روش هاي جلوگيري موقتي يا دائمي از بارداري

جلوگيري از بارداري و سترون سازي
 

Contraception and Sterilization
يكي ازاصول سلامتي در زنان سنين باروري، توانايي آنها در كنترل بارداري است.براي پيشگيري ازحاملگي، روشهاي جلوگيري موقتي و يا دائمي (عقيم سازي) وجود دارد و درصورت بروز حاملگي ناخواسته و عدم امكان ادامه آن، ختم حاملگي و القا سقط جنين مطرح مي شود.

روش هاي جلوگيري مورد استفاده در ايالات متحده
 

درسال 1995،عقيم سازي روش متداولي محسوب مي شد،بطوري كه 11% آقايان و 28% خانمها متحمل سترون سازي مي گرديدند.بعدها اين رقم درخانمهاي 40 تا 44 سال به 50% رسيد.قرصهاي جلوگيري 27% هورمونهاي تزريقي 3% و كاشتني ها و IUD هريك 1% از موارد جلوگيري را تشكيل مي دادند.بيست درصد زوج ها از كاندوم استفاده مي كردند.
درسال 1995،يك سوم خانمها از هيچ روش جلوگيري استفاده ننموده و يك چهارم در اولين تماس جنسي شان از هيچ روش جلوگيري استفاده نمي كردند.بطوركلي نيمي از آنهايي كه روشهاي جلوگيري را بكار مي گيرند،يا از روش غلط استفاده مي كنند ويا آن را بطور مستمر بكار نمي گيرند.درنتيجه بيش از نيمي از 6 ميليون حاملگي در آمريكا در هر سال ناخواسته است.درخانمهاي بالاي 40 سال اين آمار به بالاي 75% و در زير20 سال به بالاي 90% مي رسد.حاملگي ناخواسته در دختران 13 تا 19 ساله مشخصه يك اپيدمي بهداشت عمومي است.

كارايي روشهاي جلوگيري
 

موفقيت روش هاي جلوگيري با تعداد حاملگي هاي رخ داده درفاصله زماني استفاده از آن روش محاسبه مي شود. چندين راه براي تخمين موفقيت وجود دارد. اندكس pearl عبارتست از شكست روش بصورت تعداد حاملگي ها در100 خانم درسال،شاخص اين روش عبارتست از كل ماهها يا سيكلهاي جلوگيري كه فرد تحت مطالعه است و وقتي كه اين ضريب در ماه محاسبه مي شود بايد در 1200 ضرب شود و وقتي كه به سيكل قاعدگي حساب مي شود بايد در 1300 ضرب گردد.
متد Life Table Analysis ميزان شكست را بطور جداگانه در هرماه محاسبه كرده و ميزان شكست را در طول مطالعه جمع بندي مي كند.شكست هاي متدولوژيك حاصل مقايسه نتايج يك مطالعه با مطالعه ديگراست.اين مشكلات شامل موارد زير است:مشخصات دموگرافيك افراد،روابط جنسي،استفاده صحيح و مداوم از روش پيشگيري،سن حاملگي كه بارداري كشف مي شود،مدت زمان مطالعه شامل ميزان پيگيري و يا حذف بيمار.
با وجود اين،مطالعات حاصل از بيماران براي اهداف تنظيم خانواده،قابل اطمينان است.جدول شماره 1 درصد افرادي را كه درسال اول استفاده از روش جلوگيري دچارحاملگي ناخواسته شده بودند فهرست كرده است.
اصطلاح Method effectiveness عبارتست از حاملگي بدنبال استفاده درست از روش پيشگيري از آن به عنوان شكست روش نيز ياد مي شود.
اصطلاح Use effectiveness عبارتست ازحاملگي بدنبال استفاده از روش پيشگيري (درست يا نادرست)،تفاوت Use effectiveness , method effectiveness در روشهاي پيشگيري كه ربطي به مقاربت ندارند بسياركم است. روش هايي كه وابسته به آميزش هستند و استفاده مناسب و مستمرروش پيشگيري را مي طلبند(ديافراگم،كاندوم،انزال منقطع) در واقع كمتر مؤثرند.فاكتورهاي ديگري هم روي موفقيت روش هاي پيشگيري اثر مي گذارند.ميزان شكست در افرادي كه متمايل به حاملگي نيستند كمتر از كساني است كه قصد فاصله گذاري بين حاملگي ها را دارند.اين مسئله به خصوص در متدهاي وابسته به آميزش صدق مي كند و همچنين اقتصادي و فرهنگي بالاتري دارند و ازروش پيشگيري استفاده مي كنند كمتراست.درنهايت،روشهاي پيشگيري اضطراري (Emergency) امكان دسترسي به سقط درماني و انگيزه فرد بر استفاده مناسب از روش جلوگيري تأثير مي گذارند.

انتخاب روش
 

بطور متوسط باروري خانمها از 2 سال بعد از منارك تا چند سال قبل از يائسگي ادامه دارد.خانمها درطي دوره باروري از چند مرحله مي گذرند كه شامل منارك-سن نخستين نزديكي،سن ازدواج و اوليه زايمان،سني كه خانواده تشكيل شده و سن يائسگي است.
درطي هركدام ازاين مراحل،علايق،متد پيشگيري واهداف باروري يك زن تغيير مي كند.بنابراين روش پيشگيري هم مي تواند متغيرباشد.
فاكتورهاي بسياري برانتخاب روش پيشگيري تأثير مي گذارند كه شامل تمايل فرد در تأخير در حاملگي يا پيشگيري از آن،نياز به برگشت پذيري فوري متد، غيروابسته بودن متد به آميزش،انتخاب روش پيشگيري با فرهنگ مذهب بيمار، ميزان نزديكي روابط زن و شوهر،تعداد شركاي جنسي،تمايل فرد مقابل در جلوگيري،تعداد نزديكي ها توانايي پيش بيني و آماده سازي آميزش است.محدوديت هاي مراكز تنظيم خانواده هم درانتخاب روش تأثيرمي گذارند كه شامل دسترسي اوليه به روش پيشگيري،هزينه روشها، نيازبه پيگيري و مونيتورينگ و رفتار و برخورد پرسنل مراكزتنظيم خانواده مي باشد.مشاوره و صحبت براي تنظيم خانواده لازم و اساسي است.

خودداري دوره اي (Periodic Abstinence)
 

عدم مقاربت درروزهايي كه خطر باروري تخمك وجود دارد،يك روش غيردارويي و غير مكانيكي است اين پريودزماني را با تقويم متد اندازه گيري درجه حرارت پايدار بدن (BBT)،موكوس سرويكس و روش سمپتوترمال مي توان تعيين كرد.

