پرسش :
درباره سرخجه و سندرم سرخجه مادر زادي ( C R S ) توضیح کاملی ارایه کنید؟
پاسخ :
مقدمه :
مراقبت از سندرم سرخجه مادرزادي (CRS) نيازمند يك سيستم توصيفي براي گزارش موارد مشكوك به CRS در نوزاداني است كه در سرويسهاي مختلف بهداشتي مشاهده مي‌شوند. اكثر كشورهاي صنعتي سيستم مراقبت تثبيت شده‌اي براي CRS با برنامه‌هاي ثبت ملي بيماريها و يا برنامه‌هاي پايش نقايص مادرزادی دارند. در كشورهاي در حال توسعه موارد CRS همانند كزاز نوزادي در بعضي مناطق كمتر گزارش مي‌شوند در چنين مناطقي ثبت همه‌گيريهاي ناگهاني سرخجه در تشخيص موارد CRS مي‌تواند كمك كننده باشد.
مراقبت سرخجه در كشورهايي كه به مرحله حذف سرخك رسيده‌اند بيشتر عملي مي‌باشد و از نظام مراقبت بيماريهاي همراه با تب و بثورات و ثبت آنها و انجام تستهاي آزمايشگاهي براي گزارش چرخش ويروسهاي سرخك- سرخجه استفاده مي‌گردد.
سندرم سرخجه مادرزادی از علل بسیار مهم کوری، کری، بیماریهای قلبي مادرزادی و عقب ماندگي ذهنی است. پاندمی جهانی سرخجه در فاصله سالهای ۱۹۶۲ تا ۱۹۶۵ ميلادي اهمیت آن را آشکار نمود. مطالعات مختلفی در کشورها انجام شده است و شیوع بیماری را بین ۴/۰ تا ۳ /۴ مورد به ازای هر هزار تولد زنده نشان داده است.
در بین شیرخواران مبتلا بهCRS ۶۰% اختلال شنوایی، ۴۵% بیماری مادرزادی قلب، ۲۷% میکروسفالی، ۲۵% کاتاراکت، ۲۳% وزن کم در هـنگام تولـد (کمتر از ۲۵۰۰ گـرم)، ۱۷% پورپورا، ۱۹% هپاتواسپلنومگالی، ۱۳% اختلالات شعوری و ۱۰% مننگوآنسفالیت گزارش شده است. در بررسی توسط سازمان جهانی بهداشت میزان سرونگاتیو بودن زنان سنین باروری نسبت به سرخجه در ۱۲ کشور ۲۵% و بالاتر، در ۲۰ کشور بین ۱۰% تا ۲۴% و در ۱۳ کشور کمتر از ۱۰% بوده است.
بيماري :
در طبقه‌بندي بين‌المللي بيماريها، عفونت ناشي از سرخجه به شكل زير طبقه‌بندي شده است:
۱- بيماري سرخجه
۲- سندرم سرخجه مادرزادي
بيماري سرخجه :
سرخجه يكي از علل شايع بيماريهاي حاد تبدار و بثوري مي‌باشد. بيماري داراي چندين عارضه مي‌باشد. عفونت سرخجه در حاملگي مي‌تواند منجر به سقط، مرده‌زايي يا نوزاد مبتلا به عفونت سرخجه مادرزادي گردد. اولين توصيف دقيق از سرخجه درسال ۱۷۴۰ ميلادي به‌عمل آمد و اصطلاح روبلا در ۱۸۶۶ براي آن به كار برده شد. مطالعات در سال ۱۹۴۱ ثابت كرد ابتلاء مادر به ويروس سرخجه در ماههاي اول آبستني موجب كاتاراكت و بيماريهاي قلبي در نوزاد وي مي‌گردد.
ويروس سرخجه از ويروسهاي RNAدار و نسبت به حلالهاي چربي حساس است و در گروه توگاويروسها قرار دارد. ويروس سرخجه توسط گروه كثيري از عوامل شيميايي، PH كمتر از ۸/۶ يا بيش از ۱/۸ و تحت اثر اشعه ماوراء بنفش غيرفعال مي‌گردد. درحرارت اطاق تا ۳۷ درجه سانتيگراد ويروس ناپايدار است و بهترين درجه حرارت جهت نگهداري آن ۶۰ درجه سانتيگراد زيرصفر است. انسان تنها ميزبان طبيعي ويروس سرخجه است. انتقال عامل بيماري از طريق ترشحات دستگاه تنفس شخص مبتلا صورت مي‌گيرد و در اكثر موارد ناشي از تماس طولاني و نزديك با بيمار است. اپيدميهاي سرخجه در فواصل ۶ تا ۹ سال يك بار ولي به دفعات كمتري از همه‌گيريهاي سرخك مشاهده مي‌گردد. سرخجه بيشتر از همه در كودكان ديده مي‌شود اما سن ابتلا به آن بعد از زمان معمول براي ابتلا به سرخك است. در برخي از كشورها تعداد قابل توجهي از بالغين (حدود ۱۵درصد) فاقد آنتي‌بادي HI نسبت به سرخجه هستند.
به‌طور معمول تنها يك مورد از ۵ تا ۱۰ مورد باليني بيماري سرخجه گزارش مي‌شود و به علاوه به ازاء هر يك مورد با تظاهرات باليني يك يا چند مورد عفونت بدون علائم باليني وجود دارد كه از نظر اپيدميولوژيكي، به اندازه موارد باليني بيماري با اهميت هستند.
اگر چه واگير بودن سرخجه كمتر از سرخك و بسياري از بيماريهاي ديگر كودكي است ولي با بروز اپيدمي در سربازخانه‌ها و يا مؤسسات شبانه روزي كليه افراد حساس به بيماري مبتلا خواهند شد. در سرخجه اكتسابي زمان سرايت‌پذيري بيماري كوتاه است و از يك هفته قبل از بروز بثورات تا ۵ روز بعد از آن ادامه خواهد داشت (حداكثر تا ۲۱ روز بعد از بروز بثورات) اما حداكثر سرايت‌پذيري آن يك روز قبل از ظهور نشانه‌هاست.
واضح است بيماري كه در جريان سرخجه دچار راش نمي‌شود نيز آلوده كننده است. نوزادان مبتلا به سرخجه مادرزادي نيز يك منبع عفونت محسوب مي‌گردند و در حلق، ادرار و مدفوع بسياري از اين نوزادان ويروس يافت مي‌شود. تماس افراد حساس با چنين نوزاداني موجب ابتلاء آنها به سرخجه مي‌گردد.
به‌طور كلي يك بار ابتلا طبيعي به سرخجه شخص را براي تمام عمر در مقابل بيماري سرخجه محافظت مي‌كند هر چند كه وقوع عفونت مجدد با يا بدون نشانه‌هاي باليني در افراد واكسينه شده و بندرت در آنهايي كه قبلا به بيماري مبتلا شده‌اند، گزارش شده است. بيماري سرخجه مانند بسياري از بيماريهاي ويروسي مي‌تواند در دورة حاد عفونت موجب كاهش پاسخ‌هاي ايمني سلولي ميزبان گردد.
نشانه‌هاي باليني
پس از دوره نهفتگي (حدود ۱۸روز) نشانه‌هاي دوره مقدماتي به صورت بي‌اشتهايي، ضعف، سردرد، كونژونكتيويت، تب خفيف و علائم تنفسي از يك تا ۵ روز قبل از بروز بثورات جلدي مشاهده شده و در بالغين معمولاً واضح‌تر است. در بالغين يا اطفال بزرگتر ورم ملتحمه، بثورات جلدي، چند غده لنفاوي بزرگ و حساس، افزايش درجه حرارت بين ۲/۳۷ تا ۸/۳۷ درجه سانتيگراد و ضعف مختصر، تظاهرات باليني بيماري سرخجه هستند. چنانچه بثورات جلدي وجود نداشته باشد تنها معدودي از افراد متوجه بيماري خود مي‌شوند. به ندرت بيماران نياز به بستري شدن و مراجعه به پزشك پيدا مي‌كنند.
بثورات جلدي در مدت يك تا دو روز محو مي‌شوند و بيمار فعاليت طبيعي خود را از سر مي‌گيرد و به اين جهت آن را سرخك سه روزه مي‌ناميدند.
مشخصات بثورات :
بثورات جلدي به صورت ماكول قرمز رنگ و كوچك هستند. بثورات جلدي كاملاً مسطح و دايره‌اي مي‌باشند و با وجود خصوصيات ذكر شده گاهي تشخيص آنها از بثورات سرخكي، بثورات مربوط به حساسيت دارويي و مخملك دشوار مي‌گردد. بثورات جلدي ابتدا روي صورت و خط رويش مو در پيشاني، در اطراف دهان و پشت گوشها ظاهر مي‌شود. معمولاًُ بثورات جلدي در روي صورت خيلي شديد نيستند. در روي تنه تعداد آنها بسيار كم و اندازه بثورات جلدي حدود ته سنجاق و درموارد كمي به ابعاد ۳ تا ۴ ميلي‌متر مي‌رسد. در انواع شديد بيماري بثورات علاوه بر تنه روي ساعد و ساق پا ديده مي‌شود. به ندرت لكه‌ها به هم متصل گرديده و به صورت اريتم منتشر (شبيه به مخملك) ظاهر مي‌شوند. پتشي و پورپورا در نوزادان مبتلا به سرخجه مادرزادي غيرمعمول نيست اما درسرخجه بالغين پيدايش پورپورا نادر است. اين عارضه ممكن است در جريان بيماري سرخجه و يا زمان كوتاهي پس از محو بثورات جلدي و يا اواخر دوره نقاهت پيش آيد. در مرحله اول غالباً پورپورا ناشي از اثر ويروس روي پلاكتها يا عروق خوني است ولي در دوره نقاهت علت ايمونوپاتولوژيك دارد. در موارد نادر خونريزي شديد پيدا مي‌شود و منجر به مرگ بيمار مي‌گردد.
غدد لنفاوي :
بزرگ شدن غدد لنفاوي در سرخجه شايع‌ترين علامت است و اغلب به تشخيص بيماري كمك مي‌كند بخصوص زماني كه بثورات جلدي غيرمشخص هستند. غالباًُ غدد لنفاوي ناحيه پشت سر و پشت گوش بزرگ مي‌شوند ولي هر غده لنفاوي گردني ممكن است گرفتار گردد. طحال بزرگ، اما در اكثر موارد غيرقابل لمس است. حساسيت غدد لنفاوي بزرگ شده در بيماران متفاوت است. تقريباً هميشه تورم غدد لنفاوي (آدنوپاتي) مقدم بر ظهور بثورات جلدي است.
چشم‌ها :
پرخوني خفيف ملتحمه بخصوص در بالغين شايع است اما به شدت سرخك نيست و بيمار ترس از نور (فتوفوبي) يا اشك ريزش ندارد. در موارد استثنايي، پرخوني شديد ملتحمه (كونژونكتيويت) و حتي خشكي چشم (كراتيت)، در سرخجه گزارش شده است.
حلق و مخاط دهان :
لوزه‌ها و كام نرم اغلب قرمز هستند. برخي از محققان پتشي (نقاط قرمز رنگ كوچك) را روي سقف دهان گزارش كرده‌اند اما اين مسئله در بيماري ناشي از مونونوكلئوز بسيار شايع‌تر است.
لكه‌هاي ماكولوپاپولر يا خونمردگي (اكيموتيك) قرمز روشن را در روي كام نرم، Forchheimer spot ناميده‌اند. تورم مخاط بيني و سقف دهان و لثه‌ها در برخي از اپيدميها گزارش شده است.
سرخجه اغلب يك بيماري خفيف و در مقايسه با سرخك در شروع بيماري معمولا فاقد آبريزش شديد از بيني است. سرخجه بندرت به‌صورت يك بيماري شديد ظاهر مي‌شود و گاهي نيز به علت وجود تورم غدد لنفاوي پشت گردن (آدنوپاتي) ممكنست بيماري با سفتي گردن نيز همراه باشد. گاهي لرز و تب (۵/۳۸ تا ۵/۳۹ درجه سانتيگراد) همراه با درد عمومي شديد بدن وجود دارد. افراد بالغ بيشتر از كودكان از چنين نشانه‌هايي رنج مي‌برند.
علائم بيماري معمولاً در مدت يك تا دو روز فروكش مي‌كنند و به‌سرعت رو به بهبودي مي‌روند. احتمال عفونت دوباره در سرخجه نسبت به ساير بيماريهاي ويروسي بيشتر و حدود ۵ تا ۸ درصد است.
سرخجه بدون بثورات جلدي :
انواع خفيف و پنهان سرخجه با استفاده از روشهاي اندازه‌گيري آنتي بادي و جدا كردن ويروس ثابت شده است و چندان هم غيرشايع نيستند. اين پديده در مادراني كه در سه ماه اول حاملگي دچار شكل خفيف و غير آشكار عفونت مي‌شوند، اهميت زيادي دارد. در يك همه‌گيري سرخجه حدود۴۰ درصد از بيماران بثورات جلدي نداشتند و ابتلاي آنها به بيماري با جدا كردن ويروس و بالا بودن عيار آنتي‌بادي ثابت شد. اشكال بدون بثورات جلدي سرخجه در اطفال زير ده سال بيش از بالغين ديده مي‌شود.
تشخیص‌های افتراقی :
تشخيص سرخجه از روي علائم باليني قطعي نمي‌باشد و تشخيص‌هاي افتراقي شامل سرخك، تب دانگ، پاروويروس ۱۹B، ويروس هرپس انساني ۹، كوكساكي، اكو و ساير آنترو ويروسها، آدنوويروسها و استرپتوكوكوس گروهA (بتاهموليتيك) مي‌باشند. سرخك اغلب همراه با سرفه، آبريزش شديد و قرمزي ملتحمه چشم مي‌باشد اين علايم نسبتاً غيراختصاصي و مشترك در تعدادي از عفونتهاي ويروسي هستند. علايم مفصلي در بيشتر از ۶۰% زنان بالغ مبتلا به سرخجه مشاهده مي‌شود اما علايم مفصلي در عفونت با پاروويروس ۱۹B و تب دانگ و ديگر بيماريهاي آربوويروسي نيز شايع مي‌باشند. تورم غدد لنفاوي (آدنوپاتي) پشت گوش در سرخجه و روزئولااينفانتوم (اين بيماري معمولاً در كودكان زير۴-۲ سال ديده مي‌شود) مشترك است بنابراين تشخيص افتراقي اين بيماريها در كودكان مشكل مي‌باشد. به اين دلايل تأئيد سرخجه بدون تستهاي آزمايشگاهي غيرممكن است.
