آندومتریوز چیست؟

آندومتريوز
 

Endometriosis
آندومتريوز با وجود غدد آندومتريال و استروما خارج ازحوزه آندومتر وعضله رحم تشخيص داده مي شود.لگن شايع ترين محل آندومتريوزاست ولي قرار گيري و كاشت آندومتريوتيك ممكن است درهرجاي بدن ايجاد شود.اگرچه تئوري هاي متعددي براي توجيه بوجود آمدن آندومتريوز در زنان وجود دارد ولي هنوز هيچكدام از آنها ثبت نشده است.آندومتريوز يك مسئله شايع در زنان سنين باروري است كه با درد لگني،ديسپارونيا و يا نازائي مشخص مي شود.درمورد درمان آن اختلاف نظر وجود دارد ولي مطالعات باليني تصادفي اخير چندين روش درماني را تائيد كرده است.

پاتوژنز
 

چندين تئوري در مورد هيستوژنر آندومتريوز وجود دارد.تئوري كاشت (Implantation) مي گويد:بافت آندومتريال جدا شده در طي قاعدگي از لوله هاي فالوپ مي گذرد و روي ساختمانهاي لگني كاشته مي شود.انسيدانس قاعدگي رتروگراد در زنان مبتلا به آندومتريوز و بدون آن شبيه بهم است.بنابراين امكان دارد كه رشد آندومتريوز بستگي به كميت بافت آندومتري داشته باشد كه به حفره صفاق مي رسد.بعلاوه اين موضوع مي تواند بستگي به توانايي سيستم ايمني زن براي خارج كردن مواد زايد قاعدگي كه به لگن ريخته شده است،داشته باشد.
تئوري پيوند مستقيم ( Direct transplantation) يك توجيه احتمالي براي رشد آندومتريوزاست كه در محل اپي زيوتومي،سزارين و ساير اسكارهاي جراحي پيش مي آيد.آندومتريوز در محلهاي خارج از لگن با انتشار سلولهاي آندومتر از طريق لنفاتيك و عروق خوني به انجام مي رسد.تئوري متاپلازي سلوميك (coelomic metaplasia) مي گويد كه حفره سلوميك يا پريتونئال شامل سلولهايي است كه قادرند به بافت و سلول هاي آندومتريال تمايزيابند.اين تئوري براساس مطالعات آمبريولوژيك بنا شده كه تمام ارگانهاي لگني از جمله آندومتر از سلولهايي كه حفره سلوميك را مفروش كرده اند،منشاء مي گيرند.
تئوري القاء(induction theory) در واقع توسعه تئوري متاپلازي سلوميك است و فرض آن اينست كه موادي كه به آندومتر بر مي گردند،موادي آزاد مي كنند كه باعث فعال شدن سلولهاي تمايزنيافته،پريتونئال شده و منجر به متاپلازي آنها مي گردد. ولي تاكنون ثابت نشده كه پريتوان بطور خودبخودي بتواند دچارمتاپلازي شود.
تغييرات آناتوميك لگن كه باعث افزايش ريفلاكس لوله اي آندومترقاعدگي مي گردد ممكن است باعث افزايش شانس ايجاد آندومتريوز در زن گردد.انسيدانس آندومتريوز در زنان جواني كه انسداد مجراي تناسلي در آنها مانع خروج خون قاعدگي از واژن و در نتيجه برگشت خون از لوله به لگن مي شود،بيشتر است. مطالعات مكرر حاكي از آن است كه نقص ايمني سلولي باعث عدم توانايي در تشخيص بافت آندومتر در محلهاي غير طبيعي مي شود. كاهش فعاليت سلول هاي كشنده طبيعي (Narural killer cells) باعث كاهش سيتوتوكسيسيته نسبت به اندومتر اتولوگ در زنان دچار آندومتريوز مي شود. افزايش لكوسيت ها و محصولات سيتوكيني آنها در مايع پريتوان زنان دچارآندومتريوز ممكن است نقشي در شروع رشد حالت اكتوپيك داشته باشد.سيستم ايمني نقش مهم و واضحي در پاتوژنز آندومتريوز دارد.
احتمال تمايل فاميليال براي آندومتريوز در طي چندين دهه مطرح شده است.اگريك بيمار آندومتريوز داشته باشد،شانس ابتلا در بستگان زن درجه اول او 7 درصد خواهد بود.

