فلور قارچي و نقش آن در بيماري‌هاي تنفسي زائران
چکيده
مواد و روش‌ها: در مطالعة اخير، با جمع‌آوري و کشت نمونه‌هاي به دست آمده از محيط، در محل اقامت و تجمع زائران ايراني، در طي مراسم حج 1383 و با انجام تست‌هاي سرولوژيک بر روي دو نمونه خون 146 زائر داوطلب، به فاصله 8 هفته، سعي گرديد نقش قارچ‌ها در ايجاد بيماري تنفسي حجاج مورد بررسي و ارزيابي قرار گيرد.
يافته‌ها: در اين مطالعه، جمعاً 3521 کلني، شامل 23 جنس و گونة مختلف قارچي، از محل اقامت حجاج در شهرهاي مکه و مدينه و مناطق عرفات و منا جدا گرديد که شامل قارچ‌هاي رشته‌اي ساپروفيت 79%، قارچ‌هاي رشته‌اي پاتوژن (درماتوفيت) 6/3% و قارچ‌هاي مخمري 4/17% بود. گونه‌هاي آسپرژيلوس شايع‌ترين (4/43 %) عوامل قارچي جدا شده در اين بررسي بودند. تست‌هاي کانترايمونوالکتروفورزيس ولاتکس آگلوتيناسيون که جهت تشخيص بيماري‌هاي قارچي فرصت طلب (آسپرژيلوزيس، کانديديازيس و کريپتوکوکوزيس) به عمل آمد، همگي منفي بوده و مورد مثبتي مشاهده نگرديد.
نتيجه‌گيري و توصيه‌ها: نتايج به دست آمده از اين مطالعه، گرچه نقش قارچ‌ها را در ايجاد بيماري تنفسي حجاج تأييد نمي‌نمايد ولي با توجه به تنوع بيماري‌ها و عوارض ايجاد شده توسط قارچ‌ها و مشکلات تشخيص باليني آنها، تأثير قارچ‌ها بر سيستم ايمني بيمار و ايجاد زمينه جهت بروز ديگر عفونت‌ها و يا عفونت ثانويه با قارچ‌ها، توصيه مي‌شود که در صورت تداوم بروز بيماري تنفسي در طي مراسم حج، بررسي جامع‌تر و کامل‌تري به عمل آمده و نقش قارچ‌ها مورد ارزيابي بيشتري قرار گيرد.
کلمات کليدي: حج تمتّع، حجاج ايراني، بيماري تنفسّي قارچي، فلور قارچي محيط.
مقدمه
با توجه به بروز بيماري نسبتاً شديد تنفسّي با اتيولوژي نامشخّص در تعداد قابل توجهي از زائران خانة خدا در سال‌هاي اخير(4) و با در نظر گرفتن نقش احتمالي قارچ‌ها در بروز اين بيماري، مطالعة اخير جهت تشخيص بيماري قارچي و تعيين فلور قارچي محيط در محل اقامت زائران ايراني حج تمتع، در سال 1383 صورت گرفت. مسلماً اطلاعات به دست آمده از اين مطالعه، مي‌تواند در تعيين نقش قارچ‌ها به عنوان عوامل مضر و بيماري‌زا کمک کرده، راهنمايي جهت استفاده از روش صحيح تشخيصي و اتخاذ راهکارهاي مناسب درماني باشد و اهميت قارچ‌ها را به عنوان عوامل تهديد کنندة سلامت حجاج در طي مراسم حج نشان دهد.
مواد و روش‌ها
1ـ نمونه برداري از محيط
2ـ نمونه برداري از افراد داوطلب.
محل نمونه برداري از محيط، اقامتگاه زائران در شهرهاي مکه و مدينه و نيز چادرهاي محل اقامت اين افراد در مناطق منا و عرفات بود. نمونه برداري از محيط در دو بخش نمونه برداري از هوا و سطوح به عمل آمد. جمع آوري نمونه در مکه و مدينه در يک نوبت، ولي در مناطق منا و عرفات با توجه به وضعيّت خاص محيطي و بياباني بودن منطقه و استفاده از چادر جهت اسکان حجاج، در دو نوبت قبل و بعد از ساکن شدن افراد انجام شد.
جهت نمونه برداري از هوا از روش پليت باز استفاده شد و بدين منظور پليت‌هاي محتوي محيط‌هاي کشت سابورودکسترو آگار (S) و برين هارت اينفوژن آگار (BHI) به مدت ده دقيقه در ارتفاع يک متري از سطح زمين قرار داده شدند. سپس با گذاشتن درپوش، پليت‌هاي مزبور در دماي محيط و 37 درجة سانتي گراد (به ترتيب براي محيط‌هاي S و BHI) نگهداري شده و روزانه از نظر رشد کلني‌هاي قارچي کنترل و بررسي گرديدند. لازم به ذکر است که جهت دقت در انجام آزمايش‌ها، تمامي پليت‌هاي مورد استفاده در اين مطالعه، ابتدا به مدت 24 ساعت در دماي 37 درجة سانتي گراد قرار داده شده، بعد از اطمينان از عدم آلودگي، براي نمونه برداري به کار رفتند. ضمناً به منظور کم کردن خطاي نمونه برداري، پليت گذاري در هر مکان به صورت سري دوتائي براي فضاي به اندازه تقريبي 2*3*3 متر صورت گرفت. براي نمونه برداري از سطوح، از سواب و موکت استريل استفاده شد و از سطوح مختلف مانند کف، ديوار، پنجره و وسايل گوناگون داخل اتاق‌ها و همينطور سطوح داخلي و درزهاي چادرها و وسايل موجود در آنها نمونه برداري گرديد. نمونه برداري از کف و ديوارهاي اتاق‌ها، با استفاده از روش موکت انجام شد و با کشيدن يک تکه موکت به ابعاد تقريبي 4*4 سانتيمتر، بر روي اين سطوح نمونة لازم جمع آوري و با تکان دادن و تماس موکت مزبور بر روي پليت‌هاي محتوي محيط‌هاي S و BHI کشت به عمل آمد. جهت نمونه برداري از ساير سطوح سواب استريل مرطوب شده با سرم فيزيولوژي به کار رفت و با کشيدن آن بر روي اين سطوح، نمونه برداري انجام گرديده، نمونه‌ها بر روي محيط‌هاي S و BHI به روش ميکروب شناسي کشت داده شدند. تماس محيط‌هاي کشت در دماي محيط و 37 درجه سانتي گراد (به ترتيب براي محيط‌هاي S و BHI) قرار گرفته روزانه از نظر رشد کلني‌هاي قارچي کنترل گرديدند. در نهايت با کنترل محيط‌هاي کشت، تعداد کلني‌هاي قارچي و مشخّصات آنها ثبت شده و با انجام اسلايد کالچر و مطالعه ساختمان ميکروسکوپي، قارچ‌هاي جدا شده از محيط، شناسايي گرديدند.
