بخش اول: تعریف و شاخصهای تشخیصی - بسط بیشتر
هیپومنوره تنها به معنای کم بودن خونریزی نیست، بلکه میتواند نشاندهنده اختلال در کیفیت قاعدگی باشد. قاعدگی طبیعی باید ویژگیهای زیر را داشته باشد:
- مدت: ۳-۷ روز
- حجم: ۳۰-۸۰ میلیلیتر (حدود ۲-۶ قاشق غذاخوری)
- فواصل منظم: هر ۲۱ تا ۳۵ روز
- بدون درد غیرقابل کنترل
- خونریزی ممکن است فقط به صورت لکهبینی قهوهای ظاهر شود
- بیمار ممکن است فقط در هنگام ادرار کردن یا پاک کردن متوجه خونریزی شود
- نیاز به تعویض نوار بهداشتی بسیار کم است (شاید فقط یک نوار در روز)
- رنگ خون اغلب قهوهای تیره است نه قرمز روشن (نشانه خروج خون قدیمی)
روش عملی برای تخمین حجم خونریزی:
- نوار بهداشتی معمولی کاملاً خیس: حدود ۵ میلیلیتر
- تامپون استاندارد کاملاً اشباع: حدود ۳ میلیلیتر
- اگر مجموع استفاده از نوارهای اشباع شده در کل دوره کمتر از ۶ عدد باشد، احتمال هیپومنوره وجود دارد.
۱. مکانیسم اختلالات تخمدانی:
در سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS)، عدم تعادل بین هورمونهای LH و FSH منجر به:
- افزایش تولید آندروژن (هورمونهای مردانه)
- مهار رشد فولیکولهای تخمدانی
- تشکیل کیستهای متعدد در تخمدان
- عدم تخمکگذاری منظم
- در نتیجه، آندومتر به اندازه کافی ضخیم نمیشود و قاعدگی کمخون یا نامنظم رخ میدهد.
- ذخیره تخمدانی قبل از ۴۰ سالگی کاهش مییابد
- سطح استروژن افت میکند
- FSH افزایش مییابد (معمولاً بالای ۲۵ mIU/mL)
- این حالت شبیه یائسگی زودرس است
- هیپومنوره ممکن است اولین نشانه باشد
محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-تخمدان (HPO Axis) مانند یک سیستم ارتباطی عمل میکند:
- هیپوتالاموس: GnRH ترشح میکند
- هیپوفیز: با تحریک GnRH، FSH و LH ترشح میکند
- تخمدان: با تحریک FSH/LH، استروژن و پروژسترون تولید میکند
- استرس شدید → کورتیزول افزایش مییابد → GnRH مهار میشود
- کاهش وزن شدید (BMI زیر ۱۸) → لپتین کاهش مییابد → GnRH مهار میشود
- ورزش شدید (مثلاً دوندگان ماراتن) → مصرف انرژی زیاد → محور HPO سرکوب میشود
- تومور خوشخیم هیپوفیز که پرولاکتین اضافی تولید میکند
- پرولاکتین بالا → دوپامین افزایش مییابد → GnRH مهار میشود
- علائم همراه: گالاکتوره (ترشح شیر از پستان)، سردرد، اختلالات بینایی
سندرم آشرمن (چسبندگی داخل رحمی):
مراحل تشکیل:
۱. آسیب به لایه بازال آندومتر (معمولاً پس از کورتاژ به ویژه در هفته ۲-۴ پس از زایمان)
۲. التهاب و ترمیم غیرطبیعی
۳. تشکیل بافت اسکار و چسبندگی بین دیوارههای رحم
۴. چسبندگیها فضای رحم را کاهش میدهند
درجات سندرم آشرمن:
- درجه ۱ (خفیف): چسبندگیهای نازک، کمتر از ۲۵% حفره رحم
- درجه ۲ (متوسط): چسبندگیهای منفرد ضخیم، ۲۵-۷۵% حفره
- درجه ۳ (شدید): چسبندگیهای گسترده، بیش از ۷۵% حفره
ناهنجاریهای مادرزادی رحم:
انواع:
- رحم سپتوم دار: وجود دیواره (سپتوم) در وسط رحم
- رحم تکشاخ: فقط یک نیمه رحم تشکیل شده
