زندگي سالم با کنترل وزن

مقدمه:
 

شيوع ديابت در آمريکا و جهان به طور قابل توجهي در حال افزايش است که همراه با افزايش چاقي و اضافه وزن نسبت به دهه گذشته مي باشد. در واقع، همراه با افزايش نمايه توده بدن، خطر پيشرفت و بروز ديابت نوع II نيز افزايش مي يابد. شيوع ديابت نوع II در افراد چاق 7-3 مرتبه بيشتر از افراد با وزن طبيعي است و افرادي که نمايه توده بدن بالاتر از 35 را دارند، شيوع ديابت در آنها 20 مرتبه بيشتر است.
افزايش وزن در هنگام بلوغ ارتباط مستقيمي با افزايش خطر بروز ديابت نوع II دارد. از طرفي، چاقي به دليل افزايش مقاومت به انسولين و افزايش غلظت گلوکز خون، مديريت و کنترل ديابت را پيچيده تر مي کند. چاقي همچنين، يک عامل خطر مستقل براي اختلالات چربي خون، پرفشاري خون و بيماري هاي قلبي ـ عروقي است. هدف از اين نوشتار، مرور نقش مهم کنترل وزن در پيشگيري و مديريت بيماري ديابت نوع II و توصيف راهبردهايي براي رسيدن به وزن سالم و حفظ آن از طريق تعديل شيوه زندگي است؛ اما کاربرد داروهاي کاهش وزن وجراحي هاي مورد استفاده در چاقي در اينجا مورد بحث قرار نمي گيرد. درمان دارويي مي تواند به عنوان يک روش، همراه با تعديل شيوه زندگي در مديريت طولاني مدت چاقي و در برخي بيماران خاص مطرح باشد. براساس چهارچوب هاي علمي موجود، داروهاي استاندارد براي کاهش وزن، فقط براي افرادي که نمايه توده بدن مساوي يا بالاتر از 30 دارند و يا افرادي که نمايه توده بدن مساوي يا بالاتر از 27 همراه با يک عامل خطر شناخته شده دارند، توصيه مي شود. روش هاي جراحي براي کاهش وزن، ممکن است به عنوان يک روش جايگزين درماني براي بيماراني که نمايه توده بدن مساوي يا بالاتر از 40 و يا نمايه توده بدن مساوي يا بالاتر از 35 همراه با يک عامل خطر شناخته شده دارند، استفاده شود.

مزاياي کاهش وزن
 

کاهش وزن يک هدف مهم براي افراد چاق و داراي اضافه وزن و به خصوص آنها که دچار بيماري ديابت نوع II هستند، مي باشد؛ زيرا کاهش وزن در اين بيماران به طور حتم منجر به کاهش و يا کنترل قند خون خواهد شد. کاهش وزن متوسط (در حد 5 درصد از وزن فعلي بيمار) مي تواند موجب بهبود عملکرد انسولين، کاهش قند خون ناشتا و کاهش نياز به داروهاي کنترل کننده قند خون شود. از طرفي، ميزان بهبودي در قند خون ناشتا، مستقيماً با مقدار کاهش وزن ارتباط دارد. اما، در هرحال يک کاهش وزن متوسط ممکن است باعث کنترل قند خون در تمامي بيماران چاق مبتلا به ديابت نشود. اين احتمال در مورد بيماراني است که مدت طولاني مبتلا به ديابت و يا دچار اختلالات شديد سلول هاي بتاي پانکراس هستند. کاهش وزن قابل توجه (در حد 30 درصد وزن فعلي بيمار ديابتي چاق) به کمک عمل جراحي معده مي توان قند خون را دوسوم افراد مبتلا به چاقي شديد و ديابت نوع II به طور طبيعي کنترل کند.
کاهش وزن فوايد مهم تري نيز در بيماران ديابتي چاق دارد و منجر به بهبود ساير عوامل خطر بروز بيماري قلبي ـ عروقي از طريق کاهش پرفشاري خون، بهبود غلظت چربي هاي خون (کاهش تري گليسيريد، کلسترول تام و LDL کلسترول، افزايش HDL کلسترول و کاهش نشانگرهاي خوني التهاب) مي شود.
کاهش وزن همراه با افزايش فعاليت فيزيکي منجر به پيشگيري يا به تأخير افتادن پيشرفت بيماري ديابت در افراد پرخطر (افرادي که دچار عدم تحمل گلوکز هستند) مي گردد. براي مثال، مطالعات انجام ديابت نشان داده است که 7 درصد کاهش وزن در سال اول و 150 دقيقه پياده روي تند در هفته، منجر به کاهش بروز چهار ساله ديابت نوع II به ميزان 85 درصد در مردان و زناني که در مرحله پيش از بروز ديابت (اختلال در تحمل گلوکز) بوده اند، مي شود. همين مطالعات نشان داده اند که تعديل شيوه زندگي تقريباً دو برابر بيشتر از درمان با متفورمين در کنترل قند خون مؤثر است.

