مقدمه
اعتیاد یک بیماری مغزی است که مانند بیماری دیابت یا سکته ی قلبی وجود زمینه های ارثی و محیطی در کنار هم عامل ایجاد آن هستند. استفاده از مواد روان گردان با تأثیر مستقیم و غیرمستقیم خود باعث ایجاد بیماری در مراکز مختلف مغز می شود که این اختلال عامل بروز علائم روانی خاص در معتادان می شود. برای اصلاح این صدمه های مغزی درمان های خاص دارویی و غیر دارویی طراحی و کارآزمایی شده اند. به نظر می آید علت اصلی بی ثمری درمان های اعمال شده در مورد عده ای از معتادان، نشناختن صحیح اختلالات مغزی ایجاد شده و به کار نگرفتن درمان مناسب است. با توجه به پیشرفت های علمی و عملی قابل توجه در فرایند درمان اعتیاد در ایران و فعالیت مراکز مختلف خصوصی و دولتی در این رابطه، میزان موفقیت های ما در این زمینه رو به گسترش است. امید است در سال های آینده با پیشرفت های علمی و بهبود روش های درمانی میزان نتایج حاصله افزایش یابد. بدون شک قدم اول در بهبود شرایط پیشگیری و درمان اعتیاد، افزایش آگاهی های عمومی در این زمینه است. این مقاله، با هدف افزایش آگاهی ها در حیطه ی روش های درمانی موجود در ایران، تهیه شده و امید است مورد توجه و استفاده عموم هموطنان ایرانی قرار گیرد. «انشاءالله»سخن آغاز
بیماری سخت اعتیاد از گذشته تا به امروز یکی از بزرگترین مشکلاتی بوده که جامعه به روش های مختلف سعی در رفع آن داشته است. این روش ها شامل کشتار و حبس معتادان، انواع روش های دارویی و روان درمانی، برگزاری س مینارهای تخصصی و آموزش های عمومی و بسیاری دیگر از روش هایی است که هرکدام به نوعی سعی در کنترل و حذف این مشکل از جامعه داشته اند. با وجود روش های مختلف و انواع درمان های موجود، هنوز تعداد کسانی که موفق به ترک نمی شوند یا بعد از ترک دوباره به مصرف روی می آورند، زیاد است. به راستی چه عاملی باعث میشود که علی رغم این کوشش ها فرد در درمان، شکست بخورد؟ در پاسخ به این سؤال می توان به عوامل مختلف فردی، خانوادگی، اقتصادی، محیطی و اجتماعی که در شکل گیری اعتیاد نقش دارند، اشاره کرد. به همین علت، وجود مشکل در هر یک از این حیطه ها می تواند درمان را دشوار و حتی غیرممکن سازد. از این رو، درمان شامل کار اصلاحی در تمامی این حیطه هاست. از بین تمام عواملی که نام برده شد، می توان گفت که مهم ترین عامل تغییر در خود فرد است. این تغییر، ابعاد فیزیکی و روانی بیمار را شامل می شود.در این مسیر باید تلاش شود در کنار انتخاب مناسب ترین روش سم زدایی و درمان دارویی، بهترین درمان های غیردارویی نیز شناسایی و برای فرد به کار روند. توجه به دو نکته ی اساسی برای موفقیت درمان و جلوگیری از بازگشت ضروری است: اول اینکه در درمان همیشه به یاد داشته باشیم چیزی که باید تغییر کند نوع نگرش فرد به اعتیاد و مصرف مواد است. در غیر این صورت هرگونه کوششی به شکست منتهی میشود. زیرا با تغییر شرایط ممکن است فرد به سادگی به سمت مصرف مجدد برود.
دومین نکته این است که بین مصرف مواد و اعتیاد تفاوت وجود دارد. مصرف مواد تنها یک عملکرد است در حالی که اعتیاد یک سبک زندگی است. چیزی که در فرایند درمان مهم است تغییر این سبک زندگی و وضعیت فرد است. در این صورت مصرف مواد نیز قطع می شود. در این مقاله کوشیده ایم به اختصار انواع روش های درمانی را معرفی کنیم تا خوانندگان در صورت برخورد با این مشکل بتوانند از بهترین روش برای درمان بیمار آگاهی داشته باشند. با توجه به شیوع بالای اعتیاد به مواد افیونی از قبیل تریاک، هروئین، کراک و... تأکید این مقاله بر درمان های دارویی و غیردارویی این گروه از مواد غیرقانونی است. اعتیاد به مواد محرک و توهم زا مانند حشیش، شیشه و... مداخلاتی مشابه اما با نکاتی اختصاصی طلب می کنند که مطالعات کمتری تاکنون بر روی آن ها در ایران انجام شده است. گفتنی است که این مطالب تنها خلاصه و نمایی کلی از روش های گسترده درمانی اعتیاد است و آشنایی کامل و کاربرد آن ها نیازمند یاری گرفتن از متخصصین است. در مقاله به آگاهی های اولیه پیرامون مواد غیرقانونی در ایران می پردازد که به مقوله ی پیشگیری از بروز اعتیاد در خانواده ها و در مدارس توجه دارند؛ یعنی درمان و کاهش آسیب های ناشی از اعتیاد می پردازد.
