بافت خون
تهیه کننده : ملیحه اسلامیان
منبع: راسخون
منبع: راسخون
خون مایع سیال قرمز رنگی است که در شرائین ( به استثناء شریان ریوی ) رنگ آن قرمز و در وریدها ( به جز وریدهای ریوی ) رنگ آن تیره است . از نقطه نظر بافت شناسی خون بافت مشخصی است که مایع بین یاخته ای آن به نام پلاسما است و عناصر تشریحی این بافت به نام گلبولهای قرمز ، گلبولهای سفید و پلاکت ها یا ترموسیت ها در آن شناورند . بدین ترتیب خون از دو قسمت متمایز تشکیل شده است .
1 ـ محیطی مایع موسوم به پلاسما که عناصر سلولی در آن زندگی می نمایند .
2 ـ سلوهای خونی شامل : اریتروسیت ها یا تورموسیت ها ، کلوسیت ها و ترمبوسیت ها .
1/11 تا 1/12 وزن کلی بدن را خون تشکیل می دهد . به عبارت دیگر یک انسان بالغ به وزن 65 تا 70 کیلوگرمی دارای 5/5 کیلوگرم خون می باشد .
خون مایع حیات بخشی است که در احیاء زندگی اهمیت خاصی دارد و اگر قدما مرکز روح را بدن نسبت داده اند شاید سخنی به گزاف نگفته باشند . ما می دانیم که با وجود پیشرفت علم پزشکی در زمینه بیولوژی مولکولی هنوز نتوانسته اند مایعی نظیر خون بیابند که درمان درد هزارها بیمارانی باشد که به مقدار کم آن حیات دوباره ای می یابند . باید یادآور شد که خون همانند آئینه ای تابناک منعکس کننده تمام بیماریها می باشد . و اگر قسمتی برای ما مجهول است و متوجه انعکاس آن نمی شویم به علت عیوبی است که در علوم و روشهای کنونی ناموجود است . و از درک آن عاجز می باشند . بدون شک با پیشرفت علم شیمی ایمنی بسیاری از مسائل که تا به حال مجهول و تاریک مانده بود یکی پس از دیگری اسرارشان گشوده خواهد شد و بدین سان تغییرات بیماریهای ناشناخته مولکولی و تشخیص آن امکان پذیر می گردد . (1)
1 ـ سلولهای خونی ، 2 ـ پلاسما
خون حاوی مواد شیمیایی متعدد و متنوعی است که بدون شک برخی از آنها رل بسیار مهمی در اعمال حیاتی موجود زنده دارند . ترکیب شیمیایی یک لیتر خون عبارت است از : پلاسما 550 گرم و گلبولها 450 گرم ، و 500 گرم پلاسما شامل 500 گرم آب و 50 گرم مواد جامد به شرح زیر است :
A) پروتیئن ها 40 گرم که شامل :
سرم آلبومین 24 گرم
سرم گلبولین 12 گرم
فیبرینوژن 4 ـ 2 گرم
B) مواد آلی 6 گرم
C ) مواد معدنی 4 گرم (2)
خون در بدو تولد با ماکروسیتوز ( 8 تا 9 میکرون ) و پلی سیتی خفیف تا متوسط ( 5 تا 6 میلیون در میلی متر مکعب ) همراه می باشد . رتیکولوسیتوز خفیف ( 2 ـ 3 درصد ) و ظهور چند نورموبلاست در خون گزارش گردیده که بعد از این دور ، کاهش سریع گلبول قرمز با کم شدن هموگلوبین و اندازه ی گلبول قرمز مشاهده می گردد .
در سومین تا پنجمین ماه زندگی آنی میکروسیتوز وجود داشته که با وجود این سلولها مقدار هموگلوبین در واحد حجم طبیعی به نظر می آید .
لازم به ذکر است که گلبول قرمز تحت تأثیر برخی شرایط مثل ارتفاع سبب افزایش آنی گلبول قرمز ، هموگلوبین و حجم گلبول قرمز (packed cell ) می گردد . تمرینات ، حمام سرد ، ماساژ شکمی و یا تحریک موقتاً شمارش گلبول قرمز را افزایش می دهد .
زنان در موقع خونریزی ماهیانه تغییرات متناوبی را نشان می دهند . اثر دهیدراتاسیون و احتباس آب آشکارا باعث تغییر در گلبول قرمز ، هموگلوبین و مقادیر حجم خون در انسان گشته که بالنتیجه سبب اشتباه در عمل نیز می گردد .
لکوسیت ها : در مراحل اولیه جنینی عاری از لکوسیت می باشد . در ماه دوم شمارش لکوسیت ها به حدود 1000 لکوسیت در میلی لیتر مکعب می رسد . که 25 % آن به عنوان گلبولهای رده گرانولوسیت مشخص شده اند . سایر اشكال ، دیفرانسیه و مشخص نمی باشد .
شمارش سلولی و شمارش افتراقی با سیر حیات جنین متغیر و نامنظم است . لنفوسیتهای نوع بالغ تا ماه چهارم ظاهر نشد . ولی مونوسیت ها در ماه پنجم آشكار می گردند .
گر چه اکثر اطفال در هفته های اول تولد يك لکوسیتوز در حدود 15000 تا 20000 دارند ولی در پایان 24 ساعت اول به سرعت پایین آمده و در چند روز به حد 10000 می رسد .
پایدار بودن لکوسیت های در طول زندگی کودکان در نتیجه فاکتورهایی مثل تمرین ، حرکت ها حرارت ، نور خورشید و عضویت خفیف دانسته که در نزد بالغین می تواند باعث افزایش شمارش لکوسیت نیز گردد .
نوتروفیل ها خاصیت فاگوسیتوز خاصی برای باکتریها و سایر عناصر کوچک دارند و نیز مقادیر متفاوتی از آنزیم های خون را تهیه نمایند . تأثیر شیمیوتاکتیک باکتریها بر روی این سلول به خوبی ثابت شده است . عمل ائوزینوفیل ها هنوز مورد سؤال بوده ولی در واکنش آلرژیک با آزادسازی هیستامین دخالت می نمایند . بازو فيل ها ( ماست لکوسیت ها ) نیز از سایر سلولهای رده گرانولوسیت ها متمایز و دانه های این سلول اکسید از منفی و محلول در آب می باشد . ماست سل های نسجی در مقياس با ماست لکوسیت های که فقط از نظر کیفیت رنگ آمیزی دانه کلاً فرق دارند به نظر می رسد نقشی در تشكيل و تهیه هپارین دارند . لنفوسیت ها با تولید و انتقال آنتی کرها نقش خود را ایفاء می نمایند .
