اختلال دوقطبي مانند بسياري از اختلالات ديگر کودکي و نوجواني به ندرت به تنهايي رخ مي دهد و در حدود 70تا 90 درصد موارد، اختلال ديگري نيز در فرد وجود دارد که از آن جمله مي توان به اختلالات رفتاري، اختلال بيش فعالي – کم توجهي و اختلالات اضطرابي اشاره کرد.
تشخيص اختلال دوقطبي در سنين کودکي مشکل است، چون علايم و سير زماني آن با اختلال در دوران بزرگ سالي متفاوت است و علايم آن با علايم بسياري از اختلالات شايع دوران کودکي هم پوشاني دارد. در دوران قبل از بلوغ و اوايل نوجواني نشانه هاي آن با اختلال رفتاري (به طور مثال اختلال سلوک و اختلال نافرماني – مقابله جويي) يا با اختلال بيش فعالي – کم توجهي اشتباه مي شود و توجه به تفاوت اين اختلالات به دليل متفاوت بودن درمان آن ها بسيار مهم است.
از آن جايي که نشانه هاي هذيان و توهم در اختلالات دوقطبي کودکان و به خصوص نوجوانان شايع است، ممکن است اين اختلال با اسکيزوفرنيا اشتباه گرفته شود. افتراق اين دو اختلال به دليل تفاوت درماني و سير و پيش آگهي آن ها مهم است. مشخص شده است که بسياري از کساني که در کودکي و نوجواني ظاهراً به اسکيزوفرنيا مبتلا بوده اند، در طول زمان مبتلا به اختلال دوقطبي تشخيص داده شده اند.
نشانه هاي هذيان و توهم در اختلال دوقطبي همواره هم زمان با تغييرات خلقي است و با بهبود اين تغييرات، هذيان و توهم نيز از بين مي رود، در حالي که در اسکيزوفرنيا اين گونه نيست.
چگونه مي توان اختلال بيش فعالي - کم توجهي و اختلال دوقطبي را از يک ديگر تشخيص داد؟
تفاوت گذاشتن ميان کودکان مبتلا به اختلال دوقطبي و بيش فعالي - کم توجهي شديد از مشکلات عمده در تشخيص اين دو اختلال است.اغلب کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال دوقطبي، مبتلا به اختلال بيش فعالي – کم توجهي نيز هستند و در يک چهارم موارد مبتلا به بيش فعالي – کم توجهي ممکن است اختلال دوقطبي نيز ديده شود. از آن جا که سير اختلال دوقطبي پيش از بلوغ، تدريجي، مزمن و گاه در شروع نامشخص است، احتمال اشتباه گرفته شدن آن با اختلال بيش فعالي – کم توجهي يا اختلالات رفتاري از جمله اختلال سلوک يا نافرماني – مقابله جويي وجود دارد. در بسياري موارد شروع اختلال دوقطبي در کودکان مبتلا به اختلال بيش فعالي – کم توجهي حدود سن 11- 12سالگي است و از آن جا که ممکن است اختلال، با فاز افسردگي شروع شود، در هر کودک بيش فعال – کم توجه که دچار افسردگي مي شود بايد احتمال وجود اختلال دوقطبي را در نظر داشت.
اگر فردي در خانواده، مبتلا به هر دو اختلال بيش فعالي – کم توجهي و دوقطبي باشد، لازم است کودکان و نوجوانان ديگر فاميل که مبتلا به بيش فعالي – کم توجهي هستند در طول زمان از نظر بروز احتمالي اختلال دوقطبي تحت نظر باشند.
بعضي از محققين احتمال مي دهند که کودکان و نوجواني که در سنين پايين تر مبتلا به بيش فعالي – کم توجهي شديد تشخيص داده شده اند و چند سال بعد به اختلال دوقطبي نيز دچار شده اند، در واقع از ابتدا مبتلا به اين اختلال – دوقطبي - بوده اند که نشانه هاي آن در سن پايين شبيه به نشانه هاي شديد بيش فعالي – کم توجهي بروز يافته بوده و به همين دليل با بالا رفتن سن به تعداد کساني که اختلال دوقطبي بدون اختلال بيش فعالي – کم توجهي دارند، افزوده مي شود.
