بيماری سلياک

تعريف کلي
بيماري سلياک بيماري التهابي روده است که عمدتاً قسمت هاي پروگزيمال(ابتدايي )و اواسط روده کوچک را تحت تأثير قرار مي دهد و با نام هاي اسپروي سلياک، انتروپاتي حساس به گلوتن، اسپروي غيرحاره اي(اسپروي غير گرمسيري)نيز ناميده مي شود. اين بيماري درکودکان 9-36ماهه و در بزرگسالان 30-60ساله بروز کرده و در تمام طول زندگي ادامه مي يابد. شيوع بيماري سلياک در زنان نسبت به مردان بيشتر است و در سفيد پوستان ساکن مناطق شمال غربي اروپا، آمريکاي شمالي و مناطقي از آسيا، از جمله هند و پاکستان به طور چشمگيري بيش از سياهپوستان ديده مي شود؛ به طوري که از هر 100-300نفر، يک نفر با علائم گوارشي و غير گوارشي آن دست به گريبان است. اين بيماري ژنتيکي و اتو ايميون براثر اختلال ارثي سيستم ايمني افراد مستعدي که در معرض پروتئيني به نام گلوتن قرار مي گيرند، بروز مي کند. گلوتن، پروتئين موجود در برخي غلات از جمله گندم، جو، جوي دوسر و چاودار مي باشد که با مصرف اين مواد غذايي علائمي همچون اسهال، نفخ، درد و کرامپ هاي شکمي، کم اشتهايي، تهوع، ضعف و بي حالي، تحريک پذيري، خستگي و عدم تمرکز بروز مي کند. اين علائم مي تواند 8-12ساعت پس از مصرف منابع غذايي حاوي گلوتن و با قرار گرفتن مخاط روده باريک در معرض پروتئين گلوتن، باعث ايجاد ضايعات وسيع مخاطي در قسمت هايي از روده باريک دئودنوم(دوازدهه)و ژژنوم شده و منجر به تحليل پرزهاي گوارشي و کاهش تعداد آنها گردد که اين روند با کاهش سطح جذب روده و آنزيم هاي ضروري براي هضم غذا، به خصوص آنزيم هاي دي ساکاريد از (آنزيم هاي هضم قندها)در حاشيه مسواکي (پرزمانند)روده و اسيدهاي صفراوي، موجب اختلال هضم و جذب مواد غذايي مي شود.
بنابراين، چربي هاي جذب نشده به صورت اسهال چرب(استئاتوره)که غالباً به شکل مدفوع شل و آبکي، بدبو، کمرنگ و مکرر مي شود دفع مي شود. همچنين، سوء جذب مواد غذايي فرد را در معرض آنمي(کم خوني)ناشي از کمبود آهن و اسيد فوليک، کمبود ويتامين هاي گروه Bاز جمله ويتامين هاي B12،B9،B6،B1-و تمام ويتامين هاي محلول در چربي، شامل ويتامين هاي A-K-D-Eقرار مي دهد.
بدين ترتيب، بيماران مبتلا به سلياک براثر کمبود ويتامين Dو کلسيم، ده برابر بيشتر از افراد عادي در معرض استئومالاسي(نرمي استخوان و دردهاي ناشي از آن)و استئوپروز(پوکي استخوان)قرار دارند. علاوه براين، هايپرپارا تيروئيديسم ثانويه(پرکاري غده پاراتيروئيد ناشي از تأثير عوارض ساير بيماري ها)و کرامپ(گرفتگي )عضلاني نيز در آنها بروز خواهد کرد. کمبود ويتامين هاي گروه Bبالاخص ويتامين هاي B1-B12نوروپاتي محيطي(آسيب اعصاب محيطي به صورت کاهش حواس واحساس غيرطبيعي مثل سوزن سوزن يا گزگز شدن دست ها و پاها)را نيز به دنبال خواهد داشت. کمبود ويتامين Kباعث اختلال در سنتز فاکتورهاي انعقادي خون شده و خونريزي، به خصوص خونريزي هاي زير پوستي که به صورت لکه هاي خون در نواحي مختلف بدن در زير پوست قابل رويت است، ظاهر مي شود. عوارض ناشي از کمبود ويتامين Aنيز به صورت علائم پوستي به شکل هايپرکراتوزيس فوليکولار(نقاط شبه پوست مرغي بيشتر در نواحي ران، زانوها، بازوها و ..)و کاهش قدرت بينايي، به خصوص در نورکم(غروب آفتاب)ديده مي وشد. عارضه ديگر اين بيماري علائم پوستي با عنوان درماتيت هرپتيفرم است که به صورت التهاب پوستي تبخالي شکل در بعضي از بيماران مشاهده مي شود.
