زمینه‌های روانی بروز بیماری آسم

آسم بیماری دستگاه تنفسی است. حسّاسیّت بیش از حدّ نای، نایژه‌ها، و نایژکها به محرک‌های گوناگون، سبب می‌شود که مجراهای عبور هوا تنگ، و مبادله‌ی اکسیژن، بویژه در هنگام بازدم، به خوبی صورت نگیرد. کودک مبتلا به آسم به تناوب خس خس می‌کند و نفسش کوتاه است (تنگی نفس). حمله‌های جدی آسم که به نام حالت آسمی خوانده می‌شود، بسیار خطرآفرین است و نیاز به فوریّت‌های درمانی دارد. ترس از عدم توانایی در نفس کشیدن و خطر حمله‌های جدّی، احتمالاً باعث می‌شود که کودک و سایر اعضای خانواده به اضطراب قابل توجّهی دچار شوند.

رواج و پیش بینی

برآورد می‌شود که بین 2 تا 4 درصد کل جمعیّت به آسم دچارند. پیدایش آسم در سنین بین 3 تا 8 سالگی است. خطر ابتلا به آسم در پسران دو برابر دختران است. کودک مبتلا به آسم زیر فشارهای فراوانی قرار دارد. افزون بر مشکلات روانی که بسیاری از کودکان با آن روبرو می‌شوند، برآوردها نشان می‌دهد که 25 درصد روزهایی که کودکان به واسطه‌ی ابتلا به بیماری‌های مزمن در مدرسه حضور نمی‌یابند، بر اثر آسم است (پرسل Purcell، 1975).
روشن است که بزرگترین تهدید، از دست رفتن جان فرد مبتلاست، و تمامی اقداماتی که برای درمان سندروم آسم صورت می‌گیرد- استفاده روزانه از دارو برای جلوگیری از خس خس، کنترل محیط از نظر تحریک کننده‌های موجود در آن، حساسیت زدایی نسبت به موادّ مولد حساسیت، جلوگیری از عفونت، و فوریتّهای پزشکی برای متوقّف ساختن خس خس- همه برای جلوگیری از فوت فرد مبتلا به آن ترتیب داده می‌شود. خوشبختانه، با بهره‌گیری از درمان صحیح، آسم با افزایش سن به تدریج بهتر خواهد شد. گزارش‌ها نشان می‌دهد که حدود 70 درصد مبتلایان به آسم، بیست سال پس از پیدایش آن بهبودی قابل ملاحظه‌ای یافته‌اند، یا به کل دچار حمله نمی‌شوند. به نظر می‌آید که میزان مرگ و میر مبتلایان کمتر از یک در صد باشد (برون‌هایم، 1978، پرسل، 1975).

تابلو 1: فشار زندگی و بیماری
بسیاری از دست اندرکاران اولیه‌ی طب روان تنی کوشیدند به رابطه‌ی میان برخی از فشارهای زندگی و بیماری جسمی بخصوص پی ببرند. برای مثال فرض شد که فشار حاصل از نیازهای ارضا نشده‌ی وابستگی به دیگران، موجب زخم دستگاه‌های گوارشی می‌شود. در دوره‌های اخیرتر برقراری رابطه میان نوع فشار بخصوص و یک بیماری معیّن از بین رفته است. در عوض، فشارهای مداوم رویدادهای زندگی جمع شده، موجب می‌شود آسیب پذیری کلّی شخص در برابر بیماری افزایش یابد. تصور بر این است آسیب پذیری بخش‌های گوناگون بدن به تفاوت‌های اساسی میان افراد بستگی دارد. بیش‌تر تحقیق‌ها در این زمینه روی بزرگسالان صورت گرفته است. برای ارزیابی رویدادهای فشارآور زندگی مقیاس‌های تدارک دیده شده است. طبق این ارزیابی‌ها، فشارهای کلی زندگی با بیماری‌هایی چون بیماری قلبی و نیز وضعیّت کلّی سلامتی پیوند دارد (ر ک به، رابکین Rabkin و استرونینگ Streuning، 1976). قبول این موضوع نیز منطقی است که سلامت کودکان نیز می‌تواند از میزان فشاری که در زندگی تجربه می‌کنند تأثیر پذیرد. کدام یک از رویدادهای زندگی بر کودک فشار می‌آورد؟ از مدّت‌ها پیش پذیرفته شده است که فشارهای معینی (مثلاً محرومیّت از مادر) می‌توان در وضعیّت جسمی کودک تغییراتی به بار آورد. در عین حال، هیچ روش نظام‌داری برای ارزیابی فشارهای وارده بر کودک در دسترس نبود، تا آن که کودینگتن (1972) اقدام به ساختن چنین ابزاری کرد. وی ارزیابی‌های شمار وسیعی از معلّمان، پزشکان اطفال، و بهداشتکاران روانی را در این باره که رویدادهای مختلف زندگی تا چه اندازه بر کودکان فشار می‌آورد، گردآوری کرد.
سپس یاماماتو (Yamamoto، 1979) درباره‌ی زندگی کودکان، پرسش‌هایی را با خود آنان مطرح کرد. نزدیک به 400 کودک کلاس چهارم، پنجم، ششم، 35 رویداد زندگی را، بدین گونه در مقیاسی درجه بندی کردند: ناراحت کننده‌ترین با شماره‌ی (7) تا، همراه با کمترین ناراحتی با شماره‌ی (1). کودکان همچنین مشخص کردند که آیا خود آنان این ناراحتی‌ها را تجربه کرده‌اند یا خیر. هر چند میان میزان فشاری که کودکان از رویدادهای گوناگون گزارش کردند با آنچه که بزرگسالان در این مورد گزارش کردند تشابهاتی وجود داشت (برای مثال فقدان والدین)، امّا اختلاف‌هایی نیز دیده شد. ارزیابی کودکان در مورد مشاجره‌ی میان والدین بیشتر، و تولّد خواهر یا برادر تازه کمتر، از آن چه بود که متخصصان اظهار داشته بودند، در زیر فهرست رویدادها و ارزش‌های آن بر حسب مقیاس ارزیابی کودکان، و نیز درصد کودکانی که خود آن رویدادها را تجربه کرده بودند آمده است.

