افسردگی در کودکان

نویسنده: محمد خدایاری‌فرد

حسین، پسری سیزده ساله است. پدر و مادرش، بنا به توصیه‌ی روان پزشکی که نتوانسته بود حسین را وادار به سخن گفتن کند، قرار ملاقاتی با روان‌شناس بالینی کودک در مرکز مشاوره گذاشته بودند. آنها گزارش کرده بودند که او در اتاقش می‌ماند؛ با بچه‌های دیگر بازی نمی‌کند؛ و اغلب در طول شب و صبح‌های زود بیدار می‌شود؛ مدرسه اصلاً برای او جالب نیست؛ ورزش و تفریحات را دوست ندارد. پس از چند جلسه که روان‌شناس به آرامی و با حوصله با حسین کار کرد، او بتدریج شروع به حرف زدن کرد. چندین هفته بعد او تنفر خود را از والدین سختگیر و عیب‌جو و انتقادگر خود ابراز کرد و گفت با هیچ یک از خواهر و برادرانش رابطه‌ی صمیمی ندارد. حسین بشدت از خود مأیوس شده بود و ملاک‌های تشخیص «افسردگی» را نشان می‌داد.

تعریف و طبقه بندی

زمانی تصور می‌شد افسردگی فقط اختلالی ویژه‌ی بزرگسالان است، اما اکنون کارشناسان تشخیص داده‌اند کودکان نیز ممکن است به افسردگی مبتلا شوند (هامن (1)، 1997). علت اینکه این اختلال در مورد کودکان نادیده گرفته شده بود، این بود که از کودک نمی‌خواستند حالات و احساسات خود را ابراز دارد. امکان داشت کودکانی را که برای مشکلات رفتاری به مراکز مشاوره می‌آوردند، دارای افسردگی هم بودند، اما کارورزان این مراکز نیز اهمیتی به آن نمی‌‌دادند، تا اینکه پژوهشگران شروع به پرسش مستقیم از کودکان درباره‌ی علائم افسردگی کردند و مشخص شد کودکان هم دچار اختلال افسردگی می‌شوند و نشانه‌های افسردگی ممکن است در مورد کودکان هم مصداق داشته باشد. لیکن چند تفاوت در چگونگی ابراز این اختلال وجود دارد. برای مثال، کودکان کم‌ سن‌‌تر ممکن است بیشتر از بزرگ‌ترها از دردهای جسمانی شکایت کنند و امکان دارد تندخوتر شوند و کودکان بزرگ‌تر ممکن است علائم ذهنی‌تر مانند بدبینی، درماندگی و غمگینی داشته باشند. اما به طور کلی، بیشتر کارشناسان معتقدند، افسردگی صرف‌نظر از سن فرد، تصویر بالینی مشابهی در افراد دارد (هارینگتن (2)، 1994).