متد ريتميك تقويمي
 

براي بكارگيري اين روش 3 فرض را بايد در نظرداشت:(1)تخمك فقط تا 24 ساعت بعد ازتخمك گذاري قابليت باروري دارد. (2) اسپرم تا 48 ساعت بعد از نزديكي قدرت باروري دارد.(3) تخمك گذاري 12 تا 16 روز قبل از پريود بعدي صورت مي گيرد.
دراين متد،عدم نزديكي،با محاسبه طول سيکل قبلي تعيين مي شود.اين پريود باروري با كم كردن 18 روز از كل كوتاه ترين سيكل و 11 روز از طولاني ترين سيكل بدست مي آيد.محروميت از نزديكي بايد در اين زمان صورت گيرد در بيشتر خانمها با پريودهاي مرتب،محروميت از نزديكي درنصف روزهاي سيكل لازم است.درسيكلهاي نامنظم اين روش كارايي ندارد و كلاً امروزه اين روش ديگر توصيه نمي شود.علت اين امرهم درصد شكست بالا و هم عدم نزديكي طولاني مدت در هر سيكل قاعدگي است.اصطلاح
تنظيم خانواده طبيعي (natural ) جايگزين اصطلاح ريتم (Rhythm) شده است.در اين روش زوجين بايد انگيزه قوي در تشريك مسئوليت داشته باشند.

روش اندازه گيري درجه حرارت پايه بدن (BBT)
 

دراين روش هرروز بايد درجه حرارت ثبت شود.افزايش درجه حرارت 0/5 درجه سانتي گراد بالاترازفاز قبل از تخمك گذاري به مدت 3 روز،مؤيد توليد پروژسترون از جسم زرد است. محروميت از نزديكي در زمان شروع پريود تا 3 روز بعد از افزايش درجه حرارت بايد ادامه داشته باشد.بعلت طولاني بودن اين فاز،اين روش متداول نيست.

روش موكوس سرويكس
 

اين روش براساس تغييرات كيفي و كمي موكوس سرويكال كه درمدخل واژن ديده مي شود پايه گذاري شده است.دراين متد محروميت از نزديكي،از زمان قاعدگي تا زماني كه موكوس سرويكس مشاهده شود لازم است و بعد تا 3 روز بعد از آخرين روز موكوس رقيق يا زمان بروز خونريزي قاعدگي مي تواند ادامه يابد.

متد سمپتوترمال
 

دراين متد شاخص هاي متعدد براي تخمين زمان باروري استفاده مي شود.محروميت از نزديكي ازاولين روز پريود باروري (بر اساس روش درجه حرارت BBT يا موكوس سرويكال) انجام مي شود.اين روش مشكلتر ولي مفيدتراز روش قبلي است و استمرار استفاده ازاين روش به مدت يكسال بيشتر از روشهاي با يك شاخص منفرد بوده است.
يك عامل مزاحم در روش هاي طبيعي جلوگيري،نياز به محروميت از نزديكي هرماه براي چندين روزاست.براي كاهش روزهاي منع نزديكي،مي توان استروژن و پروگنانديول گلوكورونيد ادراري را با روش هاي سنجش ايمني آنزيمي در منزل چك كرد.اين تست ها حدود زمان باروري را دقيق تر مشخص مي كند.

روش هاي مكانيكال
 

روش مكانيكي شامل كاندوم در آقايان و كاندوم و ديافراگم در خانم ها است كه بسيار مؤثر مي باشند.اين روشها علاوه بر جلوگيري از بارداري،ازعفونت هاي مقاربتي هم ممانعت بعمل مي آورند.كاندوم علاوه برگونوكوك،كلاميديا،تريكومونا و واژينوزيس باكتريايي،ازانتقال هر پس و HIV هم جلوگيري مي كند،لذا ريسك كانسر سرويكس دراين افراد كمتراست.

كاندوم مردانه
 

كاندوم بايد تمام طول آلت تناسلي را قبل از ورود به واژن بپوشاند و درانتهاي آن يك فضاي اضافي باقي بماند.لغزنده كردن آن مانع از پارگي مي شود،بدين منظور ازمواد محلول درآب استفاده مي شود چون مواد روغني لاتكس كاندوم را خراب مي كند. موقع خروج از واژن،بايد انتهاي كاندوم گرفته شود تا حتي الامكان از نشت مايع انزال جلوگيري بعمل آيد.

ديافراگم
 

ديافراگم يك ظرف لاتكس كم عمق با يك مكانيسم فنري در لبه هاي آن است كه در واژن كار گذاشته مي شود.ديافراگم در سايزهاي مختلف طراحي شده و مابين خلف سمفيز و عمق فورنيكس خلفي قرار مي گيرد طوري كه سرويكس را كاملاً مي پوشاند.بزرگترين ديافراگمي كه اين فضا پر مي كند را بايد انتخاب نمود.اگرديافراگم كوچك باشد، در زمان نزديكي جابجا مي شودو اگر بزرگ باشد ايجاد زخم و درد مي كند.انتخاب درست سايز ديافراگم با معاينه واژينال و اندازه گيري طول دياگونال كانال واژينال امكانپذيراست.بعد از تعيين سايز مناسب،گذاشتن و درآوردن آن بايد به بيمارآموزش داده شود.ديافراگم بايد از 4 ساعت قبل تا حداقل 8 ساعت بعد از نزديكي باقي بماند.داخل ديافراگم از كرمهاي كنتراسپتيو استفاده مي شود،مؤثر بودن ديافراگم بستگي مستقيم به تجربه استفاده،تداوم دراستفاده ازآن و استفاده همزمان اسپرم كش ها دارد.

كاندوم خانمها
 

اين نوع كاندوم 17 سانتي متر طول داشته حاوي يك غلاف پلي اورتان متصل به 2 حلقه قابل انعطاف است.يك حلقه به انتهاي بازغلاف كه لابيا و پرينه را مي پوشاند وصل است.حلقه ديگر در انتهاي ديگر غلاف كه داخل واژن است قرار مي گيرد.موفقيت آن مشابه با كاندوم آقايان است،و درمقايسه با كاندوم آقايان مزايايي دارد كه عبارتند از :استفاده زودتر از لحظه شروع مقاربت،كنترل متد توسط خود خانم،عدم وقفه درفعاليت جنسي.

كلاهك سرويكس
 

كلاهك سرويكس (Cervical cap) يك وسيله فنجاني شكل ازجنس لاتكس است كه به قاعده سرويكس متصل مي شود و 8 ساعت قبل از نزديكي تا 48 ساعت بعد از آن درمحل باقي مي ماند.اگركلاهك سرويكس با مواد اسپرم كش هم آغشته شود قدرت جلوگيري از باروري اش افزايش مي يابد.كلاهك سرويكس 4سايزدارد براي اتصال مناسب کلاهک ،شکل و طول سرويکس بايد نرمال باشد.استفاده ازاين كلاهك نيازمند آموزش بيشتر براي خدمات دهندگان و مصرف كنندگان است.

