بيماريهاي تخمدان و لوله هاي رحمي چیست؟(1)

DISEASES OT THE OVARY AND FALLOPIAN TUBES
بيماريهاي تخمدان يا لوله هاي رحمي ممكن است در نتيجه تغييرات فيزيولوژيك، عفونت ها و يا نئوپلاسم هاي خوش خيم و بدخيم ايجاد شوند. ممكن است تنها علامت بيماري يك توده لگني با يا بدون ساير علائم و نشانه ها باشد. بيماري تخمدان و لوله ها مي توانند درهرسني از كودكي تا پيري رخ دهند.بسته به سن بيمار،سيرفيزيولوژيك و پاتولوژيك بيماري متغيرخواهد بود. براي مثال، در بيماران مبتلا به يك توده لگني، شانس بروز كانسرتخمدان با افزايش سن افزايش مي يابد،به طوري كه در زنان مسن بعد از يائسگي به 45% مي رسد حال آنكه قبل از يائسگي حدود 13% است.بنابراين تشخيص هاي افتراقي و پيگيري بيماران، بسته به سن آنها متفاوت خواهد بود(شكل1).

سنين زير 20 سال
 

بيماريهاي خوش خيم لوله هاي فالوپ
 

بيماري التهابي لگن و حاملگي خارج رحمي يافته هاي شايع در زنان جوان مبتلا به توده هاي تخمداني هستند(به فصل 34 و 11 مراجعه شود) كه هركدام بايد در بالاي فهرست تشخيص هيا افتراقي قرار گيرند و علائم كلينيكي مجزايي دارند. ساير پاتولوژي هاي خوش خيم لوله هاي رحم در اين گروه سني نادر بوده و اغلب به صورت اتفاقي در طي اعمال جراحي با ساير علل يافت مي شوند.

كيست هاي انسدادي و بقاياي والتارد
 

(Walthard Nest)
كيست هاي انسدادي به علت انواژيناسيون سروز لوله ها ايجاد شده كه منجر به بروز يك يا چند كيست كوچك تك حفره اي (2-1) ميلي متري) مي شود.سلول هاي مفروش كننده جدار كيست ها ممكن است در طي يك پروسه متاپلازي به سلولهاي اپي تليال چند وجهي تغيير شكل يابند و مجراي والتارد را تشكيل دهند.همچنين ممكن است لايه داخلي سلول هاي اپي تليال دچار متاپلازي استوانه اي شوند كه كمتر شايع است. اين كيست ها عموماً خوش خيم بوده و اغلب به صورت اتفاقي يافت مي شوند.

كيست هاي ليگامان پهن
 

اين كيست هاي نيز مانند كيست هاي انكلوزيوني اغلب يافته هاي اتفاقي هستند. آنها منشأ مزونفريك يا پارامزونفريك دارند. كيست هاي هيداتيد مورگاني (Hydatid Cysts of Morgangi) كيست هاي پايه دار ليگامان پهن هستند كه معمولاً كوچك و ترانس لوسنت بوده و يك سانتي متر يا كمتر قطر دارند.معمولاً تك حفره اي هستند و مانند كيست هاي هيداتيد يا مورگاني جدار نازكي دارند.درمورد آنها معمولاً لفظ كيست هاي مجاورتخمدان اطلاق مي شود.هرچند تغيير به سمت بدخيمي در آنها نادر است. معهذا كيست هاي داخل ليگماني بزرگ (بيش از 5 سانتي متر) بايد خارج شوند.

تشخيص افتراقي Aبيماريهاي خوش خيم لوله اي فالوپ 1.عفونت a.سالپنژيت حاد يا مزمن b.آبسه لوله اي -تخمداني 2.حاملگي خارج رحمي 3.ضايعات خوش خيم a.کيست هاي انکلوزيوني و بقاياي والتارد b.کيست هاي ليگامان پهن i.کيست هاي هيداتيد مورگاني B.بيماريهاي خوش خيم تخمدان 1.کيست هاي عملکردي a.کيست هاي جسم زرد b.کيست هاي تکاي لوتئيني c.کيست هاي فوليکولار 2.تومورهاي ژرم سل a.تراتوم کامل 1.استروما اواري (struma Ovarii) 3.تومورهاي استروما-طناب جنسي i.فيبروم ها (به سن 40-20مراجعه شود .) c.بيماريهاي بدخيم تخمدان 1.تومورهاي ژرم سل a.ديس ژرمينوما b.تومورهاي سينوس اندودرمال (تومور کيسه زرده ) c.تراتوم نابالغ
	d.کارسينوم روياني e.پلي امبريوماها f.کوريو کارسينوم g.تومورهاي مختلط ژرم سل h.گنادوبلاستوم مختلط 2.تومورهاي استروما -طناب جنسي a.تومورهاي گرانولوزاي جوانان b.تومورهاي سلول سرتولي -ليديگ (به سن 40-20 مراجعه شود ). c.تومورهاي بدخيم اپي تليال (به سن >40 مراجعه شود ).

بيماري هاي خوش خيم تخمدان
 

كيست هاي فونكسيونل
 

كيست جسم زرد.
 

كيست هاي جسم زرد در طي سالهاي توليد مثل تشكيل مي شوند. آنها جداري نازك داشته، تك حفره اي هستند و از 11-3 سانتي متر طول دارند. داخل اغلب اين كيست ها مايع سروزي يا سروزي خوني و يا لخته هاي خون وجود دارد. درطي حاملگي ممكن است رشد كنند و ندرتاً قابل لمس شوند،در غياب بارداري، ممكن است به علت رشد غيرعادي و يا بروز خونريزي در داخل حفره خود بزرگ شوند از لحاظ ميكروسكوپي آنها از سلول هاي گرانولوزاي لوتئينيزه وسلول هاي تكاي داخلي تشكيل شده اند.
اين كيست ها معمولاً يك يافته اتفاقي هستند. حتي اگر در طي معاينه فيزيكي كشف شوند اغلب در عرض يك تا دو ماه در بيماري كه سيكل هاي قاعدگي دارند بر طرف مي شوند. ندرتاً،ممكن است بيمار با علائم خونريزي، پارگي و يا چرخش كيست مراجعه كند. معمولاً بهترين راه درمان، برخورد محافظه كارانه است.اغلب از قرص هاي خوراكي ضد بارداري به مدت 3-2 ماه جهت تسريع بهبود كيست ها استفاده مي شود.هرچند يافته هاي اخير تأثير گذاري اين قرص ها را زير سوال برده است.اگراحتياج به مداخله جراحي باشد،بايد كيست را خارج كرد و بافت تخمدان را دست نخورده باقي گذارد.

كيست فوليكولي
 

كيست هاي فوليكولار،رويداد شايعي در دوران نوزادي، كودكي و توليد مثل هستند (شكل4).آنها شايعترين شكل
بزرگ شده كيستيك تخمدان مي باشند، تا جايي كه مي توانند به 8-9 سانتي متر برسند. به لحاظ ميكروسكوپي جدار آنها با يك لايه داخلي از سلول هاي گرانولوزا و يك لايه خارجي از سلول هاي تكاي داخلي مفروش شده است كه اين لايه مي تواند لوتئينيزه شود يا نشود.
درخانمهايي كه سكيل هاي قاعدگي دارند، پابرجا ماندن كيست هاي فوليكولار نتيجه عدم تخمك گذاري است كه معمولاً خود به علت ترشح غيرعادي گنادو تروپين هاي هيپوفيز قدامي ايجاد شده و منجربه ادامه رشد فوليكول مي شود همچنين ممكن است، تحريك بيش از حد تخمدان به علت استفاده از داروهايي جهت القاي باروري باعث بزرگي بيش از حد كيست هاي فوليكولار شود. اين كيست ها مي توانند متعدد، عود كنند و دو طرفه بوده و بابارداري همراه شوند.
درمان اين كيست ها همانند درمان كيست جسم زرد است.كيست هاي بزرگي كه علي رغم درمان پابرجا بمانند محتاج بررسي بيشتر با لاپاراسكوپي يا لاپاراتومي هستند. در صورت انجام جراحي،درمان انتخابي خارج كردن كيست و حفظ بافت تخمدان است.اگركيست ها به علت تحريك بيش از حد تخمدان در نتيجه داروهاي كمك باروري ايجاد شده باشند،بايد تنها درمان علامتي در آنها صورت گيرد.

شکل 4:کيست فوليکولار .جدار کيست شامل يک لايه داخلي از سلول هاي گرانولوزا و يک لايه خارجي از سلول هاي تکاي داخلي است.

شکل 5:کيست هاي تکالوتئيني .بزرگي تخمدان به علت کيست هاي لوتئينيزه متعدد که ثانويه به تحريک با گنادو تروپين جفتي است نيز hyperreactio iuteinalisناميده مي شود.
- شکل 6:تراتوم کيستيک بالغ.اين تراتوم بالغ حاوي مو و دندان است.

كيست هاي تكالوتئيني
 

اين كيست هاي نادرترين نوع كيست هاي عملكردي هستند (شكل5).آنها در نتيجه بزرگي دو طرفه فوليكول هاي تخمدان بوجود آمده و معمولاً در همراهي با مول هيداتيفورم،كوريوكارسينوم يا چند قلويي ديده مي شوند.بزرگي كيست ها معمولاً به علت افزايش گنادوتروپين هاي كوريوني (hCG) است. ممكن است تا 15 سانتي متر نيز رشد كنند و به لحاظ ميكروسكوپي، با سلول هاي تكايي كه مي توانند لوتئينزه شوند يا نشوند،مفروش شده اند.ممكن است سلول هاي گرانولوزا هم حضور داشته باشند.
س از تخليه رحم مول هيداتيفورم يا در پايان بارداري،اين كيست ها معمولاً پسرفت مي كنند و تخمدان نيز به اندازه طبيعي خود بر مي گردد.جراحي تنها در مواردي كه عارضه اي همچون پيچ خوردگي يا خونريزي ايجاد شود توصيه مي گردد.

تومورهاي ژرم سل
 

شايعترين تومورتخمدان در كودكان و زنان جوان تومورهاي ژرم سل هستند كه حدود 90% تومورهاي قبل از بلوغ و 60% تومورهاي زنان زير 20 سال را شامل مي شوند.اين تومورها از سلول هاي ژرم اوليه در كيسه زرده منشا مي گيرند. شكايت بيمار معمولاً درد شكم به همراه يك توده شكمي يا لگني است.درمواردي نيز ممكن است بيمار با يك درد حاد شكمي به علت پارگي، خونريزي و يا پيچ خوردگي تخمدان مراجعه كند.دراين شرايط ممكن است به اشتباه تشخيص آپانديسيت جهت بيمار مطرح شود.