واژگان کلیدی
پیش از آغاز بحث پیرامون انواع روش های درمانی، در ابتدا به تعریف واژه های اصلی در حیطه ی اعتیاد می پردازیم. آشنایی شما با این واژه ها برای درک صحیح از پدیده ی اعتیاد ضروری است.اعتیاد
اعتیاد یا وابستگی به مواد، شامل یک رفتار تکرار شونده ی مصرف مواد است که ناراحتی و عوارض قابل ملاحظه ای ایجاد می کند و فرد در صورت قطع مصرف مواد دچار مشکلات جسمی و روانی مشخص میشود.مواد یا دارو
ترکیبات طبیعی، شیمیایی و یا نیمه ساختگی ای هستند که باعث تغییر در وضعیت جسمی و روانی فرد می شوند. به همین علت به این گونه داروها که مورد توجه این مقاله هستند داروهای «روان گردان» یا تغییردهنده ی حالات روانی گفته میشود.علائم محرومیت
در صورت مصرف نکردن یا کاهش مقدار مصرف، فرد دچار علائم بارزی در جسم و روانش می شود که در بین مصرف کنندگان علائم خماری نامیده میشود. این علائم می تواند به صورت جسمی، (تپش قلب، آبریزش بینی، دردهای عضلانی و....) و یا به صورت روانی، (بی خوابی، افسردگی، اضطراب و... )بروز یابد.سم زدایی
فرایندی درمانی است که طی آن سعی می شود وابستگی جسمی فرد ها به مواد از بین برود و ناراحتی های ناشی از قطع مصرف مواد به حداقل برسد. فرد پس از طی دوره ی سم زدایی، در صورت مصرف نکردن مواد، دیگر علائم حاد محرومیت و خماری در وی بروز نخواهد کرد. هرچند که پس از این دوره عموما مشکلات روانی ناشی از مصرف مواد به صورت مزمن ادامه می یابد.در درمان نگهدارنده
عموما پس از یک دوره ی درمانی سم زدایی برای کنترل عوارض باقی مانده و کاهش احتمال عود و بازگشت، درمان هایی دارویی برای دورهای طولانی مدت برای مثال حداقل ۶ ماه برای تکمیل دوره ی درمانی در نظر گرفته میشود.درمان جامع
مجموعه روش های دارویی و غیردارویی جهت سم زدایی و حفظ حالت پرهیز و یا ایجاد کاهش آسیب و عوارض اعتیاد در فرد است.وسوسه
میل شدید برای تجربه ی اثرات قبلی مصرف ماده بعد از قطع آن.بازگشت یا عود
مصرف مجدد مواد بعد از قطع آن و برگشتن به الگوی قبلی مصرف. معتادان ایرانی از این میل شدید با عنوان «کرم مصرف» یاد می کنند.پرهیز
حفظ حالت قطع مصرف مواد و برنگشتن به مصرف دوباره پس از ترک مواد
ارزیابی اولیه
هر بیماری که برای درمان مراجعه می کند باید نخست توسط متخصص مورد یک ارزیابی اولیه ی کامل و دقیق قرار بگیرد. یک ارزیابی مناسب می تواند بهترین راه حل درمانی را برای شخص مراجعه کننده یا درمانجو مشخص کند. اولین موضوعی که می تواند شروع مناسبی برای صحبت با درمانجو باشد، مواد است. نوع ماده ی مصرفی، روش مصرف، طول مدت مصرف، میزان مصرف ماده ی مورد نظر در روز، مصرف چند ماده به طور همزمان و به طور کلی تمام مسائلی که به نوعی به ماده ای که فرد به آن اعتیاد دارد مربوط میشوند و در انتخاب نوع درمان مؤثر هستند؛ این اطلاعات در انتخاب نوع درمان دارویی و غیردارویی، طول مدت درمان و سایر درمان های همراه تاثیر می گذارد. سن بیمار در انتخاب جنبه های مختلف درمان مؤثر است. برای بیماران نوجوان، حضور و رضایت والدین در تمام مراحل درمان الزامیست.بیماران جوان تر معمولا درمان های دارویی کوتاه مدت یا درمآن های غیردارویی طولانی مدت نیاز دارند. البته در بعضی مواقع، برای برخی از بیماران سنین پایین نیز درمان های دارویی طولانی مدت ضروری به نظر می رسد. سابقه ی درمان های قبلی و طول مدت پاکی بیمار باید بررسی شوند. وجود ترک های قبلی و روش های آن، از نظر انتخاب نوع درمان فعلی بسیار اثرگذار هستند. در واقع این موارد، دلایل شکست و نقاط ضعف بیمار که نیاز به بررسی و تمرکز بیشتری را دارند، مشخص می کنند. و مشکلات جسمی و روانی بیمار از جمله مواردی هستند که می توانند بر روند درمان تأثیر منفی بگذارند. از آنجایی که مصرف مواد باعث پنهان شدن اکثر مشکلات، دردهای فیزیکی و روانی می شود، با قطع مصرف، این مسائل خود را نشان می دهند و می توانند علت بازگشت فرد به سمت مصرف مجدد باشند، بنابراین توجه ویژه و تشخیص این مشکلات، یکی از مهم ترین مسائل در درمان اعتیاد هستند. گا وضعیت خانوادگی، اقتصادی، اجتماعی و تحصیلی بیمار باید بررسی شود. میزان دخالت این عوامل در شروع مصرف می تواند در بازگشت و شکست درمان نیز مؤثر باشند. معمولا جدایی والدین، وجود فرد معتاد دیگری در خانواده و درگیری با اعضای آن از جمله این مشکلات هستند. به همین علت حضور اعضای خانواده در جریان درمان ضروری است و در بسیاری از موارد درمان های جانبی برای این افراد نیز لازم است.
میزان درآمد خانواده و خود فرد از نظر توانایی مالی فرد برای تهیه ی مواد باید مورد توجه قرار بگیرند، هم چنین وضعیت اقتصادی خانواده از نظر انتخاب روش و محل درمان باید بررسی شود. محل سکونت از نظر دسترسی به مواد، ارتباطات اجتماعی بیمار، داشتن دوستان مصرف کننده، وجود مشکلات قانونی، وضعیت شغلی، مشکلات تحصیلی، مشکلات پیش بینی نشده در آینده و... از جمله مسائلی هستند که لازم است مورد توجه جدی قرار بگیرند. یکی از مهم ترین مسائل تعیین کننده در شروع و سیر درمان انگیزه و دلایل فرد برای درمان است. درمان افرادی که با انگیزه ی شخصی برای ترک مراجعه می کنند و دلایل کافی و مناسب برای قطع مواد دارند به مراتب آسان تر از افرادی است که به اصرار خانواده و اطرافیان برای ترک مراجعه کرده اند.
برای افرادی از گروه اول تمرکز و تأکید بر علل ترک و مزایای آن به افزایش و تحکیم انگیزه ی فرد منجر می شود. گروه دوم که با انگیزه ی شخصی مراجعه نمی کنند، معمولا اعتیاد خود را انکار کرده و هیچ اطلاعی از وضعیت بحرانی خود ندارند. این افراد غالبا تصور می کنند دلیلی برای اقدام به ترک وجود ندارد و خودشان هر وقت تمایل داشته باشند قادر به قطع مصرف هستند. این گروه از افراد معمولا در سنین پایین تر قرار دارند و مدت اعتیادشان کمتر است، البته در سایر افراد نیز این موضوع ممکن است صدق کند.
