0
ویژه نامه ها

آیا اختلال بیش فعالی- کمبود توجه بدون درمان بهبود می یابد؟

در صورت عدم درمان، علایم نیمی ازمبتلایان تا دوران نوجوانی و بزرگسالی ادامه خواهد یافت. دردیگر بیماران، علایم در دوران بلوغ یا اوایل بزرگسالی برطرف می شوند. معمولاً ابتدا علایم مربوط به بیش فعالی تخفیف می یابند و
آیا اختلال بیش فعالی- کمبود توجه بدون درمان بهبود می یابد؟
 آیا اختلال بیش فعالی- کمبود توجه بدون درمان بهبود می یابد؟

 

نویسنده: دکتر مریم کوشا




 

در صورت عدم درمان، علایم نیمی ازمبتلایان تا دوران نوجوانی و بزرگسالی ادامه خواهد یافت. دردیگر بیماران، علایم در دوران بلوغ یا اوایل بزرگسالی برطرف می شوند. معمولاً ابتدا علایم مربوط به بیش فعالی تخفیف می یابند و پس از آن علایم مربوط به تکانشگری و در نهایت علایم کمبود توجه رفع می شوند.
بهبودی خود به خودی قبل از 12 سالگی نادر است. بنابراین در بهترین شرایط، کودک در تمام دوران تحصیل ابتدایی از علایم اختلال رنج می برد و تأثیرات ناشی از ابتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه روی عملکرد تحصیلی، اجتماعی، اعتماد به نفس و خلق او می تواند عوارض پایا و جبران ناپذیری در زندگی آینده وی داشته باشد.
اختلال بیش فعالی- کمبود توجه به دلیل خصوصیاتی که دارد و تأثیری که روی عملکرد کودک در عرصه های مختلف زندگی وی میگذارد، مانند هر بیماری دیگری نیازمند درمان اختصاصی است.

اصول کلی درمان در اختلال بیش فعالی- کمبود توجه چیست؟

درمان با توجه به ماهیت مزمن بیماری، در نظر گرفتن شرایط خاص هر بیمار و امکانات در دسترس وی در خانواده و مدرسه، میزان همکاری و پذیرفتن بیمار، والدین و معلمان و وجود یا عدم وجود بیماری های همراه طرح ریزی می شود.
درمان اختلال بیش فعالی- کمبود توجه شامل اجزای زیر است:
1- آموزش خانواده
2- درمان دارویی
3- رفتاردرمانی
4- بهبود عملکرد تحصیلی

آموزش خانواده:

آموزش خانواده دربرگیرنده ی خود کودک و والدین وی است و شامل انتقال اطلاعات کافی در مورد ماهیت بیماری، علت آن، درمان و پیش آگهی و پاسخ به سؤالات است. هدف از آموزش خانواده برقراری اتحاد درمانی بین درمانگر، کودک یا نوجوان و خانواده است.
گاه ممکن است کودک یا والدین دچار احساس نگرانی، ترس، گناه یا خشم شوند یا نسبت به تشخیص موضع گیری منفی کنند. هم چنین شروع درمان دارویی معمولاً باعث ایجاد وحشت والدین می شود. این واکنش ها میتواند در برقراری همکاری بین درمانگر، خانواده و کودک تداخل کند و تأثیر منفی بگذارد.
بهتر است خانواده احساسات خود را بیان کند و سؤالاتی را که در خصوص نکات مبهم درمان در ذهن دارد، مطرح کند.
آموزش خانواده در اختلال بیش فعالی- کمبود توجه شامل مطالب ذکر شده در این کتاب است.

درمان دارویی:

