اندازه گیری درد

اندازه گیری درد به علت ماهیت ذهنی تجربه درد كه قبلاً در مورد آن بحث شد، یك مسئله بغرنجی است. گرچه می توان از عهده درد برآمد و آن را كنترل كرد، توانایی اندازه گیری و سنجش و ارزیابی آن نیز اهمیت زیادی دارد. مثلاً در تصمیم گیری اینكه آیا مداخله درمانی ویژه در كاهش درد موفقیت آمیز بوده است یا نه، اندازه گیری های قبل و بعد از درمان معمولاً با هم مقایسه می شوند. شیوه های اندازه گیری كه ذیلاً شرح داده می شوند برای اندازه گیری درد بكار رفته اند (برای اطلاعات جامع به برانون و فیست، 1997 نگاه كنید):

اندازه گیری های زیست شناختی

درد معمولاً پاسخهای هیجانی و عاطفی را بوجود می آورد. از آنجا كه نقش سیستم عصبی خودمختار (1) (ANS) در برانگیختگی هیجانی شدید معلوم شده است، فرض بر این است كه اندازه گیری های روانشناختی یك اندازه گیری برای درد را نیز فراهم می كند. هرچند، شواهد تحقیقاتی در این خصوص درهم و متفاوت هستند. سیرجالا و چپمن (2)، 1984 (به نقل از برانون و فیست، 1997) سه متغیر روانشناختی زیر را به عنوان اندازه گیری بالقوه درد مشخص كرده اند:

1- تنش ماهیچه ای

برق نگاری ماهیچه ای (3) (EMG) در بیمارانی كه از درد كمر خفیف رنج می برند، برای اندازه گیری سطح تنش ماهیچه ای مورد استفاده قرار گرفته است. نتایج نشان می دهد كه ثبت گزارشهای EMG الگوهای مرضی فعالیت ماهیچه ای را آشكار می كند. هرچند این نتایج همیشه با شدت درد گزارش شده، همبستگی ندارد (ولف (4) و همكاران، 1982). همینطور، اندراسیك (5) و همكاران (1982) انواع ابزارهای اندازه گیری زیست شناختی از جمله برق نگاری ماهیچه ای از پیشانی و بازو را بكار بردند، اما بر این مطلب كه تنش ماهیچه ای پیش بینی كننده معتبری برای سردردهای جاری است تأییدی نیافتند. این مطالعات و مطالعات دیگران گویای این حقیقت است كه تنش ماهیچه ای آنگونه كه توسط برق نگاری ماهیچه ای اندازه گیری شده، یك اندازه گیری معتبر و پایا برای درد نیست. باید عوامل دیگر نیز در این امر مورد ملاحظه قرار گیرند.

2- شاخصهای خودكار

شاخصهای خودكار شامل اندازه گیری فرایندهای غیرارادی مانند تندی تنفس، پایین آمدن فشار خون در شریان گیجگاهی (كه خون را به گیجگاه و فرق سر می رساند)، میزان ضربان قلب، درجه حرارت روی دست، شدت صدای ضربان انگشت و سطح مقاومت پوست می باشد. همانطوری كه در بالا ذكر شد، این اندازه گیری ها فقط موفقیت محدودی در اندازه گیری درد دارند. مثلاً گلاین (6) و همكاران (1981) دریافتند كه بیماران با درد مزمن در مقایسه با گروه كنترل كه از درد طولانی رنج نمی بردند، بیشتر «تندی تنفس» را نشان دادند.