تراتوم كيستيك بالغ
 

اين تراتوم به عنوان كيست در موئيد نيز شناخته شده و شايعترين نئوپلاسم خوش خيم تخمدان است. بيشترين زمان بروز آن بين 20 تا 40 سالگي است. ولي اين تومورها را مي توان در هر زماني از نوزادي تا يائسگي ديد. تراتوم كيستيک بالغ از سلول هاي ژرم اوليه منشا گرفته و از مشتقات تمايز يافته هريك از 3 لايه سلول هاي ژرم تشكيل شده: اكتودرم، مزودرم،اندودرم و معمولاً غلبه با اجزاي اكتودرمي است. هرچند به طور كلي اين تومورها خوش خيم هستند ولي ممكن است ندرتاً تحت تغييرات بدخيمي در يكي از اجزاي تشكيل دهنده خود قرار گيرند كه معمولاً از نوع كارسينوم سلول هاي اسكواموس است.
در ظاهر،تومورها گرد يا بيضوي بوده و يك جدار نرم و شفاف خاكستري -سفيد دارند. اكثر تومورها قطري بين 10-5 سانتي متر داشته و در 8 تا 15 درصد موارد دو طرفه هستند. اكثر تومورها تك حفره اي هستند ولي ندرتاً ممكن است چند حفره اي بوده و اغلب با يك ماده چربي شبيه به سبوم و مو پر شده اند. معمولاً يك قسمت توپر در يك قطب كيست قرار گرفته و به داخل حفره آن برجسته مي شود كه آن را به نام برآمدگي راكي تانسكي، برجستگي روياني، نيپل درموئيد و يا برآمدگي درموئيد مي نامند كه در داخل آن مو،ناخن، استخوان و يا هر بافت ديگري مي تواند يافت شود (شكل6). به طور ميكروسكوپي، استروماي تخمدان در ديواره خارجي تومور قابل رويت است، درست جايي كه كيست با اپي تليوم اسكواموس و غدد عرق و سباسه زيرين آن مفروش شده است. ساير بافت ها نيز مي توانند در برآمدگي راكي تانكسي ديده شوند مثل بافت عصبي، شامل نورون ها و گليا، استخوان، غضروف، شبكيه، عضلات صاف و بافت چربي و فيبروز، موكوس دستگاه گوارشي و برونش ها و غدد تيروئيد و بزاقي (شكل 7).
در گذشته، معمولاً تشخيص كيست هاي درموئيد توسط عكس ساده شكم داده مي شد كه به راحتي دندان ها را مشخص مي كرد ولي امروزه در اكثر مراكز تست تشخيصي
انتخابي سونوگرافي است.پيچ خوردگي كيست يك عارضه شايع در كودكان و خانم هاي بارداراست.پارگي كيست ممكن است منجر به يك پريتونيت شيميايي به علت نشت محتويات تومور و ايجاد چسبندگي هاي متراكم متعاقب پريتونيت شود.ازآنجا كه اين تومور اغلب در خانمهاي جوان ديده مي شود درمان انتخابي معمولاً برداشتن كيست تخمدان و حفظ بافت تخمداني است.

شکل 7:تراتوم کيستيک بالغ .در بررسي ميکروسکوپي ،اپي تليوم سنگفرشي کراتينزيه در سمت راست و بافت بالغ گليال در سمت چپ وجود دارد.

استرومای تخمداني
 

استروماي تخمداني نوعي از تراتوم كيستيك بالغ است كه در آن تومور به طور كامل يا به صورت غالب از بافت تيروئيد تشكيل شده است. در ظاهر، سطح برش داده شده تومور،كولوئيد ژلاتيني قرمز تا سبز قهوه اي رنگي را نشان مي هد و در مشاهده ميكروسكوپي، بافت تكامل يافته تيروئيد ديده مي شود.استروماي تخمداني كمتر از 3% تراتوم هاي كيستيك را شامل مي شود و همان توزيع سني و علائم كلينيكي را دارد.هرچند به ندرت ممكن است غده تيروئيد در آن بزرگ شده و در حدود 5% موارد علائم و نشانه هاي تيروتوكسيکوز ظاهرشوند.تغييرات بدخيمي در آن نادر بوده ولي ممكن است ايجاد شود. 30% مواد گزارش شده از استروماي بدخيم تخمداني با ماستاز همراهند.

بيماريهاي بدخيم تخمدان
 

تومورهاي سلول ژرم
 

تومورهاي سلول ژرم تخمداني كمتر از 5% تمام موارد كانسرهاي تخمداني را شامل مي شوند. در جدول يك فهرستي از طبقه بندي اين تومورها توسط سازمان بهداشت جهاني ارائه شده است. نوع مردانه آن، يعني كانسر بيضه، حدوداً 10 بار شايعتر از تومورهاي سلول ژرم تخمدان است و بسياري از
پيشرفت هاي اخيردرنحوه درمان آن در نتيجه مطالعات كلينيكي در بيماران مبتلا به سرطان بيضه مي باشد.

شکل 19.پلي امبر يوما .در انواع کم تمايز يافته اجسام امبريوئيد ممکن است شکل هاي متفاوت و در هم ريخته و عجيبي داشته باشد.
- شکل 20.کوربوکارسينوم .دو گروه متفاوت سلولي از سيتوتروفوبلاست ها و سن سي شيوتروفوبلاست هاي بدخيم ديده مي شود .خ.نريزي داخل تومور يک يافته شايع است.

ديس ژرمينوم
 

ديس ژرمينوم شايعترين تومور بدخيم ژرم سل هاي تخمداني بوده و 2% از كل بدخيمي هاي تخمداني را شامل مي شود. حدود 0/050 بيماران مبتلابه اين تومور زير 20 سال و 80% آنها زير 30 سال سن دارند. كودكان مبتلا به ديس ژرمينوم ممكن است علائم بلوغ زودرس يا آمنوره اوليه را نشان دهند. سطح لاكتات هيدرژناز سرمي تقريباً هميشه بالاست و مي توان از آن به عنوان ماركري در طي درمان و پيگيري بيماران استفاده كرد. ندرتاً ممكن است سطح HCG- سرمي نيز افزايش يابد. جدول 2 تومورماكرهايي را كه معمولاً همراه با تومورهاي سلول ژرم هستند نشان مي دهد.
هر چند ديس ژرمينوم اغلب يك طرفه است، حدود 10 الي 15 درصد تومورها دو طرفه هستند. ديس ژرمينوم اغلب به رنگ سفيد متمايل به خاكستري، نرم و براق است و درمقاطع برش يافته جامد مي باشد.ممكن است در داخل آن خونريزي ونكروز ديده شود. نواحي كيستيك در آن به علت حضور اجزاي مختلف ژرم سل ها ايجاد مي شود و محتاج نمونه برداري دقيق تر از سايرمناطق تومور است. نماي ميكروسكوپي اين تومور شبيه به نوع مردانه آن،يعني سمينوم بيضه هاست و در آن سلول هاي تومور توسط بافت همبند استروما كه حاوي لنفوسيت ها و ژانت سل هاي جسم خارجي است احاطه مي شود.

جدول 1.طبقه بندي سازمان بهداشت جهاني از تومورهاي ژرم سل
 

ديس ژرمينوم تومورسينوس اندودرمي تراتوم ها:نابالغ ،بالغ (کيست درموئيد)،مونودرمي (استروماي تخمداني ،کارسينوئيد ) کارسينوم امبريونال (روياني ) پلي امبريوما کوريوکارسينوم اشکال مختلط گنادوبلاستوم ،مخلوطي از سلول هاي ژرم و مشتقات استروما -طناب جنسي

سلول هاي تومورمعمولاً بزرگ بوده و سيتوپلاسم روشن گرانوله دارند كه حاوي مقاديرفراواني از گليكوژن است. هسته ها بزرگ و وزيكوله هستند و حدود نصف سلول را اشغال كرده و حاوي يك يا چند هستك مي باشند. تقريباً هميشه مي توان فعاليت ميتوزي را درآن مشاهده كرد. در كمتر از 10 درصد بيماران، سلولهاي ژانت سنسيشيوتروفوبلاست ها را شايد بتوان ديد كه hCG توليد كرده و در برش هاي بافتي با تكنيك هاي ايمونوهيستوشيمي قابل رديابي است.همچنين مي توان افزايش hCG را در سرم نشان داد.
ديس ژرمينوم بسيار به راديوتراپي و شيمي درماني حساس است. ازآنجا كه بيماري مربوبه زنان جوان است،كموتراپي مناسب ترين درمان متعاقب عمل جراحي است و بايد در كساني كه بيماري از مرحلهIa پيشرفته ترشده انجام شود. هرچند درمان با تركيبي از سولفات وين كريستين (Oncovin)، داكتينومايسين (Cosmegen) و سيكلوفسفاميد (VAC) و يا سولفات وين بلاستين (Velban)، سولفات بلئومايسين (BlenoXane) و سپس پلاتين (Platino) (VBP) با نتايج عالي مورد استفاده قرار گرفته اند (به خصوص دربيماران مرحله I)،تركيبي از بلئومايسين،اتوپوزايد (etoposide) و سپس پلاتين (BEP) در تمام مراحل بيماري موثرتر بوده است و پسرفت بيماري در 100% بيماران ديده شده است.
گروه مركز سرطاني دكترآندرسون و گروه انكولوژي زنان (GOG) در درمان تمام مراحل بيماري ديس ژرمينوم از BEP استفاده كرده اند و گزارش كرده اند كه 2 الي 6 سيكل درمان،دوره هاي طولاني پسرفت بيماري وجود خواهد داشت كه زمان آن بستگي به مرحله بيماري، بيماري باقيمانده و تومورماركرها دارد. با توجه به اين مطالعات توصيفي (تيپ III شواهد)، BEP بايد به عنوان خط اول درمان در نظر گرفته شود.دربيماران مبتلا به ديس ژرمينوم خالص كه به نظر مي رسد تنها محدود به تخمدان است و مرحله بندي مناسب در حين عمل جراحي صورت نگرفته ،توصيه مي شود. از درمان با BEP نيزاستفاده شود(به عنوان درمان همراه) چون امكان عود بيماري 20% است.با اين وجود اثبات عملي اين نوع درمان احتياج به مطالعات بيشتري دارد. راه ديگر،انجام مجدد جراحي جهت يك مرحله بندي كامل است.
گزارشات متعددي مبني بر ايجاد نئوپلاسم هاي ثانويه، به خصوص انواع هماتولوژيك، بعد از درمان با BEP و ساير رژيم هايي كه بر پايه Etoposide قرار گرفته در دسترس مي باشد. هرچند اين موارد نادر مي باشد،ولي محتاج پي گيري دقيق و طولاني مدت بيماران بعد از درمان است. همچنين بايد،نسبت مضرات درمان به منافع آن كاملاً ارزيابي شود و امكان اثربخشي شيمي درمان بدون استفاده از Etoposide نيز در نظرگرفته شود.