اسپرم كش ها
 

اسپرم كش ها (spernicides) بصورت كف،كرم،شياف و ژل واژينال درست قبل از نزديكي استفاده مي شوند.مكانيزم عمل، خاصيت كشندگي اسپرم مي باشد كه ماده فعال آن 9 نان اكسي نول(Nonoxynol-9)است،اين ماده خواص ضد ميكروبي هم داشته و مصرفش ريسك عفونت هاي مقاربتي (باكتريال و ويرال)را كم مي كند ولي اثرآن در مورد HIV هنوز نامعلوم است.مصرف ژل يا كف اسپرميسيد (با يا بدون روش مكانيكال) ميزان عفونت هاي ادراري را افزايش مي دهد كه به علت كلونيزاسيون E.coli و واژن است.جديداً كوشش در توليد موادي شده كه روي فلور نرمال واژن تأثيرنگذارد.مصرف اسپرميسيد درحوالي زمان حاملگي اثر سوئي ندارد.بخصوص ريسك مالفورماسيونهاي مادرزادي يا اختلال كروموزومي بدنبال استفاده ازاين مواد تغييري نكرده است.

قرص هاي خوراكي
 

بيشتراز30 تركيب جلوگيري خوراكي (OC) و دو تركيب پروژستيني در آمريكا وجود دارد.اين قرصها حاوي يكي از 2 فرم استروژن سنتتيك،آتينيل استراديول يا مسترانول ويكي از7 نوع پروژسترون يعني:نوراتيندرون،نوراتيندرون استات، اتينوديول دي استات،نوراتينودرل و نورژسترول و يا ايزومرفعال آن يعني لوونرژسترول يادزوژسترل يا نورژستيت مي باشد.اين پروژستين ها همگي مشتقات 19 نورتستوسترون هستند.كنتراسپتيوهاي تركيبي خوراكي 21 روز در هر ماه مصرف مي شود و بعد 7 روز قطع مي شوند تا خونريزي صورت گيرد.درابتدا قرص ها منوفازيك بودند و در دهه 1980، قرص هاي تركيبي كه حاوي 2 يا 3 دوز متفاوت استروژن و پروژستين بودند به بازارآمد (شکل 1)،اين فرمولها بي يا تري فازيك بوده و مولتي فازيك ناميده مي شوند. با اين قرصها ازميزان استروئيد مصرفي كاسته مي شود. قرصهاي پروژستيني شامل پروژستين بدون استروژن هستند.قرصهايي كه فقط پروژستين دارند بايد هر روز مصرف شوند.
درآمريكا قرص هاي جلوگيري از سال 1962 به بازارآمد درابتدا پروژستين قرص ها 10 برابر و استروژن6-3 برابر قرص هاي فعلي بود درآمريكا بيشتر قرصها حاوي استروژن با دوز 35mg-20 و دوزنسبتاً مشابهي پروژستين مي باشد.با اين كاهش استروئيد قرصها از عوارض جانبي آنها كاسته شده است. قرصهاي حاويmg 35
-30 اتينيل استراديول بيشتراز95% نسخ امريكا را به خود اختصاص مي دهد ولي قرصهاي با استروژن بيشتراز50 ديگرساخته نمي شوند.
كارايي قرصها ناشي ازاثرات زياد آنها روي سيستم تناسلي است.با سورژ ميانه چرخه قاعده اي تخمك گذاري مهارمي گردد.بدنبال مصرف قرص،غلظت و ويسكوزيته موكوس سرويكال افزايش ولي ميزان آن كاهش مي يابد،درنتيجه نفوذ اسپرم كند مي گردد،بنابراين موتيليتي لوله و رحم كه نقش بسزايي درانتقال تخمك و اسپرم دارد،تغييرمي كند.
توليد گليكوژن ازغدد اندومتري كاهش مي يابد و درنتيجه حيات بلاستوسيست در حفره رحمي در مخاطره قرار مي گيرد. قرص هيپواستروژني ايجاد نمي كند و در واقع سطح استروژن اندوژن مشابه ابتداي فازفوليكولاراست.
تركيب هايي كه تنها حاوي پروژستين هستند تخمك گذاري را مهارنمي كنند،بنابراين نسبت به قرص هاي تركيبي اثر كمتري دارند.مصرف قرص هاي پروژستيني در يك ساعت خاص از روز سطح استروئيد خون را در حد ثابت ولي پايين نگه مي دارد،طوري كه از سطح مؤثر لازم براي جلوگيري از بارداري پايين تر نمي افتد. قرصهاي خوراكي ضدبارداري (OCS) تغييرات متابوليك ديگري هم ايجاد مي كنند كه تعدادي وابسته به دوزاستروژن و تعدادي به پروژستين وابسته اند(جدول 2).
با قرصهاي داراي دوز پايين (LD)، تغييرات آزمايشگاهي مختصر است و پروژستين و استروژن اثرات همديگر را خنثي مي كنند.به جز بيماران فشارخوني يا ترمبوآمبوليك اين تغييرات متابوليك هيچ ارزش باليني ندارد.
استروژن سنتتيك باعث افزايش پروتئين هاي كبدي،فاكتورهاي انعقادي (از قبيل فيبرينوژن،فاكتور VII و فاكتور X) و آنژيوتانسينوژن مي شود.تغييرات انعقادي باعث افزايش ريسك ترومبوآمبولي شده و افزايش آنژيوتانسينوژن عامل افزايش فشار خون است.دردرصد كمي از موارد بدنبال مصرف قرص،هيپرتانسيون ديده شده كه باقطع قرص قابل برگشت است .دراثر پروژسترون،افزايش انسولين و گلوكز و مقاومت به انسولين ديده مي شود.تغييرات متابوليسم گلوكز وابسته به دوز هستند. مقادير پروژستين درقرصهاي جديد تغييري در متابوليسم كربوهيدرات ايجاد ننموده يا اينكه وضعيت آن را مختصري بهبود مي بخشند.
متابولسيم چربي تحت تأثيراين مواد HDL و LDL افزايش مي يابد.درنتيجه اثر قرص روي ليپيدها بستگي به دوز و قدرت المانهاي استروژني و پروژستيني آن دارد. تغييرات ليپيد خون بدنبال مصرف قرص هاي خوراكي با دوز پايين در حد تغييرات آزمايشگاهي است و تقريباً تمام تغييرات در محدوده طبيعي رخ مي دهد.بعضي افراد بدنبال مصرف قرص عوارض مختصري پيدا مي كنند.سمپتوم هاي ناشي از استروژن عبارتند از :تهوع،حسايت ها، احتباس آب و افسردگي.
جدول 2:اثرات متابوليك استروئيدهاي كنتراسپتيو
ساختار مبتلا/اثرات شيميايي/اثرات باليني