نشانگرها و اهداف درمان اضافه وزن
 

کاهش وزن براي تمام افراد دچار چاقي (BMI?30) و اضافه وزن (BMI=25-29/9) و مبتلا به ديابت يا افرادي که در معرض خطر آن هستند، توصيه مي شود. اهداف کاهش وزن بايد هم قابل دسترس و هم قابل حفظ شدن باشند. حتي يک کاهش وزن متوسط در حد 5 درصد وزن فعلي بيمار مي تواند مزاياي قابل توجهي داشته و به عنوان يک هدف اوليه بسيار قابل قبول براي اغلب بيماران باشد. از طرفي، نتايج بهتر و کاهش وزن بيشتر با پيروي از يک برنامه غذايي کم کالري، همراه با افزايش فعاليت فيزيکي و رفتار درماني به دست مي آيد.

برنامه غذايي
 

اساساً کاهش وزن زماني اتفاق مي افتد که کالري مصرفي بدن بيشتر از کالري دريافتي از طريق غذا باشد. کاهش کالري دريافتي روزانه درحد 1000-500 کيلوکالري منجر به کاهش وزن نيم تا يک کيلوگرم در هفته و به طور متوسط کاهش وزن 8 درصدي پس از شش ماه مي شود. اگر چه بازگشت به وزن پيشين نيز در بيماراني که وزن کم مي کنند، شايع است، اما تقريباً دوسوم وزن کاهش يافته از طريق برنامه غذايي در طي يک سال حفظ مي شود. محدوديت شديد کالري دريافتي با يک برنامه غذايي کم کالري (کمتر از 800 کيلوکالري در روز) منجر به کاهش وزن سريع 20-15 درصدي در مدت چهار ماه مي گردد. اما اين برنامه هاي غذايي براي اغلب بيماران ديابتي توصيه نمي شوند؛ زيرا در طولاني مدت اين روند کاهش وزن ادامه نمي يابد و منجر به بروز عوارض باليني و خظر جدي براي سلامت فرد نظير بروز سنگ کيسه صفرا مي شود. پانل تخصصي آموزش چاقي در انستيتو ملي قلب، ريه و خون توصيه کرده کاربرد برنامه غذايي کم کالري که منجر به کاهش 1000-500 کيلوکالري در روز و فراهمي 1200-1000 کيلوکالري در روز براي زنان 1600-1500 کيلوکالري در روز براي مردان مي گردد، براي درمان چاقي مناسب است.
برنامه هاي غذايي مختلفي براي درمان چاقي توصيه مي شوند که اغلب آنها هم منجر به کاهش وزن کوتاه مدت مي گردند؛ اما اغلب بايد به مدت طولاني رعايت شوند و همچنين وزن بيمار مجدداً افزايش مي يابد. رژيم هاي غذايي کم چرب (30-25 درصد کالري حاصل از چربي ها) از معمول ترين برنامه ها براي درمان چاقي هستند. داده هاي به دست آمده از افراد چاق که توانسته اند به طور موفقيت آميزي کاهش وزن خود را حفظ کنند، نشان داده که برنامه غذايي کم چرب مناسب ترين برنامه است و خطر بروز بيماري هاي قلبي ـ عروقي را نيز کاهش مي دهد. اما رژيم هاي با چربي کمتر از 15 درصد کل کالري مصرفي، در طولاني مدت موفق نبوده اند و همچنين بيمار نمي تواند آن را به مدت طولاني رعايت کند. به علاوه، در برخي بيماران ديابتي، افزايش دريافت کربوهيدرات مي تواند منجر به افزايش اختلالات چربي خون شود (افزايش تري گليسيريد و کاهش HDL کلسترول)، که با مقاومت به انسولين در اين بيماران ارتباط دارد.