برای افراد این گروه مصاحبه ی انگیزشی و درمآن های غیردارویی منسجم، به خصوص در شروع درمان، ضروری هستند. باید در جهتی پیش رفت که تعهد و و علاقه ی بیمار نسبت به درمان و تغییر، افزایش یابد. معمولا برای این افراد درمان های دارویی نگهدارنده توصیه می شود. سایر بیماران بین این دو گروه قرار دارند که در مورد آن ها نیز باید حرکت به سمت چالش در جهت نشان دادن جنبه های مثبت درمان و جنبه های منفی ادامه ی مصرف صورت بگیرد. تمامی مسائل ذکر شده در بالا به همراه برخی از مشکلاتی که به صورت اختصاصی برای بعضی از افراد وجود دارند باید مورد بررسی دقیق قرار بگیرند تا مسیر درمان برای درمانجو روشن شود، همچنین ارزیابی باید در مسیر درمان نیز به طور ضمنی ادامه پیدا کند تا در صورت نیاز تغییرات لازم در جریان درمان ایجاد شود.
درمان های دارویی
درمان های دارویی در قدم اول برای از بین بردن علائم حاصل از قطع مصرف مواد و سم زدایی در افراد معتاد به کار می روند، همچنین در برخی موارد از درمان های دارویی برای حفظ و نگهداری حالت پرهیز و جلوگیری از بازگشت برای مصرف استفاده میشود. در اینجا به درمان های دارویی رایج در ایران به طور خلاصه اشاره شده است. درمان های دارویی شامل انواع روش های سم زدایی و درمان های نگهدارنده می شوند.الف) روش های سم زدایی
همان طور که در واژگان کلیدی مقاله نیز اشاره شد، سم زدایی یک دوره ی درمانی دارویی کوتاه مدت است که با هدف از بین بردن علائم حاد جسمی و روانی ناشی از محرومیت مواد یا همان خماری اجرا میشود.١- سم زدایی با کلونیدین
«کلونیدین» یک داروی مؤثر برای کنترل و رفع علائم حاصل از قطع مواد افیونی (تریاک، هروئین و کراک) مثل استفراغ، حالت تهوع، بالا رفتن فشارخون، تپش قلب، عرق کردن و ... است، اما بر وسوسه، بی خوابی، بی قراری و دردهای عضلانی تأثیر کمی دارد. این دارو در سم زدایی بستری و سرپایی کاربرد دارد. سم زدایی با کلونیدین برای افرادی مفید است که اعتیادشان هنوز پیشرفت زیادی نکرده، میزان ماده ی مصرفی در روز اندک است، از مواد سبکتر مثل تریاک استفاده می کنند، جوان هستند و تا حد زیادی قادر به کنترل وسوسه ی خود هستند. این درمان حدود ۲ هفته طول می کشد، اما ادامه ی آن درمان به مدت ۴-۳ هفته توصیه میشود. سم زدایی با کلونیدین نسبت به سایر درمان های دارویی ارزان تر است و برای کسانی توصیه میشود که اولین دورهی ترک خود را می گذرانند. کلونیدین به این دلیل که باعث کاهش فشار خون می شود، باید در افرادی که فشار خون پایینی دارند با احتیاط مصرف شود. همچنین به علت اینکه در چند روز اول در طول روز خواب آلودگی ایجاد می کند بیمار باید از کارهایی که نیاز به هوشیاری دارد، اجتناب کند. این دارو هم اکنون به شکل قرص های. 0.2 میلی گرمی در ایران وجود دارد.۲- سم زدایی با بوپره نورفین
بوپره نورفین» یک داروی جایگزین در درمان اعتیاد است. این دارو اثراتی ش بیه اثرات مواد افیونی دارد اما وابستگی اندکی ایجاد می کند. بیمار با تجویز پزشک شروع به مصرف میزان مشخصی از دارو می کند. بعد از اینکه بیمار در وضعیت باثباتی قرار گرفت، میزان دارو، تحت نظر پزشک کاهش می یابد تا به صفر برسد. بیمار باید برای دریافت دارو یک روز در میان به کلینیک مراجعه کند.این دارو علاوه بر کنترل علائم مربوط به قطع مواد افیونی، وسوسه و تمایل به مصرف مواد را در فرد کاهش می دهد. در ضمن به دلیل خواص دارو شناختی بوپره نورفین، شخص طی درمان نمی تواند از مواد افیونی استفاده کند. سم زدایی با بوپره نورفین برای افرادی مفید است که در سنین پایین هستند اما ماده ی مصرفی آن ها سنگین (مثل هروئین) یا میزان مصرف آن ها در روز زیاد است، همچنین برای افرادی در سنین بالاتر که ماده ی مصرفی و مقدار آن در روز سبک تر است، مناسب است. سم زدایی با بوپره نورفین معمولا یک ماه طول می کشد، هزینه ی درمانی آن نسبت به سم زدایی با کلونیدین و متادون، گران تر و مصرف آن برای افراد زیر ۱۶ سال و زنان باردار ممنوع است. هم اکنون بوپره نورفین به صورت قرص های زیرزبانی ۲ و ۸ میلی گرمی با نام تجاری بوپرکسین در ایران وجود دارد.