ملاک‌های تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال افسردگی

الف. وجود پنج مورد یا بیشتر از نشانه‌های زیر طی یک دوره‌ی دو هفته‌ای که نشان دهنده‌ی تغییر در عملکرد فعلی فرد نسبت به عملکرد قبلی است، به همراه حداقل حضور یکی از نشانه‌های خلق افسرده یا فقدان علاقه یا لذت.
- شخص در بیشترین ساعات روز افسرده است، تقریباً همه‌ی روزها چنین است، برحسب گزارش خود احساس غم دارد و احساس پوچی می‌کند، یا براساس مشاهده‌های دیگران پیوسته اوقاتش تلخ است و گریه می‌کند. در نوجوانان و کودکان ممکن است پرخاشگری وجود داشته باشد.
- علاقه یا تمایل او به تفریح به طور چشمگیری کاهش یافته و به تمام یا بیشتر فعالیت‌های لذت‌بخش بی‌علاقه است.
- بدون اینکه رژیم غذایی گرفته باشد؛ دچار افزایش یا کاهش وزن می‌شود، میزان اشتهای او در نوسان است، گاه کم اشتها و گاه پراشتها می‌شود. در مورد کودکان، وزن عادی متناسب با سن نیست.
- تقریباً هر روز احساس کم خوابی دارد یا هر شب به بی‌خوابی شدیدی دچار می‌شود.
- آشفتگی روانی دارد و هر روز در واکنش به انگیزه‌ها تأخیر نشان می‌دهد.
- تقریباً همیشه احساس خستگی شدید یا تحلیل نیرو دارد.
- تقریباً همیشه احساس بی‌ارزشی یا گناهکار بودن بیش از حد دارد که ممکن است با توهم همراه باشد.
- توانایی تفکر یا تمرکز حواسش خیلی کاهش یافته و نمی‌تواند تصمیم بگیرد.
- مدام فکر مرگ به ذهنش خطور می‌کند.
ب. این نشانه‌ها با ملاک‌های تشخیص دوره‌ای مختلف مطابقت ندارند.
ج. این نشانه‌ها از نظر بالینی تنیدگی ایجاد می‌کنند یا در سایر حوزه‌های اجتماعی، شغلی و عملکردهای مهم خلل وارد می‌سازند.
د. این نشانه‌ها به دلیل تأثیرات فیزیولوژیکی نیستند و در اثر مصرف مواد مخدر و استفاده از داروهای مخصوص یا از شرایط کلی بدن مثل کم کاری و نقص غده‌ی تیروئید به وجود نیامده‌اند.
هـ. این نشانه‌ها در اثر نوعی محرومیت و فقدان (مانند از دست دادن شخص محبوب و مورد علاقه‌ی خود) توجیه نمی‌شود. این نشانه‌ها بیش از دو ماه دوام دارند و به صورت آسیب عملکردی مشخص می‌شوند. اشتغال فکری در بی‌ارزشی و تمایل به خودکشی وجود دارد. نشانه‌های بیماری روانی یا دیرکرد و تأخیر در محرک‌های روانی در کار است.
افسردگی در اوایل کودکی نادر است، لیکن با بالا رفتن سن افزایش می‌یابد. می‌توان گفت حدود یک درصد کودکان قبل از سن دبستانی، بخصوص در دامنه 3 تا 5 سالگی، از نظر بالینی دارای افسردگی شناخته شده‌اند (کاشانی و کارلسون، 1987). در شش تا دوازده سالگی، ابتلای افسردگی کودکان دو درصد برآورد شده است (3) (آندرسون و همکاران، 1987؛ کاستلو و همکاران، 1988). زمانی که کودک به نوجوانی می‌رسد، میزان افسردگی به طرز چشمگیری جهش می‌یابد و چنانچه افسردگی با بدکارکردی توانایی ذهنی توأم باشد، تا حدود بزرگسالی (که 4 تا 8 درصد است) بالا می رود (کوپر و گودیر (4)، 1993؛ رابرتز و لوینسون (5)، 1991).علاوه بر این، کودکانی که دارای اختلالات دیگر از قبیل اختلال اضطرابی یا بیش فعالی همراه با نقص توجه‌اند، استعداد بیشتری برای عارضه‌ی ثانوی افسردگی پیدا می‌کنند. بر این اساس، تعداد نوجوانان افسرده افزایش می‌یابد.
تفاوت‌های دو جنس در افسردگی نیز وجود دارد و شواهد بر یک الگوی رشد دلالت می‌کند. نسبت پسر به دختر که در کودکی یک به یک است، در نوجوانی یک به دو و یا یک به سه می‌شود. در مطالعه‌ای میزان شیوع افسردگی اساسی در پسران 2/9 و در دختران 4/5 درصد گزارش شده است (ویتیکر (6) و همکاران، 1990). همراه با رشد، شیوع رو به افزایشی در نسبت دختران مشاهده می‌شود (راک: گلدستون، کاسلو، سیلی و ولوینسون (7)، 1997).
رخداد افسردگی در میان نوجوانان ممکن است رو به افزایش باشد. اگرچه بررسی‌های کامل و دقیقی از نسل‌های پیشین برای مقایسه با امروز در دست نیست، برخی شواهد در مورد کودکان تولد یافته در دهه‌ی اخیر احتمال بیشتری را از همتاهای قدیمی‌تر خود برای ابتلا به افسردگی نشان داده‌‌اند (کلرمان و وایس من (8)، 1989؛ لوینسون، رود (9)، سیلی و فیشر (10)، 1993).
یکی از یافته‌های مربوط به افسردگی نوجوانان، نسبت بالای همراهی آن با اختلالات دیگر است (کمپاس (11)، 1997). از کمپاس گزارش کرده‌اند که 4 درصد نوجوانانی که مبتلا به افسردگی تشخیص داده شده‌اند، حداقل یک اختلال دیگر هم داشته‌اند. وجود اختلالات همراه در مورد اختلالات اضطرابی 18 درصد، اختلالات استفاده از مواد 14 درصد و اختلافات رفتاری گسیخته 8 درصد گزارش شده‌اند (کمپاس، 1997).