رویداد زندگی	ارزش مقیاس	درصد تجربه کنندگان
تولد برادر یا خواهر جدید	1/27	25/6
ارائه گزارش در کلاس	2/58	68/1
مراجعه به دندانپزشک	2/73	77/7
باخت در بازی	3/16	81/2
انتخاب شدن به عنوان آخرین نفر تیم	3/30	49/6
نگرفتن نمره 20	3/75	83/1
رویای ترس آور	4/08	76/6
انتقال به مدرسه جدید	4/60	42/8
مسخره شدن در کلاس	5/28	42/9
گم شدن	5/49	56/1
عمل جراحی	5/51	30/5
فرستاده شدن نزد مدیر مدرسه	5/75	42/0
کارنامه تحصیلی ضعیف	6/23	46/0
مظنون به دروغگویی	6/53	82/3
دستگیری به جرم دزدی	6/63	12/3
نزاع والدین	6/71	64/0
خیس کردن در کلاس	6/74	6/00
مردود شدن	6/82	10/9
نابینا شدن	6/86	4/00
از دست دادن و الدین	6/90	20/2

زمانی که توانستیم فشار رویدادهای معیّن زندگی را روی کودکان ارزیابی کنیم، خواهیم توانست در مورد کودکان به خصوصی که رویدادی را در یک دوره‌ی معین تجربه می‌کنند، اطلاعاتی گردآوری کنیم. بدین ترتیب، مقیاسی از کل فشارهای روانی- اجتماعی که کودک تجربه می‌کند به دست می‌آید. آیا این فشار کلّی زندگی در بیمار شدن کودکان موثر است؟ تأثیرات بالینی و نیز نتایج به دست آمده از معدود مطالعه‌های انجام شده، به این پرسش پاسخ مثبت می‌دهد.
گّد (Gad) و جانسون تجربیات 167 نوجوان بین 12 تا 14 سال را از رویدادهای فشارآور زندگی ارزیابی کردند. آنان پی بردند که نوجوانانِ متعلّق به طبقات پایین اجتماعی- اقتصادی، در مقایسه با نوجوانان طبقات متوسط و مرفه، در زندگی با رویدادهای منفی بیشتری روبرو می‌شوند. این تفاوت در مورد رویدادهای مثبت زندگی وجود نداشت. در تمام سطوح اقتصادی- اجتماعی، میان رویدادهای منفی زندگی و مقیاس‌های سلامت کّلی جسمی، همبستگی برجسته‌ای دیده شد. امتیازهای بالاتر در رویدادهای منفی زندگی، با متغیرّهای مراجعه‌ی بیش‌تر به پزشک، و تشخیص بیماری‌های سلامت جسمی کودک نیز دیده شد.
سایر تحقیق‌ها نیز وجود رابطه میان رویدادهای منفی در زندگی و بمیار بخصوص جسمی را تأیید می‌کند. برای مثال، به نظر می‌آید فشار حاصل از آماده شدن برای ترک منزل به طور تنها برای اوّلین نوبت، در مکانیزمهای دفاعی جلوگیری از خونریزی بیماران جوان مبتلا به هموفیلی (اختلال انعقاد خون و تمای شدید به خونریزی) تغییراتی به وجود می‌آورد (باکستون، آرکل، لاگوس، دسپوزیتو Desposito، لونتال Lowenthal، سیمرینگ Simring، 1981). بر اثر این فشار، پنج پسر 8 تا 10 ساله مبتلا به هموفیلی به طور خودبخود دچار خونریزی شدند. فشار زندگی همچنین با بیماری مجاری تنفسی و میزان اتّفاقات در زندگی کودکان، مرتبط دانسته شده است (بویس Boyce، جنسن، کولیر Cassel، کولیرCollier، اسمیت، و ریمی Raimey، 1977؛ پادیلا Padilla، روزنو Rohsenow، و برگمان، 1976).
واکنش افراد در برابر فشارهای زندگی نیز می‌تواند، متفاوت باشد. (لاولر (Lawler)، و آلِن (1981) اظهار داشتند، پاسخ فیزیولوژیکی کودکانی که در هنگام استراحت، فشار خون بالا دارند، به فشارهای تولید شده در آزمایشگاه، با واکنش بزرگسالان مبتلا به فشار خون مشابه است، امّا در مورد کودکانی که در هنگام استراحت فشار خونشان پایین است چنین است.
این زمینه‌ی جدید تحقیقی بسیار امیدبخش است. ارتباط دادن رویدادهای فشار آور در زندگی با بیماری‌های جسمی خطرناک یا حتّی با سرماخوردگی عادی، می‌تواند درک ما را از تأثیر عوامل روانی در سلامت جسمی بالا ببرد. هدف نهایی این تحقیق‌ها کمک به درمان یا حتّی جلوگیری از بیماری جسمی در کودکان است.