پاسخ ايمني در سرخجه :
پاسخ ايمني هومورال به عفونت سرخجه بخوبي شناخته شده است در عفونت حاد سرخجه IgM اختصاصي قابل تشخيص است. IgM معمولاً در ۴ روز بعد از شروع بثورات جلدي ظاهر مي‌شود و ۴ تا ۱۲ هفته بالا باقي مي‌ماند. IgG اختصاصي سرخجه يك شاخص طولاني مدت سابقه عفونت سرخجه است: IgG بعد از شروع بثورات جلدي شـروع به بالا رفتن مي‌كند و در حدود ۴ هفته بعد به اوج مي‌رسد و عموماً براي تمام عمر باقي مي‌ماند.
سندرم سرخجه مادرزادي (CRS) :
جنيني كه با ويروس سرخجه عفوني شده باشد، ممكن است با سندرم سرخجه مادرزادي متولد شود. CONGENITAL RUBELLA SYNDROME=CRS) (. تعدادي از نقايص همراه با CRS ممكن است در هنگام تولد تشخيص داده شوند در حاليكه ديگر نقايص ماهها يا حتي چندين سال بعد گزارش مي‌شوند. تظاهرات CRS ممكن است گذرا (مثل پورپورا) يا تظاهرات دائمي (مثل كري، نقايص سيستم عصبي مركزي، بيماري قلبي مادرزادي، مردمك سفيد يا كاتاراكت) يا بصورت علائم ديررس (مثل ديابت مليتوس) باشند.
تظاهرات عمده باليني سرخجه مادرزادي
طبقه بندي تظاهر ويژه
عمومي سقط خودبخودي و مرده‌زايي
تولد نوزاد با وزن كم
عقب ماندگي ذهني
سيستم شنوايي كري حسي عصبي: يكطرفه يا دوطرفه
كري مركزي
اشکال در حرف زدن
سيستم قلبي و عروقي VSD-PS-PDA(به ترتيب: باز باقي مانده مجراي شرياني، تنگي شريان ريوي، نقص ديوارة بين بطني)
– تركيبي از بيماريهای قلبي مادرزادي
سيستم بينايي رتينوپاتي پيگمانتر، كاتاراكت: ۵۰% موارد يكطرفه و در اغلب موارد بارتينوپاتي، كره چشم كوچك (ميكروفتالمي)
تظاهرات نوزادي گذرا
(ممكن است همراه با عفونت منتشر و مرگ ومير بالا باشد) كاهش پلاكتها (ترومبوسيتوپني) همراه و يا بدون پورپورا، بزرگي كبد و طحال (هپاتواسپلنومگالي)، مننگوآنسفاليت، راديولوسنسي استخواني، تورم غدد لنفاوي (آدنوپاتي)
علایم ديررس پنوموني بافت بينا بيني (اينترستيشيال) با شروع تأخيري (در سن ۱۲- ۳ ماهگي) ديابت مليتوس وابسته به انسولين
علائم چشمي : برخلاف كري همراه با CRS، اكثر علائم چشمي CRS بسرعت به‌وسيله والدين و پرسنل مراقبتهاي بهداشتي تشخيص داده مي‌شوند.
نوزادان با CRS، ويروس سرخجه را براي مدتهاي طولاني با اشك دفع مي‌كنند. ويروس سرخجه مي‌تواند در ترشحات نازوفارنكس در ۸۰% نوزادان با CRS در طي ماه اول زندگي، ۶۲% در سن ۱ تا ۴ ماهگي، ۳۳% درسن ۵ تا ۸ ماهگي، ۱۱% در سن ۹ تا ۱۲ ماهگي و ۳% در طي سال دوم زندگي يافت شود. نوزادان با CRS كه ويروس سرخجه را با ترشح اشك دفع مي‌كنند عفوني بوده و اقدامات احتياطي مناسب بايد برقرار شود. بويژه براي جلوگيري از در معرض خطر قرار گرفتن زنان باردار غيرايمن و انتقال به جنين اين امر مهم است.
پاسخ‌هاي ايمني در كودكان مبتلا به CRS :
پاسخ‌هاي ايمني كه در نوزادان مبتلا به CRS مشاهده مي‌شود با آن چيزي كه در سرخجه طبيعي ديده مي‌شود فرق مي‌كند. در زمان تولد، آنتي‌بادي‌هاي اختصاصي سرخجه از كلاس IgG موجود در سرم نوزاد متعلق به مادر بوده و آنتي‌بادي‌هاي اختصاصي IgM متعلق به خود نوزاد مي‌باشد. بنابراين براي تشخيص مي‌توان از شناسايي IgM در خون نوزاد استفاده نمود. در ۱۰۰% كودكان مبتلا به CRS معمولاً از بدو تولد تا ۵ ماهگي IgM شناسايي مي‌گردد. اين ميزان در سن ۱۲-۶ ماهگي به ۶۰% كاهش مي‌يابد و در سن ۱۲ تا ۱۸ ماهگي در ۴۰% كودكان مبتلا IgM ديده مي‌شود. بعد از ۱۸ ماهگي بندرت IgM در سرم اين كودكان قابل شناسايي است.
مراحل مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی :
سه مرحله در مراقبت سرخجه و (CRS) وجود دارد.
مرحله ۱ : برنامه‌ريزي جهت واكسيناسيون سرخجه:
این مرحله با برنامه‌ریزی جهت استفاده از واکسن سرخجه (واکسنMMR در برنامه واکسیناسیون جاری کشور و انجام بسیج‌های واکسیناسیون سراسری) به اجرا در می‌آید.
ذکر این نکته ضروری است که برنامه واکسیناسیون سراسری بر علیه سرخک و سرخجه با پوشش بالغ بر ۳۳ میلیون نفر از افراد ۵ تا ۲۵ سال در سال ۱۳۸۲ اجرا گردید و واکسنMMR نیز در برنامه واکسیناسیون جاری (از ابتداي سال ۱۳۸۳) گنجانده شد.
مرحله ۲ : برنامه‌ریزی جهت پيشگيري از CRS :
پايش پوشش واكسن سرخجه در بخشهاي عمومي و خصوصي در همه گروههاي هدفي كه واكسن دريافت مي‌كنند برحسب سال و منطقه جغرافيايي صورت پذیرفته و مراقبت CRS بر حسب مورد (مراقبت موردي CRS) با بررسي و تست آزمايشگاهي هر مورد مشكوك انجام می‌گیرد. در طغيان سرخجه اقدامات مناسب بایستی صورت پذیرد.
مرحله ۳ : برنامه‌ریزی جهت حذف سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی :
در این مرحله هدف حذف سرخجه و CRS سازماندهي شده و برنامه معمولاً در هدف حذف سرخك ادغام يافته است. پايش پوشش واكسن سرخجه انجام گرفته و هدايت مراقبت موردي CRS با بررسي و انجام تست آزمايشگاهي در هر مورد مشكوك صورت مي‌پذيرد.
مراقبت موردي به‌وسيله ارزيابي آزمايشگاهي هر مورد مشکوک به سرخك انجام شده و درصورت منفي بودن، نمونه مربوطه از نظر سرخجه بررسی می‌شود. مضافاً اينكه هر مورد مشكوك به سرخجه مستقيماً مورد بررسي قرار خواهد گرفت و (در صورت منفي بودن نتيجة سرخجه از نظر سرخك بررسي مي‌شود).
* تعريف طغيان: هرگاه تعداد موارد مشاهده شده نسبت به موارد مورد انتظار (در يك ناحيه جغرافيايي و دوره زماني مشابه) افزايش يابد اصطلاحاً طغيان گفته مي‌شود.
(روند و سير بيماري در سال قبل بايد بررسي شود. اگر اطلاعات قبلي در دسترس نباشد مي‌توان اطلاعات در مورد افزايش غيرطبيعي در ظهور بيماري ماه قبل مورد استفاده قرار داد.)
هماهنگ كننده‌هاي سيستم مراقبت CRS / سرخجه :
تعيين يك پزشك با قابليت براي هر استان يا ناحيه به‌عنوان هماهنگ‌کننده اجرايي و همچنين استقرار يك متخصص در يك بيمارستان مرجع استاني يا ناحيه به‌عنوان هماهنگ کننده علمی برنامه ضروری می‌باشد.
بطور کلی مسئوليتهاي هماهنگ كننده‌هاي CRS/ سرخجه شامل موارد زير مي‌باشد:
۱. تهيه و توزيع مواد آموزشي همسو با سيستم مراقبتي ملي ؛
۲. هماهنگي و آموزش پزشكان واجد شرايطي كه توانايي معاينه نوزادان مشكوك به CRS را دارا باشند ؛
۳. هماهنگي با آزمايشگاه ملي سرخجه و اطمينان از اينكه نمونه‌ها در زمان مناسب به آزمايشگاه ارسال شده‌اند و كنترل گزارشات به‌عمل آمده ؛
۴. هدايت و اجراي آموزشهاي سيستم مراقبت CRS/ سرخجه ؛
۵. تهيه و ارسال و نگهداري ليست خطي موارد مشكوك به سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادي ؛
۶. انجام هماهنگي‌هاي لازم و بررسي طغيانها ؛
۷. هماهنگي و اجراي نظارت و پايش و ارزشيابي پوشش واكسن سرخجه و برنامه مراقبت سرخجه و CRS ؛
۸. تجزيه و تحليل اطلاعات مراقبت و تهيه پس خوراند ؛
۹. همکاری و مشارکت در برنامه‌های ابلاغی در راستای سیستم مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی.
ارتباط منظم ميان هر مركز گزارش دهنده و هماهنگ كننده ضروري است. هماهنگ كننده مراقبت بايد يك شخص مشخص را در هر مركز گزارش‌دهي تعيين كند كه ضمن بيماريابي و شناسايي دقيق بيماران نسبت به تكميل فرمهاي گزارش‌دهي موارد و اطمينان از مناسب بودن نمونه‌هاي خون جمع‌آوري و حمل شده به آزمايشگاه و تحويل فرمهاي گزارش موارد پاسخگو باشد. فرمهاي گزارش مورد بايستي از نظر تكميل بودن و دقت در زمان پذيرش، بازنگري شوند.
مراقبت CRS :
مراقبت جاري CRS مبتني بر تشخيص نوزادان ۰ تا ۱۱ ماهه مبتلا به CRS مي‌باشد اگر چه تعدادي از علایم مربوط به CRS ممكن است تا سنهاي بالاتر بارز نباشند. در كودكان با سن بالاي يكسال تأئيد سرخجه به‌عنوان عامل ناهنجاريهاي مادرزادي خيلي مشكل است.
تعداد ساليانه موارد CRS و همچنين ميزان ساليانه موارد CRS بر مبنای ۱۰۰۰ تولد زنده بايستي گزارش گردد. براي محاسبه ميزان، نياز به تعداد تولدهاي زنده ساليانه در همان نواحي مي‌باشد.
پايگاهها و متخصصين زير مي‌بايستي در برنامه مراقبت بیماری مشارکت داشته باشند:
۱- پايگاههايي كه به‌طور عادي در مراقبت بيماريهاي EPI مشاركت دارند (شامل كارمندان بهداشتي، پرستاران و اپيدميولوژيست‌ها)
۲- بخشهاي نوزادان و واحدهاي مراقبت ويژه نوزادان
۳- سرويسهاي زايمان داراي متخصصين زنان و ماما
۴- بيمارستانهاي عمومي داراي بخش اطفال
۵- بيمارستانهاي مرجع
۶- متخصصين چشم – بينايي سنجي و كارمندان مراقبت اوليه چشم
۷- متخصصين گوش و شنوايي سنجي
۸- متخصصين قلب و جراحان قلب.
تعريف موارد :
مورد مشكوك CRS :
مورد مشكوك عبارتست از :
تعريف ۱. هر كودك كمتر از يكسال كه كارمندان بهداشتي در او مشكوك به CRS مي‌شوند.
تعريف ۲. هر کودک کمتر از یکسال دارای تاریخچه مادری مشکوک یا تأئید شده ابتلاء به سرخجه در دوران حاملگی.
تعريف ۳. هر نوزادي با بيماري قلبي و يا مشكوك به كري و يا با يك يا چند علامت از علائم چشمي زير:
مردمك سفيد (كاتاراكت)، كاهش ديد، حركات پاندولي چشم (نيستاگموس)، لوچي، كره چشم كوچك (ميكروفتالموس)، قرنيه بزرگتر (گلوكوم مادرزادي)
توجه : كارمندان بهداشتي بايستي همه موارد مشكوك به CRS را به پزشك برنامه ارجاع دهند.
مورد تأئيد شده باليني CRS :
يك مورد تأئيد شده باليني، فردي است كه توسط پزشك دوره ديده به ترتيب ذيل با ۲ عارضه از گروه الف و يا يك عارضه از گروه الف و يك عارضه از گروه ب گزارش شود:
گروه الف : كاتاراكت، گلوكوم و يا كاتاراكت همراه با گلوكوم، بيماري قلبي مادرزادي، نقص شنوايي، رتينوپاتي پيگمانته.
گروه ب : پورپورا، اسپلنومگالي، ميكروسفالي، عقب ماندگي ذهني، مننگوآنسفاليت، بيماري استخواني راديولوسنت، زردي كه در ۲۴ ساعت اول تولد شروع شود.
مورد تأئيد شده آزمايشگاهي CRS :
مورد تأئيد شده آزمايشگاهي CRS نوزادي است كه علائم باليني CRS را دارد و IgM اختصاصي سرخجه در خون او شناسايي شده است.
عفونت سرخجه مادرزادي (CRI) :
نوزاد با تست خوني مثبت از نظر IgM سرخجه كه تأئيد بالينيCRS را ندارد بعنوان فردي كه عفونت سرخجه مادرزادي (CRI) دارد طبقه‌بندي مي‌شود.
گزارش موارد :
براي هر مورد مشكوك به CRS علاوه بر تنظيـم ليست خـطي و اعلام به سطـوح بالاتر بايد يك فرم بررسي اپيدميولوژيك نيز تكميل گردد.