۳- سم زدایی با متادون
«متادون» نیز مانند بوپره نورفین یک داروی جایگزین برای درمان اعتیاد و رایج ترین دارو برای بهبودی علائم حاصل از قطع مصرف مواد است. همانند بوپره نورفین درمان باید تحت نظر پزشک صورت بگیرد. در مرحله ی اول مقدار معینی از دارو برای بیمار تجویز میشود تا در وضعیت باثباتی قرار بگیرد، پس از آن دارو تحت نظر پزشک کاهش می یابد تا میزان آن به صفر برسد. بیمار در این روش درمانی، برای دریافت داروی خود باید هر روز به کلینیک مراجعه کند. ا دو نوع سم زدایی با متادون وجود دارد، سم زدایی کوتاه مدت که حداکثر ۳۰ روز طول می کشد و سم زدایی طولانی مدت که حداکثر ۶ ماه به طول می انجامد. سم زدایی کوتاه مدت می تواند به صورت بستری و یا سرپایی انجام شود. سم زدایی بلندمدت، اگر درمان با موفقیت پیش برود و بیمار در درمان پیشرفت داشته باشد به تدریج از روزهای مراجعه به کلینیک کاسته شده و بیمار می تواند داروی روزهای دیگر را با خود به خانه ببرد.تا درمان با متادون علاوه بر بهبود علائم محرومیت، وسوسه را نیز کنترل می کند، همچنین باعث کاهش میزان بستری، کاهش خطر بیماری های عفونی مثل هپاتیت و HIV، اصلاح وضعیت تحصیلی، شغلی، اجتماعی و کاهش جرم میشود. سم زدایی با متادون، برای افرادی که مصرف زیاد، مصرف مواد سنگین تر مثل هروئین)، روش های مصرف پرخطر (مثل تزریق) و سنین بالاتر دارند، توصیه می شود. سم زدایی با متادون نسبت به کلونیدین گران تر و نسبت به بوپرنورفین ارزان تر است. مصرف بیش از حد متادون یا مصرف آن همراه با سایر مواد افیونی باعث کاهش فشار خون، کاهش ضربان قلب، خواب آلودگی، تهوع و در موارد زیاد، مرگ می شود. به همین علت همراهی خانواده در فرایند درمان به خصوص در مراحل ابتدایی ضروری است. هم اکنون متادون به صورت قرص های ۵ میلی گرمی در ایران موجوداست.
۴- سم زدایی های سریع و خیلی سریع
در این روش ها، بیمار در یک مرکز بیمارستانی بیهوش می شود. این بیهوشی یک بیهوشی عمومی، ولی سبک است. قبل از بیهوشی داروهای مختلف از جمله داروهای مسکن، کلونیدین و ... برای جلوگیری از عوارضی مثل استفراغ به بیمار داده میشود. در بیهوشی به تدریج به و بیمار توسط لوله داروی نالوکسون داده می شود و یا از داروی نالترکسون به صورت تزریقی استفاده می شود. سم زدایی خیلی سریع ۸-۴ ساعت طول می کشد، پس از آن بیمار به هوش می آید. بلافاصله بعد از اتمام سم زدایی، باید برای بیمار کپسول های نالترکسون تجویز شود تا از مصرف مجدد بیمار و عود بیماری جلوگیری شود. معمولا در این روش برگشت بیماری بالاست، زیرا این روش بسیار کوتاه است و انگیزه ی اکثر افرادی که با این روش ها سم زدایی می کنند، ضعیف است. بهتر است درمان های سریع و خیلی سریع برای افراد به خصوصی که از انگیزه ی بالایی برخوردارند و نمی توانند به روش های دیگر س م زدایی کنند انجام شود و درمان با نالترکسون بعد از سم زدایی حتما باید ادامه پیدا کند. این روش سم زدایی از سایر روش ها گران تر است اما طول مدت آن کوتاه تر است.
ب) درمان های نگهدارنده
برای برخی از بیماران بهتر است از درمان های نگهدارنده استفاده شود، زیرا در مورد این افراد احتمال عود و مصرف مجدد مواد با انواع روش های سم زدایی بالاست، همچنین افرادی که سابقه ی درمآن های قبلی را دارند اما با شکست روبه رو شده اند، بهتر است از درمآن های نگهدارنده استفاده کنند. در زیر، انواع درمان های نگهدارنده که در ایران مورد استفاده قرار می گیرند، توضیح داده خواهند شد.۱- درمان نگهدارنده با بوپره نورفین
برای بعضی از افرادی که س م زدایی با بوپره نورفین را آغاز می کنند، ممکن است ادامه ی درمان و تغییر آن به سمت درمان نگهدارنده با این دارو توصیه شود. اگر بیمار بعد از تثبیت مقدار دارو هنوز مشکلات روانی و میل به مصرف داشته باشد، معمولا بهتر است درمان ادامه پیدا کند و در مرحله ی سم زدایی متوقف نشود، همچنین در مورد بیماران جوانی که مصرف سنگین و یا روش های مصرف پرخطر داشته اند، بهتر است از درمان نگهدارنده استفاده شود. یکی از مزایای عمده ی درمان نگهدارنده با بوپره نورفین، این است که در صورت مصرف مقادیر زیاد آن یا مصرف سایر مواد افیونی در حین درمان، حالت نشئگی ایجاد نمی شود و خطرات درمان با متادون را ندارد. بیمار می تواند در صورت تمایل و آمادگی، تحت نظر پزشک، دارو را به تدریج کاهش داده و قطع کند.۲- درمان نگهدارنده با متادون
معمولا درمان نگهدارنده با متادون به مقادیر زیادتر آن نیاز دارد. بعد و از تثبیت میزان دارو و رفع علائم محرومیت، بیمار می تواند دارو را به مدت ۶ ماه، یکسال و حتی تا آخر عمر، بسته به طول درمان نگهدارنده مصرف کند. در صورت تمایل و آمادگی، بیمار می تواند دارو را تحت نظر پزشک به تدریج کاهش داده و قطع کند.مصرف طولانی مدت متادون به خصوص با مقادیر بالاتر می تواند باعث کاهش حرکات رودهای معده ای، یبوست، تسکین درد زیاد از حد، و کاهش فشارخون، کاهش میل جنسی و کاهش تنفس شود.
درمان نگهدارنده با متادون برای افرادی مناسب است که مصرف مواد سنگین (مثل هروئین)، روش های مصرف پرخطر (مثل تزریق)، با مصرف مقدار زیاد از ماده ی مورد نظر در روز، مصرف چند ماده به طور همزمان، سابقه ی مصرف طولانی، سایر رفتارهای پرخطر، بیماری های عفونی (مثل هپاتیت یا HIV)، سابقه ی زندان و ارتکاب جرم، سن بالا، بیماری های قلبی و عروقی، بیماری های روانپزشکی، مشکلات شدید خانوادگی، اجتماعی، شغلی و ... دارند. به طور کلی می توان گفت درمان نگهدارنده با متادون بهترین روش درمانی برای افرادی است که مشکلاتی غیر از مصرف مواد نیز دارند و این مشکلات در طول انجام سایر روش های درمانی، قابل حل نیست. تجربه نشان داده است که این روش درمانی در بهبود وضعیت خانوادگی، شغلی و اجتماعی بیماران بسیار مؤثر است.