جدول 2:تومورمارکرهايي که با تومورهاي ژرم سل در ارتباطند :احتمال بالا رفتن آنها
 

نئوپلاسم	AFP NL <10NG/ML	CA125 NL <35U/ML	CEA NL <5NG/ML	HCG NL <5MU/MI	LDH NI 240IU/L
تومور سینوس اندودرمی	همیشه	همیشه	گاهی	گاهی	همیشه
تراتوم نابالغ	گاهی	گاهی	کاهی	گاهی	گاهی
دیس ژرمینوم	بالا نمی رود	ندرتاً	بالا نمی رود	ندرتاٌ	معمولاً
کوریوکار سینوم	بالا نمی رود	بالا نمی رود	بالا نمی رود	همیشه	بالا نمی رود

تومورسينوس اندودرمي (تومور كيسه زرده)
 

اين تومور دومين تومور از لحاظ شيوع بوده و 0/01 از تمام بدخيمي هاي تخمداني را شامل مي شود. ممكن است به صورت خالص و يا بخشي از يك تومور مختلط ژرم سل ديده شود.محدوده سني آن از 16 ما تا 45 سال گزارش شده ولي اكثر بيماران زير 30 سال هستند. اغلب سطح آلفافيتوپروتئين (AFP) در خون بالاست بنابراين مي تواند به عنوان يك تست مفيد تشخيصي در ارزيابي اوليه، ارزيابي پاسخ بيمار به درمان و پي گيري عود بيماري مورد استفاده قرار گيرد. نشانه هاي بيماري مشخصاً همان نشانه هايي هستند كه با ساير تومورهاي سلول ژرم ديده مي شود.موارد متعددي همراه با بارداري گزارش شده است. نوع خالص تومور سينوس اندودرمي هيچ گونه تظاهرات اندوكرين ندارد. بيشتر از 70% موارد در مرحله I ظاهر مي شوند ولي از لحاظ بيولوژي مهاجم هستند.
نماي ظاهري تومورها به رنگ زرد - خاكستري، بزرگ و جامد بوده و 3 الي 30 سانتي متر طول دارند. درگيري دو طرفه تخمدان تنها در بيماراني مشاهده مي شود كه متاستاز به ساير ارگان ها دارند. مناطقي از خونريزي، نكروز و تغييرات ژلاتيني در تومور ديده مي شود. از لحاظ ميكروسكوپي، اين تومور محدوده وسيعي از تغييرات بافتي را شامل مي شود. الگوي ميكروسكوپي آن به صورت يك شبكه نرم از كانال ها و فضاهايي است كه نمايي شبيه به لانه زنبور دارند و ديواره آنها با سلول هاي پهن پلي مورف شبيه به سلول هاي مزوتليال مفروش شده و هسته هاي پررنگ يا وزيكولر دارند.گلبول ها و يا قطرات هياليني كه با رنگ آميزي پريوديك اسيد - شيف نمايان مي شوند وبه وفور در آن ديده شده اند. الگوي سينوس اندودرمي با اجسام Schiller-Duval در اطراف عروق مشخص مي شود. ساير الگوهاي بافتي شامل الگوي آلوئولي - غددي است كه از آلوئول هايي تشكيل شده كه شبيه به غدد و يا كيست مي باشند و با اپي تليوم مكعبي با سنگفرشي پوشيده شده اند. همچنين مي توان در آن الگوي پلي وزيكولر، ويتلين (Polyversicular Vitelline Pattern) را مشاهده كرد كه در آن وزيكول هاي كوچك متعددي توسط بافت همبند احاطه شده اند و يا الگوي جامد (توپر) كه از مجموعه اي از سلول هاي كوچك پلي مورف و غير متمايز تشكيل شده ديده مي شود. اين الگوهاي بافتي فاقد ارزش پيشگويي كننده هستند.
درگذشته،بيماران مبتلا به سينوس اندودرمي علي رغم جراحي تهاجمي و درمان با اشعه پروگنوز خوبي نداشتند. در حال حاضر، با استفاده از شيمي درماني همراه بعد از جراحي محافظه كارانه و مرحله بندي جراحي، پيشرفت قابل ملاحظه اي در پيش آگهي بيماران صورت گرفته است(به جدول 3 مراجعه شود). رژيم شيمي درماني همراه براي تمام تومورهاي غيرديس ژرمينومي ژرم سل ها مشابه است (شامل تومورهاي سينوس اندودرمي، تراتوم كيستيك نابالغ، تومورهاي سلول امبريونال و سايرموارد) و در پروتوكل هاي متعددي در مطالعات گسترده مورد استفاده قرارگرفته اند. اولين بار در دهه 1970، رژيم VAC، معرفي شد و منجر به ميزان موفقيت آميزي از بهبودي، بالاتر از 80% در مرحله I بيماري و كمتر از 50% در مراحل پيشرفته تر شد كه توسط مطالعه GOG و تجربيات دكتر اندرسون تاييد شد. درمقايسه بار رژيم VAC ، رژيم VBP نتايج بهتري داشته ولي عوارض جانبي نيز بيشتر است. با وجود، مطالعات كلينيكي تصادفي جهت مقايسه اين دو نوع رژيم درماني به علت نادر بودن اين بدخيمي ها انجام نشده است.اخيراً، رژيم BEP با پاسخدهي بسيارعالي بالاتر از 95% در بيماران مبتلا به بيماري موضعي يا پيشرفته معرفي شده و رژيم درماني اوليه در اين بيماران مي باشد. با اين وجود مطالعات بيشتري جهت يافتن رژيم هاي جايگزين با عوارض كمتر و اثر بخشي مشابه مورد نياز است. لاپاراتومي نگاه دوم نبايد در خط درماني مبتلايان به اين تومور و يا ساير تومورهاي سلول ژرم مورد استفاده قرار گيرد. درمان هايي همچون جراحي متعاقب شيمي درماني در بيماراني كه به شيمي درماني اوليه پاسخ نداده اند نيز با موفقيت هايي همراه بوده است. با اين وجود به علت كم بودن تعداد موارد گزارش شده هنوز توصيه نمي شود.

جدول 3:روش کامل درجه بندي بدخيمي هاي تخمدان
 

درجه0:تنها بافت بالغ موجود است . درجه1:بافت نورواپي تليال نابالغ و فعاليت ميتوزي به طور محدود ديده مي شود . درجه 2:بافت نابالغ و فعاليت ميتوزي به ميزان متوسط ديده مي شود . درجه 3:مقادير بالايي از بافت نابالغ و فعاليت ميتوزي ديده مي شود .

جدول 4:مرجله بندي FIGOبراي سرطان تخمدان.
 

مرحلهIرشد تومور محدود به تخمدانهاست . Ia تومور محدود به يک تخمدان ،بدون آسيت و بدون تومور روي سطح خارجي تخمدان و کپسول آن دست نخورده است . Ibتومور محدود به دو تخمدان ،بدون آسيت و بودن تهاجم به سطح خارجي و کپسول تخمدانها . LCتومور در يکي از دو مرحله Ia و Ibولي به سطح يک يا دو تخمدان تهاجم دارد . مرحلهIIرشد تومور در يک يا دو تخمدان با تهاجم لگني ديده مي شود . IIaگسترش يا متاستاز به رحم و /يا لوله هاي رحمي IIb متاستاز به ساير بافت هاي لگن . IIcتومور مرحله IIa ياIIbولي روي سطح يک يا هر دو تخمدان ديده مي شود و يا کپسول تخمدان پاره شده و يا آسيب حاوي سلول هاي بدخيم يا شستشوي مثبت پريتوان وجود دارد . مرحلهIIIتومور يک يا هر دو تخمدان را درگير کرده و روي پريتوان خارج لگن نيز کاشته شده و /يا لنف نودهاي رتروپريتوان يا اينگوينال درگير هستند .متاستاز سطح کبد نيز برابر با مرحله IIIبيماري است.تومور محدود به لگن حقيقي است ولي تهاجم متغير بافتي به امنتوم يا روده باريک وجود دارد . IIIa تومور ظاهراً محدود به لگن حقيقي است و لنف نودها درگير نيستند ولي از لحاظ هيستولوژي تهاجم ميکروسکوپي به سطح پريتوان شکمي وجود دارد . IIbتومور در يک يا دو تخمدان با کاشت هاي سطح پريتوان شکمي <2 سانتي متر،بدون درگيري لنف نودها .IIIc کاشته هاي شکمي >2 سانتي متر و /يا لنف نودهاي درگير رتروپريتوان يا اينگوينال . مرحله IVرشد تومور در يک يا هر 2 تخمدان با متاستاز دور دست. اگر افيوژن پلور موجود باشد بايد از لحاظ آزمايش سيتولوژي نيز مثبت باشد  تا بيمار در مرحله IVواقع شود.متاستاز پارانشيم کبد برابر با مرحله IV است .