در ضمن، براي تشخيص بعضي از گونه‌هاي قارچي، از تست‌هاي بيوشيميايي نيز استفاده شد.
با توجه به مشکلات باليني براي تشخيص بيماري‌هاي ريوي ناشي از قارچ‌ها(1)، در اين مطالعه از روش‌هاي آزمايشگاهي براي تشخيص بيماري در افراد داوطلب استفاده گرديد. به اين منظور با در نظر گرفتن شيوع قابل ملاحظه بيماري در سال‌هاي قبل (4)، تعداد 210 نفر از زائران به صورت تصادفي انتخاب شدند تا دو نمونه خون (لخته ناشتا) اين افراد به حج و نمونه دوم بعد از بازگشت آنها گرفته شد. گفتني است که از افراد فوق تنها 146 نفر بعد از بازگشت همکاري لازم را در دادن نمونه خون داشتند. نمونه‌هاي سرم در آزمايشگاه سرولوژي واحد قارچ شناسي دانشکدة بهداشت دانشگاه علوم پزشکي تهران، از جهت تشخيص بيماري‌هاي قارچي ناشي از قارچ‌هاي فرصت طلب شايع (کانديدا، آسپرژيلوس و کريپتوکوکوس) مورد آزمايش قرار گرفتند. تست‌هاي به عمل آمده، شامل کانترايمونوالکتروفورزيس (CIE) و لاتکس آگلوتيناسيون (LAT) بود. با توجه به آندميک بودن قارچ‌هاي پاتوژن حقيقي، محدود بودن آنها به مناطق خاص جغرافيايي و عدم سرايت اين عفونت‌ها از فرد به فرد (1) و نيز جدا نشدن قارچ‌هاي مزبور از نمونه‌هاي مزبور محيطي در اين مطالعه، بيماري ناشي از آنها، مورد بررسي قرار نگرفت.
يافته‌ها
کاروان‌هاي حجاج جدول شماره 1 ـ قارچ‌هاي جدا شده از محلّ استقرار ايراني در مکه، مدينه و مناطق منا و عرفات به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383
قارچ | تعدادکلني | درصد |
Aspergillus spp | 1528 | 4/43 |
Zygomycete spp | 390 | 11 |
Rhodotorula rubra | 252 | 1/7 |
Yeasts | 187 | 3/5 |
Candida spp | 174 | 9/4 |
Cladosporium spp | 101 | 9/2 |
Chrysosporium spp | 92 | 6/2 |
Acremoniom spp | 91 | 6/2 |
Peinicillium spp | 84 | 4/2 |
Curvularia spp | 71 | 2 |
Alternaria spp | 59 | 7/1 |
Paecilomyces spp | 58 | 6/1 |
Fusarium spp | 57 | 6/1 |
Microsporum audouinii | 53 | 5/1 |
Ulocladium spp | 52 | 4/1 |
Drechslera spp | 40 | 1/1 |
Pseudallescheria boydii | 36 | 1 |
Trichophyton verrucosum | 31 | 9/0 |
Geotuchum spp | 28 | 8/0 |
Aureobasidium spp | 27 | 8/0 |
قارچ | تعدادکلني | درصد |
Epidermophyton floccosum | 22 | 6/0 |
Trichiphyton schoenleinii | 21 | 6/0 |
Scopulariopsis spp | 18 | 5/0 |
Chaetomium spp | 17 | 5/0 |
Stemphylium spp | 15 | 4/0 |
Phoma spp | 9 | 2/0 |
Trichothecium | 8 | 2/0 |
3521 | 100 |
قارچ‌هاي رشته‌اي پاتوژن شامل ميکروسپوروم ادوئيني، اپيدرموفيتون فلوکوزوم، ترايکوفايتون و روکوزوم و ترايکوفايتون شوئن لايني از جمله قارچ‌هاي جدا شده در اين بررسي بودند که 6 /3 ٪ موارد را شامل مي‌شدند (نمودار شماره 1). جنس آسپرژيلوس با 1528 کلني (4/43 ٪) شايع‌ترين قارچ جدا شده در اين بررسي بود که بعد از انجام اسلايد کالچر به ترتيب فراواني، شامل گونه‌هاي فلاووس (5/31 ٪)، نايجر (2/28 ٪)، فوميگاتوس (23٪)، ترئوس (2/15٪) و نيدولانس (2٪) بود. زايگوميست‌ها با 390 کلني (11٪) دومين گروه قارچ‌هاي شايع مشتمل بر گونه‌هاي موکور (8/51 ٪)، رايزوموکور (7/26٪)، رايزوپوس (7/19 ٪) و کانينگاملا (8/1٪) بودند. شايع‌ترين قارچ مخمّري جدا شده در اين بررسي رودوتورولا روبرا (با 252 کلني) بود که 1/7 ٪ موارد را تشکيل داده و از نظر فراواني بعد از زايگوميسيت‌ها قرار داشت. گونه‌هاي کانديدا کلاً 9/4 ٪ قارچ‌هاي جدا شده را شامل بودند و ساير گونه‌هاي قارچي در اين مطالعه کمتر از 3 ٪ موارد را تشکيل مي‌دادند.
