نویسنده: دکتر نرگس بیرقی
دارونما (Placebo) درمان یا دارویی است بدون اثر درمانی، که می تواند باعث بهبود بیماری شود. اثر دارونما اصطلاحاً به تأثیر درمانی اطلاق می شود که مربوط به عملکرد خود دارو یا روش درمانی نباشد و بیمار به دلیل نامشخص دیگری بهبود پیدا کند. دارونما می تواند به صورت قرصی از ماده ای بی اثر، مثل شکر، باشد که هیچ اثر درمانی خاصی ندارد، اما به دلایلی نامعلوم، منجر به بهبود یا کاهش علایم بیماری شود.
از بقراط نقل شده است که «در درون هر انسان یک نیروی بسیار قوی برای بهبود بیماری های او وجود دارد.» یعنی به اعتقاد بقراط در درون هر انسان توان ناشناخته ای وجود دارد که می تواند بیماری های او را درمان کند، و لازم است این نیرو همواره فعال بماند. خداوند در نهاد بشر توان مقابله با بسیاری از بیماری ها را قرار داده است. بیماری هنگامی بروز می کند که عامل بیماری زا از توان مقابله ی درونی پیشی بگیرد. همه ی پزشکان از این توان زیستی در ساختار بدن انسان آگاهی دارند و همواره می کوشند این توانایی های مقابله ای را استحکام بخشند و تقویت کنند. وجود چنین توانی، از ارزش درمان های مؤثر در پزشکی نمی کاهد بلکه همواره به درمانگران حاذق و فرهیخته یاری رسانده است.
کلمه ی لایت پلاسیبو Placebo معادل عبارت انگلیسی I Will Please و به معنای «انجام دادن کاری برای خوشایند دیگری» است. این واژه در انجیل، کتاب مقدس مسیحیان، نیز آمده است. شاید دلیل انتخاب چنین واژه ای این بوده که وقتی بیمار از دردی شکایت می کرده که درمان خاصی نداشته و اصرار او بر این بوده که دارویی بگیرد، پزشک داروی بی اثری به او می داده تا او را راضی و امیدوار نگه دارد. داروی تجویز شده که بهبودی بیمار را در پی داشته دارونما نام گرفته است.
به نظر می رسد که پزشکان از زمان های بسیار قدیم به فراست دریافته بودند که بهبود بیماران شان در مواردی مرهون توان زیستی انسان برای بهبودی است. پزشکان هنوز هم با بیمارانی مواجه می شوند که درمان های به واقع بی تأثیری باعث بهبود بیماری شان شده است. شاید تجربه به ما آموخته باشد که ما همکاری درمانگر در درون هر بیمار داریم که می تواند ما را در سیر بهبودی یاری رسان باشد.
به هر روی، معمای دارونما این است که برخی درمان ها، بدون این که اثر بخشی روشن و ثابت شده ای داشته باشند باعث بهبود بیماران می شوند. به عبارتی تأثیر دارونما یعنی تأثیر ماده ای بی اثر.
فرض کنید که بیماری با استفاده از دارونما بهبود یافته است. در این صورت ممکن است احتمالات زیر مطرح شوند.
اول این که فرد اصلاً بیمار نبوده و بیماری وی واقعیت نداشته و بهبودی در اصل رهایی از یک خیال واهی بوده است. این نوع نگرش در مورد اثر دارونما بسیار رایج است و اگر به فردی برخورد کنیم که با داروی بی تأثیری بهبود یافته، ممکن است در این که او واقعاً بیمار بوده یا خیر به شک بیفتیم. در زمانی که به عنوان پزشک عمومی کار می کردم خانم بیماری را به یاد می آورم که با شکایت از دردهای ناحیه ی فوقانی شکم به اورژانس مراجعه کرده بود. وی اظهار می داشت که با خوردن داروهای معده بهبود می یابد. تزریق داروهای معده در اورژانس باعث بهبودی او شد ولی چند دقیقه بعد دچار سکته ی قلبی شد و مشخص گردید که دردهای او به هیچ وجه ماهیت گوارشی نداشتند و بهبود با داروها صرفاً تأثیر دارونما بوده است. بهبودی با دارونما ممکن است در همه ی بیماران اتفاق بیفتد و نباید ما را در تشخیص یا رد بیماری به اشتباه بیندازد.
دومین توجیهی که برای بهبود بیمار با استفاده از دارویی بی تأثیر وجود دارد این است که بیمار خود به خود بهبود یافته و چنان چه درمان نیز نمی شد همین اتفاق می افتاد. در رد این فرضیه پژوهش هایی انجام شده است که گروهی از بیماران تحت درمان با دارو، گروهی با دارونما و گروه سومی بدون درمان خاصی پیگیری شدند. نتایج نشان داد که دارو از دارونما مؤثرتر و دارونما از عدم درمان مؤثرتر است. پس بهبودی خود به خودی نمی تواند علت تأثیر دارونما را توجیه کند.
اکثر تحقیقاتی که در مورد دارونما انجام شده، روی حالت آخر، یعنی بهبود واقعی یک بیماری واقعی، متمرکز شده اند و به نتایج جالبی هم رسیده اند، که در مورد آن ها بیش تر توضیح خواهیم داد.
اثر دارونما یکی از قدیمی ترین مباحث و مفاهیم پزشکی است که از دیرباز به آن پرداخته شده است و همه ی پزشکان می دانند که بخشی از اثر هر دارو، مربوط به اثر دارونمای آن می شود، یعنی اثر دارونما در همه ی داروها هست. هر چند که این اثر یک تأثیر غیر اختصاصی و غیرقابل پیش بینی است.
اول این که بهبود واقعی اتفاق نیفتاده است، یعنی یا بیماری از آغاز وجود نداشته، یا بهبودی یک بهبودی خیالی است و وجود ندارد. لازم به ذکر است که وقتی در این کتاب صحبت از اثر دارونما می کنیم مواردی را در نظر داریم که واقعاً تأثیری وجود داشته و بهبودی حاصل شده است.
احتمال دومی که در مورد بهبود با داروی غیر مؤثر وجود دارد، این است که بیمار واقعاً بهبود یافته باشد. حال ممکن است این بهبودی به علت سیر طبیعی بیماری بوده و در اصل بیمار خود به خود بهبود یافته، و یا این که داروی غیر مؤثر به نحوی تأثیر واقعی در درمان گذاشته است، که این همان اثر دارونماست.
در علم پزشکی بیماری و درمان آن را از دو جنبه ی ذهنی و عینی بررسی می کنند. به این معنی که وقتی یک بیمار از دردی شکایت می کند، یا وقتی اظهار می کند که آن درد از بین رفته، این اظهارات او را به عنوان نشانه های ذهنی بیماری در نظر می گیرند، بعد با معاینه ی او، و ا انجام دادن آزمایش ها، عکس برداری ها و روش های مختلف دیگر، نشانه های بیولوژیک بیماری را بررسی می کنند، تا به وجود و چگونگی بیماری و عامل آن پی ببرند، نتایج این بررسی ها به عنوان نشانه های عینی بیماری در نظر گرفته می شوند.
تحقیقات مختلف نشان داده اند که در بسیاری از موارد نشانه های عینی یک بیماری در یک فرد وجود داشته و با دارونما از بین رفته است. یعنی با عکس برداری های مختلف، حتی با MRI (عکس برداری تشدید مغناطیسی) مشاهده شده است که با مصرف دارونما تغییراتی در بدن و مغز بیماران ایجاد شده و عامل بیماری از بین رفته است. یعنی همان تغییراتی که در اثر استفاده از داروهای واقعی در بدن افراد ایجاد می شوند، در نتیجه ی استفاده از دارونما هم به وجود می آیند. البته دلیل این که چرا این تغییرات با همان کیفیت ایجاد می شوند، هنوز مشخص نشده، اما همین قدر می دانیم که چنین اتفاقاتی در بدن رخ می دهند.