تراتوم كيستيك نابالغ
 

اين تومور نيز همانند تراتوم كيستيك بالغ حاوي بافت هايي مشتق از 3 لايه زاينده است با اين تفاوت كه در
اين تومورها بافت رواني نيز ديده مي شود. اين گروه از تومورها سومين گروه تومورهاي بدخيم سلول ژرم هستند و 25% از تمام تومورهاي ژرم در بيماران زير 20 سال را شامل مي شوند. بر خلاف تراتوم كيستيك بالغ كه در تمام گروه هاي سني ديده مي شود ولي در سنين توليد مثل شايعتر است. تراتوم كيستيك نابالع تنها در دو دهه اول زندگي ديده مي شود. معمولاً خيلي سريع در داخل كپسول خود رشد مي كند و به بافت هاي اطراف خود مي چسبد و در حفره پريتوان كاشته مي شود.
معمولاً تومورها صاف و يك طرفه هستند و 9 الي 28 سانتي متر طول دارند. يك تراتوم كيستيك بالغ ممكن است همزمان در تخمدان مقابل وجود داشته باشد. تومورها به طور غالب توپر هستند ولي بعضي مناطق كيستيك كه با مايع سروز يا موسينوس يا اجسام چربي پر شده نيز در داخل آن ديده مي شود. سطح برش يافته نرم بوده و معمولاً خاكستري يا صورتي - قهوه اي است. مناطقي از غضروف يا استخوان، مو و نواحي كلسيفيه نيز مي تواند درآن ديده شود. در مطالعه ميكروسكوپي، شايع ترين بافت نابالغي كه حضور دارد، بافت عصبي است كه از اكتودرم منشا گرفته است. يك سيستم طبقه بندي بافتي بر پايه ميزان نسبي بافت نوراپي تليال بالغ و نابالغ ،فعاليت ميتوزي و ميزان تمايز تومور پيشنهاد شده است.

برداشتن مايع آسيت جهت ارزيابي سيتولوژي
 

اگر آسيت وجود ندارد، بايد شستشوي پريتوان با 50 الي 100 سي سي نرمال سالين در داخل لگن فضاي پاراكوليك و فضاي زير ديافراگمي انجام شود.
جراحي كاهنده حجم تومور، كم كردن از ساير تومورولنف نودها تا كمتر يا مساوي يك سانتي متر، تاجايي كه امكان پذير است. اگر تومور محدود به لگن است، بايد مراحل زير را انجام داد:بيوپسي از ديافراگم است. امتحان كامل سطح پريتوان، روده و ساير احشاء بيوپسي روتين و از كولدوساك، ديواره هاي چپ و راست لگن در فضاهاي پاراكوليك راست و چپ، امنتكتومي زيركوليك،بيوپسي از تمام نواحي مشكوك و چسبندگي ها، و بررسي و نمونه برداري از لنف نوده هاي پاراآئورتي و لگني. پيش آگهي بيمار بسته به درجه بافتي تومور دارد و حضور اجزاي نابالغ پيش آگهي را بدتر مي كند. در بيماران مبتلا به مرحله I و درجه I بيماري، تنها عمل جراحي شامل لاپاراتومي تجسسي، سالپنگواوفوركتومي يك
يك مرحله بندي دقيق جراحي (به جدول 3 مراجعه شود) كافي است. در مراحل پيشرفته تر، كموتراپي همراه، بعد از عمل جراحي ضروري است. بسته به وسعت بيماري معمولاً حفظ تخمدان مقابل و رحم امكان پذير است. سطح AFP سرمي ممكن است بالا رود (به جدول 2 مراجعه شود). شيمي درماني به تفصيل در مبحث تومورسينوس اندودرمي مورد بحث قرار گرفته است.

كارسينوم امبريونال
 

اين كارسينوم نادر بوده و تنها 5% از تومورهاي سلول ژرم را در بر مي گيرد. معمولاً دركودكان ديده مي شود و سن متوسط بروز آن 15 سالگي است. مانند تومور بيضه، كارسينوم امبريونال يك نئوپلاسم بسيار بدخيم است. چون اغلب به عنوان بخشي از تومورهاي مختلط سلول ژرم ديده مي شود سطوح AFP و hCG سرمي افزايش يافته است. از لحاظ باليني،ممكن است همراه با بلوغ زودرس و يا خونريزي غير طبيعي در بزرگسالان ديده شود.
تصوير پاتولوژي ظاهري متغير است، ولي تومور معمولاً بزرگ و نرم بوده و در برش بافتي جامد و خاكستري - سفيد با نواحي از نكروز و خونريزي است. از لحاظ ميكروسكوپي شامل صفحاتي از سلول هاي اپي تليال با اندازه هاي متغير و نامتمايز و ابتدايي مي باشد. هسته ها و زيكولر و حاوي ميتوز فراوان هستند. سلول هي بزرگ سن سينسيشيو تروفوبلاست اغلب در استروما يا درست مجاور دسته جات سلول هاي كارسينوم امبريونال ديده مي شوند.

پلي امبريوما
 

پلي امبريوم يك تومور نادر ژرم سل است و توسط اجسام امبريوئيد متعدد كه از لحاظ مرفولوژي شبيه به رويان هاي طبيعي اوليه هستند مشخص مي شود. معمولاً بخشي از يك نئوپلاسم مختلط ژرم است و علائم مشابهي نيز دارد. سن متوسط بيماران مبتلا به پلي امبريوم 15 سال است. تومور معمولاً يك طرفه بوده و اندازه آن از ده سانتي متر تا توده اي كه تمام حفره شكم را پر مي كند متغيراست. برش هاي بافتي نشاندهنده فضاهاي عمدتاً جامده هستند كه حاوي خونريزي و نكروز مي باشند. از لحاظ
ميکروسکوپي ،اجسام امبريوني كه شامل يك صفحه روياني، حفره آمينوتيك، كيسه زرده و مزانشيم خارج روياني با درجات متغيري از تمايز هستند ديده مي شود(شكل 19). سن سيشيوتروفوبلاست ها نيز ديده مي شوند. AFP و hCG و گاهاً لاكتوژن حفتي انساني نيز در سرم قابل رديابي است و همينطور با رنگ آميزي ايمونوهيستوشيمي در سلول ها يافت مي شود.

كوريوكارسينوم
 

كوريوكارسينوم يك تومور نادر ژرم سل است كه مي تواند به فرم خالص يا مختلط ديده شود. كوريوكارسينوم نوع خالص معمولاً در كودكان قبل از دوران بلوغ ديده مي شود. بلوغ زودرس از نوع همجنس يك يافته شايع باليني در نزد اين بيماران است. در بيماراني كه منارك را تجربه كرده اند، حضور ساير اجزاي سلولي ژرم جهت افتراق تومورهاي سلول ژرم تخمدان از كوريوكارسينوم بارداري كمك كننده است. تشخيص افتراقي حاملگي خارج رحمي معمولاً در اين بيماران به علت علائم و نشانه هاي مشابه مطرح مي باشد.
نماي ظاهري كوريوكارسينوم بستگي به تركيب اجزاي ژرم سل آن دارد. تومور معمولاً بزرگ، يك طرفه و جامد بوده و حاوي مناطق نكروز و خونريزي است. از لحاظ ميكروسكوپي، هم سلول هاي سيتوتوفوبلاست و هم سن سيشيوتروفوبلاست حضور دارند (شكل20). درمان مشابه درمان ساير تومورهاي ژرم است.

شکل 21:گنادو بلاستوم .سلول هاي بزرگ ژرم با مشتقات کوچکتر طناب جنسي در هم آميخته و اجسام کروي هيالن را احاطه مي کنند و يک جسم call -Exner را به وجود مي آورند.

شکل 22:تومور گرانولوزاي جوانان.سلول هاي توموري تشکيل فوليکول هايي با اشکال و اندازه هاي مختلف مي دهند که حاوي ترشحات اندکي بازوفيل هستند.

گنادو بلاستوم
 

گنادو بلاستوم تقريباً هميشه در يك گناد كه به طور مادرزادي غير طبيعي است ايجاد مي شود و همراه با اختلال در بلوغ جنسي است. بيماران مبتلا به گنادوبلاستوم اغلب ديس ژنري خالص يا مختلط جنسي دارند و يا هرمافروديت كاذب مردانه هستند.اغلب كاريوتايپ به صورت 46xy موزائيسم 45x/46xy و ندرتاً 46xx يا 45x همراه با اين تومور ديده مي شود. گنادوبلاستوم در فنوتيپ زنانه بسيار شايعتر از فنوتيپ مردانه است و نسبت آن 4 به 1 مي باشد. به طور شايع همراه با ديس ژرمينوم و ندرتاً همراه با ساير نئوپلاسم هاي ژرم سل ديده مي شود كه شامل تومورهاي كيسه زرده،كارسينوم روياني و كوريوكارسينوم هستند.
بيماران مبتلا به گنادوبلاستوم معمولاً شكاياتي همچون آمنوره اوليه، ويريليزاسيون و يا ناهنجاري هاي دستگاه تناسلي دارند. در طي بررسي چنين شرايطي است كه وجود گنادوبلاستوم كشف مي شود و معمولاً در دهه دوم زندگي تظاهر مي كند.ازآنجا كه پس از برداشتن تومور معمولاً بيمار شكاياتي چون گرگرفتگي و ساير علائم منوپاز را پيدا مي كند پيداست كه تومور حاوي سلول هاي ترشح كننده استروژن مي باشد. ولي منبع دقيق توليد آندروژن و استروژن در تومور ناشناخته است چون در غياب سلول هاي ليديگ يا لوتئيني اين استروئيدها ترشح مي شوند.
گنادوبلاستوم در گناد سمت راست شايعتر از سمت چپ بوده و در 38% بيماران دو طرفه است. قطر تومور مي تواند از يك ضايعه ميكروسكوپي تا يك توده 8 سانتي متري كه نرم و قرمز رنگ يا سفت و جامد است متغيرباشد. تفاوت در قوام تومور بستگي به ميزان كلسيفيكاسيون داخلي آن دارد. اگر همراه با ساير اجزاي سلول ژرم بدخيم باشد مي تواند سايزهاي بزرگتري نيز پيدا كند. به لحاظ ميكروسكوپي تومور از آشيانه هاي سلولي كه حاوي مخلوطي از سول هاي ژرم و سلول هاي طناب جنسي - استروما مثل سرتولي و گرانولوزا هستند تشكيل شده است(شكل 21). در داخل آشيانه ها معمولاً اجسام هيالن و كلسيفيه نيز به چشم مي خورد. در 50 درصد از بيماران يك ديس ژرمينوم در داخل تومور قرار گرفته و حجم زيادي اشغال كرده،به ترتيبي كه آشيانه هاي سلولي را به محيط تومور رانده است.
از آنجا كه بيماران مبتلا به ديس ژنزي گنادال در معرض ريسك افزايش يافته تومورهاي سلول ژرم به خصوص گنادوبلاستوم هستند بايد گنادكتومي دو طرفه جهت آنان صورت گيرد.اگرگنادها باقي بمانند و تومور در آنها بوجود آيد، پيش آگهي بيماران مبتلا به گنادوبلاستوم خالص در صورتي كه تومور و تخمدان مقابل هر دو برداشته شوند عالي است. پيش آگهي در بيماراني كه گنادوبلاستوم همراه با اجزاي ديس ژرمينومي مي باشد نيز بسيار خوب است، حتي اگر متاستاز رخ داده باشد. اگر گنادوبلاستوم همراه با ساير تومورهاي سلول ژرم مانند تومور سينوس اندودرمي، كارسينوم امبريونال
يا كوريوكار سينوم باشد پيش آگهي خوب نيست، به خصوص اگر در اسرع وقت درمان نشود. ولي با استفاده از شيمي درماني تركيبي (BEP) همانطوركه قبلاً شرح داده شد مي تواند به نتايج رضايت بخشي دست يافت.