اخيراً، تمايل زيادي به مصرف غذاهاي کم کربوهيدرات به عنوان يک درمان بالقوه براي چاقي ايجاد شده است. نتايج مطالعه کارآزمايي باليني بر روي بزرگسالان نشان داده است، افرادي که به طور تصادفي در گروه برنامه غذايي کم کربوهيدرات و پر پروتئين و پر چربي (40-25 درصد کالري از کربوهيدرات) قرار گرفته اند، در کوتاه مدت (6 ماه اول) و نه طولاني مدت (12 ماهه) کاهش وزن بيشتري در مقايسه با گروه ديگر که از برنامه غذايي کم چربي پيروي کرده اند (30-25 درصد کالري از چربي 60-55 درصد کالري ازکربوهيدرات) داشته اند. داده هاي اين مطالعه بهبود بيشتري در سطح تري گليسيريد و HDL کلسترول و نه در سطح LDL کلسترول در گروهي که برنامه غذايي کم کربوهيدرات داشتند، در مقايسه با گروه کم چربي نشان داد. به علاوه، کنترل قند خون در گروه کم کربوهيدرات در مقايسه با گروه کم چربي بهتر بود. همچنين، مطالعه انجام شده در نوجوانان دچار اضافه وزن نشان داد که تغيير در بار گليسميک برنامه غذايي از طريق کاهش کل کربوهيدرات مصرفي (50-45 درصد کالري دريافتي از کربوهيدرات) و مصرف غذاهاي با نمايه گليسميک پايين منجر به کاهش وزن بيشتر نسبت به برنامه غذايي معمول کم چربي مي شود (30-25 درصد کالري از چربي). اما به هر حال يک برنامه غذايي واحد نمي تواند براي تمام افراد دچار اضافه وزن و چاقي ايده آل باشد. به همين دليل برنامه هاي غذايي بايد به صورت فردي تنظيم شوند و به همه افراد اين امکان را بدهند تا تمايلات فردي خود را هم طي پيروي از برنامه غذايي درماني در نظر بگيرند. راه هاي مختلفي براي کاهش دريافت کالري وجود دارد. براي مثال، کاهش دانسيته کالري غذاها (با افزايش مصرف سبزي و ميوه و محدوديت دريافت غذاهاي پرچرب) مي تواند منجر به کاهش دريافت کالري، اما حفظ حجم غذا شود تا احساس سيري مطلوب از صرف غذا ايجاد گردد. کاهش اندازه وعده هاي غذايي يا ساير غذاهاي مصرفي، استفاده از فرآورده هاي جايگزين غذا و داشتن برنامه غذايي منظم مي تواند پيروي از برنامه هاي غذايي کم کالري را آسان تر کند. با توجه به تمامي اطلاعات موجود، توصيه مي شود که مقادير درشت مغذي ها در برنامه غذايي کاهش وزن براساس راهنماهاي غذايي جاري انجمن ديابت آمريکا، انجمن قلب آمريکا و پانل درماني بالغين در برنامه ملي آموزش کلسترول باشد. اين توصيه ها براساس شواهد جاري در ارتباط با تأثير مداخلات برنامه غذايي در کاهش برخي عوامل خطر بيماري هاي عروق کرونر قلب شامل پرفشاري خون و افزايش LDL کلسترول که براي بيماران مبتلا به ديابت نوع II مهم هستند، مي باشد.