در تحقیقات دیگری که روی حالت سوم انجام شده است، مشخص شده تعداد کسانی که با دارونما درمان شده اند بسیار بیش تر از کسانی بوده که درمان نشده اند و به بیماری آن ها مهلت داده شده تا خود به خود درمان شود. یعنی اگر به کسی دارونما بدهیم زودتر از کسی که اصلاً درمان نشده، بهبود پیدا می کند.
از کنار هم گذاشتن نتایج همه ی این تحقیقات می توان این طور نتیجه گیری کرد که دارونما واقعاً در بهبود بیماری ها مؤثر است و همیشه بخشی از درمان، و بخشی از تأثیر همه ی داروها، ناشی از اثر دارونماست.
به عنوان مثال وقتی برای برخی بیماران سرطانی که در مراحل حاد بیماری قرار دارند و درد زیادی می کشند، داروهای مُسکن مثل مورفین که از ترکیبات شبه تریاک هستند تجویز می شود، این بیماران به تدریج مشکلات تنفسی پیدا می کنند؛ به همین دلیل گاهی پزشکان در فواصل تزریق مسکن، به بیمار دارونما تزریق می کنند و می بینیم که بدن بیمار در این وضعیت، خودش مواد مُسکن مشابهی می سازد که به «تریاک های داخل بدن» مشهورند و درد را تسکین می دهند.
بر ما روشن است که برای ایجاد اثر دارونما، باید فرد دارو را مؤثر تلقی کرده و به تأثیر آن اعتقاد داشته باشد. این برخلاف اثر بیولوژیک داروهاست. در مورد دارویی که اثر بیولوژیک آن ثابت شده است نیازی به این که بیمار به تأثیر اعتقاد داشته باشد، وجود ندارد و بدون این فکر نیز دارو می تواند تأثیرگذار باشد.
چند فرضیه ی مهم در مورد چگونگی اثر دارونما وجود دارد، نظیر «شرطی شدن»، «انتظار بهبود» و «انگیزه» که به توضیح آن ها می پردازیم.
یک پژوهش معروف در این رابطه وجود دارد که در مورد اثر داروهای ضد سرطان بر روی موش ها است. داروهای ضد سرطان بر روی موش ها آزمایش شد و اثر این داروها که باعث مهار سیستم ایمنی می شدند، اندازه گیری شد. از آن جایی که این داروها ایجاد حالت تهوع می کردند آن ها را با ساخارین که ماده ی شیرنی بود، ترکیب کردند. بعد از مدتی با کمال تعجب دریافتند که دادن قرص ساخارین تنها نیز باعث مهار سیستم ایمنی موش ها می شود. به عبارتی سیستم ایمنی شرطی شده است!
این مسئله می تواند با کمک هر دو فرضیه ی قبلی نیز قابل توجیه باشد. بنا بر فرضیه ی شناختی، اعتماد و اعتقاد بیمار به پزشک انتظار بهبود را در او تقویت می کند. فرضیه ی شرطی شدن نیز در این مورد می تواند وجود داشته باشد. که اصطلاحاً اثر روپوش سفید نامیده می شود. بدین معنی که قرار گرفتن در مقابل فردی درمانگر نوعی شرطی شدن برای بهبود را در بیمار ایجاد می کند.
بستری شدن در بیمارستان می تواند از جمله این تأثیرات باشد. دلیل این مسئله را مراقبت های خاص و تغییر رژیم غذایی فرد می دانند، اما اثر دارونما نیز با شرایط خاص بستری افزایش می یابد. بستری شدن در بیمارستان شرایط ویژه ای ایجاد می کند که می تواند باعث افزایش اثر درمان های جاری شود.
برخی از افراد این مسئله را به عمل جراحی هم تعمیم داده اند. این که در محیط بیمارستان و اتاق عمل قرار می گیرند، آن لباس ها و تجهیزات را می بینند، بی هوش شان می کنند و بعد از ساعت ها به هوش می آیند و می بینند که مثلاً یکی از بهترین جراح ها آنان را جراحی کرده، می تواند یک اثر دارونمای بسیار قوی ایجاد کند.
در همین زمینه تحقیقی انجام شده، تعدادی از بیمارانی را که برای پژوهش داوطلب شده بودند، تحت عمل جراحی قرار دادند، اما از قبل به آن ها گفته شده بود که ممکن است آنان را به اتاق عمل ببرند. بی هوش کنند، ولی هیچ عمل جراحی روی آن ها انجام ندهند و فقط شکافی روی پوست آنان ایجاد کنند و بخیه بزنند. نتیجه ی تحقیقات این بود که تعدادی از بمیاران بدون این که جراحی شده باشند، بهبود پیدا کردند و شواهد عینی هم مؤثر بودن این روش دارونما را تأیید کردند. در بسیاری موارد دیده شده که اثر این روش دارونما بسیار بیش تر از روش های دیگر آن، مثل دارونماهای خوراکی است. البته لازم به ذکر است که این موضوع از ارزش درمان های مؤثر جراحی نمی کاهد، بلکه تنها به جنبه ی دارونمای این درمان ها اشاره دارد.
آزمایه ی بالینی دوسو کور اتفاقی به این شکل است که بیماران داوطلب را به صورت اتفاقی به دو دسته تقسیم می کنند و به آن ها توضیح می دهند که ممکن است یک گروه از آن ها به وسیله ی داروی واقعی، و گروه دیگر به وسیله ی دارونما درمان شوند، اما از این که داروی واقعی می خورند یا دارونما اطلاع نخواهند داشت.
پزشک معالج آن ها هم از این مسئله اطلاع ندارد که وقتی در این مطالعه دارویی برای بیمار تجویز می کند، آیا داروی واقعی به او داده می شود یا دارونمایی شبیه به داروی واقعی. به همین دلیل است که به این نوع تحقیقات «دو سو کور» گفته می شود، چرا که، نه پزشک و نه بیمار، هیچ کدام نمی دانند که از دارو استفاده می کنند یا دارونما، بلکه شخص دیگری به عنوان ناظر مطلع از این مسئله اطلاع دارد. یعنی پزشک دارویی را تجویز می کند و آن فرد ناظر، با توجه به کد بیمار، به او دارو یا دارونما می دهد، و پزشک با این که جزء اعضای گروه پژوهش است از این تقسیم بندی اطلاعی ندارد.
اطلاع نداشتن پزشک از نوع تقسیم بندی بیماران، به این دلیل است که اگر پزشک اطلاع داشته باشد کدام بیمار را با دارو و کدام بیمار را با دارونما درمان می کند، ممکن است نوع ارتباط او با بیمار تغییر کند. از طرف دیگر پزشک ممکن است به طور ناخودآگاه فکر کند کسی که با دارو درمان می شود احتمالاً حال بهتری دارد، و این فکر روی گزارشی که از روند درمان ارائه می کند تأثیر بگذارد.
بعد از این که دوره ی درمان طی شد میزان تأثیر دارو و دارونما را روی بیماران بررسی می کنند. نتیجه ای که در این نوع پژوهش ها به دست می آید به این شکل است که حدود 20 تا 30 درصد بیمارانی که با دارونما درمان شده اند، بهبود پیدا می کنند و چیزی حدود 40 تا 60 درصد بیمارانی که با دارو درمان شده اند، اگر دارو مؤثر و مناسب باشد، شفا پیدا می کنند. یعنی دارو دو برابر دارونما مؤثر بوده است.