درمان دارویی جزء اصلی درمان اختلال بیش فعالی- کمبود توجه است. براساس آخرین تحقیقات دقیق و معتبری که روی درمان های دارویی و غیردارویی در اختلال بیش فعالی- کمبود توجه انجام شده، نقش درمان های غیردارویی به تنهایی در مقایسه با دارو اندک گزارش شده است. بنابراین درمان دارویی گام اول درمان در اختلال بیش فعالی- کمبود توجه است.
مهم ترین داروهای مورد استفاده در اختلال بیش فعالی- کمبود توجه داروهای محرک هستند. این داروها از حدود 70 سال قبل برای کودکان مبتلا استفاده شده اند و مورد تأییدند. در واقع قدمت استفاده ازاین داروها در کودکان بیش تر از آنتی بیوتیک هاست.
داروهای محرک اثربخشی بسیار بالایی دارند و معمولاً به خوبی تحمل می شوند. اثر بخشی داروهای محرک از طریق تنظیم عملکرد ناقل های عصبی در مغز افراد مبتلا به این اختلال است و تأثیر درمانی آن ها به شکل کاهش فعالیت وتکانشگری و افزایش توجه وتمرکز است.
داروهای دیگری نیز در درمان اختلال بیش فعالی- کمبود توجه به کار می روند که معمولاً به عنوان خط دوم درمان محسوب می شوند، یعنی در اغلب مواقع داروهای محرک اولین انتخاب دارویی هستند و در صورت عدم پاسخ به این داروها، بروز عوارض شدید یا وجود برخی از بیماری های همراه با اختلال بیش فعالی- کمبود توجه، داروهای خط دوم میتوانند مورداستفاده قرارگیرند و این انتخاب با در نظر گرفتن شرایط خاص هر بیمار و با تشخیص پزشک متخصص صورت خواهد گرفت.
معروف ترین داروی محرکی که در کشور ما مورد استفاده قرار می گیرد، متیل فنیدیت است که به نام های تجاری ریتالین یا استیمدیت در حال حاضر دردسترس است.
این داروها به شکل قرص های 10 میلی گرمی دردسترس قرار دارند که معمولاً به مقادیر کم 2/5 تا 5 میلی گرم، با 2 یا 3 بار در روز شروع می شوند و بسته به میزان پاسخ دهی، علایم اختلال و شدت عوارض جانبی دارو، هر یک تا 3 هفته افزایش پیدا می کند. بهبود علایم براساس نظر بیمار، والدین و معلمان سنجیده می شود. حداکثر مقدار مصرف این دارو تا 60 میلی گرم در روز یعنی 6 عدد قرص 10 میلی گرمی است. تأثیر درمان با هدف کاهش تحرک و تکانشگری و افزایش توجه و تمرکز معمولاً نیم ساعت پس از خوردن دارو است و حداکثر تا 4 ساعت پس از خوردن ادامه پیدا می کند. بنابراین زمان مصرف دارو باید طوری تنظیم شود که تأمین کننده ی نیاز کودک برای بهتر شدن عملکرد وی در منزل و مدرسه باشد.
در مورد کودکانی که به مهدکودک یا مدرسه می روند، معمولاً یک نوبت دارو قبل از رفتن به مدرسه مصرف می شود تا بتوانند در کلاس آرام تر باشند، قوانین کلاس را رعایت کنند و توجه بهتری به معلم داشته باشند. با توجه به احتمال بروز عارضه ی بی اشتهایی در مدت زمان اثر دارو، در مواردی که کودکان در نوبت صبح به مدرسه می روند، بعد از صبحانه و در مواردی که در نوبت بعدازظهر به مدرسه می روند، بعد از ناهار می توانند دارو را مصرف کنند و مواردی که ساعت مدرسه طولانی می شود، مثلاً برای دانش آموزان مقطع راهنمایی یا دبیرستان، یا کلاس های تقویتی که بعد از ساعت مدرسه تشکیل می شود، معمولاً یک نوبت دیگر دارو در حدود ساعت 10/5 یا 11 صبح مورد نیاز است تا تصحیح عملکرد کودک یا نوجوان در ساعت های آخر کلاس حفظ شود.
نوبت بعدی مصرف دارو زمانی است که کودک برای انجام تکالیف یا حفظ آرامش نیاز به تصحیح عملکرد حرکتی یا تمرکز دارد. بنابراین زمان مصرف این نوبت از دارو وابسته به برنامه ریزی کودک برای انجام تکالیف است.
با توجه به احتمال بروز عارضه ی بی خوابی در مدت زمان اثر دارو که حدود 4 ساعت پس از مصرف آن است، بهتر است این نوبت از دارو نیم ساعت قبل از انجام تکالیف، بعد از خوردن عصرانه و قبل از ساعت 5 بعدازظهر باشد. در مواردی که انجام تکالیف در ساعات صبح صورت می گیرد، مشکلی از نظر بروز عارضه ی بی خوابی وجود ندارد و دارو را می توان بعد از صبحانه مصرف کرد.
در خصوص کودکان پیش از سن مدرسه که شکایت عمده ی والدین از پرتحرکی آن هاست، زمان مصرف دارو وابسته به نیاز برای تصحیح عملکرد حرکتی کودک در مهدکودک، منزل یا بیرون از منزل است.
هم چنان که قبلاً ذکر شد، یکی از مشکلات والدین کودکان بیش فعال، کنترل کردن آنان در مکان هایی مثل پارک، مجلس مهمانی، مراکز خرید یا زمانی است که میهمان به منزل می آید. بنابراین والدین می توانند با توجه به احتمال بروز عوارض بی خوابی و بی اشتهایی، زمان مصرف دارو را با فعالیت های فوق تنظیم کنند.
به این ترتیب قانون کلی و واحدی برای زمان استفاده از داروهای محرک وجود ندارد و والدین یا خود نوجوان می توانند زمان مصرف آن را با توجه به نیازشان برای حفظ عملکرد و بروز عوارض احتمالی با مشورت پزشک متخصص خود تنظیم کنند.
مقدار مصرف دارو نیز براساس پاسخگویی علایم بیمار با نظر پزشک متخصص تنظیم می شود

رفتاردرمانی:

والدین نقش مهمی در مدیریت رفتارهای کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه دارند. هدف از رفتاردرمانی آموزش والدین بر مبنای اصول اساسی تقویت و شکل دهی رفتارهای مطلوب و مشخص کردن عواقب منفی رفتارهای نامطلوب کودک است.

بهبود عملکرد تحصیلی:

همان طور که پیش تر ذکر شد، مهم ترین عملکرد کودکان، عملکرد تحصیلی آن هاست و اختلال بیش فعالی- کمبود توجه در اغلب موارد باعث افت این عملکرد در کودکان و نوجوانان می شود و به این ترتیب روی سایر حوزه های عملکردی آن ها نیز تأثیر منفی می گذارد.

عوارض شایع داروهای محرک چیست و چگونه می توان با آن ها مدارا کرد؟

شایع ترین عوارض داروهای محرک شامل کاهش اشتها، سردرد، بی خوابی و دل درد است. عوارض دیگری که کم تر شایع هستند شامل بدخلقی و بی حوصلگی، تحریک پذیری و بروز تیک است.
بساری از عوارض داروهای محرک موقتی هستند. به این معنی که معمولاً در شروع درمان بیش ترند و به تدریج کم تر می شوند. در صورتی که دارو با مقدار کم شروع شود و به تدریج افزایش یابد، شدت عوارض کم تر خواهد بود. هم چنین میتوان از راه کارهایی برای کاهش عوارض استفاده کرد. مثلاً مصرف دارو بعد از غذا برای کاهش اثرات بی اشتهایی میتوان مؤثر باشد، چرا که بی اشتهایی ناشی از مصرف دارو مانند اثرات درمانی آن تا حداکثر 4 ساعت پس از مصرف داروهای محرک باقی می ماند. هم چنین در صورتی که مصرف دارو منجر به بروز بی خوابی در کودک شود، می توان زمان آن را طوری تنظیم کرد که این عارضه قبل از زمان خواب وی از بین رفته باشد، چرا که این تأثیر داروهای محرک نیز حداکثر تا 4 ساعت پس از مصرف آن دوام خواهد داشت.
در برخی کودکان نیز اثر بازگشتی پدید می آید، این حالت درواقع به علت پایان یافتن تأثیر دارو است و در صورتی که
آزاردهنده باشد می توان از مقادیر کم دارو در ساعت های پایانی بعدازظهر کمک گرفت. نهایتاً در صورتی که عوارض فوق موقتی نباشند و با استفاده از راه کارهای مذکور تحمل آن برای کودک ممکن نباشد، می توان از پزشک متخصص برای تعویض دارو، کاهش میزان آن یا استفاده از درمان های دیگر کمک گرفت. لازم به ذکر است که همه ی عوارض جانبی یک دارو در همه ی افراد مصرف کننده ی آن آشکار نخواهد شد و در بسیاری ازموارد ممکن است عوارض فوق در فرد مشاهده نشوند.
بدخلقی ناشی از مصرف دارو ارتباطی با افسردگی کودک ندارد و موقتی است. گاهی والدین از آرام شدن بیش از حد کودک دچار احساس گناه می شوند و تصورمی کنند که با دادن دارو به کودک، ظلمی در حق وی روا داشته اند. حال آن که هدف از مصرف دارو در کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه، کم شدن تحرک بیش از حد و کمک به آن ها برای کنترل بیش تر رفتارهای تکانشی و بهبود توجه وتمرکز است. با توجه به این که موارد فوق در صورت عدم درمان تأثیر زیادی روی عملکرد کودک خواهند گذاشت، در واقع اگر والدین شرایط مناسب درمانی را برای کودک خود فراهم نکنند در حق وی ظلم روا داشته اند.