تستهاي آزمايشگاهي :
يك نمونه خون به ميزان ۱ ميلي‌ليتر بايد از هر نوزاد مشكوك به CRS بعد از تولد در اسرع وقت تهيه شود. تقريباً همه نوزادان مبتلا به CRS نتيجه آزمايش IgM اختصاصي سرخجه آنها در طي ۶ ماه اول زندگي مثبت و ۶۰% آنها در طي ۶ ماهه دوم زندگي نيز مثبت مي‌باشند. در راستاي اهداف مراقبت يك نمونه خون به‌طور كلي براي تأئيد يا رد كردن CRS بنظر كافي مي‌رسد. به‌هرحال اگر اولين نمونه براي IgM سرخجه منفي بود و شك زياد باليني يا اپيدميولوژيك به CRS وجود دارد يك نمونه خون ثانويه بايد درخواست شود.
مراقبت سرخجه :
تعريف موارد :
مورد مشكوك به سرخجه :
تعريف ۱. هر بيمار در تمام گروههای سني كه كارمندان بهداشتي در او به سرخجه مشكوك هستند.
تعريف ۲. هر بيمار با تب و راش ماكولوپاپولر همراه با یک یا چند از علائم زير: بزرگي غدد لنفاوي گردني، پشت سري يا پشت گوشي، درد مفاصل یا تورم مفاصل.
معمولاً تشخيص سرخجه از بيماريهاي سرخك، دانگ و يا ديگر بيماريهاي بثوري تبدار از نظر باليني غيرممكن است. در مرحله حذف سرخك – سرخجه موارد مشكوك به سرخك و سرخجه در يك طبقه‌بندي مراقبتي به‌عنوان بيماري بثوري تبدار براي موارد مشكوك به اين دو بيماري قرار مي‌گيرند.
مورد تأئيد شده آزمايشگاهي سرخجه :
بدليل سخت بودن تشخيص باليني سرخجه، تأئيد آزمايشگاهي مورد نياز مي‌باشد. يك مورد تأئيد شده آزمايشگاهي سرخجه عبارتست از مورد مشكوكي كه تست خون مثبت از نظر IgM اختصاصي سرخجه را دارا باشد.
مورد تأئيد شده اپيدميولوژيك سرخجه :
يك مورد تأئيد شده اپيدميولوژيك سرخجه فردي است با بيماري بثوري تبدار كه از نظر آزمايشگاهي مورد بررسي قرار نگرفته است ولي از نظر اپيدميولوژي با مورد تأئيد شده آزمايشگاهي سرخجه مرتبط است.
بررسی زن باردار مشكوك به سرخجه :
به منظور تشخيص موارد CRS در نوزادان، بررسي بيماري بثوري در زنان باردار مهم مي‌باشد. اگر يك زن باردار به سرخجه مشكوك است مراحل زير بايد پيگيري شود:
۱. شك به CRS براي بيمار بايستي توضيح داده شود و نمونه خون تهيه گردد.
۲. نمونه خون بايستي از نظر IgM اختصاصي سرخجه در آزمايشگاه معتبر بررسي شود.
۳. درصورتيكه نتيجه آزمايش نمونه خون ازنظر IgM اختصاصي سرخجه مثبت بود، بيمار بايستي از نظر انجام ويزيت بعدي پيش از تولد و پيگيري مورد مشورت قرار گيرد.
۴. در صورتيكه نتيجه نمونه خون از نظر IgM اختصاصي سرخجه منفي باشد و اولين نمونه خون در ۶ روز اول شروع بثورات جلدي تهيه شده باشد، بايستي نمونه خون دوم تهيه شده و از نظر IgM اختصاصي سرخجه آزمايش شود.
۵. براي تمامي موارد عفونت سرخجه در طي بارداري كه از نظر آزمايشگاهي تائيد شده‌اند، نام بيمار و ديگر اطلاعات مرتبط بايستي در بررسي سرخجه بارداري ثبت شود. مشاوره و پيگيري طبي بايستي ارائه شود.
۶. از نوزاد مادري كه در دوران بارداري نتيجه آزمايش عفونت به سرخجه آن تائيد شده بايستي نمونه خون براي تعيينIgM اختصاصي سرخجه تهيه شود و به‌وسيله يك پزشك دوره ديده در اسرع وقت بعد از تولد معاينه شود.
تذكر : در مراقبت زنان باردار مشكوك به سرخجه لازم است تمامي واحدهاي سيستم بهداشتي بالاخص بهداشت خانواده (با توجه به انجام مراقبتهاي دوران بارداري) توجيه گردند.
نكته: با توجه به اينكه برخي از افراد ميزان قابل شناسايي IgM را توليد نمي‌كنند، ممكن است فردي مبتلا به سرخجه باشد ولي در خون او IgM شناسايي نشود و علاوه بر اين در برخي موارد ديده شده است كه در عفونت مجدد با سرخجه نيز IgM توليد مي‌شود. بنابراين با توجه به اينكه تشخيص عفونت اوليه و يا مجدد سرخجه در زن باردار اهميت زيادي دارد لذا لازم است صرفنظر از پاسخ مثبت يا منفي IgM براي وي، سرم خون زن باردار مشكوك به سرخجه با روش Rubella IgG avidity assay مورد بررسي قرار گيرد. پاسخ‌هاي Avidity Low به منزله تشخيص قطعي عفونت اوليه سرخجه خواهند بود ولي پاسخ High avidity به‌عنوان تشخيص قطعي ايمني قبل از بيماري تلقي مي‌گردد.
اين روش در بخش ويروس شناسي دانشكده بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي تهران راه‌اندازي گرديده و قبلاً نيز در بررسي زنان بارداري كه واكسن MR دريافت كرده بودند اعمال شده است.
گزارش موارد :
از طریق گزارش تلفنی بر اساس ليست خطي و ارسال اطلاعات با فرمهای لیست خطی و فرم بررسی اپیدمیولوژیک گزارش موارد صورت می‌گیرد. ضمناً فرم ارسال نمونه نیز به همراه هر نمونه بایستی تکمیل و به آزمایشگاه ارسال گردد.
تستهاي آزمايشگاهي :
سرخجه مي‌تواند فقط به‌وسيله تست آزمايشگاهي تأئيد شود. تأئيد آزمايشگاهي سرخجه بوسيله گزارش IgM اختصاصي سرخجه در نمونه خون صورت مي‌پذيرد (نمونه خوني كه بايستي در ظرف ۲۸ روز اول از شروع راش بثورات جلدي تهيه شده باشد).
فعاليتهاي اختصاصي در طغيان شناخته شده سرخجه :
زمانيكه سرخجه به‌عنوان علت طغيان بيماري بثوري تبدار مشخص مي‌شود، توجه ويژه‌اي بايد به گزارش سرخجه در زنان سن بارداري به‌عمل آيد. براي تعيين موارد بالقوه CRS، همه بيماريهاي بثوري تبدار زنان باردار بايد بررسي و ارزيابي شوند.
طغيانهاي سرخجه ممكن است از ۲ تا چند سال ادامه يابد و اغلب يك طغيان كوچكتر پيش‌زمينه طغيان بزرگتري مي‌باشد. متخصصين زنان، متخصصين اطفال، متخصصين نوزادان، ماماها و ديگر كسانيكه سرويسهاي بهداشتي را براي زنان و يا نوزادان ارائه مي‌كنند بايد نسبت به ظهور طغيان هوشيار باشند و از تعاريف مورد سرخجه و مشكوك به CRS آگاهي داشته باشند و فرمهاي بررسي موارد را به‌طور مقتضي تكميل كنند. مراقبت CRS بايد حداقل براي ۹ ماه بعد از گزارش آخرين مورد سرخجه ادامه يابد.
توجه: در صورت مشاهدة مورد مشكوك به سرخجه لازم است به كليه زنان در سنين باروري غيرايمن با رعايت موارد منع واكسن، واكسن حاوي جزء سرخجه تلقيح گردد.
مراقبت فعال براي گزارش موارد CRS :
مراقبت فعال براي موارد CRS با تأكيد خاص بر پيگيري زناني كه در ۱۶ هفته اول حاملگي در معرض تماس قرار داشته‌اند مي‌تواند در طي طغيان سرخجه و تا ۹ ماه بعد از آخرين مورد گزارش شده سرخجه ادامه يابد.
روش مراقبت فعال CRS :
در مناطقي كه پوشش واكسن سه‌گانه نوبت سوم ۹۰% يا بالاتر است كارمندان بهداشتي مي‌توانند براي غربالگري نوزادان در طي انجام واكسيناسيون نوبت اول سه گانه (در سن ۲ ماهگي) براي علائم CRS و تحقيق درباره تاريخچه مادري سرخجه در حاملگي آموزش ببينند. نوزاداني كه با تعريف مورد مشكوك به CRS تطبيق مي‌يابند بايد به پزشك برنامه براي ارزيابي كلينيكي CRS و آزمايش IgM ارجاع يابند.
آزمايشگاه :
كار با نمونه‌هاي خون :
۱- روشهاي ضد عفوني بدقت براي جمع‌آوري خون و كار با نمونه‌ها بكار برده شود.
۲- اگر نمونه خون وريدي گرفته مي‌شود، نمونه خون به لوله سانتريفوژ يا لوله ديگر بايد منتقل شود.
۳- لوله آزمايش بايد فوراًً برچسب زده شود و اطلاعات بيمار شامل نام بيمار – تاريخ نمونه‌گيري و شماره ثبت بر آن نوشته شود. از يكسان بودن اطلاعات برچسب و فرم بررسي بيمار و فرم نمونه‌گيري و پاسخ آزمايشگاهي مطمئن شويد.
۴- نمونه خون در درجه حرارت اتاق به‌مدت ۶۰-۳۰ دقيقه نگهداشته شود.
۵- براي جداسـازي سـرم: نـمونه خـون در سانتـريفوژ مـعمـولي يــا يخچـالدار با سـرعت
۲۰۰۰ – ۱۵۰۰ دور در دقيقه به‌مدت۲۰- ۱۵دقيقه قرار گيرد. اگر سانتريفوژ در دسترس نباشد نمونه خون در درجه حرارت اتاق در طول شب نگهداري شود، تا سرم از لخته خون جدا گردد.
۶- از پي‌پت استريل براي انتقال سرم به لوله استريل يا شيشه درب‌دار استفاده شود. لوله مي‌تواند شيشه‌اي يا پلاستيكي باشد. قلم مخصوص ثبت اطلاعات بايد غيرقابل پاك كردن باشد يا از برچسب مخصوص استفاده شود.
۷- اگر ميزان سرم كافي باشد سرم را در دو لوله نگهداري كرده تا در صورت نياز آزمايش كنترل بر روي نمونه دوم انجام شود.
۸- كنترل شود تا درب لوله بخوبي بسته شده باشد.
۹- نمونه سرم همراه با كپي فرم پذيرش آزمايشگاه بايد به آزمايشگاه رفرانس سرخجه كه استانداردهاي سطح ملي را رعايت مي‌كند ارسال شود.
نگهداري نمونه‌هاي سرم :
نگهداري سرمها بايد در درجه حرارت ۲ تا ۸ درجه سانتيگراد (درجه حرارت يخچال) يا بصورت يـخ زده (۲۰- درجه يا كمتر) صورت پذيرد. بهتر است از انجماد و ذوب مكرر سرمها اجتناب شود.
اگر حمل نمونه‌ها به آزمايشگاه رفرانس به‌موقع انجام نمي‌شود (بيشتر از ۴۸ ساعت طول خواهد كشيد) ترجيحاً سرم بايد منجمد شود و با يك كلد باكس مناسب با يخ خشك يا مرطوب به آزمايشگاه رفرانس منتقل شود.
ارزيابي‌هاي آزمايشگاهي :
يك فرم درخواست آزمايشگاه بايد همراه هر نمونه خون باشد.
تست آزمايشگاهي بنا به هدفي كه نمونه خون تهيه شده است متفاوت خواهد بود:
• تست IgM : براي تشخيص CRS در نوزادان و براي تشخيص عفونت حاد سرخجه.
• تست IgG : براي اندازه‌گيري حضور و يا عدم حضور سطوح محافظتي ضـد سرخجـه.
• تست IgG : در بررسي‌هاي سرواپيدميولوژيك.
• تست Rubella IgG Avidity assay : براي زنان باردار مشكـوك به سرخجه.
دفتر ثبت روزانه نمونه‌ها :
آزمايشگاه بايد دفتر ثبت روزانه نمونه‌ها را داشته باشد و اطلاعات تمامي نمونه‌هاي سرمي رسيده را ثبت كند : نام و نام خانوادگي- تاريخ دريافت نمونه- محل نگهداري سرم – تاريخ انجام آزمايش و نتيجه.
كنترل كيفي آزمايشگاه :
كنترل كيفي آزمايشگاه توسط آزمايشگاههاي بين‌الملليWHO صورت مي‌پذيرد. زمانيكه استانداردهاي بين المللي در دسترس قرار گرفتند يكسان سازي آزمايشهاي سرولوژيك براي IgG و IgM اختصاصي سرخجه صورت مي‌پذيرد.
شاخص‌هاي فيلد و آزمايشگاه كه بايد ارزيابي شوند شامل :
۱. درصد نمونه‌ها كه در وضعيت خوب دريافت شده‌اند.
۲. درصد فرمهاي درخواست آزمايشگاه كه به‌طور مناسب تكميل شده‌اند.
۳. درصد نتايج كه در طي ۷ روز از دريافت نمونه توسط آزمايشگاه اعلام شده‌اند.
• در يك سيستم مراقبتي كامل و كار آمد، همكاري ويروس شناسان با مراكز هماهنگي و بررسي‌هاي اپيدميولوژيك به‌منظور دستيابي به نتايج اجرايي قابل اعتماد الزامي است.
پايش پوشش واكسن سرخجه :
پوشش واكسن سرخجه بايد ماهیانه و ساليانه براي تمامي گروههاي هدفي كه واكسن را دريافت نموده‌اند محاسبه شود. اطلاعات هر دو بخش دولتي و خصوصي كه در واكسيناسيون نقش دارند بايستي در محاسبه پوشش مدنظر گرفته شوند. در جائيكه بخش خصوصي بطور مرتب اطلاعات واكسيناسيون را گزارش نمي‌كنند بررسي پوشش مي‌تواند كمك كننده باشد. اطلاعات مربوط به پوشش واكسن سرخجه دركودكان زير ۲ سال بايستي در فرمهاي اطلاعاتي سيستم پوشش ملي EPI وارد شوند. پايش پوشش واكسن سرخجه در زنان در سن باروري نیز باید محاسبه گردد: انجام بررسي (تحقيق‌هايي) جهت فرصت‌هاي از دست رفته در جائيكه واكسن سرخجه مورد نياز است بايد صورت پذيرد.