نمودار شماره 1 ـ فراواني مطلق و نسبي قارچ‌هاي جدا شده از محل استقرار کاروان‌هاي حجاج ايراني ـ حج تمتع 1383
با بررسي و مقايسة قارچ‌هاي جدا شده از محيط در محل استقرار کاروان‌ها در مکه، مدينه و مناطق عرفات و منا (جداول 5 ـ 2) مشخص گرديد که قارچ‌هاي محيطي در مناطق عرفات و منا از تنوّع بيشتري در مقايسه با مکه و مدينه برخوردار بوده‌اند ولي در تمامي اماکن مورد مطالعه قارچ‌هاي جنس آسپرژيلوس، شايع‌ترين عوامل قارچي جدا شده را تشکيل مي‌دادند. در بررسي قارچ‌هاي جدا شده از مکه و مدينه (جداول شماره 2 و 3)، نکات شايان ذکر جداسازي قابل توجه قارچ مخمّري رودوتورولا روبرا (5/27٪) از نمونه‌هاي محيطي در مدينه و نيز جداسازي قارچ پاتوژن حيوان دوست تريکوفايتون و روکوزوم از محل استقرار حجاج در مکه بود. همان طور که پيش‌تر آمد، نمونه برداري در مناطق عرفات و منا در دو نوبت قبل و بعد از استقرار حجاج، در چادرها صورت گرفت (جداول 4 و 5). با انجام تست آماري (X2) اختلاف معني داري (P < 0.005) در ميزان قارچ‌هاي جداشده از محيط قبل و بعد از ورود حجاج در اين چادرها ملاحظه گرديد. بالاخره جداسازي درماتوفيت‌هاي پاتوژن (حيوان دوست و انسان دوست) از چادرهاي محل استقرار حجاج نيز قابل توجه بود.
جدول شماره 2 ـ قارچ‌هاي جدا شده از محل استقرار کاروان‌هاي حجاج ايراني در مکه به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383
قارچ | تعدادکلني | درصد |
Aspergillus spp | 228 | 1/45 |
Zygomycete spp | 63 | 4/12 |
Candida spp | 50 | 9/9 |
Cladosporinm spp | 48 | 5/9 |
Paecilomyces spp | 42 | 3/8 |
Yeasts | 34 | 7/6 |
Chrysosporium spp | 27 | 3/5 |
Alternaria spp | 7 | 3/1 |
Trichophyton verrucosum | 6 | 2/1 |
505 | 100 |
جدول شماره 13 ـ قارچ‌هاي جدا شده از محل استقرار کاروان‌هاي حجاج ايراني در مدينه به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383
قارچ | تعداد کلني | درصد |
Aspergillus spp | 301 | 5/42 |
Rhodotirula rubra | 194 | 5/27 |
Candida spp | 54 | 5/7 |
Yeasts | 53 | 6/7 |
قارچ | تعداد کلني | درصد |
Alternaria spp | 36 | 5 |
Acremonium spp | 34 | 8/4 |
Zygomycete spp | 19 | 6/2 |
Penicillium spp | 17 | 4/2 |
جمع | 708 | 100 |
در اين مطالعه از 210 نفر داوطلب، 146 نفر همکاري لازم را در دادن نمونة خون، بعد از بازگشت داشتند. لذا تست‌هاي سرولوژيک نوبت دوم بر روي نمونه‌هاي اين تعداد از داوطلبين (146 نفر) صورت گرفت. نتيجه تست‌هاي به کار رفته يعني LAT , CIE که جهت تشخيص آسپرژيلوزيس، کانديديازيس و کريپتوکوکوزيس به عمل آمد، همگي منفي بود و مورد مثبتي مشاهده نگرديد.