اپيدميولوژي
 

شيوع واقعي آندومتريوز در جمعي كلي هنوز مشخص نيست،چون بايد اين برآورد بر اساس رؤيت ارگانهاي لگني باشد. آندومتريوزلگني در حدود 1 درصد زناني كه جراحي هاي ماژور در زنان دارند؛6 تا 43 درصد زناني كه تحت سترون زايي قرار مي گيرد،12 تا 32 درصد زناني كه لاپاراسكوپي بعلت درد لگني در آن ها انجام مي شود و 21 تا 48 درصد زناني كه به جهت نازايي تحت لاپاراسكوپي قرار مي گيرند،را شامل مي شود.آندومتريوز در 50 درصد نوجواناني كه بخاطر ديسمنوره و دردر لگني مزمن ارزيابي لاپاراسكوپيك مي شوند ديده شده است.
تاثير سن،وضعيت اقتصادي اجتماعي و نژاد بر شيوع اندومتريوز،مورد بحث است. سن زمان تشخيص معمولاً 35-25 سالگي مي باشد.آندومتريوز در زنان پس از منوپوز بطورنادرديده مي شود.بسياري معتقدند كه آندومتريوز در زناني كه كلاس اقتصادي بالاتري دارند شايع تراست كه مي تواند به علت تأخير در حاملگي باشد.اين موضوع جزء فرضيات افزايش ريسك آندومتريوز است و هنوز معلوم نيست كه آيا اين يك انسيدانس واقعي است يا بعلت دستيابي بهتربه مراقبت هاي پزشكي بيشتر است.مدارك اخير نشان مي دهد كه شيوع آندومتريوز در نژاد سياه و سفيد كه وضعيت اقتصادي برابر دارند يكسان است.

پاتولوژي
 

شايع ترين محل آندومتريوز به ترتيب از شيوع زياد تا كم،شامل تخمدان ها، كولدوساك قدامي و خلفي،ليگامان پهن، ليگامان يوتروساكرال،رحم،لوله هاي فالوپ، كولون سيگموئيد،آپانديس و ليگامان گرد است.محلهاي ديگري كه شيوع كمتري دارند، شامل واژن،سرويكس،سپتوم ركتواژينال است كه اين ضايعات معمولاً در اثر تهاجم و توسعه كاشت هاي ضايعات كولدوساك خلفي و پرينه،حالب،مثانه،ناف، كليه، ريه، كبد،ديافراگم، ستون مهره ها و دست و پاها مي باشند.

ظاهر ماكروسكوپي
 

كاشت هاي آندومتريوتيك ظاهر متنوعي دارند ضايعات سطحي روي تخمدان و پريتوان بصورت ماكول با ندول هاي قرمز شبيه آندومتر طبيعي است.اندازه اين كاشت ها از يك ميلي متر تا چندين سانتي متر متفاوت است.تجمع هموسيدرين باعث تغيير رنگ زرد قهوه اي به سياه مي شود (ضايعات پودري قهوه اي). ضايعه مي تواند بصورت بدون پيگمان باشد.دراين صورت ضايعات سفيد رنگ تاول مانند يا كاشت هاي پوليپوئيد صورتي رنگ وجود دارند.اسكارهمراه با رتراكسيون پريتوان كنار آن و ايجاد فضاي خالي پاكت مانند ممكن است اتفاق بيفتد.
آندومتريوزيس ممكن است بصورت بيماري انفيلتراتيوعميقي تظاهر يابد.توده هاي شبيه تومور با تهاجم و فيبروز دركولدوساك خلفي،ديواره جانبي لگن و ليگامان پهن و تخمدان ديده مي شود.ضايعات در كولدوساك ممكن است به سپتوم ركتواژينال تهاجم يابد.ركتوسيگموئيد وروده كوچك ممكن است به اين نقاط بچسبند.كانون هاي آندومتريوز در سطح تخمدان به پوششي فيبروزه تكامل يافته،كيستي ايجاد مي شود كه ناشي از مايع يا خون است.اين كيست ها آندومتريوما ناميده مي شوند و از چند ميلي متر تا بيش از 10 سانتي متر قطر دارند. خونريزي در زمان قاعدگي باعث رنگ تيره قرمز يا آبي كيست مي شود.درمدت طولاني بعلت جدا شدن پيگمانهاي خون،ماده غليظ تيره رنگي ايجاد مي شود كه اصطلاحاً كيست هاي شكلاتي نام دارد.گاهگاهي محتويات كيست كه سفيد است،رنگ زرد كاهي يا شفاف اين كيستها به ديوار لگن و لوله هاي فالوپ شايع است و ممكن است رويت كيست را محدود نمايد.