با توجه به این که معمولاً تعدادی از بیماران با دارونما بهبود پیدا می کنند، از این آزمایه ی بالینی چنین نتیجه گیری کرده اند که همیشه بخشی از درمان مربوط به اثر دارونما می شود.
امروزه از این روش برای تعیین میزان مؤثر بودن دارو و تأیید آن قبل از ورود به بازار مصرف، استفاده می کنند. یعنی هر دارو قبل از رسیدن به دست مصرف کنندگان باید نشان بدهد که اثری بیش تر از دارونما دارد. این مطلب را شما می توانید در گزارش های تولید داروهای جدید مشاهده کنید، که مثلاً می نویسند: «میزان تأثیر این دارو دو برابر دارونما بوده یا باعث بهبودی در 60 درصد بیماران شده است.» این جمله به این معناست که آن دارو در آزمایه های بالینی تصادفی نتیجه ی بهتری از دارونما داشته است.
هم اکنون دارویی که به عنوان درمان در اختیار بیمار قرار می گیرد، باید در این بررسی ها محک زده شده باشد. در نتیجه، درمان های موجود مبتنی بر شواهد است.
به همین دلیل پژوهشگران در این آزمایه های خود گروه سومی اضافه کردند به نام «شاخه ی سیر طبیعی» که در این شاخه هیچ روش درمانی روی بیماران انجام نمی شود. یعنی بیماران این گروه اصلاً درمان نمی شوند نه با دارو و نه با دارونما، و گروه پژوهش فقط زمانی را در نظر می گیرند که در آن سیر طبیعی بیماری طی می شود.
در نتیجه ی چنین تحقیقاتی مشخص شده که ممکن است مثلاً حدود 10 درصد از بیمارانی که درمان نمی شوند، به خودی خودی بهبود پیدا کنند. این گروه در اصل همان بیمارانی هستند که یا اصلاً بیمار نبوده اند یا خود به خود بهبود یافته اند.
این پژوهش ها نشان دادند، تعداد بیمارانی که با دارونما درمان می شوند از گروهی که با سیر طبیعی بهبود می یابند بیش تر است. بنابراین دارونما باعث بهبودی است و تأثیر آن از بهبودهای خود به خودی تفکیک می شود.
در این بحث مهم ترین نکته این است که روشن شود در تعیین تأثیر یک دارو چه آزمایش های تکمیلی انجام می شود. و علم امروز، برای پذیرفتن یک دارو نیاز به اثبات آن در بوته ی آزمایش دارد.
پژوهش های انجام شده در این زمینه که بیمارانی که به دارونما پاسخ داده اند را با بیمارانی که به دارونما پاسخ نداده اند مقایسه کرده است. فرض اولیه ی این پژوهش ها این بوده است که کسانی که به دارونما پاسخ می دهند افراد تلقین پذیرتری هستند. اما نتایج پژوهش ها رد کننده ی چنین فرضیه ای بوده و ثابت کرده که بیمار پاسخ دهنده به دارونما فرد تلقین پذیری نیست. البته درست است که افراد خوش بین و امیدوار بهتر به دارونما جواب می دهند، اما این به معنای خوش خیال یا تلقین پذیر بودن آن ها نیست، بلکه حس امیدوار بودن به آینده طوری روی ساز و کارهای بدن آنان تأثیر می گذارد که می توانند بیماری را در بدن خود مهار کنند و زودتر سلامتی شان را به دست آورند.
این که فکر کنیم فقط افراد خرافاتی به دارونما جواب می دهند تصور اشتباهی است، چرا که بحث اعتماد به درمان مطرح است. یعنی کسانی که از نظر شخصیتی امیدوارتر هستند و به پزشک و روند درمانی شان خوش بین اند و به آن ها اعتماد دارند زودتر درمان می شوند. همان طور که گفتیم همیشه بخشی از هر شیوه ی درمانی، چه درمان دارویی چه غیر دارویی و حتی عمل جراحی، مربوط به اثر دارونماست، و کسانی که به گروه درمانگر و شیوه ی درمانی اعتماد بیش تری دارند و امیدوارتر هستند، زودتر و بهتر بهبود پیدا می کنند. یعنی این افراد از اثرات مفید دارو بیش تر از سایرین سود می برند و به اصطلاح گفته می شود «روحیه ی خوب در بهبودی مؤثر است».
با توجه به تحقیقاتی که در مورد تأثیر دارونما روی بیماری های روان تنی انجام شده، می توان گفت که بر عکس تصور عموم، تأثیر دارونما روی بیماری های روان تنی کم تر از بیماری های جسمی است. یعنی اگر کسی به سر درد میگرنی دچار باشد و فرد دیگری سردرد روان تنی داشته باشد، آن که سردرد میگرنی دارد به دارونما بهتر جواب می دهد. چون کسی که سردرد روان تنی دارد، یک عامل روانی باعث می شود سردرد او پایدار بماند که طبیعتاً با دارونما هم برطرف نمی شود، و حتماً باید آن عامل روانی پیدا و برطرف شود تا سردرد بیمار بهبود پیدا کند.
در این جا لازم است تعریفی از دو اصطلاح ارائه شود. اول اختلال شبه جسمی است که عبارت قدیمی هیستریک برای آن به کار رفته است. این به بیمارانی مربوط می شود که شکایت جسمی دارند، در حالی که یافته ی مثبتی از نظر وجود بیماری جسمی در آنان یافت نمی شود. در واقع عامل اصلی بروز علایم، مشکلات روانی فرد است. تصور می شود چون بیماری ماهیت بیولوژیک و عینی ندارد پس این بیماران به دارونما بهتر پاسخ می دهند، که چنین فرضیه ای نیز مردود است. متأسفانه این طرز تفکر هنوز در بعضی از متولیان درمانی جامعه نیز وجود دارد که منجر به استفاده از دارونما در درمان بیماران هیستریک می شود (نظیر تزریق ویتامین ها یا آب مقطر به این بیماران). مشکل اساسی در چنین مواردی این است که علایم جسمی معمولاً بدون دارو نیز بهبود می یابند، ولی عامل اصلی بیماری که ممکن است افسردگی یا مشکلات انطباقی یا شخصیتی باشد، بدون درمان صحیح و مؤثر به فراموشی سپرده می شود.
اصطلاح دوم اختلال روان تنی است. به طور کلی می توان گفت بیماری های روان تنی به آن دسته از بیماری های جسمی گفته می شود که یک عامل روانی در به وجود آمدن آن ها تأثیر داشته باشد. به عنوان مثال زخم معده یک بیماری روان تنی است، یعنی وقتی افراد در زندگی روزمره، استرس و اضطراب زیادی را تجربه می کنند، میزان ترشح اسید معده شان بالا می رود، دستگاه ایمنی بدن شان ضعیف و در نتیجه معده ی آن ها زخم می شود. پس در اختلال روان تنی یک بیماری جسمی به صورت واقعی وجود دارد که عوامل روانی در سیر یا ایجاد آن تأثیر می گذارند.