اقدامات لازم جهت مراقبت از موارد سندرم سرخجه مادرزادي (CRS) و سرخجه در سيستم بهداشتی، درمانی کشور
براساس تصمیمات متخذه و توصیه‌های سازمان جهاني بهداشت (WHO)، كليه موارد CRS بايد از محيطي ترين سطح، كشف و گزارش گردند. در صورت عدم مشاهده و كشف مورد CRS گزارش صفر آن ضروري است. بر اين اساس و با توجه به ساختار سيستم شبكه‌هاي بهداشتي و درماني كشور مراقبت از موارد CRS و سرخجه به شرح ذيل طراحی و به اجرا در خواهد آمد.
راه‌اندازی سیستم مراقبت سندرم سرخجه مادرزادی :
مرحله ۱ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در زایشگاههای مرجع دانشگاهی
مرحله ۲ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخش نوزادان بیمارستانهای اطفال
مرحله ۳ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای جراحی قلب
مرحله ۴ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای ENT
مرحله ۵ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای چشم
مرحله ۶ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در نظام شبکه بهداشتی کشور
راه اندازی و تقویت سیستم مراقبت سرخجه :
مرحله اول : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای عفونی
مرحله دوم : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای کودکان
مرحله سوم : تقویت و بهبود سیستم مراقبتی موجود در نظام شبکه بهداشتی کشور
(كنترل سرخجه در کشور از طریق ارائه واکسن (واکسنMMR در برنامه جدید واکسیناسیون جاری و استفاده از واکسن MR در برنامه واکسیناسیون سراسری سرخک و سرخجه در سال ۱۳۸۲) و بررسی آزمایشگاهی نمونه‌های موارد مشکوک به سرخک از نظر سرخجه در حال اجرا می‌باشد)
راه‌اندازی سیستم مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی در بخش خصوصی :
این مرحله با برنامه‌ریزی جهت جلب همکاری و مشارکت بخشهای خصوصی بطور همزمان با بخش دولتي باید پیگیری و ضمن فراهم نمودن مقدمات عملیاتی به مرحله اجرا درآید. تأکید خاص در مرحله اول بر فعال نمودن سیستم مراقبت در بیمارستانها و درمانگاههای تخصصی و عمومی بخش خصوصی (بیمارستانها و درمانگاههای تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی در اولویت خاص می‌باشند) و در مرحله دوم مطب‌های خصوصی می‌باشد.
با توجه به مراحل فوق الذکر، مدیریت برنامه در اولین قدم بدین شرح می‌باشد :
۱. در هر دانشگاه/ دانشکده کلیه زایشگاه‌ها و بخشهای اطفال و نوزادان بیمارستانهای تابعه به‌عنوان پایگاه دیده‌ور و بر اساس تعاریف ارائه شده اقدام به شناسایی موارد مشکوک به CRS نموده و سپس ضمن هماهنگی با سطوح بالاتر (مرکز بهداشت شهرستان و مرکز بهداشت استان) اقدام به نمونه برداری و انتقال نمونه خواهند نمود.
۲. دانشگاه‌هایی که دارای بخشهای جراحی قلب مي‌باشند نیز به‌عنوان پایگاه دیده ور، همانند بند ۱ اقدام به شناسایی موارد مشکوک بهCRS و نمونه‌برداری خواهند نمود.
۳. کلیه دانشگاه‌ها با توجه به نمونه برداری‌های انجام شده از افراد مشکوک به سرخک (که از نظر سرخجه نیز بررسی می‌شوند)، در صورت مثبت بودن نتایج از نظر سرخجه، اقدام به بررسی موارد مثبت اعلام شده و تکمیل فرمهای مربوطه می‌نمایند. (اين اقدامات جهت موارد مشكوك به سرخجه نيز مستقيماً به اجرا در مي‌آيد)
۴. همزمان با اجرای بندهای فوق‌الذکر، کلیه دانشگاه‌ها باید زمینه‌های لازم جهت توسعه و بسط برنامه و جاری نمودن سیستم مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی را در کلیه سطوح (دولتی و خصوصی) به‌منظور حصول به پوشش ۱۰۰% برنامه فراهم نموده و برنامه‌ریزی‌های لازم را به‌عمل آورند.
ذکر این نکته ضروری می‌باشد در مراقبت بیماری سرخک در مرحله حذف از کلیه موارد مشکوک به سرخک نمونه سرمی تهیه می‌شود و در صورت منفی بودن نتیجه، تست سرخجه به‌عمل می‌آید که در صورت مثبت شدن بایستی فرم اپیدمیولوژیک سرخجه تکمیل گردد.وظایف مرکز منتخب (پایگاه دیده‌ور CRS) :
در هر مرکز منتخب یک نفر به‌عنوان مسئول و هماهنگ کننده برنامه (ترجیحاً پزشک) انتخاب گردیده و امور محوله را پیگیری خواهد نمود. وظایف این فرد شامل موارد زیر می‌باشد :
۱. آموزش و توجیه پرسنل مرتبط
۲. هماهنگی انجام امور
۳. گزارش و ثبت و پیگیری موارد
۴. تکمیل فرمهای مربوطه
۵. هماهنگی و پیگیری تهیه و ارسال نمونه‌های مورد نیاز
۶. همكاري در انجام کلیه برنامه‌های ابلاغی در راستای اجرای برنامه‌های مراقبت سندرم سرخجه مادرزادی و سرخجه.
وظایف مركز بهداشت شهرستان :
در هر شهرستان پزشك مسئول برنامه بايد مشخص و به‌عنوان پزشك بررسي كننده موارد CRS معرفي گردد. اقدامات ذيل بايد توسط پزشك مذكور در سطح شهرستان صورت پذيرد:
۱- بررسي کلیه موارد گزارش شده ظرف ۴۸ ساعت از زمان گزارش مورد و تأئيد تشخيص بر اساس تعاریف.
۲- تكميل فرم بررسي مورد CRS.
۳- پیگیری تهيه نمونه از مورد CRS بر اساس دستورالعمل كشوري.
۴- پیگیری و ارسال نمونه تهيه شده به آزمايشگاه رفرانس كشوري بر اساس دستورالعمل كشوري با هماهنگی سطوح بالاتر.
۵- گزارش مورد بررسي شده ظرف ۲۴ ساعت از زمان بررسي به مركز بهداشت استان توسط تلفن يا نمابر بر اساس ليست خطي.
۶- ارسال تصوير فرمها (فرم بررسي، فرم ارسال نمونه آزمايشگاهي و ليست خطي) به مركز بهداشت استان.
۷- ارسال فرم گزارش صفر ماهانه به مركز بهداشت استان.
۸- پيگيري نتيجه آزمايش مورد CRS از سطح استان.
۹- پسخوراند نتيجه آزمايش مورد CRS به مركز گزارش دهنده مورد.
۱۰- ارزيابي و پايش نظام مراقبت CRS به صورت ماهانه.
۱۱- پسخوراند نتايج بازديدها و پايش‌ها به سطوح محیطی و بالاتر.
۱۲- تجزيه و تحليل اطلاعات و مداخلات لازم.
۱۳- هماهنگی و همکاری لازم در اجرای برنامه‌های مراقبتی مرتبط.
وظایف مركز بهداشت استان (معاونت بهداشتی دانشگاه) :
در هر دانشگاه/ دانشکده يك نفر كارشناس مسئول برنامه (ترجیحاً پزشک) بايد معرفي و در كنار آن يك تيم مجرب به‌عنوان كميته طبقه‌بندي نهايي موارد CRS (که در واقع همان کمیته علمی برنامه در سطح دانشگاه می‌باشد) در نظر گرفته شود.
كليه موارد گزارش شده CRS از سطح شهرستان بايد توسط كارشناس استان (دانشگاه) بررسي و اقدامات لازم به شرح ذيل براي آنها صورت پذيرد و در نهايت كليه موارد توسط كارشناس در كميته مربوطه مطرح و تشخيص نهايي موارد مشخص گردد.
۱- گزارش مورد CRS دریافت شده از سطح شهرستان به ستاد گزارش‌گيري بيماريهاي كشور ظرف ۲۴ ساعت به‌صورت تلفن يا نمابر بر اساس ليست خطي.
۲- دريافت فرم بررسي، فرم نمونه آزمايشگاه و ليست خطي موارد از شهرستان‌ها و جمع‌بندي اطلاعات دريافت شده به‌طور ماهیانه و ارسال آن به مركز مديريت بيماريها تا بیستم ماه بعد.
۳- دريافت گزارش صفر ماهانه از مركز بهداشت شهرستان و جمع‌بندي اطلاعات دريافت شده به‌طور ماهیانه و ارسال آن به مركز مديريت بيماريها تا بيستم ماه بعد.
۴- پيگيري نتايج آزمايش نمونه‌هاي CRS از مركز مديريت بيماريها و دريافت نتايج و پسخوراند آن به شهرستان مربوطه.
۵- ارزيابي و پايش از نظام مراقبت CRS به‌صورت ماهانه.
۶- پسخوراند نتايج بازديدها و پايش‌ها به سطوح محيطي و بالاتر.
۷- تجزيه و تحليل اطلاعات موجود و انجام مداخلات لازم.
۸- تشكيل كميته طبقه‌بندي موارد CRS و طرح موارد كشف شده در كميته و اعلام تشخيص نهايي موارد بلافاصله بعد از اعلام نظر كميته به مركز مديريت بيماريها.
(کمیته باید به‌صورت ماهیانه تشکیل جلسه داده و نسبت به طبقه‌بندی موارد اقدام نماید)
۹- همکاری و هماهنگی همسو با برنامه‌های مراقبت ابلاغ شده.تذكر: مراقبت سرخجه همانند مراقبت سرخك در كليه سطوح ارائه خدمات بهداشتي، درماني (شناسايي، گزارش، بررسي، تهيه و ارسال نمونه، مراقبت اطرافيان و …) بايستي صورت پذيرد.
مديريت و روش كار :
در سطح كشوري كميته كشوري مراقبت سندرم سرخجه مادرزادي تشكيل خواهد گرديد. رياست كميته بر عهده رئيس مركز مديريت بيماريها و دبير آن رئيس اداره بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن بوده و اعضاي آن عبارتند از:
معاون واگير مركز مديريت بيماريها، كارشناس مسئول برنامه، كارشناس مسئول ايمنسازي، كارشناس مسئول عوارض ناشي از واكسن، متخصص عفوني اطفال، ويرولوژيست، اپيدميولوژيست، متخصص زنان و زايمان، متخصص بيماريهاي عفوني، متخصص بيماريهاي چشم، متخصص بيماريهاي قلب و متخصص ENT.
وظایف کمیته کشوری عبارت است از سیاستگذاری و تدوین دستورالعمل‌های مورد نیاز در راستای مراقبت از بیماری سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی و هماهنگی لازم جهت نظارت و پایش و ارزشیابی برنامه‌های طراحی شده و انجام هماهنگی‌های لازم در راستای بهبود و ارتقاء برنامه بر اساس برنامه‌های ملی و بین‌المللی.كميته فوق داراي زير كميته علمي با تركيب اعضا زير مي‌باشد :
متخصص زنان و زايمان، متخصص عفوني، متخصص عفوني اطفال، متخصص چشم، متخصص گوش و حلق و بيني، ويرولوژيست، اپيدميولوژيست، متخصص قلب (نوزادان) و در صورت لزوم سایر متخصصین.
وظایف کمیته علمی برنامه عبارت است از:
۱. جمع‌آوری آمار و اطلاعات و استفاده از منابع علمی در راستای حفظ و بهبود و ارتقاء برنامه مراقبت ؛
۲. طراحی و اجرا و همکاری در طرح‌های نظارت، پایش و ارزشیابی ؛
۳. انجام تحقیقات کاربردی در راستای ارتقاء و بهبود برنامه ؛
۴. تهیه و تدوین و مشارکت در اجرای برنامه‌های آموزشی مرتبط ؛
۵. طبقه‌بندی موارد و اعلام تشخیص نهایی بیماران.
در سطح دانشگاه همسان با تركيب اعضا در كميته كشوري نسبت به تشكيل كميته مراقبت دانشگاهي و کمیته علمی (کمیته طبقه‌بندی) به رياست معاون بهداشتي اقدام خواهد گرديد.
شاخص‌هاي برنامه :
۱- درصد موارد CRS شناسايي شده به گروه هدف (گروه سني صفر تا ۱۱ ماه)
۲- درصد موارد CRS فوت شده به تعداد موارد شناسايي شده
۳- درصد موارد CRS تأئيد شده آزمايشگاهي به كل موارد
۴- درصد مادران واكسينه شده موارد CRS به غير واكسينه شده در گروه هدف
۵- درصد موارد CRS تائید شده با سابقه واکسیناسیون سرخجه در مادر
۶- تعداد موارد CRS و ميزان بروز به ازاي هر ۱۰۰۰ تولد زنده بر حسب ماه، سال، منطقه جغرافيايي)
۷- تعداد موارد CRS برحسب جنس، ماه، سال، منطقه جغرافيايي
۸- وضعيت ايمني (واكسيناسيون) مادران افراد مبتلا به CRS از نظر واكسن سرخجه
۹- درصد گزارشات واصله از مراکز فعال شده در سیستم مراقبت
۱۰- ميزان انجام بررسي موارد ثبت شده باليني/ آزمايشگاهي
۱۱- تعداد موارد و ميزان بروز بيماري سرخجه (برحسب دانشگاه، شهرستان، ماهيانه، ساليانه، منطقه جغرافيايي)
۱۲- ميزان بروز سرخجه برحسب سن، جنس، شهرستان
۱۳- ميزان پوشش واكسن سرخجه در گروه هدف، منطقه جغرافيايي در طول سال
۱۴- ميزان كامل بودن، بموقع بودن گزارشات ماهيانه موارد سرخجه و CRS
۱۵- ميزان طغيانهاي شناسايي شده و تأئيد شده (به‌وسيله آزمايشگاه)
مقدمه :
مراقبت از سندرم سرخجه مادرزادي (CRS) نيازمند يك سيستم توصيفي براي گزارش موارد مشكوك به CRS در نوزاداني است كه در سرويسهاي مختلف بهداشتي مشاهده مي‌شوند. اكثر كشورهاي صنعتي سيستم مراقبت تثبيت شده‌اي براي CRS با برنامه‌هاي ثبت ملي بيماريها و يا برنامه‌هاي پايش نقايص مادرزادی دارند. در كشورهاي در حال توسعه موارد CRS همانند كزاز نوزادي در بعضي مناطق كمتر گزارش مي‌شوند در چنين مناطقي ثبت همه‌گيريهاي ناگهاني سرخجه در تشخيص موارد CRS مي‌تواند كمك كننده باشد.