تومورهاي طناب جنسي - استروما
 

اين تومورها تقريباً 0/08 از تمام تومورهاي تخمدان را شامل مي شوند. منشأ تومور ممكن است اپي تليوم سلوميك و مزونفريك يا استروماي مزانشيمي ستيغ تناسلي باشد. اين گروه شامل دسته هايي ازتومورها هستند كه از طناب جنسي مشتق شده اند (سلول هاي تكا وليديگ). شايع ترين انواع تومورهاي طناب جنسي -استروما تومورهاي گرانولوزا و فيبروتكوم هستند كه اوج بروز سني آنان حدود 50 سالگي است. اين تومورها توانايي ترشح هورمون هاي استروئيد را دارند كه در اين ميان استروژن هورمون غالب است.معمولاًدرخانم هاي زير20سال ديده نمي شوند.به استثناي تومورهاي گرانولوزاي جوانان‌‌ ‌(طبقه بندي تومورهاي سلول جنسي-استرومادرجدول5ذكرشده است).

تومورسلول گرانولوزاي جوانان
 

حدود44%ازتمام تومورهاي گرانولوزاي جوانان دردهه اول حيات رخ مي دهدو97%آنان در3دهه اول زندگي حادث مي شود.بلوغ زودرس كاذب همجنس به طورشايع همراه بااين تومورهاديده مي شود.همچنين بيماريo1Iier(انكوندروماتوز)،سندرمmaffucci(انكوندروماتوزوهمانژيوماتوز)وكايوتايپ غيرعادي وابهام دستگاه تناسلي نيزبه وفوردرهمراهي بااين توموروجوددارند.علام معمولاًشامل دردشكم افزايش محيط شكم ووجودخون درداخل پريتوان به علت پارگي توموراست.ندرتاً ممكن است تومورهمراه بابارداري ديده شود.
نماي ظاهري آن به طورشايع يك توده بزرگ زرد-خاكستري جامدوكيستيك است كه شباهت به نوع مشابه آن دربالغين دارد. مخلوطي از سلول هاي ميكروسكوپي كه باعث افتراق اين تومور از نوع بالغين آن مي شود هيپركرومازي سلول هاي توموري است كه برخلاف نوع بالغين آن مي شود هيپركرومازي سلول هاي توموري است كه برخلاف نوع بالغين به صورت شيار در نمي آيند و همچنين در اينجا اغلب سلول هاي گرانولوزا و تكالوتئينيزه هستند.فوليكول ها اغلب نابالغند (شكل 22).اجسام كال - اكسنر كه پاتوگنومونيك تومور گرانولوزاي بالغين مي باشند در اين فرم ندرتاً مشاهده مي شوند.
درمان در زنان جوان عمدتاً شامل يك سالپنگواوفوركتومي يك طرفه همراه با طبقه بندي كامل جراحي است (به جدول 3 مراجعه شود).اين درمان به خصوص اگر تمايل به حفظ باروري وجود داشته باشد و تومور ظاهراً محدود به يك تخمدان باشد مناسب است. با اينكه اميد به زندگي در مرحله I بيماري بيشن از 90% است و تومور گرانولوزاي جوانان در مراحل پيشرفته تر، تهاجمي بوده و شانس بقاي كمتر از 50% دارد. گزارشات محدودي دال بر موفقيت درمانهاي مختلف شيمي درماني تركيبي در دسترس
است ولي از آنجاكه اين تومور نادر است، يك رژيم استاندارد شيمي درمان هنوز پيشنهاد نشده است.

سنين 20 الي 40 سال
 

بسياري از تومورهايي كه (هم خوش خيم و هم بدخيم) در گروه سني زير 20 سال رخ مي دهند در گروه سني 20 تا 40 سال نيز شايع هستند (شكل23). تومورهاي اپي تليال خوش خيم و يا با پتانسيل پائين بدخيمي در تخمدان زنان 20 الي 40 سال شايعترند .هرچند،تومورهاي مهاجم و بدخيم در زنان زير 40 سال رخ مي دهد ولي تعداد كمي از آنها از نوع اپي تليال هستند.اگر يك تومور تخمداني اپي تليال بدخيم در اين گروه سني ايجاد شود احتمال يك منشأ ژنتيكي را بايد براي آن در نظر گرفت. با اين وجود كمتر از 5% تمام كارسينوم هاي اپي تليال تخمداني در اين سن رخ مي دهند (جهت مطالعه بيشتر تومورهاي بدخيم سلول ژرم، به بخش قبل مراجعه شود:«سنين زير 20سال»)

بيماريهاي خوش خيم تخمدان
 

كيست هاي عملكردي تخمدان
 

كيست هاي عملكردي ممكن است در گروه سني بعد از منارك، زير 20 سال و يا 20 الي 40 سال رخ دهند. بسياري از اين كيست هاي خوش خيم تخمدان همراه با توليد غير طبيعي هورمون بوده و سالهاي توليد مثل زن شايع هستند. با توجه به مشخصات فيزيولوژيك آنها دراكثر بيماران مي توان درمان محافظه كارانه را مد نظر قرار داد
تشخيص افتراقي

Aبيماريهاي خوش خيم لوله فالوپ 1.بيماريهاي عفوني (فصل 37 در مورد PIDمراجعه شود ) a.سالپنژيت حاد يا مزمن b.آبسه هاي توبواوارين 2.بارداري خارج از رحم (به فصل 11 مراجعه شود ) 3.ضايعات خوش خيم a.کيست هاي انکلوزيوني و بقاياي والتارد b.کيستهاي ليگمان پهن i.هيداتيد يا مورگاني B.بيماريهاي خوش خيم تخمدان 1.کيست هاي عملکردي تخمدان (بخش قبل ) 2.اندومتريوم (به فصل 42 مراجعه شود ) 3.عوامل عفوني :آبسه هاي لوله اي تخمداني (فصل 37 ) 4.شرايط هايپرپلاستيک a.سندرم تخمدان پلي کيستيک b.لوتئوم حاملگي 5.تومورهاي سلول ژرم 6.نئوپلاسم هاي خوش خيم اپي تليال a.سيست آدنوم سروز b.سيست آدنوم موسينوس c.سيست آدنوفيبروم 7.تومورهاي طناب جنسي -استروما a.تومورهاي سلول گرانولوزا -استروما i.تکوما

ii.فيبروما b.Hآندروبلاستوم ،تومورهاي سرتولي -ليديگ I.تومورهاي سلول ليديگ ،تومورهاي سلول هيلوس (ناف تخمدان ) c.تومورهاي با پتانسيل بدخيمي پائين و يا تومورهايي با پروليفراسيون آتيپيک E.بيماريهاي بدخيم تخمدان 1.تومورهاي طناب جنسي-استروما a.اندربلاستوم :تومورهاي سلول سرتولي -ليديگ i.تومورهاي سلول سرتولي ii.تومورهاي سلول سرتولي-ليديگ iii.تومورهاي سلول استروئيد-متفرقه

( nos)(Not Otherwise Specified(

شكل 23: تشخيص افتراقي در بيماران 20 تا 40 سال

تغييرات هيپرپلاستيك
 

سندرم تخمدان پلي كيستيك
 

سندرم تخمدان پلي كيستيك (PCO)، به عنوان سندرم Stein-Leventhal نيز شناخته شده و به صورت مشخص بيماران را در دهه سوم حيات گرفتار مي كند ولي ممكن است ندرتاً در دختران نوجوان نيز ديده شود. تخمين زده شده كه 3/5 الي0/07 از زنان مبتلا به اين سندرم هستند. علائم بيماران متعد است، شامل اختلالات اندوكرين ثانويه به عدم تخمك گذاري،چاقي قبل ازمنارك، آمنوره ثانويه يا اليگومنوره نازايي و هيرسوتيسم. بزرگي تخمدان ممكن است هميشه درمعاينه فيزيكي و يا سونوگرافي لگن مشخص نشود. PCO به احتمال قوي نشانگر طيفي از اختلالات است كه از يك اختلال درمحور هيپوتالاموس - هيپوفيز - تخمدان تا يك اختلال موضعي تخمداني متغير بوده و منجر به مجموعه علائم كلينيكي كه در بالا توضيح داده شد مي گردد. يك تمايل فاميلي با وراثت اتوزوم غالب و يا وابسته به X ديده شده است.
ساير علائم باليني مهم كه ثانويه به استروژن بلامنازع (بدون حضور پروژسترون) هستند شامل هيپرپلازي اندومتر يا كارسينوم اندومتر مي باشند. اغلب اين بيماران چاق و در دوران قبل از يائسگي به سر مي برند. پاتولوژي معمولاً به صورت يك آدنوكار سينوم تمايز يافته غير مهاجم است كه به علت تحريك استروژن بدون رقيب، ثانويه به عدم تخمك گذاري مزمن رخ مي دهد.
PCO به صورت مشخص هر دو تخمدان را درگير مي كند كه معمولاً گرد يا بيضوي بود و دو تا پنج برابر اندازه طبيعي تخمدان هستند. سطوح برش داده شده تخمدان ها نشان دهنده يك كورتكس ضخيم و سفيد و كيست هاي متعدد فوليكولار است (شكل24). از لحاظ ميكروسكوپي،كيست ها زير كورتكس فيبروتيك سطحي قرار گرفته و لايه داخلي آنها از سلول هاي غير لوتئينيزه ي گرانولوزا تشكيل شده است. لايه خارجي كيست ضخيم تر بوده و حاوي سلول هاي لوتئينيزه تكاي داخلي است. هم فوليكول هاي بالغ و هم آترتيك مشاهده مي شود ولي شواهد از تخمك گذاري وجود ندارد بايد هيپرتكوز تخمدان يا هر ضايعه تخمداني ديگري كه هورمون توليد مي كند را از PCO افتراق داد. درمان ممكن است شامل قرص هاي خوراكي جلوگيري از بارداري ، دانازول Danacrine و يا يك آگونيست هورمون رها كننده گنادوتروپين (GnRH) باشد. اگربيمار تمايل به باردار شدن دارد، مي توان از داروهاي محرك تخمك گذاري استفاده كرد.