هپاتيت، سنگ کيسه صفرا، کاهش ترشح آنزيم هاي پانکراس(پروتئين هاي ضروري براي هضم غذا)،نقص ترشح هورمون ها، در کنار کاهش سطح آنتي اکسيدان هاي خون(مواد ضد سرطان)مانند کاروتنوئيدها(B-کاروتن)و ويتامين Aآلبومين (به عنوان يکي از مهم ترين پروتئين هاي خون)و اختلال در انعقاد از ديگر عوارض اجتناب ناپذير اين بيماري است.
ناگفته نماند عدم درمان بيماري سلياک در زنان مبتلا، خطر افزايش آمنوره(بي نظمي و قطع قاعدگي،سقط خود بخودي و ناباروري را به همراه دارد. اختلالات فيزيولوژيکي بيماري سلياک در کودکان با عوارضي از قبيل اختلال رشد، کوتاهي قد، تأخير بلوغ، اسهال، نفخ و اتساع شکم، رنگ پريدگي، تهوع، بي اشتهايي، کاهش وزن، آنمي(کم خوني)ناشي از کمبود آهن و فولات، راشيتيسم(اختلال اسکلتي به صورت تغيير شکل غير طبيعي استخوان هاي کودک و برجسته شدن استخوان هاي قفسه سينه ودنده ها و مفاصل دست وپا و پرانتزي شکل شدن استخوان هاي پاي کودک)و افزايش شکنندگي استخوان ها همراه خواهد بود. بيماري سلياک در هر سني قابل تشخيص است و احتمال بروز آن در افراد مبتلا به يکي از بيماري هاي اتوايميون، از جمله بيماري هاي روماتوئيدي مانند آرتريت روماتوئيد(روماتيسم)و لوپوس اريتماتوس، اختلالات تيروئيد(پرکاري و کم کاري تيروئيد)، ديابت نوع I(ديابتي که بيمار از ابتداي ابتلا به ديابت جهت کنترل قند خون به تزريق انسولين وابسته خواهد بود)بيشتر از افراد سالم مي باشد. علاوه براين، پس از استرس شديد، بارداري، جراحي، آسيب هاي فيزيکي و عفونت هاي ويروسي بروز بيماري شايع تر خواهد بود.

آزمايش هاي تشخيص
 

آزمايش هاي تشخيص اختصاصي سلياک حساسيت بالايي دارند و شامل آزمايش تحمل گزيلوز(قند ساده)،آزمون اندازه گيري چربي مدفوع 24ساعته، اندازه گيري سطح کاروتن و برخي آنتي بادي ها(پروتئين هاي مترشحه از سيستم ايمني براي دفاع از بدن)و ساير پروتئين هاي خون، اندوسکوپي(مشاهده درون دستگاه گوارش با عبور دادن دستگاهي از درون مري)و بيوپسي(نمونه برداري از بافت بدن)مي باشند. بنابراين، از آنجايي که بي توجهي و کوتاهي در کنترل بيماري مي تواند به عوارض خوش خيم و بدخيمي مانند لنفوم روده(سرطان روده)(تا15درصد افزايش احتمال ابتلا)و ساير سرطان هاي گوارش(40-100برابر)و نهايتاً منجر به مرگ شود، پيروي از رژيم غذايي مناسب در کنار دارو درماني اهميت حياتي دارد.