3- پتانسیل فراخوانده شده (7)

پتانسیل هایی كه فراخوانده می شوند عبارتند از علائم الكتریكی كه توسط مغز در پاسخ به محرك حسی تولید می شوند. ماهیت آن علائم شبیه برق نگاره مغز (8) (EEG)‌است كه فعالیت الكتریكی كل مغز را اندازه می گیرد. پتانسیل فراخوانده شده به ناحیه هایی از مغز كه داده هایی را از حس های مختلف مثل بینایی و شنوایی می گیرد، متمركز است.
در اینجا، این مشكل وجود دارد كه پتانسیل فراخوانده شده به طور اختصاصی برای اندازه گیری درد كافی نیست. با این حال با مروری بر پژوهشهای مربوط به پتانسیل فراخوانده شده توسط سیرجلا و چپمن (1984) روشن می شود كه این شیوه ها «تا حدودی» ظرفیت و قدرت تشخیص پاسخ های بیماران با درد مزمن و پاسخ های گروه كنترل كه دردی را تجربه نكرده اند، را دارند. گرچه همان محققان دریافتند كه پتانسیل فراخوانده شده ممكن است حتی موقعی كه گزارشهای ذهنی درد پایدار می شوند، افزایش یابد. آنها پیشنهاد كردند كه این اندازه گیری فیزیولوژیكی از نظر روایی (اعتبار) و پایایی نیز كمبودهایی دارد.

ارزیابی رفتاری

در پاسخ به این سؤال كه چگونه می توانیم به نحو احسن درد را اندازه گیری كنیم می توان گفت كه مشاهده و ثبت درد از رفتار بیماران ساده ترین راه است. كسانی كه دارای درد هستند معمولاً ادا و اصول خاصی دارند. آنها سست (شل) ‌هستند، ناله می كنند، بخود می پیچند، كارشان را رها می كنند و یا در رختخواب خود مانده و از كار غیبت می كنند. آن ها در رفتارهایی گیر می كنند كه برای مشاهده گران معنی دار و با اهمیت است و نشان می دهد كه آنان از درد رنج می برند (فوردیس (9)1976). فوردیس پیشنهاد می كند كه هركدام از این رفتارها ارزش پاداشی بالقوه ای دارند كه چنین رفتارهایی را تقویت می كنند (مثل توجه، همنوایی و جبران). در معرض تقویت قرار گرفتن، آن ها را وادار می كند كه همان رفتارها را دوباره تكرار كنند. این امر یكی از اصول اساسی نظریه رفتارگرایی است كه چگونگی كاركرد شرطی شدن عاملی (10) را توضیح می دهد.
فوردیس (1976) و دیگر پژوهشگران، همسران و سایر افراد نزدیك به بیماران دارای درد را بطور متوالی آموزش دادند تا بدون اینكه تقویتی در كار باشد، مشاهدات دقیق از رفتار درد آنها داشته باشند.
این تجربه با استفاده از «یادداشت روزانه همسر» و «پرسشنامه درد شدید» توأم شد (تورك (11) و دیگران، 1983). گرچه این شیوه روایی بیرونی قابل ملاحظه و بالایی دارد (مثل روایی زندگی واقعی) ولی به خاطر میزان كنترل افراد مهم در زندگی (12)، در اندازه گیری تجربه درد، محدودیتهایی دارد. وقتی كه این روش ها به كلینكهای درد گسترش می یابند و در طرح هایی آزمایشگاهی از مشاهده گران ماهر استفاده می شود پایایی این روشها افزایش می یابد.

شیوه های خود- گزارش دهی

1- مقیاسهای درجه بندی

شیوه های خود- گزارش دهی شامل مقیاسهای نمونه درجه بندی، پرسشنامه (مثل پرسشنامه درد كه از نظر روانسنجی هنجاریابی شده اند) ‌و آزمونهای شخصیت است. یكی از ساده ترین مقیاسهای درجه بندی، از بیماران می خواهد كه شدت درد خود را روی مقیاسی از 1 تا 100 درجه بندی كنند. همانطور كه شكل 1 نشان می دهد 100 نشانگر حداكثر شدت درد ممكن و 1 بیانگر حداقل مقدار درد ظاهر شده است.
**توضیح تصویر
شکل 1: مقیاس شدت درد
یك شیوه مشابه، مقیاس تطابق بینایی (13) (VAS) را كه شامل قرار گرفتن در سمت چپ«بدون درد» و یا در سمت راست «بدترین درد قابل تصور» است، بكار می برد. بیمار صرفاً یك علامت را در جایی كه شدت درد آنها را نشان می دهد، قرار می دهد. از آنجایی كه این مقیاس واحدهای علامتی قطعی ندارد، به نظر می رسد كه ابزار اندازه گیری بسیار حساسی باشد كه اجازه مقایسه های مؤثر را به پژوهشگر می دهد. مقیاس اسمی و VAS هر دو مقیاسهای درجه بندی معتبر و قابل قبولی هستند (كِرمر (14) و دیگران، 1981). البته این مقیاسها، بخاطر ابهام در مورد بیماران بزرگسال و ملاحظه نكردن جوانب مختلف و ابعاد متفاوت درد مورد انتقاد قرار گرفته اند.