- رحم دو شاخ: رحم به شکل قلب
- رحم دیدلفیک: دو رحم کاملاً مجزا
- سطح آندومتر کمتر است (مساحت کمتری برای ریزش وجود دارد)
- خونرسانی به آندومتر ممکن است ناکافی باشد
- اغلب با مشکلات باروری همراه است
مرحله ۱: تاریخچه دقیق پزشکی
پزشک این سؤالات را میپرسد:
سؤالات کلیدی درباره قاعدگی:
- "آیا نیاز به تعویض نوار بهداشتی در طول شب دارید؟" (در قاعدگی طبیعی معمولاً نیاز است)
- "آیا لخته خون مشاهده میکنید؟" (در هیپومنوره معمولاً خیر)
- "آیا فعالیتهای روزانه شما به دلیل قاعدگی محدود میشود؟"
به بیمار چارت تصویری داده میشود که در آن:
- نوار بهداشتی کمی خیس: ۱ امتیاز
- نوار بهداشتی نسبتاً خیس: ۵ امتیاز
- نوار بهداشتی کاملاً خیس: ۲۰ امتیاز
- وجود لخته کوچک: ۱ امتیاز
- وجود لخته بزرگ: ۵ امتیاز
مرحله ۲: معاینه فیزیکی جامع
- معاینه تیروئید: بررسی بزرگی تیروئید یا ندول
- بررسی علائم افزایش آندروژن: هیرسوتیسم (پرمویی)، آکنه، طاسی با الگوی مردانه
- معاینه پستان: برای بررسی گالاکتوره (ترشح شیر)
- معاینه لگنی: ارزیابی اندازه و شکل رحم، وجود توده یا حساسیت
الف) آزمایشهای هورمونی روز ۳-۵ قاعدگی:
- FSH و LH:
- FSH بالا، LH بالا → نارسایی تخمدان
- FSH نرمال، LH بالا (نسبت LH:FSH > 2) → PCOS
- FSH پایین، LH پایین → اختلال هیپوفیز/هیپوتالاموس
- پرولاکتین: باید در حالت استراحت و بدون استرس اندازهگیری شود
- هورمونهای تیروئید: TSH، T4 آزاد، آنتیبادی ضد TPO در صورت شک به تیروئیدیت خودایمن
- شمارش فولیکولهای آنترال (AFC) با سونوگرافی واژینال
- آزمایش AMH (هورمون مهارکننده مولرین): نشاندهنده ذخیره تخمدانی
- سونوگرافی ترانس واژینال: ضخامت آندومتر (در فاز لوتئال باید >7mm باشد)
- سونوهیستروگرافی: تزریق سرم نرمال سالین به حفره رحم برای مشاهده بهتر
- MRI هیپوفیز: اگر پرولاکتین بسیار بالا باشد (>100 ng/mL)
- هیستروسالپنگوگرافی (HSG): برای بررسی پاتنسی لولهها و حفره رحم
- روش استاندارد طلایی برای بررسی حفره رحم
- امکان نمونهبرداری هدفمند
- میتواند همزمان درمانی باشد (شکستن چسبندگیها)
پروتکل درمانی بر اساس علت:
۱. درمان اختلالات هورمونی:
الف) در PCOS:
- گام اول: کاهش وزن (حتی ۵-۱۰٪ کاهش وزن میتواند تخمکگذاری را بازگرداند)
- گام دوم: متفورمین ۵۰۰-۱۵۰۰ میلیگرم روزانه (کاهش مقاومت به انسولین)
- گام سوم: کلومیفن سیترات (تحریک تخمکگذاری)
- برای تنظیم قاعدگی: قرصهای LD (Low Dose) ترکیبی یا پروژسترون دورهای (مثل مدروکسیپروژسترون ۱۰mg به مدت ۱۰-۱۴ روز هر ماه)
- هورمون درمانی (HT): استروژن به همراه پروژسترون
- جلوگیری از پوکی استخوان: کلسیم ۱۲۰۰mg روزانه + ویتامین D 2000 IU روزانه
- در صورتی که بارداری مورد نظر باشد: اهدای تخمک تنها راه ممکن
- آگونیستهای دوپامین: بروموکریپتین (شروع با ۱.۲۵mg شبانه) یا کابرگولین (۰.۲۵mg دو بار در هفته)
- کنترل با MRI سالیانه
روش جراحی هیستروسکوپی:
- چسبندگیها با قیچی مخصوص، الکترود یا لیزر بریده میشوند