ساختار مبتلا                                  اثرات شیمیایی                                اثرات بالینی

استروژن –اتینیل استرادیول                                                           پروتئین                                                      آلبومین                                                                                              هیچ         آلبومین                                                                                              هیچ                     آمینواسیدها                                                                                         هیچ گلبولین                                                                                               هیچ آنژیوتانسینوژن                                                                                  فشارخون فاکتورهای انعقادی                                                                  انعقاد بیش از حدI ،vii, x پروتئین های ناقل (CBG ،TGB ،ترنسفرین سرولوپلاسمین کربوهیدرات ها                                                                                          هیچ انسولین پلاسما                                  هیچ                                                     هیچ تحمل گلوکز                                      هیچ                                                    هیچ لیپدها کلسترول                                        هیچ                                                     هیچ تری گلیسیرید                                                                                          هیچ کلسترول-                                                                                   ضد ایجاد آتروسکروزHDL کلسترول-                                                                                     ضد ایجاد آتروسکروزLDL الکترولیت ها دفع سدیم                                                                                                 احتباس مایع متابولیسم تریپتوفان                                                                                  دپرسیون                                                                                                               تغییران خلقی                                                                                                            اختلالات خواب ویتامین ها                                       ب-کمپلکس                                                                                                هیچ اسید اسکوربیک                                                                                         هیچ ویتامین                                                                                                  هیچa پوست تولید سبوم                                                                                               آکنه کمتر پیگمانتاسیون                                                                                            کلوآسما بافت های هدف پستان ها                                                                                              تندرنس پستان گیرنده های آندومتریال                                                                             هبپرپلازی -مشتقات 19 -نورتستوسترون                                                                         هیچGestagens   پروتئین ها                                   هیچ                                                        هیچ کربوهیدرات ها                                                                                   انسولین پلاسما                                                                                            هیچ تحمل گلوکز                                                                                            هیچ لیپیدها                                                               کلسترول                                                                                                 هیچ تری گلیسرید                                                                                           هیچ کلسترول-                                                                                    آتروژنیکHDL                                                                                    آتروژنیکLDLکلسترول- احتباس نیتروژن                                                                                وزن بالا پوست                                            تولید سبوم                                                                                           آکنه آندروژن ها                                                                                    عصبی شدن                                                                                بافت های هدف گیرنده های آندومتر                                                                         کانسر اندومتریال : کاهش؛ :افزایش ؛ CBG:گلوبولین متصل شونده به کورتیکوستروئید ،HDL:لیپوپروتئین با دانسیته ی بالا؛ LDL:لیپوپروتئین با دانسیته پایین ،TBG:گلوبولین متصل شونده به تیروکسین.

hاستروژن روي متابوليسم تريپتوفان تأثير مي گذارد و سطح سروتونين را كاهش مي دهد.اين تغييرات باعث افسردگي و گاهي خواب آلودگي و تغييرات روحي مي شود. سمپتوم هاي ناشي ازپروژستين عبارتند از :افزايش وزن،آكنه،آمنوره و عصبي شدن. پروژستين هاي طبيعي اثرآنابوليك داشته و باعث افزايش وزن مي شوند.استروژن باعث كاهش ولي پروژستين باعث افزايش سبوم(چربي مترشحه از پوست) مي شود. پروژستين سنتزرسپتورهاي استروژن اندومتررا كاهش مي دهد،به اين ترتيب مهار رشد اندومتر باعث عدم خونريزي ناشي ازقطع دارو مي شود.اگرچه آمنوره درطي استفاده از قرص اهميت ندارد ولي علامت ماهيانه خونريزي كه نشانه عدم حاملگي است را از فرد مي گيرد.
خونريزي هاي نامرتب وسط سيكل (Break through bleeding) و كلواسما ازعوارض جانبي هردو جزء قرص است.خونريزي ناشي ازاستروژن بسياركم يا پروژستين بسيار زياد است. آمنوره و خونريزي هاي نامنظم را با اضافه كردن استروژن يا تركيب با دوزاستروژن بالاتر مي توان كنترل كرد.كلواسما(پيگمانتاسيون روي برجستگي گونه ها) با نورآفتاب تشديد مي شود و معمولاً مدت طولاني بعد ازقطع قرص از بين مي رود. مطالعات نشان داده كه قرص باعث افزايش بروزكليه ليتيازيس (سنگ هاي صفراوي) مي شود.قرص هاي با دوزپايين ريسك كمي براي بيماريهاي كيسه صفرا دارند.

بيماري قلبي عروقي
 

به جز موارد بالاي 35 سال سيگاري،هيچ ريسك قلبي عروقي با مصرف قرص مطرح نيست.مزاياي مصرف قرص درافراد غيرسيگاري بالاي 40 سال،ريسك احتمالي حاملگي و روش هاي ديگر جلوگيري را خنثي مي كند.دربسياري موارد توصيه به ادامه قرص تا زمان يائسگي انجام مي شود.

انفاركتوس ميوكارد
 

افزايش ريسك MI در مصرف قرص با مقادير بسيار بالاتر استروئيدهاي سنتتيك ديده شده است.عوامل ديگري در اين افزايش ريسك دخالت داشته اند كه عبارتند از :سن بالاي 35 سال،مصرف سيگار، هيپرتانسيون،ديابت،هيپرليپيدمي كه هرچه فاكتورهاي بيشتري وجود داشته،ريسك هم بالاتر بوده است. اكثريت خانمها دراولين بارداري هيچكدام از اين فاكتورها را ندارند.مطالعات اخير روي قرص هاي LD نشان داد كه هيچ عارضه قلبي عروقي درافراد سالم غير سيگاري ديده نشده است.همچنين بطور جداگانه مطالعات اپيدميولوژيك نشان داده اند كه ريسك انفاركتوس ميوكارد افزايش نداشته و با مدت مصرف قرص نيز رابطه اي بدست نيامده است.پس افزايش ريسك عوارض شرياني مربوط به روند ترومبوز است و نه آتروژنزيس.

سكته مغزي
 

مثل انفاركتوس ميوكارد،سكته هاي مغزي هم درخانمهاي جوان بندرت رخ مي دهد. طبق بررسي هاي انجام شده ارتباط موقتي بين قرصهاي با دوزهاي بالاتر قبلي و سكته هاي ايسكميك مغز بوده ولي با سكته هاي هموراژيك ارتباط ضعيفي كشف شده است. مصرف قرص هاي با دوز پايين (LD) در خانمهاي جوان (زير35 سال) غير سيگاري ويا سابقه مصرف قرص،ريسك اين سكته ها را افزايش نمي دهد.