به عنوان مثال در پژوهشی که در یکی از بیمارستان ها انجام شد، بیمارانی که به درمانگاه های گوارشی مراجعه می کردند و از درد شدید معده شکایت داشتند، از نظر سلامت روانی بررسی شدند. سپس برای تمامی آن ها آندوسکوپی انجام شد تا علت ناراحتی معده ی آن ها مشخص شود. برخلاف تصور، نتیجه این بود که احتمال وجود زخم معده در کسانی که از سلامت روانی خوبی برخوردار نیستند، بیش تر از کسانی است که از نظر روانی سالم هستند. معمولاً تصور بر این است که هر کس اضطراب زیادی دارد و از درد معده شکایت می کند، در واقع معده اش سالم است و او فقط فکر می کند که زخم معده دارد، اما نتایج پژوهش های ما چیزی خلاف این باور را نشان داد. یعنی اگر معده ی کسی را که اضطراب دارد و احساس می کند زخم معده دارد، آندوسکوپی کنیم، می بینیم که معده ی او واقعاً زخم است.
وقتی به تعریف بیماری های روان تنی دقت می کنیم، می بینیم در واقع تقریباً هیچ بیماری جسمی وجود ندارد که یک عامل روانی در آن دخیل نباشد، یعنی تمام بیماری ها به نوعی روان تنی هستند. مگر بعضی بیماری های ژنتیکی که در نوزادان دیده می شود.
حتی سکته های قلبی هم می تواند روان تنی باشد، هر طور که نگاه کنید بالاخره نوعی اختلال روانی یا رفتاری در بیمار می بینید، فرد یا سیگار می کشد و ورزش نمی کند (که این ها از اختلالات رفتاری هستند) یا اضطراب و استرس دارد (که از اختلالات روانی است). مواردی که فرد به بیماری دیابت خود توجه ندارد یا با عدم رعایت پرهیز غذایی مناسب، دچار فشار خون بالا می شود و یا موارد دیگری از این است، نمونه هایی از تأثیر عوامل روانی محسوب می شوند. در واقع، هر بیماری یک جزء روان شناختی را در خود دارد. نتیجه این که اختلالات شبه جسمی و اختلالات روان تنی بیش از سایر بیماری ها به دارونما پاسخ نمی دهند.
توجه به چگونگی اثر دارونما و علت آن نشان می دهد که توقع هر فرد از درمان و انتظار بهبود می تواند در هر شرایطی تغییر کند و نتیجه این که توانایی پاسخ به دارونما با خصوصیت روانی و فردی خاصی دقیقاً مرتبط نمی شود. حتی پژوهش ها نشان داده اند که میزان پاسخ به دارونما در یک فرد ثابت هم ممکن است متغیر باشد. به عنوان مثال فردی که در موقعیتی به دارونما پاسخ داده، ممکن است در موقعیت دیگری پاسخ دهنده به دارونما نباشد.
هم چنین توجه داشته باشیم که بنا به تئوری های انتظار بهبود و شرطی شدن، میزان تأثیر دارونما به آموزه های قبلی بیمار در سیستم درمانی نیز ربط دارد. بنابر این، موفقیت ها و شکست های قبلی درمانی بیمار و نیز نحوه ی ارتباط درمانی متغیرهایی هستند که بر تأثیر دارونما اثر می گذارند. و با بیمار و خصوصیات وی بی ارتباط اند. مثلاً بنا بر تئوری شرطی شدن، اگر درمانگری ابتدا داروی غیر مؤثری به بیمار تجویز کند، بار دوم بخواهد داروی مؤثری به بیمار بدهد، ممکن است اثر دارونمای داروی دوم دیگر کم سو و کم رنگ شود.
در این جا توصیه ای برای درمانگران جوان وجود دارد. گاهی ترس از عوارض داروها ممکن است درمانگران کم تجربه را به سوی داروهای کم اثرتر و ضعیف تر هدایت کند. توجه داشته باشید که یک بار عدم پاسخ به درمان، انتظار بهبود را در درمان های بعدی کاهش می دهد. بنابر این انتخاب دارو باید براساس شواهد علمی و راهنماهای درمانی باشد.
در واقع می توان گفت هر بار که درمانگری با بیماری مواجه می شود، اثر دارونما متناسب با شرایط در آن درمان شکل می گیرد.
ادامه دارد...
منبع مقاله: بیرقی، نرگس؛ (1387)، درمان و دارونما (تأثیر درمانی داروهای بی اثر)، تهران: نشر قطره، چاپ دوم منبع مقاله:
از بقراط نقل شده است که «در درون هر انسان یک نیروی بسیار قوی برای بهبود بیماری های او وجود دارد.» یعنی به اعتقاد بقراط در درون هر انسان توان ناشناخته ای وجود دارد که می تواند بیماری های او را درمان کند، و لازم است این نیرو همواره فعال بماند. خداوند در نهاد بشر توان مقابله با بسیاری از بیماری ها را قرار داده است. بیماری هنگامی بروز می کند که عامل بیماری زا از توان مقابله ی درونی پیشی بگیرد. همه ی پزشکان از این توان زیستی در ساختار بدن انسان آگاهی دارند و همواره می کوشند این توانایی های مقابله ای را استحکام بخشند و تقویت کنند. وجود چنین توانی، از ارزش درمان های مؤثر در پزشکی نمی کاهد بلکه همواره به درمانگران حاذق و فرهیخته یاری رسانده است.
کلمه ی لایت پلاسیبو Placebo معادل عبارت انگلیسی I Will Please و به معنای «انجام دادن کاری برای خوشایند دیگری» است. این واژه در انجیل، کتاب مقدس مسیحیان، نیز آمده است. شاید دلیل انتخاب چنین واژه ای این بوده که وقتی بیمار از دردی شکایت می کرده که درمان خاصی نداشته و اصرار او بر این بوده که دارویی بگیرد، پزشک داروی بی اثری به او می داده تا او را راضی و امیدوار نگه دارد. داروی تجویز شده که بهبودی بیمار را در پی داشته دارونما نام گرفته است.
به نظر می رسد که پزشکان از زمان های بسیار قدیم به فراست دریافته بودند که بهبود بیماران شان در مواردی مرهون توان زیستی انسان برای بهبودی است. پزشکان هنوز هم با بیمارانی مواجه می شوند که درمان های به واقع بی تأثیری باعث بهبود بیماری شان شده است. شاید تجربه به ما آموخته باشد که ما همکاری درمانگر در درون هر بیمار داریم که می تواند ما را در سیر بهبودی یاری رسان باشد.
به هر روی، معمای دارونما این است که برخی درمان ها، بدون این که اثر بخشی روشن و ثابت شده ای داشته باشند باعث بهبود بیماران می شوند. به عبارتی تأثیر دارونما یعنی تأثیر ماده ای بی اثر.
فرض کنید که بیماری با استفاده از دارونما بهبود یافته است. در این صورت ممکن است احتمالات زیر مطرح شوند.
اول این که فرد اصلاً بیمار نبوده و بیماری وی واقعیت نداشته و بهبودی در اصل رهایی از یک خیال واهی بوده است. این نوع نگرش در مورد اثر دارونما بسیار رایج است و اگر به فردی برخورد کنیم که با داروی بی تأثیری بهبود یافته، ممکن است در این که او واقعاً بیمار بوده یا خیر به شک بیفتیم. در زمانی که به عنوان پزشک عمومی کار می کردم خانم بیماری را به یاد می آورم که با شکایت از دردهای ناحیه ی فوقانی شکم به اورژانس مراجعه کرده بود. وی اظهار می داشت که با خوردن داروهای معده بهبود می یابد. تزریق داروهای معده در اورژانس باعث بهبودی او شد ولی چند دقیقه بعد دچار سکته ی قلبی شد و مشخص گردید که دردهای او به هیچ وجه ماهیت گوارشی نداشتند و بهبود با داروها صرفاً تأثیر دارونما بوده است. بهبودی با دارونما ممکن است در همه ی بیماران اتفاق بیفتد و نباید ما را در تشخیص یا رد بیماری به اشتباه بیندازد.