۳- درمان نگهدارنده با نالترکسون
نالترکسون دارویی است که می توان از آن در سم زدایی و تشخیص اعتیاد استفاده کرد. علاوه بر این می توان از آن برای درمان نگهدارنده نیز سود جست. از آن جایی که نالترکسون عملکردی در خلاف جهت عمل مواد افیونی بر بدن دارد، اعتیاد به مصرف مواد افیونی به همراه تجویز نالترکسون باعث بروز علائم شدید محرومیت می شود. قبل از تجویز نالترکسون برای اطمینان از وجود هرگونه مواد افیونی و داروهای جایگزین آن ها مثل متادون و بوپره نورفین، می توان از تست نالوکسان استفاده کرد. مقادیر بسیار کم و کنترل شده نالوکسان به صورت تزریقی و بسیار ضعیف تر از نالترکسون خوراکی عمل می کند و در صورت وجود مواد افیونی در بدن علائم محرومیت ضعیف تر و قابل تحمل تری ایجاد می کند. پایداری در خوردن نالترکسون باید مرتبا توسط همراهان بیمار کنترل شود و به همین جهت این درمان برای بیمارانی توصیه می شود که افراد خانواده ی آن ها می توانند بر مصرف دارو توسط بیمار نظارت کنند.این درمان همچنین برای کسانی مفید است که از انگیزه ی مناسبی برخوردارند و شرایط محیطی و خانوادگی نسبتا مناسبی دارند. نالترکسون را می توان سه بار در هفته تجویز کرد، اما مصرف روزانه ی آن اطمینان بیشتری حاصل می کند. در صورتی که درمان به خوبی پیشرفت کند و مصرف نکردن مواد توسط آزمایش ادرار ثابت شود، می توان مقدار مصرف نالترکسون را به دو بار در هفته کاهش داد. درمان نگهدارنده با نالترکسون نسبت به سایر درمان های نگهدارنده ارزان تر است. نالترکسون به صورت کپسول های ۲۵ و ۵۰ میلی گرمی در ایران موجود است.
درمان های غیردارویی
بعد از قطع مصرف و به موازات درمان های دارویی، برای جلوگیری از بازگشت، درمآن های غیردارویی ضروری به نظر می رسند. از آنجایی که در طول دوره ی اعتیاد پاسخ به تمام مشکلات زندگی برای یک فرد معتاد، مصرف مواد بوده، بعد از قطع مصرف، بیمار راه حل مقابله ای که سال ها از آن برای برخورد با مشکلات استفاده می کرده را از دست میدهد. به همین علت اکثر بیماران بعد از ترک، به محض برخورد با مشکلات و س ختی های زندگی، خود را بی دفاع احساس می کنند و برای کاهش احساس فشار مجددا به سمت مصرف مواد می روند. گروهی دیگر از بیماران نیز مشکلات زمینه ای روانشناختی دیگری مثل اضطراب، افسردگی و ... از قبل به همراه دارند که بعد از ترک، خود را به روشنی نشان میدهند. عده ای دیگر نیز با همسر، والدین و سایر اعضای خانواده مشکلاتی دارند، همچنین عواملی که در ابتدا باعث سوق فرد به س مت مصرف شده اند نیز باید مورد بررسی دقیق قرار بگیرند. همه ی این عوامل باید مورد بررسی و توجه قرار بگیرند و در صورت نیاز درمان های ویژه ی خود را دریافت کنند تا از بازگشت و مصرف مجدد جلوگیری شود. در ادامه، این روشهای درمانی به اختصار معرفی می شوند.الف) مصاحبه ی انگیزشی
بیماری که برای درمان مراجعه می کند ممکن است از انگیزه ی خوبی برخوردار باشد یا اصلا تمایلی به قطع مصرف مواد نداشته باشد. سایر بیماران در حالتی بین این دو قرار دارند. مصاحبه ی انگیزشی روشی است که به شخص کمک می کند مشکلات بالقوه ی خود و مشکلاتی که مصرف مواد برای او ایجاد کرده را بشناسد. این روش به ویژه برای بیمارانی مفید است که تمایلی به تغییر ندارند و یا نسبت به تغییر کردن احساس شک و دودلی دارند. با این روش سعی می شود این احساس دودلی و تردید در فرد از بین برود. در مصاحبه ی انگیزشی از برچسب زدن به بیمار به عنوان معتاد اجتناب می شود و در این روش بر انتخاب فرد و پذیرش مسئولیت برای تصمیم گیری درباره ی رفتارش در آینده تأکید می شود.درمانگر براساس ارزیابی اولیه دست به راهنمایی درمانجو می زند اما بر تحلیل و برداشت مراجعه کننده از مشکلاتش تأکید دارد و سعی می کند با تکیه بر نکات مثبت در مورد قطع مصرف مواد و نکات منفی ادامه ی مصرف، انگیزه ی او را بهبود بخشد. در این روش درمانگر با بیمار همدلی می کند و به او نشان میدهد که مسائل و مشکلات او را درک می کند اما با ایجاد تعارض و بحث درباره ی وضعیت فعلی بیمار سعی می کند او را به سمت شروع درمان برای تغییر وضعیتش سوق داده و انگیزه اش را برای تلاش در راه بهبودی افزایش دهد. در مصاحبه ی انگیزشی از راهبردهای مختلفی استفاده میشود اما این روش در واقع مقدمه و آغازی برای شروع فرایند درمان است.
ب) روان درمانی فردی
هدف از روان درمانی های فردی حل مشکلات روان شناختی مصرف مواد است. برخی از این مشکلات قبل از مصرف مواد نیز با فرد بوده اند و چه بسا خود همین مسائل از عوامل زمینه ساز مصرف بوده اند، بنابراین بررسی و حل آن ها از ضروری ترین اهداف در درمان شخص به شمار می روند. بسیاری از بیماران بعد از قطع مصرف مواد دچار افت خلق و حالت های مشابه افسردگی می شوند. از مهم ترین مشکلات بیمار برهم خوردن چرخه ی خواب است. تمرکز بر این مشکلات و کمک به حل آن ها باید مورد توجه قرار گیرد، زیرا بسیاری از مراجعین به همین دلائل ساده ممکن است مجددا به سمت مصرف مواد بروند. برخی از بیماران قبل از مصرف یا همراه با آن از مشکلاتی مثل اضطراب، افسردگی، وسواس و ... رنج می برده اند. از آنجایی که مصرف مواد این مشکلات را تا حدود زیادی سرکوب می کند و باعث میشود آشکار نشوند، بعد از ترک، این مسائل دوباره خود را نشان میدهند و می توانند برای بیمار بسیار آزاردهنده باشند. یکی دیگر از مشکلاتی که اکثر مراجعین به خصوص مراجعین جوان از آن رنج می برند، وجود وسوسه و میل شدیدی برای مصرف بعد از ترک است. وسوسه یک میل شدید است که می تواند بعد از ترک، فرد را از لحاظ بدنی، روانی و رفتاری بسیار تحت فشار قرار دهد. اکثر مراجعین تا ۶ ماه بعد از ترک میل شدیدی برای مصرف مجدد دارند.بسیاری از آن ها بعد از آن و برخی نیز تا آخر عمر وسوسه را تجربه می کنند. برای جلوگیری از مصرف مواد و کنترل این حالت باید علاوه بر کنترل محیط بیرونی افکار فرد نیز مورد توجه قرار گیرند، شرایط و حالاتی که در آن ها احتمال افزایش وسوسه و لغزش وجود دارند شناسایی شوند و و راهکارهای مناسب برای کنترل وسوسه به کمک خود بیمار ایجاد شوند.