ترومبوآمبولي وريدي
 

ترومبوآمبولي درافراد جوان نادر و وابسته به دوزاستروژن است.پروژستين هاي جديد مثل نورژستيمت ،دزوژسترول وژستودن اين مسئله را تقويت مي کند .آماراخيرنشان داده که پروژستين هاي جديد مثل ژستودن و دزوژسترول منجربه 30-20 مورد ترومبوزوريدي كشنده در هر 200000 مورد در مقايسه با 15-10 مورد در هر 100000 با پروژستين هاي ديگر و 4 در 100000در خانمهايي كه قرص استفاده نمي كنند و حامله هم نيستند، مي شود.درخانمهاي حامله،انسيدانس ترومبوزغيركشنده 60 در هر100000 است.افزايش BMI و سيگار ريسك فاكتورهاي همراه ديگري هستند كه در اين مسئله دخالت مي كنند.اثر ترومبوژنيك اين مواد بعلت مقاومت به Protein C فعال شده به صورت ارثي مي باشد.مقاومت به اين پروتئين درپيشگيري ازترومبوآمبولي ناشي ازمصرف قرص مي تواند مفيد باشد.

نئوپلازي
 

در آمريكا مصرف قرص به مدت 8 سال باعث افزايش نقص سرطانهاي دهانه رحم، كبد و پستان شده و همچنين در بروز سرطان اندومتر و تخمدان كاهش واضحي ديده شده است.

سرطان پستان
 

حداقل 54 مطالعه اپيدوميولوژيك در مورد سرطان پستان و قرص انجام شده است. متغيرهاي مخدوش كننده اي چون تاريخچه سرطان پستان با افزايش سريع شيوع در 35 تا 50 سالگي،تاريخچه مثبت فاميلي، ارتباط آن با تعداد حاملگي زايمان ها،زمان قطع مصرف قرص،وجود داشته است. مدت مصرف قرص ريسك نسبي 1/24 است كه بعداز 10سال قطع قرص به 1 مي رسد.ريسك نسبي بالاتر حدود 1/59 در كساني ديده مي شود كه قرص را قبل از 20 سالگي قطع مي كنند.سرطان پستان در 35 سالگي به 1/10000مي رسد و در 45 سالگي مشابه افراد طبيعي مي شود.با قطع قرص در 40 سالگي،انسيدانس سرطان پستان در 50 سالگي به 1 در 5260 ودر 60 سالگي به 1 در 714 مي رسد.

سرطان دستگاه تناسلي زنان
 

در مورد سرطان سرويكس هنوز معلوم نيست كه قرص ريسك آن را بالا مي برد، در ايجاد آن همراهي مي كند يا اينكه اثري برروي آن ندارد.هرگونه افزايش ريسك ديسپلازي سرويكس و سرطان آن توسط فاكتورهاي مداخله گر مثل سن اولين نزديكي،تعداد شركاء جنسي ،تماس زيادتر با HPV،غربالگري سيتولوژيك بيشتر در كننده هاي قرص برعكس حفاظت در برابر اين عوامل توسط متدهاي مكانيكي (barrier) يا اسپرم كش ها در گروه كنترل تحت تأثيرقرارمي گيرد.در بعضي ازمطالعات مورد شاهد كه اين عوامل مداخله گر اصلاح شده بود با مصرف بيشتراز5 سال قرص،ريسك سرطان سرويكس افزايش داشته و در مطالعات ديگراين مسئله ثابت نشده است. مشابه بقيه افراد در مصرف كننده هاي قرص،پاپ اسميرساليانه بايد انجام شود.
استروئيدهاي اگزوژن در برابر سرطان اندومتراثرمحافظتي دارند.حداقل يكسال مصرف قرص،سرطان
اندومتر را به ميزان 50% كاهش مي دهد كه اين اثرتاحداقل يك دهه بعد از مصرف قرص باقي مي ماند.اين اثرحفاظتي در نولي پارها بيشتر از مولتي پارها است.
ريسك سرطان تخمدان،بخصوص نوع اپي تليالي هم با مصرف قرص كاهش مي يابد. ريسك نسبي آن 0/6 است كه مدت اثر حفاظتي آن به مدت مصرف قرص وابسته است.بطوري كه مصرف حداقل 6 ماه قرص لااقل يك دهه اثر مثبت دارد.اين كاهش سرطان تخمدان در افراد با زايمانهاي كمتر (كمتر از 4) صدق مي كند.

نئوپلاسم هاي ديگر
 

آدنوم هپاتوسلولارخوش خيم نادراست و ميزان بروز ساليانه آن 1 در 30000تا 1 در 250000 است.انسيدانس در خانمهايي كه قرص را بيشتر از 5 سال مصرف كرده اند،افزايش مي يابد و در صورت قطع مصرف آن آدنوم كوچك ويا محو مي شود.قرص در بروز آدنوم هيپوفيز نقش ندارد.بعضي از مطالعات حاكي از آن است كه ملانوم بدخيم افزايش مي يابد و در بقيه مطالعات اين مسئله ثابت نشده و حتي كاهش ريسك نيز گزارش شده است.

موارد منع مصرف قرص
 

درافراد با ريسك بالاي عوارض عروقي شرياني وريدي،قرص نبايد مصرف شود. اين ريسك فاكتورها شامل:تاريخچه ترومبوز وريدي،آمبولي،ريه،نارسايي احتقاني قلب،بيماري كرونري يا عروق مغزي،هيپرتانسيون درمان نشده،ديابت پيشرفته (با عوارض عروقي)،سن بالاي 35 سال و مصرف سيگاراست.
سايركنترانديكاسيونهاي مطلق عبارتند از : سرطان هاي وابسته به استروژن،سرطان پستان،خونريزي هاي غيرطبيعي، پرولاكتينوما،شك به حاملگي، بيماري حاد كبدي،سندرم سوء جذب و مصرف ريفامپين.
درموارد ذيل مصرف قرص منعي ندارد: فشارخون حاملگي،واريس،سابقه بيماري كبدي با فونكسيون طبيعي،آنمي سيكل سل و پرولايس ميترال بدون علامت.
منع مصرف نسبي شامل ميگرن،اليگومنوره و افسردگي است.

مزاياي غير ازجلوگيري قرص ها
 

فوايد مهاردائمي تخمك گذاري مثل كاهش بروز كيست هاي فانكشنال و سرطان تخمدان،ديسمنوره و سندرم قبل از قاعدگي مطرح شده است.ازمزاياي مهارسنتز گيرنده ها استروژن توسط جزء پروژستين قرص مي توان به كاهش سرطان اندومتر، بيماريهاي خوش خيم پستان و كاهش حجم خونريزي پريود كه در نتيجه آن از آنمي فقرآهن كاسته مي شود،اشاره نمود.كاهش سالپنژيت حاد ناشي از گونوره يا كلاميد يا (با وجود افزايش سرويست كلاميديايي)، كاهش آرتريت روماتوئيد،حاملگي اكتوپيك و استئوپوروز ازفوايد ديگرقرص است.

