راهنماي ورزش در بيماران قلبي مادرزادي

مقدمه:

يک درصد متولدين زنده با بيماري هاي مادرزادي قلب به دنيا مي آيند. امروزه به علت دسترسي به درمان هاي قلبي و جراحي پيشرفته، با تغيير و اصلاح وضعيت فيزيولوژيک سيستم قلب و عروق، تعداد بيشتري از اين نوزادان به سنين بزرگسالي مي رسند و ممکن است از اين بين، تعداد زيادي تمايل به انجام فعاليت هاي ورزشي در سطوح مختلف داشته باشند. اما درصد بالايي از اين بيماران اگر در ورزش هاي سخت و مسابقه شرکت نمايند، در معرض عوارض و خطر مرگ ناگهاني قرار خواهند گرفت. لذا بايد با توجه به نوع و درجه بيماري و انواع مختلف تقسيم بندي هاي ورزشي (هوازي، بي هوازي، ايزوتونيک، ايزومتريک، تفريحي، مسابقه اي و ...) برنامه تمريني و فعاليت ورزشي مناسب براي آنها برنامه ريزي شود.
در اين بيماران با توجه به طبيعي بودن ميوکارد (عضله قلب) و کافي بودن جريان خون کروناري، تست ورزش عموما طبيعي مي باشد و تعيين مستقيم ظرفيت اجراي فعاليت ورزشي (حداکثر ظرفيت هوازي) از اين طريق دقيق، ساده و سالم بوده و مي تواند به خوبي محدوديت هاي عملي بيماران را مشخص نمايد. لذا براي تعيين ميزان شدت فعاليت ورزشي قابل تحمل توسط بيمار، مي توان از آن استفاده کرد. در زير به رابطه ورزش با انواع مختلف بيماري هاي مادرزادي قلب اشاره مي کنيم:

منشاء گرفتن غير طبيعي شريان کروناري چپ از تنه شريان ريوي

15 - 10 درصد اين بيماران به سن بزرگسالي مي رسند. آنژين صدري ممکن است تا سن 19 - 13 سالگي به تعويق بيافتد. در سنين بزرگسالي گاهي اين اختلال به شکل نارسايي ميترال با علايم کم يا بدون علامت ظاهر مي شود. ممکن است اين آنومالي (اختلال) تا زماني که فرد بزرگسال بدون علامت، دچار نارسايي قلب، آنژين يا مرگ ناگهاني گردد تشخيص داده نشود.
وقتي آنومالي در سنين بزرگسالي تشخيص داده شود، سطح مجاز فعاليت ورزشي وابسته به ميزان فعاليت بطن چپ و ميزان ايسکمي ميوکارد يا نارسايي دريچه ميترال مي باشد. حتي در بهترين شرايط بايد از ورزش هاي ايزومتريک يا ايزوتونيک با شدت زياد پرهيز شود. سطح ورزش مجاز بعد از انجام عمل جراحي بستگي به ميزان کفايت عروق جديد و عملکرد بطن چپ در پاسخ به استرس ايزوتونيک دارد.

مسير نا به جاي شريان کروناري در بين آئورت و تنه محل خروجي بطن راست

آنژين صدري، سکته قلبي و مرگ ناگهاني از خطرات بالقوه اين آنومالي مي باشد. در مردان خطرهاي ذکر شده بيشتر است. اغلب موارد مرگ ناگهاني قلبي بلافاصله بعد از فعاليت فيزيکي شديد به وجود مي آيد که مکانيسم آن فشرده شدن شريان کروناري در بين شريان هاي بزرگي است که در پاسخ به ورزش گشاد شده اند. زاويه دار شدن و تنگي مجراي داخلي شريان کروناري چپ باعث کاهش يا قطع جريان خون و عوارض بعدي آن مي گردد. بنابراين در اين بيماران انجام ورزش هاي ايزوتونيک و ايزومتريک شديد و طولاني توصيه نمي شوند اما اگر آنومالي تشخيص داده شود و با جراحي تصحيح گردد محدوديت ورزشي لزومي ندارد.

فيستول مادرزادي شرياني وريدي کروناري

شدت و اهميت اين فيستول به ميزان جريان خوني که از آن مي گذرد، مجرايي که فيستول به آن مي ريزد و وجود يا عدم وجود ايسکمي ميوکارد بستگي دارد. در يک فيستول کوچک ميزان اختلال فيزيولوژيک جريان خون کروناري کم يا منفي است و فرد مي تواند فعاليت طبيعي داشته باشد. اما ميزان بروز علائم و عوارض با افزايش سن افزايش مي يابد لذا قضاوت در اين رابطه بايد متناوبا تغيير يابد زيرا در تعداد زيادي از بيماران بدون علامت هستند. بنابراين بجز در فيستول هاي کوچک بايد از ورزش هاي ايزومتريک يا ايزوتونيک با شدت بالا پرهيز شود.