شاید مهمترین نکته ای که باید در درمان های فردی مورد توجه قرار گیرد، این است که برای افراد معتاد، مصرف مواد، درمان همه ی دردها و راه حل تمامی مشکلات تصور می شود و متأسفانه اکثر این افراد بعد از ترک در مقابل کوچکترین مشکلات، خود را ضعیف احساس می کنند. در واقع این بیماران ابزارهای مناسب و جریان طبیعی زندگی را از دست داده اند، بنابراین باید کمک شود تا آن ها بتوانند بدون مصرف مواد در زندگی عادی احساس امنیت کنند و با مشکلات آن کنار بیایند.
ج) گروه درمانی
درمان های گروهی، از اساسی ترین روش های درمانی برای اعتیاد هستند. این روش درمانی که با توجه به روحیه ی درمانجو استفاده می شود، نه تنها به رشد تجربه ی فعالیت گروهی در فرد کمک می کند، بلکه می توانند بسیار حمایت کننده باشند. بیشتر مراجعین در مدت مصرف به تدریج منزوی میشوند و بعد از ترک، تعامل و همکاری با دیگران برایشان دشوار است. گروه درمانی به آن ها کمک می کند در محیطی دوستانه و زیر نظر متخصص بسیاری از تعاملات سودمند و مهارت های اجتماعی را تجربه کنند. در گروه درمانی معمولا افراد در گروه های ۸ تا ۱۲ نفره قرار می گیرند. بهتر است این افراد از لحاظ جنس، سن، سطح تحصیلات، وضعیت اجتماعی، اقتصادی و نوع ماده ی مصرفی، شبیه هم باشند، زیرا اگر تفاوت ها بسیار زیاد باشد، افراد معتاد نمی توانند درک درستی از یکدیگر داشته باشند. برای انتخاب اعضای گروه، در ابتدا یک ارزیابی و مصاحبه فردی صورت می گیرد تا در صورت تمایل خود بیمار و تشخیص درمانگر شخص به گروه معرفی شود. باید درمانگر قوانین اساسی گروه را برای هریک از اعضای توضیح دهد و آن ها را به شرکت منظم در گروه تشویق کند.جلسات گروه معمولا هفته ای یکبار تشکیل میشود و یک تا دو ساعت طول می کشد. گروه را می توان بسته نگه داشت، به طوری که شخص جدیدی وارد گروه نشود، اما برای گروه های درمان اعتیاد بهتر است گروه باز باشد و هر چند وقت یکبار عضو جدیدی به آن اضافه شود تا افراد قدیمی با دیدن عضوی که به تازگی درمان خود را شروع کرده، روحیه کسب کنند و عضو جدید نیز با دیدن اعضای قدیمی به ادامه ی درمان تشویق شود. مصرف مواد در کنار شرکت در جلسات گروه درمانی ممنوع است و فرد در صورت لغزش باید موضوع را در گروه مورد بحث قرار دهد، همچنین تداوم لغزش ها به علت تأثیر منفی بر اعضای گروه، ممکن است باعث اخراج فرد از گروه شود. فرد در گروه می تواند نقاط قوت و ضعف خود را بشناسد، احساسات و افکار خود را آزادانه بیان کند، نظم گروهی را بیاموزد، تعاملات اجتماعی را برای به کارگیری در زندگی واقعی تجربه کند، گوش کردن به حرف های دیگران را تمرین کند و به حل و فصل مشکلات خود و دیگران کمک کند. در مجموع گروه درمانی روشی است که برای بسیاری از معتادین مفید واقع می شود، همچنین به دلیل پخش هزینه های حضور درمانگر بین افراد گروه، نسبت به درمان های فردی ارزان تر است.
د) خانواده درمانی
خانواده ی بیمار به طور مداوم درگیر اعتیاد او هستند و به همین علت برخی از مشکلات بیمار را راحت تر می توان از طریق خانواده اش حل کرد. والدین، همسر، فرزندان و سایر اعضای خانواده افراد معتاد، اغلب رفتارهای بیش از حد مسئولانه ای نسبت به آن ها دارند. به این پدیده در اصطلاح « هم وابستگی» یا « وابستگی متقابل» گفته میشود. وابستگی متقابل به این معناست که افراد خانواده آنچنان درگیر مسائل و مشکلات مربوط به اعتیاد مراجع می شوند که، در نهایت تمامی توجه و تمرکز خود را به درمان فرد متوجه می کنند. آن ها بدون توجه به سلامت و نیازهای خود، به طور مسئولانه ای به کنترل رفتار فرد معتاد و مراقبت از او می پردازند و در نهایت اعضای خانواده که بقای خانواده را فقط در حفظ روابط موجود در آن می دانند به درمان اعتیاد فرد وابسته می شوند. به همین علت در بیشتر مواقع درمان اعضای خانواده، به درمان بیمار و وابستگی افراطی او به آن ها کمک می کند. خانواده درمانی و کمک به حل مشکلات مربوط به سایر اعضای خانواده اغلب یک درمان فرعی با ارزش و اساسی در کنار سایر روش هاست.ﻫ) اجتماع درمانی (TC)
در این روش درمانی، بیماران تمام وقت خود را برای مدت چند ماه تا چند سال در محل خاصی که مخصوص اجتماع درمانی است، سپری می کنند. این افراد باید شغل، خانه و خانواده ی خود را به طور موقت ترک کنند. کارکنان این مراکز اغلب معتادان بهبودیافته هستند. فرد معتاد در اجتماع درمانی می آموزد که ضمن ترک مصرف مواد، باید رفتارها، افکار و ارزش های خود را تغییر دهد تا بتواند به یک زندگی تازه دست یابد.در آغاز ورود، قوانین مرکز و مسئولیت های مراجع برای او توضیح داده می شوند، همچنین در صورت مصرف یا داشتن مواد، حتی برای یک بار، درمانجو از مرکز اخراج می شود. هم اکنون در سراسر ایران، چند مرکز اجتماع درمانی مشغول به کار هستند که اولین آن ها به نام "مرکز اجتماع درمانی هجرت" در تهران، از سال ۱۳۷۹ شروع به کار کرد. طول دوره ی درمانی در این مرکز ۶ ماه است و همه ی مراجعین بعد از اتمام سم زدایی در آنجا پذیرش میشوند. برنامه های مراکز اجتماع درمانی در مجموع شامل برنامه های بازتوانی، گروه درمانی، گروه های آموزشی، مشاوره های فردی، دوره های کسب مهارت های زندگی و شغلی و فعالیت های تفریحی است. این مراکز، به ویژه برای کسانی مفید است که در محیط واقعی زندگی نمی توانند حالت پرهیز را حفظ کنند.