مونوسیت ها و دقیقاً هیستوسیت های زنده سرگردان ( ماکروفاژها ) طالب فاگوسیته کردن فرآورده هایی است که از شکسته شدن نسوج ، مواد خارجي و باکتریها به وجود می آید . به علاوه این سلولها به طور ثانوی جزء سلول های واکنشی التهاب نیز می باشند . بالاخره اگر گلبول قرمز عمل انتقال اکسیژن را در خون محیطی خاصه به انجام می رساند ، لکوسیت های صرفاً از جریان خون به عنوان وسیله ای جهت انتقال به نسوج استفاده می نمایند . ( 3 )
stick Dram یا چوب طبل حقیقی در زمان طبیعی پراکندگی متفاوتی دارد . Miale (3) فراوانی آن را بین 2 % تا 8/17 درصد در نوتروفیل می داند . این کروماتین به طور قطع نزد مردان دیده نمی شود . تعداد بی شماری از اشكال راکتی ( Raquet ) همراه با کروموزم غیر طبیعی پیدا نموده اند .
برای آزمایش کروماتین جنسی در لکوسیت ها پس از رنگ آمیزی گسترش حاصل از خون تعداد هزار لکوسیت را باید از نظر وجود درام استیک مورد مطالعه قرار داد و درصد آن را گزارش نمود . لازم به یادآوری است که این مطالعه باید توسط کشت کروموزومی مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد .
به هر حال در زنان در حدود يك درام استیک در هر 38 ـ 60 نوتروفیل مشاهده می گردد . در افراد intersex با 2x کروموزم درام استیک در حدود 6 ـ 12 به ازاي هر 500 لکوسیت است . این قبیل لکوسیت ها دلالت بر موزائیسم داشته و در سندرم قرمز ، هرمافرودیت حقیقی با تخمدان ، هیپوگنادیسم مردان ( نادر ) و تخمدان پلی کیستیک مشاهده می گردد . ( 4)
2 ـ تغذیه : انتقال مواد غذایی جذب شده به سلولهای بدن .
3 ـ دفع : انتقال مواد دفعی به اندامهای ترشحی مانند : پوست ، ریه ها ، روده ها .
4 ـ ثابت نگه داشتن یا حفظ تعادل اسید و باز در بدن
5 ـ تنظیم تعادل آب توسط اعمال خون بر روی خاصیت تعویض آب بین جریان خون و مایعات نسوج .
6 ـ تنظیم حرارت بدن توسط انتشار حرارت
7 ـ دفاع در برابر عفونت ها توسط گلبولهای سفید که خاصیت بیگانه خواری یا فاگوسیتوز دارند .
8 ـ به علت وجود انواع آنتی کرهای موجود در خون عمل دفاع و حفاظت ایمنی را بر عهده دارند .
9 ـ انتقال هورمونها
10 ـ تنظیم متابولسیم بدن
11ـ انتقال متابولیت ها در بدن (6)
از نقطه نظر وجود آنتی ژنهای گروهی و Rh و ارتباط ژنتیکی ، باید گفت که در زمان لاندشتاینز بود که به وجود آنها پی بردند . ولی با پیشرفت دانش خون شناسی به خصوص ایمنی شناسی خونی و مطالعه ی گروههای خونی و Rh در زیست شناسی ، توارث و غیره و از طرف دیگر اهمیت آن را در انتقال خون و ارتباط با بیماریهای خونی در نتیجه حاملگی و سقط جنین و اهمیت روز افزون آن در پزشکی قانونی و جزائی چه نکات روشنی در حل مشکلات زیادی که سالیان دراز با آن گریبانگیر بوده اند ، به وجود آورده است . وجود عوامل گروهی و Rh و یا سیستم های مختلفی که همه و همه با خاصیت آنتی ژنی خود مشخص می گردند ، بر روی استرومای گلبول قرمز موجود بوده و در دوران زندگانی شخص غیر قابل تغییرهستند . بدین ترتیب است که یک فرد به طور ثابت Rhمثبت و یا منفی و در ردیف یکی از گروههای خونی قرار می گیرد . و به طور ثابت و طبق قوانین مندل توارث آن به فرزندش منتقل خواهد شد . بنابراین آنتی ژن این عنصر تشریحی خون است که تحول بزرگی در ژنتیک ، آنتروپولوژی انتقال خون مصونیت جنینی ـ مادری به وجود آورده است . از نقطه نظر ایمونوالکترونوژ مایع بین یاخته ای خون یا پلاسما ، تحول شگرفی در بیولوژی مولکولی به وجود آمده است .
در مورد پروتئین ها باید دانست که در حیات موجودات زنده اثر بسیار ارزنده ای دارند . پروتئین یک لغت یونانی است ، به معنی درجه اول اهمیت . تاکنون در حدود 75 تا 100 نوع پروتئین مختلف را در پلاسما شناخته اند . اگر تاکنون سایر مواد موجود در آن شناخته نشده اند ، دلیل بر عدم موجودیت آنها نیست ، بلکه این دانش ماست که در شناختن آنها اظهار ناتوانی می کند . اهمیت این دسته از پروتئین ها در این است که پس از مدتی تجدید می شوند که به نام Turnover معروف هستند . مثلاً در مدت 5/3 روز نیمی از فیبرنیوژن تجدید می شود . و در مدت 25 روز هم نیمی از گاماگلبولین ها تجدید خواهند شد . حال که اسمی از گاماگلبولین که یک دسته از پروتئین های پلاسما را تشکیل می دهند برده شد شایسته است که فقط به طور خلاصه اجزاء آن را نام برده تا اهمیت آن واضح تر گردد . از نظر ایمونوالکتروفورز گاماگلبولین از پنج جزء IgGوIgAوIgEوIgDتشکیل شده است . از نظر اولتواسانتریفوگاسیون دو نوع گاماگلبولین تشخیص می دهند . گاماگلبولین با وزن مولکولی کوچک به نام VS ) ( 7 واحد سوئد برگ ) و گاماگلبولین با وزن مولکولی بزرگتر s 19 ( 19 واحد سوئد برگ ) می باشد .