مراقبت سرخجه در كشورهايي كه به مرحله حذف سرخك رسيده‌اند بيشتر عملي مي‌باشد و از نظام مراقبت بيماريهاي همراه با تب و بثورات و ثبت آنها و انجام تستهاي آزمايشگاهي براي گزارش چرخش ويروسهاي سرخك- سرخجه استفاده مي‌گردد.
سندرم سرخجه مادرزادی از علل بسیار مهم کوری، کری، بیماریهای قلبي مادرزادی و عقب ماندگي ذهنی است. پاندمی جهانی سرخجه در فاصله سالهای ۱۹۶۲ تا ۱۹۶۵ ميلادي اهمیت آن را آشکار نمود. مطالعات مختلفی در کشورها انجام شده است و شیوع بیماری را بین ۴/۰ تا ۳ /۴ مورد به ازای هر هزار تولد زنده نشان داده است.
در بین شیرخواران مبتلا بهCRS ۶۰% اختلال شنوایی، ۴۵% بیماری مادرزادی قلب، ۲۷% میکروسفالی، ۲۵% کاتاراکت، ۲۳% وزن کم در هـنگام تولـد (کمتر از ۲۵۰۰ گـرم)، ۱۷% پورپورا، ۱۹% هپاتواسپلنومگالی، ۱۳% اختلالات شعوری و ۱۰% مننگوآنسفالیت گزارش شده است. در بررسی توسط سازمان جهانی بهداشت میزان سرونگاتیو بودن زنان سنین باروری نسبت به سرخجه در ۱۲ کشور ۲۵% و بالاتر، در ۲۰ کشور بین ۱۰% تا ۲۴% و در ۱۳ کشور کمتر از ۱۰% بوده است.
بيماري :
در طبقه‌بندي بين‌المللي بيماريها، عفونت ناشي از سرخجه به شكل زير طبقه‌بندي شده است:
۱- بيماري سرخجه
۲- سندرم سرخجه مادرزادي
بيماري سرخجه :
سرخجه يكي از علل شايع بيماريهاي حاد تبدار و بثوري مي‌باشد. بيماري داراي چندين عارضه مي‌باشد. عفونت سرخجه در حاملگي مي‌تواند منجر به سقط، مرده‌زايي يا نوزاد مبتلا به عفونت سرخجه مادرزادي گردد. اولين توصيف دقيق از سرخجه درسال ۱۷۴۰ ميلادي به‌عمل آمد و اصطلاح روبلا در ۱۸۶۶ براي آن به كار برده شد. مطالعات در سال ۱۹۴۱ ثابت كرد ابتلاء مادر به ويروس سرخجه در ماههاي اول آبستني موجب كاتاراكت و بيماريهاي قلبي در نوزاد وي مي‌گردد.
ويروس سرخجه از ويروسهاي RNAدار و نسبت به حلالهاي چربي حساس است و در گروه توگاويروسها قرار دارد. ويروس سرخجه توسط گروه كثيري از عوامل شيميايي، PH كمتر از ۸/۶ يا بيش از ۱/۸ و تحت اثر اشعه ماوراء بنفش غيرفعال مي‌گردد. درحرارت اطاق تا ۳۷ درجه سانتيگراد ويروس ناپايدار است و بهترين درجه حرارت جهت نگهداري آن ۶۰ درجه سانتيگراد زيرصفر است. انسان تنها ميزبان طبيعي ويروس سرخجه است. انتقال عامل بيماري از طريق ترشحات دستگاه تنفس شخص مبتلا صورت مي‌گيرد و در اكثر موارد ناشي از تماس طولاني و نزديك با بيمار است. اپيدميهاي سرخجه در فواصل ۶ تا ۹ سال يك بار ولي به دفعات كمتري از همه‌گيريهاي سرخك مشاهده مي‌گردد. سرخجه بيشتر از همه در كودكان ديده مي‌شود اما سن ابتلا به آن بعد از زمان معمول براي ابتلا به سرخك است. در برخي از كشورها تعداد قابل توجهي از بالغين (حدود ۱۵درصد) فاقد آنتي‌بادي HI نسبت به سرخجه هستند.
به‌طور معمول تنها يك مورد از ۵ تا ۱۰ مورد باليني بيماري سرخجه گزارش مي‌شود و به علاوه به ازاء هر يك مورد با تظاهرات باليني يك يا چند مورد عفونت بدون علائم باليني وجود دارد كه از نظر اپيدميولوژيكي، به اندازه موارد باليني بيماري با اهميت هستند.
اگر چه واگير بودن سرخجه كمتر از سرخك و بسياري از بيماريهاي ديگر كودكي است ولي با بروز اپيدمي در سربازخانه‌ها و يا مؤسسات شبانه روزي كليه افراد حساس به بيماري مبتلا خواهند شد. در سرخجه اكتسابي زمان سرايت‌پذيري بيماري كوتاه است و از يك هفته قبل از بروز بثورات تا ۵ روز بعد از آن ادامه خواهد داشت (حداكثر تا ۲۱ روز بعد از بروز بثورات) اما حداكثر سرايت‌پذيري آن يك روز قبل از ظهور نشانه‌هاست.
واضح است بيماري كه در جريان سرخجه دچار راش نمي‌شود نيز آلوده كننده است. نوزادان مبتلا به سرخجه مادرزادي نيز يك منبع عفونت محسوب مي‌گردند و در حلق، ادرار و مدفوع بسياري از اين نوزادان ويروس يافت مي‌شود. تماس افراد حساس با چنين نوزاداني موجب ابتلاء آنها به سرخجه مي‌گردد.
به‌طور كلي يك بار ابتلا طبيعي به سرخجه شخص را براي تمام عمر در مقابل بيماري سرخجه محافظت مي‌كند هر چند كه وقوع عفونت مجدد با يا بدون نشانه‌هاي باليني در افراد واكسينه شده و بندرت در آنهايي كه قبلا به بيماري مبتلا شده‌اند، گزارش شده است. بيماري سرخجه مانند بسياري از بيماريهاي ويروسي مي‌تواند در دورة حاد عفونت موجب كاهش پاسخ‌هاي ايمني سلولي ميزبان گردد.
نشانه‌هاي باليني
پس از دوره نهفتگي (حدود ۱۸روز) نشانه‌هاي دوره مقدماتي به صورت بي‌اشتهايي، ضعف، سردرد، كونژونكتيويت، تب خفيف و علائم تنفسي از يك تا ۵ روز قبل از بروز بثورات جلدي مشاهده شده و در بالغين معمولاً واضح‌تر است. در بالغين يا اطفال بزرگتر ورم ملتحمه، بثورات جلدي، چند غده لنفاوي بزرگ و حساس، افزايش درجه حرارت بين ۲/۳۷ تا ۸/۳۷ درجه سانتيگراد و ضعف مختصر، تظاهرات باليني بيماري سرخجه هستند. چنانچه بثورات جلدي وجود نداشته باشد تنها معدودي از افراد متوجه بيماري خود مي‌شوند. به ندرت بيماران نياز به بستري شدن و مراجعه به پزشك پيدا مي‌كنند.
بثورات جلدي در مدت يك تا دو روز محو مي‌شوند و بيمار فعاليت طبيعي خود را از سر مي‌گيرد و به اين جهت آن را سرخك سه روزه مي‌ناميدند.
مشخصات بثورات :
بثورات جلدي به صورت ماكول قرمز رنگ و كوچك هستند. بثورات جلدي كاملاً مسطح و دايره‌اي مي‌باشند و با وجود خصوصيات ذكر شده گاهي تشخيص آنها از بثورات سرخكي، بثورات مربوط به حساسيت دارويي و مخملك دشوار مي‌گردد. بثورات جلدي ابتدا روي صورت و خط رويش مو در پيشاني، در اطراف دهان و پشت گوشها ظاهر مي‌شود. معمولاًُ بثورات جلدي در روي صورت خيلي شديد نيستند. در روي تنه تعداد آنها بسيار كم و اندازه بثورات جلدي حدود ته سنجاق و درموارد كمي به ابعاد ۳ تا ۴ ميلي‌متر مي‌رسد. در انواع شديد بيماري بثورات علاوه بر تنه روي ساعد و ساق پا ديده مي‌شود. به ندرت لكه‌ها به هم متصل گرديده و به صورت اريتم منتشر (شبيه به مخملك) ظاهر مي‌شوند. پتشي و پورپورا در نوزادان مبتلا به سرخجه مادرزادي غيرمعمول نيست اما درسرخجه بالغين پيدايش پورپورا نادر است. اين عارضه ممكن است در جريان بيماري سرخجه و يا زمان كوتاهي پس از محو بثورات جلدي و يا اواخر دوره نقاهت پيش آيد. در مرحله اول غالباً پورپورا ناشي از اثر ويروس روي پلاكتها يا عروق خوني است ولي در دوره نقاهت علت ايمونوپاتولوژيك دارد. در موارد نادر خونريزي شديد پيدا مي‌شود و منجر به مرگ بيمار مي‌گردد.
غدد لنفاوي :
بزرگ شدن غدد لنفاوي در سرخجه شايع‌ترين علامت است و اغلب به تشخيص بيماري كمك مي‌كند بخصوص زماني كه بثورات جلدي غيرمشخص هستند. غالباًُ غدد لنفاوي ناحيه پشت سر و پشت گوش بزرگ مي‌شوند ولي هر غده لنفاوي گردني ممكن است گرفتار گردد. طحال بزرگ، اما در اكثر موارد غيرقابل لمس است. حساسيت غدد لنفاوي بزرگ شده در بيماران متفاوت است. تقريباً هميشه تورم غدد لنفاوي (آدنوپاتي) مقدم بر ظهور بثورات جلدي است.
چشم‌ها :
پرخوني خفيف ملتحمه بخصوص در بالغين شايع است اما به شدت سرخك نيست و بيمار ترس از نور (فتوفوبي) يا اشك ريزش ندارد. در موارد استثنايي، پرخوني شديد ملتحمه (كونژونكتيويت) و حتي خشكي چشم (كراتيت)، در سرخجه گزارش شده است.
حلق و مخاط دهان :
لوزه‌ها و كام نرم اغلب قرمز هستند. برخي از محققان پتشي (نقاط قرمز رنگ كوچك) را روي سقف دهان گزارش كرده‌اند اما اين مسئله در بيماري ناشي از مونونوكلئوز بسيار شايع‌تر است.
لكه‌هاي ماكولوپاپولر يا خونمردگي (اكيموتيك) قرمز روشن را در روي كام نرم، Forchheimer spot ناميده‌اند. تورم مخاط بيني و سقف دهان و لثه‌ها در برخي از اپيدميها گزارش شده است.
سرخجه اغلب يك بيماري خفيف و در مقايسه با سرخك در شروع بيماري معمولا فاقد آبريزش شديد از بيني است. سرخجه بندرت به‌صورت يك بيماري شديد ظاهر مي‌شود و گاهي نيز به علت وجود تورم غدد لنفاوي پشت گردن (آدنوپاتي) ممكنست بيماري با سفتي گردن نيز همراه باشد. گاهي لرز و تب (۵/۳۸ تا ۵/۳۹ درجه سانتيگراد) همراه با درد عمومي شديد بدن وجود دارد. افراد بالغ بيشتر از كودكان از چنين نشانه‌هايي رنج مي‌برند.
علائم بيماري معمولاً در مدت يك تا دو روز فروكش مي‌كنند و به‌سرعت رو به بهبودي مي‌روند. احتمال عفونت دوباره در سرخجه نسبت به ساير بيماريهاي ويروسي بيشتر و حدود ۵ تا ۸ درصد است.
سرخجه بدون بثورات جلدي :
انواع خفيف و پنهان سرخجه با استفاده از روشهاي اندازه‌گيري آنتي بادي و جدا كردن ويروس ثابت شده است و چندان هم غيرشايع نيستند. اين پديده در مادراني كه در سه ماه اول حاملگي دچار شكل خفيف و غير آشكار عفونت مي‌شوند، اهميت زيادي دارد. در يك همه‌گيري سرخجه حدود۴۰ درصد از بيماران بثورات جلدي نداشتند و ابتلاي آنها به بيماري با جدا كردن ويروس و بالا بودن عيار آنتي‌بادي ثابت شد. اشكال بدون بثورات جلدي سرخجه در اطفال زير ده سال بيش از بالغين ديده مي‌شود.
تشخیص‌های افتراقی :
تشخيص سرخجه از روي علائم باليني قطعي نمي‌باشد و تشخيص‌هاي افتراقي شامل سرخك، تب دانگ، پاروويروس ۱۹B، ويروس هرپس انساني ۹، كوكساكي، اكو و ساير آنترو ويروسها، آدنوويروسها و استرپتوكوكوس گروهA (بتاهموليتيك) مي‌باشند. سرخك اغلب همراه با سرفه، آبريزش شديد و قرمزي ملتحمه چشم مي‌باشد اين علايم نسبتاً غيراختصاصي و مشترك در تعدادي از عفونتهاي ويروسي هستند. علايم مفصلي در بيشتر از ۶۰% زنان بالغ مبتلا به سرخجه مشاهده مي‌شود اما علايم مفصلي در عفونت با پاروويروس ۱۹B و تب دانگ و ديگر بيماريهاي آربوويروسي نيز شايع مي‌باشند. تورم غدد لنفاوي (آدنوپاتي) پشت گوش در سرخجه و روزئولااينفانتوم (اين بيماري معمولاً در كودكان زير۴-۲ سال ديده مي‌شود) مشترك است بنابراين تشخيص افتراقي اين بيماريها در كودكان مشكل مي‌باشد. به اين دلايل تأئيد سرخجه بدون تستهاي آزمايشگاهي غيرممكن است.