آیا مصرف طولانی مدت داروهای محرک منجر به کوتاهی قد می شود؟

در مورد تأثیر داروهای محرک روی رشد قد کودکان اختلاف نظرهای زیادی وجود دارد و تحقیقات زیادی نیز انجام شده است. نتایج این تحقیقات حاکی از آن است که مصرف داروهای محرک به خصوص در 1 تا 3 سال اول میتواند با کاهش سرعت رشد قد کودک همراه باشد، اما این سرعت رشد در دوران بلوغ و بعد از آن به حد عادی خود خواهد رسید و قد بزرگسالی که در دوران کودکی خود تحت درمان با داروهای محرک بوده اند، با جمعیت عادی فرق نمی کند.
البته این تأثیر موقتی در کاهش سرعت رشد قد در میزان مصارف بالاتر به مدت حداقل 4 سال دیده شده است.
بر این اساس پیشنهاد می شود قد کودکانی که تحت درمان با داروهای محرک هستند، سالی یک یا دو بار اندازه گیری شود و در صورتی که رشد آن ها کمتر از حد مورد انتظار با جداول رشد طبیعی قد کودکان هم سال باشد، تعطیلات دارویی در روزهای آخر هفته یا تابستان در نظر گرفته شود، با این شرط که قطع دارو باعث اختلال شدید عملکرد کودک نشود.
با توجه به این که هنوز هیچ یافته ای مؤید کاهش قد بزرگسالان با سابقه ی درمان از طریق داروهای محرک نبوده، بهتر است در مورد سود و زیان درمان دارویی تصمیم گیری هایی صورت گیرد.

آیا مصرف طولانی مدت داروهای محرک وابستگی ایجاد نمی کند؟

یکی از مهم ترین نگرانی های افراد در مراجعه به متخصصین اعصاب و روان، در خصوص داروهای مورد استفاده در این رشته است.
بسیاری از مردم بر این باورند که مصرف داروهای اعصاب منجر به اعتیاد به آن ها می شود و دیگر هرگز قادر به قطع آن ها نخواهند بود. البته تعداد محدودی از داروهای مورد استفاده در روان پزشکی موجب وابستگی می شوند اما حتی در مورد این داروها هم با استفاده از روش قطع تدریجی می توان عوارض را برطرف کرد و مسلماً دارویی که با تجویز پزشک مصرف شود، با در نظر گرفتن تمام جوانب خواهد بود.
از سوی دیگر دستور مصرف داروهای روان پزشکی در شروع با افزایش تدریجی و در قطع با کاهش تدریجی مقدار دارو می باشد.
اگرچه داروهای محرک در افراد غیرمبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه می توانند مورد سوءمصرف قرار گیرند، اما مصرف آن ها در کودکان ونوجوانان مبتلا به این اختلال اعتیادآور نیست.
گواه این واقعیت، عدم بروز مشکلات مربوط به ترک بعد از قطع دارو است. هم چنین لازم به ذکر است که اثرات اعتیادآور داروهای محرک تنها در صورتی که از طریق وریدی مصرف شوند، ظاهر خواهد شد.
بنابراین زمانی که داروهای محرک از طریق خوراکی و با مقدار معین به منظور درمان اختلال بیش فعالی- کمبود توجه تجویز شوند، اعتیادآور نیستند.

آیا داروهای محرک خطر مصرف مواد مخدر را در آینده افزایش می دهند؟

اگرچه والدین اغلب نگران هستند که شروع داروهای محرک خطر مصرف مواد مخدر را در آینده افزایش دهد، اما اطلاعات موجود نشان می دهد که این مسئله کاملاً برعکس است. کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه و خصوصاً آن هایی که درمان نشده اند، بیش تر در معرض خطر مصرف مواد مخدر قرار دارند. این کودکان سیگار کشیدن را در سن پایین تری شروع می کنند که احتمالاً به دلیل تأثیر نیکوتین در بهبود توجه است.
هم چنین احتمال کشیده شدن آنان به سمت برقراری رابطه با هم سالان مصرف کننده ی مواد مخدر وجود دارد که احتمال مصرف مواد از سوی آنان را باز هم افزایش می دهد.
تحقیقات نشان داده، احتمال مصرف سیگار، مواد مخدر و الکل در کسانی که به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه مبتلا بوده اند و به وسیله ی داروهای محرک، به روش درستی درمان شده اند، کاهش پیدا کرده است.

مصرف دارو برای درمان این اختلال تا چه زمانی ادامه خواهد داشت؟

همان طور که پیش تر ذکر شد، سیر بیماری مزمن و طولانی مدت است و بهبودی قبل از 12 سالگی نادر است، با این وجود، زمانی که بیمار تحت درمان با دارو است و به مدت یک سال علایمی از اختلال در وی مشاهده نمی شود، می توان به احتمال عدم نیاز به ادامه ی درمان فکر کرد. شواهدی که می توانند کمک کننده باشند، شامل عدم نیاز به افزایش مقدار دارو با وجود رشد کودک، عدم بروز علایم زمانی که یک نوبت از دارو فراموش می شود و توانایی تمرکز مطلوب روی فعالیت ها در دوران تعطیلات دارویی است. بهترین زمان برای امتحان قطع دارو، تعطیلات مدرسه است. البته لازم است والدین تکالیفی را که نیازمند تمرکزند از کودک درخواست کنند تا در تعطیلات مدرسه شاهد عملکرد وی باشند و گزارش لازم به پزشک متخصص ارائه کنند.
لازم به ذکر است که ابتدای سال تحصیلی زمان خوبی برای امتحان قطع دارو نیست. بعضی از والدین تصور می کنند که شروع داروهای محرک برای کودکان به معنای استفاده ی آن ها تا آخر عمر است. اگرچه هیچ والدی نمی خواهد کودکش را نیازمند مصرف دارو ببیند، در بعضی موقعیت ها نیاز به مصرف دارو و ادامه ی آن در سراسر زندگی وجود دارد. مانند مواردی چون دیابت، اختلالات غددی و آسم.
اختلال بیش فعالی- کمبود توجه نیز یک بیماری است، اختلالی مزمن که شاید مانند دیابت تهدید کننده ی زندگی نباشد، اما مختل کننده ی آن است. واقعیت این است که باید خطر درمان را در مقابل خطر عدم درمان بسنجیم. لازم است والدین در خصوص مصرف دارو به کودک یا نوجوان توضیح دهند و دلایل مصرف را به زبان ساده و قابل فهم بیان کنند. هرگز در این خصوص به کودک دروغ نگویند و در صورتی که کودک یا نوجوان دید منفی نسبت به مصرف دارو دارد، علت آن را سؤال کنند و با کمک درمانگر سعی در تصحیح دیدگاه های منفی داشته باشند.
کمک به بهبود توجه و تمرکز، کمک برای کنترل بهتر روی رفتارها یا کمک به بهتر شدن عملکرد تحصیلی می توانند توضیحات مناسبی برای کودکان یا نوجوانان باشند.
کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه که درمان نمی شوند، هرگز توانایی لازم را در مدرسه پیدا نمی کنند و در معرض خطر بیش تری برای اختلالات رفتاری،افسردگی و مصرف مواد مخدر هستند. احتمال بروز مشکلات خانوادگی مثل بی
ثباتی، طلاق، تغییر شغل، تصادفات رانندگی و اقدام به رفتارهای خلاف قانون نیز در آن ها بیش تر است.