- پس از عمل، برای جلوگیری از تشکیل مجدد چسبندگی:
- کاتتر فولی: به مدت ۷-۱۰ روز در رحم قرار داده میشود
- ژل هیالورونیک اسید: به عنوان سد فیزیکی
- هورمون درمانی: استروژن با دوز بالا (والرات استرادیول ۲mg دو بار در روز) به مدت ۳۰ روز، سپس پروژسترون به مدت ۱۰ روز
- درجات خفیف: نرخ بارداری ۶۰-۸۰٪ پس از درمان
- درجات شدید: نرخ بارداری ۲۰-۴۰٪ حتی پس از درمان چندمرحلهای
جراحی هیستروسکوپی متروپلاستی:
- برای رحم سپتوم دار: برداشتن سپتوم
- بهبود قابل توجه در outcomes بارداری
- کاهش خطر سقط از ۶۰٪ به ۱۵٪
مکملهای مفید:
- اینوزیتول: به ویژه در PCOS، دوز ۲-۴ گرم روزانه
- اسیدهای چرب امگا-۳: کاهش التهاب، بهبود حساسیت به انسولین
- ویتامین D: اگر سطح سرمی کمتر از ۳۰ نانوگرم بر میلیلیتر باشد
- برخی گیاهان دارویی (با احتیاط و تحت نظر):
- پنجانگشت (Vitex agnus-castus): برای تنظیم پرولاکتین
- دارچین: بهبود مقاومت به انسولین در PCOS
- شنبلیله: تنظیم قاعدگی
- مدیریت استرس: تکنیکهای مبتنی بر ذهنآگاهی (MBSR)، تنفس دیافراگمی
- ورزش متعادل: نه شدید (که باعث آمنوره میشود) و نه بیتحرکی (که باعث تشدید PCOS میشود)
- خواب کافی و با کیفیت: خواب کمتر از ۷ ساعت بر تعادل هورمونی تأثیر منفی دارد
۱. تفاوت هیپومنوره با آمنوره (قطع قاعدگی):
- هیپومنوره: قاعدگی وجود دارد اما کم است
- آمنوره اولیه: تا سن ۱۵ سالگی قاعدگی رخ نداده
- آمنوره ثانویه: قطع قاعدگی برای حداقل ۳ سیکل در زنی که قبلاً قاعدگی داشته
- اگر هیپومنوره ناگهانی همراه با درد شدید لگن باشد: احتمال حاملگی خارج رحمی
- اگر همراه با ترشحات بدبو یا تب: احتمال آندومتریت (عفونت رحم)
نوجوانی (۱۳-۱۸ سال):
- اغلب به علت عدم بلوغ کامل محور HPO است
- اگر پس از ۲-۳ سال از منارک (اولین قاعدگی) هنوز نامنظم است، بررسی لازم است
- تأکید بر تغذیه مناسب و اجتناب از رژیمهای سخت
- توجه به شکایت ناباروری (اگر وجود دارد)
- بررسی کامل قبل از شروع درمان باروری
- کاهش تدریجی حجم قاعدگی طبیعی است
- اما بروز ناگهانی هیپومنوره نیاز به بررسی دارد (خطر پولیپ یا هایپرپلازی آندومتر)
- چارت قاعدگی: ثبت دقیق روزهای خونریزی، حجم، علائم همراه
- سونوگرافی دورهای: برای بررسی ضخامت آندومتر
- تکرار آزمایشهای هورمونی: در صورت تغییر علائم
هیپومنوره یک علامت است نه یک بیماری. رویکرد صحیح عبارت است از:
۱. رد کردن علل خطرناک (نئوپلازی، نارسایی شدید تخمدان)
۲. کشف علت زمینای با ارزیابی سیستماتیک
۳. درمان علت نه فقط علامت
۴. توجه به کیفیت زندگی و باروری بیمار
پیام کلیدی: هیپومنوره مداوم یا پیشرونده نیاز به ارزیابی تخصصی دارد. بسیاری از علل آن قابل درمان هستند و با تشخیص به موقع، میتوان از عوارض بعدی مانند ناباروری یا پوکی استخوان جلوگیری کرد. همکاری بین بیمار (با ثبت دقیق علائم) و پزشک (با بررسی جامع) کلید موفقیت در مدیریت این وضعیت است.
.jpg "چگونه رسوب آب را از بین ببریم؟")