پاسخ ايمني در سرخجه :
پاسخ ايمني هومورال به عفونت سرخجه بخوبي شناخته شده است در عفونت حاد سرخجه IgM اختصاصي قابل تشخيص است. IgM معمولاً در ۴ روز بعد از شروع بثورات جلدي ظاهر مي‌شود و ۴ تا ۱۲ هفته بالا باقي مي‌ماند. IgG اختصاصي سرخجه يك شاخص طولاني مدت سابقه عفونت سرخجه است: IgG بعد از شروع بثورات جلدي شـروع به بالا رفتن مي‌كند و در حدود ۴ هفته بعد به اوج مي‌رسد و عموماً براي تمام عمر باقي مي‌ماند.
سندرم سرخجه مادرزادي (CRS) :
جنيني كه با ويروس سرخجه عفوني شده باشد، ممكن است با سندرم سرخجه مادرزادي متولد شود. CONGENITAL RUBELLA SYNDROME=CRS) (. تعدادي از نقايص همراه با CRS ممكن است در هنگام تولد تشخيص داده شوند در حاليكه ديگر نقايص ماهها يا حتي چندين سال بعد گزارش مي‌شوند. تظاهرات CRS ممكن است گذرا (مثل پورپورا) يا تظاهرات دائمي (مثل كري، نقايص سيستم عصبي مركزي، بيماري قلبي مادرزادي، مردمك سفيد يا كاتاراكت) يا بصورت علائم ديررس (مثل ديابت مليتوس) باشند.
تظاهرات عمده باليني سرخجه مادرزادي
طبقه بندي تظاهر ويژه
عمومي سقط خودبخودي و مرده‌زايي
تولد نوزاد با وزن كم
عقب ماندگي ذهني
سيستم شنوايي كري حسي عصبي: يكطرفه يا دوطرفه
كري مركزي
اشکال در حرف زدن
سيستم قلبي و عروقي VSD-PS-PDA(به ترتيب: باز باقي مانده مجراي شرياني، تنگي شريان ريوي، نقص ديوارة بين بطني)
– تركيبي از بيماريهای قلبي مادرزادي
سيستم بينايي رتينوپاتي پيگمانتر، كاتاراكت: ۵۰% موارد يكطرفه و در اغلب موارد بارتينوپاتي، كره چشم كوچك (ميكروفتالمي)
تظاهرات نوزادي گذرا
(ممكن است همراه با عفونت منتشر و مرگ ومير بالا باشد) كاهش پلاكتها (ترومبوسيتوپني) همراه و يا بدون پورپورا، بزرگي كبد و طحال (هپاتواسپلنومگالي)، مننگوآنسفاليت، راديولوسنسي استخواني، تورم غدد لنفاوي (آدنوپاتي)
علایم ديررس پنوموني بافت بينا بيني (اينترستيشيال) با شروع تأخيري (در سن ۱۲- ۳ ماهگي) ديابت مليتوس وابسته به انسولين
علائم چشمي : برخلاف كري همراه با CRS، اكثر علائم چشمي CRS بسرعت به‌وسيله والدين و پرسنل مراقبتهاي بهداشتي تشخيص داده مي‌شوند.
نوزادان با CRS، ويروس سرخجه را براي مدتهاي طولاني با اشك دفع مي‌كنند. ويروس سرخجه مي‌تواند در ترشحات نازوفارنكس در ۸۰% نوزادان با CRS در طي ماه اول زندگي، ۶۲% در سن ۱ تا ۴ ماهگي، ۳۳% درسن ۵ تا ۸ ماهگي، ۱۱% در سن ۹ تا ۱۲ ماهگي و ۳% در طي سال دوم زندگي يافت شود. نوزادان با CRS كه ويروس سرخجه را با ترشح اشك دفع مي‌كنند عفوني بوده و اقدامات احتياطي مناسب بايد برقرار شود. بويژه براي جلوگيري از در معرض خطر قرار گرفتن زنان باردار غيرايمن و انتقال به جنين اين امر مهم است.
پاسخ‌هاي ايمني در كودكان مبتلا به CRS :
پاسخ‌هاي ايمني كه در نوزادان مبتلا به CRS مشاهده مي‌شود با آن چيزي كه در سرخجه طبيعي ديده مي‌شود فرق مي‌كند. در زمان تولد، آنتي‌بادي‌هاي اختصاصي سرخجه از كلاس IgG موجود در سرم نوزاد متعلق به مادر بوده و آنتي‌بادي‌هاي اختصاصي IgM متعلق به خود نوزاد مي‌باشد. بنابراين براي تشخيص مي‌توان از شناسايي IgM در خون نوزاد استفاده نمود. در ۱۰۰% كودكان مبتلا به CRS معمولاً از بدو تولد تا ۵ ماهگي IgM شناسايي مي‌گردد. اين ميزان در سن ۱۲-۶ ماهگي به ۶۰% كاهش مي‌يابد و در سن ۱۲ تا ۱۸ ماهگي در ۴۰% كودكان مبتلا IgM ديده مي‌شود. بعد از ۱۸ ماهگي بندرت IgM در سرم اين كودكان قابل شناسايي است.
مراحل مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی :
سه مرحله در مراقبت سرخجه و (CRS) وجود دارد.
مرحله ۱ : برنامه‌ريزي جهت واكسيناسيون سرخجه:
این مرحله با برنامه‌ریزی جهت استفاده از واکسن سرخجه (واکسنMMR در برنامه واکسیناسیون جاری کشور و انجام بسیج‌های واکسیناسیون سراسری) به اجرا در می‌آید.
ذکر این نکته ضروری است که برنامه واکسیناسیون سراسری بر علیه سرخک و سرخجه با پوشش بالغ بر ۳۳ میلیون نفر از افراد ۵ تا ۲۵ سال در سال ۱۳۸۲ اجرا گردید و واکسنMMR نیز در برنامه واکسیناسیون جاری (از ابتداي سال ۱۳۸۳) گنجانده شد.
مرحله ۲ : برنامه‌ریزی جهت پيشگيري از CRS :
پايش پوشش واكسن سرخجه در بخشهاي عمومي و خصوصي در همه گروههاي هدفي كه واكسن دريافت مي‌كنند برحسب سال و منطقه جغرافيايي صورت پذیرفته و مراقبت CRS بر حسب مورد (مراقبت موردي CRS) با بررسي و تست آزمايشگاهي هر مورد مشكوك انجام می‌گیرد. در طغيان سرخجه اقدامات مناسب بایستی صورت پذیرد.
مرحله ۳ : برنامه‌ریزی جهت حذف سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی :
در این مرحله هدف حذف سرخجه و CRS سازماندهي شده و برنامه معمولاً در هدف حذف سرخك ادغام يافته است. پايش پوشش واكسن سرخجه انجام گرفته و هدايت مراقبت موردي CRS با بررسي و انجام تست آزمايشگاهي در هر مورد مشكوك صورت مي‌پذيرد.
مراقبت موردي به‌وسيله ارزيابي آزمايشگاهي هر مورد مشکوک به سرخك انجام شده و درصورت منفي بودن، نمونه مربوطه از نظر سرخجه بررسی می‌شود. مضافاً اينكه هر مورد مشكوك به سرخجه مستقيماً مورد بررسي قرار خواهد گرفت و (در صورت منفي بودن نتيجة سرخجه از نظر سرخك بررسي مي‌شود).
* تعريف طغيان: هرگاه تعداد موارد مشاهده شده نسبت به موارد مورد انتظار (در يك ناحيه جغرافيايي و دوره زماني مشابه) افزايش يابد اصطلاحاً طغيان گفته مي‌شود.
(روند و سير بيماري در سال قبل بايد بررسي شود. اگر اطلاعات قبلي در دسترس نباشد مي‌توان اطلاعات در مورد افزايش غيرطبيعي در ظهور بيماري ماه قبل مورد استفاده قرار داد.)
هماهنگ كننده‌هاي سيستم مراقبت CRS / سرخجه :
تعيين يك پزشك با قابليت براي هر استان يا ناحيه به‌عنوان هماهنگ‌کننده اجرايي و همچنين استقرار يك متخصص در يك بيمارستان مرجع استاني يا ناحيه به‌عنوان هماهنگ کننده علمی برنامه ضروری می‌باشد.
بطور کلی مسئوليتهاي هماهنگ كننده‌هاي CRS/ سرخجه شامل موارد زير مي‌باشد:
۱. تهيه و توزيع مواد آموزشي همسو با سيستم مراقبتي ملي ؛
۲. هماهنگي و آموزش پزشكان واجد شرايطي كه توانايي معاينه نوزادان مشكوك به CRS را دارا باشند ؛
۳. هماهنگي با آزمايشگاه ملي سرخجه و اطمينان از اينكه نمونه‌ها در زمان مناسب به آزمايشگاه ارسال شده‌اند و كنترل گزارشات به‌عمل آمده ؛
۴. هدايت و اجراي آموزشهاي سيستم مراقبت CRS/ سرخجه ؛
۵. تهيه و ارسال و نگهداري ليست خطي موارد مشكوك به سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادي ؛
۶. انجام هماهنگي‌هاي لازم و بررسي طغيانها ؛
۷. هماهنگي و اجراي نظارت و پايش و ارزشيابي پوشش واكسن سرخجه و برنامه مراقبت سرخجه و CRS ؛
۸. تجزيه و تحليل اطلاعات مراقبت و تهيه پس خوراند ؛
۹. همکاری و مشارکت در برنامه‌های ابلاغی در راستای سیستم مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی.
ارتباط منظم ميان هر مركز گزارش دهنده و هماهنگ كننده ضروري است. هماهنگ كننده مراقبت بايد يك شخص مشخص را در هر مركز گزارش‌دهي تعيين كند كه ضمن بيماريابي و شناسايي دقيق بيماران نسبت به تكميل فرمهاي گزارش‌دهي موارد و اطمينان از مناسب بودن نمونه‌هاي خون جمع‌آوري و حمل شده به آزمايشگاه و تحويل فرمهاي گزارش موارد پاسخگو باشد. فرمهاي گزارش مورد بايستي از نظر تكميل بودن و دقت در زمان پذيرش، بازنگري شوند.
مراقبت CRS :
مراقبت جاري CRS مبتني بر تشخيص نوزادان ۰ تا ۱۱ ماهه مبتلا به CRS مي‌باشد اگر چه تعدادي از علایم مربوط به CRS ممكن است تا سنهاي بالاتر بارز نباشند. در كودكان با سن بالاي يكسال تأئيد سرخجه به‌عنوان عامل ناهنجاريهاي مادرزادي خيلي مشكل است.
تعداد ساليانه موارد CRS و همچنين ميزان ساليانه موارد CRS بر مبنای ۱۰۰۰ تولد زنده بايستي گزارش گردد. براي محاسبه ميزان، نياز به تعداد تولدهاي زنده ساليانه در همان نواحي مي‌باشد.
پايگاهها و متخصصين زير مي‌بايستي در برنامه مراقبت بیماری مشارکت داشته باشند:
۱- پايگاههايي كه به‌طور عادي در مراقبت بيماريهاي EPI مشاركت دارند (شامل كارمندان بهداشتي، پرستاران و اپيدميولوژيست‌ها)
۲- بخشهاي نوزادان و واحدهاي مراقبت ويژه نوزادان
۳- سرويسهاي زايمان داراي متخصصين زنان و ماما
۴- بيمارستانهاي عمومي داراي بخش اطفال
۵- بيمارستانهاي مرجع
۶- متخصصين چشم – بينايي سنجي و كارمندان مراقبت اوليه چشم
۷- متخصصين گوش و شنوايي سنجي
۸- متخصصين قلب و جراحان قلب.
تعريف موارد :
مورد مشكوك CRS :
مورد مشكوك عبارتست از :
تعريف ۱. هر كودك كمتر از يكسال كه كارمندان بهداشتي در او مشكوك به CRS مي‌شوند.
تعريف ۲. هر کودک کمتر از یکسال دارای تاریخچه مادری مشکوک یا تأئید شده ابتلاء به سرخجه در دوران حاملگی.
تعريف ۳. هر نوزادي با بيماري قلبي و يا مشكوك به كري و يا با يك يا چند علامت از علائم چشمي زير:
مردمك سفيد (كاتاراكت)، كاهش ديد، حركات پاندولي چشم (نيستاگموس)، لوچي، كره چشم كوچك (ميكروفتالموس)، قرنيه بزرگتر (گلوكوم مادرزادي)
توجه : كارمندان بهداشتي بايستي همه موارد مشكوك به CRS را به پزشك برنامه ارجاع دهند.
مورد تأئيد شده باليني CRS :
يك مورد تأئيد شده باليني، فردي است كه توسط پزشك دوره ديده به ترتيب ذيل با ۲ عارضه از گروه الف و يا يك عارضه از گروه الف و يك عارضه از گروه ب گزارش شود:
گروه الف : كاتاراكت، گلوكوم و يا كاتاراكت همراه با گلوكوم، بيماري قلبي مادرزادي، نقص شنوايي، رتينوپاتي پيگمانته.
گروه ب : پورپورا، اسپلنومگالي، ميكروسفالي، عقب ماندگي ذهني، مننگوآنسفاليت، بيماري استخواني راديولوسنت، زردي كه در ۲۴ ساعت اول تولد شروع شود.
مورد تأئيد شده آزمايشگاهي CRS :
مورد تأئيد شده آزمايشگاهي CRS نوزادي است كه علائم باليني CRS را دارد و IgM اختصاصي سرخجه در خون او شناسايي شده است.
عفونت سرخجه مادرزادي (CRI) :
نوزاد با تست خوني مثبت از نظر IgM سرخجه كه تأئيد بالينيCRS را ندارد بعنوان فردي كه عفونت سرخجه مادرزادي (CRI) دارد طبقه‌بندي مي‌شود.
گزارش موارد :
براي هر مورد مشكوك به CRS علاوه بر تنظيـم ليست خـطي و اعلام به سطـوح بالاتر بايد يك فرم بررسي اپيدميولوژيك نيز تكميل گردد.