علل:
ردیابی عوامل ابتلا به آسم آسان نیست، و در تاریخچه‌ی سبب شناسی آن مناقشه‌های بسیاری یافت می‌شود. توضیح نموداری شکل 1 از روند ابتلا به آسم، به سبب شناسی این بیماری کمک می‌کند. برخی از عوامل یا مجموعه‌ای از عوامل گوناگون، در مجاری عبور هوا حساسیّت بیش از حدّ به وجود می‌آورد. زمانی که این حساسیّت ایجاد شد، کودک در مقایسه با یک فرد غیرآسمی خیلی سریع‌تر نسبت به مواد تحریک کننده واکنش نشان می‌دهد. خس خس حاصل شده و تنگ شدن نفس می‌تواند پیامدهای روانی دیگری به وجود آورد. زمانی که کودک احساس می‌کند بزودی دچار حمله خواهد شد، ممکن است دچار اضطراب و ترس شود. این حالت در خلال خود حمله نیز روی می‌دهد. احساس نگرانی به خودی خود می‌تواند محرّک باشد و احتمال و شدت حمله‌ها را افزایش دهد. نوع دوم پیامدهای احتمالی روانی، وابستگی، کناره گیری از همسالان، و سایر مشکلات رفتاری است، که می‌تواند از عدم کنترل عوارض جسمی کودک مبتلا به آسم ناشی شود.

توضیحات روانی و طبّی آسم اغلب نتوانسته است علل حساسیّت زیاد، و واکنش پذیری نایژه‌ها را از عواملی که موجب تسریع حمله‌ها در افراد مبتلا به چنین حساسیّت بیش از حد می‌شود، جدا کند. طبق اظهار برخی از دست اندرکاران شواهد موجود نشان می‌دهد که علل حساسیّت بیش از حدّ مجاری عبور هوا، عوامل ارثی است؛ هر چند که تاکنون مکانیزم دقیق زیستی این عامل، شناخته نشده است برون‌هایم، 1978). متخصصان دیگری چون الکساندر (1980) اظهار می‌دارند که عوامل ارثی از آن چه که اغلب تصوّر می‌شود اهمیّت کمتری دارد. میزان هماهنگی 19 درصد، در میان دو قلوهای یک تخمکی، و فقدان رابطه‌ی قوی میان وجود آلرژی در والدین و کودکان، حکایت از تأیید این اظهارات دارد.
علّت ابتلا به آسم هر چه باشد، افراد مبتلا به حساسیّت فراوان و عدم ثبات مجاری تنفسی، به طور بالقوه‌ای در برابر تهدید عواملِ دیگری قرار می‌گیرند که در گرفتارآمدن یا نیامدن آن‌ها در حمله‌های آسمی تأثیر می‌گذارد. تصور می‌شود که این رشته عوامل نقش مکانیزم آغاز کننده یا تحریک کننده را دارند نه نقش عوامل به وجود آورنده‌ی آسم. اتفاق نظر بسیاری وجود دارد که خس خس افراد مختلف، بواسطه‌ی عوامل گوناگونی عارض می‌شود و همین طور عامل خس خس هر فرد در موقعیّتهای مختلف یکی نیست. تنها درصد اندکی از موارد را می‌توان یافت که عامل خس خس در آن‌ها یکی بوده است (الکساندر وسولانچ Solanch، 1981). عفونت مجاری تنفسی و تماس با مواد آلرژی زا می‌تواند موجب حمله باشد؛ در واقع پیش از ابتلا به آسم و در خلال دوره‌ی نوزادی کودک دچار عفونت‌های مکرر دستگاه تنفسی یا حساسیّت مزمن و التهاب پرده‌ی مخاط بینی (آب ریزی از بینی) می‌شود. حساسیّت می‌توان نسبت به استنشاق موادی چون گرد و غبار، پوست، پریا پشم حیوانات خانگی، و گرده‌ی گیاهان؛ یا خوردن غذاهایی چون شیر، گندم، یا شکلات باشد. عوامل فیزیکی چون سردی هوا، دود توتون، بوهای تند و سوزنده (ادویه‌ها)، و حرکات نرمشی و تنفس سریع نیز می‌تواند موجب خس خس شود. افزون بر آن اغلب اوقات تصور می‌شود که محرّک‌های روانی و آشفتگی عاطفی، از عوامل مهّم شروع حمله‌های آسمی هستند، با این حال در مورد نقش دقیق آن‌ها، اتفاق نظر چندانی وجود ندارد.