جدول شماره 4 ـ قارچ‌هاي جدا شده از چادرهاي منطقه عرفات قبل و بعد از استقرار کاوران‌هاي حجاج ايراني به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383
قارچ | قبل | بعد | ||
تعداد کلني | درصد | تعداد کلني | درصد | |
Aspergillus spp | 350 | 4/49 | 375 | 3/44 |
Zygomycete spp | 122 | 2/17 | 140 | 7/16 |
Chrysosporium spp | 52 | 3/7 | 8 | 9/0 |
Yeasts | 43 | 6 | 16 | 9/1 |
Candida spp | 26 | 7/3 | 20 | 4/2 |
Acremonium spp | 20 | 8/2 | 14 | 7/1 |
Cladosporium spp | 18 | 5/2 | - | - |
Fusarium spp | 17 | 4/2 | 33 | 4 |
قارچ | قبل | بعد | ||
تعداد کلني | درصد | تعداد کلني | درصد | |
Curvularia spp | 16 | 4/2 | 39 | 7/4 |
Trichophyton schoenleinii | 11 | 5/1 | 10 | 2/1 |
Microsporum audouinii | 10 | 4/1 | 25 | 3 |
Phoma spp | 9 | 2/1 | - | - |
Stemphylium spp | 8 | 2/1 | 7 | 8/0 |
Alternaria spp | 7 | 9/0 | - | - |
Ulocladium spp | - | - | 50 | 6 |
Drechslera spp | - | - | 33 | 4 |
Geotrichum spp | - | - | 25 | 3 |
Chaetomium spp | - | - | 16 | 9/1 |
Aureobasidium spp | - | - | 9 | 1 |
Scopulariopsis spp | - | - | 9 | 1 |
Pseudallescheria boydii | - | - | 7 | 8/0 |
جمع | 709 | 100 | 837 | 100 |
جدول شماره 5 ـ قارچ‌هاي جدا شده از چادرهاي منطقه منا قبل و بعد از استقرار کاروان‌هاي حجاج ايراني به ترتيب فراواني ـ حج تمتع 1383
قارچ | قبل | بعد | ||
تعداد کلني | درصد | تعداد کلني | درصد | |
Aspergillus spp | 109 | 2/38 | 165 | 6/34 |
Penicillium spp | 37 | 9/12 | 30 | 3/6 |
Yeasts | 21 | 4/7 | 20 | 2/4 |
قارچ | قبل | بعد | ||
تعداد کلني | درصد | تعداد کلني | درصد | |
Aureobasidium spp | 18 | 3/6 | - | - |
Rhodotorula rubra | 16 | 6/5 | 42 | 8/8 |
Candida spp | 13 | 5/4 | 11 | 3/2 |
Cladosporium spp | 12 | 2/4 | 23 | 8/4 |
Epidermophyton fliccosum | 10 | 5/3 | 12 | 5/2 |
Zygomycete spp | 10 | 5/3 | 36 | 5/7 |
Alternaria spp | 9 | 2/3 | - | - |
Microsporum audouinii | 7 | 4/2 | 11 | 3/2 |
Trichophyton verrucosum | 5 | 7/1 | 20 | 2/4 |
Acremonium spp | 5 | 7/1 | 18 | 7/3 |
Trichothecium spp | 4 | 4/1 | 4 | 8/0 |
Drechslera spp | 3 | 1 | 4 | 8/0 |
Paecilomyces spp | 3 | 1 | 13 | 7/2 |
Pseudallescheria boydii | 2 | 7/0 | 26 | 4/5 |
Ulocladium spp | 1 | 3/0 | 1 | 2/0 |
Curvularia spp | ـ | - | 16 | 3/3 |
Scopulariopsis spp | - | - | 9 | 9/1 |
Fusarium spp | - | - | 7 | 5/1 |
Chrysosporium spp | - | - | 5 | 1 |
Geotrichum spp | - | - | 3 | 6/0 |
Chaetomium spp | - | - | 1 | 2/0 |
جمع | 285 | 100 | 477 | 100 |
بحث
آنچه مسلم است عوامل ميکروبيال محيطي همواره در ايجاد بيماري‌هاي تنفسي نقش مهم و اساسي دارند. در بين اين عوامل قارچ‌ها ارگانيسم‌هايي هستند که اغلب از محيط جدا شده و تماس با آنها مي‌تواند اثرات زيان‌باري بر سلامت انسان داشته منجر به بروز عفونت، آلرژي و حتي عوارض توکسيک گردد (3، 2 و 5). لازم به ذکر است که قارچ‌ها از نظر ميزان اسپوري که وارد محيط مي‌نمايند، با يکديگر متفاوت بوده و عوارض ناشي از آنها بسته به نوع و گونه قارچ متغيّر است. به علاوه واکنش افراد مختلف در برابر عوامل قارچي نيز متفاوت است (6 و 7). بنابراين، جداسازي قارچ‌ها از منابع محيطي يکي از اصول اساسي در تعيين و شناخت اين عوامل در محيط و بررسي نقش احتمالي آنها در ايجاد عوارض مختلف در انسان مي‌باشد. آلودگي محيط با قارچ‌ها به طور کلي در دو بخش آلودگي محيط داخل و خارج محل سکونت و زندگي افراد مطالعه مي‌گردد. آلودگي محيط داخلي با اسپورهاي قارچي و اثرات آن بر سلامت انسان موضوعي است که اخيراً مورد توجه بسيار واقع شده است. اين عوارض مي‌تواند ناشي از تماس طولاني با ارگانيسم و يا منتج از آلودگي شديد فضاي داخل ساختمان‌ها با اسپورهاي قارچي باشد (8).
منشأ عوامل قارچي داخل ساختمان‌ها و محل اقامت افراد، اغلب همان المان‌هاي قارچي محيط خارج از اين مکان‌هاست. ولي با توجه به نياز قارچ‌ها به منابع غذايي، حرارت و رطوبت مناسب، در صورتي که وضعيت بهتري در داخل ساختمان براي آنها فراهم گردد و به خصوص اگر رطوبت کافي و لازم تأمين شود، محيط جهت رشد قارچ بسيار مساعدتر شده، اسپور فراواني توليد خواهد شد. به اين ترتيب فلور قارچي محيط داخل ساختمان‌ها، اغلب مشابه محيط خارج است ولي در صورت وجود شرايط مناسب جهت رشد قارچ، ممکن است شاهد آلودگي بيشتر محيط داخل در مقايسه با محيط خارج از اين اماکن باشيم (7، 9).
با توجه به مطالب فوق، در مطالعة اخير با جمع آوري و کشت نمونه‌هاي به دست آمده از هوا و سطوح مختلف در محل اقامت و تجمع زائران سعي گرديد تا فلور قارچي محيط زندگي آنها تعيين گردد تا بتوان در مورد نقش و اهميت قارچ‌ها در بيماري تنفسي حجاج اظهار نظر نمود.
نتايج به دست آمده از اين مطالعه نشان داد که قارچ‌هاي رشته‌اي ساپروفيت (کَپَکها) 79 درصد قارچ‌هاي جدا شده از محيط را در محل اقامت زائران تشکيل مي‌دهند که ناشي از تطابق خوب اين دسته از قارچ‌ها با محيط و رشد آنها بر روي مواد ارگانيک و حتي غير ارگانيک در وضعيت آب و هوايي مختلف است (9).
