گذشته، به طور کلي مي دانيم که خدمات سلامت، کشش پذيري اندکي دارند. به زبان ساده تر به دليل حياتي بودن بخش عمده اي از خدمات بهداشتي درماني، مصرف و تقاضا براي اين خدمات چندان از عوامل مختلف متأثر نمي شود و حتي در بحران ها، مردم تقاضاي خود را براي اين خدمات را ولو به قيمت کاهش مصرف و رفاه خويش در ساير زمينه ها، حفظ مي کنند. در نهايت، مشکلات کنوني اثر قابل مشاهده اي بر عرضه ي خدمات سلامت نيز نداشته است، بنابراين بحران مالي کنوني تنها زماني مي توانست يک اختلال جدي در بخش سلامت ايجاد کند که به اختلالي در گستره ي کمي يا کيفي بيمه هاي سلامت مي انجاميد.
منبع: نشريه پيام پزشک، شماره 55..
دست کم پاسخ نظريه ي نئو کلاسيک مصرف (neoclassic consumption theory) به اين پرسش مثبت است. از منظر اين تئوري يکي از مؤلفه هاي مؤثر بر مصرف کالاها و خدمات، درآمد است اما رکورد اقتصادي با کاهش توليد (output) منجر به کاهش درآمد سرانه شهروندان نيز مي شود و اين کاهش به نوبه ي خود به کاهش مصرف کالاها و خدمات منجر مي شود، شدت اين کاهش را کشش درآمدي (incom elasticity) معين مي کند والبته کشش درآمدي عبارت از تغيير نسبي مصرف به تغيير نسبي درآمد يا به عبارت ديگر مشتق لگاريتمي مصرف به درآمد است، از اين حيث کالاها و خدمات به سه دسته ي کالاها و خدمات ممتاز با کشش درآمدي بالاتر از يک، کالاها و خدمات نرمال با کشش درآمدي مثبت اما کوچکتر از يک و کالاهاي پست با کشش درآمدي منفي تقسيم مي شوند. تنها کالاهاي استثنايي، که پست ناميده مي شوند، رفتاري متمايز از خود بروز مي دهند، اما ساير کالاها و خدمات با رکورد اقتصادي و کاهش درآمد با کاهش تقاضا مواجه مي شوند. مطالعات نشان مي دهد اين پديده درمورد خدمات سلامت نيز مشاهده مي شود، اما شدت آن براي خدمات بهداشتي- درماني لوکس تر مانند خدمات زيبايي بيشتر است.
اما آيا به جز نظريه ي نئو کلاسيک مصرف، الگوي نظري توضيح دهنده ي ديگري نيز براي تبيين اثرات رکود اقتصادي بر خدمات بخش سلامت وجود دارد؟ به علاوه آيا نتايج تخمين هاي اقتصاد سنجي با استفاده از داده هاي سري زماني و مقطع عرضي مبتني بر مدلهاي نرم افزاري قدرتمند panel data براي دوره هاي زماني - مکاني معين، مؤيد پيش گويي هاي نظري فوق است؟ پاسخ پرسش اخير اگر چه مثبت است، اما مجالي گسترده تر را مي طلبد، بنابراين تنها به پرسش اول مي پردازيم. حقيقت آن است که کاوش در مورد ارتباط رکود اقتصادي با بيمه هاي سلامت، موجد الگوي نظري توضيح دهنده ي ديگري است که مؤيد رابطه ي قويتري بين رکود اقتصادي و خدمات سلامت است و در اينجا به آن مي پردازيم.
در سده ي گذشته و به ويژه در پنجاه سال اخير، از يک سو، تحت تأثير قوانين و از سوي ديگر بر اثر تمايل خود شرکت ها و کلان شرکت ها، تأمين بيمه هاي سلامت براي کارکنان به يکي از خدمات عادي و طبيعي ارائه شده از سوي کارفرمايان براي کارمندان تبديل شده است، قوت و گستردگي دامنه ي آن رو به تزايد گذاشته و به تبع آن هزينه هاي روز افزوني را نيز به شرکت ها تحميل مي کند، از اين منظر، رويکرد نظري ديگري به رابطه ي رکود اقتصادي و سلامت شکل گرفته که به وضع و نقش بيمه هاي سلامت مبتني بر استخدام کننده (employer-based health insurance) مي پردازد.