جنبه‌های روانی آسم

پیش از گفت و گو درباره‌ی نقش عوامل روانی در آسم، توضیح کوتاه الکساندر در مورد بیمار جوان مبتلا به آسم می‌تواند مفید باشد:
کودکی از همان اوائل کودکی به آسم مبتلا شده است، خود و خانواده‌اش، با مشکلاتی جدی روبرویند. این کودکان در حالی رشد می‌کنند که باید، از گوشه‌ی پنجره‌ی اطاق نشیمن شاهد بازی سایر کودکان باشند. اکثر آن‌ها خودشناسی ضعیفی دارند، و از آن جا که بسیاری از روزها به مدرسه نمی‌روند و از نظر تماس با همسالان خود محدودیّت دارند، رشد تحصیلی و اجتماعی این کودکان به شدت آسیب می‌بیند. آنان همسالان خود و نیز بزرگسالانی را می‌بینند که فوق العاده آزادند، یا درکی از مشکلات آن‌ها ندارند. اغلب اوقات واکنش این کودکان در برابر چنین افرادی با شرم و خجالت همراه است، و یا به اصرار فراوان از آنان می‌خواهند برایشان کاری کنند. امکان دارد درخانه، آسم، کانون همه‌ی توجّه‌ها قرار گیرد، و تمام فعالیّتهای خانوادگی حول آن بچرخد. امکان دارد به والدین این کودکان احساس مسئولیت، گناه، یا ناتوانی دست دهد، برخی مواقع نیز ممکن است احساس خشم یا تنفّر کنند. بی تردید کودک مبتلا به آسم خواهد آموخت که به دیگران بفهماند رعایت حال وی را بنمایند، یا آن که از فعّالیّت‌ها و موقعیّت‌هایی که برای وی خطرآفرین است دوری کند. اغلب اوقات نیز اتفاق می‌افتد که وی نمی‌تواند میان آن چه که انجامش برای وی آسان است و آنچه که وی را در خطر حمله قرار می‌دهد به روشنی فرق بگذارد. همچنین امکان دارد در حینی که کودک و خانواده تلاش دارند خود را با ویژگی‌های ناخوشایند این بیماری سازش دهند، بسیاری الگوهای رفتاری ناسازگار و ناپسند در آن‌ها شکل بگیرد. چنین رفتارهایی می‌تواند به طور جدی زندگی خانواده را فلج کند و رشد اجتماعی و روانی وی را به تأخیر اندازد. الگوهای ناپسند اغلب اوقات مسیر بیماری را به شکلی اساسی تغییر می‌دهد. بی تردید، آسم بیماری مهلکی است، و بسیاری از بیماران دچار حمله‌های خطرناکی شده‌اند که احتمالاً آنان را تا نزدیک مرگ نیز برده است. چنین تجربه‌هایی اغلب موجب واکنش‌های اضطرابی شدید خواهد شد که خود را به صورت ترس از مرگ، بیمارستان و درمان؛ نشان خواهد داد. در مورد برخی بیماران واکنش‌های همراه با ترس، شرطی خواهد شد و می‌تواند حتّی با اوّلین نشانه خس خس ظاهر شود. عصبانیّت، و رفتارهای حاکی از نگرانی والدین و افرادی که به درمان کودک بیمار مشغولند، می‌تواند ترس بیمار جوان را تشدید کند. حالت‌های بیمار، همچنین با شدّت و ضعف عوارض حمله‌ها و نیز نوع داروی مصرفی تغییر می‌کند،... (الکساندر، 1980، ص 274).