در مورد اهمیت خون از نظر انتقال خون باید دانست که اطباء قدیمی نیز به خاصیت حیات بخش خونی پی برده بودند چنانچه در تاریخچه ی انتقال خون مشخص است می بینیم که دانمشندان قدیمی برای درمان بیماریها و برگشت طراوت در جوانی از خون حیوانات مانند گوساله و گوسفند نیز استفاده می کرده اند و ازخون انسان برای درمان بیماران حتی از راه دهان نیز استفاده کرده اند .
بعدها که عمل انتقال خون صورت گرفت یکی از آرزوهای دیرینه بشر جامه ی عمل پوشید و می دانیم که امروزه باپیشرفت دانش ، با تک خون خود رشته ی بسیار وسیع و امور انتقال خون تا پلاسما فرز ، کلوفرز و تهیه ی فراکسیون های خونی در سر با جهت درمان بیماران مبتلا به بیماریهای خونریزی دهنده شفای عاجل خواهد بود . (7)
مکانیسم های متفاوتی به جهت ارپتروپوئز فیزیولوژیک و پاتولوژیک از قبیل :
آندوکرین ، مکانیسم های عصبی و طحالی ، هیپوکسی موضعی در مغزاستخوان و فاکتور هومورال اریتروپوئتیک راپیش بینی نموده که برخی از آنها فاقد تأیید تجربی هستند . در حالت فیزیولوژیک چنین اظهار می دارند که سینوپنی ( cytopenia ) با کاهش گلبول های جریان خون مهمترین آکتیواتور ازدیاد سلولی خواهد بود (back feed ) . ولی در مورد فرآورده های حاصل از انهدام گلبول به عنوان محرک سیستم تنظیم کننده ارزش آن را کمتر از سیتوپنی می دانند ، مع الوصف شواهدی وجود دارد که فرآورده لیزگلبول و یا شکسته شدن هموگلوبین بر روی اریتروپوئزوسنتز هموگلوبین تأثیر داشته است و لو اینکه محرک اصلی اریتروپوئز اریتروپوئتین باشد . رسپتورها یا گیرنده تحریکات سلولی به سه دسته اند :
1 ـ سلول استم نا آگاه ( CellsSTEM UNCOMMITTED )
2 ـ سلول استم آگاه (cells stem committed )
3 ـ سلولهای نارس جایگاه که در آنجا هنوز امکان میتوز وجود دارد .
چنانچه کمبود فقط در یک نوع سلول باشد پرولیفراسیون جبرانی فقط در آن تیپ سلول رخ خواهد داد ولی اگر استم سل ناآگاه متأثر شود به طور خود به خود پرولیفراسیون چندین نوع سلول را خواهیم داشت . نکته ی دیگر که امکان دارد آن است که محرک سبب پرولیفراسیون و تسریع در بلوغ و آزاد سازی از جایگاه میتوز می شود سپس خالی شدن آن جایگاه به عنوان علامتی برای فعالیت بیشتر به کار می رود . البته این را نظام در کلویوئز اهمیت بیشتری دارد .
بحث پیرامون عوامل مؤثر در گلبول سازی بدواً باید از اکسیژن به عنوان تنظیم کننده در تولید گلبول قرمز نام برد . هرعاملی که سبب کم شدن اکسیژن در نسوج بدن شود ، عمل ساختن گلبول قرمز را افزایش می دهد . در ارتفاعات زیاد که فشار اکسیژن کم است سرعت ساختن گلبول قرمز افزایش می یابد . بنابراین مشخص می شود که تنها میزان گلبول های قرمز موجود در خون سبب تنظیم این عمل نمی گردد ، بلکه قدرت انتقال آنها برای اکسیژن است که باعث تنظیم میزان مذکور می گردد . در نتیجه هر بیماری که باعث رکود جریان خون گردد در افزایش تولید گلبول قرمز مؤثر خواهد بود .
از طرف دیگر باید دانست که کمبود اکسیژن مغز استخوان تنها به افزایش تشکیل گلبول کمک نمی کند بلکه کمبود اکسیژن در بدن است که چنین وضعیتی را ایجاد می نماید . تجربه نشان داده است که تزریق خون حیوانی که با کمبود اکسیژن روبرو است به حیوان سالم باعث تجدید عمل گلبول سازی خواهد شد .
آنچه مسلم است که هوامل هورمونی نیز در محل فوق مؤثر است . امکان دخالت اصلی هورمونهای سورنال ، تیروئید و غیره رد شده است و عاملی را که سبب اصلی و محرک خون سازی می دانیم به نام اریتروپوئتین یا فاکتور محرک اریتروپوئو ( F.S.E ) و یا هموپوئتین می نامند . اریتروپوئتین سلولهای بلاست آگاه به رده ارتیروئید ( EBFU) را تحریک و نیز میتوز و تمایز به مراحل بعدی بلوغ را تسریع می نماید .
باید دانست که کلیه بیشتر از سایر اعضاء بدن می تواند این ماده را بسازد . عامل محرک مذکور بر روی مغز استخوان اثر کرده و کلیه ی مراحل گلبول سازی را تشدید می نماید . افزایش تعداد گلبول های قرمز در جریان خون خود سببی است که عامل محرک گلبول سازی را کنترل می نماید . (back Feed ) (8)
غدد هیپوفیز یا پیتوئیتو (y Pituitar ) : نقش این غدد به عنوان حاکم بر اعمال تمام غدد آندوکرین غیر قابل انکار است و اثرات اختلال در غدد هیپوفیز تقریباً به طور انحصاری از طریق هورمونهایی به غیر از هورمون هیپوفیز واسطه و اجرا می گردد . هیپوفیز کتومی در حیوانات به طور تجربی آنمی مهمی را تولید می نماید . هیپوپتیدئیتاریسم در انسان معمولاً با کم خونی همراه است .
کاربرد عصاره هیپوفیز درجانشین درمانی معمول ولی تأثیرش نسبت به تیروکسن و هورمونهای جنسی بهتر نمی باشد و در حقیقت بهترین درمان آنمی هیپوپیتو ئیتارکسم هورمون تستوسترون پروپیونات است . برخی بیماران به ترکیبی از هورمونهای تیروکسین ، آدرنال و هورمونهای جنسی بهتر پاسخ می دهند . فعالیت زیاد غدد هیپوفیز آن چنان که در سندرم کوشینگ اتفاق می افتد ممکن است با افزایش شمارش گلبول های قرمز همراه باشد .