بلوک کامل مادرزادي قلب

در اين اختلال برون ده قلب در حال استراحت، طبيعي باقي مي ماند که اين بيشتر به وسيله افزايش حجم پايان دياستولي (حجم ضربه اي) صورت مي گيرد، تا افزايش اجکشن فراکشن (EF) . افزايش برون ده قلب در طي فعاليت ورزشي تقريبا به صورت انحصاري به وسيله افزايش تعداد ضربان بطني تامين مي شود (تا افزايش حجم ضربه اي يا اجکشن فراکشن) . افزايش مقدار ضربان بطني طي ورزش ايزومتريک لزوما وابسته به تعداد ضربان در حال استراحت نيست و ورزش با شدت متوسط، افزايش مناسب تعداد ضربان بطني و برون ده قلبي را باعث مي شود؛ اما بارکاري بيشتر موارد همراه با يک پاسخ غير طبيعي و خفيف خواهد بود. بهترين روش جهت قضاوت در رابطه با تحمل بيمار نسبت به ورزش ايزومتريک، تست ورزش است بيماران با بلوک مادرزادي گاهي با شدت حداکثر، فعاليت مي کنند که توصيه نمي شود. انجام ورزش ايزومتريک طولاني مدت و با شدت زياد بي احتياطي است. ورزش ايزومتريک شديد نيز هر چند اغلب تحمل مي شود اما غير عاقلانه است و در کل انجام فعاليت ورزشي با شدت زياد توصيه نمي شود.

تنگي دريچه آئورت

شکل خوش خيم اين اختلال که معمولا در مردان جوان ديده مي شود بدون نارسايي بوده و اين بيماران اغلب داراي راندمان طبيعي و گراديان سيستوليک نرمال دارند. (بازگشت خون، منفي و يا خيلي کم است) . اين بيماران محدوديتي از نظر انجام ورزش ندارند. در اين بحث تنگي خفيف آئورت به صورت گراديان در حال استراحت 20 ميلي متر جيوه، يا کمتر، تنگي متوسط به صورت گراديان بيشتر از 20 و کمتر از 40 ميلي متر جيوه تعريف مي شود و در تنگي شديد گراديان اوج فشار سيستوليک، بالاي 40 ميلي متر تعريف مي شود.
بيمار با تنگي دريچه آئورت خفيف جراحي شده، محدوديتي در اجراي فعاليت ورزشي ندارد، مشروط بر اينکه نوار قلبي در حال استراحت، طبيعي باشد و پاسخ به تست تحريکي ورزشي از نظر مدت، پاسخ فشار خون، قطعه ST و ريتم نيز طبيعي باشد. عمل بطن چپ بر پايه اکوکارديوگرافي دو بعدي طبيعي بوده و هيچ اختلال ريتم مشخص در الکتروکارديوگرافي تحريکي 24 ساعته وجود نداشته باشد.
در بيماران با تنگي متوسط با آنهايي که از نظر شدت در پايين محدوده هستند مشابه نوع خفيف برخورد مي شود. مشروط بر اينکه هيپرتروفي بطن چپ در الکتروکارديوگرام منفي يا خفيف بوده و شرايط ذکر شده در تنگي خفيف را نيز دارا باشد. هر چند بهتر است به اين بيماران نيز توصيه شود که فعاليت ورزشي خود را به ورزش هاي ايزوتونيک با شدت پايين، محدود نمايند. به علت اينکه تنگي دريچه آئورت پيشرونده است بايد معاينه دوره اي سالانه براي بررسي وضعيت بيمار و تعيين سطح ورزش مجاز انجام شود. در نوع شديد بايد ورزش هاي شديد ايزوتونيک، ورزش هاي ايزومتريک و مسابقه اي ممنوع شود. يکي از علل محدود تنگي آئورت، اين امر باعث گشادي عروق در عضلات اسکلتي و کاهش فشار خون سيستميک مي شود به ندرت علت سنکوب، آريتمي بدخيم بطني مي باشد اما عامل اصلي مرگ بعد از غش آريتمي است. بعد از عمل ممکن است ميزان گراديان کاهش يابد. اما دريچه هنوز دولتي (منظور دو قسمتي) است و ممکن است نارسايي آئورت شديدي ايجاد گردد. بعد از عمل بيماران با گراديان جزيي مي توانند در ورزش هاي شديد شرکت نمايند. مشروط بر اينکه مواردي که در تنگي خفيف قبل از عمل گفته مي شود موجود باشد که شامل عمل طبيعي يا فوق طبيعي سيستوليک بطن چپ مي باشد اگر گراديان فشار بعد از عمل بيشتر از 20 و کمتر از 40 ميلي متر جيوه باشد فعاليت ورزشکار بايد به انجام فعاليت هاي خفيف يا متوسط محدود شود:
1- محدوده داخلي بطن چپ در آنردياستون افزايش نشان مي دهد.
2- وقتي نارسايي آئورت بيشتر از خفيف باشد.
3- در الکتروکارديوگرام (نوار قلب) موارد غير طبيعي ادامه يابد (مثلا رپولاريزاسيون در حالت استراحت يا ورزش نشان داده شود) .
4- اختلالات مهم در ريتم بطني در حالت استراحت، ورزش يا در الکتروکارديوگرام محرک 24 ساعته موجود باشد.
حتي اگر عمل سيستوليک بطن چپ که به وسيله اکوکارديوگرافي دو بعدي در تصويربرداري راديونوکلئوتيد اندازه گيري مي شود، در محدوده طبيعي باشد، باز هم اين توصيه ها به شدت خود باقي هستند.
بعد از آن که از عمل والوتومي و والوپلاستي تنگي دريچه دولتي مادرزادي حداکثر نتيجه به دست آمد، بررسي سالانه آن لازم است. زيرا دريچه عمل شده مانند عمل نشده ممکن است مجددا تنگ شود و يا به آندوکارديت عفوني مبتلا گردد.