لوتئوم بارداري
 

لوتئوم بارداري يك ضايعه هايپرپلاستيك و غير نئوپلاستيك است كه معمولاً در دهه سه يا چهار رخ داده و مي تواند هر دو تخمدان را درگير كند. دربعضي از خانمها به صورت يافته اي اتفاقي در طي سزارين يا بستن لوله ها بعد از زايمان كشف مي شود. در برخي ديگر، مي تواند باعث هيرسوتيسم اواخر بارداري و يا ويريليزاسيون شود و در صورتي كه خيلي بزرگ باشد حتي مي تواند كانال زايمان را مسدود سازد. ويريليزاسيون يك نوزاد دختر نيز ممكن است ندرتاً ديده شود كه علائم آن كليتورومگالي و چسبندگي لب هاي بزرگ است. معمولاً بعد از زايمان علائم به طور خود بخود پسرفت مي كنند. تخمدان در اين شرايط به صورت يك توده بزرگ، جامد، قرمز رنگ تا خاكستري رنگ و ندولار در مي آيد كه تا قطر 20 سانتي متر هم ممكن است برسد. در زير ميكروسكوپ مي توان هايپرپلازي ندولار سلول هاي لوتئينيزه گرانولوزا و تكا را در مجاورت فوليكول ها مشاهد كرد.( شكل 25). اين سلول ها معمولاً حاوي سيتوپلاسم ائوزينوفيل فراوان هستند ولي ليپيد در آنها وجود ندارد يا اندك است. توليد hCG احتمالاً رل مهمي در پاتوژنز اين بيماري دارد. معمولاً احتياجي به مداخله ي جراحي نيست مگر اينكه تشخيص مورد شك باشد.

شكل 24:ظاهر ماکروسکوپي تخمدان پلي کيستيک دو طرفه در برش بافتي.

نئوپلاسم هاي خوش خيم تخمدان
 

سيست آدنوم سروز
 

سيست آدنوم سروز و موسينوس شايعترين نئوپلاسم هاي خوش خيم تخمدان هستند. تومورهاي سروز مسئول 25% از كل نئوپلاسم هاي خوش خيم تخمدان بوده و توزيع نسبي آنان از 20 تا 50 سال است. در 12 الي 0/020بيماران دو طرفه هستند. علائم بيماري متغير است . بسياري از بيماران تومور به طور اتفاقي در طي معاينه لگني معمول كشف مي شود.درنماي ظاهري، سيست آدنوم سروز يك ضايعه
كيستيك و معمولاً تك حفره اي بوده و 5 تا 15 سانتي متر طول دارد. لايه داخلي كيست ممكن است صاف باشد يا در بعضي مناطق توسط برآمدگي هاي انگشتي شكل پوشيده شده باشد(شكل26). در زير ميكروسكوپ مي توان لايه اپي تليال را ديد كه حاوي سلول هاي ساده مكعبي، شبيه به لوله هاي فالوپ است (شكل 27). همچنين ممكن است سلول هاي مژك دار و ترشحي نيز موجود باشند. ميتوز نادر است و آتيپي هسته نيز وجود ندارد. اجسام Psammoma كه كلسيفيكاسيون مركزي دارند در 0/015 از تومورها ديده مي شوند. در عكس ساده شكم ممكن است ضايعات متعدد و بزرگ كلسيفيه ديده شود. استروما ممكن است فيبروتيك يا پرسلول و يا هيالينيزه همراه با ادم واضح باشد. برجستگي هاي پاپيلري فيبروتيك هستند و با يك لايه سلول اپي تليال مفروش شده اند.
بررسي قبل از عمل بستگي به سن بيمار و ميزان احتمال بدخيم دارد. يك سالپنگواوفوركتومي يك طرفه معمولاً در بيماراني كه تمايلي به بچه دار شدن ندارند انجام مي شود. در كساني كه خواهان حفظ بارداري هستند. برداشتن كيست تخمدان انجام مي شود. اگر تومور دو طرفه باشد و يا در ساير شرايط انتخابي مي توان سالپنگواوفوركتومي دو طرفه را انجام داد. در اين شرايط انجام هيستركتومي قابل قبولي است ولي ضروري نيست.

سيست آدنوم موسينوس
 

سيست آدنوم موسينوس 0/25 تمام نئوپلاسم هاي خوش خيم تخمدان را در بر مي گيرد و گروه سني 20 تا 50 سال را شامل مي شود. در 3 -0/02 موارد دو طرفه است. تومور از اپي تليوم سطح تخمدان منشا مي گيرد و شباهت به اپي تليوم تيپ مولرين اندوسرويكس، اپي تليوم شبه - روده و يا هر دوي اينها دارد. به علت سايز بزرگ اين تومور معمولاً بيماران با يك توده لگني -شكمي قابل لمس مراجعه مي كنند و ممكن است به همراه آن درد هم داشته باشند.
در نماي ظاهري، تومور معمولاً چند حفره اي است و از تومورهاي سروز بزرگتر است و مي تواند حتي 50 سانتي متريا بيشتر قطر داشته باشد. سطح خارجي آن معمولاً صاف است و به رنگ صورتي - خاكستري و گاهي چند قسمتي است. در داخل، شامل لوب هاي كوچكي است كه حاوي ماده غليظ و چسبنده موسينوس هستند (شكل 28). در مطالعه ميكروسكوپي، اپي تليوم شامل يك لايه منفرد از سلول هاي متحدالشكل استوانه اي بلند است كه شباهت به انواع پرچيني اندوسرويكال خود دارند (شكل 29). سيتوپلاسم سلول روشن و هسته ها كوچك هستند و در قاعده قرار دارند. سلول هاي گابلت، آرژانتافين و پانت (Paneth) هم ممكن است ديده شوند كه بستگي به نوع تومور دارد. استروما تومور فيبري - كلاژني و گاهي پر از سلول است.
درمان مشابه سيست آدنوم سروز است. بايد آپانديس را به لحاظ احتمال وجود موكوسل بررسي كرد كه در صورت وجود بايد برداشته شود.

شکل 25:لوتئوم بارداري .تخمدان توسط پروليفراسيوم ندولار سلول هاي لوتئينزه جايگزين است.
- شکل 26:سيست آدنوم سروز.زوايد انگشتي بزرگ بخشي از لايه ي داخلي را پوشانده است.
 

سيست آدنوفيبروم
 

همانطور كه نام آن نشان مي دهد اين تومور گروهي از سيست آدنوم است كه هم اجزاء كيستيك و هم جامد دارد. اين تومور خوش خيم معمولاً يك طرفه و توزيع سني مشابه با نوع سروزسيست آدنوم دارد. ممكن است پاپيلري يا توپر باشد. پاپي ها پهن، سفت و غير فيبري هستند .
از لحاظ ميكروسكوپي مناطق توپر حاوي ساختمان هاي كيستيك كوچك مي باشند كه از لحاظ بافت شناسي به كيست هاي سروز شباهت دارند. مانند ساير تومورهاي اپي تليال خوش خيم تخمدان، درمان بر پايه ي سن و تمايل بيمار به باروري متفاوت است.

توموربرنر (Brenner)
 

همانند تومور سلول ترانزيشنال، اين تومور درحدود 2% از تمام تومورهاي اوليه تخمدان را شامل مي شود. بيماران مبتلا از 30 تا 70 سال سن دارند و سن بروز متوسط 50 سال است. به نظر مي رسد تومور برنر از اپي تليوم سطحي تخمدان مشتق شده كه تحت ترانسفورماسيون متاپلاستيك قرار گرفته و با اوروتليوم شباهت پيدا كرده است ممكن است همزمان با سيست آدنوم موسينوس ديده شود.اكثر تومورهاي سلول ترانزيشنال خوش خيم هستند ولي تغييرات بدخيمي نيز مشاهده شده است. تظاهرات متغير است و تومور ممكن است بدون علامت باشد يا به صورت توده اي قابل لمس يا همراه با درد تظاهر كند.ندرتاً ممكن است بيماران علائم خونريزي واژينال كه احتمال به علت فعاليت هورموني استروما است پيدا كنند.
در ظاهر، تومور جامد - به احتمال كمتر كيستيك - و اغلب يك طرفه است ولي در 7-0/06 موارد مي تواند دو طرفه باشد. سايز آن از اندازه ي ميكروسكوپي تا 30 سانتي متر متغير بوده و معمولاً خاكستري، سفيد، يا زرد است و سطح حفره دار ظريفي دارد. درمطالعه ميكروسكوپي آشيانه هاي اپي تليال حلقوي كه با يك استروماي بسيار فيبروماتو احاطه شده اند مشخصه آن است(شكل 32). سلول هاي اپي تليال ممكن است گرد يا چند وجهي بوده و سيتوپلاسم ائوزينوفيل يا روشن دارند. اگر شيارهاي طولي در هسته ها وجود داشته باشند به نطر مي رسد سلول ها نمايي شبيه به «دانه قهوه» پيدا مي كنند. اغلب اين آشيانه هاي سلولي اپي تليال تحت تغييرات خوش خيم كيستيك قرار گرفته و توسط ساير سلول هاي ترانزيشنال يا موسينوس جايگزين مي شوند. درمان شامل برداشتن توموراست كه ممكن است شامل يك سيستكتومي يا سالپنگواوفوركتومي با يا بدون هيستركتومي باشد كه بستگي به سن بيمار و تمايل وي به باروري دارد.

شکل 27:سروزسيت آدنوم .اپي تليوم مفروش کننده معمولاً شبيسه به يک لوله است.

شکل 28:سيست آدنوم موسينوس .تومور چند حفره اي است.
شکل 29:نماي ميکروسکوپي اپي تليوم يک سيست آدنوم موسينوس .اپي تليوم«پرچيني »مشخصه ي اين تومور است.

تومورهاي طناب جنسي - استروما
 

هرچند اين تومورها در هر گروه سني ديده مي شود، ولي در سن بالاي 40 سال شايعتر هستند.