باروري بعد ازقطع قرص
 

در 20% موارد بعد از قطع قرص،تا 6 ماه باروري به تأخير مي افتد ولي در ميزان باروري بعد از يكسال،سقط واختلالات كروموزومي و ناهنجاريهاي مادرزادي تفاوت ديده نشده است.بدنبال مصرف ناآگاهانه قرص درابتداي حاملگي افزايش واضحي درناهنجاريهاي مادرزادي ديده نشده است.بعلت اثرمهاري استروژن روي پرولاكتين درنسج پستان،مصرف قرص بعد از زايمان ميزان شير را كم مي كند و روي كيفيت آن اثري ندارد.قرص هاي پروژستيني ميزان شيررا كم نمي كنند لذا دردوره شيردهي توصيه مي شوند.

كاشتني هاي لوونورژسترل
 

مصرف نورپلانت (كاشتني هاي لوونورژسترل) توسط FDA در سال 1990 مجازاعلام شد.نورپلانت شامل 6 ميله پلاستيكي سيليكوني بطول 34mm و قطر2/4mm حاوي 36mg لوونورژسترل است.ميله ها بصورت زيرجلدي درسطح داخلي فوقاني بازو كار گذاشته مي شود به نحوي كه درزير پوست كاملاً حس مي شوند.آزاد شدن پروژستين بصورت انفوزيون به مدت 5 سال از باروري جلوگيري مي كند.مكانيسم اثرآن مهارسورژ LH و تخمك گذاري و كاهش ميزان و افزايش غلظت ترشح مخاطي سرويكال و اختلال در رشد و نمو اندومتر مي باشد.ميزان موفقيت آن مشابه استرويليزاسيون جراحي است.مزاياي اين متد طولاني اثر بودن آن،عدم وابستگي آن با نزديكي،فقدان استروژن اگزوژن،عدم تأثيرروي توليد شير،برگشت فوري به وضعيت باروري قبلي و عدم تأثير روي متابوليسم چربي،قند و پروتئين
است معايب اصلي آن خونريزي و خونريزيهاي وسط سيكل در بيشتر از 2/3 خانمها درچندين سال اول استفاده ازآن است.اين عارضه معمولاً به حالت طبيعي برمي گردد.عوارض ديگر مثل افزايش وزن،سردرد و آكنه نيزقابل ذكراست. هزينه اوليه اين متد بالا است ولي تا 5 سال هزينه ديگري نخواهد داشت.مهم اين است كه گذاشتن و برداشتن آن با بيحسي موضعي امكانپذيراست.جديداً انواع نورپلانت با ميله هاي كمتر(1تا2 ميله) كه مختصري بزرگترند درحال بررسي است.

مدروكسي پروژسترون استات تزريقي (DEPOT)
 

مدروكسي پروژسترون استات DMPA DEPOT يا Depoprovera يك C21-17 استوكسي پروژسترون است كه بصورت ميكروكريستال و محلول در آب تزريق مي شود.مصرف آن درسال 1992 درآمريكا مورد قبول واقع شد.مكانيسم اثرش مهارتخمك گذاري از طريق مهار GnRH، آتروفي اندومتر و كاهش نفوذ اسپرم درموكوس سرويكال است.يك تزريق عضلاني (150mg)حداقل 13 هفته مؤثر مي باشد و اثرآن معادل اثرتركيبي از قرص هاي جلوگيري و استريليزاسيون جراحي است،لذا توالي تزريق ها هر 3 ماه محاسبه گرديده است.
تركيب مورد بحث ،تغيير درمتابولسيم قند و چربي و پروتئين ايجاد نمي كند و درصورت بروزحاملگي تراتوژنيسيته ندارد.ريسك سرطان پستان،سرويكس و تخمدان يا كبد را بالا نمي برد و در عين حال سرطان اندومتر را كاهش مي دهد.
از عوارض اين متد افزايش وزن و اختلالات قاعدگي است.درتقريباً تمام موارد اپيزودهاي غيرقابل پيش بيني لكه بيني و خونريزي ديده مي شود.دربيشتر از 50% موارد در پايان سال اول بعد از تزريق، آمنوره رخ مي دهد.برگشت باروري به كندي صورت مي گيرد كه علتش اثر طولاني ترآن است.با اين وجود،دردراز مدت،ميزان باروري با افراد ديگر تفاوتي نداشته است. درسال اول استفاده حدود 5پوند (2/27kg) افزايش وزن ديده مي شود كه درسالهاي بعد سيرصعودي كمتري دارد. اين متد درافرادي كه تمايل به فاصله گذاري زياد دارند و ازتركيب هاي حاوي استروژن نمي توانند استفاده كنند،دردوره ي شيردهي، درافرادي كه متدهاي وابسته به نزديكي يا نيازمند دقت در رعايت زمان مصرف مشكل دارند،انتخابي است.

وسايل داخل رحمي(IUDs)
 