آدرنال ( Adrenals ) : غددهای فوق کلیوی که احتمالاً با هیپووهیپرپتیو ئیتاریسم همراه باشد . مسئول واسطه ای تغییرات خونی هستند . Acth هیپوفیز ، کورتکس آدرنال را تحریک نموده تا مقدار زیادی هورمون های آدرنوکورتیکال که دارای اثرات متفاوت بر روی نسوج خون ساز می باشند آزاد خواهد ساخت . نتیجه فعالیت زیاد آدرنوکورتیکال افزایش اریتروسیت ها ، نوتروفل ها و پلاکت ها و کاهش لنفوسیت ها در جریان خون است . از طرف دیگر تعداد ائوزینوفیل خون به طور واضح کاهش پیدا می نماید زیرا آزادسازی آن از مغز استخوان متوقف می گردد . اثرات مفید مصرف کورتیکواستروئیدها در بیماریهای اتوایمون در نتیجه وقفه پاسخ های ایمونولوژیک می باشد . فعالیت ضد آماسی آن به وسیله ی انترفرانس با حرکت و عمل نوتروفیل ها و کاهش فعالیت فاگوسیت صورت می گیرد . هیپوآدرنالیسم به طوری که در بیماری آدیسون دیده می شود غالباً با آنمی ، گرانولوسیتوپنی و لنفورسیتوز همراه است .
نزد حیوانات تجربی آندروژن اریتروپوئز را تحریک ولی استروژن آن را متوقف می سازد . از طرف دیگر آندروژن ها اریتروپوئز را بر اثر افزایش تولید در اریتروپوئتین یا به وسیله ی تشدید اثر اریتروپوئتین بر روی جایگاه Stemcell افزایش می دهد . اثر اریتروپوئتیک آندروژن ها ممکن است با افزایش DPG3-2 افزایش یابد و طبق گزارش Miale در دو مرد که به خاطر ناتوانی جنسی مقدار زیادی تستوسترون دریافت می کردند ، اریتروسیتوز ( پلی سیتی ثانویه )مشاهده نموده است .
تحریک اریتروپوئز براثر آندروژن ها در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته پستان که آندروژن دریافت می کردند و نیز در اختلالات میلوپرولیفراتید ، آنمی آپلاستیک و آنمی آپلاستیک و آنمی سیدروبلاستیک و فراکتوایدیوپاتیک به اثبات رسیده است .
تیروئید ( Thyroid ) : کم خونی در نیمی از بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی یافت می شود و تیروئید کتومی نزد انسان و حیوان آنمی ایجاد می نماید . معتقدند که تأثیر هورمون تیروئید با میانجی اریتروپوئتین انجام می گیرد .
در هیپوتیروئیدی اثرات متابولیکی ، بسیاری از قبیل سوء جذب روده ای آهن و فولاد وجود دارد . هر چند آنمی معمولاً هیپوکرم میکروسیتیک است ولی در نتیجه کمبود فولات ممکن است میکرو سیتیک شود . نکته ی قابل تذکر آن است که گاهی کم خونی ممکن است بر اثرکاهش حجم پلاسما مخفی باقی بماند .
در هیپرتیروئیدی نمای خون معمولاً نرمال است . از سال های قبل Kocher در هیپرتیروئیدی لکوپنی خفیف با نوتروپنی نسبی ، لنفوسیتوز و ائوزوینوفیلی را دو توصیف نموده ولی در مطالعات اخیر بیان می دارند که بیماران هیپرتیروئیدی غالباً لنفوسیتوز مطلق و نسبی را نشان می دهند . این لنفوسیتوز احتمالاً به خاطر هیپرپلازی عمومی نسج لنفوئیدی است که در هیپرتیروئیدی دیده می شود . (9)
تجدید خون سازی مربوط به جایگاه سلول استم است که در آنجا تقسیم سلولی بافت ایجاد مرده سلولی گشته که رده سلولی تمایز یافته کافی است جایگزین سلولهای نرمال از دست رفته گردد که به نام hematopoiesis Hemoplastic نامیده می شود . افزایش تقاضا سبب فعالیت میتوز به طرف رده مورد نیاز گشته و به چند برابر عادی می رسد که به نام iesishematopHeteroplastic نامیده می شود که بدین وسیله افزایش برون دهی سلول پیش می آید . اما زمانی که مغز استخوان دچار پرکاری می شود گلبول زیادی می سازد ، گلبول های قبل از آنکه به گلبول قرمز تبدیل شوند در مراحل جوان تر وارد جریان خون می شوند ، در نتیجه تعداد ریتکو لوسیت ها افزایش یافته و بر حسب شدت ممکن است به 50 تا 90 درصد برسد .
اگر شدت گلبول سازی از این میزان نیز افزایش پیدا کند گلبول های قرمز هسته دار یا اریتروبلاست وارد جریان خون می شوند . چنانچه در تالاسمی ، اریتروبلاستوز و یا آنمی های همولیتیک دیگر ، برحسب شدت کم خونی و یا پیرکاری مغز استخوان تعداد متفاوتی اریتروبلاست در خون محیطی مشاهده می گردد ، اریتروپوئز به درجاتی حتی در افراد نرمال نیز بی اثر می باشد ، به طوری که 10 ـ 15 درصد سلولهای تولید شده در مغز استخوان قبل از خروج از مغز استخوان در مراحل مختلف تکاملی از بین می روند ولی در بعضی از کم خونی ها اریتروپوئز بی اثر ineffective erythropoiesis ) شدت یافته و پیشرفت می نماید . (10)
1 ـ محیطی مایع موسوم به پلاسما که عناصر سلولی در آن زندگی می نمایند .
2 ـ سلوهای خونی شامل : اریتروسیت ها یا تورموسیت ها ، کلوسیت ها و ترمبوسیت ها .
1/11 تا 1/12 وزن کلی بدن را خون تشکیل می دهد . به عبارت دیگر یک انسان بالغ به وزن 65 تا 70 کیلوگرمی دارای 5/5 کیلوگرم خون می باشد .