ظاهر ميكروسكوپيك
 

آندومتريوز از نظر بافتي شبيه اندومتر يوتوپيك (eutopic endometrium) است.چهارجزء اصلي آندومتريوز شامل غدد اندومتريال،استروماي اندومتر،فيبروز و هموراژي است.مقدار نسبي هر جزء كاملاً متنوع است و بستگي به سن و محل ضايعات دارد.مشخص كردن عناصر آندومتريال در كاشت ها احتياج به نمونه كافي دارد.اغلب،برش هاي سريال(serial sections) ضروري است.
غدد اندومتريال در كاشت هاي اكتوپيك سايز و شكل
يكنواخت ندارد،غدد مذكور ممكن است تغييرات سيكليك طبيعي با ميتوز و مطبق شدن كاذب (pseudostratification) درپاسخ به استروژن و يا درپاسخ به پروژسترون، واكوئل ها و ترشحات انترالومينال را نشان دهند.پاسخ به هورمون داخلي و خارجي و كاشت ها يكسان نيست. اين موضوع بخاطر اختلاف در محتويات گيرنده آن مي باشد.وقتي غدد پاسخ دهنده باشند،اپي تليوم درگير مي شود و در زمان قاعدگي خونريزي اتفاق مي افتد.
مورفولوژي سلولهاي استروماي آندومتر اكتوپيك و بوتوپيك شبيه هم است. آرتريولهاي كوچك شبيه به آرتريولهاي مارپيچي آندومتر معمولاً در كاشت وجود دارد.خونريزي بينابيني با تجمع محصولات خوني و ماكروفاژهاي انباشته از هموسيدرين ديده مي شود.فيبروز در كاشت هاي آندومتريوتيك قديمي تراتفاق مي افتد. يك يافته بسيارشايع تر درآندومتريوماها، پروليفراسيون فيبروبلاست ها و رسوب پيگمان هموسيدرين است.