دومین توجیهی که برای بهبود بیمار با استفاده از دارویی بی تأثیر وجود دارد این است که بیمار خود به خود بهبود یافته و چنان چه درمان نیز نمی شد همین اتفاق می افتاد. در رد این فرضیه پژوهش هایی انجام شده است که گروهی از بیماران تحت درمان با دارو، گروهی با دارونما و گروه سومی بدون درمان خاصی پیگیری شدند. نتایج نشان داد که دارو از دارونما مؤثرتر و دارونما از عدم درمان مؤثرتر است. پس بهبودی خود به خودی نمی تواند علت تأثیر دارونما را توجیه کند.
اکثر تحقیقاتی که در مورد دارونما انجام شده، روی حالت آخر، یعنی بهبود واقعی یک بیماری واقعی، متمرکز شده اند و به نتایج جالبی هم رسیده اند، که در مورد آن ها بیش تر توضیح خواهیم داد.
اثر دارونما یکی از قدیمی ترین مباحث و مفاهیم پزشکی است که از دیرباز به آن پرداخته شده است و همه ی پزشکان می دانند که بخشی از اثر هر دارو، مربوط به اثر دارونمای آن می شود، یعنی اثر دارونما در همه ی داروها هست. هر چند که این اثر یک تأثیر غیر اختصاصی و غیرقابل پیش بینی است.
آیا دارونما واقعاً می تواند باعث بهبود بیمار شود؟
در چند دهه ی اخیر تحقیقاتی در مورد دارونما انجام شده و مقاله های بسیاری هم در این زمینه ارائه شده است. تمرکز تعداد زیادی از این تحقیقات بر این چهار موضوع است:
1) آیا بیمارانی که با دارونما بهبود پیدا می کنند، واقعاً بیمار بوده اند یا خیال می کرده اند که بیمارند، و از دردهای غیر واقعی ابراز ناراحتی می کرده اند؟
2) آیا بیمار برای خوشایند پزشک اظهار می کند که بهتر شده، در حالی که واقعاً درمان نشده است؟
3) آیا دارونما فقط مهلت می دهد تا دوره ی بیماری طی شود و بیماری به خودی خود بهبود پیدا کند؟
4) آیا دارونما به شکل مؤثر عامل بیماری را از بین می برد و واقعاً بیماری را درمان می کند؟
اول این که بهبود واقعی اتفاق نیفتاده است، یعنی یا بیماری از آغاز وجود نداشته، یا بهبودی یک بهبودی خیالی است و وجود ندارد. لازم به ذکر است که وقتی در این کتاب صحبت از اثر دارونما می کنیم مواردی را در نظر داریم که واقعاً تأثیری وجود داشته و بهبودی حاصل شده است.
احتمال دومی که در مورد بهبود با داروی غیر مؤثر وجود دارد، این است که بیمار واقعاً بهبود یافته باشد. حال ممکن است این بهبودی به علت سیر طبیعی بیماری بوده و در اصل بیمار خود به خود بهبود یافته، و یا این که داروی غیر مؤثر به نحوی تأثیر واقعی در درمان گذاشته است، که این همان اثر دارونماست.
در علم پزشکی بیماری و درمان آن را از دو جنبه ی ذهنی و عینی بررسی می کنند. به این معنی که وقتی یک بیمار از دردی شکایت می کند، یا وقتی اظهار می کند که آن درد از بین رفته، این اظهارات او را به عنوان نشانه های ذهنی بیماری در نظر می گیرند، بعد با معاینه ی او، و ا انجام دادن آزمایش ها، عکس برداری ها و روش های مختلف دیگر، نشانه های بیولوژیک بیماری را بررسی می کنند، تا به وجود و چگونگی بیماری و عامل آن پی ببرند، نتایج این بررسی ها به عنوان نشانه های عینی بیماری در نظر گرفته می شوند.
تحقیقات مختلف نشان داده اند که در بسیاری از موارد نشانه های عینی یک بیماری در یک فرد وجود داشته و با دارونما از بین رفته است. یعنی با عکس برداری های مختلف، حتی با MRI (عکس برداری تشدید مغناطیسی) مشاهده شده است که با مصرف دارونما تغییراتی در بدن و مغز بیماران ایجاد شده و عامل بیماری از بین رفته است. یعنی همان تغییراتی که در اثر استفاده از داروهای واقعی در بدن افراد ایجاد می شوند، در نتیجه ی استفاده از دارونما هم به وجود می آیند. البته دلیل این که چرا این تغییرات با همان کیفیت ایجاد می شوند، هنوز مشخص نشده، اما همین قدر می دانیم که چنین اتفاقاتی در بدن رخ می دهند.
در تحقیقات دیگری که روی حالت سوم انجام شده است، مشخص شده تعداد کسانی که با دارونما درمان شده اند بسیار بیش تر از کسانی بوده که درمان نشده اند و به بیماری آن ها مهلت داده شده تا خود به خود درمان شود. یعنی اگر به کسی دارونما بدهیم زودتر از کسی که اصلاً درمان نشده، بهبود پیدا می کند.
از کنار هم گذاشتن نتایج همه ی این تحقیقات می توان این طور نتیجه گیری کرد که دارونما واقعاً در بهبود بیماری ها مؤثر است و همیشه بخشی از درمان، و بخشی از تأثیر همه ی داروها، ناشی از اثر دارونماست.
دارونما چگونه اثر می کند؟
کار اصلی دارونما، فعال کردن آن دسته از ساز و کارهای خودکار درونی بدن است که می توانند باعث رفع عوامل بیماری زا شوند. این ساز و کارها که بقراط از آن ها به عنوان «نیروهای درونی ناشناخته» یاد کرده، به طور کامل شناخته نشده اند و نظر ثابت و نهایی در مورد آن ها وجود ندارد. آن چه ما بدان واقفیم این است که خودِ بدن انسان می تواند، بسیاری از موادی را تولید کند که برای درمان دردها و بیماری ها لازم دارد، البته چگونگی این امر هنوز کاملاً روشن نیست. و دارونما فقط این ساز و کارها یا به قول بقراط این نیروهای درونی را فعال می کند.به عنوان مثال وقتی برای برخی بیماران سرطانی که در مراحل حاد بیماری قرار دارند و درد زیادی می کشند، داروهای مُسکن مثل مورفین که از ترکیبات شبه تریاک هستند تجویز می شود، این بیماران به تدریج مشکلات تنفسی پیدا می کنند؛ به همین دلیل گاهی پزشکان در فواصل تزریق مسکن، به بیمار دارونما تزریق می کنند و می بینیم که بدن بیمار در این وضعیت، خودش مواد مُسکن مشابهی می سازد که به «تریاک های داخل بدن» مشهورند و درد را تسکین می دهند.
بر ما روشن است که برای ایجاد اثر دارونما، باید فرد دارو را مؤثر تلقی کرده و به تأثیر آن اعتقاد داشته باشد. این برخلاف اثر بیولوژیک داروهاست. در مورد دارویی که اثر بیولوژیک آن ثابت شده است نیازی به این که بیمار به تأثیر اعتقاد داشته باشد، وجود ندارد و بدون این فکر نیز دارو می تواند تأثیرگذار باشد.