تستهاي آزمايشگاهي :
يك نمونه خون به ميزان ۱ ميلي‌ليتر بايد از هر نوزاد مشكوك به CRS بعد از تولد در اسرع وقت تهيه شود. تقريباً همه نوزادان مبتلا به CRS نتيجه آزمايش IgM اختصاصي سرخجه آنها در طي ۶ ماه اول زندگي مثبت و ۶۰% آنها در طي ۶ ماهه دوم زندگي نيز مثبت مي‌باشند. در راستاي اهداف مراقبت يك نمونه خون به‌طور كلي براي تأئيد يا رد كردن CRS بنظر كافي مي‌رسد. به‌هرحال اگر اولين نمونه براي IgM سرخجه منفي بود و شك زياد باليني يا اپيدميولوژيك به CRS وجود دارد يك نمونه خون ثانويه بايد درخواست شود.
مراقبت سرخجه :
تعريف موارد :
مورد مشكوك به سرخجه :
تعريف ۱. هر بيمار در تمام گروههای سني كه كارمندان بهداشتي در او به سرخجه مشكوك هستند.
تعريف ۲. هر بيمار با تب و راش ماكولوپاپولر همراه با یک یا چند از علائم زير: بزرگي غدد لنفاوي گردني، پشت سري يا پشت گوشي، درد مفاصل یا تورم مفاصل.
معمولاً تشخيص سرخجه از بيماريهاي سرخك، دانگ و يا ديگر بيماريهاي بثوري تبدار از نظر باليني غيرممكن است. در مرحله حذف سرخك – سرخجه موارد مشكوك به سرخك و سرخجه در يك طبقه‌بندي مراقبتي به‌عنوان بيماري بثوري تبدار براي موارد مشكوك به اين دو بيماري قرار مي‌گيرند.
مورد تأئيد شده آزمايشگاهي سرخجه :
بدليل سخت بودن تشخيص باليني سرخجه، تأئيد آزمايشگاهي مورد نياز مي‌باشد. يك مورد تأئيد شده آزمايشگاهي سرخجه عبارتست از مورد مشكوكي كه تست خون مثبت از نظر IgM اختصاصي سرخجه را دارا باشد.
مورد تأئيد شده اپيدميولوژيك سرخجه :
يك مورد تأئيد شده اپيدميولوژيك سرخجه فردي است با بيماري بثوري تبدار كه از نظر آزمايشگاهي مورد بررسي قرار نگرفته است ولي از نظر اپيدميولوژي با مورد تأئيد شده آزمايشگاهي سرخجه مرتبط است.
بررسی زن باردار مشكوك به سرخجه :
به منظور تشخيص موارد CRS در نوزادان، بررسي بيماري بثوري در زنان باردار مهم مي‌باشد. اگر يك زن باردار به سرخجه مشكوك است مراحل زير بايد پيگيري شود:
۱. شك به CRS براي بيمار بايستي توضيح داده شود و نمونه خون تهيه گردد.
۲. نمونه خون بايستي از نظر IgM اختصاصي سرخجه در آزمايشگاه معتبر بررسي شود.
۳. درصورتيكه نتيجه آزمايش نمونه خون ازنظر IgM اختصاصي سرخجه مثبت بود، بيمار بايستي از نظر انجام ويزيت بعدي پيش از تولد و پيگيري مورد مشورت قرار گيرد.
۴. در صورتيكه نتيجه نمونه خون از نظر IgM اختصاصي سرخجه منفي باشد و اولين نمونه خون در ۶ روز اول شروع بثورات جلدي تهيه شده باشد، بايستي نمونه خون دوم تهيه شده و از نظر IgM اختصاصي سرخجه آزمايش شود.
۵. براي تمامي موارد عفونت سرخجه در طي بارداري كه از نظر آزمايشگاهي تائيد شده‌اند، نام بيمار و ديگر اطلاعات مرتبط بايستي در بررسي سرخجه بارداري ثبت شود. مشاوره و پيگيري طبي بايستي ارائه شود.
۶. از نوزاد مادري كه در دوران بارداري نتيجه آزمايش عفونت به سرخجه آن تائيد شده بايستي نمونه خون براي تعيينIgM اختصاصي سرخجه تهيه شود و به‌وسيله يك پزشك دوره ديده در اسرع وقت بعد از تولد معاينه شود.
تذكر : در مراقبت زنان باردار مشكوك به سرخجه لازم است تمامي واحدهاي سيستم بهداشتي بالاخص بهداشت خانواده (با توجه به انجام مراقبتهاي دوران بارداري) توجيه گردند.
نكته: با توجه به اينكه برخي از افراد ميزان قابل شناسايي IgM را توليد نمي‌كنند، ممكن است فردي مبتلا به سرخجه باشد ولي در خون او IgM شناسايي نشود و علاوه بر اين در برخي موارد ديده شده است كه در عفونت مجدد با سرخجه نيز IgM توليد مي‌شود. بنابراين با توجه به اينكه تشخيص عفونت اوليه و يا مجدد سرخجه در زن باردار اهميت زيادي دارد لذا لازم است صرفنظر از پاسخ مثبت يا منفي IgM براي وي، سرم خون زن باردار مشكوك به سرخجه با روش Rubella IgG avidity assay مورد بررسي قرار گيرد. پاسخ‌هاي Avidity Low به منزله تشخيص قطعي عفونت اوليه سرخجه خواهند بود ولي پاسخ High avidity به‌عنوان تشخيص قطعي ايمني قبل از بيماري تلقي مي‌گردد.
اين روش در بخش ويروس شناسي دانشكده بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي تهران راه‌اندازي گرديده و قبلاً نيز در بررسي زنان بارداري كه واكسن MR دريافت كرده بودند اعمال شده است.
گزارش موارد :
از طریق گزارش تلفنی بر اساس ليست خطي و ارسال اطلاعات با فرمهای لیست خطی و فرم بررسی اپیدمیولوژیک گزارش موارد صورت می‌گیرد. ضمناً فرم ارسال نمونه نیز به همراه هر نمونه بایستی تکمیل و به آزمایشگاه ارسال گردد.
تستهاي آزمايشگاهي :
سرخجه مي‌تواند فقط به‌وسيله تست آزمايشگاهي تأئيد شود. تأئيد آزمايشگاهي سرخجه بوسيله گزارش IgM اختصاصي سرخجه در نمونه خون صورت مي‌پذيرد (نمونه خوني كه بايستي در ظرف ۲۸ روز اول از شروع راش بثورات جلدي تهيه شده باشد).
فعاليتهاي اختصاصي در طغيان شناخته شده سرخجه :
زمانيكه سرخجه به‌عنوان علت طغيان بيماري بثوري تبدار مشخص مي‌شود، توجه ويژه‌اي بايد به گزارش سرخجه در زنان سن بارداري به‌عمل آيد. براي تعيين موارد بالقوه CRS، همه بيماريهاي بثوري تبدار زنان باردار بايد بررسي و ارزيابي شوند.
طغيانهاي سرخجه ممكن است از ۲ تا چند سال ادامه يابد و اغلب يك طغيان كوچكتر پيش‌زمينه طغيان بزرگتري مي‌باشد. متخصصين زنان، متخصصين اطفال، متخصصين نوزادان، ماماها و ديگر كسانيكه سرويسهاي بهداشتي را براي زنان و يا نوزادان ارائه مي‌كنند بايد نسبت به ظهور طغيان هوشيار باشند و از تعاريف مورد سرخجه و مشكوك به CRS آگاهي داشته باشند و فرمهاي بررسي موارد را به‌طور مقتضي تكميل كنند. مراقبت CRS بايد حداقل براي ۹ ماه بعد از گزارش آخرين مورد سرخجه ادامه يابد.
توجه: در صورت مشاهدة مورد مشكوك به سرخجه لازم است به كليه زنان در سنين باروري غيرايمن با رعايت موارد منع واكسن، واكسن حاوي جزء سرخجه تلقيح گردد.
مراقبت فعال براي گزارش موارد CRS :
مراقبت فعال براي موارد CRS با تأكيد خاص بر پيگيري زناني كه در ۱۶ هفته اول حاملگي در معرض تماس قرار داشته‌اند مي‌تواند در طي طغيان سرخجه و تا ۹ ماه بعد از آخرين مورد گزارش شده سرخجه ادامه يابد.
روش مراقبت فعال CRS :
در مناطقي كه پوشش واكسن سه‌گانه نوبت سوم ۹۰% يا بالاتر است كارمندان بهداشتي مي‌توانند براي غربالگري نوزادان در طي انجام واكسيناسيون نوبت اول سه گانه (در سن ۲ ماهگي) براي علائم CRS و تحقيق درباره تاريخچه مادري سرخجه در حاملگي آموزش ببينند. نوزاداني كه با تعريف مورد مشكوك به CRS تطبيق مي‌يابند بايد به پزشك برنامه براي ارزيابي كلينيكي CRS و آزمايش IgM ارجاع يابند.
آزمايشگاه :
كار با نمونه‌هاي خون :
۱- روشهاي ضد عفوني بدقت براي جمع‌آوري خون و كار با نمونه‌ها بكار برده شود.
۲- اگر نمونه خون وريدي گرفته مي‌شود، نمونه خون به لوله سانتريفوژ يا لوله ديگر بايد منتقل شود.
۳- لوله آزمايش بايد فوراًً برچسب زده شود و اطلاعات بيمار شامل نام بيمار – تاريخ نمونه‌گيري و شماره ثبت بر آن نوشته شود. از يكسان بودن اطلاعات برچسب و فرم بررسي بيمار و فرم نمونه‌گيري و پاسخ آزمايشگاهي مطمئن شويد.
۴- نمونه خون در درجه حرارت اتاق به‌مدت ۶۰-۳۰ دقيقه نگهداشته شود.
۵- براي جداسـازي سـرم: نـمونه خـون در سانتـريفوژ مـعمـولي يــا يخچـالدار با سـرعت
۲۰۰۰ – ۱۵۰۰ دور در دقيقه به‌مدت۲۰- ۱۵دقيقه قرار گيرد. اگر سانتريفوژ در دسترس نباشد نمونه خون در درجه حرارت اتاق در طول شب نگهداري شود، تا سرم از لخته خون جدا گردد.
۶- از پي‌پت استريل براي انتقال سرم به لوله استريل يا شيشه درب‌دار استفاده شود. لوله مي‌تواند شيشه‌اي يا پلاستيكي باشد. قلم مخصوص ثبت اطلاعات بايد غيرقابل پاك كردن باشد يا از برچسب مخصوص استفاده شود.
۷- اگر ميزان سرم كافي باشد سرم را در دو لوله نگهداري كرده تا در صورت نياز آزمايش كنترل بر روي نمونه دوم انجام شود.
۸- كنترل شود تا درب لوله بخوبي بسته شده باشد.
۹- نمونه سرم همراه با كپي فرم پذيرش آزمايشگاه بايد به آزمايشگاه رفرانس سرخجه كه استانداردهاي سطح ملي را رعايت مي‌كند ارسال شود.
نگهداري نمونه‌هاي سرم :
نگهداري سرمها بايد در درجه حرارت ۲ تا ۸ درجه سانتيگراد (درجه حرارت يخچال) يا بصورت يـخ زده (۲۰- درجه يا كمتر) صورت پذيرد. بهتر است از انجماد و ذوب مكرر سرمها اجتناب شود.
اگر حمل نمونه‌ها به آزمايشگاه رفرانس به‌موقع انجام نمي‌شود (بيشتر از ۴۸ ساعت طول خواهد كشيد) ترجيحاً سرم بايد منجمد شود و با يك كلد باكس مناسب با يخ خشك يا مرطوب به آزمايشگاه رفرانس منتقل شود.
ارزيابي‌هاي آزمايشگاهي :
يك فرم درخواست آزمايشگاه بايد همراه هر نمونه خون باشد.
تست آزمايشگاهي بنا به هدفي كه نمونه خون تهيه شده است متفاوت خواهد بود:
• تست IgM : براي تشخيص CRS در نوزادان و براي تشخيص عفونت حاد سرخجه.
• تست IgG : براي اندازه‌گيري حضور و يا عدم حضور سطوح محافظتي ضـد سرخجـه.
• تست IgG : در بررسي‌هاي سرواپيدميولوژيك.
• تست Rubella IgG Avidity assay : براي زنان باردار مشكـوك به سرخجه.
دفتر ثبت روزانه نمونه‌ها :
آزمايشگاه بايد دفتر ثبت روزانه نمونه‌ها را داشته باشد و اطلاعات تمامي نمونه‌هاي سرمي رسيده را ثبت كند : نام و نام خانوادگي- تاريخ دريافت نمونه- محل نگهداري سرم – تاريخ انجام آزمايش و نتيجه.
كنترل كيفي آزمايشگاه :
كنترل كيفي آزمايشگاه توسط آزمايشگاههاي بين‌الملليWHO صورت مي‌پذيرد. زمانيكه استانداردهاي بين المللي در دسترس قرار گرفتند يكسان سازي آزمايشهاي سرولوژيك براي IgG و IgM اختصاصي سرخجه صورت مي‌پذيرد.
شاخص‌هاي فيلد و آزمايشگاه كه بايد ارزيابي شوند شامل :
۱. درصد نمونه‌ها كه در وضعيت خوب دريافت شده‌اند.
۲. درصد فرمهاي درخواست آزمايشگاه كه به‌طور مناسب تكميل شده‌اند.
۳. درصد نتايج كه در طي ۷ روز از دريافت نمونه توسط آزمايشگاه اعلام شده‌اند.
• در يك سيستم مراقبتي كامل و كار آمد، همكاري ويروس شناسان با مراكز هماهنگي و بررسي‌هاي اپيدميولوژيك به‌منظور دستيابي به نتايج اجرايي قابل اعتماد الزامي است.
پايش پوشش واكسن سرخجه :
پوشش واكسن سرخجه بايد ماهیانه و ساليانه براي تمامي گروههاي هدفي كه واكسن را دريافت نموده‌اند محاسبه شود. اطلاعات هر دو بخش دولتي و خصوصي كه در واكسيناسيون نقش دارند بايستي در محاسبه پوشش مدنظر گرفته شوند. در جائيكه بخش خصوصي بطور مرتب اطلاعات واكسيناسيون را گزارش نمي‌كنند بررسي پوشش مي‌تواند كمك كننده باشد. اطلاعات مربوط به پوشش واكسن سرخجه دركودكان زير ۲ سال بايستي در فرمهاي اطلاعاتي سيستم پوشش ملي EPI وارد شوند. پايش پوشش واكسن سرخجه در زنان در سن باروري نیز باید محاسبه گردد: انجام بررسي (تحقيق‌هايي) جهت فرصت‌هاي از دست رفته در جائيكه واكسن سرخجه مورد نياز است بايد صورت پذيرد.