توصيه هاي تغذيه اي
 

رژيم غذايي در بيماران مبتلا به سلياک، بسته به شدت بيماري و مراحل آن از لحاظ پرهيز غذايي و نحوه استفاده از برخي گروه هاي هرم غذايي متفاوت بوده و فرد مبتلا بايد همواره زير نظر کارشناس تغذيه قرار گيرد. دراين بيماران بهبود وضعيت تغذيه بيمار مبتلا به سلياک و جبران کمبود کليه ريز مغذي ها، اعم از ويتامين هاي محلول در آب و چربي و مواد مغذي، هدف اصلي در رژيم غذايي اين بيماران مي باشد. اولين اقدام اساسي پس از تشخيص بيماري حذف همه منابع غذايي حاوي گلوتن است. رژيم غذايي بدون گلوتن بايد در تمام طول عمر رعايت شود و از مصرف کليه مواد خوراکي حاوي پروتئين گلوتن موجود در گندم، جو، چاودارو جوي دو سر پرهيز شود. با حذف کامل گلوتن از برنامه غذايي، طي 4-5روز علائم بيماري بهبود مي يابد. در مورد حذف جوي دو سر در بيماران سلياکي، اختلاف نظر وجود دارد؛ زيرا بعضي مواقع طي فرايند آماده سازي، اين محصولات با گندم آغشته شده و آسيب هاي مخاطي را به دنبال دارند؛ لذا در بيماراني که سلياک در آنها به تازگي تشخيص داده شده است، توصيه مي شود علاوه بر گندم، جو و چاودار، از مصرف جوي دو سر تا زمان برطرف شدن علائم از برنامه غذايي پرهيز کنند. پس از بهبودي، بيمار مي تواند مصرف منابع غذايي حاوي جوي دو سر را امتحان کند و در صورت تحمل و عدم مشاهده هرگونه عوارض مجاز خواهد بود. تا 60گرم جوي دو سر (غير مخلوط با گندم)را در برنامه غذايي روزانه خود بگنجاند. اگرچه حذف کامل غلات غير مجاز ممکن است ساده به نظر آيد، اما پيروي از چنين رژيمي براي بسياري از بيماران مشکل و هزينه براست؛ زيرا اولاً اين غلات از اجزاي اساسي عادت غذايي افراد بوده و از سوي ديگر بافت و طعم مواد غذايي و نان هاي جايگزين متفاوت است و از لحاظ چشايي متناسب با ذائقه بيماران نيستند. ضمن اينکه ممکن است بسياري از غذاهاي فراينده شده يا آماده مصرف نيز حاوي منابع غذايي غيرمجاز باشند. البته عدم پيروي منظم و دائمي (شروع و قطع مصرف متناوب)رژيم غذايي عاري از گلوتن مي تواند مشکلات وخيم تري به همراه داشته باشد و اين احتمال وجود دارد که بيمار به مرحله اي برسد که ديگر رژيم محدود از گلوتن نيز تواند در بهبود علائم بيماري مفيد باشد و بيماري که ديگر به رژيم پاسخ مطلوبي نمي دهد در ريسک ابتلا به بيماري هاي بدخيم مانند لنفوم قرار مي گيرد. بنابراين رژيم غذايي حاوي انرژي و پروتئين کافي براي تأمين نيازهاي بيمار ضروري است و به منظور جبران تخليه ذخاير مواد مغذي که به علت سوء جذب ايجاد شده ترجيحاً از رژيم غذايي پرکالري و پر پروتئين و کم چربي(به علت اختلال در جذب چربي)بايد پيروي شود. برنامه غذايي بيمارمطابق با هرم غذايي و در برگيرنده همه پنج گروه اصلي غذايي، شامل غلات مجاز، لبنيات، گوشت ها، ميوه جات و سبزيجات بايد در نظر گرفته شود و در هر گروه غذايي از غذاهاي جايگزين و مجاز استفاده گردد. به طور مثال، کليه منابع غذايي حاوي گندم وجو و چاودار بايد از برنامه غذايي روزانه کاملاً حذف شود و اين مواد غذايي شامل انواع نان و نان خشک حاوي گندم و جو، نان سوخاري، انواع شيريني ها، کيک ها، کلوچه ها، بيسکويت ها و پودينگ ها، ماکاروني و انواع رشته ها، آرد سوخاري، انواع