نشانه ها
 

شايع ترين علائم آندومتريوز،درد لگني، ديسمنوره و ديسپارونيا،خونريزي غير عادي رحم و نازايي است.نوع و شدت سمپتوم بستگي به شدت بيماري و محل ارگانهاي گرفتار داردو حتي بيماري مختصرممكن است سمپتوم مهمي ايجاد كند. آندومتريوزيس در حدود 1/3 بيماران با درد لگني مزمن وجود دارد.درد ممكن است بصورت كرامپي و يا دردهاي تيز و يا مبهم باشد و معمولاً در حوالي دوران قاعدگي رخ مي دهد.ناراحتي ممكن است يكطرفه يا دوطرفه باشد و بسياري از بيماران از فشار ركتوم يا درد پشت شاكي هستند.درد ناگهاني شكم بخاطر خونريزي ثانويه به پارگي آندومتريوما ديده مي شود.
ديسمنوره شكايت شايع تري از ديسپارونيا است.شدت بيماري و شدت درد تا حدودي به هم مرتبط اند.ظاهر مورفولوژيك كاشت آندومتريوما ربطي به درد ندارد. ديسپارونيا بيشتر در زناني وجود دارد كه ندول هاي آندومتريوز تهاجمي در كولدوساك،ليگامان يوتروساكرال و سپتوم ركتوواژينال و واژن دارند.خونريزي غير عادي رحمي،درحدود 1/3 زنان با آندومتريوز ديده مي شود كه به صورت اوليگومنوره،پلي منوره و لكه بيني وسط سيكل يا قبل ازقاعدگي تظاهر مي يابد. خونريزي غير عادي رحمي نتيجه شرايطي از قبيل اوليگوآنوولاسيون،فوليكول پاره نشده لوتئينيزه شده،نقص فاز لوتئال و ساير پاتولوژي ها مثل فيبروم رحمي است كه با آندومتريوز همراهند.
آندومتريوز در صورت درگيري جهاز هاضمه (معده و روده) و يا مجاري ادراري يا خارج لگن معمولاً با علائم مربوط به آن محل بروز مي كند.گرفتاري مثانه با تكرر و فوريت دفع ادرارهمراه است.تهاجم مخاط موجب هماچوري مي شود.گرفتاري حالب و موارد نادر آندومتريوز كليوي با درد پهلوها و يا هماتوري واضح مراجعه مي كنند.علائم مربوط به گرفتاري دستگاه گوارش شامل اسهال،خونريزي از ركتوم، يبوست و اختلالات هاضمه است كه تمام علائم مربوط به گرفتاري دستگاه گوارش شامل اسهال،خونريزي از ركتوم،يبوست و اختلالات هاضمه است كه تمام علائم معمولاً بصورت ماهيانه شدت مي يابد. موارد گزارش شده اي از آندومتريوز خارج لگني مثل آندومتريوز ريوي كه بصورت خلط خوني و تنگي نفس ماهيانه تظاهر مي يابد،دردست است.ضايعات پوستي با خونريزي ماهيانه،حساسيت و تورم ديده شده است.حدود 25 تا 50 درصد زنان نازا،آندومتريوز دارند و 50-30 درصد زنان مبتلا به آندومتريوز نازا هستند.اگر چه همراهي آندومتريوز با نازايي به خوبي مشخص شده است،ولي مكانيزم پاتوفيزيولوژيك آن به خوبي معلوم نيست. اندومتريوما و آندومتريوزيس با چسبندگي آناتومي لگن را بهم زده،باعث اختلال در تخمك گيري توسط لوله هاي رحمي مي شود.اين مسئله توجيهي قابل قبول براي نازايي است.درموارد با شدت كمتر چندين تئوري براي توجيه كاهش باروري وجود دارد(جدول1).تحقيقات اخير بيشتر روي لكوسيت هاي مايع پريتوان و محصولات سيتوكيني آنهاست.نتايج مطالعات حاكي از آنند كه محتويات مايع بريتوان عمل اسپرم، لقاح،رشد آمبريو و لانه گزيني را مهار مي كند. اهميت باليني اين يافته ها ثابت نشده است.

جدول 1. مدياتورها و مكانيزم هاي پيشنهادي نازايي
 

اختلالات آناتوميك و انسداد لوله اي عدم تخمك گذاري،نقايص فاز لوتئال و اختلال هورموني گالاكتوره / هيپرپرولاكتينمي خود ايمني لكوسيت هاي صفاقي و پاسخ التهابي صفاقي لکوسيت هاي صفاقي و پاسخ التهابي صفاقي پروستا گلاندين هاتي مايع صفاقي سيتوكين هاي مايع صفاقي نقص كاشت جنين و سقط هاي خودبخودي