در اين مطالعه همچنين قارچ‌هاي جنس آسپرژيلوس شايع‌ترين عوامل جدا شده از محيط بودند که اين يافته با ساير مطالعات به عمل آمده در دنيا مطابقت دارد، زيرا بر اساس بررسي‌هاي انجام شده گونه‌هاي آسپرژيلوس از شايع‌ترين قارچ‌هاي محيطي و عامل مهم بيماري‌هاي قارچي انسان مي‌باشد (10).
لازم به ذکر است که اگر چه قارچ‌هاي ساپروفيت در افراد سالم، به ندرت عامل عفونت و بيماري مهاجم بوده و معمولاً در بيماران با نقص سيستم ايمني مي‌توانند به صورت يک عامل پاتوژن و خطرناک عمل نمايند، ولي استنشاق تعداد زيادي اسپورهاي اين قارچ‌ها در افراد سالم نيز ممکن است منجر به بروز بيماري گردد.(11) از طرف ديگر اين قارچ‌ها از عوامل مهم در ايجاد آلرژي‌هاي تنفسي مي‌باشند. به طوري که بيش از 80 جنس از قارچ‌هاي ساپروفيت با علايم و سمپتومهاي آلرژيک دستگاه تنفسي همراه بوده‌اند. گرچه در بين آنها اعضاي جنس آسپرژيلوس عامل مهم بيماري آلرژيک در انسان هستند (9، 10، 12، 13) ولي ساير قارچ‌هاي از جمله جنس‌هاي کورولاريا، پني‌سيليوم و آلترناريا که در مطالعه اخير نيز از نمونه‌هاي محيطي جدا شدند از عوامل مهم در ايجاد آلرژي و آسم مي‌باشند. ذکر اين نکته نيز ضروري است که افراد حساس به اسپور بعضي قارچ‌ها ممکن است به اسپور قارچ‌هاي ديگر حساسيت نداشته باشند. علايم باليني بيماران هم به اندازة اسپورها بستگي دارد، به طوري که اسپورهاي بزرگتر در نازوفارنکس قرار گرفته و با علايم رينيت همراه‌اند، در حالي که اسپورهاي کوچکتر از 10 ميکرون (به خصوص کمتر از 5 ميکرون) قادرند به راه‌هاي هوايي انتهايي رسيده عامل واکنش‌هاي آلرژيک به صورت آسم باشند و از آنجايي که اندازه اسپورهاي قارچي متفاوت مي‌باشد، بنابراين علايم واکنش‌هاي آلرژيک مي‌تواند در سيستم تنفسي فوقاني و تحتاني، همزمان بروز نمايد (6، 9 و 12).
نکته قابل توجه ديگر تعداد اسپورهاي موجود در هواست. با وجودي که هنوز نمي‌دانيم چه تعداد اسپور جهت بروز واکنش‌هاي آلرژيک لازم است ولي با مطالعات انجام شده مشخص گرديده که به هر حال ارتباطي بين شدت علايم و سمپتومهاي آلرژيک با ميزان اسپور استنشاق شده، وجود دارد. يعني هر چه شدت آلودگي محيط بيشتر باشد، احتمال بروز واکنش‌هاي شديد آلرژيک بيشتر خواهد بود (14).
با توجه به آن که 3 تا10 ٪ افراد نسبت به قارچ‌ها حساسيت دارند و اين نسبت در مبتلايان به آسم، به حدود 32 ـ 10 ٪ (12) مي‌رسد و با جداسازي قارچ‌هاي آلرژي‌زا در اين مطالعه، اين احتمال وجود دارد که در صورت آلودگي شديد محيط تجمع و اسکان حجاج با اسپورهاي قارچي شانس بروز واکنش‌هاي شديد آلرژيک در افراد حساس افزايش يافته و زمينه‌اي جهت بروز عفونت‌هاي ثانويه تنفسي در آنها باشد. در مطالعة اخير، براي تعيين اسپورهاي قارچي موجود در هوا، از روش پليت باز استفاده نموديم. اين روش به طور وسيع در بسياري از مطالعات در دنيا به کار رفته و اطلاعات با ارزشي در مورد انواع اسپورهاي زنده و قطعات هايف موجود در هوا مي‌دهد، ولي محدوديت‌هايي نيز دارد، زيرا تنها اسپورهايي را که روي محيط قرار گرفته و رشد مي‌نمايند نشان داده و نمي‌تواند تراکم اسپورهاي موجود در هوا (spore concentration) را مشخص نمايد (6، 15). بنابراين، جهت بررسي و تشخيص حساسيت نسبت به قارچ‌ها در آينده علاوه بر تعيين نوع، مشخص نمودن ميزان تراکم اسپورها در محيط نيز لازم و مفيد خواهد بود.
همانطور که قبلاً ذکر گرديد وجود قارچ‌ها در محيط مي‌تواند اثرات و عوارض مختلفي را براي انسان به دنبال داشته باشد. در سال‌هاي اخير توجه زيادي به قارچ‌هاي توکسيکوژن و مايکوتوکسين‌ها شده است. مايکوتوکسين‌ها متابوليت‌هاي ثانويه قارچ‌ها هستند که توسط تعداد زيادي از گونه‌هاي قارچي توليد شده و مي‌توانند به دنبال استنشاق اسپور يا مواد آلوده به کپک وارد ريه شوند (9، 16، 17). مطالعات نشان مي‌دهد که تماس‌هاي مکرر يا شديد با مايکوتوکسين‌هاي موجود در هوا منجر به تحريک سطوح مخاطي گرديده و با ضايعات التهابي چشم، بيني و گلو همراه است و به دنبال استنشاق نيز توکسين‌هاي مزبور به آلوئول‌ها رسيده و با ايجاد واکنش التهابي منجر به بروز پنومونيت توکسيک مي‌گردند که با تب، سردرد، علايم سرماخوردگي، خستگي و ضعف عمومي همراه است. در آلوئول‌‌هاي ريوي مايکوتوکسين‌ها با ممانعت از عمل بيگانه خواري ماکروفاژهاي ريوي و يا ساير مکانيسم‌ها منجر به بروز اختلال در عمل کرد سيستم ايمني شده و زمينه را براي شروع عفونت‌هاي باکتريال و حتي آسپرژيلوزيس مهاجم ريوي آماده مي‌نمايند.