کوارکتاسيون آئورت

اگر درمان جراحي موردي نداشته باشد (گراديان کمتر از 30 ميلي متر) در صورت وجود موارد زير فرد مي تواند فعاليت هاي هوازي را انجام دهد.
1- نوار قلب طبيعي
2- در اکوکارديوگرافي عدم وجود هيپرتروفي بطن چپ، عمل انقباض طبيعي و عدم گشادي ريشه آئورت گزارش شود.
3- در تست ورزش: فشار خون در محدوده طبيعي، عدم وجود آريتمي، ارتباط خوب بين ميزان کار با سن و اندازه بدني نشان داده شود.
ورزش هاي ايزومتريک و فعاليت هاي غير هوازي و حضور در ورزش هايي که خطر ضربه به قفسه سينه در آنها وجود دارد ممنوع است. در شکل خفيف فرد مي تواند در فعاليت هاي مهارتي و هوازي در سطح مسابقه اي شرکت نمايد اما هر 12 ماه يک بار بايد از نظر عوارض و سير بيماري مورد معاينه قرار گيرد. براي تمام بيماري هايي که در آنها افزايش غير طبيعي فشار خون، طي ورزش ايجاد مي شود تجويزي که صورت مي گيرد انجام فعاليت ورزشي زير حداکثر غير مسابقه اي (60 < ظرفيت) حداکثر هوازي سه بار در هفته مي باشد. بعد از عمل جراحي ممکن است باز هم طي ورزش ايزوتونيک افزايش شديد فشار خون سيستوليک ايجاد گردد. بعد از جراحي موفقيت آميز کوارکتاسيون، افزايش شديد فشار خون وابسته به ورزش، به مقدار زيادي وابسته به سني است که در آن عمل جراحي صورت گرفته است. بيماراني که بعد از عمل جراحي، کماکان فشار خون سيستوليک بالايي دارند ولي شواهدي از کوارکتاسيون مجدد در آنها وجود ندارد. ممکن است افزايش فشار خون غير طبيعي (بخصوص سيستوليک) را طي ورزش تجربه کنند. گروه ديگر، بيماران با فشار خون طبيعي هستند که بعد از عمل جراحي پاسخ فشار خون بالا به ورزش دارند. اين پاسخ در نتيجه افزايش تحريک سمپاتيک با اختلال در سيستم آنژيوتانسين، آلدوسترون نيست. بلکه عقيده بر اين است که علت اختلالات، بارورسپتوري و تغييرات ساختماني ديواره شريان هاي بزرگ است.
منبع:ماهنامه دنياي سلامت شماره ي 29
/س