تشخيص
 

آندومتريوزيس معمولاً در دهه سوم و چهارم زندگي تشخيص داده شده و در دختران قبل از بلوغ و زنان پس از منوپازديده نمي شود.درهرزني كه نشانه هاي درد لگني، ديسمنوره،ديسپارونيا و خونريزي غير عادي رحمي و نازايي دارد،بايد به آندومتريوزيس شك كرد.اين علائم در ساير اختلالات ژنيكولوژي ديده مي شود. هيچيك از اين علائم پاتوگنومونيك آندومتريوز نيستند.بسياري از زنان مبتلا به آندومتريوزس كاملاً بدون علامت هستند. بنابراين در تمام زنان در سنين باروري با يا بدون توده آدنكس ها بايد به آندومتريوز متنوع بوده و بستگي به محل و شدت بيماري دارد (جدول2).بطور شايع در معاينه لگني يافته خاصي نداريم ولي در مواردي شايع ترين علامت،حساسيت لگني درلمس فورنيكس خلفي است.نودولهاي آندومتريوزروي ليگامان يوتروساكرال، تخمدانهاي بزرگ ناشي از كيست آندومتريوز و رحم فيكس در كولدوساك بعلت چسبندگي در معاينه قابل تشخيص اند. كاشت هاي يوتروساكرال به بهترين وجه در معاينه ركتوواژينال مشخص مي شود. ازطرفي بعداً مشخص مي شود.كه بسياري از بيماران با اين يافته هاي كلينيكي در معاينه لگني آندومتريوز ندارند.
بهترين روش تشخيص آندومتريوز از طريق ديد مستقيم است،چون محل آندومتريوزيس در لگن مي باشد.بهترين تكنيك براي تشخيص دقيق،لاپاراسكوپي است. تكنيك پونكسيون دوگانه (double puncture) براي ديدن كامل تمام قسمتهايي كه ممكنست كاشت آندومتريوزي داشته باشد.تكنيك خوبي است.دراين روش ابتدا مايع پريتوان را آسپيره مي كنيم تا كولدساك را كامل ببينيم.
چسبندگي ها بايد آزاد شوند تا تمام سطح تخمدانها و پشت تخمدان ديده شود.اين محلها خصوصاً زماني كه تخمدان به ديواره جانبي لگن چسبيده باشند،بطورشايع گرفتارمي شوند.براي اثبات تشخيص، آندومتريوماي مشكوك بايد آسپيره و برداشته شود.بيوپسي و مطالعه بافتي هر محل مشكوك درتشخيص كمك مي نمايد. اولتراسوند ترانس واژينال براي تشخيص آندومتريوماي تخمدان استفاده مي شود ولي براي تشخيص آندومتريوماي تخمدان استفاده مي شود ولي براي تشخيص كاشت هاي آندومتريال موثرنيست.استفاده از ديگر مطالعات راديولوژيك و تستهاي خوني براي تشخيص كاشت هاي آندومتريال موثر نيست.استفاده از ديگر مطالعات راديولوژيك و تستهاي خوني براي تشخيص آندومتريوزمفيد است.مي توان از روش سنجش ايمني نشاندار (راديوايمونواسي) براي تشخيص شاخص توموري CA125 استفاده نمود،ولي اين تست به اندازه كافي حساس نيست،زيرا بيماران دچار ساير مسائل غير ازآندومتريوز هم ممكنست تست مثبت داشته باشد

جدول 2:علائم بالینی
 

تندرنس موضعی در کولدوسالک یا لیگامان یوتروساکرال ندول های دردناک قابل لمس در کولدوساک،لیگامان یوتروساکرال و یا دیواره ی رکتوواژینال درد ناشی از حرکت رحم توده های دردناک و بزرگ آدنکسی فیکساسیون آدنکس ها یا رحم در وضعیت خمیده به عقب

دسته بندي
 

دسته بندي هاي متعددي براي staging آندومتريوزارائه شده كه شايع ترين آن دسته بندي جامعه طب باروري آمريكا (ASRM) است كه در سال 1966 معرفي گرديد و در سال 1985-1977 مجدداً مورد بازنگري قرار گرفت.اين سيستم بر اساس سايز و محل كاشت هاي آندومتريال و چسبندگي هاي همراه است. دسته بندي جديد ASRM آندومتريوز براي نازايي شامل ظاهرمورفولوژيك كاشت آندومتر است.همچنين يك فرم منتشرشده توسط ASRM موجود است كه در برنامه ريزي درماني آندومتريوز كمك كننده مي باشد. آندومتريوز براساس اين دسته بندي به حداقل (Minimal)، خفيف (Mild)، متوسط (Moderate) و شديد (Severe) تقسيم مي شود.بيماري خفيف با كاشت هاي سطحي كمتراز 5 سانتي متر كه روي پريتوان و تخمدان ها ديده مي شود مشخص شده و هيچ چسبندگي نداشته يا چسبندگي خيلي كمي دارد.نوع متوسط با كاشت هاي متعدد،هم سطحي و هم تهاجمي با چسبندگي به اطراف لوله ها و اطراف تخمدان ها و نوع شديد با كاشت هاي متعدد سطحي و عميق،وجود آندومتريوماي بزرگ تخمدان و چسبندگي سفت و متراكم مشخص مي گردد.

درمان
 

درمان آندومتريوز به (1)شدت علائم (2)وسعت بيماري (3) محل بيماري (4) تمايل بيمار به حاملگي (5) سن بيمار بستگي دارد.روش هاي درماني درجدول 3 ديده مي شود.