اگرچه IUD متد بسيار مؤثري است ولي در كمتراز 2% خانمهاي آمريكايي استفاده مي شود.دلايل اين موضوع،ترس پزشك از پذيرش مسئوليت درقبال آن،عدم اطلاع پزشك و مردم ازمزاياي آن،بزرگ نشان دادن ريسك هاي آن وعدم مهارت پزشك در كارگذاشتن اين ابزار مي باشد.4 نوع IUD توسط FDA در امريكا قابل مصرف اعلام شده است كه دو نوع آن در حال حاضر در دسترس است.يك نوع IUD پروژستروني است (65mg/day) و ميزان استروئيد آن درحدي است كه اثرآن براي 400 روزباقي مي ماند لذا هرسال بايد تعويض شود. دراين فرم خونريزي كمترازنوع مسي است ولي اگرحاملگي رخ دهد.ميزان حاملگي خارج از رحم بالاتر است.IUD ديگر T380-A مسي است كه در سال 1988 به بازار آمد.برروي شاخه ها و پايه اين وسيله 308 ميلي گرم مس وجود دارد كه درسطح تماس 380mm2 آن پخش شده است.اثراين IUD تا 10 سال باقي مي ماند. ميزان حاملگي تجمعي (Cumulative) آن بعد از 10 سال 6-2% است. فايده ديگراين متد اين است كه عوارض جانبي سيستميك ندارد،درنزديكي وقفه ايجاد نمي كند و با شيردهي منافاتي ندارد،بعلاوه،برگشت باروري بعد ازخروج آن سريع است.يك كلينيسين مي تواند آن را خارج نمايد و نيازبه سعي و تلاش زوجين در پيشگيري ندارد.
درمورد اين كه IUD به عنوان وسيله اي براي ايجاد سقط باشد،اختلاف نظر هست. براساس اطلاعات بدست آمده،IUDهاي مسي ازطريق تغيير يا مهار مهاجرت اسپرم و يا انتقال تخمك باروري را مختل مي كنند. شواهدي دال برسيتوليزاسپرم در رحم و تخمك درلوله ديده شده است.
معايب اين متد خطرپرفوراسيون رحم در موقع كارگذاشتن IUD و افزايش خونريزي واژينال بهنگام پريود است.براي پيشگيري از احتمال حاملگي معمولاً IUD را در زمان قاعدگي مي گذارند ولي بهرحال IUD را در هرزماني ازسكيل يا 8-4 هفته بعد از زايمان مي توان كار گذاشت. ميزان پرفوراسيون درزمان گذاشتن 1IUD در 1500 است.دليل اين امر عدم تشخيص دقيق پوزيشن رحم در معاينه و قبل از عبور هيسترومترازكانال سرويكال مي باشد. IUDهايي كه بطور مناسب كار گذاشته شوند از ميومتربه سمت حفره صفاقي نفوذ نمي كنند.50% علل خروج IUD هاي مسي ،خونريزي و درد شديد پريود است.بعد از گذاشتن IUD مسي،
ميزان خونريزي به 60-50 ميلي ليترافزايش مي يابد.درمورد مصرف IUDهاي پروژستروني ميزان خونريزي 25 ميلي ليتر كاهش مي يابد. بعضي بيماران ديسمنوره مقاوم به مسكن پيدا مي كنند.درمورد افزايش بروز سالپنژيت حاد بدنبال IUD اختلاف نظر هست.
آمارWHO در مورد 23 كشور درشكل شماره 4 آمده است.ريسك PID(عفونت لگني) درطي 20 روز بعد ازگذاشتن IUD بالاترين اندازه است كه انسيدانس آن 1 در 1000(زن -سال) مي باشد.اين آمار بعداً كاهش پيدا كرد و تا 8 سال بعد ازمصرف IUD افزايش نيافت.نوع IUD در اين آمار و ارقام اثري نداشته است.بعلت نفوذ باكتريها به داخل حفره رحم ازطريق كارگذاشتن IUD لزوم دقت در مسائل اسپتيك بهنگام گذاشتن IUD لزوم دقت در مسائل اسپتيك بهنگام گذاشتن IUD را مطرح مي كند.
عامل اصلي در بروزعفونت لگني ديررسي در اين افراد،برخورد با بيمارهاي مقاربتي است.بهرحال IUD مسي يك روش مناسب براي پيشگيري درخانمهاي مولتي پاراست كه يك شريك جنسي داشته و قصد حاملگي ندارند ولي به عقيم سازي هم تمايلي ندارند يا منع مصرف قرص دارند.اگرحاملگي رخ دهد و نخ IUD ديده شود بايد سريعاً خارج شود چون احتمال سقط و زايمان زودرس 2 تا 4 برابرافزايش مي يابد.IUDهاي مسي يا پروژسترون كه منوفيلامان باشند ريسك سقط عفوني را افزايش نمي دهند.اگرنخ ديده نشود و نتوان آن را خارج كرد،در زمان زايمان بايد خارج شود.حاملگي در مورد IUD ريسك ناهنجاري مادرزادي را افزايش نمي دهد.
اگرچه IUD ريسك حاملگي خارج رحم را بالا نمي برد ولي بيشتر در برابر حاملگي داخل رحمي حفاظت كننده است تا حاملگي خارج رحمي.درنتيجه نسبت حاملگي خارج رحمي به داخل رحمي نسبت به بقيه افراد بالاتراست.دربعضي كشورها IUD لوونوژسترلي است كه حداقل 5 سال مؤثر مي باشد،بعلاوه مزاياي ديگرآن كاهش حاملگي خارج رحمي،كاهش ديسمنوره و عفونت هاي لگني و خونريزي قاعدگي است كه تقريباً در1/3 موارد بعد از يكسال آمنوريك مي شود.

عقيم سازي
 

در بيشتر افراد عقيم سازي (sterilization) با هدف جلوگيري از حاملگي يك عمل انتخابي و ارادي است. عقيم سازي بعنوان يك روش تنظيم خانواده درافرادي كه خواهان يك متد دائمي هستند توصيه مي شود.اگرچه عقيم سازي آقايان و خانم ها قابل برگشت است ولي تكنيك آن سخت تراز روش اوليه عقيم سازي و هزينه آن بالاتراست،بعلاوه ميزان موفقيت آن هم بستگي به روش جراحي اوليه،سن بيمار و قسمت برداشته شده لوله دارد.آناستوموز مجدد لوله هاي رحمي بهترازمجراي وازدفران صورت مي گيرد.
قبل ازعقيم سازي بايد با بيمارمشاوره شود و از نظر نحوه جراحي و خطرات و مزاياي آن توضيح داده شود و به بيمارگوشزد شود كه عقيم سازي،دربرابر بيماريهاي مقاربتي نقش محافظتي ندارد.همچنين در مورد برگشت باروري هم توضيحاتي داده شود. تقاضاي برگشت باروري خصوصاً توسط خانم هاي جوانتر با فرزندان كمتر، ازدواج مجدد و از دست دادن فرزند صورت مي گيرد.

وازكتومي
 

وازكتومي بصورت انسيزيون يا سوراخ كردن ساك اسكروتوم،قطع وازدفران و بستن دورسربريده شده با كوتر يا بخيه کردن و كاشتن واز بريده شده در ساك اسكروتال و دوختن زخم انجام مي شود. اين عمل تحت بيحسي موضعي بطور سرپايي درمطب انجام مي شود.تشكيل هماتوم و گوانولوم اسپرم ازعوارض آن است.آناستوموزخودبخودي مجدد نادراست و با گذشت زمان نسبت عكس دارد.
وازكتومي خطر سرطان پروستات و بيضه را بالا نمي برد و اثري دربيماري قلبي عروقي ندارد.بعد ازانجام آن،تعدادي اسپرم درمجاري انزالي باقي مي ماند و تازماني كه 2 نمونه به فاصله يكماه عاري از اسپرم نشود،فرد عقيم نشده است.لذا بايد 15 تا 20 انزال صورت گيرد تا اين نتيجه بدست آيد.بعد ازوازكتومي حجم و ظاهر مايع انزال تغييرنمي كند.