و) گروه های خودیار
گروه های خودیار، گروه هایی هستند که اعضای آن را معتادین بهبود یافته تشکیل میدهند و بر کمک یک معتاد بهبودیافته به یک معتاد دیگر تأکید دارند. از جمله این گروه ها در ایران می توان به گروه معتادین گمنام و کنگره ی ۶۰ اشاره کرد.
گروه خودیاری معتادین بی نام (NA)
فلسفه ی «NA» بیشتر بر جنبه های روحانی زندگی فرد تأکید دارد و اعضایی که قبلا بهبود یافته اند به هدایت اعضای جدید بر مبنای گام های دوازده گانه ی گروه می پردازند. اصول NA گرچه بر بازسازی روان شناختی تأکید می کنند اما بر روش های مرسوم روان شناسی و روان پزشکی تکیه ندارند. برنامه های درمانی، تأکید زیادی بر شرکت در جلسات در تمامی مراحل درمان دارند. این گروه ها در تمامی نقاط دنیا در حال فعالیت هستند، مستقل بوده و از خارج از گروه کمک مالی دریافت نمی کنند. اصل گمنام بودن ش خص در همه حال رعایت می شود. فرد معتاد در آغاز یک «رهجو» نامیده می شود که با کمک یک راهنما» باید گام های دوازده گانه را طی کند. گام های دوازده گانه معتادین بینام عبارتند از:1- ما اقرار کرده ایم که در مقابل اعتیاد خود عاجزیم و اختیار زندگی از دستمان خارج است.
۲- به مرور ایمان آوردیم که نیرویی مافوق می تواند سلامت عقل را به ما بازگرداند.
٣- تصمیم گرفتیم که اراده و زندگی مان را به پروردگاری که خود درک می کردیم، بسپاریم.
۴- یک تراز نامه اخلاقی بیباکانه و موشکافانه از خود تهیه کرده ایم.
۵- چگونگی دقیق خطاهای خود را به خداوند، خود و یک انسان دیگر اقرار کرده ایم
۶- آمادگی کامل پیدا کردیم که پروردگار کلیدی نواقص اخلاقی ما را مرتفع کند.
۷- با فروتنی از او خواستیم کمبودهای اخلاقی ما را برطرف کند.
۸- فهرستی از تمام کسانی که به آن ها زیان رسانده بودیم، تهیه کردیم و درصدد جبران بر آمدیم.
۹- به طور مستقیم در هرجا که امکان داشت از افراد فوق جبران خسارت کردیم، مگر در مواردی که انجام آن زیان مجددی برایشان و یا دیگران وارد می کرد.
۱۰- به تهیه ی ترازنامه ی شخصی خود ادامه دادیم و در صورت تقصیر بلافاصله بدان اقرار کردیم.
11- از راه دعا و نیایش کوشیدیم به پروردگاری که خود درک می کردیم، نزدیکتر شویم و فقط طالب آگاهی از خواست او برای خود و قدرت اجرایش شویم.
۱۲- با بیداری روحانی حاصل از برداشتن این قدم ها، سعی کردیم این پیام را به معتادین برسانیم و این اصول را در تمام موارد زندگی خود به اجرا درآوریم.
در سال ۱۳۷۳، با تأسیس مؤسسه ی «تولد دوباره» توسط فروهر تشویقی، که خود به روش NA، سلامتی مجدد را در ایالات متحده امریکا به دست آورده بود، گروه های معتادین بی نام کار خود را در ایران آغاز کردند. این گروه هم اکنون هزاران عضو در سراسر ایران دارد. از آنجایی که در گروه معتادین بینام برای خلاصی از مواد، روش سم زدایی و توصیه نمی شود و برای پاک شدن تأکید بر رنج بردن وجود دارد، بسیاری از افراد تمایلی به استفاده از این روش ندارند، همچنین برخی از افراد که محیط های گروهی را دوست ندارند و یا درمان های کوتاه مدت را ترجیح میدهند از این روش سود نخواهند برد. ولی در مجموع در طولانی مدت بسیاری از افرادی که در ایران توانسته اند دوری خود را از مواد حفظ کنند به نوعی با اعضای این گروه در تماس بوده اند.
کنگره ی ۶۰
کنگره ۶۰ یک گروه مستقل است که با هدف رهایی معتادینی که خواستار رهایی از اعتیاد بوده اند، در سال ۱۳۷۶ توسط مهندس حسین دژاکام تأسیس شد. این کنگره نیز همانند NA براساس اصل پذیرفته شده کمک یک معتاد رها شده از دام اعتیاد به فرد در حال مصرف بنا شده است. روش کار بر مبنای ترک تدریجی است و در طول آن کسب نوعی جهان بینی که از برگشت فرد به اعتیاد جلوگیری می کند مورد توجه است. معتاد در حال ترک، «مسافر» نامیده میشود و حرکت او به سوی ترک مواد، «سفر». سه سفر وجود دارد که از نظر کنگره، دو سفر اول برای بهبودی الزامی است. سفر اول از کاهش تدریجی مصرف مواد تا قطع کامل آن، سفر دوم کسب جهان بینی و سازندگی روحی است و سفر سوم در واقع ادامه ی این مسیر است. کنگره ی ۶۰ دارای قوانین ۱۴ گانه و دستور جلسه برای هرکدام از این جلسات است.