ارزیابی افسردگی در کودکان

اندازه‌گیری افسردگی در کودکان از آنچه زمانی تصور می‌کردند، دشوارتر و پیچیده‌تر است. مصاحبه‌های سازمان‌یافته، پرسشنامه‌های گزارش شخصی، مقیاس‌های درجه‌بندی همسالان، معلمان و والدین، از جمله روش‌های ارزیابی افسردگی کودکان به شمار می‌آیند. با وجود این، داده‌هایی که به وسیله‌ی این منابع گوناگون تهیه می‌شوند، تطابق و هماهنگی محدودی را نشان می‌دهند (راک: کازدین؛ اسولدت – داسون، اونیس و رانکورلو (12) 1983؛ سیلور، فینچ، باسکین، فوتی و کلی (13)، 1984).
مقیاس درجه‌بندی همسالان و اطلاعات کارکنان مدرسه و والدین درباره‌ی افسردگی به گونه‌ی معناداری با گزارش‌های خود کودکان درباره‌ی سطح افسردگی‌شان ارتباط دارد. افسردگی یک مادر ممکن است بر گزارش او از سلامت و صحت عاطفی فرزند تأثیر بگذارد (کنراد (14) و هامن، 1989).
همان گونه که پیشتر آمد، اختلالات اضطرابی و افسردگی با هم ارتباط نزدیکی دارند (کندال و واتسون (15)، 1989). برای بررسی نقاط مشترک این دو اختلال به پژوهش‌های بیشتری نیاز است، ولی چون تجربه‌های خود کودک اهمیت زیادی دارد، گزارش فردی او سهم بسزایی را در ارزیابی فشارهای عاطفی ایفا خواهد کرد. در واقع، هر گاه به ارزیابی بالینی از افسردگی کودکان نیاز است، پژوهشگران توصیه می‌کنند تا با کودکان و والدین آنها جداگانه مصاحبه شود، زیرا پدر و مادرها فقط می‌توانند از حضور نشانه‌های اختلال فرزندان خبر دهند، لیکن نمی‌دانند تجربه‌های خصوصی آنها چیست و در خلوت آنها چه می‌گذرد.