رفتاردرمانی چیست؟ و در چه مواردی از این روش استفاده می شود؟

والدین نیاز دارند که یاد بگیرند چه طور به کودک کمک کنند تا بینش و کفایت خود را در تنظیم رفتارهایش افزایش دهد. معمولاً این فرایند سریع و آسان صورت نمی گیرد. کودکان خردسال نیاز به نظارت نزدیک والدین دارند و کودکان دوره های ابتدایی و راهنمایی برای انجام تکالیف نیازمند حمایت و نظارت مستمر هستند. نوجوانان نیز چالش های خاص خود را دارند. به عنوان مثال کمک کردن به کودکان برای به موقع حاضر شدن در مدرسه به هنگام صبح برای اغلب خانواده ها کار سختی است. یکی از شکایت های شایع این است که کودک هنگام پوشیدن لباس اهمال می کند و باعث تأخیر در بیرون رفتن کل خانواده می شود. اگرچه درمان دارویی اغلب از شدت این مشکل می کاهد، اما تا شروع اثر دارو والدین باید حمایت لازم را از کودک به عمل آورند. لازم است مطمئن شویم که کودک کاملاً بیدار است و سپس به او دارو بدهیم و در صورت لزوم بر روند لباس پوشیدن وی نظارت کنیم. این به معنای لباس پوشیدن به وی نیست، بلکه کمکی است به او برای تکمیل وظیفه اش. به این معنا هم نیست که والدین آن قدر زود بیدار شوند که بتوانند این فرایند را اداره کنند. مهم آن است که مطمئن شویم کودک شب قبل سازمان دهی لازم را انجام داده و این نیز خود نیازمند نظارت دقیق والدین است.
زمان خواب نیز یکی از موارد مشکل ساز است. بیش تر کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه با مصرف یا بدون مصرف دارو در تنظیم خواب مشکل دارند و لازم است یک برنامه ریزی منظم در درازمدت انجام شود تا زمان خواب قابل پیش بینی باشد و آرامش کودک برقرار گردد. اگر والدین کار می کنند و بعدازظهر به منزل می رسند، لازم است تقسیم کار و تلاش گروهی برای آماده کردن شام، شستن ظروف، نظارت بر انجام تکالیف و بررسی کردن کیف کودک، و آماده کردن به موقع او برای خواب صورت گیرد. مطمئن شدن از این که کودک به اندازه ی کافی می خوابد، می خورد و ورزش می کند جزء قطعی درمان است.
این مطلب که والدین چگونه باید همکاری کودک را برای مشارکت در این برنامه های رفتاری جلب کنند، موضوع آموزش های رفتاردرمانی است. کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه نمی توانند رفتارهای خود را به خوبی در نظر داشته باشند و تنظیم کنند. بنابراین تشویق های مکرر تمرکز برای مواقعی که حواس کودک از برنامه ریزی مدون پرت می شود، ابزار مفیدی است. پاداش دادن به پذیرش برنامه های رایج، در مقایسه با تنبیه کردن برای عدم پذیرش، روشی کارسازتر است. گاهی مواقع نیز اجازه دادن به کودک برای تجربه ی پیامد طبیعی رفتارش به تقویت پذیرش برنامه های رایج کمک می کند. مثلاً اگر یک کودک برنامه ی شبانه ی آماده کردن کیفش را انجام ندهد و تکلیفش را فراموش کند، پیامد طبیعی رفتارش پاسخگویی به آموزگار خواهد بود.
در صورتی که یک بیمار مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه به درمان دارویی پاسخ خوب بدهد و به عملکرد تحصیلی و اجتماعی طبیعی برسد، این درمان برای وی کفایت می کند و نیازی به رفتاردرمانی نخواهد بود.
در موارد زیر رفتاردرمانی همراه با دارودرمانی برای درمان مبتلایان به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه به کار می رود.
1- پاسخ کم تر از حد مطلوب به درمان دارویی.
2- وجود یک بیماری همراه.
3- وجود عوامل استرس زا در خانواده.
منظور از پاسخ کم تر از حد مطلوب، این است که کودک یا نوجوان با استفاده از درمان دارویی به عملکرد تحصیلی، ارتباطی و اجتماعی مطابق با سن و هوش خود نرسیده باشد. باید توجه داشت که استفاده از داروهای محرک تنها در مدت زمان محدود اثر دارد و این عملکردها را تصحیح می کند و با تمام شدن اثر دارو برخی از علایم این اختلال مجدداً ظاهر می شوند، اما این به منزله ی عدم تأثیر دارو نیست.
در خصوص بیماری های همراه، به ویژه اختلال رفتار مقابله ای که شایع ترین بیماری همراه با اختلال بیش فعالی- کمبود توجه است، رفتاردرمانی نقش بسیار مهمی دردرمان دارد. منظور از عوامل استرس زا در خانواده، شرایطی چون بیماری والدین یا مشکلات اقتصادی در خانواده است.
زمانی که والدین مطلع می شوند که فرزندشان به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه مبتلاست، واکنش های مختلفی از خود نشان می دهند. برخی از آن ها در برابر درمان دارویی مقاومت می کنند و اصرار به رفتاردرمانی دارند. بسیاری از این افراد اطلاعات درستی درخصوص دارو یا حتی رفتاردرمانی ندارند. آنان بر این باور هستند که درمانگر رفتار فرزندشان را اصلاح خواهد کرد، حال آن که اساس رفتاردرمانی بر همکاری و مشارکت والدین و تغیر رفتار آن ها استوار است.
بر اساس تحقیقات جدید، این روش درمانی به عنوان تنها روش در اختلال بیش فعالی- کمبود توجه کاربرد محدودی دارد.
رفتاردرمانی به تنهایی و به عنوان اولین انتخاب درمانی در موارد زیر کاربرد دارد:
1- وقتی علایم، خفیف و اختلال عملکرد مختصر باشد.
2- زمانی که تشخیص اختلال کاملاً محرز نباشد.
3- زمانی که والدین درمان دارویی را نمی پذیرند.
4- زمانی که در خصوص علایم اختلال بین دو والد یا بین والدین و معلمان توافق وجود نداشته باشد.