علل روانی

در بیش‌تر نوشته‌های اولیه، آسم به عنوان بیماریی با علل روانی معرفی شده است. در آن هنگام به نظر می‌آمد چنین نگرشی منطقی است؛ زیرا سال‌های بسیاری آن‌هایی که با کودکان مبتلا به آسم سر و کار داشتند می‌دیدند که این کودکان دچار مشکلات روانی و پدیده‌های عاطفی هستند، و حتّی مانند کسانی عمل می‌کنند که از نظر روانی مدلی برای الگو قرار دادن در اختیار نداشته‌اند. این متخصصان همچنین متوجّه شدند زمانی که به هر دلیلی این کودکان از والدین خود جدا می‌شوند عوارض آسمی کاهش می‌یابد یا از بین می‌رود. در واقع در دهه‌ی 1950 پیشنهاد شد که برای درمان آسم آنان را از والدینشان جدا کنیم (پشکین، 1959).
تصوّر این که آسم علل روان‌زادی دارد، موجب شد بسیاری از پژوهشگران این فرضیه را ارائه دهند که مبتلایان به آسم به بیماری‌های روانی شدیدتری دچار می‌شوند، و نوع شخصیّت آنان با ویژگی‌هایی همراه است. از شخصیّت فرد مبتلا به آسم توصیف‌های گوناگونی ارائه شده است، امّا معمولاً در همه‌ی آن‌ها ویژگی‌های منفی چون اتکای بیش از حدّ، افسردگی، بی اختیاری، پرخاشگری بیش از حدّ، و انفعال شدید دیده می‌شود. در عین حال، روش بسیاری از مطالعاتی که بر روی شخصیّت آسمی به عمل آمده، مشکلات فراوانی به همراه داشته است، و مشکل بتوان فهیمد که بیمرای روانی مورد مطالعه، علّت به وجود آمدن آسم بوده است یا معلول آن (گریر Greer، 1978). نوهاس (Neuhaus، 1958) 84 کودک مبتلا به آسم و خواهران و برادران آن‌ها، 84 کودک مبتلا به ناراحتی قلبی مزمن و خواهران و برادران آن‌ها، و گروهی از کودکان بهنجار کنترل را که از نظر هوش و ویژگی‌های آماری با یکدیگر قابل قیاس بودند، با همدیگر مقایسه کرد. پرسشنامه‌های شخصیّتی و آزمون‌های فرافکنی نشان داد که کودکان مبتلا به آسم با کودکان گروه کنترل اختلال دارند. در عین حال، این موضوع جالب توجّه بود که آنان با کودکان مبتلا به ناراحتی قلبی و نیز با برادران و خواهران خود تفاوتی نداشتند. ویلیامز و مک نیکول (1975) روی گروه نمونه‌ای مرکّب از 400 نفر کودک مبتلا به آسم و 100 کودک بهنجار که نمایندگان 2300 کودک مدرسه‌ای بودند، مطالعه‌ای کنترل شده انجام دادند. این کودکان در سه مقطع 7، 10 و 14 سالگی مورد ارزیابی قرار گرفتند. به طور کلی، نتیجه نشان داد که ناراحتی‌های رفتاری وجه اشتراک کودکان آسمی نیست. میان آنان و کودکان بهنجار گروه کنترل نیز اختلافی دیده نشد. تنها در گروه کوچکی که شدّت آسم در آن‌ها بیشتر بود و مدّت بیشتری به آن مبتلا بودند، ناراحتی‌های رفتاری دیده شد. رشد اجتماعی این کودکان کمتر، تقاضاها و خواسته‌هایشان بیش‌تر، پرخاشگری آنان نسبت به مادرانشان بیش‌تر، و اضطراب آن‌ها نیز بیش‌تر بود. بدین ترتیب می‌بینیم که اگر میان ناراحتی‌های روانی با آسم رابطه‌ای وجود دارد، احتمالا این ناراحتی‌ها معلول بیماری است تا علّت آن. در عین حال، این بدان معنی نیست که هیچ یک از مکانیزمهای روانی در به وجود آمدن آسم نقش ندارند.
احتمالاً مشهورترین توضیح روان تنی درباره‌ی آسم، توضیح تحلیل روانیی است که ابتدا فریخ French و الکساندر ارائه دادند (1941). پندار آنان این بود که آسم به واسطه‌ی اتکای بیش از حد و تغییر شکل نیافته به مادر و نیز ترس از جدایی پدید می‌آید. در این توضیح، خس خس و تنگی نفس حکم «گریه‌ی سرکوب شده برای مادر» را دارد؛ و علّت این که بدین گونه خود را نشان می‌دهد این است که مادر تحمّل گریه و درخواست برای رفتن به پیش کودک را ندارد. پایه‌های این نظریه بیش‌تر بر مطالعه‌های موردی فردی یا گزارش‌های مطالعه‌های موردی گروهی استوار است. مطالعه‌های تحقیقی برای ارزیابی این فرضیّه اغلب با کاستیهای ناشی از روش روبرو بوده است (فریمن، فاین گولد، شلزینگر Schlesinger، و گورمان Gorman، 1964)، یا آن که نتوانسته است پیوند میان رابطه‌ی متقابل مادر و فرزند را، با شدت آسم نشان دهد (برای مثال، مک لین McLean و چینگ Ching، 1973). افزون بر آن، پرسل و همکارانش پی بردند زمانی که کودکان مبتلا به آسم مزمن، آگاه می‌شوند بزودی از والدین خود جدا خواهند شد، نشانه‌های آسم در آن‌ها بیشتر نمی‌شود (پرسل، برادی Brady، چای Chai، موسر Muser، مولک Molk، گوردن Gordon، و مینز Means 1969).
برخی توضیح‌ها نیز براساس نظریّه یادگیری ارائه شده است. در سال 1886 جیمز مک کنزی (James McKenzie) درباره‌ی زنی سخن می‌گوید که برحسب نقل هنگامی که کاغذی را زیر شیشه‌ای بالا می‌آورند وی با دیدن آن به خس خس دچار می‌شد (نقل شده از الکساندر، 1980). تفسیرهای جدیدتر این وضعیّت نشان می‌دهد که نشانه‌های آسم می‌تواند به صورت کلاسیک شرطی شود. برای مثال امکان دارد عوارض تنفسی در ابتدا به واسطه واکنش در برابر ماده‌ی حساسیت زدایی (پاسخ شرطی نشده) چون گرده‌ی گیاهان (محرّک شرطی نشده) به وجود آید. در مرحله‌های بعد، ممکن است فرد بلافاصله پس از مشاهده گل و گیاه یا سایر محرّکهایی که به طور تصادفی گرده را تداعی می‌کند، شروع به خس خس کند. هر چند که این فرضیّه به ظاهر منطقی می‌نماید، تاکنون آزمایشی روی بشر صورت نگرفته است که شرطی شدن آسم را نشان دهد. آلکساندر (1980) همچنین به این یافته اشاره دارد که پاسخ‌های شرطی شده، در صورتی که محرّکهای شرطی شده و شرطی نشده با یکدیگر قرین نشوند، به سرعت از بین می‌رود. این موضوع زمانی که عوارض آسمی تداوم می‌یابد صادق نیست.
توضیح‌های مبتنی بر شرطی شدن فعّال آسم، حاکی از آن است که گرفتگی‌های اوّلیه مجاری تنفسی، پیامدهایی را به دنبال دارد که احتمال وقوع همان واکنش یا واکنشی مشابه آن را در آینده افزایش می‌دهد. برای مثال، خس خس یا تنگی نفس ناشی از حساسیّت یا عفونت می‌تواند کودک را از توجّه والدین دور کند، یا آن که وی بتواند از زیر بار برخی کارهای ناخوشایند شانه خالی کند. تحقیق‌های اخیر درباره‌ی کنترل فعّال کار دستگاه تنفسی در مبتلایان به آسم، این دیدگاه را تا حدودی تأیید می‌کند (فلدمن Feldman، 1976؛ واچون Vachon و ریچ Rich، 1976). در عین حال تغییرات شرطی شده اندک بوده است، و مطالعه‌های کنترل شده‌ی بیشتری در این باره ضروری به نظر می‌آید. همچنین باید به خاطر داشت که کنترل فعّال کار دستگاه تنفّسی، الزاماً بدان معنی نیست که نشانه‌های آسمی اوّلیّه نیز به واسطه‌ی پیامدهای شرطی شدن فعّال عارض شده‌اند.
در مجموع می‌توان اظهار داشت شواهدی قانع کننده‌ای که نشان دهد ظرفیّت تنفسی فرد مبتلا به آسم به واسطه‌ی عوامل روانی کاهش یافته است، و این عوامل نقش تعیین کننده‌ای درآن داشته‌اند اندک است یا اصولاً وجود ندارد. در عین حال، شواهدی در دست است که نشان می‌دهد عوامل روانی می‌توانند در تسریع حمله‌های آسمی نقش مهّمی داشته باشد. عوامل خانوادگی نیز از آن‌هایی است که پر اهمیّت به نظر می‌آیند.

