سالک در دنياي جديد

نويسنده: دکتر امير هوشنگ احساني متخصص پوست و مو عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشکي تهران
عامل بيماري سالک، گونه هاي مختلفي از يک تک ياخته به نام ليشمانيا است که در اثر گزش حشره اي کوچک به نام پشه خاکي منتقل مي شود. شکل هاي مختلف بيماري در انسان عبارتند از: ليشمانيوز پوستي يا سالک، ليشمانيوز پوستي منتشر، ليشمانيوز پوستي - مخاطي و ليشمانيوز احشايي. ميزان بروز ليشمانيوز پوستي سالانه بين 1/5 - 1 ميليون مورد است که حدود 90 درصد از اين تعداد در 7 کشور افغانستان، برزيل، پرو، ايران، الجزاير، عربستان سعودي و سوريه رخ مي دهد. شيوع اين بيماري درجهان بالغ بر 12 ميليون مورد است و در 88 کشور جهان، 350 ميليون نفر در معرض خطر قرار دارند.

علايم باليني:
 

از نظر باليني، بيماري به دو شکل خشک و مرطوب ديده مي شود.
1. نوع خشک يا انساني.
2- نوع مرطوب يا حيواني.
نوع خشک يا انساني مخصوص مناطق شهري است. در اين فرم بيماري ضايعه دير به زخم تبديل مي شوند. عامل بروز آن عموماً ليشمانيا تروپيکا است. انواع مرطوب يا حيواني مخصوص مناطق روستايي است که در اين نوع ضايعه ها زود زخم مي شوند و ليشمانياي ماژور عامل آن است. علامت اوليه عفونت پيدايش ندول يا پاپول هاي قرمز در محل گزش پشه خاکي است. به تدريج ضايعه به صورت زخم هايي با حاشيه بنفش رنگ گسترش يافته و معمولاً با بجا گذاشتن اسکار طي چندين هفته تا چند ماه خودبخود بهبود مي يابد. اگرچه در اکثر موارد C1 بهبود خودبخودي دارد، اما بايد به اين نکته نيز توجه داشت که نوع مرطوب يا نوع خشک هر دو مي توانند زندگي بيماران را به شدت تحت تأثير قرار دهند.

نکته:
 

نکته قابل ذکر ديگر اينکه ليشمانيوز پوستي دنياي قديم و جديد از نظر اپيدميولوژي، انگل هاي عامل بيماري، ناقلين، مخزن ها و همچنين تظاهرات باليني، درمان هاي بکار برده شده و پيش آگهي کاملاً متفاوت هستند. بنابراين، آنها را بايد دو بيماري کاملاً متفاوت در نظر گرفت.

درمان:
 

براي ليشمانيوز پوستي روش هاي درماني بسياري وجود دارد که از آن جمله مي توان به درمان هاي فيزيکي و درمان هاي سيستميک اشاره کرد. درمان هاي فيزيکي شامل کورتاژ، جراحي، Grena rey (در گذشته)، سوزانيدن ضايعات (کوتريزاسيون)، سرما درماني (کرايوتراپي)، الکتروتراپي و ليزر است.
درمان هاي سيستميک عبارتند از: ترکيبهاي آنتي موان، پنتاميدين، اينترفرون، آلوپورنيول، ريفامپين، داپسون، داروهاي ضد قارچ آزولي و ايمونوتراپي. در درمان ليشمانياي پوستي دنياي قديم به طور کلي اثر بخشي روش هاي درماني ديگري چون فوتوديناميک تراپي، عوامل آزول موضعي، عصاره هاي گياهي و سولفات روي در چندين کارآزمايي باليني مورد مطالعه قرار گرفته است. تجويز سيستميک يا درمان ضايعه اي ترکيبهاي آنتي موان همچنان به عنوان روش درمان استاندارد ليشمانياي پوستي در نظر گرفته مي شود. درمان هاي مختلفي براي درمان سالک استفاده مي شوند.
1) ترکيب هاي آنتي موان پنج ظرفيتي شامل پنتوستام و گلوکانتيسم مي باشد. اگر چه تجويز سيستميک ترکيب هاي آنتي موان پنج ظرفيتي به عنوان خط اول يا درمان استاندارد ليشمانياي پوستي دنياي قديم به حساب مي آيد اما بايد به اين نکته توجه داشت که هيچ گاه اثر بخشي اين دسته از ترکيب ها با دارونما يا هيچ يک از گروه هاي درماني ديگر در يک RCT با طراحي خوب مورد مقايسه قرار نگرفته است.
2) پارامومايسين موضعي از سال 1985 براي درمان ليشمانياي پوستي مورد استفاده قرار گرفته است.
3) ترکيبات آزولي نظير ايتراکونازول کتوکنازول استفاده شده است که در بعضي مطالعات اثر بخشي داشته است.
4) سولفات روي.
5) کرايوتراپي.
6) ساير درمان ها: کرم Lmiquimed، آمفوتريسين موضعي B، ديمنازن استورات موضعي.
درمان هاي فيزيکي ديگر نظير فوتوديناميک تراپي، ترموتراپي، درمان با ليزر Co2، اگر چه طي چند ساله اخير طيف وسيعي از روش هاي درماني معرفي شده اند، اما خط اول درمان براي ليشمانياي حاد و همچنان ترکيب هاي آنتي موان پنج ظرفيتي مي باشد. از آنجايي که اکثر مناطق اندميک ليشمانياي حاد دنياي قديم، کشورهاي در حال توسعه يا عقب مانده هستند ملاحظه هاي اقتصادي مختلفي را بايد در نظر گرفت که همراه با کم هزينه ترين، مؤثرترين دارو انتخاب شود.
منبع: ماهنامه پزشک امروز، شماره 129.. .