جدول 3.روش هاي درماني
 

درمان انتظاري درمان دارويي پروژستين ها دانازول آنالوگ هاي GnRH درمان جراحي (لاپاراسكوپي يا لاپاراتومي ) كنسرواتيو:باقي گذاردن بافت رحم و تخمدان قطعي :برداشتن رحم و احتمالاً تخمدان ها درمان تركيبي : درمان طبي پيش از جراحي درمان طبي پس از جراحي

درمان انتظاري
 

بيماراني كه علائم حداقل (Minimal) داشته يا هيچ علائمي ندارند ويا دچار آندومتريوزحداقل يا خفيف هستند،به هيچ درمان خاصي نياز ندارند.بيماران در اين گروه مي توانند ازكنتراسپتيو سيكليك جهت توقف پيشرفت بيماري و محافظت از حاملگي ناخواسته استفاده كنند.درد خفيف ممكن است با داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي و سايرضد دردها بر طرف شود.زنان نازا با بيماري محدود را هم مي شود فقط تحت نظر قرار داد اما يك مطالعه نشان داده است كه درمان جراحي آندومتريوزخفيف ميزان حاملگي بالاتري نسبت به درمان انتظاري به دنبال داشته است.اگرحاملگي اتفاق بيفتد پسرفت بيماري شايع خواهد بود.زنان پيش از يائسگي ممكن است بصورت انتظاري درمان شوند چون حتي اگربيماري شديد باشد با قطع هورمونهاي تخمداني بعد از منوپوزمشكل مرتفع خواهد شد.