محّرک‌های روانی

مانند بسیاری از پژوهشگران، پرسل و همکارانش- هنگام کار در مؤسسه و بیمارستان تحقیقاتی آسم کودکان در دِنوِر (1)- مشاهده کردند، زمانی که برخی از کودکان را برای درمان از والدینشان جدا می‌کنند، نشانه‌های حمله آسمی نسبةً سریع در آن‌ها از بین می‌رود. آیا این تأثیرها ناشی از تغییر محیط عاطفی کودک است یا محیط فیزیکی؟ چه متغیرهای دیگری در این واکنش مؤثر است؟
مطالعه‌ی جالبی که روی مسأله‌ی جدایی از والدین صورت گرفت، به این پرسش‌ها پاسخ می‌دهد (پرسل، برادی، چای، موسر، مالک Molk، گوردن، و مینز، 1969). پیش از آغاز مطالعه، با والدین کودکان مبتلا به آسم مصاحبه، و از آن‌ها در این مورد که مسائل عاطفی تا چه اندازه حمله‌های آسمی را تسریع می‌کند سؤال شد. انتظار می‌رفت کودکانی که مسائل عاطفی، حمله‌های آسمی را در آن‌ها تشدید می‌کرد، در برابر جدایی از والدین واکنشی مثبت داشته باشند (پیش بینی مثبت)؛ در مقابل انتظار آن بود که کودکان گروه دوّم، یعنی آن‌هایی که مسائل عاطفی تأثیر کمتری روی آن‌ها داشت، بهبودی نشان ندهند. سپس 25 کودک مبتلا به آسم در چهار دوره‌ی دو هفته‌ای که به ترتیب (1) صلاحیّت، (2) پیش جدایی، (3) جدایی، (4) و باز پیوست خوانده می‌شد، شرکت کردند. در دوره‌ی صلاحیت، خانواده‌ها آگاه می‌شدند که پروژه به ارزیابی دقیق کودکان مبتلا به آسم مشغول است، امّا از جدایی احتمالی بی خبر بودند. در خلال مرحله‌ی دوم، پیش جدایی، مسأله‌ی جدایی مطرح می‌شد، در مرحله‌ی سوّم تماس کودکان به مدت دو هفته با خانواده قطع می‌شد، امّا کارهای روزمره‌ی عادی آن‌ها با نظارت افرادی که به جای والدین آن‌ها بودند، صورت می‌گرفت. در دوره‌ی چهارم تماس کودکان با والدین دوباره برقرار می‌شد. پس از باز پیوست کودکان به خانواده، نیز ارزیابی مجددی به عمل می‌آمد.
در خلال دوره‌ی جدایی، کودکان گروه پیش بینی مثبت، در تمام جنبه‌ها- از جمله نقطه‌ی اوج جریان تنفس (2)، داروی مورد نیاز، شمار حمله‌های آسمی در روز، و نیز معاینه‌های روزمره‌ی بالینی- بهبودی نشان دادند. شکل 2 این بهبودی را در مورد نقطه‌ی اوج جریان تنفس نشان می‌دهد. این مقیاس حداکثر هوای ممکن را که در بازدم از سینه خارج می‌شود تعیین می‌کند و قابل اعتمادترین معیار برای میزان گرفتگی مجاری عبور هواست. کودکانی که پیش بینی شده بود بهبودی کسب نمی‌کنند، در طول دوره در هیچ یک از جنبه‌ها بهبودی نشان ندادند.
شواهدی دیگر نیز به تأثیر عوامل روانی اشاره دارد. تال (Tal) و میک لیچ (Miklich) (1976) دریافتند زمانی که به کودکان مبتلا به آسم گفته شد وحشتناک‌ترین و خشم‌آورترین تجربه‌ای را که تاکنون در زندگی داشته‌اند در ذهن مجسّم کند، در جریان تنفّس 38 درصد آنان، کاهش قابل ملاحظه‌ای دیده شد. همچنین دیده شد، هنگامی که کودکان مبتلا به آسم فشاری را تجربه می‌کنند، میزان عبور هوا در مجاری تنفسی آن‌ها پایین می‌آید (مته Mathe و ناپ Knapp، 1971). یافته‌های لوپارلّو (Luparello)، لیونز (Lyons)، پلیکر (Bleecker)، و مک فادن (McFadden) (1968) درباره تأثیرات روانی بحثی غیرقابل انکار ارائه می‌دهند. این پژوهشگران دریافتند زمانی که به بیماران آسمی گفته شود محلول نمکی آثروسلی که استنشاق می‌کنند حساسیّت زا یا محرّک است، دشوارتر تنفس می‌کنند. این اثر در بیمارانی که از یک محلول نمکی بی اثر که بیماران تصوّر می‌کنند یک داروی استاندارد گشاد کننده نایژه‌ها broncho-dilator است، استفاده می‌کنند، برعکس است. بدین ترتیب تردیدی باقی نمی‌ماند که عوامل روانی در وقوه و تشدید آسم موثّر است. اضطراب به وجود آمده در کودک و خانواده می‌تواند نه تنها در حمله‌های واقعی آسمی اثر بگذارد، بلکه شیوه‌ی کلّی زندگی خانواده را تحت تأثیر قرار می‌دهد. مشکلات رفتاری ناشی از آسم، در موفقیّت درمان دارویی تأثیر می‌گذارد. همچنین بروز مشکلات در روابط متقابل والدین با فرزند، و نحوه‌ی برخورد خانواده با بیماری می‌تواند در رشد تمام جنبه‌های زندگی اجتماعی و محیطی کودک مؤثر باشد. بنابراین شگفتی ندارد که مداخله‌های روانی در آسم کودکان، بر عوامل شتاب دهنده و پیامدهای آن تمرکز یافته است.
گرفته از پرسل، و همکاران 1969.