فعاليت فيزيکي
 

فعاليت فيزيکي بخش اصلي هر برنامه کاهش وزن است. اگرچه محدوديت دريافت کالري در برنامه غذايي موجب کاهش وزن مي شود، فعاليت فيزيکي روند کاهش وزن را حفظ و از وزن گيري مجدد پيشگيري خواهد کرد. ورزش منظم و انجام فعاليت هاي فيزيولوژيک هوازي و متناسب، حساسيت به انسولين و کنترل قند خون را بهبود و خطر پيشرفت ديابت و مرگ و مير بيماران ديابتي را کاهش مي دهد. انستيتو ملي قلب، ريه و خون 40-35 دقيقه فعاليت فيزيکي هوازي را سه تا پنج روز در هفته و با شدت متوسط (70-35 درصد حداکثر ضربان قلب) براي شروع توصيه مي کند و به تدريج اين ميزان هم از نظر مدت و هم از نظر تناوب فعاليت افرايش مي يابد. انجمن ديابت و انجمن قلب آمريکا و بسياري از مراجع معتبر علمي نيز با اين ميزان موافق هستند. داده هاي به دست آمده از اغلب مطالعات کاهش وزن، نشان مي دهند روزانه 75-60 دقيقه فعاليت فيزيکي با شدت متوسط (براي مثال دويدن آهسته) به منظور کاهش وزن مناسب است.
در مورد بيماران ديابتي که قبلاً فعاليتي نداشته اند، شروع برنامه ورزشي بايد با دوره هاي کوتاه باشد (براي مثال 10 دقيقه در روز) و به تدريج اين ميزان به 30 دقيقه در روز با شدت کم افزايش يابد. شدت ورزش نيز مي توان همراه با افزايش قدرت بيمار و تناسب فيزيکي و فيزيولوژيک او افزايش يابد. همچنين، تمام بيماران ديابتي پيش از شروع برنامه ورزشي با شدت متوسط بايد از نظر آزمون هاي استرس ورزشي کنترل شوند. پايداري و ماندگاري برنامه فعاليت فيزيکي يکي از چالش هاي اين بيماران است. انجام برنامه ورزشي منظم با حرکات تکرار شونده و خسته کننده براي تمام بيماران توصيه نمي شود، بلکه يک فعاليت فيزيکي روزانه که به تدريج نيز افزايش يابد، مانند پياده روي يا کوه پيمايي و يا بالا رفتن از پله ها مي توان مفيد باشد.
ورزش در خانه، در مقايسه با اماکن ورزشي، هزينه هاي اضافي را حذف و نياز به صرف زمان طولاني براي رفت و آمد را برطرف خواهد کرد. از طرفي ضرورتي وجود ندارد که ورزش فقط در يک جلسه انجام شود. تقسيم فعاليت فيزيکي به دوره هاي متعدد و کوتاه، مزاياي يکساني دارد و به تداوم برنامه فعاليت فيزيکي کمک مي کند. در هر حال، افراد ديابتي نمي توانند براي مدت طولاني (بيش از يک ساعت) در روز فعاليت شديد و مداوم داشته باشند.

تسهيل تغييرات برنامه شيوه زندگي در يک تمرين محل کار
 

ايجاد تغييرات طولاني مدت در برنامه غذايي و فعاليت فيزيکي براي اغلب بيماران به شدت مشکل است. در اين زمينه نقش يک متخصص باليني، تشويق، پايش و حمايت بيماران هنگام شروع اين روند مي باشد.
محيط دفتر کار متخصص باليني بايد به نيازهاي فرد چاق حساس باشد؛ مانند صندلي هاي متناسب، جداول ارزيابي و تجهيزات تخصصي نظير ابزارهاي مناسب اندازه گيري فشارخون افراد چاق (اندازه کاف فشارخون بزرگ)، روپوش با اندازه هاي بزرگ براي افراد چاق و ترازوهايي که قابليت اندازه گيري وزن بيشتر از 136 کيلوگرم را داشته باشند. متخصص باليني و پرسنل دفتر کار بايد هميشه شرايط حساس و مشوق را حتي براي بيماراني که قادر به کاهش وزن نيستند، داشته باشند. بسيار مهم است که بيمار احساس کند مورد حمايت تيم درماني است و احساس گناه يا خجالت نکند. به منظور تشويق براي تغيير رفتار، روش هاي متعددي مي تواند در دفتر کار مورد استفاده قرار گيرد.
مشکلات اوليه رفتاري بايد شناسايي و اهداف واقع بينانه خاص جايگزين شوند. انتخاب اهداف کوچک و قابل حصول به بيماران اجازه مي دهد تا موفقيت را تجربه کنند که خود مي تواند مبنايي براي ساير تغييرات در رفتارها و شيوه زندگي باشد. راهبردهايي نظير پايش شخصي (ثبت روزانه دريافت غذا و فعاليت فيزيکي)، کنترل محرک ها (اجتناب از محرک هايي که باعث خوردن مي شوند) و حل مشکلات (شناسايي موانع و راه هاي غلبه بر آنها) مي تواند از روند تغييرات هنگام ويزيت هاي پيگيري حمايت کند. تماس مکرر با متخصص تغذيه (بطور هفتگي يا دو هفته يکبار) موجب پايداري کاهش وزن طولاني مدت مي شود.
فراهم آوري درمان و تعديل رفتار مناسب در يک برنامه باليني مي تواند مشکل باشد، زيرا زمان و تعداد متخصصين خبره محدود است. توجه مراقبين بهداشتي (پرستاران، پزشکان و يا رژيم شناس) در وزن کردن بيمار و ثبت و بازنگري اطلاعات پزشکي و تمجيد و تشويق کوشش هاي آنها مي تواند مفيد باشد.