اصول کلی رفتار درمانی در اختلال بیش فعالی- کمبود توجه چیست؟

آموزش روش های رفتاردرمانی به والدین کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه معمولاً به شکل جلسات گروهی یا انفرادی صورت میگیرد. تعداد جلسات بین 8 تا 20 جلسه است و والدین ملزم به رعایت قوانینی مانند رازداری و مشارکت در انجام تکالیف و بحث ها هستند.
از آن جا که اختلال بیش فعالی- کمبود توجه اختلالی با اساس وراثتی قوی است، خود والدین نیز ممکن است به این اختلال مبتلا باشند، برای چنین والدینی بسیار مشکل است که بتوانند رفتارهای خود را تنظیم کنند و پایبندی منظم به برنامه های رفتاری داشته باشند.
چنین والدینی گاه در طول درمان فرزندشان متقاضی ارزیابی و درمان خود نیز می شوند و به این ترتیب در روند درمان فرزندشان نیز مؤثرتر عمل می کنند.
اصول کلی رفتاردرمانی شامل موارد زیر است:
1- لازم است در مورد مشکلات کودک واقع بین باشید و هر کودکی را با ویژگی های منحصر به فرد و نقاط قوت و ضعف خودش در نظر بگیرید. هم چنین باید به سن، جنس و ویژگی های مزاجی هرکودک توجه کرد. هیچ رفتاری با یک بار آموختن درکودکان شکل نمی گیرد و نیازمند حوصله، پشتکار و موقعیت شناسی والدین است،از این رو والدین نباید در کوتاه مدت منتظر پیشرفت چشمگیر باشند.
2- توقع خود را ازکودک کم تر کنید و پیشرفت های بسیار کوچک او را نیز در نظر بگیرید.
3- لازم است در هر زمان روی یک مشکل رفتاری تمرکز کنید.
4- به خاطر داشته باشید که همواره فرزند خود را با دید مثبت بنگرید و فراموش نکنید که باید از داشتن او خشنود باشید. گاهی مشکلات مربوط به کودک در کنار مشغله های کاری، اجتماعی و اقتصادی والدین باعث می شود که آن ها از بودن در کنار فرزندشان، دیدن رشد و تکامل وی و برقراری رابطه ی عاطفی مناسب با او غافل شوند. به یاد داشته باشید که شما در هر حال فرزندتان را دوست دارید.
5- همه ی کسانی که دست اندرکار تربیت یک کودک هستند، باید با هم هماهنگ باشند و قاطعانه عمل کنند، به طوری که برای کودک قابل پیش بینی باشند. قابل پیش بینی بودن والدین به این معنی است که کودک بداند هر رفتاری چه پیامدی را در پی خواهد داشت. گاه یک رفتار واحد از سوی کودک پیامدهای متعددی را از طرف افراد مختلف خانواده در پی دارد یا رفتاری که در منزل پیامدی به دنبال نداشته، در مهمانی با واکنش شدید والدین همراه می شود.
6- برای شکل دادن رفتار کودک تان ازدستورات مناسب استفاده کنید. برای شکل دادن یک رفتار واحد لازم است از وی درخواست کنید. درخواست شما باید کوتاه، واضح، صریح و قابل فهم باشد، به صورت یک جمله ی مثبت بیان شود، سؤالی یا خواهشی نباشد و همراه با تماس چشمی و بردن نام کودک باشد.
7- فرزندتان را تشویق کنید. گاهی مشکلات کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه آن قدر زیاد است که والدین متوجه رفتارهای مثبت آن ها نمی شوند. لازم است به رفتارهای مثبت آن ها توجه کنید و آنان را مورد تشویق قرار دهید. تشویق می تواند به شکل کلامی، عاطفی، یا مالی باشد. زمانی که صحبت از تشویق می شود گاهی والدین نگران هزینه ی آن می شوند، درحالی که یک نگاه محبت آمیز، تحسین کردن کودک یا چند دقیقه بازی با او می توانند تشویق های مناسبی باشند. تشویق لازم است فوری، مکرر، متنوع، مطلوب، عملی و متناسب با رفتارکودک باشد.
به یاد داشته باشید که در شکل دهی رفتار همیشه تشویق مقدم بر تنبیه است. تأکید بر روی نقاط قوت کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه نقش مهمی در حفظ و بالا بردن اعتماد به نفس این کودکان دارد. گاه والدین اظهار می کنند که نمی توانند نکته مثبتی در کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه بیابند. به نظر می رسد که مشکلات این کودکان چنان شدیدند که مانع توجه والدین به نکات مثبت آن ها می شوند، ولی واقعیت این است که با دقت و توجه در رفتار آن ها حتماً می توان نقطه ی قوتی را یافت.
بسیاری از کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه در حوزه های مورد علاقه شان خلاقیت های بسیار خوبی نشان می دهند و موفق می شوند. این کودکان به دلیل خصوصیات هیجانی خاص، بسیار مهربان و عاطفی یا شوخ و بذله گو هستند و مورد توجه خانواده اند.
نکته ی مهم این است که والدین بتوانند نقاط قوت منحصر به فرد کودک را پیدا کنند و آن ها را به عنوان راهی برای تشویق این کودکان به کار گیرند و به این ترتیب سیستم بازخورد مثبت در مقابل رفتارهای مقبول را تقویت کنند.
8- برای تنبیه کودک از عدم توجه یا پیامد منفی رفتار استفاده کنید. رفتارهای منفی کودکان را میتوان به 3 دسته تقسیم کرد:
الف- رفتارهایی که برای جلب توجه والدین انجام می شوند، مثلاً کودکی که هنگام نگاه کردن والدین به تلویزیون، آن را خاموش می کند یا کودکی که هنگام صحبت والدین مرتب و بدون دلیل آن ها را صدا می زند. در چنین مواقعی حتی اگر والدین جواب کودک را با فریاد بدهند، در واقع به او توجه کرده اند و بهترین روش برای کم شدن این گونه رفتارها چشم پوشی کردن از آن هاست.
مثال دیگر در این مورد دعوای بین هم شیرهاست که معمولاً در صورت خارج شدن والدین از صحنه، بهتر با هم کنار می آیند.
ب- رفتارهایی که با صدمه به خود یا دیگران یا تجاوز به حقوق سایرین همراه اند. دراین موارد لازم است والدین جلورفتار را بگیرند.
مثلاً هنگامی که کودک 3 ساله ی مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه به بالکن یا پنجره ی خطرناکی نزدک می شود، لازم است فوراً جلو وی گرفته شود.
ج- رفتارهایی نه آن قدر خطرناک که فوراً جلو آن ها گرفته شود و نه آن قدر کم اهمیت که بتوان از آن ها چشم پوشی کرد. در این مورد لازم است به کودک توضیح داده شود که این رفتار وی مورد قبول نیست، نباید تکرار شود و در صورت تکرار با پیامد منفی همراه خواهد بود.