2- پرسشنامه های درد

ملزاك (1975) به مقیاسهای درجه بندی كه در بالا شرح داده شد، سخت انتقاد كرد. او گفت كه اندازه گیری درد با روش درجه بندی، مثل مشخص نمودن جهان بینایی ما صرفاً برحسب نور، بدون ملاحظه الگوها، رنگ و جنس نور است. به همین خاطر او «پرسشنامه درد مك گیل» (15) (MPQ) را در سال 1975 طراحی كرد. پرسشنامه MPQ امكان اندازه گیری ذهنی درد را فراهم می كند و درد را تحت سه بُعد، طبقه بندی می كند.
* كیفیات حسی (این امر مربوط به ویژگی های جسمی، فضایی، فشاری و حرارتی درد است). این كیفیات حسی شبیه به شناخت ابعاد جسمانی مرتبط با درد است.
* كیفیات ارزیابی (مربوط به شدت كلی تجربه درد حالت ذهنی است). این امر شبیه شناخت معنی و مفهوم تجربه درد است.
* كیفیات عاطفی (مربوط به ترس، تنش و كیفیات خودكار درد). این موضوع شبیه شناخت احساسات مربوط به درد است.
پرسشنامه MPQ چهار قسمت دارد: قسمت اول شامل نقاشی شكل بدن انسان است كه بیماران روی قسمتهایی كه احساس درد می كنند، علامت می گذارند (نگاه كنید به شكل 2). قسمت دوم شامل 20 تا «مجموعه كلمات» است كه درد را توصیف می كنند. همانگونه كه در شكل 3 دیده می شود، بیماران باید دور یك كلمه ای (در هر مجموعه كلمات)‌كه درد آنها را به درستی توصیف می كند، دایره ای بكشند. باید توجه داشت كه كلمات یا صفات در هر طبقه از كمترین تا بیشترین میزان درد تنظیم شده اند، تا اندازه شدت تجربه درد را مشخص كنند. در قسمت سوم پرسشنامه، از بیماران سؤال می شود كه درد آنها در طول زمان چگونه تغییر پیدا كرده است تا میزان تداوم درد معلوم شود. قسمت چهارم شدت درد را با استفاده از مقیاس پنج قسمتی تعیین می كند كه دامنه آن از درد خفیف تا دردناك متغیر است. این اندازه گیری یك نمره برای «شدت فعلی درد» به دست می دهد. این نمره به طور دلگرم كننده با مقیاس تطابق بینایی (VAS) كه قبلاً توصیف شد، همبستگی قابل ملاحظه ای دارد.
قسمت اول. كدام قسمت از بدن شما درد می كند (دردتان كجاست؟)
لطفاً در شكل زیر جاهایی را كه شما احساس درد می كنید علامت بزنید. وقتی كه درد خارجی است حرف E وقتی كه درد داخلی است حرف I را (در نزدیك ناحیه هایی كه علامت می زنید)‌بگذارید. چنانچه درد هم داخلی و هم خارجی است لطفاً EI بگذارید.
**توضیح تصویر
شکل 2: استخراج شده از ابزار اندازه گیری درد MPQ
جدول1- صفات درد كه در پرسشنامه MPQ بكار می رود