در حيوانات آزمايشگاهي نشان داده شده که تريکوتسن‌ها به شدت مانع سنتز پروتئين‌ها شده و ايموناساپرسيو هستند (9). قارچ‌هاي جدا شده در اين مطالعه مانند گونه‌هاي آسپرژيلوس، فوزاريوم، پني‌سيليوم و کلادوسپوريوم از قارچ‌هاي توکسيکوژنِِ شناخته شده مي‌باشند که قادر به توليد توکسين در محيط هستند، ولي اين جداسازي نمي‌تواند دليل حتمي بر حضور مايکوتوکسين‌هاي قارچي در محل تجمع حجاج باشد زيرا شرايط فيزيکي لازم جهت توليد مايکوتوکسين‌ها بسيار اختصاصي بوده و اغلب متفاوت از شرايط لازم براي رشد قارچ است. از طرف ديگر عدم توانايي بعضي از گونه‌هاي قارچي در توليد توکسين در مطالعات اين ويترو به معناي عدم توليد توکسين توسط آنها در محيط نمي‌باشد (9).
بنابراين جهت اظهار نظر دقيق به مطالعات بيشتري نياز خواهيم داشت. ولي با توجه به عوارض ذکر شده ناشي از تماس با مايکوتوکسين‌ها، با نامساعد نمودن شرايط لازم براي رشد قارچ‌ها در محل اسکان حجاج و جلوگيري از رشد قارچ‌هاي ساپروفيت مي‌توانيم از بروز عوارض ناشي از توکسين‌هاي قارچي در اين افراد جلوگيري به عمل آوريم (7، 9).
بخش ديگر اين مطالعه، بررسي 146 نفر زائر داوطلب از جهت ابتلا به بيماري‌هاي قارچي بود. با توجه به اين که گونه‌هاي آسپرژيلوس تقريباً نيمي از قارچ‌هاي جدا شده از محيط را در اين بررسي به خود اختصاص داده بودند، لذا بيشترين اسپورهاي قارچي که زائران با آنها در تماس بودند به اين جنس قارچي مربوط مي‌شد. از آنجايي که علايم باليني و يافته‌هاي راديولوژيک آسپرژيلوزيس ريوي در اغلب موارد اختصاصي نيست، تشخيص بيماري معمولاً نياز به استفاده از روش‌هاي آزمايشگاهي دارد. ولي آزمايش‌هاي مستقيم و کشت خلط در فرم مهاجم به ندرت کمک کننده بوده و ارزيابي اين تست‌ها در ساير اشکال بيماري نيز با توجه به وجود اسپورهاي قارچ مزبور در هوا و احتمال کلنيزه شدن آنها بر روي سطوح مخاطي و همين طور آلودگي آزمايشگاهي با اين قارچ‌ها، در اغلب مواقع مشکل مي‌باشد. اما تست‌هاي سرولوژيک (بر اساس يافتن آنتي بادي در سرم بيمار) در افراد بدون نقص سيستم ايمني اغلب مفيد و ارزشمند بوده و در 90ـ70٪ موارد در اشکال باليني آسپرژيولس آلرژيک، کلنيزه و مزمن مهاجم ريوي مثبت مي‌باشد. حتي نشان داده شده است که استفاده از تست‌هاي مزبور در تشخيص فرم‌هاي مهاجم اين بيماري در افراد بدون نقص سيستم ايمني نيز ارزشمند است (1 و 18).
بنابراين، با توجه به آنکه افراد داوطلب هيچ کدام سابقه بيماري و نقص ايمني نداشتند و با در نظر گرفتن ارزش و اهميت تست‌هاي سرولوژيک در تشخيص آسپرژيلوزيس، از تست CIE در اين مطالعه استفاده شده و اين تست بر روي دو نمونه سرم هر بيمار (نمونه رفت و نمونه برگشت) به عمل آمد، ولي نتايج تمامي تست‌هاي انجام شده منفي بود. بنابراين، مي‌توان نتيجه گرفت که علي‌رغم فراواني اسپورهاي آسپرژيلوس در محل زندگي و تجمع حجاج در طي مراسم حج تمتع، اين گونه‌هاي قارچي نقش مهمي در ايجاد بيماري ريوي آنها نداشتند. ذکر اين نکته هم ضروري است که اگرچه در تست‌هاي روتين معمولاً آنتي‌ژن قارچ‌آسپرژيلوس فوميگاتوس به عنوان شايع‌ترين گونه بيماري‌زاي آسپرژيلوس مورد استفاده قرار مي‌گيرد، ولي در مطالعه اخير با توجه به جداسازي ساير گونه‌هاي آسپرژيلوس از محيط، اين تست با استفاده از آنتي‌ژن گونه‌هاي نايجر، فلاووس، ترئوس و نيدولانس نيز به عمل آمد.
گونه‌هاي کانديدا 5 درصد قارچ‌هاي جدا شده از محيط را در اين مطالعه شامل مي‌شدند، ولي از آنجايي که بيماري ريوي ناشي از اين گونه‌هاي قارچي اغلب منشأ آندروژن داشته و در بيماران ضعيف و ناتوان ديده مي‌شود و با توجه به بروز بيماري‌هاي مهاجم قارچي متعاقب ساير عفونت‌ها (18 و 19)، سعي شد تا نقش اين قارچ‌ها را به عنوان يک مهاجم ثانوي در بيماري تنفسي حجاج بررسي نماييم. با توجه به آن که علايم باليني و راديولوژيک کانديديازيس ريوي غير اختصاصي بوده و آزمايش مستقيم و کشت خلط نيز اغلب نمي‌تواند کلينيزاسيون را از عفونت تفکيک نمايد، در اين مطالعه از تست‌هاي سرولوژيک جهت تشخيص بيماري استفاده شد. گرچه تست‌هايي که بر اساس يافتن آنتي بادي عليه کانديداست به دليل داشتن موارد مثبت و منفي کاذب، ممکن است ارزش محدودي داشته باشد ولي مطالعات نشان مي‌دهد که آنتي بادي با تيتر بالا عليه پروتئين‌هاي سيتوپلاسمي کانديدا به ندرت در غياب عفونت کانديدايي مشاهده شده و تيترهاي بالا رونده احتمال يک عفونت سيستميک کانديدايي را مطرح نموده، هشداري براي پزشک جهت پي‌گيري بيمار خواهد بود. از طرف ديگر سعي شده است از تست‌هاي تعيين کننده آنتي‌ژن‌هاي کانديدايي جهت تشخيص کانديديازيس سيستميک استفاده شود که در اين ميان LAT داراي حساسيت و ويژگي قابل توجهي است.
بنابراين، در اين مطالعه از دو تست CIE و LAT استفاده شده و سرم داوطلبين (نمونه رفت و نمونه برگشت) با اين تست‌ها مورد آزمايش قرار گرفت؛ زيرا مطالعات انجام شده نشان داده است که جهت تشخيص کانديديازيس سيستميک، نتايج به دست آمده با کاربرد بيش از يک تست قابل اطمينان‌تر بوده است (18، 20،21).
به هر حال نتايج تمامي تست‌هاي انجام شده منفي بود و مورد مثبتي در تأييد کانديديازيس ريوي در افراد مورد مطالعه مشاهده نگرديد. LAT جهت تشخيص کريپتوکوکوزيس تست سرولوژيک ديگري بود که براي تشخيص بيماري قارچي بر روي نمونه سرم داوطلبين در اين مطالعه انجام شد. کريپتوکوکوزيس کلاً يک بيماري فرصت طلب است که به دنبال استنشاق قارچ مخمري کريپتوکوکوس نئوفورمنس ايجاد مي‌شود. عفونت اوليه در انسان اغلب ريوي بوده و سير مزمني دارد ولي در بيماران ضعيف و ناتوان مي‌تواند به صورت يک عفونت حاد و منتشر تظاهر نموده و تابلوي باليني آن مشابه عفونت‌هاي ريوي باکتريال گردد (1، 18، 19). گرچه در اين مطالعه قارچ مزبور از محيط جدا نشد، ولي با مشاهده ميزان قابل توجه فضولات کبوتر در محيط خارج از محل اسکان حجاج و احتمال وجود اين ارگانيسم قارچي در هوا، سعي شد با انجام تست سرولوژيک نقش اين عامل قارچي به عنوان يک مهاجم ثانوي در افراد داوطلب مورد مطالعه و بررسي قرار گيرد. لازم به ذکر است که اين تست سرولوژيک از حساسيت و ويژگي بالايي (حدود 98 درصد) برخوردار بوده و ارجحيت فوق‌العاده‌اي نسبت به آزمايش مستقيم و کشت در تشخيص کريپتوکوکوزيس دارد؛ به طوري که ممکن است تنها تست مثبت در مراحل اوليه بيماري باشد (1، 22). اين تست در دو نوبت انجام شد ولي نتايج تمامي آنها منفي بود.
به اين ترتيب با توجه به نتايج به دست آمده در اين مطالعه مقدماتي، به نظر نمي‌رسد که قارچ‌ها عامل بيماري تنفسي حجاج باشند ولي همانطور که قبلاً ذکر گرديد وجود اين ارگانيسم‌ها در محيط مي‌تواند اثرات و عوارض مختلفي را براي انسان به دنبال داشته و با مکانيسم‌هاي مختلف زمينه را جهت بروز ساير عفونت‌ها آماده کرده و يا به دنبال ساير عفونت‌ها و ضعف و ناتواني بيمار به عنوان يک مهاجم ثانويه عمل نمايند. مسلماً با افزايش جمعيت اسپورهاي قارچي در محيط، احتمال بروز عوارض ناشي از آنها نيز افزايش خواهد يافت. بنابراين در صورت تداوم بروز بيماري تنفسي حجاج توصيه مي‌شود مطالعة جامع‌تر و کامل‌تري در اين زمينه به عمل آيد.
نکتة ديگري که در اين مطالعه قابل توجه است جدا شدن ميکروسپوروم ادوئيني از چادرهاي محل استقرار حجاج در مناطق عرفات و منا مي‌باشد. اين قارچ يک درماتوفيت انسان دوست بوده و عامل شايل اپيدمي کچلي سر، در بين کودکان است. گزارش جداسازي اين قارچ از موارد درماتوفيتوزيس انساني در ايران به سال‌هاي دهة 40 تا 50 مربوط شده (23) و از آن زمان تا کنون موردي از بيماري ناشي از اين قارچ در ايران نداشته‌ايم. لذا جدا شدن اين ارگانيسم از چادرهاي مورد استفاده حجاج احتمال ايجاد عفونت و بيماري را در آنها و در نتيجه انتقال ميکروسپوروم اودئيني را به ايران مطرح مي‌نمايد.