لازم است پیامد منفی فوری، عملی، متناسب با رفتار و از قبل مشخص باشد. و نیز در این مورد بین والدین هماهنگی وجود داشته باشد. مثلاً اگر کودکی درخواست خود را با فریاد بیان می کند، بهترین پیامد برای وی این است که درخواست وی انجام نشود.
کودکان و به خصوص کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه در انجام دادن دستورات طولانی، مبهم، چند مرحله ای و سخت مشکل دارند. مثلاً به جای این که از آشپزخانه به کودک بگوییم «نمی خواهی به حمام بروی؟» بهتر است به اتاق او برویم، به چشم های او نگاه کنیم و بگوییم «مریم الان به حمام برو.»
لازم است والدین توجه داشته باشند که تهدید کردن کودک به تنبیهاتی که انجام دادن آن ها امکان پذیر نیست، باعث می شود که کودک به رفتار خود ادامه دهد. گاهی بهترین تنبیه برای کودک این است که با پیامد طبیعی رفتار خود مواجه شود. مثلاً کودکی که با وجود برنامه ریزی والدین به انجام تکالیف توجهی نمی کند، باید جوابگوی عدم انجام تکلیف خود در مقابل معلم باشد.
به خاطر داشته باشید که هرگز به تنبیه بدنی متوسل نشوید، چرا که این روش امروزه هیچ جایگاهی در شیوه های تربیتی کودکان ندارد.
به نظر می رسد تنبیه بدنی اغلب راهی برای تخلیه ی خشم والدین است و از سوی دیگر، به تدریج کودک نسبت به آن مقاوم می شود، هم چنین الگویی نامناسب برای رفتار وی با دیگران خواهد بود.
9- از درگیری درحضور فرزندتان بپرهیزید. درگیری والدین باعث از بین رفتن احساس امنیت در کودکان می شود، آنان در چنین شرایطی خود را مقصر وگناهکار احساس می کنند وغمگین می شوند. در شرایطی که والدین درگیری های جدی دارند، کودکان در معرض ابتلا به افسردگی خواهند بود.
از سوی دیگر، مشاهده ی چنین رفتارهایی باعث الگوبرداری رفتار با هم سالان خواهد بود.
10- لازم است والدین از خودشان نیز مراقبت کنند. والدین باید انتظارات واقع بینانه از خود داشته باشند و بر اساس توانایی های شان با یک دیگر تقسیم کار کنند، از متهم کردن یک دیگر بپرهیزند و زمانی را نیز به خود اختصاص دهند. واقعیت این است که والدین کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه انرژی و وقت بیش تری را صرف این کودکان می کنند و گاهی از خود غافل می شوند.
لازم است به یاد داشته باشید که شما هم گاهی نیاز به استراحت و تفریح دارید. برنامه ریزی منظم برای چنین فعالیت هایی در حفظ عملکرد شما به عنوان والدین کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه اهمیت زیادی دارد.
در صورتی که شما چند ساعت در هفته را به برنامه های خاص خود اختصاص دهید، با توان بیش تری در بقیه ی هفته به فرزندتان رسیدگی خواهید کرد. انتخاب نوع استراحت به سلیقه ی هر فرد مربوط می شود. ممکن است شما فعالیت های هنری، ورزشی، فرهنگی یا دیدار اقدام و دوستان را انتخاب کنید. مهم این است که در آن مدت به فکر مسئولیت های خود در قبال فرزندتان نبوده و نگران وی نباشید.
11- از مهارت های زندگی استفاده کنید. واقعیت این است که مدیریت کردن یک کودک مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه در خانواده گاهی کار مشکلی می شود و استرس زیادی را به والدین وارد می کند. برای مثال، مشکلات تحصیلی این کودکان می تواند باعث تنش میان والدین، والدین و معلم یا دانش آموز با والدین و معلم شود که در برخی موارد اختلاف نظر شدید و منجر به درگیری می شود. چنین مواردی در کل خانواده ایجاد استرس می کند که این مسئله عامل مخرب در درمان کودک یا نوجوان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه است. به منظور کم کردن استرس در خانواده می توان از مهارت مدیریت استرس که یکی از مهارت های اجتماعی است، استفاده کرد. به این ترتیب می توان اثرات منفی ناشی از بیماری را در خانواده به حداقل رساند.
استرس یک تجربه ی هیجانی منفی است که با تغییرات فیزیولوژِیک، روان شناختی، شناختی و رفتاری همراه است.
فردی که دچار استرس است، معمولاً به یک سری از علایم جسمی مبتلا می شود، مانند تپش قلب، احساس تنگی نفس و لرزش اندام ها که دلیل آن ها تغییرات فیزیولوژِک در بدن است. همچنین تغییرات شناختی به صورت بروز افکار منفی در وی ظاهر می شود. محتوای این افکار معمولاً ناتوانی، ناامیدی و یأس یا خشم است و رفتاری که به دنبال این افکار ظاهر می شود معمولاً به صورت اجتناب، قهر، گریه یا پرخاشگری و درگیری است. استرس در درازمدت باعث کاهش کارایی فرد و مشکلات جسمی مزمن می شود.
در افراد مختلف حوادث گوناگون می توانند منجر به استرس شوند. درکودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه موارد مختلفی می توانند ایجاد استرس کنند. مثلاً یک ارتباط بین فردی ناموفق، عدم موفقیت تحصیلی، مورد تنبیه قرار گرفتن از طرف والدین یا معلم می توانند موارد استرس زا تلقی شوند. زمانی که کودک به علت عدم رعایت قوانین بازی گروهی از جمع هم سالان طرد می شود، زمانی که به دلیل عدم تمرکز نمره ی قابل قبول نمی گیرد ومورد سرزنش معلم و والدین قرار می گیرد، یا هنگامی که به دلیل شیطنت و درگیری با هم سالان در مهمانی از سوی والدین تنبیه می شود، دچار استرس می گردد.
والدین کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه نیز در موارد مختلفی دچار استرس می شوند. مثلاً زمانی که از طرف اطرافیان به بدتربیت کردن فرزندشان متهم می شوند، زمانی که به دلیل مشکلات تحصیلی یا رفتاری فرزندشان مکرراً از طرف مدرسه احضار می شوند، زمانی که به علت رفتارهای نامناسب فرزندشان احساس بی کفایتی می کنند و مهم تر از همه زمانی که پدر و مادر به علت مشکلات ناشی از بیماری فرزندشان با یک دیگر اختلاف نظر پیدا می کنند، درگیر می شوند و هم دیگر را متهم می کنند، استرس زیادی را متحمل می شوند.
افراد در پاسخ به استرس، واکنش های مختلفی را از خود نشان می دهند. برخی دچار واکنش های هیجانی مانند خشم و افسردگی می شوند و برخی رفتارهایی مانند پرخاشگری یا قهر را از خود نشان می دهند. منظور از مدیریت استرس، تلاش برای تسلط
یافتن بر عامل استرس زا، تحمل، کاهش و به حداقل رساندن اثرات ناشی از استرس بر فرد است.