تكوما (Thecoma)
 

تكوما يك تومور خوش خيم است كه در هر سني وجود دارد ولي اغلب گروه سني بعد از يائسگي را درگير مي كند. در بيماران زير 35 سال نادر است و 0/02 تومورهاي تخمداني را شامل مي شود. بسياري از زنان مبتلا به تكوم با خونريزي غير طبيعي رحم، پس از يائسگي مراجعه مي كنند و بعضي از آنها به آدنوكارسينوم اندومتر به علت ترشح استروژن بلامنازع توسط تومور،مبتلا مي شوند. تكوما از سلول هاي استروماي حاوي ليپيد كه به سلول هاي تكا شباهت دارند تشكيل شده است. دراكثر موارد تغييراتي در زمينه ها يپرپلازي استروماي كورتيكال يافت مي شود.
سايز تومور از يك يافته اتفاقي غير قابل لمس تا يك توده بزرگ توپر به قطر 15 تا 20 سانتي متر متغير است. معمولاً يك طرفه بوده و تقريباً هيچگاه بدخيم نيست. سطح خارجي آن صاف بوده، در برش بافتي به صورت تيپيك جامد، حفره دار و زرد رنگ است(شكل 33). تغييرات كيستيك ممكن است در آن ديده شود. مطالعه ميكروسكوپي نشان دهنده توده هاي سلولي گرد يا بيضوي است كه سيتوپلاسم فراوان رنگ پريده و حاوي چربي دارند. پلاك هاي هيالن نيز اغلب ديده مي شوند. گاهي ممكن است تكوما لوتئينيزه شود كه اغلب در زنان جوانتر اتفاق مي افتد.
درمان آن بستگي به سن بيمار دارد و از يك هيستركتومي كامل شكمي و سالپنگواوفوركتومي دو طرفه در زنان يائسه تا يك سالپنگواوفوركتومي يا سيستكتومي در زناني كه خواهان حفظ باروري هستند متغير است.

شکل 32:تومور برنر .آشيانه هاي اپي تليال که در استروماي فيبروز محصور شده اند ممکن است تحت تغييرات کيستيک قرار گيرند .شيارهاي طولي هسته ممکن است نماي «دانه قهوه»ايجاد کنند.

شکل 33:تکوما .تومور چند حفره اي و زرد رنگ.

شکل 34:فيبروم .سطح برش يافته جامد ،سفيد ،سفت و کمي ادماتوست.

شکل 35:فيبروم.تومور متشکل از دستجات حاوي سلول هاي دوکي است.

فيبروم
 

مانند تكوم، فيبروم نيز يك تومور خوش خيم است كه در تمام سنين ديده مي شود ولي بيشترين بروز آن بين 40 تا 60 سال است. كمتر از 10درصد بيماران سن 20 سال يا كمتر دارند. فيبروم هيچ نوع هورموني توليد نمي كند. در بعضي موارد همراه با توده لگني،ايجاد آسيت و هيدروتوراكس نيز مي كند كه اين مجموعه به نام سندرم ميگز (Meig's syndrome) ناميده مي شود. در ساير موارد، فيبروم در بيماراني كه سندرم سلول بازال خال (Basal cell nevus syndrome) دارند ديده مي شود كه مشخصه آن كارسينوم بازال زودرس، كراتوسيست هاي فك، كلسيفيكاسيون دوار و كيست هاي مزانتريك است.
فيبروم، همانند تكوم، از يك توده غير قابل لمس كه به صورت اتفاقي كشف مي شود تا بزرگتر از 20 سانتي متر متغير است. معمولاً يك طرفه ولي مولتي ندولراست. در برش سطحي محكم و سفت و نمايي حلقوي وگل كلمي دارد (شكل 34).در مطالعه ميکروسوپي ،فيبروم ازسلول هاي دوکي شکلي که صفحات کلاژن توليد مي کنند تشکيل شده و اين سلول ها در يک الگوي طوفاني شکل قرار گرفته اند (شکل 35). وجود هيالن و ادم استروما يافته مشخصه آن هستند. سيتوپلاسم سلول هاي تومور ممكن است حاوي مقادير كمي چربي باشند كه باعث مي شود تشخيص آن از تكوم مشكل باشد.
درمان آن مانند تكوم است. در بيماران مبتلا به سندرم ميگز، هيدروتوراكس و آسيت بعد از برداشتن تومور لگني بهبود مي يابند.

آندروبلاستوم و تومورهاي سلول سرتولي- ليديگ
 

تومور سلول ليديگ
 

تومور سلول هيلوس نوعي تومور سلول ليديگ است كه از ناف تخمدان منشاء مي گيرد. زير گروه ديگر كه خيلي نادر است يك نوع تومور غير نافي سلول ليديگ است كه از سلول هاي استروماي تخمدان منشا گرفته و علائم كلينيكي و اشكال پاتولوژيك مشابه دارد. سن متوسط بيماران مبتلا به تومور سول نافي 58 سال است وبسياري از آنان با علائم قاعدگي هاي غير طبيعي ، هيرسوتيسم و ويريليزاسيون مراجعه مي كنند. بعضي از آنها ممكن است با تظاهرات استروژنيك مراجعه كنند. تومور سلول نافي تقريباً هميشه خوش خيم است.
در ظاهر، اين تومور حلقوي، چند حفره اي، جامد، نرم و قرمز تا زرد رنگ است. بزرگ شدن آن معمولاً رخ نمي دهد و اغلب در معاينه تخمدان ها به يك علت ديگر برداشته مي شوند كشف مي گردد. مطالعه ميكروسكوپي نشان دهنده توده هاي متحدالمركز سلول هاي استروئيدي با سيتوپلاسم ائوزينوفيل فراوان است . ممكن است رنگدانه هاي ليپوكروم نيز وجود داشته باشند. جهت طبقه بندي قطعي تومور در دسته نئوپلاسم هاي سلول ليديگ حتماً بايد كريستالوئيدهاي انوزينوفيل Reinke وجود داشته باشند. درمان اين تومور خوش خيم سالپنگواوفوركتومي يك طرفه يا سيستكتومي تخمداني است كه عمل دوم در مواردي انجام مي شود كه بيمار خواهان حفظ باروري باشد.
تومورهايي با پتانسيل بدخيمي كم
(تومورهاي پروليفراتيوآتيپيك)

اپيدميولوژي
 

تومورهاي تخمدان با پتانسيل بدخيمي پايين (LMP)، به عنوان تومورهايي با پروليفراسيون آتيپيك نيز شناخته شده اند و گروهي از تومورها را تشكيل مي دهند كه پروليفراسيون اپي تليالي بيش از آنچه در سروسيست آدنوماهاي خوش خيم ديده مي شود را نشان مي دهند. هرچند كه به صورت غير مهاجم تعريف شده اند. بر طبق تعريف FIGO در سال 1971 تومورهاي تخمداني LMP حدود 15% از كل كانسرهاي اپي تليال تخمدان را در بر مي گيرند.
سن متوسط بروز آنها 40 سالگي است. در متاآناليزي كه توسط گروه تحقيق كانسر تخمدان انجام شد، مشخص گرديد كه همانند كانسر اپي تليال بدخيم تخمدان، در اين تومورها نيز تعداد بالاي بارداري و زايمان، سابقه شيردادن توسط مادر و مصرف ضد بارداري هاي خوراكي عوامل محافظت كننده بر عليه تومور مي باشند. به نظر مي رسد سابقه نازايي و مصرف داروهاي كمك باروري خطر بوجود آمدن تومورهاي LMP را افزايش مي دهد. هر چند كه آمار در اين مورد ضعيف و متناقض هستند. جهت حل كردن اختلاف نظرها پيرامون ارتباط داروهاي كمك باروري و اين تومورها احتياج به مطالعات آينده نگر كنترل شده است.

شکل 36:تومور سروز با پتانسيل بدخيمي پايين و يا تومور با پروليفراسيون آتيپيک .در سمت راست سطح خارجي تخمدان ديده مي شود و در سمت چپ برش بافتي را مي بينيم .تومور چند حفره اي و حاوي برآمدگي انگشتانه اي است.

علائم باليني
 

بيماران معمولاً با شكايت از يك توده لنگي و درد لگن و شكم، افزايش محيط شكم يا خونريزي غير عادي مراجعه مي كنند. سونوگرافي يا توموگرافي كامپيوتري (CT) مي تواند در تشخيص توده تخمداني مفيد واقع شود. سطوح CA125 سرمي هميشه بالا نمي رود و اگر بالا باشد تومور معمولاً منشا سروز دارد و در اين حالت نيز مقادير CA125 به اندازه وقتي كه بدخيمي وجود دارد بالا نيست. تومورهاي LMP معمولاً يك سير بطئي دارند. بسياري از ماركرهاي بيوشيميايي مثل پلوئيدي DNA، شاخص هاي توموري، انكوژن ها و نقصان در ژن سركوب كننده تومور جهت تشخيص يك گروه پرخطر و يا پيشگويي رفتار تهاجمي تومور مورد مطالعه قرار گرفته اند. به اين وسيله مي توان بيماراني را كه ممكن است از درمانهاي كمكي سود ببرند مشخص كرد. تا به امروز، هيچ ماركر اختصاصي در اين زمينه يافت نشده است.

پاتولوژي
 

تومورهاي LMP تخمدان براي تمام زيرگروههاي اپي تليال مشخص شده اند: شايعترين نوع آنها سروز و موسينوس مي باشند. يك مشخصه قطعي جهت تشخيص اين تومورها عدم تهاجم به استروماست. بايد يك امتحان دقيق از بلوك بافتي به عمل آيد تا امكان مورد غفلت قرار دادن احتمالي قسمتي از استروما كه مورد دست اندازي تومور واقع شده به حداقل برسد. تقريباً حدود 20 الي 30 درصد تومورهاي تخمدان كه به عنوان تومور حد واسط در قطعه منجمد (Frozen section) شناخته شده اند در تشخيص نهايي بافت شناسي بدخيم هستند. قطر متوسط تومورهاي سروز LMP، 12سانتي متر است و 33 تا 75 درصد بيماران تومور دو طرفه است. اين تومورها معمولاً كيستيك بوده و دسته جاتي از برآمدگي هاي پاپيلري دارند (شكل 36 و37).
تومورهاي موسينوس LMP از انواع سروز بزرگ هستند و قطر متوسط آنها 17 الي 20 سانتي متراست. ندرتاً دو طرفه هستند. آنها با توده هاي كيستيك چند حفره اي مشخص مي شوند كه سطح خارجي آن صاف بوده و فضاهايي از برآمدگي ها و صخامت هاي جامد در سطح داخلي وجود دارد (شكل38). در مطالعه ميكروسكوپي لايه اپي تليال كيست ها حاوي سلول هاي استوانه اي بلند مترشحه ي موسين است كه به اپي تليوم اندوسرويكس يا روده شباهت دارد. سلول هاي اپي تليوم مطبق ممكن است هسته هاي آتيپيك و هيپركروماتيك داشته باشند و اشكال متيوزي در آنها به چشم بخورد ولي تهاجم به استرتوما ندارند (شكل 39). بيش از 0/080 بيماران مبتلا به مراحل پيشرفته علايم سندرم پسودوميكزوم پريتوان را نشان مي دهند كه امروزه به نظر مي رسد ثانويه به يك تومور موسينوس آپانديس ايجاد شود. بنابراين در صورت وجود پسودوميكزوم پريتوان بايد بدون توجه به نماي ظاهري آپانديس، آپاندكتومي انجام شود.