درماني دارويي
 

رشد كاشت هاي آندومتريوتيك كاملاً وابسته به هورمونهاي تخمداني است.درمان طبي براساس حاملگي يا منوپوز كاذب انجام مي شود.اين دو حالت فيزيولوژيك باعث مهار يا به تعويق انداختن رشد آندومتريوز از طريق اختلال در توليد هورمونهاي سيكليك تخمداني مي شود.پروژستين ها به تنهايي يا در تركيب با استروژنها حالتي شبيه حاملگي ايجاد مي كنند.دانازول-آنالوگ GnRH، يائسگي كاذب ايجاد مي كند.درمان طبي چند مزيت بر درمان جراحي دارد: (1) جلوگيري از ريسك تخريب ارگانهاي لگني بدنبال جراحي و ايجاد چسبندگي ها بعد از آن (2) درمان كاشت قبلي كه در جراحي ديده نمي شود.معايب درمان طبي شامل عوارض دارويي،ميزان عود بالا پس از قطع درمان،بي اثربودن آن روي آندومتريوما و چسبندگي و عدم توانايي درحاملگي بعلت مهارتخمك گذاري بدنبال مصرف داروها است.درمان طبي هرگزباروري را تشديد نمي كند. بنابراين در زناني كه درمراحل پيشرفته بيماري هستند يا چسبندگي دارند و يا تمايل به حاملگي دارند،توصيه نمي شود درمانهاي شايع طبي که براي درمان آندومتريوزاستفاده مي شود شامل استفاده مداوم ازكنتراسپتيوهاي خوراكي، پروژستين ها،دانازول و آنالوگ هاي GnRH است كه با تشخيص از طريق ديد مستقيم كاشت تجويزمي شود.
پروژستين ها رشد بافت آندومتريوتيك را با اثر مستقيم روي كاشت مهارنموده و ايجاد دسيدواليزاسيون اوليه سپس پسودودسيدوال،نكروزيا آتروفي مي كنند. پروژستين ها همچنين ترشح گونادوتروپين و توليد هورمون هاي تخمدانها را مهار مي كنند.درمان ممكن است شامل مدروكسي پروژسترون استات 10mg سه بار در روز يا نوراتيندرون استات (5 ميلي گرم روزانه) براي 6 ماه باشد.مدروكسي پروژسترون را همچنين مي توان به صورت تزريق عضلاني 150-100 ميلي گرم درماه تجويز نمود.عوارض جانبي شامل خونريزي غير عادي رحمي،تهوع، تندرنس پستان،احتباس مايع و افسردگي است.موثر بودن قرص جلوگيري با پروژستين ها در از بين بردن كاشت ها وريسك عود آندومتريوز بدنبال درمان، كامل و به دقت شناخته نشده است.دربيش از 80% زنان درد بهبود مي يابد.ميزان حاملگي در بيماران با شدت كمتر كه تحت درمان طبي قرار داشتند معادل كساني بود كه تحت درمان انتظاري قرار گرفته بودند.
دانازول يك مشتق ايروكسازول (isoxazole) از 17-آلفا اتينيل تستوسترون است.دانازول سه مكانيزم عمل دارد:(1)مهار ترشح گونادوتروپين هاي هيپوفيز(2) مهار مستقيم رشد كاشت اندومتريوتيك و (3) مهار مستقيم آنزيم هاي استروئيدوژنيك.
دانازول به صورت خوراكي و در دوزهاي منقسم با دوز mg 800-400 ميلي گرم روزانه براي 6 ماه تجويز مي شود.بيشتر زناني كه دانازول مي گيرند،اثرات جانبي دارو را تجربه مي كنند.ولي درصد كوچكي از بيماران بخاطر عوارض دارو آنرا قطع
مي كنند.عوارض جانبي شامل افزايش وزن،درد عضلاني،كاهش اندازه پستان،آكنه،هيرسوتيزم،پوست چرب ، همچنين افزايش آنزيم هاي كبدي،كاهش HDL،گرگرفتگي،تغييرات خلق وافسردگي است.دانازول اندازه كاشت ها را كم مي كند و بخصوص در مراحل خفيف و متوسط موثراست.آندومتريوما و چسبندگي ها به درمان دانازول جواب نمي دهند.بيش از 80 درصد بيماران در عرض 2 ماه تجربه بهبود درد را دارند. ميزان حاملگي به دنبال درمان 40% و غير وابسته به شدت بيماري است.درمورد نازايي اثر دانازول شبيه درمان انتظاري است.
آنالوگ هاي GnRH باعث مهار شديد توليد استروژن تخمدان از طريق مهار ترشح گونادوتروپين هيپوفيزي مي شوند.اين داروها بصورت اسپري بيني يا تزريقي در دسترس قرار دارند.دوزمعمول دارو 800-400 ميلي گرم روزانه نافارلين بيني (nasal nafareline)، گوسرلين(goserline) زير پوستي 3/5mg هرماه و لوپروليد (leuprolide) 3/75 ميلي گرم عضلاني ماهيانه است. اثرات جانبي هيپواستروژنيك شايع است و شامل گرگرفتگي،خشكي واژن،كاهش ميل جنسي،بي خوابي،حساسيت پستانها، دپرسيون،سردرد و قاعدگي موقت مي باشد.چون آنالوگ هاي GnRH براي 6 ماه پيشنهاد مي شود،كاهش تراكم و كاهش كلسيم تام بدن ايجاد مي شود ولي بيشتر ميزان استخوان از دست رفته (Bone Loss) قابل برگشت است.ازاثرات جانبي هيپواستروژنيك و از دست دادن استخوان ممكن است بتوان با درمان add-back جلوگيري نمود.اين كار با تجويز دوز بالاي نوراتيندرون (10mg) يا دوز كم و كربنات كلسيم 500mg روزانه، توصيه مي شود.
آنالوگ هاي GnRH حتي با وجود درمان add-back بطور موثري اندازه كاشت هاي آندومتريوزي را كاهش مي دهند. ميزان عود در عرض 5 سال از 37 درصد براي بيماران با آندومتريوز خفيف تا 74 درصد دربيماري شديد گزارش شده است.
تاثير آنالوگ GnRH در از بين بردن درد مثل ساير درمانهاي طبي است ولي باروري را تشديد نمي كند.