مداخله روانی درآسم دوران کودکی

بسیاری از شیوه‌های درمانی به کار گرفته شده برای کمک به کودک مبتلا به آسم، منعکس کننده‌ی دیدگاه در حال تغییر تأثیر متغیّرهای روانی است. در این شیوه‌ها به جای فرض وجود هرگونه آسیب دیدگی روانی، تأکید بر این است که مهارت‌های مواجه شدن با آسیب دیدگی افزایش یابد. از شیوه‌هایی که به خوبی مورد بررسی قرار گرفته است، درمان از طریق رهایی از فشار (Relaxation) است که نشانگر این طرز نگرش است. در مواردی رهایی از فشار خود به تنهایی مورد استفاده قرار گرفته، و در موارد دیگری بخشی از برنامه‌ی حساسیّت زدایی نظام دار بوده است. بی حساسیّت کردن نظامدار، برنامه‌ای است که از شخص خواسته می‌شود، صحنه‌هایی از عوامل بالقوه‌ی افزایش اضطراب را در ذهن مجسّم کند و سپس برای رهایی از اضطراب، از رها شدن از فشار بهره بگیرند. این برنامه‌ها احتمالاً اولین گام‌ها برای رفتار درمانی آسم بوده است (والتون Walton، 1960؛ کوپر Cooper، 1964). تصوّر بر این است که پس از استفاده از این برنامه، این صحنه‌ها اضطراب کمتری را در شخص تولید می‌کند- و در نتیجه آسم کمتری نیز به وجود می‌آید. میک لیچ و همکارانش، نتایج به دست آمده از بی حساسیّت کردن نظامدار عوارض آسمی را، بررسی کردند (میک لیچ، رنه Renne، کریر Creer، الکساندر، چای، دیویس،‌ هافمن، و دانکر- براون Danker-Brown، 1977). 26 کودک مبتلا به آسم شدید که حدّ متوسط سنشان 11 سال بود و در مرکز ملّی آسم در دِنوِر بستری بودند، در یکی از دو گروه حساسیّت زدایی نظامدار یا گروه کنترل غیردرمانی جای گرفتند. اداره و مراقبت از کودکان در سرتاسر مطالعه برای همه یکسان بود، به جز آن که گروه درمانی از برنامه حساسیت زدایی نظامدار نیز استفاده کرد. از چندین مقیاسی که برای ارزیابی این دو گروه به کار آمد، تنها عملکرد ریه‌های افراد دو گروه، هنگام صبح تفاوت برجسته‌ای داشت، که علّت آن کاهش کار گروه کنترل هنگام صبح بود. بدین ترتیب، نتایج این مطالعه، بهره‌گیری از حساسیّت زدایی نظامدار را در مورد بهبود کار شش‌ها مورد تأیید قرار نداد. در عین حال، این امکان هنوز کاملاً مردود دانسته نشده است که بی حساسیت کردن نظامدار می‌تواند در تسکین اضطراب واقع در اطراف کودک و خانواده مفید باشد کاهش اضطراب می‌تواند در اداره‌ی کودک آسمی اثرهای سودمندی داشته باشد، و همچنین می‌تواند در به حداقل رساندن پیامدهای منفی بیماری به بیمار کمک کند.
به رغم این یافته‌ی نومید کننده درباره‌ی حساسیّت زدایی نظامدار، نتایج مطالعه‌ی میک لیچ و همکارانش (1977) نشان داد که رهایی از فشار به تنهایی می‌توان مفید افتد. در خلال بیست تا سی دقیقه کارورزی رهایی از فشار، پیش از حساسیّت زدایی نظامدار، اغلب اوقات نقطه‌ی اوج جریان تنفس افزایش می‌یافت، و به نظر می‌آمد که بهبودی تنها به واسطه‌ی استراحت نبوده است. با مشاهده‌ی این جریان، الکساندر و همکارانش رشته‌ی مطالعاتی را شروع کردند که اثرهای سومند احتمالی کارورزی رهایی از فشار را بررسی می‌کرد. نتایج این مطالعه‌ها نشان داد که رهایی از فشار عملکرد تنفسی را بهبود می‌بخشد و نیز آن که تغییرات قبل و بعد از نقطه‌ی اوج جریان تنفس با کارورزی بهبود می‌یابد. در عین حال، بهبود عملکرد تنفسی، با میزان کاهش اضطراب حاصله از رهایی از فشار ارتباطی نداشت (الکساندر، 1972).