حفظ کاهش وزن
 

حفط طولاني مدت کاهش وزن بسيار مشکل تر از شروع رژيم کاهش وزن است. برخي از راه هاي کاهش وزن طولاني مدت شامل رژيم هاي غذايي کم کالري (تقريباً 1400 کيلوکالري در روز) با چربي 24 درصد از کل کالري دريافتي، پايش مکرر وزن بدن و شرکت در برنامه هاي منظم فعاليت فيزيکي (برابر با 2800 کيلوکالري در هفته يا تقريباً 60 دقيقه فعاليت با شدت متوسط در روز است) مي باشد. افرادي که به طور موفقيت آميز وزن کم کرده و آن را حفظ مي کنند، اندازه وعده غذايي خود را نيز کاهش مي دهند و مصرف ميان وعده ها را نيز محدود مي کنند. هر روز صبحانه مي خورند، غذاهاي خارج از خانه را کمتر از سه بار در هفته مصرف مي کنند و تماشاي تلويزيون را به کمتر از سه ساعت در هفته مي رسانند.

توصيه هاي خاص براي بيماران ديابتي دچار چاقي و اضافه وزن:
 

1- کاهش وزن براي تمام افراد ديابتي نوع II دچار اضافه وزن و چاقي توصيه مي شود.
2- راهکار اوليه براي کاهش وزن، تغيير و تعديل در شيوه زندگي، شامل کاهش دريافت کالري روزانه و افزايش فعاليت فيزيکي روزانه است.
3- کاهش متعادل 1000-500 کيلوکالري در غذاي روزانه منجر به کاهش وزن کند اما پيشرونده (نيم تا يک کيلوگرم در هفته) خواهد شد. برنامه غذايي کاهش وزن بايد حدود 1200-1000 کيلوکالري را براي زنان و 1600-1200 کيلوکالري را در روز براي مردان تأمين کند.
4- بيماران چاق و دچار اضافه وزن ديابتي بايد مورد تشويق قرار گيرند تا به توصيه هاي غذايي عادت کنند. اين موضوع مي تواند منجر به کاهش خطر بروز بيماري قلبي ـ عروقي در آنها شود. راهنماهاي غذايي بايد با توجه به شرايط هر فرد باشند تا تمايلات شخصي فرد در مصرف غذا در نظر گرفته شود.
5- فعاليت فيزيکي جزء بسيار مهم در برنامه هاي جامع کاهش وزن است. فعاليت فيزيکي منظم با شدت متوسط، منجر به کاهش وزن طولاني مدت و نيز بهبود حساسيت وبه انسولين، کنترل قند خون و تعديل عوامل خطر مرتبط با بيماري قلبي ـ عروقي (پرفشاري خون و اختلالات چربي خون) و افزايش تناسب فيزيولوژيک بدن خواهد شد.
6- شروع فعاليت فيزيکي بايد با شدت متوسط باشد و شرايط بيمار در نظر گرفته شود. پس از شروع، مدت و شدت آن مي تواند تا 45-30 دقيقه فعاليت با شدت متوسط براي سه تا پنج روز در هفته افزايش يابد.
سطوح بالاتر فعاليت فيزيکي، مثلاً کمي بيشتر از يک ساعت در روز با شدت متوسط (پياده روي) يا 30 دقيقه فعاليت شديد (دويدن آهسته)، ممکن است براي پايداري طولاني مدت کاهش وزن نياز باشد.
/خ