فرآورده هاي گوشتي تجاري آماده مصرف که در تهيه آنها از آردهاي غيرمجاز استفاده مي شود ماند سوسيس، کالباس، همبرگر، انواع فرآورده هاي غذايي سرخ کردني و آماده طبخ و کباب هايي که به آنها پودر نان خشک يا آردهاي غيرمجاز افزوده شده، عصاره گوشت هاي آماده مصرف، انواع کنسروها و سس هاي حاوي آرد غلات غير مجاز مانند سس گوجه فرنگي، سس سويا و خردل، سس سفيد، انواع دلستر، انواع بستني هاي قيفي و حتي سرکه ها، چاشني ها و ادويه هايي که در تهيه آنها از گندم و جو استفاده شده، از قبيل سرکه سفيد، پودر کاري و ترکيب ادويه جات خشک و بعضي از انواع آدامس ها مي باشد. در نگاه اول به نظر مي رسد کليه منابع غذايي غلات بايد از برنامه غذايي حذف شود؛ اما برنج، ذرت، سيب زميني، سويا، آرد برنج، آرد ذرت، آرد سيب زميني، آرد سويا، ارزن و تاپيوکا(ريشه کاساوا)مي تواند جايگزين خوبي باشد. براي تهيه نان، شيريني و کيک ها از اين آردهاي مجاز مي توان استفاده کرد و به منظور بهبود کيفيت و طعم آنها از موادي که باعث ور آمدن خمير مي شوند، مثل مخمر، يا تخم مرغ استفاده نمود. البته پخت طولاني تر و با حرارت پايين تر به خصوص وقتي که خمير فاقد شير و تخم مرغ است، بهتر خواهد بود. همچنين، براي جلوگيري از خشک شدن بهتر است در ظروف يا پلاستيک هاي درب بسته و در جاي خنک(فريزر)نگهداري شوند.
نکته قابل توجه در محدوديت مصرف گلوتن در رژيم غذايي اين بيماران کنترل برچسب وجود بر روي بيشتر مواد غذايي بسته بندي شده است. اين برچسب که گوياي ميزان انرژي، درشت مغذي ها(پروتئين، کربوهيدرات،چربي)و ريز مغذي هاي (ويتامين ها و مواد معدني موجود در آنهاست. در انتخاب غذا مفيد بوده و از هر گونه مصرف ناخودآگاهانه گلوتن و يا فرآورده هاي غير مجاز غلات جلوگيري مي کند.
علاوه براين، بعضي داروها نظير استامينوفن، استامينوفن کدئين، انواعي از ملين ها، خميردندان ها و دهانشويه ها نيز حاوي گلوتن هستند که در مصرف آنها بايد جانب احتياط را رعايت نمود. نبايد از نظر دور داشت که عدم مشاهده عوارض و علائم بيماري پس از مصرف فرآورده هاي حاوي گلوتن دليل برعدم تأثير آن بردستگاه گوارش و پرزهاي روده نيست؛ زيرا ممکن است هشت هفته يا بيشتر طول بکشد تا عوارض پديدار گردد. به منظور بهبود وضع تغذيه افرادي که به دليل بي اشتهايي غذاهاي محدودي مصرف مي کنند، بهتر است از غذاهاي متنوع همراه با طعم دهنده ها، ادويه ها، چاشني ها و سبزي هاي خشک استفاده نمايند. همچنين، براي رفع مشکل عدم تحمل و سوء جذب چربي ها مي توان از نوع خاصي چربي به نام MCT(چربي هاي با طول زنجيره متوسط)در غذاها استفاده کرد.
بهترين راه در تغذيه اين بيماران، مصرف وعده هاي غذايي به صورت متعدد و متناوب و در حجم کم و نيز جبران کمبود ريز مغذي ها ناشي از سوء جذب مي باشد که به اين منظور استفاده از مکمل ويتامين ها، به خصوص ويتامين محلول در چربي(ويتامين هاي A,K,D,E)ويتامين هاي گروه Bو اسيد فوليک و همچنين مکمل هاي مواد معدني نظير آهن و کلسيم تحت نظر پزشک و کارشناس تغذيه ضروري است . بدين منظور به دليل سوء جذب ويتامين هاي محلول در چربي دريافت مکمل و قرص هاي ويتامين هاي A,K,D,Eبايد حتماً به صورت فرآورده هاي محلول در آب تأمين گردد.