عقيم سازي خانم ها
 

يك ميليون زن آمريكايي در سال از طريق هيستركتومي يا بستن لوله ها عقيم مي شوند.عقيم سازي خانم ها يك روش اينتراپريتونئال (داخل صفاقي) است كه از طريق بيهوشي عمومي و يا رژيونال انجام مي شود.بنابراين عوارض عقيم سازي خانم ها بيشتراز وازكتومي است.زمان و روش جراحي و متد عقيم سازي خانم ها متغير است.اين عمل درچند ساعت يا چند روز اول بعد اززايمان از طريق يك زخم كوچك زير ناف مي تواند انجام شود.عقيم سازي لوله اي بصورت فاصله دار درزايمان غير از دوره ي نفاسي هم انجام مي شود. دسترسي به لوله ها از طريق لاپاراسكوپي، لاپاراتومي يا كولپوتومي صورت مي گيرد. روش كار بستن مكانيكي با Clips،نوار يا حلقه هاي سيلاستيك،تخريب سگمنتال با الكتروكواگوسيون تك قطبي يا دو قطبي و بستن لوله با بخيه بصورت سالپنژكتومي نسبي است.ميزان شكست براساس متد بكاررفته متفاوت است. بالاترين احتمال حاملگي ظرف 10 سال در 1000 مورد لوله بستن 36/5 بوده كه اين ميزان شكست در روش Clipsهاي فنري ديده شده و با متدهاي ديگر بترتيب كوآگولاسيون دو قطبي،سالپنژكتومي پارشيل،نوارهاي سيليكون عدم موفقيت داشته اند.پايين ترين ميزان شكست 7/5 در 1000 مورد با كوآگولاسيون تك قطبي و سالپنركتومي پارشيل بلافاصله بعد از زايمان بوده است.
موفقيت برگشت باروري نسبت مستقيم با ميزان شكست جراحي دارد.ميزان شكست از سالي به سال ديگرتغيير نمي كند،ولي بعد از 10 سال اثرتجمعي دارد.درخانمهاي 19 تا 27 ساله ميزان عدم موفقيت بيشتر است.1/3 حاملگي ها دراين افراد اكتوپيك است و هيچ يافته اي دال بر اثر عقيم سازي روي ميل جنسي،شيردهي و وضعيت قاعدگي ديده نشده است.

پيشگيري اضطراري
 

جلوگيري اضطراري (Emergency Contraception) در افرادي كه نزديكي بدون پيشگيري داشته اند توصيه مي شود. نام ديگر اين روش morning after pill (قرص روز بعد) و يا جلوگيري بعد از نزديكي است كه بصورت مصرف قرص هاي تركيبي -استروژن كنژوگه و سنتتيك، قرص هاي حاوي پرورژسترون -دانازول، IUD مسي ويا داروي آنتي پروژسترون به انجام مي رسد.درحال حاضرقرص هاي تركيبي و IUD مسي دو روش موثر و متداول محسوب مي شوند.

قرص هاي تركيبي
 

درابتدا، YUZPE 2 قرص هر 12 ساعث (معادل 0/1 ميلي گرم اتينيل استراديول و 1 ميلي گرم DL -نورژسترل) را بكار برد. اين روش ظرف 72 ساعت از نزديكي بايد بكار برده شود.اين ميزان استروئيد در قرصهاي با دوزكمتر هم بدست مي آيد. ظرف 72 ساعت از نزديكي (صرفنظر از زمان سيكل قاعدگي)ازاين متد مي توان استفاده كرد.بغيرازحاملگي هيچ منع مصرفي براي اين روش وجود ندارد و هيچ عارضه قلبي عروقي يا نورولوژيك با مصرف آن ديده نشده است.با اين روش به ميزان 75% ازحاملگي ها ناخواسته كاسته مي شود .هيچ تفاوتي در اثر متد از نظر زمان مصرف قرص،ديده نشده است. 50% بيماران دراثرمصرف اين قرص تهوع پيدا مي كنند كه شدت آن با مصرف داروهاي ضد استفراغ يكساعت قبل از مصرف آن كاهش مي يابد.در 20% موارد استفراغ عارض مي شود كه در صورت استفراغ بهتر است دوز دوم مصرف نشود. بعلاوه برخي از بيماران دچار تندرنس پستان،سردرد و سرگيجه مي شوند.تقريباً در همه بيماران چرخه قاعدگي بعدي از 21 روز از مصرف دارو اتفاق مي افتد.درغير اين صورت بايد ارزيابي هاي لازم از نظر بارداري صورت پذيرد.اثر تراتوژن اين روش هنوزمعلوم نيست ولي بهرحال در خانمهايي كه قرص مي خورند و نمي دانند حامله اند ناهنجاري مادرزادي افزايشي نداشته است.مكانيسم اين متد هنوز مشخص نشده است ولي مي تواند تخمك گذاري را مهارنموده يا به تعويق بيندازد.درمورد اثر اين دارو روي اندومتراختلاف نظر وجود دارد.بسته بندي هاي قرص هاي جلوگيري براي متد اضطراري دركشورهاي ديگر به بازارعرضه شده و ممكن است در آمريكا نيز بزودي وارد بازار شود.
قرص هاي پروژستيني تنها حاوي 0/75 لوونورژسترل هم در بعضي كشورها وجود دارد كه 2دوز به فاصله 12 ساعت استفاده مي شود.بايد توجه نمود كه دوزاول بايد ظرف 48ساعت ازنزديكي مصرف شود. تهوع و استفراغ كمي كه با اين قرصها رخ مي دهد ازكارايي آن نمي كاهد.

IUDمسي
 

ظرف 5 روز از نزديكي بايد گذاشته شود. اثر آن 100% است و مزيت آن اين است كه بيمار مي تواند IUD را همچنان نگهدارد.

ختم حاملگي
 

ختم حاملگي (Pregancy temination) به دو طريق طبي يا جراحي انجام مي شود. در سه ماه اول روش جراحي شامل ديلاتاسيون سرويكس و كورتاژ يا ساكشن است.درسه ماه دوم،ديلاتاسيون سرويكس با ديلاتورهاي هيدروفيل مثل لاميناريا چندين ساعت قبل ازشروع جراحي،آسيب سرويكس راكمتر مي كند.مشكلات ناشي از آن شامل عارضه زودرس تخليه رحم در هرسن حاملگي،خونريزي،عفونت،باقيمانده محصولات حاملگي،پارگي سرويكس پوفوراسيون رحم و صدمه به روده و خطرات ناشي است.با پيشرفته بودن حاملگي تمامي اين خطرات افزايش مي يابد. كورتاژ شايعترين عامل ايجاد چسبندگي است در رحم و اختلالات قاعدگي و نازايي ناشي ازآن است.روشهاي طبي براي القاء سقط تا 63 روز شامل RU486 يا Mifepristone خوراكي يا متوتركسات عضلاني و بعد misoprostol واژينال است.RU486 يك 19 نوراستروئيد با تمايل زياد به اتصال به رسپتورهاي پروژستروني مي باشد و در واقع يك آنتاگونيست پروژسترون بدون اثرات آگونيستي يا استروژن است. misoprostol يك پروستاگلاندين است. ميزان موفقيت اين دو روش 95% مي باشد.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج