رابطه پمفيگوس، لوپوس و سقط‌جنين

گفتگو با آقاي دكتر محمدعلي نيلفروش‌ زاده
بارها از سقط درماني صحبت كرده‌ايم اما هنوز هم خيلي از خانواده‌ها نمي‌‌دانند چگونه و در چه بيماري‌هايي مي‌توانند از طريق قانوني، جنين خود را سقط كنند. آيا در ميان بيماري‌هايي که مجوز قانوني سقط جنين برايشان صادر مي‌شود، بيماري پوستي هم به چشم مي‌خورد؟ دكتر محمدعلي نيلفروش‌زاده، متخصص پوست و مو و رئيس مرکز تحقيقات پوست و سالک، به اين پرسش پاسخ مي‌دهد.

در کدام بيماري‌هاي پوستي مادر مي‌تواند از طريق قانوني براي سقط جنين اقدام کند؟
 

اجازه بدهيد قبل از پاسخ به اين سوال شما به همه خوانندگان «سلامت» بگويم که اگر به دليل هر بيماري خاصي، چه پوستي و چه غيرپوستي، تحت نظر پزشک هستند و دوره درماني را طي مي‌کنند؛ بايد از يک روش موثر براي پيشگيري از بارداري استفاده کنند و بسيار مراقب باشند که باردار نشوند. حتي اگر لازم شد، به صورت اورژانس از بروز بارداري احتمالي پيشگيري کنند. به هر حال، اگر بارداري صورت بگيرد گاهي ادامه بارداري براي مادر به خاطر بيماري‌هايي که به آن مبتلاست، خطرناك و مهلك است يا اينكه جنين موجود در رحم بعد از زايمان قادر به حيات نخواهد بود. در اين موارد، با انجام مقدمات لازم پزشكي و قانوني اجازه سقط درماني صادر مي‌شود. مجوزهاي سقط جنين در بيماري‌هاي پوستي مادر طبق دستورالعمل پزشكي قانوني از اين قرارند: پمفيگوس ولگاريس، پسوريازيس شديد و ملانوم پيشرفته‌اي كه باعث خطر جاني براي مادر شود.

اگر ممکن است، بحث را از توضيح پمفيگوس ولگاريس شروع کنيم.
 

بله،پمفيگوس ولگاريس يک بيماري نادر، بالقوه كشنده، خودايمني و تاولي داخل اپيدرمي است كه پوست و غشاهاي مخاطي را درگير مي‌كند. سن متوسط شروع اين بيماري 60 سالگي است و هيچ تفاوتي در ميزان ابتلا ميان 2 جنس مذكر و مونث وجود ندارد. ميزان بروز تقريبي آن بين 5/0 تا 2/3 مورد در هر يك ميليون نفر است. معمولا چند هفته تا چند ماه قبل از شروع، تاول‌هاي پوستي و ضايعات دهاني ايجاد مي‌شوند. بيماري با تاول‌هايي به قطر 1 تا 3 سانتي‌متر مشخص مي‌شود. اين تاول‌ها به تدريج ظاهر مي‌شوند و ممكن است تا مدت زيادي به صورت موضعي باقي بمانند ولي اگر درمان نشوند، فراگير خواهند شد. تاول‌ها به سادگي پاره مي‌شوند؛ چون سقف آنها از لايه نازكي از قسمت فوقاني اپيدرم تشكيل شده و بسيار كشنده است. فشار آوردن به تاول‌هاي كوچك و سالم باعث مي‌شود مايع داخل آنها به اطراف و نواحي مياني اپيدرم پخش شود. ضايعات دهاني دردناك در 50 تا 70 درصد از بيماران ايجاد مي‌شوند و نوعا چند هفته تا چند ماه قبل از ظهور تاول‌‌هاي پوستي بروز مي‌كند. در گذشته تمام موارد بيماري به مرگ منجر مي‌شد كه معمولا ناشي از عفونت‌هاي پوستي بود. امروزه مرگ در 5 تا 15 درصد موارد رخ مي‌دهد كه به دليل عوارض درمان با استروييد است. بيشتر مطالعات ارتباط بين تيتر آنتي‌بادي و فعاليت بيماري را ثابت كرده‌اند. انتقال جفتي آنتي‌بادي‌هاي مادر قبلا در پمفيگوس ولگاريس مي‌تواند به بروز تاول‌هاي موقت در نوزاد منجر شود. اولين حادثه بافت‌شناسي در اين بيماري ادم داخل سلول همراه با از دست رفتن اتصال بين سلول‌هاي لايه بازال است. بنابراين سلول‌هاي اپيدرم يا خارجي از لايه بازال جدا مي‌شوند.

به پسوريازيس هم اشاره کرديد. منظورتان همان بيماري پوستي مزمني است؟
 

بله، ولي پسوريازيس پوسچولار ژنراليزه در بارداري يك مورد نادر از اين بيماري است. بدتر شدن ضايعات پسوريازيس قبل از بروز قاعدگي به خوبي تشخيص داده شده و مي‌تواند به دليل پروژسترن باشد. از سال 1987 تاكنون 200 مورد آن گزارش شده است. شروع اين بيماري در 3 ماهه آخر بارداري است ولي ممكن است زودتر نيز رخ دهد. اين بيماري تمايل به انتقال به نوزاد دارد و معمولا به صورت طولاني‌مدت باقي مي‌ماند. اختلالات سرشتي همراه تب و مرگ ممكن است رخ دهد و منجر به نارسايي كليوي و قلبي شود. ضايعات، شديد هستند و پراكندگي وسيع دارند. زبان، مخاط دهان و حتي مري نيز مي‌تواند درگير شود. هر چقدر اين بيماري شديدتر و طولاني‌تر باشد، احتمال اختلال خون‌رساني جفتي كه به زايمان زودرس، مرگ جنيني يا ناهنجاري‌هاي جنين منجر مي‌شود بيشتر خواهد بود. کمبود قند و ويتامين D خون در اين بيماران ديده مي‌شود كه اغلب نيز به سوءتغذيه منجر خواهد شد.

در مورد ملانوم بدخيم هم توضيح مي‌دهيد که چه‌جور بيماري‌اي‌ است؟
 

ملانوم يكي از بدخيمي‌هاي ملانوسيتي است كه شيوع آن رو به افزايش است و اكثرا از پوست منشا مي‌گيرد. ملانوم 4 درصد از تمام سرطان‌هاي مردان و 3 درصد از سرطان‌هاي زنان را شامل مي‌شود. در حال حاضر ملانوم شايع‌ترين بدخيمي در زنان 25 تا 29 ساله است و در زنان 20 تا 35 ساله نيز تنها پس از سرطان پستان دومين بدخيمي شايع محسوب مي‌شود. عواملي كه خطر ابتلاي فرد به ملانوم را افزايش مي‌دهند، عبارتند از: پوست روشن، وجود خال‌هاي غيرطبيعي در نواحي در معرض آفتاب و محفوظ از آفتاب، سابقه مشخص ملانوم، سابقه خانوادگي خال‌هاي غيرطبيعي يا ملانوم، سابقه آفتاب‌سوختگي همراه با تشكيل تاول، خال‌هاي مادرزادي (اين خطر متناسب با افزايش اندازه خال‌ها افزايش مي‌يابد.) در مطالعات انجام‌شده در دنيا، بيماري‌ ملانوم از جمله مواردي است كه سقط درماني در مورد آن انجام مي‌شود. در مورد بيماري‌هاي اسكلرودرما و لوپوس اريتماتوي حاد و درماتوميوزيت (نوعي التهاب پوستي)، به دليل عوارض جانبي داروها بر جنين در صورت بروز در مادر باردار، سقط درماني براساس هر فرد به‌صورت جداگانه تصميم‌گيري مي‌شود و به همين جهت توصيه اكيد مي‌شود زماني كه خانمي دچار اين بيماري‌ها شد، حتما در طول درمان از قرص‌هاي پيشگيري از بارداري استفاده كند. ولي نكته اصلي و مهم اين است كه بيماري ملانوم بدخيم در مادر انديكاسيون اصلي و مهم سقط درماني است.
نظر متخصص زنان/ دكتر صفيه شهرياري افشار، جراح و متخصص زنان و زايمان

موانع سقط‌درماني
 

خوشبختانه در كشور ما همه مسوولان حوزه‌هاي بهداشت و درمان و اجرا به بحث سلامت مادر و جنين اهميت مي‌دهند.
رهبر معظم انقلاب در پاسخ‌ به نامه‌اي كه اينجانب در مورد اجازه سقط جنين‌هاي معيوب نوشته بودم، با دست‌خط مبارك‌شان كنار نامه دستور چنين اجازه‌اي را صادر كردند و در پي اين صدور مجوز كه در سال 1381 صادر فرمودند، مادراني كه جنين بيمار با مشكل‌هاي ژنتيكي را حمل مي‌كنند، مي‌توانند تا قبل از 3 ماهگي براي ختم بارداري اقدام كنند. اما در راه اجراي اين طرح كه به تصويب دولت و مجلس، از آغاز سال 1384 لازم‌الاجرا شد، چالش‌هايي به وجود آمد که برخي از اين چالش‌هاي مثبت و منفي را به اختصار بيان مي‌كنم.
• دست‌خط مقام معظم رهبري و ساير روحانيون محترم و مراجع، نقطه شروع خوبي در راه تاييد اين امر بود. از ديگر نقاط مثبت، مشاركت بين بخشي وزارت بهداشت با NGOها و انجمن تنظيم خانواده و مراكز تحقيقاتي مانند ابن‌سينا و مركز رويان بود. مجلس، قوه قضاييه و دولت هم با هدايت و پيگيري اينكه تصميم‌‌گيري‌ مادر در اين اقدام به سقط ضرورت دارد، نقش مثبتي ايفا کردند؛ و اما نقاط منفي:
• اول از همه بايد روي سخن با روزنامه‌نگاران و همه اصحاب رسانه باشد كه در امر اطلاع‌رساني براي سقط درماني بسيار ناقص عمل كردند و به مردم اطلاعات کاملي نداده‌اند.
• مراحل تشخيصي جنين معيوب هزينه بالايي دارد. لازم است مراكزي توسط وزارت بهداشت براي تامين اين هزينه مشخص شوند كه خدمات تشخيصي پيش از تولد را به مردم ارايه دهند.
• چرخه تشخيص جنين معيوب بسيار طولاني است. از آنجا كه قبل از ولوج روح بايد بارداري ختم شود و زمان محدودي براي اين اقدام وجود دارد، لازم است مجوز سقط قانوني با سرعت بيشتري صادر شود و اين مستلزم تشخيص سريع‌تر ناقص بودن جنين است. فرصت نبايد از دست برود. متاسفانه مجوز با كندي صادر مي‌شود. در سال 1388 فقط 3 هزار و 316 مجوز صادر شد كه اگر سرانگشتي حساب كنيم، مي‌بينيم روزانه كمتر از 9 مجوز صادر مي‌شود! ما روزانه 246 مورد سقط داريم.‌ آيا به اين انديشيده‌ايم كه در صورت عدم همكاري ما، مادران به سمت انجام سقط‌هاي غيرايمن خواهند رفت چون منتظر ماندن براي صدور مجوز مساوي است با از دست رفتن وقت مناسب براي سقط؟
• خيلي از مراكز غيرقانوني با افراد غيركارشناس، با انجام موارد غيرقانوني سقط، سلامت مادران را تهديد مي‌كنند و منجر به مرگ آنها مي‌شوند، ما بايد اين مراكز را بشناسيم و پلمپ كنيم.
• بيماري‌هايي كه قوه قضاييه به عنوان انديكاسيون مجاز سقط شناخته است، شامل موارد روحي رواني و مشكلات اعصاب و روان نشده است. لازم است بازبيني صورت گيرد و مواردي اضافه شود.
• در انتها بايد ديد آيا تمامي موارد بهداشتي نيازمند سقط جنين به خوبي تشخيص داده شده است يا خير؟
منبع:www.salamat.com