چند توصیه برای والدین
والدینی که متوجه ی اعتیاد فرزندانشان می شوند، بهتر است نکات زیر را رعایت کنند تا بتوانند هرچه بهتر در جهت سوق دادن فرزندشان به سمت قطع مصرف و درمان گام بردارند:١- خونسردی خود را حفظ کنید.
اگرچه به نظر می رسد اعتیاد، گذشتن از یکی از بزرگترین خط قرمزهای جامعه است و پی بردن به آن، به خصوص برای والدین بسیار دردناک است اما ایجاد تنش و جدل، باعث وخیم تر شدن اوضاع و در مواقعی ترک خانه توسط فرزندان می شود.۲- از تحقیر کردن آن ها و ایجاد احساس گناه بپرهیزید.
استفاده از جملاتی تحقیر آمیز مانند تو باعث آبروریزی خانواده شدی، تو ادم ضعیفی هستی و ما فرزند معتاد نمی خواهیم، می تواند باعث پیچیده تر شدن اوضاع شود و مقاومت بیمار در مقابل درمان را افزایش دهد.٣- همدلی نشان دهید و به او بفهمانید با وجود مشکلش حاضرید به او کمک کنید.
درک هرچه بیشتر مشکلات افراد معتاد و نشان دادن تمایل برای کمک، انگیزه و نیروی آن ها را برای اقدام به ترک افزایش میدهد. تحقیقات نشان داده اند افرادی که از حمایت های خانوادگی مناسب برخوردار بوده اند نسبت به سایرین موفقیت بیشتری کسب می کنند.4- با او قاطعانه برخورد کنید.
باید به فرزندمان نشان دهیم که در مورد درمان او جدی هستیم و بهبودی را از او می خواهیم، بهتر است از جملات جدی و در عین حال حمایت گرانه مانند «اگر تصمیم خود را گرفته ای، من در تمام مراحل از تو حمایت می کنم» و «در کنارت هستم» استفاده کنیم. در این مسیر همراهی او در تمام مراحل درمان ضروری است.۵- از جملات تهدید آمیز استفاده نکنیم.
به کار بردن جملاتی مانند «اگر ترک نکنی باید خانه را ترک کنی» یا اگر این بار در درمان موفق نشوی دیگر فرزند من نیستی، نه تنها باعث تضعیف انگیزه ی بیمار و شکست درمان می شود، بلکه در مواردی واقعا به ترک خانه و خانواده، از طرف بیمار منجر می شود.6- اعضای دیگر خانواده را برای کمک به بیمار ترغیب کنید.
سایر اعضای خانواده مثل خواهر و برادر یا خاله، عمو و... در صورت اطلاع از اعتیاد بیمار، می توانند به درمان او کمک کنند. برخی از این افراد به دلیل ارتباط خوب با بیمار به بهبود او کمک خواهند کرد.۷- سعی کنیم علل شروع مصرف را پیدا کنیم.
علل شروع مصرف می تواند از مهم ترین دلایل بازگشت او به مصرف مجدد باشند. وجود دوستان مصرف کننده و افراد معتاد دیگر در محیط خانواده باید مورد توجه قرار گیرند. خود والدین نیز به عنوان تربیت کنندگان اولیه ی فرزندان ممکن است از عواملی باشد که باعث سوق دادن آن ها به سمت اعتیاد بوده اند. به همین دلیل احتمالا درمان های کمکی برای والدین می تواند نقشی فرعی، اما مهم در بهبودی بیمار داشته باشد.8- با گروه درمان در تمامی مراحل همکاری کنید.
همراهی والدین از جمله عواملی است که می تواند کمکی مؤثر در بهبودی بیمار باشد. این همراهی نه تنها به جریان درمان کمک می کند، بلکه انگیزه و نیروی بیمار را برای ادامه ی آن افزایش میدهد. به یاد داشته باشیم پیشگیری بسیار سهل تر، ارزان تر و مطمئن تر از درمان است. «در راه رسیدن به آن بکوشیم.»سخن آخر
در انتهای این مقاله ذکر چند نکته، بسیار مهم و ضروری است
١- ما درمانگران اعتیاد بر اساس سال ها تجارب خود در درمان اعتیاد اعتقاد داریم که درمان اعتیاد بسیار سخت، ولی کاملا امکان پذیر است. درمان فرد معتاد به حوصله و پشتکار اطرافیان و خود بیمار نیازمند است.۲- شکست در درمان از ویژگی های درمان معتادین است. بسیاری از افرادی که توانسته اند اعتیاد خود را درمان کنند قبلا بارها دچار شکست در درمان شده اند. اگرچه شما در طول درمان باید به گونه ای با فرد معتاد برخورد کنید که به هیچ وجه توقع شکست در درمان وی را ندارید اما در عین حال باید به خاطر داشته باشید که شکست درمان پایان همه چیز نیست. باید راه های دیگر و دفعات بعد را تجربه کرد.
3- فرایند درمان کامل فرد معتاد نیازمند صرف زمان قابل توجه است. روش های درمانی سریع و خیلی سریع بدون ادامه ی درمان های دارویی و غیردارویی تقریبا همیشه با شکست مواجه میشوند.
4- در فرایند درمان اعتیاد «کاهش عوارض و آسیب ها» یک اصل مهم است. اگر نمی توانیم اعتیاد یک فرد را به طور کامل درمان کنیم حداقل با کاهش مصرف موادی که عوارض بالاتری دارند، با کنترل پیشرفت مقدار مصرف مواد و با جلوگیری از روش هایی مانند تزریق با سرنگ مشترک و انجام اعمال پرخطر دیگر مانند بی بند و باری های جنسی می توان عوارض اعتیاد را کاهش داد که رسیدن به این هدف نیز یک پیشرفت قابل توجه است.
منبع: مقابله و درمان اعتیاد و فرزندان ما، نویسندگان: دکتر حامد اختیاری و هانیه عدالتی، چاپ ششم، انتشارات مهرسا، تهران، 1395ش، صص 47-4