علل

افسردگی به شکل‌های مختلف، خود در نتیجه‌ی یک رویداد محیطی یا تنها یک جزء زیست‌شناختی به وجود نمی‌آید. با این حال، هر یک از این عوامل گوناگون می‌توانند به درک بهتر این اختلال کمک کنند. در حال حاضر، مدارک و شواهد بسیاری در مورد تأثیر عوامل ژنتیکی در بروز افسردگی در دسترس است. به نظر هامن (1991) افسردگی وراثتی است و در خانواده‌ها جریان دارد. نتایج پژوهش‌های ژنتیکی، با استفاده از سوابق خانوادگی، تاریخچه‌ی اختلالات دوقلوها، و مطالعات مربوط به فرزندخوانده‌ها، همگی این نتیجه‌گیری را تأیید می‌کنند که یک عنصر مهم و معنادار ژنتیکی در افسردگی حضور دارد (پایکال (16)، 1992). از سوی دیگر، عوامل محیطی هم نقش مهمی را در افسردگی ایفا می‌کنند. داده‌های جدید مبین آن است که عوامل ژنتیکی به وقوع همزمان نشانه‌های جامعه‌ستیزی و افسردگی کمک زیادی می‌کند (اکانر، ناید هایزر، هیس، هترینگتون و پلومین (17)، 1998).
الگوهای شناختی افسردگی، بر سبک‌های اسنادی که افراد برای توجیه پیامدهای منفی به کار می‌برند، تأکید دارند. آبرامسون، متالسکی و آوی (18) (1989) بر نقش ناامیدی، سبک‌های اسنادی و عوامل ژنتیکی در افسردگی تأکید دارند. وقتی پیامدهای منفی رخ می‌دهند، کودکان مستعد افسردگی، نتیجه را به جنبه‌های پایدار، درونی و کلی «خود» (19) نسبت می‌دهند. نسبت دادن‌های نادرست، با توجه به فقدان، جدایی یا سوء استفاده‌هایی که با آن همراه می‌شوند، در کودک احساس منفی به وجود می‌آورند.
در مطالعه‌ای دیگر، معلوم شد کودکانی که افسرده شناخته شده بودند، خیلی دقیق‌تر و موشکافانه‌تر از همسالان بهنجار خود را ارزشیابی می‌کنند (کندال، استار (20) و آدام (21)، 1990).
اطلاعات دیگر هم یک داده‌پردازی را در افسردگی کودکان تأیید می‌کند. جورلیس، بورگ و فاریس (1991) چگونگی نسبت دادن تجارب عاطفی منفی را در افسرده و غیرافسرده مورد مطالعه قرار دادند. کودکان غیرافسرده قادر بودند راه‌هایی را برای مقابله با تنش‌های عاطفی خود پیدا کنند، حال آنکه کودکان افسرده تمایل داشتند راهکارهایی مانند یک وسیله‌ی سرگرمی را انتخاب کنند. کودکان افسرده مایل نبودند نوعی عواطف منفی را در خود به گونه‌ای بپرورانند که تشخیص دهند یک حالت منفی می‌تواند تغییر و تبدیل یابد.
توجیه‌های رفتاری افسردگی بر مشکلات پاسخ فرد به محیط تأکید می‌کنند (لوینسون، 1974). تصور می رود کاستن از تجربه‌ها، تمدید رویدادهای خوشایند، تأثیرپذیری از انگیزه‌ها و نشانه‌ها همه به ایجاد حالت غم‌زدگی کمک می‌کنند. الگوهای تعامل بین والدین و فرزندان اهمیت زیادی دارند. هر الگوی تعامل نامناسب باید به عنوان یک عامل هشداردهنده محسوب شود.
به نظر می‌رسد، استعدادهای زیست شناختی و ژنتیکی با تنش‌های خانوادگی و تحریف‌های شناختی فردی در هم می‌آمیزند و به بروز افسردگی کمک می‌کنند. به نظر استروبر (22) (1992)، افسردگی ریشه‌ی وراثتی دارد، بنابراین، چه بسار آغاز افسردگی در یک کودک به علت دهنده ی عصبی ژنتیکی باشد، لیکن تنیدگی هم یک عامل تأثیرگذار قوی است.
فروپاشی خانوادگی، ویژگی رایج در ارتباط با کودکان افسرده است. منابع متعددی تعامل منفی میان والدین و فرزندان افسرده را گزارش کرده‌اند. در گزارش‌های بزرگسالان افسرده از دوران کودکی خود، مشکلات گوناگونی مانند بی‌مهری، طرد، بی‌علاقگی، خصومت یا برعکس نظارت شدید والدین گزارش شده است (هامن، 1991). البته گاه نسبت به صحت این نتایج در صورتی که فقط اطلاعات موجود دلالت کننده بر افسردگی باشند، تردید وجود دارد، زیرا افراد افسرده معمولاً خاطرات منفی دوران کودکی خود را بازگو می‌کنند (بروین و همکاران، 1993). نتایج مطالعه‌ی کودکان افسرده و کودکان دارای والدین افسرده نیز حاکی از خشونت، خصومت، بحث و جدل و به طور کلی ویژگی منفی در روابط متقابل آنهاست. نداشتن رابطه‌ای مناسب با والدین ممکن است زمینه را برای مشکلات کودکان آماده سازد. کودک افسرده، بویژه در مورد خودش، احساس بدی دارد، برای مثال، احساس می‌کند او را دوست ندارند، او را نمی‌خواهند، وجودش زائد است و از این لحاظ احساس ناامنی می‌کند و این نتیجه‌ی اولین رابطه‌ی ضعیف مادر – فرزندی است.