 

شکل 37:تومور سروز با پتانسيل پايين بدخيمي /تومور با پروليفراسيون آتيپيک .پايي هاي شاخه شاخه با يک اپي تليوم نسبتاً صاف سروز پوشيده شده اند که شرابه ها و دسته جات شناوري را درداخل ان ايجاد مي کند.

شکل 38:تومور موسينوس با پتانسيل بدخيم کم/تومور با پروليفراسيون آتيپيک .تومور چند حفره اي و کيستيک است ولي کيستيک ها کوچکتر و فشرده تر از کيست هاي سيست آدنوم موسيني هستند .
برخي از تومورهاي پيشرفته LMP (5 تا0/010) كه در مرحله II يا بالاتر هستند عود مي كنند ورفتار تهاجمي مانند كانسرهاي تخمدان دارند، در حاليكه باقي آنها بسيار آرام بوده و مانند تومورهاي خوش خيم تخمدان به نظر مي رسند Seidman و Kurman اخيراً طبقه بندي تومورهاي تخمدان به خصوص نوع سروز و موسينوس را مورد بازنگري قرار دادند. نماهاي بافت شناسي خاصي در تومورهاي حد واسط سروز مشخص شده كه به نظر مي رسد عامل پيشگويي كننده پيش آگهي تومور باشد. اين محققان عقيده دارند كه تومورهاي LMP عملاً يك گروه هتروژن از تومورها هستند كه هم از لحاظ بافت شناسي و هم باليني مي توان آن را به 3 گروه تقسيم كرد:
* كارسينوم سروز ميكروپاپيلاري
* تومور حد واسط سروز با كاشته هاي غير مهاجم
* تومور حد واسط سروز با كاشته هاي مهاجم
در هر مرحله از بيماري، پيش آگهي و ميزان بقاي 5 ساله بيماران مبتلا به تومورهاي LMP اپي تليان تخمدان بسيار بهتر از انواع تخمدان تومورهاي اپي تليال است. در يك بازنگري مقالات كه توسط تعداد زيادي از محققين صورت گرفت، ميزان بقاي بيش از 95 درصد جهت بيماران مبتلا به مرحله I تومورهاي LMP تخمدان تخمين زده است. علاوه بر آن، Trimble و Kurman دريافتند كه اكثريت بيماران مبتلا به تومورهاي LMP عملاً در طي دوران بيماري فوت مي شوند نه به علت بيماري، چراكه كارسينوم مهاجم تنها در 0/8 0/0(8 نفراز 953 بيمار)كه تحت يك پيگيري 7 ساله قرار گرفتند ايجاد شد. ساير بيماران در اثر رادياسيون يا عوارض همراه با شيمي درماني فوت شدند. با استفاده از طبقه بندي جديد تومورهاي LMP، بيماران مبتلا به نوع ميكروپاپيلري سروز كارسينوما، ميزان بقاي 5 تا 10 ساله اي حدود 0/081 و 0/071 دارند. اين ميزان در بيماران مبتلا به تومور حد واسط سروز بدون كاشته هاي مهاجم (تومور سروز با پروليفراسيون آتيپيك) بيش از 0/098 است. ولي در تومور حد واسط سروز همراه با كاشته هاي مهاجم اين ميزان بقا به 0/034 كاهش
مي يابد. بنابراين انواع تومورهاي سروز با پروليفراسيون آتيپك و تومورهاي حد واسط سروز بدون كاشته هاي مهاجم سير باليني بسيار خوش خيمي دارند. كارسينوم سروز ميكروپاپيلري تمايل به عود ديررس دارد. در نهايت، تومور حد واسط سروز با كاشته هاي مهاجم از سير باليني و ميزان بقاي معادل با كارسينوم مهاجم اپي تليال اوليه تخمدان برخوردار است.
كارسينوم سروز ميكروپاپيلاري با ميكروپاپي هاي ظريف و بلند مشخص مي شود كه به مقدار اندكي از طريق ساختمان هاي پاپيلري ضخيم ترو مركزي تر آن بافت فيبروواسكولار دريافت مي كنند (شكل40). سلول ها گرد و متحدالشكل بوده و آتيپي هسته در آنها حداقل است و حاوي سيتوپلاسم اندكي هستند. فعاليت ميتوزي را در برخي از موارد از 1تا 3 عدد در 10 زمينه با قدرت بزرگ نمايي بالامي توان مشاهده كرد.
كاشته هاي داخل پريتوان همراه با كارسينوم سروز ميكروپاپيلري اغلب مهاجم هستند. تشخيص افتراقي بين تومورهاي حد واسط سروز با يا بدون كاشته هاي مهاجم ممكن است دشوار باشد. كاشته هاي غير مهاجم معمولاً اجزاي اپي تليال محدودي دارند كه توسط سلول هاي دوكي شكل فعالي احاطه شده كه به طور نامحسوس شبكه اپي تليال مشبك و سلول هاي استروما نيز در لابه لاي آن به چشم مي خورد (شكل41). از طريق ديگر، كاشته هاي مهاجم معمولاً اجزاء اپي تليال بيشتري دارند و پروليفراسيون مختلط اپي تليال باعث تشكيل ميكروپاپي هاي متعدد و آشيانه هاي گرد كوچكي مي شود كه رشد تخريبي و نافذ دارند (شكل 42). گاهي، يك تومور با كاشته هاي مهاجم هيچ گونه شواهدي دال بر تهاجم دو تومور اوليه را نشان نمي دهد. اين نوع تومورها را بايد به عنوان يك تومور حد واسط همزمان با يك كارسينوم سروز خارج تخمداني (پريتواني) در نظر گرفت و بر طبق همين شرايط درمان نمود.

درمان
 

درمان اوليه جراحي براي بيماران مبتلا به تومورهاي LMP كه تمايل به حفظ باروري ندارند، مشابه با انواع تومورهاي بدخيم به تخمدان است كه شامل هيستركتومي كامل شكمي و سالپنگواوفوركتومي دو طرفه و كاهش حجم تومور به همراه مرحله بندي دقيق است (به جدول 3 مراجعه شود). آپاندكتومي نيز بايد در بيماران مبتلا به تومور هرسينوس LMP به علت احتمال وجود تومور همزمان در آپانديس انجام شود.
در بيماران جوانتر كه بيماري در مرحله اوليه تشخيص داده شده و تمايل به حفظ باروري دارند، جراحي محافظه كارانه به حفظ رحم و تخمدان مقابل و در بعضي بيماران همان تخمدان حاوي تومور (تنها برداشتن كيست انجام مي شود) مي تواند درمان مناسبي باشد. مشورت با يك انكولوژيست زنان و يك پاتولوژيست مي تواند بيماراني را كه كانديد مناسبي جهت درمان محافظه كارانه هستند مشخص كند. در مطالعات متعددي،چه ازنوع آينده نگر و چه توصيفي نتايج عالي با درمان محافظه كارانه هستند مشخص كند. در مطالعات متعددي، چه از نوع آينده نگر چه توصيفي نتايج عالي با درمان محافظه كارانه چنين بيماراني گزارش شده است. (تعداد بيماران =147). كمتر از 0/010(10/147) از موارد گرارش شده بيماري راجعه داشتند. علمي بودن انجام يك سيستكتومي براي تومور LMP تخمدان در مراحل اوليه و حفظ بافت باقيمانده تخمدان مورد قبول اكثر متخصصين است، ولي آمار در اين مورد اكثراً از نوع مشاهده اي و توصيفي (4/35 مورد عود).
تومورهاي LMP تخمدان در طي حاملگي نيز مشاهده شده اند. درمان محافظه كارانه معمولاً در اين موارد انتخابي است.

درمان پس از عمل جراحي
 

در حال حاضر، هيچ گونه شواهدي به نفع استفاده از شيمي درماني كمكي در مراحل اوليه بيماري تومورهاي LMP تخمدان و يا بيماران مبتلا به بيماري پيشرفته كه برداشتن حتي الامكان تومور به نحو مطلوب در آنها صورت گرفته وجود ندارد. در حقيقت احتمال مرگ بيماران به علت عوارض جانبي شيمي درماني در اين موارد بيش از احتمال مرگ به علت خود بيماري است. بنابراين شيمي درماني كمكي پس از عمل جراحي توصيه نمي شود. هرچند عود بيماري در پيگيري دراز مدت گزارش شده،شواهد اندكي به نفع استفاده از شميي درماني در اين بيماران موجود است. يك تحقيق كه در حال حاضر توسط گروه انكولوژي زنان در دست انجام است نتيجه نهايي را مشخص خواهد كرد. لاپاراتومي بررسي دوم نبايد جزئي از درمان استاندارد اين بيماري باشد. بيماران مبتلا به پسودوميگزوم پريتوان بايد مشابه بيماران مبتلا به كانسر اوليه آپانديس با متاستاز گسترده درمان شوند.

 

شكل 39:تومور موسينوس با پتانسيل بدخيمي پائين /تومور پا روليفراسيون آتيپيک .پروليفراسيون اپي تليال منجر به مطبق شدن کاذب و تشکيل شرابه مي شود.آتيپي سلولي مختصري هم وجود دادر
شكل 40:کارسينوم سروز ميکروپاپيلاري .در ايت کارسينوم سروز کاملاً بدخيم ،رشته هاي سلول هاي نئو پلاستيک که از پرزهاي ضخيم فيبروز منشأ گرفته اند شبيه به سر عروس دريايي هستند.
- شكل 41:کاشته هاي غير مهاجم در يک تومور حد واسط سروز.يک تجمع حلقوي از تومور با بافت فيبري -چربي احاطه شده که فاقد هر گونه واکنش استرومايي است .آشيانه هاي سلولي به شدت کلسيفيه شده اند.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دو
/ج