گرچه جداسازي اين دو اختلال مشکل است اما حياتي است زيرا درمان آن ها متفاوت است. علايمي که ممکن است در هر دو اختلال ديده شود عبارتند از: پرحرفي، تمرکز مشکل و پرفعاليتي. اما اين علايم در بيمار مبتلا به اختلال بيش فعالي – کم توجهي سير مزمن تري دارد و برخلاف اختلال دوقطبي به صورت نوسان دار ديده نمي شود.
تحريک پذيري و پرخاشگري که در اختلال دوقطبي ديده مي شود، علامت خوبي براي افتراق از بيش فعالي – کم توجهي نيست چون در هر دو اختلال ديده مي شود. اما در صورتي که کودک مبتلا به بيش فعالي – کم توجهي بي دليل تحريک پذير شود و شدت بي قراري و تحريک پذيري او زياد باشد، بايد از نظر وجود يا عدم وجود اختلال خلقي بررسي شود.
نکاتي که مي توان از آن ها براي جداسازي اختلال بيش فعالي - کم توجهي شديد از اختلال دوقطبي استفاده کرد از اين قرار است:
- پر فعاليتي افزايش يافته: علايم بيش فعالي – کم توجهي از دوران قبل از مدرسه وجود داشته است و سير مزمني دارد و هر چه سن بالاتر مي رود، از شدت پرفعاليتي کاسته مي شود و علايم تمرکز پايين نمودار مي شود؛ در حالي که نوسان علايم در اختلال دوقطبي بيش تر است و در سنين بالاتر پرفعاليتي ادامه مي يابد يا حتي بيش تر مي شود.
- خلق شاد و نوسانات خلقي: درست است که کودکان بيش فعال – کم توجه خلقي شاد دارند و از طرفي ممکن است زودرنج باشند و زود به گريه بيفتند، ولي تغييرات و نوسانات شديد روحيه از خلق بالا و شاد به تحريک پذير يا غمگين در طول روز در اختلال دوقطبي بيش تر است؛ طوفان هاي عاطفي و هيجاني در آن ها بيش تر ديده مي شود و خانواده بيش تر مي توانند شروع نوسانات خلقي را به يک زمان مشخص (به طور مثال از چند سال قبل) نسبت دهند.
- خود بزرگ بيني و اعتماد به نفس افزايش يافته: کودکان بيش فعال – کم توجه به دلايل بسياري از جمله ناتواني در کنترل تکانه ها و عدم رعايت قوانين به خصوص در گروه ممکن است بيش از سايرين سرزنش و بازخواست شوند و رفتارهاي بد آن نشانه ي شخصيت آن ها قلمداد شود و ممکن است اين مسائل در طول زمان باعث کاهش اعتماد به نفس آن ها شود، البته بسياري از آن ها از اعتماد به نفس طبيعي برخوردارند؛ در حالي که يکي از علايم مشخص در اختلال دوقطبي در مرحله ي مانيا يا مختلط، اعتماد به نفس بالا و خودبزرگ بيني است. محتواي خيال پردازي هاي کودکان بيش فعال – کم توجه بيش تر داستان سرايي و بازي هاي تخيلي است، در حالي که کوکان مبتلا به اختلال دوقطبي بيش تر داستان هايي با محتواي خودبزرگ بينانه دارند که در شرح حال علايم اختلال به آن اشاره شد.
- الگوي خواب: ممکن است کودکان بيش فعال دير به خواب روند اما الگوي خواب ثابتي دارند، در حالي که در کودکان يا نوجوانان مبتلا به اختلال دوقطبي، کاهش نياز به خواب يا تغيير الگو ي خواب و بيداري از زماني نسبتاً معين شروع شده است.
- رفتارهاي جنسي: ميل جنسي بالا و رفتارهاي جنسي که در اختلال قطبي ديده مي شود، در کودکان بيش فعال وجود ندارد مگر اين که کودک مورد سوءاستفاده ي جنسي قرار گرفته باشد يا در معرض صحنه هاي جنسي بوده باشد.