چند فرضیه ی مهم در مورد چگونگی اثر دارونما وجود دارد، نظیر «شرطی شدن»، «انتظار بهبود» و «انگیزه» که به توضیح آن ها می پردازیم.
شرطی شدن:
این فرضیه بر مدل های رفتاری استوار است. یکی از راه های عملکرد دارونما، «شرطی شدن» است. یعنی آزمون شونده یاد بگیرد که در پاسخ به یک محرک نامربوط یک پاسخ فیزیولوژیک خاص نشان دهد. همان طور که پاولف در آزمایش های خود نشان داد ابتدا سگ هم زمان با بوی غذا و صدای زنگ ترشح بزاق داشت ولی بعدها تنها با شنیدن صدای زنگ ترشحات بزاقی پیدا می کرد. به بیان دیگر این که، اگر بیمار یک بار دارویی، مثلاً یک قرص آبی رنگ، را بخورد و سر دردش برطرف شود، در صورتی که بار دیگر سردرد بگیرد و یک قرص آبی شبیه قرص قبلی بخورد که داخلش به جای ماده ی دارویی، شکر باشد، این بار هم سردردش برطرف می شود، بدون این که هیچ ماده ی مؤثر دارویی وارد بدنش شده باشد. یعنی بدن بیمار به این حالت شرطی شده که: «اگر قرص آبی رنگی با این ظاهر و نام مصرف شد، درد باید برطرف شود.»یک پژوهش معروف در این رابطه وجود دارد که در مورد اثر داروهای ضد سرطان بر روی موش ها است. داروهای ضد سرطان بر روی موش ها آزمایش شد و اثر این داروها که باعث مهار سیستم ایمنی می شدند، اندازه گیری شد. از آن جایی که این داروها ایجاد حالت تهوع می کردند آن ها را با ساخارین که ماده ی شیرنی بود، ترکیب کردند. بعد از مدتی با کمال تعجب دریافتند که دادن قرص ساخارین تنها نیز باعث مهار سیستم ایمنی موش ها می شود. به عبارتی سیستم ایمنی شرطی شده است!
انتظار بهبود:
راه دیگر تأثیر دارونما انتظاری است که بیمار از درمان دارد. به عنوان مثال دیده شده کسی که انتظار داشته باشد با مصرف دارو بهبود پیدا کند، اگرچه آن دارو تأثیری روی ناراحتی و بیماری اش نداشته باشد، ممکن است بهبود پیدا کند. این فرضیه بر مدل شناختی استوار است. بنابر این کسانی که امیدوار به تأثیر دارو هستند و به آن اعتقاد دارند، به دارونما و در کل به هر نوع روش درمانی، بهتر جواب می دهند.انگیزه:
پژوهش های متعددی نشان داده اند که ارتباط خوب پزشک و بیمار در بهبود روند درمان تأثیرگذار است. البته اعتماد بیمار به پزشک از طرق مختلفی منجر به بهبودی می شود که الزاماً به تأثیر دارونما مربوط نمی شود. مثلاً در صورتی که ارتباط با پزشک ایجاد اعتماد قوی در بیمار کند، بیمار دستورات درمانی را کامل تر و بهتر انجام خواهد داد. ولی در عین حال دیده شده که اثر دارونما نیز در صورت وجود یک ارتباط مناسب میان پزشک و بیمار افزایش پیدا می کند.این مسئله می تواند با کمک هر دو فرضیه ی قبلی نیز قابل توجیه باشد. بنا بر فرضیه ی شناختی، اعتماد و اعتقاد بیمار به پزشک انتظار بهبود را در او تقویت می کند. فرضیه ی شرطی شدن نیز در این مورد می تواند وجود داشته باشد. که اصطلاحاً اثر روپوش سفید نامیده می شود. بدین معنی که قرار گرفتن در مقابل فردی درمانگر نوعی شرطی شدن برای بهبود را در بیمار ایجاد می کند.
بستری شدن در بیمارستان می تواند از جمله این تأثیرات باشد. دلیل این مسئله را مراقبت های خاص و تغییر رژیم غذایی فرد می دانند، اما اثر دارونما نیز با شرایط خاص بستری افزایش می یابد. بستری شدن در بیمارستان شرایط ویژه ای ایجاد می کند که می تواند باعث افزایش اثر درمان های جاری شود.
برخی از افراد این مسئله را به عمل جراحی هم تعمیم داده اند. این که در محیط بیمارستان و اتاق عمل قرار می گیرند، آن لباس ها و تجهیزات را می بینند، بی هوش شان می کنند و بعد از ساعت ها به هوش می آیند و می بینند که مثلاً یکی از بهترین جراح ها آنان را جراحی کرده، می تواند یک اثر دارونمای بسیار قوی ایجاد کند.
در همین زمینه تحقیقی انجام شده، تعدادی از بیمارانی را که برای پژوهش داوطلب شده بودند، تحت عمل جراحی قرار دادند، اما از قبل به آن ها گفته شده بود که ممکن است آنان را به اتاق عمل ببرند. بی هوش کنند، ولی هیچ عمل جراحی روی آن ها انجام ندهند و فقط شکافی روی پوست آنان ایجاد کنند و بخیه بزنند. نتیجه ی تحقیقات این بود که تعدادی از بمیاران بدون این که جراحی شده باشند، بهبود پیدا کردند و شواهد عینی هم مؤثر بودن این روش دارونما را تأیید کردند. در بسیاری موارد دیده شده که اثر این روش دارونما بسیار بیش تر از روش های دیگر آن، مثل دارونماهای خوراکی است. البته لازم به ذکر است که این موضوع از ارزش درمان های مؤثر جراحی نمی کاهد، بلکه تنها به جنبه ی دارونمای این درمان ها اشاره دارد.
منظور از این که همیشه بخشی از تأثیر هر دارو، به اثر دارونما برمی گردد، چیست؟
این بحث که ما در هر دارویی مقداری اثر دارونما داریم، و بهبودی می تواند به عوامل غیر اختصاصی و نامرتبط با تأثیر دارو برگردد، پژوهشگران را بر آن داشت تا داروهای واقعاً مؤثر را از داروهای کم تأثیر یا بی تأثیر تفکیک کنند. ممکن است این بهبودهای غیر اختصاصی پزشکان را به اشتباه بیندازد، پس برای اثبات تأثیر یک دارو لازم است آن را به بوته ی آزمایش بسپارند تا اثر واقعی آن ثابت شود. بنابراین آزمایش هایی انجام دادند تا به اثر واقعی دارونما پی ببرند. این آزمایش ها که بعدها با عنوان «آزمایه ی بالینی دو سو کور اتفاقی» مشهور شدند، امروزه معیار اصلی در اثبات مؤثر بودن داروها از نظر علمی هستند.آزمایه ی بالینی دوسو کور اتفاقی به این شکل است که بیماران داوطلب را به صورت اتفاقی به دو دسته تقسیم می کنند و به آن ها توضیح می دهند که ممکن است یک گروه از آن ها به وسیله ی داروی واقعی، و گروه دیگر به وسیله ی دارونما درمان شوند، اما از این که داروی واقعی می خورند یا دارونما اطلاع نخواهند داشت.