برخی از افراد به دلیل ویژگی های شخصیتی خود آمادگی بیش تری برای تجربه ی استرس و ناراحتی در زندگی دارند و همین امر بر میزان آسیب پذیری آن ها تأثیر می گذارد. در این خصوص ویژگی خلقی منفی مطرح می شود که شامل آمادگی کلی فرد برای منفی دیدن اتفاقات است و با اضطراب، افسردگی و خصومت همراه است. اینان افرادی هستند که در اغلب موقعیت ها ناراحت و ناراضی اند و عوامل بیرونی و از جمله عوامل استرس زا را ماندگار و غیرقابل کنترل می بینند.
در مقابل افراد دیگری هستند که وقایع پراسترس زندگی را کم تر از دیگران نامطلوب ارزیابی می کنند. اینان افرادی خوش بین و سرسخت هستند که از حمایت های اجتماعی بیش تر استفاده می کنند و کم تر اجتناب را به عنوان راه حل مورد استفاده قرار می دهند. اینان برخلاف گروه قبلی اعتقاد دارند که فرد می تواند حالت های درونی و رفتار خود را خودش تعیین کند و بر محیط تأثیر بگذارد.
البته ویژگی های شخصیتی هر فرد به راحتی قابل تغییر نیست، اما همه ی افراد می توانند از راهبردهای مقابله ی سازگارانه با استرس که در این قسمت به صورت توصیه های ساده ارائه می شود، استفاده کنند. انسان ها با استفاده از این شیوه ها میتوانند توان عمومی خود را برای زندگی روزمره و اتفاقات غیرمنتظره بالا ببرند.
توجه داشته باشید که لازم نیست شما حتماً از همه ی این توصیه ها استفاده کنید بلکه می توانید بر اساس امکانات خودتان از مواردی که به نظرتان مفید و قابل دسترس هستند، استفاده کنید.
توصیه های ساده برای مقابله ی سازگارانه با استرس از این قرارند:
1- وقت خود را تنظیم کنید. اگر کسی هستید که همیشه وقت کم می آورید و سرتان شلوغ است، لازم است بازنگری مجددی در برنامه ریزی خود و محدودیت های تان داشته باشید. توان خود را بسنجید و هنگام دادن پاسخ برای قبول یا رد یک مسئولیت، ابتدا صبر کنید، عجله نکنید، و پس از بررسی جوانب پاسخ بدهید. گاهی لازم است پاسخ منفی بدهید، چرا که اولویت های مهم تری در ذهن خود دارید. بر این اساس لازم است اهداف خود را تعیین و اولویت بندی کنید. بهتر است اهداف کوتاه مدت را از اهداف بلندمدت جدا و برخی از کارها را به دیگران محول کنید. آن هایی که نمی توانند کاری را به دیگران واگذار کنند در تکالیف ناتمام غرق می شوند و تحت استرس قرار می گیرند.
برای جلوگیری از اتلاف وقت وظایف خود را به اجزای کوچک تر تقسیم و برای هر قسمت زمان بندی تعیین کنید و در نهایت سعی کنید زمانی را برای اتفاقات غیرمترقبه درنظر بگیرید، چرا که برخی از حوادث زندگی خارج از کنترل هستند. مثلاً اگر شما وقت تان را طوری تنظیم کنید که در لحظه ی آخر به قرار خود برسید، یا اگر پول خود را تا ریال آخر خرج کنید، باعث ایجاد استرس خواهید شد.
2- در حد توانایی مالی خود زندگی کنید. به این منظور برای خریدهای تان فهرست تهیه نمایید و برنامه ریزی کنید.
3- محیط فیزیکی زندگی خود را از نظر نور، رنگ و صدا تنظیم کنید. این نکته به خصوص برای دانش آموزان مبتلا به اختلال بیش فعالی- کمبود توجه خیلی مهم است، چرا که در زمان انجام دادن تکالیف هر محرکی می تواند باعث پرت شدن حواس آن ها شود و لازم است هر خانواده ای بر اساس توانایی وامکانات خود مکان مشخصی را با حداقل محرک های اضافی برای درس خواندن بچه ها تعبیه کند. حتماً لازم است تلویزیون خاموش باشد و حتی از صحبت های اضافه در حضور آن ها هنگام انجام تکالیف پرهیز شود.
4- درمشکلات از دیگران کمک بگیرید. بسیتگان، سازمان های حمایت اجتماعی و مشاوران حرفه ای می توانند منابع خوبی برای کمک گرفتن باشند.
5- مهارت های حل مسئله و مدیریت تعارض خود را بهبود بخشید.
6- توانایی جسمی خود را افزایش دهید. برای مثال، از تغذیه ی مناسب، خواب و استراحت منظم و ورزش استفاده کنید.
7- زمان هایی را برای رهایی از کار و مرخصی انتخاب کنید.
8- از طنز و شوخی استفاده کنید. باور داشته باشید که درهر چیزی می توان جنبه ای از طنز پیدا کرد.
9- خودتان را سرزنش نکنید.شما مسئول همه ی مشکلات خود نیستید. برخی از افراد زمانی که با عدم موفقیت روبه رو می شوند، خود را مقصر و گناهکار می دانند و خطاهای خود را بزرگ و فاجعه آمیز جلوه می دهند. لازم است گاهی به خود بگویید که من تلاشم را کردم و همه چیز در کنترل من نیست.
10- برای موفقیت های تان خود را تشویق کنید و گاهی به خود جایزه بدهید. این جایزه ممکن است یک خودگویی مثبت مثل این که به خود بگویید «کارم خوب بود» یا فراهم کردن فرصت برای انجام یک فعالیت لذت بخش مثل تماشای فیلم مورد علاقه ی خودتان یا رفتن به یک مهمانی باشد.
11- به زندگی معنوی خود غنا ببخشید. داشتن اعتقادات مذهبی وتوکل به قادر متعال از روش های بسیار مؤثر برای سازگاری با حوادث استرس زاست.
12- از کمال گرایی بپرهیزید. قبول کنید که هیچ پدر و مادری ایده آل نیستند و هیچ فرزندی هم ایده آل نیست. شما هم مثل همه ی انسان های دیگر ممکن است مرتکب اشتباه شوید. اگر بر این اعتقاد باشید که همیشه وهرکاری را باید به بهترین شکل انجام دهید، همیشه با استرس مواجه خواهید بود.
13- از سرعت خود بکاهید. کسانی که کار را با آرامش بیش تر و به آهستگی انجام می دهند کم تر تحت فشار استرس قرار می گیرند. برای مثال از پله ها ندوید، اهسته غذا بخورید و از مزه ی غذا لذت ببرید، وقتی تلفن زنگ می زند به طرف آن ندوید!
14- تلفن یکی از استرس زاترین و مزاحمترین پدیده های جامعه ی ماست که زمان شخصی و کنترل روی وقت مان را از ما می گیرد. زمان خاصی را در هر روز برای تلفن در نظر بگیرید و زمان و محتوای مکالمه ها را کوتاه کنید.
15- برای کاهش استرس میتوانید از روش های آرام سازی، تنفس عمیق و شُل کردن عضلات استفاده کنید.
با استفاده از روش های فوق می توان استرس های کل زندگی و استرس ناشی از بیماری را کاهش داد تا سازگاری بهتری با بیماری خود یا فرزندمان داشته باشیم.
منبع مقاله :
کوشا، مریم؛ (1388)، اختلال بیش فعالی- کمبود توجه، تهران: نشر قطره، چاپ اول