خون مایع حیات بخشی است که در احیاء زندگی اهمیت خاصی دارد و اگر قدما مرکز روح را بدن نسبت داده اند شاید سخنی به گزاف نگفته باشند . ما می دانیم که با وجود پیشرفت علم پزشکی در زمینه بیولوژی مولکولی هنوز نتوانسته اند مایعی نظیر خون بیابند که درمان درد هزارها بیمارانی باشد که به مقدار کم آن حیات دوباره ای می یابند . باید یادآور شد که خون همانند آئینه ای تابناک منعکس کننده تمام بیماریها می باشد . و اگر قسمتی برای ما مجهول است و متوجه انعکاس آن نمی شویم به علت عیوبی است که در علوم و روشهای کنونی ناموجود است . و از درک آن عاجز می باشند . بدون شک با پیشرفت علم شیمی ایمنی بسیاری از مسائل که تا به حال مجهول و تاریک مانده بود یکی پس از دیگری اسرارشان گشوده خواهد شد و بدین سان تغییرات بیماریهای ناشناخته مولکولی و تشخیص آن امکان پذیر می گردد . (1)
مواد متشکله بافت خون
1 ـ سلولهای خونی ، 2 ـ پلاسما
بافت خون
سلولها | گلبولهای قرمز (RedBlood cells) |
گلبولهای سفید ( leucocytes) | |
پلاکت ها ( Platelets) | |
پلاسما | آب |
پروتئین ها | |
هورمونها | |
کربوهیدارتها | |
الکترولیت ها | |
سایر نمک های معدنی | |
ویتامین ها | |
لیپیدها | |
آنتی ژنها | |
آنزیمها |
A) پروتیئن ها 40 گرم که شامل :
سرم آلبومین 24 گرم
سرم گلبولین 12 گرم
فیبرینوژن 4 ـ 2 گرم
B) مواد آلی 6 گرم
C ) مواد معدنی 4 گرم (2)
اریتروسیتها یا گلبولهای قرمز :
خون در بدو تولد با ماکروسیتوز ( 8 تا 9 میکرون ) و پلی سیتی خفیف تا متوسط ( 5 تا 6 میلیون در میلی متر مکعب ) همراه می باشد . رتیکولوسیتوز خفیف ( 2 ـ 3 درصد ) و ظهور چند نورموبلاست در خون گزارش گردیده که بعد از این دور ، کاهش سریع گلبول قرمز با کم شدن هموگلوبین و اندازه ی گلبول قرمز مشاهده می گردد .
در سومین تا پنجمین ماه زندگی آنی میکروسیتوز وجود داشته که با وجود این سلولها مقدار هموگلوبین در واحد حجم طبیعی به نظر می آید .
لازم به ذکر است که گلبول قرمز تحت تأثیر برخی شرایط مثل ارتفاع سبب افزایش آنی گلبول قرمز ، هموگلوبین و حجم گلبول قرمز (packed cell ) می گردد . تمرینات ، حمام سرد ، ماساژ شکمی و یا تحریک موقتاً شمارش گلبول قرمز را افزایش می دهد .
زنان در موقع خونریزی ماهیانه تغییرات متناوبی را نشان می دهند . اثر دهیدراتاسیون و احتباس آب آشکارا باعث تغییر در گلبول قرمز ، هموگلوبین و مقادیر حجم خون در انسان گشته که بالنتیجه سبب اشتباه در عمل نیز می گردد .
لکوسیت ها : در مراحل اولیه جنینی عاری از لکوسیت می باشد . در ماه دوم شمارش لکوسیت ها به حدود 1000 لکوسیت در میلی لیتر مکعب می رسد . که 25 % آن به عنوان گلبولهای رده گرانولوسیت مشخص شده اند . سایر اشكال ، دیفرانسیه و مشخص نمی باشد .
شمارش سلولی و شمارش افتراقی با سیر حیات جنین متغیر و نامنظم است . لنفوسیتهای نوع بالغ تا ماه چهارم ظاهر نشد . ولی مونوسیت ها در ماه پنجم آشكار می گردند .
گر چه اکثر اطفال در هفته های اول تولد يك لکوسیتوز در حدود 15000 تا 20000 دارند ولی در پایان 24 ساعت اول به سرعت پایین آمده و در چند روز به حد 10000 می رسد .
پایدار بودن لکوسیت های در طول زندگی کودکان در نتیجه فاکتورهایی مثل تمرین ، حرکت ها حرارت ، نور خورشید و عضویت خفیف دانسته که در نزد بالغین می تواند باعث افزایش شمارش لکوسیت نیز گردد .
نوتروفیل ها خاصیت فاگوسیتوز خاصی برای باکتریها و سایر عناصر کوچک دارند و نیز مقادیر متفاوتی از آنزیم های خون را تهیه نمایند . تأثیر شیمیوتاکتیک باکتریها بر روی این سلول به خوبی ثابت شده است . عمل ائوزینوفیل ها هنوز مورد سؤال بوده ولی در واکنش آلرژیک با آزادسازی هیستامین دخالت می نمایند . بازو فيل ها ( ماست لکوسیت ها ) نیز از سایر سلولهای رده گرانولوسیت ها متمایز و دانه های این سلول اکسید از منفی و محلول در آب می باشد . ماست سل های نسجی در مقياس با ماست لکوسیت های که فقط از نظر کیفیت رنگ آمیزی دانه کلاً فرق دارند به نظر می رسد نقشی در تشكيل و تهیه هپارین دارند . لنفوسیت ها با تولید و انتقال آنتی کرها نقش خود را ایفاء می نمایند .
مونوسیت ها و دقیقاً هیستوسیت های زنده سرگردان ( ماکروفاژها ) طالب فاگوسیته کردن فرآورده هایی است که از شکسته شدن نسوج ، مواد خارجي و باکتریها به وجود می آید . به علاوه این سلولها به طور ثانوی جزء سلول های واکنشی التهاب نیز می باشند . بالاخره اگر گلبول قرمز عمل انتقال اکسیژن را در خون محیطی خاصه به انجام می رساند ، لکوسیت های صرفاً از جریان خون به عنوان وسیله ای جهت انتقال به نسوج استفاده می نمایند . ( 3 )
دی فرفیسم جنسی در لکوسیت های دانه دار:
stick Dram یا چوب طبل حقیقی در زمان طبیعی پراکندگی متفاوتی دارد . Miale (3) فراوانی آن را بین 2 % تا 8/17 درصد در نوتروفیل می داند . این کروماتین به طور قطع نزد مردان دیده نمی شود . تعداد بی شماری از اشكال راکتی ( Raquet ) همراه با کروموزم غیر طبیعی پیدا نموده اند .
برای آزمایش کروماتین جنسی در لکوسیت ها پس از رنگ آمیزی گسترش حاصل از خون تعداد هزار لکوسیت را باید از نظر وجود درام استیک مورد مطالعه قرار داد و درصد آن را گزارش نمود . لازم به یادآوری است که این مطالعه باید توسط کشت کروموزومی مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد .
به هر حال در زنان در حدود يك درام استیک در هر 38 ـ 60 نوتروفیل مشاهده می گردد . در افراد intersex با 2x کروموزم درام استیک در حدود 6 ـ 12 به ازاي هر 500 لکوسیت است . این قبیل لکوسیت ها دلالت بر موزائیسم داشته و در سندرم قرمز ، هرمافرودیت حقیقی با تخمدان ، هیپوگنادیسم مردان ( نادر ) و تخمدان پلی کیستیک مشاهده می گردد . ( 4)
سلول آندوتلیال عروق در گسترش خون محیطی :
اهمیت خون " life is Blood "
اعمال حیاتی خون :
2 ـ تغذیه : انتقال مواد غذایی جذب شده به سلولهای بدن .
3 ـ دفع : انتقال مواد دفعی به اندامهای ترشحی مانند : پوست ، ریه ها ، روده ها .
4 ـ ثابت نگه داشتن یا حفظ تعادل اسید و باز در بدن
5 ـ تنظیم تعادل آب توسط اعمال خون بر روی خاصیت تعویض آب بین جریان خون و مایعات نسوج .
6 ـ تنظیم حرارت بدن توسط انتشار حرارت
7 ـ دفاع در برابر عفونت ها توسط گلبولهای سفید که خاصیت بیگانه خواری یا فاگوسیتوز دارند .
8 ـ به علت وجود انواع آنتی کرهای موجود در خون عمل دفاع و حفاظت ایمنی را بر عهده دارند .
9 ـ انتقال هورمونها
10 ـ تنظیم متابولسیم بدن
11ـ انتقال متابولیت ها در بدن (6)
پلاکت ها :
از نقطه نظر وجود آنتی ژنهای گروهی و Rh و ارتباط ژنتیکی ، باید گفت که در زمان لاندشتاینز بود که به وجود آنها پی بردند . ولی با پیشرفت دانش خون شناسی به خصوص ایمنی شناسی خونی و مطالعه ی گروههای خونی و Rh در زیست شناسی ، توارث و غیره و از طرف دیگر اهمیت آن را در انتقال خون و ارتباط با بیماریهای خونی در نتیجه حاملگی و سقط جنین و اهمیت روز افزون آن در پزشکی قانونی و جزائی چه نکات روشنی در حل مشکلات زیادی که سالیان دراز با آن گریبانگیر بوده اند ، به وجود آورده است . وجود عوامل گروهی و Rh و یا سیستم های مختلفی که همه و همه با خاصیت آنتی ژنی خود مشخص می گردند ، بر روی استرومای گلبول قرمز موجود بوده و در دوران زندگانی شخص غیر قابل تغییرهستند . بدین ترتیب است که یک فرد به طور ثابت Rhمثبت و یا منفی و در ردیف یکی از گروههای خونی قرار می گیرد . و به طور ثابت و طبق قوانین مندل توارث آن به فرزندش منتقل خواهد شد . بنابراین آنتی ژن این عنصر تشریحی خون است که تحول بزرگی در ژنتیک ، آنتروپولوژی انتقال خون مصونیت جنینی ـ مادری به وجود آورده است . از نقطه نظر ایمونوالکترونوژ مایع بین یاخته ای خون یا پلاسما ، تحول شگرفی در بیولوژی مولکولی به وجود آمده است .
در مورد پروتئین ها باید دانست که در حیات موجودات زنده اثر بسیار ارزنده ای دارند . پروتئین یک لغت یونانی است ، به معنی درجه اول اهمیت . تاکنون در حدود 75 تا 100 نوع پروتئین مختلف را در پلاسما شناخته اند . اگر تاکنون سایر مواد موجود در آن شناخته نشده اند ، دلیل بر عدم موجودیت آنها نیست ، بلکه این دانش ماست که در شناختن آنها اظهار ناتوانی می کند . اهمیت این دسته از پروتئین ها در این است که پس از مدتی تجدید می شوند که به نام Turnover معروف هستند . مثلاً در مدت 5/3 روز نیمی از فیبرنیوژن تجدید می شود . و در مدت 25 روز هم نیمی از گاماگلبولین ها تجدید خواهند شد . حال که اسمی از گاماگلبولین که یک دسته از پروتئین های پلاسما را تشکیل می دهند برده شد شایسته است که فقط به طور خلاصه اجزاء آن را نام برده تا اهمیت آن واضح تر گردد . از نظر ایمونوالکتروفورز گاماگلبولین از پنج جزء IgGوIgAوIgEوIgDتشکیل شده است . از نظر اولتواسانتریفوگاسیون دو نوع گاماگلبولین تشخیص می دهند . گاماگلبولین با وزن مولکولی کوچک به نام VS ) ( 7 واحد سوئد برگ ) و گاماگلبولین با وزن مولکولی بزرگتر s 19 ( 19 واحد سوئد برگ ) می باشد .
در مورد اهمیت خون از نظر انتقال خون باید دانست که اطباء قدیمی نیز به خاصیت حیات بخش خونی پی برده بودند چنانچه در تاریخچه ی انتقال خون مشخص است می بینیم که دانمشندان قدیمی برای درمان بیماریها و برگشت طراوت در جوانی از خون حیوانات مانند گوساله و گوسفند نیز استفاده می کرده اند و ازخون انسان برای درمان بیماران حتی از راه دهان نیز استفاده کرده اند .
بعدها که عمل انتقال خون صورت گرفت یکی از آرزوهای دیرینه بشر جامه ی عمل پوشید و می دانیم که امروزه باپیشرفت دانش ، با تک خون خود رشته ی بسیار وسیع و امور انتقال خون تا پلاسما فرز ، کلوفرز و تهیه ی فراکسیون های خونی در سر با جهت درمان بیماران مبتلا به بیماریهای خونریزی دهنده شفای عاجل خواهد بود . (7)
عوامل مؤثر در گلبول سازی :
مکانیسم های متفاوتی به جهت ارپتروپوئز فیزیولوژیک و پاتولوژیک از قبیل :
آندوکرین ، مکانیسم های عصبی و طحالی ، هیپوکسی موضعی در مغزاستخوان و فاکتور هومورال اریتروپوئتیک راپیش بینی نموده که برخی از آنها فاقد تأیید تجربی هستند . در حالت فیزیولوژیک چنین اظهار می دارند که سینوپنی ( cytopenia ) با کاهش گلبول های جریان خون مهمترین آکتیواتور ازدیاد سلولی خواهد بود (back feed ) . ولی در مورد فرآورده های حاصل از انهدام گلبول به عنوان محرک سیستم تنظیم کننده ارزش آن را کمتر از سیتوپنی می دانند ، مع الوصف شواهدی وجود دارد که فرآورده لیزگلبول و یا شکسته شدن هموگلوبین بر روی اریتروپوئزوسنتز هموگلوبین تأثیر داشته است و لو اینکه محرک اصلی اریتروپوئز اریتروپوئتین باشد . رسپتورها یا گیرنده تحریکات سلولی به سه دسته اند :
1 ـ سلول استم نا آگاه ( CellsSTEM UNCOMMITTED )
2 ـ سلول استم آگاه (cells stem committed )
3 ـ سلولهای نارس جایگاه که در آنجا هنوز امکان میتوز وجود دارد .
چنانچه کمبود فقط در یک نوع سلول باشد پرولیفراسیون جبرانی فقط در آن تیپ سلول رخ خواهد داد ولی اگر استم سل ناآگاه متأثر شود به طور خود به خود پرولیفراسیون چندین نوع سلول را خواهیم داشت . نکته ی دیگر که امکان دارد آن است که محرک سبب پرولیفراسیون و تسریع در بلوغ و آزاد سازی از جایگاه میتوز می شود سپس خالی شدن آن جایگاه به عنوان علامتی برای فعالیت بیشتر به کار می رود . البته این را نظام در کلویوئز اهمیت بیشتری دارد .
بحث پیرامون عوامل مؤثر در گلبول سازی بدواً باید از اکسیژن به عنوان تنظیم کننده در تولید گلبول قرمز نام برد . هرعاملی که سبب کم شدن اکسیژن در نسوج بدن شود ، عمل ساختن گلبول قرمز را افزایش می دهد . در ارتفاعات زیاد که فشار اکسیژن کم است سرعت ساختن گلبول قرمز افزایش می یابد . بنابراین مشخص می شود که تنها میزان گلبول های قرمز موجود در خون سبب تنظیم این عمل نمی گردد ، بلکه قدرت انتقال آنها برای اکسیژن است که باعث تنظیم میزان مذکور می گردد . در نتیجه هر بیماری که باعث رکود جریان خون گردد در افزایش تولید گلبول قرمز مؤثر خواهد بود .
از طرف دیگر باید دانست که کمبود اکسیژن مغز استخوان تنها به افزایش تشکیل گلبول کمک نمی کند بلکه کمبود اکسیژن در بدن است که چنین وضعیتی را ایجاد می نماید . تجربه نشان داده است که تزریق خون حیوانی که با کمبود اکسیژن روبرو است به حیوان سالم باعث تجدید عمل گلبول سازی خواهد شد .
آنچه مسلم است که هوامل هورمونی نیز در محل فوق مؤثر است . امکان دخالت اصلی هورمونهای سورنال ، تیروئید و غیره رد شده است و عاملی را که سبب اصلی و محرک خون سازی می دانیم به نام اریتروپوئتین یا فاکتور محرک اریتروپوئو ( F.S.E ) و یا هموپوئتین می نامند . اریتروپوئتین سلولهای بلاست آگاه به رده ارتیروئید ( EBFU) را تحریک و نیز میتوز و تمایز به مراحل بعدی بلوغ را تسریع می نماید .
باید دانست که کلیه بیشتر از سایر اعضاء بدن می تواند این ماده را بسازد . عامل محرک مذکور بر روی مغز استخوان اثر کرده و کلیه ی مراحل گلبول سازی را تشدید می نماید . افزایش تعداد گلبول های قرمز در جریان خون خود سببی است که عامل محرک گلبول سازی را کنترل می نماید . (back Feed ) (8)
نقش آندوکرین در خون سازی :
غدد هیپوفیز یا پیتوئیتو (y Pituitar ) : نقش این غدد به عنوان حاکم بر اعمال تمام غدد آندوکرین غیر قابل انکار است و اثرات اختلال در غدد هیپوفیز تقریباً به طور انحصاری از طریق هورمونهایی به غیر از هورمون هیپوفیز واسطه و اجرا می گردد . هیپوفیز کتومی در حیوانات به طور تجربی آنمی مهمی را تولید می نماید . هیپوپتیدئیتاریسم در انسان معمولاً با کم خونی همراه است .
کاربرد عصاره هیپوفیز درجانشین درمانی معمول ولی تأثیرش نسبت به تیروکسن و هورمونهای جنسی بهتر نمی باشد و در حقیقت بهترین درمان آنمی هیپوپیتو ئیتارکسم هورمون تستوسترون پروپیونات است . برخی بیماران به ترکیبی از هورمونهای تیروکسین ، آدرنال و هورمونهای جنسی بهتر پاسخ می دهند . فعالیت زیاد غدد هیپوفیز آن چنان که در سندرم کوشینگ اتفاق می افتد ممکن است با افزایش شمارش گلبول های قرمز همراه باشد .
آدرنال ( Adrenals ) : غددهای فوق کلیوی که احتمالاً با هیپووهیپرپتیو ئیتاریسم همراه باشد . مسئول واسطه ای تغییرات خونی هستند . Acth هیپوفیز ، کورتکس آدرنال را تحریک نموده تا مقدار زیادی هورمون های آدرنوکورتیکال که دارای اثرات متفاوت بر روی نسوج خون ساز می باشند آزاد خواهد ساخت . نتیجه فعالیت زیاد آدرنوکورتیکال افزایش اریتروسیت ها ، نوتروفل ها و پلاکت ها و کاهش لنفوسیت ها در جریان خون است . از طرف دیگر تعداد ائوزینوفیل خون به طور واضح کاهش پیدا می نماید زیرا آزادسازی آن از مغز استخوان متوقف می گردد . اثرات مفید مصرف کورتیکواستروئیدها در بیماریهای اتوایمون در نتیجه وقفه پاسخ های ایمونولوژیک می باشد . فعالیت ضد آماسی آن به وسیله ی انترفرانس با حرکت و عمل نوتروفیل ها و کاهش فعالیت فاگوسیت صورت می گیرد . هیپوآدرنالیسم به طوری که در بیماری آدیسون دیده می شود غالباً با آنمی ، گرانولوسیتوپنی و لنفورسیتوز همراه است .
هورمون های جنسی (hormons Ser ) :
نزد حیوانات تجربی آندروژن اریتروپوئز را تحریک ولی استروژن آن را متوقف می سازد . از طرف دیگر آندروژن ها اریتروپوئز را بر اثر افزایش تولید در اریتروپوئتین یا به وسیله ی تشدید اثر اریتروپوئتین بر روی جایگاه Stemcell افزایش می دهد . اثر اریتروپوئتیک آندروژن ها ممکن است با افزایش DPG3-2 افزایش یابد و طبق گزارش Miale در دو مرد که به خاطر ناتوانی جنسی مقدار زیادی تستوسترون دریافت می کردند ، اریتروسیتوز ( پلی سیتی ثانویه )مشاهده نموده است .
تحریک اریتروپوئز براثر آندروژن ها در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته پستان که آندروژن دریافت می کردند و نیز در اختلالات میلوپرولیفراتید ، آنمی آپلاستیک و آنمی آپلاستیک و آنمی سیدروبلاستیک و فراکتوایدیوپاتیک به اثبات رسیده است .
تیروئید ( Thyroid ) : کم خونی در نیمی از بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی یافت می شود و تیروئید کتومی نزد انسان و حیوان آنمی ایجاد می نماید . معتقدند که تأثیر هورمون تیروئید با میانجی اریتروپوئتین انجام می گیرد .
در هیپوتیروئیدی اثرات متابولیکی ، بسیاری از قبیل سوء جذب روده ای آهن و فولاد وجود دارد . هر چند آنمی معمولاً هیپوکرم میکروسیتیک است ولی در نتیجه کمبود فولات ممکن است میکرو سیتیک شود . نکته ی قابل تذکر آن است که گاهی کم خونی ممکن است بر اثرکاهش حجم پلاسما مخفی باقی بماند .
در هیپرتیروئیدی نمای خون معمولاً نرمال است . از سال های قبل Kocher در هیپرتیروئیدی لکوپنی خفیف با نوتروپنی نسبی ، لنفوسیتوز و ائوزوینوفیلی را دو توصیف نموده ولی در مطالعات اخیر بیان می دارند که بیماران هیپرتیروئیدی غالباً لنفوسیتوز مطلق و نسبی را نشان می دهند . این لنفوسیتوز احتمالاً به خاطر هیپرپلازی عمومی نسج لنفوئیدی است که در هیپرتیروئیدی دیده می شود . (9)
سرعت تشکیل گلبول های قرمز :
تجدید خون سازی مربوط به جایگاه سلول استم است که در آنجا تقسیم سلولی بافت ایجاد مرده سلولی گشته که رده سلولی تمایز یافته کافی است جایگزین سلولهای نرمال از دست رفته گردد که به نام hematopoiesis Hemoplastic نامیده می شود . افزایش تقاضا سبب فعالیت میتوز به طرف رده مورد نیاز گشته و به چند برابر عادی می رسد که به نام iesishematopHeteroplastic نامیده می شود که بدین وسیله افزایش برون دهی سلول پیش می آید . اما زمانی که مغز استخوان دچار پرکاری می شود گلبول زیادی می سازد ، گلبول های قبل از آنکه به گلبول قرمز تبدیل شوند در مراحل جوان تر وارد جریان خون می شوند ، در نتیجه تعداد ریتکو لوسیت ها افزایش یافته و بر حسب شدت ممکن است به 50 تا 90 درصد برسد .
اگر شدت گلبول سازی از این میزان نیز افزایش پیدا کند گلبول های قرمز هسته دار یا اریتروبلاست وارد جریان خون می شوند . چنانچه در تالاسمی ، اریتروبلاستوز و یا آنمی های همولیتیک دیگر ، برحسب شدت کم خونی و یا پیرکاری مغز استخوان تعداد متفاوتی اریتروبلاست در خون محیطی مشاهده می گردد ، اریتروپوئز به درجاتی حتی در افراد نرمال نیز بی اثر می باشد ، به طوری که 10 ـ 15 درصد سلولهای تولید شده در مغز استخوان قبل از خروج از مغز استخوان در مراحل مختلف تکاملی از بین می روند ولی در بعضی از کم خونی ها اریتروپوئز بی اثر ineffective erythropoiesis ) شدت یافته و پیشرفت می نماید . (10)
منابع :
ـ بافت شناسی انسان ، جان کوئیرا ، انتشارات چهر ، تهران ، 1370 .
ـ باف شناسی انسانی ، دکتر محمد رجحان ، انتشارات چهر ، 1382 .
ـ خون شناسی پزشکی ، دکتر مصطفی طبرستانی ، انتشارات دانشگاه مشهد ، 1380
ـ فیزیولوژی پزشکی ، پروفسور آرتورگایتون ، ترجمه ی دکتر فرخ شادان ، انتشارات چهر ، 1384 .
ـ فیزیولوژی قلب و گردش خون ، پرفسور برن و پروفسور لوی ، ترجمه ی دکتر احمد رستمی و دکتر فرخ شادان ، انتشارات چهر ، تهران ، 1375 .
ـ فیزیولوژی گانونگ ، مترجم دکتر فرخ شادان ، انتشارات چهر ، تهران ، 1383
پی نوشتها :
1 ـ باف شناسی انسانی ، دکتر محمد رجحان ، انتشارات چهر ، 1382 .
2 ـ خون شناسی پزشکی ، دکتر مصطفی طبرستانی ،انتشارات دانشگاه مشهد ، 1380
3 ـ همان
4 ـ بافت شناسی انسان ، جان کوئیرا ، انتشارات چهر ، تهران ، 1370
5 ـ فیزیولوژی قلب و گردش خون ، پروفسور برن و لوی ، انتشارات چهر ، تهران ، 1375
6 ـ فیزیولوژی پزشکی ، پروفسور آرتورگاتیون ، ترجمه دکتر فرخ شادان ، انتشارات چهر ، 1384
7 ـ خون شناسی پزشکی ، دکتر مصطفی طبرستانی ،انتشارات دانشگاه مشهد ، 1380
8 ـ فیزیولوژی گانونگ ، مترجم دکتر فرخ شادان ، انتشارات چهر ، تهران ، 1383
9 ـ خون شناسی پزشکی ، دکتر مصطفی طبرستانی ،انتشارات دانشگاه مشهد ، 1380
10 ـ همان