پیش آگهی

تا زمانی که مطالعه‌ی طولی کافی، که سابقه‌ی کودکان افسرده را دنبال کرده باشد موجود نباشد، فقط می‌توان درباره‌ی رابطه‌ی بین کودکان افسرده و بزرگسالان افسرده اندیشید. یک پاسخ احتمالی این است که رابطه‌ی معناداری، میان این دو، بخصوص اگر افسردگی درمان نشود، وجود دارد. شماری از نوجوانان افسرده، در بزرگسالی هم مشکل دارند (گاربر، برافلت و زیمن (23)، 1991). کواکس و همکاران (1981) دریافتند که 72 درصد کودکان افسرده‌ی مورد مطالعه‌ی آنها، ظرف پنج سال به حال نخست خود باز می‌گشتند. هارینگتون، فیوج، راترو پیکلز و هیل (1990) والدینی که فرزندان آنها در کودکی افسردگی داشتند، مطالعه کردند. آنها دریافتند 60 درصد آنهایی که در کودکی مبتلا به افسردگی بوده‌اند، در مدت 18 سال تا بزرگسالی حداقل یک بار به افسردگی اساسی مبتلا شده‌اند. اغلب کودکانی که افسرده‌اند، به حالات افسردگی خود ادامه خواهند داد. اختلال افسردگی در کودکی می‌تواند وضعیت افسردگی در بزرگسالی را پیش‌بینی کند (لوینسون، کلارک و رود، 1994)