الکساندر، کروپ (Cropp)، و چای (1979) کوشیدند از رهایی از فشار ارزیابی جدی‌تری به عمل آورند. 14 کودک مبتلا به آسم جلسه‌هایی را در آزمایشگاه تجربه کردند، که هر کی شامل سه مرحله بود: استراحت، کارورزی رهایی از فشار، و استفاده از رهایی از فشار به گونه‌ای که کارورزی شده بود. کار ششها درست پیش از استراحت یا رهایی از فشار (پیش آزمون)، و پس از آن (آزمون نوبت یک) مورد ارزیابی قرار گرفت. افزون بر آن، سه ارزیابی دیگر پس از آن (آزمون‌های نوبت‌های دو، سه و چهار) به فاصله‌ی هر نیم ساعت یک بار صورت گرفت. به منظور ارزیابی اثر رهایی از فشار روی عوارضی که از نظر بالینی اهمیت دارند، جلسه‌ها به ترتیبی تشکیل گردید، که درست پیش از استفاده از نوبت بعدی دارو بود، یعنی هنگامی که داروی گشاد کننده‌ی نایژه‌ها که شش ساعت زودتر مصرف شده بود کمترین اثر خود را داشت. شکل3 نشان می‌دهد که تأثیر رهایی از فشار تا دو ساعت پس از آن دوام داشته است، امّا تأثیر استراحت با گذشت زمان به سرعت ناپدید می‌شود.
برای درمان کودکان مبتلا به آسم از شیوه‌های رفتاری دیگری نیز استفاده شده است. یکی از این شیوه‌ها بازخورد زیستی Biofeedback است و به شیوه‌ای گفته می‌شود که در آن شخص با استفاده از وسیله‌ای در برابر بازخوردی آنی قرار می‌گیرد که، به یک عمل زیستی بخصوص مربوط است. بازخورد معمولاً از طریق یک علامت چون نور، صدا، یا تصاویر گرافیکی فراهم می‌آید. در مورد کودک مبتلا به آسم بازخورد زیستی یا پدیدار شدن علامت زمانی است، که تنفس کودک در دستگاه با جریان تنفسصی خوبی صورت گیرد. گزارش‌هایی وجود دارد که حاکی از بهتر شدن جریان تنفس و عملکرد ریه کودک با استفاده از این شیوه است (فلدمن، 1976؛ واچون و ریچ، 1976). در عین حال، درباره‌ی این شیوه و سایر شیوه‌های بازخورد زیستی (ر.ک به کوتسس Kotses، گلاس Glaus، کرافورد Crawford، ادواردز Edwards و شیر Scherr، 1976). هنوز بررسی‌های کنترل شده‌ی کافی صورت نگرفته است تا بتوان با استناد به آن‌ها تغییرات به دست آمده را ناشی از شیوه‌های بازخورد زیستی دانست (الکساندر و سولانچ، 1981).
گرفته شده از الکساندر، کروپ، و چای، 1979.
درمان کامل کودک مبتلا به آسم، نیازمند پرداختن به عوامل دیگری به جز راه‌های عبور هواست (کریر، 1982). برای مثال، از شیوه‌های رفتاری، در مورد کاهش تشویشِ حمله، استفاده‌ی صحیح از وسائل درمان عمل دم (رنه و کریر، 1976)، کاهش تقاضاهای نابجا برای بستری شدن در بیمارستان (کریر، واینبرگ، و مولک Molk) افزایش حضور در مدرسه، و پیشرفت در تحصیل (کریر و یوچ Yoches، 1971) استفاده می‌شود. متخصان امر اذعان دارند که تنها کار کردن با کودک کافی نیست. مطالعه‌ی رفتار مربوط به واکنش‌های خانواده در برابر حمله‌های آسمی کودک، و نیز کوشش‌های خود فرد مبتلا برای آرام کردن خانواده می‌تواند مکمّل خوبی برای درمان باشد (ر.ک به، برون‌هایم، 1978).
مینوچین و همکارانش برای نظام‌های خانوادگی مدل و شیوه‌ای درمانی ارائه می‌دهند که مشابه با شیوه‌ی ارائه شده در درمان بی اشتهایی است (ص 125؛ مینوچین و همکاران، 1975). در این شیوه فرض بر این است که عوارض آسمی کودک، در الگوهای تعارض‌های خانواده گرفتار آمده است. هر چند گزارش‌های این متخصصان حکایت دارد که شیوه‌ی درمان ساختار خانواده، در درمان خانواده‌های مبتلایان به آسم موفّق بوده است، امّا در این باره تحقیق‌های کنترل شده‌ای در دست نیست.

پی‌نوشت‌ها:

1. the Chikdren's Asthma Research Institute and Hospital in Denver.
2. حداکثر هوایی که فرد مبتلا به آسم می‌تواند در یک تنفّس، در بازدم خارج کند.

منبع مقاله :
نلسون، ریتا ویکس، ایزرائل، الن سی؛ (1387)، اختلالهای رفتاری کودکان، ترجمه‌ی محمدتقی منشی طوسی، مشهد: انتشارات آستان قدس رضوی، چاپ هشتم.