چه زماني ممکن است اختلال دوقطبي در کودکان مبتلا به بيش فعالي – کم توجهي ايجاد شود؟
اختلال بيش فعالي – کم توجهي نوعي اختلال روان پزشکي است که در آن کودک يا نوجوان از پرتحرکي بيش از حد، عدم توانايي تمرکز و دقت کافي، و انجام رفتارهاي تکانشي يا عجولانه رنج مي برد. در صورتي که علايم و نشانه هاي زير در کودک مبتلا به اختلال بيش فعالي – کم توجهي ديده شود، احتمال ايجاد شدن اختلال هم زمان ديگر از جمله اختلال دوقطبي وجود دارد و خانواده بايد روان پزشک کودک را مطلع کند. اين علايم عبارتند از:
- علايم بيش فعالي – کم توجهي به طور ناگهاني شدت يابد.
- علايم بيش فعالي – کم توجهي با دارو قابل کنترل بوده، اما ناگهان پاسخ به دارو از بين رفته است.
- علايم بيش فعالي – کم توجهي به صورت نوسان دار ظاهر مي شود و از بين مي رود و با تغييرات خلق همراه شده است.
- کودک بيش فعال – کم توجه مدتي است که خلق بسيار شاد همراه با خودبزرگ بيني، کاهش نياز به خواب، رفتارهاي نامتناسب جنسي يا افسردگي نشان مي دهد.
- کودک بيش فعال کم توجه دوره هاي تغييرات شديد خلقي، طوفان هاي شديد عاطفي يا قشقرق و پرخاشگري هاي دوره اي نشان مي دهد.
- نشانه هاي هذيان و توهم در کودک پديدار شده است.
- در خانواده ي کودک، فردي با اختلال دوقطبي وجود دارد، به خصوص اگر کودکي با چنين شرح حال فاميلي به داروهاي درمان اختلال بيش فعالي – کم توجهي پاسخ مناسبي نمي دهد.
- اگر علايم نشانه هاي بيش فعالي – کم توجهي قبل از دوران مدرسه وجود نداشته و دير شروع شده است – به طور مثال بعد از 10 سالگي – به سادگي نمي توان نشانه هاي بيمار را تنها با اختلال بيش فعالي – کم توجهي توجيه کرد و ساير تشخيص ها بايد در نظر باشد.
بعد از کنترل نشانه ها با داروهاي تثبيت کننده ي خلق، در صورتي که روان پزشک کودک و نوجوان تشخيص دهد که شدت اختلال بيش فعالي – کم توجهي به حدي است که نياز به درمان دارد، با احتياط و نظارت روان پزشک مي توان داروي اين اختلال را در کنار داروي تثبيت کننده ي خلق مصرف کرد. نکته ي مهم اين است که در شروع درمان در هر کودک يا نوجوان مبتلا به اختلال بيش فعالي – کم توجهي بايد ارزيابي کامل درباره ي وجود يا عدم جود اختلال دوقطبي انجام شود.
تفاوت اختلال دوقطبي و اختلالات رفتاري چيست؟
منظور از اختلالات رفتاري، اختلال نافرماني – مقابله جويي و اختلال سلوک است. در اختلال نافرماني – مقابله جويي، کودک در اطاعت از مقام بالاتر مشکل دارد، لجبازي مي کند، مسئوليت اشتباهاتش را نمي پذيرد و به سرعت عصباني مي شود و قشقرق به پا مي کند. در اختلال سلوک، کودک يا نوجوان به حقوق ديگران تجاوز مي کند، به عنوان مثال به اموال يا اشخاص آسيب مي رساند يا با قلدري يا پنهاني پول و اموال ديگران را برمي دارد.در صورتي احتمال اختلال دوقطبي بيش از اختلال رفتاري مطرح مي شود که:
- مشکلات رفتاري کودک تنها در همراهي با ساير علايم شيدايي يا افسردگي رخ دهد و وقتي نشانه هاي خلقي برطرف شد از بين برود.
- مشکلات رفتاري از جمله لجبازي، دروغ گويي و قانون شکني به صورت دوره اي مشاهده شود و از بين برود، به خصوص اگر با تغييرات خلق همراه باشد.
- زماني که مداخلات درماني اختلالات رفتاري با شکست مواجه مي شود، به خصوص اگر سابقه ي فاميلي اختلال دوقطبي وجود دارد.
منبع مقاله:
خادمي، مژگان، (1389) اختلال دوقطبي در کودکان و نوجوانان، تهران: نشر قطره، چاپ اول.
/م