بعضی از كلمات زیر، درد فعلی شما را توصیف می كنند. لطفاً فقط دور كلماتی خط بكشید كه حالت درد شما را بهتر بیان می كنند. كلماتی كه مناسب حال شما نیستند، رها كنید. لطفاً در هر گروه كلمات، تنها كلمه ای را كه در مورد شما كاربرد دارد، مشخص كنید.
1 تكانش لرزیدن ضربان نبض زدن(ضربان) كوفتگی	2 پریدن بروز ناگهانی درد ضربه زدن	3 احساس خراش موضعی احساس خسته شدن احساس سوراخ شدن احساس بریده شدن احساس تیركشیدن زخم	4 احساس درد تیز احساس بریده شدن احساس دریده شدن
5 احساس فشرده شدن احساس تحت فشار بودن احساس گاز گرفته شدن احساس گرفتگی عضلات احساس چلانده شدن	6 احساس كشش احساس كشیده شدن حساس به خود پیچیدن	7 احساس داغ بودن احساس لرزش احساس سوختگی احساس داغ شدن	8 احساس نیش زدگی خارش تیر كشیدن همراه با سوزش احساس گزش
9 احساس گرفتگی (فقدان هیجان) احساس سوزش احساس صدمه دیدن احساس دردناك بودن وضع احساس سنگینی	10 حساس بودن سفت بودن احساس سوهان كشیدن احساس تركیدن از درد	11 احساس خستگی احساس فرسودگی	12 احساس به هم خوردن حال احساس خفگی
13 احساس ترس احساس هراس احساس وحشت	14 احساس مجازات شدن احساس طاقت فرسا بودن درد احساس خشن بودن احساس شرارت (چموشی) احساس كشندگی درد	15 احساس كشش تند احساس كوری	16 احساس اذیت شدن مشكل زا بودن درد غمناك بودن درد شدید بودن درد غیرقابل تحمل بودن درد
17 انتشار درد تشعشع درد دخول درد به بدن احساس سوراخ شدن با یك چیز تیز	18 احساس سفت شدن احساس كرخت شدن احساس كننده بودن درد احساس پاره شدن	19 احساس خنك شدن احساس سرد شدن احساس یخ زدن	20 احساس نق نقو بودن احساس تهوع از درد به خود پیچیدن احساس شكنجه شدن

پرسشنامه MPQ بطور گسترده و فراوان برای اندازه گیری چند بعدی درد مورداستفاده قرار گرفته است. این پرسشنامه در سنجش میزان رهایی از درد در برنامه های مختلف درمانی نیز بكار رفته است.
* از نظر روایی، این پرسشنامه (یعنی اندازه گیری آنچه كه مدعی اندازه آن است) در سنجش درد سرطانی، سردردها و دیگر نشانگان درد، روایی در حد متوسط را نشان داده است (برنون و فیست، 1997).
* MPQ از نظر دارا بودن لغات مشكل و نیز نداشتن شكل نمره گذاری استاندارد مورد انتقاد قرار گرفته است. با اینكه MPQ در توصیف كیفیت تجربه درد مفید است، ولی ممكن است هم پاسخهای شفاهی و هم كتبی فراهم كند كه شاید ضرورتاً معادل نباشند.
سایر پرسشنامه های درد شامل فرم كوتاه مك گیل (SF-MPQ) كه توسط مِلزاك در 1987 تدوین شد، دارای توصیف كننده های كمّی است. این فرم پیوستگی و ارتباط قوی با نمونه اصلی پرسشنامه مك گیل دارد و نشانگر پایایی خوب آن است (‌یعنی تطابق هماهنگی پایدار با استفاده از ابزار متفاوت).

پی‌نوشت‌ها:

1.Autonomic Nervous System (ANS)
2.Syrjala and Chapman
3.Electeromyography (EMG)
4.Wolf et al
5.Andrasic et al
6.Glynn et al
7.Evoked potential
8.Encephalogram
9.Fordyce
10.Operant Coditioning
11.Turk et al
12.Significant others
13.Visual analogue scale (VAS)
14.Kremer
15.McGill Pain Questionnaire (MPQ)

منبع مقاله :
كرتیس، آنتونی جیمز، (1384)، روانشناسی سلامت (بهداشت روانی)، ترجمه فرامرز سهرابی، تهران: انتشارات طلوع دانش، چاپ سوم