پزشک معالج آن ها هم از این مسئله اطلاع ندارد که وقتی در این مطالعه دارویی برای بیمار تجویز می کند، آیا داروی واقعی به او داده می شود یا دارونمایی شبیه به داروی واقعی. به همین دلیل است که به این نوع تحقیقات «دو سو کور» گفته می شود، چرا که، نه پزشک و نه بیمار، هیچ کدام نمی دانند که از دارو استفاده می کنند یا دارونما، بلکه شخص دیگری به عنوان ناظر مطلع از این مسئله اطلاع دارد. یعنی پزشک دارویی را تجویز می کند و آن فرد ناظر، با توجه به کد بیمار، به او دارو یا دارونما می دهد، و پزشک با این که جزء اعضای گروه پژوهش است از این تقسیم بندی اطلاعی ندارد.
اطلاع نداشتن پزشک از نوع تقسیم بندی بیماران، به این دلیل است که اگر پزشک اطلاع داشته باشد کدام بیمار را با دارو و کدام بیمار را با دارونما درمان می کند، ممکن است نوع ارتباط او با بیمار تغییر کند. از طرف دیگر پزشک ممکن است به طور ناخودآگاه فکر کند کسی که با دارو درمان می شود احتمالاً حال بهتری دارد، و این فکر روی گزارشی که از روند درمان ارائه می کند تأثیر بگذارد.
بعد از این که دوره ی درمان طی شد میزان تأثیر دارو و دارونما را روی بیماران بررسی می کنند. نتیجه ای که در این نوع پژوهش ها به دست می آید به این شکل است که حدود 20 تا 30 درصد بیمارانی که با دارونما درمان شده اند، بهبود پیدا می کنند و چیزی حدود 40 تا 60 درصد بیمارانی که با دارو درمان شده اند، اگر دارو مؤثر و مناسب باشد، شفا پیدا می کنند. یعنی دارو دو برابر دارونما مؤثر بوده است.
با توجه به این که معمولاً تعدادی از بیماران با دارونما بهبود پیدا می کنند، از این آزمایه ی بالینی چنین نتیجه گیری کرده اند که همیشه بخشی از درمان مربوط به اثر دارونما می شود.
امروزه از این روش برای تعیین میزان مؤثر بودن دارو و تأیید آن قبل از ورود به بازار مصرف، استفاده می کنند. یعنی هر دارو قبل از رسیدن به دست مصرف کنندگان باید نشان بدهد که اثری بیش تر از دارونما دارد. این مطلب را شما می توانید در گزارش های تولید داروهای جدید مشاهده کنید، که مثلاً می نویسند: «میزان تأثیر این دارو دو برابر دارونما بوده یا باعث بهبودی در 60 درصد بیماران شده است.» این جمله به این معناست که آن دارو در آزمایه های بالینی تصادفی نتیجه ی بهتری از دارونما داشته است.
هم اکنون دارویی که به عنوان درمان در اختیار بیمار قرار می گیرد، باید در این بررسی ها محک زده شده باشد. در نتیجه، درمان های موجود مبتنی بر شواهد است.
آیا دارونما این فرصت را ایجاد نمی کند که بیماری، روند طبیعی خود را طی کند؟
بعضی از محققان این مسئله را مطرح کرده اند که شاید بیمار به خودی خود بهبودی می یابد و دارونما در روند درمان نقشی ندارد، یا شاید بیماران در دوره های مختلف سال حالت های مختلف دارند. به عنوان مثال ممکن است یک بیمار شش ماه اول سال حالت طبیعی داشته باشد و شش ماه دوم سال احساس ناراحتی کند، و این احتمال وجود دارد که گروه تحقیق در نیمه ی اول سال، که دوره ی ناخوشی فرد بوده، درمان او را با دارونما شروع کرده اند و نتایج آزمایه را در نیمه ی دوم سال که دوره ی سلامت بیمار است و بیمار به طور طبیعی حال بهتری دارد، بررسی کرده اند. مسلماً این مسئله، در نتیجه ی تحقیقات ایجاد خطا می کند.به همین دلیل پژوهشگران در این آزمایه های خود گروه سومی اضافه کردند به نام «شاخه ی سیر طبیعی» که در این شاخه هیچ روش درمانی روی بیماران انجام نمی شود. یعنی بیماران این گروه اصلاً درمان نمی شوند نه با دارو و نه با دارونما، و گروه پژوهش فقط زمانی را در نظر می گیرند که در آن سیر طبیعی بیماری طی می شود.
در نتیجه ی چنین تحقیقاتی مشخص شده که ممکن است مثلاً حدود 10 درصد از بیمارانی که درمان نمی شوند، به خودی خودی بهبود پیدا کنند. این گروه در اصل همان بیمارانی هستند که یا اصلاً بیمار نبوده اند یا خود به خود بهبود یافته اند.
این پژوهش ها نشان دادند، تعداد بیمارانی که با دارونما درمان می شوند از گروهی که با سیر طبیعی بهبود می یابند بیش تر است. بنابراین دارونما باعث بهبودی است و تأثیر آن از بهبودهای خود به خودی تفکیک می شود.
در این بحث مهم ترین نکته این است که روشن شود در تعیین تأثیر یک دارو چه آزمایش های تکمیلی انجام می شود. و علم امروز، برای پذیرفتن یک دارو نیاز به اثبات آن در بوته ی آزمایش دارد.
آیا خوش باوری یا خرافاتی بودن بیمار می تواند روی میزان تأثیر دارونما مؤثر باشد؟
یکی از نگرش های غلطی که در مورد دارونما وجود دارد این است که برخی از افراد تصور می کنند فقط کسانی با اثر دارونما درمان می شوند که خیلی خوش باور یا خرافاتی هستند، در حالی که تحقیقات چنین چیزی را نشان نمی دهند.پژوهش های انجام شده در این زمینه که بیمارانی که به دارونما پاسخ داده اند را با بیمارانی که به دارونما پاسخ نداده اند مقایسه کرده است. فرض اولیه ی این پژوهش ها این بوده است که کسانی که به دارونما پاسخ می دهند افراد تلقین پذیرتری هستند. اما نتایج پژوهش ها رد کننده ی چنین فرضیه ای بوده و ثابت کرده که بیمار پاسخ دهنده به دارونما فرد تلقین پذیری نیست. البته درست است که افراد خوش بین و امیدوار بهتر به دارونما جواب می دهند، اما این به معنای خوش خیال یا تلقین پذیر بودن آن ها نیست، بلکه حس امیدوار بودن به آینده طوری روی ساز و کارهای بدن آنان تأثیر می گذارد که می توانند بیماری را در بدن خود مهار کنند و زودتر سلامتی شان را به دست آورند.
این که فکر کنیم فقط افراد خرافاتی به دارونما جواب می دهند تصور اشتباهی است، چرا که بحث اعتماد به درمان مطرح است. یعنی کسانی که از نظر شخصیتی امیدوارتر هستند و به پزشک و روند درمانی شان خوش بین اند و به آن ها اعتماد دارند زودتر درمان می شوند. همان طور که گفتیم همیشه بخشی از هر شیوه ی درمانی، چه درمان دارویی چه غیر دارویی و حتی عمل جراحی، مربوط به اثر دارونماست، و کسانی که به گروه درمانگر و شیوه ی درمانی اعتماد بیش تری دارند و امیدوارتر هستند، زودتر و بهتر بهبود پیدا می کنند. یعنی این افراد از اثرات مفید دارو بیش تر از سایرین سود می برند و به اصطلاح گفته می شود «روحیه ی خوب در بهبودی مؤثر است».