 

 

نظرات کاربران
ارسال نظر
با تشکر، نظر شما پس از بررسی و تایید در سایت قرار خواهد گرفت.
متاسفانه در برقراری ارتباط خطایی رخ داده. لطفاً دوباره تلاش کنید.
موارد بیشتر برای شما
توکسوپلاسموز چیست و چگونه درمان میشود؟
توکسوپلاسموز چیست و چگونه درمان میشود؟

توکسوپلاسموز چیست و چگونه درمان میشود؟

طرز تهیه انواع دسر با بیسکویت
طرز تهیه انواع دسر با بیسکویت

طرز تهیه انواع دسر با بیسکویت

همه جیز راجع به مرگ مغزی
همه جیز راجع به مرگ مغزی

همه جیز راجع به مرگ مغزی

از علت تا درمان کزاز
از علت تا درمان کزاز

از علت تا درمان کزاز

همه جیز راجع به فلج مغزی
همه جیز راجع به فلج مغزی

همه جیز راجع به فلج مغزی

راهکارهای درمانی لرزش دست در خانه
راهکارهای درمانی لرزش دست در خانه

راهکارهای درمانی لرزش دست در خانه

پایان یک انحصارطلبی/ با تأیید شورای نگهبان وکالت کسب و کار شناخته شد
پایان یک انحصارطلبی/ با تأیید شورای نگهبان وکالت کسب و کار شناخته شد

پایان یک انحصارطلبی/ با تأیید شورای نگهبان وکالت کسب و کار شناخته شد

استفاده از انرژی هسته‌ای برای تولید برق
استفاده از انرژی هسته‌ای برای تولید برق

استفاده از انرژی هسته‌ای برای تولید برق

تفکیک قوا در نظریه مردم سالاری دینی و قانون اساسی
تفکیک قوا در نظریه مردم سالاری دینی و قانون اساسی

تفکیک قوا در نظریه مردم سالاری دینی و قانون اساسی

کمپی برای ترک گناه در کنار  نهری بهشتی
کمپی برای ترک گناه در کنار نهری بهشتی

کمپی برای ترک گناه در کنار نهری بهشتی

هرآنچه که باید راجع به بیماری میاستنی گراویس بدانیم
هرآنچه که باید راجع به بیماری میاستنی گراویس بدانیم

هرآنچه که باید راجع به بیماری میاستنی گراویس بدانیم

از علت تا درمان فلج بل
از علت تا درمان فلج بل

از علت تا درمان فلج بل

از علت تا درمان ضایعات مغزی
از علت تا درمان ضایعات مغزی

از علت تا درمان ضایعات مغزی

جنجال گرانی اینترنت و بودجه صدا و سیما/ آیا اینترنت در سال 1400 گران می شود؟
جنجال گرانی اینترنت و بودجه صدا و سیما/ آیا اینترنت در سال 1400 گران می شود؟

جنجال گرانی اینترنت و بودجه صدا و سیما/ آیا اینترنت در سال 1400 گران می شود؟

آموزش تهیه انواع دسر با انگور
آموزش تهیه انواع دسر با انگور

آموزش تهیه انواع دسر با انگور

دستور تهیه انواع دسر انگور
دستور تهیه انواع دسر انگور

دستور تهیه انواع دسر انگور

طرز تهیه چند مدل دسر انگور
طرز تهیه چند مدل دسر انگور

طرز تهیه چند مدل دسر انگور

تهیه انواع دسر با شیر
تهیه انواع دسر با شیر

تهیه انواع دسر با شیر

سندروم بهجت، علل و علائم آن
سندروم بهجت، علل و علائم آن

سندروم بهجت، علل و علائم آن

دستور تهیه چهار مدل دسر شیر
دستور تهیه چهار مدل دسر شیر

دستور تهیه چهار مدل دسر شیر

همه جیز راجع به تومور کاذب مغزی
همه جیز راجع به تومور کاذب مغزی

همه جیز راجع به تومور کاذب مغزی