اقدامات لازم جهت مراقبت از موارد سندرم سرخجه مادرزادي (CRS) و سرخجه در سيستم بهداشتی، درمانی کشور
براساس تصمیمات متخذه و توصیه‌های سازمان جهاني بهداشت (WHO)، كليه موارد CRS بايد از محيطي ترين سطح، كشف و گزارش گردند. در صورت عدم مشاهده و كشف مورد CRS گزارش صفر آن ضروري است. بر اين اساس و با توجه به ساختار سيستم شبكه‌هاي بهداشتي و درماني كشور مراقبت از موارد CRS و سرخجه به شرح ذيل طراحی و به اجرا در خواهد آمد.
راه‌اندازی سیستم مراقبت سندرم سرخجه مادرزادی :
مرحله ۱ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در زایشگاههای مرجع دانشگاهی
مرحله ۲ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخش نوزادان بیمارستانهای اطفال
مرحله ۳ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای جراحی قلب
مرحله ۴ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای ENT
مرحله ۵ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای چشم
مرحله ۶ : راه‌اندازی سیستم مراقبت در نظام شبکه بهداشتی کشور
راه اندازی و تقویت سیستم مراقبت سرخجه :
مرحله اول : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای عفونی
مرحله دوم : راه‌اندازی سیستم مراقبت در بخشهای کودکان
مرحله سوم : تقویت و بهبود سیستم مراقبتی موجود در نظام شبکه بهداشتی کشور
(كنترل سرخجه در کشور از طریق ارائه واکسن (واکسنMMR در برنامه جدید واکسیناسیون جاری و استفاده از واکسن MR در برنامه واکسیناسیون سراسری سرخک و سرخجه در سال ۱۳۸۲) و بررسی آزمایشگاهی نمونه‌های موارد مشکوک به سرخک از نظر سرخجه در حال اجرا می‌باشد)
راه‌اندازی سیستم مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی در بخش خصوصی :
این مرحله با برنامه‌ریزی جهت جلب همکاری و مشارکت بخشهای خصوصی بطور همزمان با بخش دولتي باید پیگیری و ضمن فراهم نمودن مقدمات عملیاتی به مرحله اجرا درآید. تأکید خاص در مرحله اول بر فعال نمودن سیستم مراقبت در بیمارستانها و درمانگاههای تخصصی و عمومی بخش خصوصی (بیمارستانها و درمانگاههای تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی در اولویت خاص می‌باشند) و در مرحله دوم مطب‌های خصوصی می‌باشد.
با توجه به مراحل فوق الذکر، مدیریت برنامه در اولین قدم بدین شرح می‌باشد :
۱. در هر دانشگاه/ دانشکده کلیه زایشگاه‌ها و بخشهای اطفال و نوزادان بیمارستانهای تابعه به‌عنوان پایگاه دیده‌ور و بر اساس تعاریف ارائه شده اقدام به شناسایی موارد مشکوک به CRS نموده و سپس ضمن هماهنگی با سطوح بالاتر (مرکز بهداشت شهرستان و مرکز بهداشت استان) اقدام به نمونه برداری و انتقال نمونه خواهند نمود.
۲. دانشگاه‌هایی که دارای بخشهای جراحی قلب مي‌باشند نیز به‌عنوان پایگاه دیده ور، همانند بند ۱ اقدام به شناسایی موارد مشکوک بهCRS و نمونه‌برداری خواهند نمود.
۳. کلیه دانشگاه‌ها با توجه به نمونه برداری‌های انجام شده از افراد مشکوک به سرخک (که از نظر سرخجه نیز بررسی می‌شوند)، در صورت مثبت بودن نتایج از نظر سرخجه، اقدام به بررسی موارد مثبت اعلام شده و تکمیل فرمهای مربوطه می‌نمایند. (اين اقدامات جهت موارد مشكوك به سرخجه نيز مستقيماً به اجرا در مي‌آيد)
۴. همزمان با اجرای بندهای فوق‌الذکر، کلیه دانشگاه‌ها باید زمینه‌های لازم جهت توسعه و بسط برنامه و جاری نمودن سیستم مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی را در کلیه سطوح (دولتی و خصوصی) به‌منظور حصول به پوشش ۱۰۰% برنامه فراهم نموده و برنامه‌ریزی‌های لازم را به‌عمل آورند.
ذکر این نکته ضروری می‌باشد در مراقبت بیماری سرخک در مرحله حذف از کلیه موارد مشکوک به سرخک نمونه سرمی تهیه می‌شود و در صورت منفی بودن نتیجه، تست سرخجه به‌عمل می‌آید که در صورت مثبت شدن بایستی فرم اپیدمیولوژیک سرخجه تکمیل گردد.وظایف مرکز منتخب (پایگاه دیده‌ور CRS) :
در هر مرکز منتخب یک نفر به‌عنوان مسئول و هماهنگ کننده برنامه (ترجیحاً پزشک) انتخاب گردیده و امور محوله را پیگیری خواهد نمود. وظایف این فرد شامل موارد زیر می‌باشد :
۱. آموزش و توجیه پرسنل مرتبط
۲. هماهنگی انجام امور
۳. گزارش و ثبت و پیگیری موارد
۴. تکمیل فرمهای مربوطه
۵. هماهنگی و پیگیری تهیه و ارسال نمونه‌های مورد نیاز
۶. همكاري در انجام کلیه برنامه‌های ابلاغی در راستای اجرای برنامه‌های مراقبت سندرم سرخجه مادرزادی و سرخجه.
وظایف مركز بهداشت شهرستان :
در هر شهرستان پزشك مسئول برنامه بايد مشخص و به‌عنوان پزشك بررسي كننده موارد CRS معرفي گردد. اقدامات ذيل بايد توسط پزشك مذكور در سطح شهرستان صورت پذيرد:
۱- بررسي کلیه موارد گزارش شده ظرف ۴۸ ساعت از زمان گزارش مورد و تأئيد تشخيص بر اساس تعاریف.
۲- تكميل فرم بررسي مورد CRS.
۳- پیگیری تهيه نمونه از مورد CRS بر اساس دستورالعمل كشوري.
۴- پیگیری و ارسال نمونه تهيه شده به آزمايشگاه رفرانس كشوري بر اساس دستورالعمل كشوري با هماهنگی سطوح بالاتر.
۵- گزارش مورد بررسي شده ظرف ۲۴ ساعت از زمان بررسي به مركز بهداشت استان توسط تلفن يا نمابر بر اساس ليست خطي.
۶- ارسال تصوير فرمها (فرم بررسي، فرم ارسال نمونه آزمايشگاهي و ليست خطي) به مركز بهداشت استان.
۷- ارسال فرم گزارش صفر ماهانه به مركز بهداشت استان.
۸- پيگيري نتيجه آزمايش مورد CRS از سطح استان.
۹- پسخوراند نتيجه آزمايش مورد CRS به مركز گزارش دهنده مورد.
۱۰- ارزيابي و پايش نظام مراقبت CRS به صورت ماهانه.
۱۱- پسخوراند نتايج بازديدها و پايش‌ها به سطوح محیطی و بالاتر.
۱۲- تجزيه و تحليل اطلاعات و مداخلات لازم.
۱۳- هماهنگی و همکاری لازم در اجرای برنامه‌های مراقبتی مرتبط.
وظایف مركز بهداشت استان (معاونت بهداشتی دانشگاه) :
در هر دانشگاه/ دانشکده يك نفر كارشناس مسئول برنامه (ترجیحاً پزشک) بايد معرفي و در كنار آن يك تيم مجرب به‌عنوان كميته طبقه‌بندي نهايي موارد CRS (که در واقع همان کمیته علمی برنامه در سطح دانشگاه می‌باشد) در نظر گرفته شود.
كليه موارد گزارش شده CRS از سطح شهرستان بايد توسط كارشناس استان (دانشگاه) بررسي و اقدامات لازم به شرح ذيل براي آنها صورت پذيرد و در نهايت كليه موارد توسط كارشناس در كميته مربوطه مطرح و تشخيص نهايي موارد مشخص گردد.
۱- گزارش مورد CRS دریافت شده از سطح شهرستان به ستاد گزارش‌گيري بيماريهاي كشور ظرف ۲۴ ساعت به‌صورت تلفن يا نمابر بر اساس ليست خطي.
۲- دريافت فرم بررسي، فرم نمونه آزمايشگاه و ليست خطي موارد از شهرستان‌ها و جمع‌بندي اطلاعات دريافت شده به‌طور ماهیانه و ارسال آن به مركز مديريت بيماريها تا بیستم ماه بعد.
۳- دريافت گزارش صفر ماهانه از مركز بهداشت شهرستان و جمع‌بندي اطلاعات دريافت شده به‌طور ماهیانه و ارسال آن به مركز مديريت بيماريها تا بيستم ماه بعد.
۴- پيگيري نتايج آزمايش نمونه‌هاي CRS از مركز مديريت بيماريها و دريافت نتايج و پسخوراند آن به شهرستان مربوطه.
۵- ارزيابي و پايش از نظام مراقبت CRS به‌صورت ماهانه.
۶- پسخوراند نتايج بازديدها و پايش‌ها به سطوح محيطي و بالاتر.
۷- تجزيه و تحليل اطلاعات موجود و انجام مداخلات لازم.
۸- تشكيل كميته طبقه‌بندي موارد CRS و طرح موارد كشف شده در كميته و اعلام تشخيص نهايي موارد بلافاصله بعد از اعلام نظر كميته به مركز مديريت بيماريها.
(کمیته باید به‌صورت ماهیانه تشکیل جلسه داده و نسبت به طبقه‌بندی موارد اقدام نماید)
۹- همکاری و هماهنگی همسو با برنامه‌های مراقبت ابلاغ شده.تذكر: مراقبت سرخجه همانند مراقبت سرخك در كليه سطوح ارائه خدمات بهداشتي، درماني (شناسايي، گزارش، بررسي، تهيه و ارسال نمونه، مراقبت اطرافيان و …) بايستي صورت پذيرد.
مديريت و روش كار :
در سطح كشوري كميته كشوري مراقبت سندرم سرخجه مادرزادي تشكيل خواهد گرديد. رياست كميته بر عهده رئيس مركز مديريت بيماريها و دبير آن رئيس اداره بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن بوده و اعضاي آن عبارتند از:
معاون واگير مركز مديريت بيماريها، كارشناس مسئول برنامه، كارشناس مسئول ايمنسازي، كارشناس مسئول عوارض ناشي از واكسن، متخصص عفوني اطفال، ويرولوژيست، اپيدميولوژيست، متخصص زنان و زايمان، متخصص بيماريهاي عفوني، متخصص بيماريهاي چشم، متخصص بيماريهاي قلب و متخصص ENT.
وظایف کمیته کشوری عبارت است از سیاستگذاری و تدوین دستورالعمل‌های مورد نیاز در راستای مراقبت از بیماری سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی و هماهنگی لازم جهت نظارت و پایش و ارزشیابی برنامه‌های طراحی شده و انجام هماهنگی‌های لازم در راستای بهبود و ارتقاء برنامه بر اساس برنامه‌های ملی و بین‌المللی.كميته فوق داراي زير كميته علمي با تركيب اعضا زير مي‌باشد :
متخصص زنان و زايمان، متخصص عفوني، متخصص عفوني اطفال، متخصص چشم، متخصص گوش و حلق و بيني، ويرولوژيست، اپيدميولوژيست، متخصص قلب (نوزادان) و در صورت لزوم سایر متخصصین.
وظایف کمیته علمی برنامه عبارت است از:
۱. جمع‌آوری آمار و اطلاعات و استفاده از منابع علمی در راستای حفظ و بهبود و ارتقاء برنامه مراقبت ؛
۲. طراحی و اجرا و همکاری در طرح‌های نظارت، پایش و ارزشیابی ؛
۳. انجام تحقیقات کاربردی در راستای ارتقاء و بهبود برنامه ؛
۴. تهیه و تدوین و مشارکت در اجرای برنامه‌های آموزشی مرتبط ؛
۵. طبقه‌بندی موارد و اعلام تشخیص نهایی بیماران.
در سطح دانشگاه همسان با تركيب اعضا در كميته كشوري نسبت به تشكيل كميته مراقبت دانشگاهي و کمیته علمی (کمیته طبقه‌بندی) به رياست معاون بهداشتي اقدام خواهد گرديد.
شاخص‌هاي برنامه :
۱- درصد موارد CRS شناسايي شده به گروه هدف (گروه سني صفر تا ۱۱ ماه)
۲- درصد موارد CRS فوت شده به تعداد موارد شناسايي شده
۳- درصد موارد CRS تأئيد شده آزمايشگاهي به كل موارد
۴- درصد مادران واكسينه شده موارد CRS به غير واكسينه شده در گروه هدف
۵- درصد موارد CRS تائید شده با سابقه واکسیناسیون سرخجه در مادر
۶- تعداد موارد CRS و ميزان بروز به ازاي هر ۱۰۰۰ تولد زنده بر حسب ماه، سال، منطقه جغرافيايي)
۷- تعداد موارد CRS برحسب جنس، ماه، سال، منطقه جغرافيايي
۸- وضعيت ايمني (واكسيناسيون) مادران افراد مبتلا به CRS از نظر واكسن سرخجه
۹- درصد گزارشات واصله از مراکز فعال شده در سیستم مراقبت
۱۰- ميزان انجام بررسي موارد ثبت شده باليني/ آزمايشگاهي
۱۱- تعداد موارد و ميزان بروز بيماري سرخجه (برحسب دانشگاه، شهرستان، ماهيانه، ساليانه، منطقه جغرافيايي)
۱۲- ميزان بروز سرخجه برحسب سن، جنس، شهرستان
۱۳- ميزان پوشش واكسن سرخجه در گروه هدف، منطقه جغرافيايي در طول سال
۱۴- ميزان كامل بودن، بموقع بودن گزارشات ماهيانه موارد سرخجه و CRS
۱۵- ميزان طغيانهاي شناسايي شده و تأئيد شده (به‌وسيله آزمايشگاه)