در پايان،ً با توجه به نتايج به دست آمده در اين بررسي، با جداسازي گونه‌هاي مختلف قارچ‌هاي ساپروفيت رشته‌اي و مخمري از محل اسکان حجاج، به خصوص چادرهاي مورد استفاده در مناطق عرفات و منا (که با ورود زائران به آنها دليل شرايط خاص اين مناطق تشديد مي‌شود) و نيز جداسازي قارچ‌هاي درماتوفيت پاتوژن (با منشأ انساني و حيواني) از محل‌هاي استقرار حجاج، لزوم رعايت اصول بهداشتي و عدم ايجاد شرايط مناسب جهت رشد قارچ‌ها تأکيد مي‌گردد.
منابع
1. Sarosi GA, Davies SF 2000. Fungal diseases of the Lung 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia.
2. Kordbacheh P, Zaini F, Kamali P, Ansari K, Safara M. Study on the siurces of nosocomial fungal cnfections at intensive care unit and transplant wards at a teaching hospital in Tehran. Iranian J publ Health, 2005; 34 (2): 1-8.
3. Sheltin BG, Kirkland KH, Flanders WD Morris GK. Profiles of airborne fungi in buildings and outdoor environments in the United States. Apple Environ Microbiol, 2002; 68 (4): 1743-53.
4. رضوي، سيد منصورـ ضيائي، حسين ـ صداقت، مجتبي. بيماري و مرگ و مير در زائران ايراني حج تمتّع ـ 1382. مجله دانشکدة پزشکي، دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي ـ درماني تهران (1384)، سال 63، شماره 5، ص 360 ـ 353.
5. Pei-Chih W, Huey-Jen, Chia-yin L. Characteristics of indoor outdoot airborne fungi at suburban and urban homes in twi seasons. Sci Total Environ, 2000; 253 (1-3): 111-8.
6. anonymous (1997). How moulds can be isolated. Available from: www.botany.utoronto.ca/reseaechLabs/MallochLab/Malloch/Moulds/Isolation.
7. Pascale KL. CHMM. Inc (1993). Mold inspection primer. Available from: www.chmminc.com/mols-inspection-primer.
8. Herbarth O, Schlink U, Muller A, Ricter M. Saptiotemporal distribution if airborne mouls spores in apartments. Mycol Res, 2003; 107 (pt11): 1361-71.
9. McNeel SV, Kerutzer RA (2003). California Dept of Health. Mold & indoor air quality. Available from: http://healthandenergy.com/mols_and_indoor_air_quality.
10. Hogaboam CM, Carpenter KJ, Schuh JM, Buckand KF. Aspergillus and asthma-any link? Medical Mycology supplement 1, 2005; 43: 5197-5202.
11. زيني، فريده ـ مهبد، امير سيدعلي ـ امامي، مسعود 1383. قارچ شناسي پزشکي جامع، چاپ دوم. انتشارات دانشگاه تهران.
12. Hirner WE, Helbling A, Salvaggio JE, Kehrer B. Fungak akkergens. Clin Microbial Rev, 1995: 8 (2): 161-179.
13. Kurup VP. Aspergillus antigens: which are important? Medial Mycology supplement 1 ,2005; 43: 5189-5196.
14. Tovey ER, Green BJ, Measuring environmental fungal exposure Mekical Mycology supplement 1 ,2005 ,43: 567-70.
15. Lumpkins ED Sr, Corbit S. Airborne fungi survey II. Culture plate sutvey of the home envieoment. Ann Allergy, 1967; 36 (1): 40-4.
16. Moustafa AF, Kamel SM. A study of fungal spore populations in the atmosphere of Kuwait. Mycopathogogia, 1976; (1): 29-35.
17. Hodgson MJ, Morey P, Leung WY, Morrow L, Miller D, Jarvis BB, et al. Buolding – associated pulmonary disease from exposure to stachybotys chartarum and Aspergillus versocolar. J Occup Environ Med, 1998; 40 (3): 241-9.
18. Richardson MD, Warnock DW 2003. Fungal infection diagnosis and management 3rd ed. Blackwell publishing Ltd. Massachusetts.
19. Rippon JW, 1988. Medical Mycoligy 3rd ed. W .B. saunders co. Philadelphia.
20. Evans EGV and Phichardson MD, Medical Mycology, a practical approach. IRL press Oxford 1989.
21. Marcilla A, Monteagudo C, Mirmenea S, Sentandrew R. Monoclinal antibody 3H8: a useful tool in the diagnosis of Candidiasis. Microbiology, 1999; 145: 695.
22. Anaisse EJ, McGinnis MR, Pfaller MD. Clinical Mycology. Churchill Livingstine New York, 2003.
23. Binazzi M, Papini M, Simonetti S. Skin Mycises – geographic distribution and persrnt day pathomotphosis. Int J Dermatol, 1983; 22: 92-7.
* تهيه کنندگان مقاله عبارت‌اند از خانمها و آقايان:
دکتر پريوش کردبچه (دانشيار)، دکتر فريده زيني (استاد)، دکتر کاظم محمد (استاد)، دکتر حسين ضيائي (استاديار)، دکتر سيد منصور رضوي (دانشيار)، خانم مهين صف‌آرا (هم تراز مربي)، خانم نسرين قرائيان (تکنسين آزمايشگاه)
گروه انگل شناسي و قارچ شناسي، دانشکده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي، دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي ـ درماني تهران.
گروه اپيدميولوژي و آمار حياتي، دانشکده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي، دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي ـ درماني تهران.
گروه چشم پزشکي، دانشکده پزشکي، دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي ـ درماني شهيد بهشتي.
گروه پزشکي اجتماعي، دانشکده پزشکي، دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي ـ درماني تهران.