درمان جراحي
 

جراحي كنسرواتيو (conservative) زماني است كه رحم و تخمدانها بايد نگه داشته شوند.درحالي كه درمان جراحي قطعي شامل هيستركتومي با يا بدون برداشتن لوله رحمي و تخمدانهاست.
جراحي وقتي آنديكاسيون دارد كه علائم شديد،ناتوان كننده و يا حاد باشد.وقتي بيماري خيلي وسعت داشته باشد جراحي در مراحل پيشرفته بيماري با تخريب آناتومي يا آندومتريوما يا انسداد روده و مجاري ادرار به درماني طبي ارجح است.زنان بالاي 35 سال نازا يا كساني كه پس از درمان انتظاري و طبي هنوز علائم دارند بايد درمان و جراحي شوند.
لاپاراسكوپي براي جراحي نگهدارنده از لاپاراتومي بهتراست.درمان آندومتريوز در زمان اولين لاپاراسكوپي امكان پذير است كه شامل سوزاندن كاشت ها و برداشتن چسبندگي هاست و به درمان گران و پر عارضه طبي ارجحيت دارد.
معايب اين درمان صدمه احتمالي به روده، مثانه، عفونت و تروماي مكانيكي كه منجر به چسبندگي خواهد شد.
جراحي نگهدارنده شامل برداشتن ضايعه، سوزاندن يا laser ablation و كاشت هاي آندومتريوتيك و برداشتن چسبندگي هاي لگني است.هدف برگرداندان آناتومي طبيعي لگن است.درمان لاپاراسكوپيك به لاپاراتومي برتري دارد.چون مدت بستري در بيمارستان و بيهوشي كمتراست.اما بايد متذكر گرديد كه در چسبندگي خيلي وسيع يا آندومتريوز تهاجمي نزديك ارگانهايي مثل شريان رحمي حالب،مثانه و روده لاپاراتومي ارجحيت دارد.
درمانهايي مثل نوركتومي پره ساكرال يا قطع اعصاب حسي يوتروساكرال كه به لگن عصب مي دهند براي از بين بردن درد بيمار موثراست.آويختن رحم (uterine suspension) براي جلوگيري از ايجاد چسبندگي كولدوساك به خلف رحم و لوله ها و تخمدان ها انجام مي شود.دربيشتر موارد،جراحي بطور موثر پاتولوژي را از بين مي برد و آناتومي را بازسازي مي كند. ريسك عود بيماري در 10 سال بعد حدود 40% است.حدود 90-80 درصد بيماران دردشان خوب مي شود.
نوركتومي پرده ساكرال بي دردي را بهتر مي كند،ولي اثر آن زياد دوام ندارد و بدي عملكرد مثانه گاهگاهي پس از عمل اتفاق مي افتد.شانس حاملگي بعد از جراحي مربوط به مرحله (stage) و حضور ساير عوامل نازايي است.ميزان تقريبي حاملگي پس از جراحي درمورد نوع خفيف،متوسط و شديد به ترتيب، 60 درصد،50 درصد و 40 درصد است.جراحي در بيماران نازاي مبتلا به آندومتريوز بجاي درمان دارويي يا انتظاري انجام مي شود.
جراحي قطعي آندومتريوز وقتي انجام مي شود كه بيماري مهمي وجود دارد و حاملگي مورد نظر بيماري نمي باشد، يا وقتي علائم ناتوان كننده به دنبال درمان طبي يا جراحي نگهدارنده وجود دارد و يا وقتي پاتولوژي ديگري در لگن همراه آندومتريوزيس كه انديكاسيون هيستركتومي دارد.
تصميم به هيستركتومي بستگي به علاقه بيمار به حفظ قدرت باروري دارد. تخمدانها در زنان جوان تر براي پيشگيري از كمبود استروژن و عدم نياز به جايگزيني هورمون حفظ مي شود.
برداشتن دو تخمدان وقتي تخمدانها كاملاً توسط آندومتريوز تخريب شده و يا وقتي زن به يائسگي رسيده ضروري است. آندومتريوز حتي با برداشتن تخمدانها ممكن است عود كند.درمان جايگزيني هورموني در زناني كه تخمدانهايشان برداشته شده است،انديكاسيون دارد.حتي اگر تمام كاشته هاي اندومتريوز برداشته نشده باشند. شانس عود علامتي در اين موارد بسيار كم است.مگراينكه آندومتريوز روده ها را درگيركرده باشد.
درمان تركيبي طبي و جراحي
درمان طبي قبل از جراحي براي كم كردن اندازه كاشت هاي آندومتريوز و بنابراين كاهش وسعت جراحي استفاده مي شود.در مواردي كه برداشتن كامل كاشت ها امكان پذيرنيست،بعد ازعمل درمان طبي توصيه مي شود .پروژستين ها،دانازول و آنالوگ هاي GnRH ممكن است همراه با جراحي نگهدارنده يا قطعي مورد استفاده قرار گيرند.درمان طبي قبل از جراحي براي كاهش وسعت جراحي مفيد است،ولي بي دردي را طولاني نكرده و ميزان حاملگي را افزايش نمي دهد.ميزان عود در اين حالت كاهش نمي يابد.درمان پس از عمل با آنالوگ هاي GnRH،عود درد لگني را به تأخيرمي اندازد،ولي بر نازايي تأثيري ندارد
منبع:مامایی وبیماریهای زنان دنفورث،جلد دوم.
/ج