با توجه به تحقیقاتی که در مورد تأثیر دارونما روی بیماری های روان تنی انجام شده، می توان گفت که بر عکس تصور عموم، تأثیر دارونما روی بیماری های روان تنی کم تر از بیماری های جسمی است. یعنی اگر کسی به سر درد میگرنی دچار باشد و فرد دیگری سردرد روان تنی داشته باشد، آن که سردرد میگرنی دارد به دارونما بهتر جواب می دهد. چون کسی که سردرد روان تنی دارد، یک عامل روانی باعث می شود سردرد او پایدار بماند که طبیعتاً با دارونما هم برطرف نمی شود، و حتماً باید آن عامل روانی پیدا و برطرف شود تا سردرد بیمار بهبود پیدا کند.
در این جا لازم است تعریفی از دو اصطلاح ارائه شود. اول اختلال شبه جسمی است که عبارت قدیمی هیستریک برای آن به کار رفته است. این به بیمارانی مربوط می شود که شکایت جسمی دارند، در حالی که یافته ی مثبتی از نظر وجود بیماری جسمی در آنان یافت نمی شود. در واقع عامل اصلی بروز علایم، مشکلات روانی فرد است. تصور می شود چون بیماری ماهیت بیولوژیک و عینی ندارد پس این بیماران به دارونما بهتر پاسخ می دهند، که چنین فرضیه ای نیز مردود است. متأسفانه این طرز تفکر هنوز در بعضی از متولیان درمانی جامعه نیز وجود دارد که منجر به استفاده از دارونما در درمان بیماران هیستریک می شود (نظیر تزریق ویتامین ها یا آب مقطر به این بیماران). مشکل اساسی در چنین مواردی این است که علایم جسمی معمولاً بدون دارو نیز بهبود می یابند، ولی عامل اصلی بیماری که ممکن است افسردگی یا مشکلات انطباقی یا شخصیتی باشد، بدون درمان صحیح و مؤثر به فراموشی سپرده می شود.
اصطلاح دوم اختلال روان تنی است. به طور کلی می توان گفت بیماری های روان تنی به آن دسته از بیماری های جسمی گفته می شود که یک عامل روانی در به وجود آمدن آن ها تأثیر داشته باشد. به عنوان مثال زخم معده یک بیماری روان تنی است، یعنی وقتی افراد در زندگی روزمره، استرس و اضطراب زیادی را تجربه می کنند، میزان ترشح اسید معده شان بالا می رود، دستگاه ایمنی بدن شان ضعیف و در نتیجه معده ی آن ها زخم می شود. پس در اختلال روان تنی یک بیماری جسمی به صورت واقعی وجود دارد که عوامل روانی در سیر یا ایجاد آن تأثیر می گذارند.
به عنوان مثال در پژوهشی که در یکی از بیمارستان ها انجام شد، بیمارانی که به درمانگاه های گوارشی مراجعه می کردند و از درد شدید معده شکایت داشتند، از نظر سلامت روانی بررسی شدند. سپس برای تمامی آن ها آندوسکوپی انجام شد تا علت ناراحتی معده ی آن ها مشخص شود. برخلاف تصور، نتیجه این بود که احتمال وجود زخم معده در کسانی که از سلامت روانی خوبی برخوردار نیستند، بیش تر از کسانی است که از نظر روانی سالم هستند. معمولاً تصور بر این است که هر کس اضطراب زیادی دارد و از درد معده شکایت می کند، در واقع معده اش سالم است و او فقط فکر می کند که زخم معده دارد، اما نتایج پژوهش های ما چیزی خلاف این باور را نشان داد. یعنی اگر معده ی کسی را که اضطراب دارد و احساس می کند زخم معده دارد، آندوسکوپی کنیم، می بینیم که معده ی او واقعاً زخم است.
وقتی به تعریف بیماری های روان تنی دقت می کنیم، می بینیم در واقع تقریباً هیچ بیماری جسمی وجود ندارد که یک عامل روانی در آن دخیل نباشد، یعنی تمام بیماری ها به نوعی روان تنی هستند. مگر بعضی بیماری های ژنتیکی که در نوزادان دیده می شود.
حتی سکته های قلبی هم می تواند روان تنی باشد، هر طور که نگاه کنید بالاخره نوعی اختلال روانی یا رفتاری در بیمار می بینید، فرد یا سیگار می کشد و ورزش نمی کند (که این ها از اختلالات رفتاری هستند) یا اضطراب و استرس دارد (که از اختلالات روانی است). مواردی که فرد به بیماری دیابت خود توجه ندارد یا با عدم رعایت پرهیز غذایی مناسب، دچار فشار خون بالا می شود و یا موارد دیگری از این است، نمونه هایی از تأثیر عوامل روانی محسوب می شوند. در واقع، هر بیماری یک جزء روان شناختی را در خود دارد. نتیجه این که اختلالات شبه جسمی و اختلالات روان تنی بیش از سایر بیماری ها به دارونما پاسخ نمی دهند.
چه افرادی با چه خصوصیاتی از اثر دارونما سود بیش تری می برند؟
دقت بیش تر در پژوهش ها نشان می دهد که در بسیاری موارد ما در پیدا کردن پاسخ دهندگان به دارونما به خطا رفته ایم. پژوهش ها عمدتاً بر تفاوت های فردی، شخصیتی و اجتماعی تمرکز کرده اند، ولی جدیدترین نتایج این است که چنین خصوصیات و متغیرهای تعریف شده ای وجود ندارد. هر کسی در شرایط مناسب می تواند پاسخ دهنده به دارونما باشد و در مجموع 35 درصد افراد به دارونما پاسخ می دهند.توجه به چگونگی اثر دارونما و علت آن نشان می دهد که توقع هر فرد از درمان و انتظار بهبود می تواند در هر شرایطی تغییر کند و نتیجه این که توانایی پاسخ به دارونما با خصوصیت روانی و فردی خاصی دقیقاً مرتبط نمی شود. حتی پژوهش ها نشان داده اند که میزان پاسخ به دارونما در یک فرد ثابت هم ممکن است متغیر باشد. به عنوان مثال فردی که در موقعیتی به دارونما پاسخ داده، ممکن است در موقعیت دیگری پاسخ دهنده به دارونما نباشد.
هم چنین توجه داشته باشیم که بنا به تئوری های انتظار بهبود و شرطی شدن، میزان تأثیر دارونما به آموزه های قبلی بیمار در سیستم درمانی نیز ربط دارد. بنابر این، موفقیت ها و شکست های قبلی درمانی بیمار و نیز نحوه ی ارتباط درمانی متغیرهایی هستند که بر تأثیر دارونما اثر می گذارند. و با بیمار و خصوصیات وی بی ارتباط اند. مثلاً بنا بر تئوری شرطی شدن، اگر درمانگری ابتدا داروی غیر مؤثری به بیمار تجویز کند، بار دوم بخواهد داروی مؤثری به بیمار بدهد، ممکن است اثر دارونمای داروی دوم دیگر کم سو و کم رنگ شود.
در این جا توصیه ای برای درمانگران جوان وجود دارد. گاهی ترس از عوارض داروها ممکن است درمانگران کم تجربه را به سوی داروهای کم اثرتر و ضعیف تر هدایت کند. توجه داشته باشید که یک بار عدم پاسخ به درمان، انتظار بهبود را در درمان های بعدی کاهش می دهد. بنابر این انتخاب دارو باید براساس شواهد علمی و راهنماهای درمانی باشد.
در واقع می توان گفت هر بار که درمانگری با بیماری مواجه می شود، اثر دارونما متناسب با شرایط در آن درمان شکل می گیرد.
ادامه دارد...
منبع مقاله: بیرقی، نرگس؛ (1387)، درمان و دارونما (تأثیر درمانی داروهای بی اثر)، تهران: نشر قطره، چاپ دوم منبع مقاله:
/م