درمان

پژوهش‌های اخیر نشان داده‌اند که یکی از درمان‌های عمده‌ی افسردگی بزرگسالان، یعنی دارودرمانی، در مورد کودکان افسرده، مؤثر واقع نشده است (سامرز فلاناگان، 1996).امسلی (24) و همکاران (1997) تأثیر دارو را بررسی کردند. نتایج نشان داد که «پروزاک» (25) در درمان جوانان افسرده بسیار مؤثر است. ولی دراین زمینه به پژوهش‌های بیشتری نیاز است و در مصرف داروهای ضد افسردگی باید جانب احتیاط را رعایت کرد.
روش‌های گوناگون روان‌شناختی در درمان‌های بالینی به کار می‌رود، اما در اغلب اوقات از پیامدها ارزشیابی درستی به عمل نیامده است. درمان شناختی – رفتاری در مورد بزرگسالان موفق بوده و در مورد کودکان و نوجوانان نیز به کار رفته است و آینده‌ی نویدبخشی را در پیش‌رو دارد.
استارک، رینولدز و کاسلو (1987) آموزش تسلط بر خود و حل مسئله را به منظور درمان افسردگی به کار بردند. نتایج نشان دادند برنامه‌های آموزشی به شیوه‌های مختلف بر یاد دادن مهارت‌های خودکفایی و خودنگهداری و حل مشکلات اجتماعی تأکید داشته‌اند و در کاهش علائم افسردگی مفید بوده‌اند. نوجوانان شرکت کننده یاد گرفته بودند برنامه‌ریزی‌های بالقوه‌ای برای فعالیت‌های لذت‌بخش انجام دهند؛ در ارزشیابی از خویش سختگیری بی‌مورد نکنند و دشواری‌های اجتماعی را به صورت مشکلاتی در نظر بگیرند که قابل حل است.
لوینسون و همکاران (1990) نیز با استفاده از روش‌های شناختی – رفتاری به درمان افسردگی پرداختند. آنها مهارت‌های لازم را برای افزایش فعالیت‌های مطبوع آموزش دادند و بدین ترتیب افکار افسرده‌ساز را مهار، تعامل اجتماعی را اصلاح و تعارض‌ها را حل و فصل کردند. کلارک، هوپس و آندروز (26) (1990)، تأثیر دخالت والدین را بررسی کردند و به والدین برخی از نوجوانان افسرده درباره‌ی برنامه‌ای که به فرزندانشان داده شده بود، اطلاعاتی ارائه دادند و آنان را تشویق کردند تا از فرزندانشان، بویژه هنگامی که در تلاش برای غلبه بر مشکلات خود هستند، حمایت کنند. نتایج بیانگر تأثیر کلی برنامه بود. با توجه به افسردگی گزارش شده از سوی نوجوانان و درصد مبتلایانی که ملاک‌های تشخیصی را دریافت کرده بودند، کاهش معناداری در بهبودی نشانه‌های اختلال و تشخیص‌هایی که دو سال پیگیری و ارزشیابی ادامه داشت، مشاهده شد.
راینک، ریان و دابویس (27) (1998) گزارش دادند که براساس تحلیلی از شش مطالعه در مورد نوجوانان افسرده، درمان شناختی – رفتاری در کاهش افسردگی و غمگینی سودبخش بوده است. براساس مطالعه‌ای در مورد 50 نوجوان افسرده، 60 درصد نوجوانان مبتلا با این درمان بهبود یافته‌اند، اما در مورد نوجوانانی که تحت فشار روانی شدید قرار دارند، امید کمتری به بهبود کامل آنها وجود دارد (رهم و شارپ (28) 1996؛ رودلف (29)، هامن و برگ (30)، 1997؛ استارک و همکاران، 1996).
کورپیتا (31) و همکاران (2002) نیز دریافتند اگر چه شناخت – رفتار درمانی، درمان مؤثر و کارآمدی برای افسردگی کودکان و نوجوانان است، اما ترکیبی از درمان‌های بین فردی، شناختی – رفتاری و خانوادگی مؤثرترین درمان برای افسردگی آنان است. خدایاری‌فرد و پرند (1384) نیز خانواده‌ درمانی شناختی – رفتاری را در درمان افسردگی نوجوانان مؤثر دانسته و با انجام مطالعات موردی کارایی این روش را مورد تأیید قرار داده‌اند.

خلاصه

کودکان نیز مانند بزرگسالان ممکن است دچار افسردگی شوند. به نظر می‌رسد، دختران با افزایش سن بیشتر به این اختلال دچار می‌شوند. در صورتی که افسردگی در کودکان درمان نشود، فرد در معرض خطر ابتلا به افسردگی در بزرگسالی قرار می‌گیرد. عوامل خانوادگی، یادگیری، تحریف‌های شناختی و آمادگی‌های زیست شناختی همه در شروع اختلالات افسردگی در کودکی سهیم‌اند.
دارودرمانی، درمان شناختی – رفتاری و خانواده درمانی شناختی – رفتاری از درمان‌های موفق در زمینه‌ی افسردگی قلمداد می‌شوند.

پی‌نوشت‌ها:

1. Hammen.
2. Harrington.
3. این آمار مربوط به نمونه‌های مورد بررسی در زلاندنو و ایالات متحده است.
4. Cooper & Goodyear.
5. Roberts & Lewinsohn.
6. Whitaker.
7. Gladstone, Kaslow, Seeley & Lewinsohn.
8. Klerman & Weissman.
9. Rohade.
10. Ficher.
11. Compas.
12. Kazdin, Esveldt, Dawson, Unis & Rancurello.
13. Saylor, Finch, Baskin, Futey & Kelly.
14. Conrad.
15. Watson.
16. Paykal.
17. O’Conner, Neiderhiser, Heiss, Hetherington & Plomin.
18. Abramson, Metalsky & Alloy.
19. self.
20. Stark.
21. Adam.
22. Strober.
23. Garber, Braafladt & Zeman.
24. Emsli.
25. prozac.
26. Clark, Hops & Andrews.
27. Reinecke, Ryan & Dubois.
28. Rehm & Sharp.
29. Rudolph.
30. Burge.
31. Chorpita.