در ابتدا اجازه دهيد ببينيم اهميت بيمه هاي سلامت در چيست؟ بيمه هاي سلامت به اين معناست که شرکت ها با خريد بيمه هاي سلامت براي کارکنان شرايطي را فراهم مي آورند که کارکنان با قيمت هاي بسيار پايين به خدمات بهداشتي دسترسي داشته باشند، اين امر به شدت تقاضا براي خدمات بهداشتي را افزايش مي دهد. روشن است که اگر شرکت ها مبالغي را که براي بيمه هاي بهداشتي کارکنان صرف و پرداخت مي کنند، به خود آنها مي پرداختند، کارکنان همه ي آن مبالغ را صرف خريد خدمات بهداشتي درماني نکرده، تنها بخشي از آن را صرف اين امور مي کردند، بنابراين پديده ي بيمه ي بهداشتي کارکنان به شدت تحريک کننده ي مصرف خدمات سلامت است.
حال اگر رکود اقتصادي رخ دهد، چه اتفاقي خواهد افتاد؟ تجربه هاي مشابه نشان مي دهد که اثر رکود اقتصادي بر بيمه هاي سلامت مي تواند ويرانگر باشد. رکود اقتصادي در حالت حاد خود به ورشکستگي يا کاهش سطح فعاليت شرکت ها منجر مي شود که پيامد آن اخراج کارکنان و گسترش بيکاري است، اين امر دير يا زود به از دست رفتن پوشش بيمه اي بخشي از مردم و کاهش سطح پوشش بيمه هاي سلامت (health insurance coverage) در کل منجر مي شود.
اما حتي براي کساني که شغل خود را حفظ مي کنند، رکود اقتصادي فاقد پيامد نخواهد بود. تجربه ي دهه ي 80 نشان مي دهد که چگونه شرکت ها هر جا مي توانستند مي کوشيدند خود را از شر هزينه هاي سنگين بيمه ي بهداشتي کارکنان نجات دهند. برخي شرکت ها به کلي خواستار رهايي از بيمه ي بهداشتي کارکنان بوده و برخي طرح هاي خود بيمه اي(self-insured plan) را به کارکنان شان پيشنهاد مي کردند و در نهايت مي کوشيدند سهم بيشتري از هزينه ي خدمات بهداشتي را به کارکنان منتقل کنند، بنابراين وقتي رکود اقتصادي پديدار مي گردد، دير يا زود اين بدان معناست که حتي براي شاغلان، خدمات بهداشتي کمتري مشمول بيمه شده يا سهم پرداختي آنان براي دريافت انواع خدمات بهداشتي درماني افزايش مي يابد.
تمام اين رويدادها بدين معناست که مردم بايد براي دريافت خدمات سلامت قيمت بالاتري را بپردازند و البته مي دانيم که افزايش قيمت يک کالا يا خدمت باعث کاهش تقاضا و مصرف آن مي شود و شدت اين امر به کشش قيمتي (price elasticity) آن کالا بستگي دارد، اما مسئله ي کليدي اينجاست که مردم درست در شرايطي بايد براي دريافت خدمات سلامت، قيمت بالاتري را بپردازند که اتفاقاً به دليل رکود، درآمد کمتري هم دارند، اگر چه کاهش درآمد، خود مهم است، اما به نظر مي رسد از دست دادن يا تضعيف پوشش بيمه اي اثرگذارتر باشد.
با اين همه، آنچه گفته شد، هرگز به اين معنا نيست که در حال حاضر و با توجه به مشکل ايجاد شده، بحراني متوجه مسأله ي سلامت است، مهمترين علت، اين است که بحران يا بهتر بگوييم مشکل ايجاد شده، نه يک بحران اقتصادي بلکه يک بحران مالي (financial crisis) است، دقيقاً به همين خاطر است که اين بحران نه به گسترش بيکاري انجاميده نه توليد را کاهش داده و نه به ورشکستگي شرکتها حتي در مقياس محدود منجر شده، از سوي ديگر شواهد نيز نشان مي دهد که اين مشکل به بحران اقتصادي نخواهد انجاميد، به ويژه که کاهش قيمت نفت و انرژي حتي مي تواند به عنوان يک شوک مثبت به بهبود فضاي کسب و کار در اقتصادهاي غربي منجر شود.
از اين گذشته، به طور کلي مي دانيم که خدمات سلامت، کشش پذيري اندکي دارند. به زبان ساده تر به دليل حياتي بودن بخش عمده اي از خدمات بهداشتي درماني، مصرف و تقاضا براي اين خدمات چندان از عوامل مختلف متأثر نمي شود و حتي در بحران ها، مردم تقاضاي خود را براي اين خدمات را ولو به قيمت کاهش مصرف و رفاه خويش در ساير زمينه ها، حفظ مي کنند. در نهايت، مشکلات کنوني اثر قابل مشاهده اي بر عرضه ي خدمات سلامت نيز نداشته است، بنابراين بحران مالي کنوني تنها زماني مي توانست يک اختلال جدي در بخش سلامت ايجاد کند که به اختلالي در گستره ي کمي يا کيفي بيمه هاي سلامت مي انجاميد.
منبع: نشريه پيام پزشک، شماره 55..