مصرف مکمل آهن ترجيحاً در حالت ناشتا به هضم و جذب بهترآهن کمک مي کند. البته بعضي افراد پس از مصرف قرص هاي آهن، به خصوص فروس سولفات، دچار عوارض ناخواسته اي مانند تهوع مي شوند که در اين صورت بهتر است اين قرص ها قبل از خواب با فاصله 1-2ساعت از مصرف نوشيدني هايي مانند چاي، قهوه، نسکافه و کاکائو(به علت داشتن مواد کاهش دهنده جذب آهن)و ترجيحاً همراه با آب ميوه هاي طبيعي و مرکباتي از قبيل آب پرتقال مصرف شوند.
مکمل کلسيم نيز بايد پس از مصرف وعده هاي غذايي و ترجيحاً با آب زياد با چندين ساعت فاصله از زمان خواب مصرف گردد. بخصوص افرادي که سابقه ابتلا به سنگ کليه و بيماري هاي کليوي دارند، بايد حتماً متخصص مربوطه را در جريان بگذارند تا در مورد نحوه و دوز مصرف، توصيه ها و احتياط هاي لازم لحاظ گردد. علاوه براين، ظهور علائمي مانند اسهال در بيماران منجر به از دست رفتن مقداري آب و املاح و الکتروليت هاي بدن مي شود که جايگزين کردن آنها بايد از اهداف اصلي درمان باشد.
در ابتداي ابتلا به بيماري سلياک، عدم تحمل لاکتوز(قند شير)در همه گروه هاي سني ممکن است ديده شود. به عبارت ديگر، تعدادي از بيماران سلياکي در همان اوايل و پس ازتشخيص بيماري، با مصرف شير و فرآورده هاي حاوي لاکتوز دچار علائم ناخوشايند گوارشي مانند درد شکم، کرامپ(گرفتگي و انقباض)عضلات شکم، نفخ، تهوع و اسهال مي شوند که اين مشکل ممکن است موقتي يا دائمي باشد و بهترين راه کنترل اين عارضه، حذف موقت شير از برنامه غذايي بيماراست. بسياري از افراد با بهبود ساختمان روده و بازگشت عملکرد طبيعي آن، پس از قطع مصرف گلوتن مجدداً قادر به تحمل لاکتوز موجود در شير خواهند بود و پس از 3-6ماه درمان شير و فرآورده هاي لبني مي توانند تدريجاً مصرف شوند.
فرآورده هاي تخميرشده شير، مانند ماست، پنير سفت، پنيرچدار و بستني، به دليل ويژگي هاي فيزيکي و شيميايي براي بيمار قابل تحمل تر هستند و لزومي به حذف کامل همه لبنيات نيست؛ زيرا همان طور که مي دانيد لبنيات حاوي مقادير قابل توجهي پروتئين، کلسيم، فسفر، منيزيم و ويتامين هاي B2-B12مي باشد که بايد روزانه از طريق رژيم غذايي در حد مورد نياز تأمين گردد. براي شروع بايد شير در مقادير کم(نصف تا 1ليوان شير)و در وعده هاي متعدد غذايي مصرف شود. خوردن شير همراه با غذا علائم را کاهش داده و مصرف همزمان و همراه با غذاهاي جامد و فيبردار که فيبر آنها منجر به کاهش سرعت تخليه معده و ورود تدريجي محتويات آن به روده باريک مي شود، فرصت بيشتري براي هضم فرآورده هاي لبني فراهم مي کند و عوارض مصرف کمتري خواهد داشت. مصرف شيرهاي کامل يا پرچرب سرد در مقايسه با شير کم چرب يا شيربدون لاکتوز يا قرص هاي لاکتاز(انزيم طبيعي موجود در دستگاه گوارش)در بهبود کيفيت زندگي بيماران مؤثرخواهد بود افرادي که به دليل حساسيت بيش ازحد مجبور به حذف کامل گروه غذايي لبنيات از رژيم خود هستند، نبايد مصرف روزانه مکمل کلسيم و ويتامين Dبه منظور پيشگيري از افزايش خطر پوکي استخوان، پرفشاري خون و سرطان کولون را فراموش کنند.
براي نوزادان مبتلا به بيماري سلياک و عدم تحمل لاکتوز مي توان از فرمولهاي بدون لاکتوز استفاده کرد و با افزايش سن و تحمل کودک، به تدريج غذاهاي حاوي شير يا لاکتوز اضافه نمود.
منبع:نشريه دنياي سلامت، شماره52
/ع