انواع لیومیومای یا فیبرومهای رحمی

ليموميوماي رحمي
 

Uterine Leiomyoma
ليوميوم هاي رحمي كه گاه به نام ميوم ها يا فيبروم هاي رحم نيز ناميده مي شوند، تومورهاي بسيار شايع و خوش خيم رحم هستند. در يك مطالعه معتبر، تقريباً 75% خانمها ميوم هايي داشتند كه با برشهاي بافتي رحم قابل تشخيص بودند ولي تنها حدود 30-20% خانمها ميومهايي دارند كه به صورت كلينيكي تشخيص داده مي شوند. اكثر ميوم ها بدون علامت هستند،معهذا ميوم ها شايعترين علت اعمال جراحي زنان هستند و بنابراين يك مشكل بسيار مهم ژنيكولوژي مي باشند. در اين مقاله در مورد اپيدميولوژي، بيولوژي، پاتولوژي، علائم باليني، عوارض ناشايع، تشخيص و درمان اين تومورها بحث خواهد شد.

اپيدميولوژي
 

ميوم ها در ميان زنان سياه پوست شايعتر از هر نژادي هستند. اين افزايش ميزان بروز، 3 برابر ميزاني است كه در قفقازي ها يافت شده است. در تمامي نژادها، فركانس ميوم با افزايش سن زن تا انتهاي دوره باروري افزايش مي يابد. ميوم ها قبل از منارك نادر هستند. بيشترين زمان بروز علائم آن در حوالي سنين منوپاز است. رشد ميوم پس از يائسگي به ندرت اتفاق مي افتد و در واقع پس از منوپاز ميوم چروكيده و كوچك مي شود.
ميوم در بين زنان چاق شايعتر است. مصرف سيگار شانس بروز آن را كاهش مي دهد. به احتمال زياد اين به اين علت است كه سيگار مانع تبديل آندروژن به استروژن از طريق فعاليت آنزيم آروماتاز مي شودو بنابراين زنان سيگاري سطوح پايين تري از استروژن در گردش دارند. مقادير زياد استروژن و پروژستين هاي خارجي مي توانند رشد آن را افزايش دهند ولي داروهاي ضد بارداري خوراكي با دوز پايين كه درحال حاضر به طور شايع استفاده مي شوند تاثيري روي رشد آن ندارند.اين برخلاف آماري است كه در سال هاي 1960 تا 1980 در مورد استفاده از قرص هاي بارداري با دوز بالا، دال بر اين كه باعث تسريع رشد ميوم مي شوند، منتشر شد. استفاده طولاني مدت از ديوپروور را باعث كاهش ميوم مي شود. چون اين دارو LH و FSH را سركوب مي كند، توليد استروئيد از تخمدان ها متوقف مي شود. بنابراين به نظر مي رسد كه بيشترين ريسك ميوم در زناني وجود دارد كه از نژاد سياه، چاق، نزديك به يائسگي و غير سيگاري مي باشند(جدول1).

بيولوژي تومور
 

مطالعات بيوشيمي نشان داده اند كه ميوم ها از يك سلول عضلاني واحد ايجاد مي شوند. بهترين شاهد براي اين ادعا اين است كه سلولهاي نرمال ميومتريوم دو ايزوآنزيم گلوكز - 6 فسفات دهيدروژناز را توليد مي كنند. بنابراين اگر قسمتي از بافت رحم كه حاوي سلول هاي ميومتر فراوان است را تحت مطالعات كروماتوگرافي از نظر G6PD قرار دهيم مي توانيم هر دوتيپ A و B آنزيم را پيدا كنيم ولي اگر بافت ميوم را تحت مطالعات مشابه قرار دهيم فقط تيپ A يا B ايزوآنزيم يافت ميشود. ساير آزمايشات بيوشيميايي نيز اين مطالعات را تاييد مي كنند و نشان دهنده اين فرضيه هستند كه يك ميوم از يك سلول عضلاني واحد منشا مي گيرد و تمام سلول هاي تشكيل دهنده ي آن از يك ريشه مشترك ژنتيكي برخوردارند.
تعدادي از مطالعات جهت يافتن اختلالات كروموزومي در اين تومورها صورت گرفته تا يافته هاي بيشتري از رفتار اين تومورها بدست آيد. كاريوتايپ غير طبيعي تقريباً در

جدول 1:عوامل خطرزا جهت ميوم هاي رحمي
 

نژاد سياه چاقي سنين نزديک به منوپاز سطوح بالاي استروژن -پروژسترون

0/020 ميوم ها يافت شده است. ابنورماليتي هايي كه بطور شايع يافت مي شوند عبارتند از :تغيير در بازسازي بازوي كوتاه كروموزوم 6P) 6)، حذف بازوي بلند كروموزوم شماره 7 (7q) و جابجايي در كروموزوم هاي 14 و 12. جالب است بدانيم كه تومورهاي خوش خيم ديگري مثل ليپوم ها نيز به طور شايع يافته هاي غير طبيعي مشابهي دارند (p). وقتي ميوم هاي متعدد در يك رحم وجود دارند،معمولاً از لحاظ كاريوتايپ با هم متفاوتند كه باز تأييد كننده اين است كه هر ميوم از يك سلول عضلاني واحد منشاء مي گيرد.

شکل1 A-C:رحم حاوي ميوم هاي متعدد که شامل انواع زير سروزي ،داخل ديواره اي ،پايه دار و زيرموکوسي است.

ازآنجا كه در مطالعات اپيدميولوژيك نشان داده شده است، ميوم ها عموماً در طي سالهاي باروري يك زن، رشد كرده و علامتدار مي شوند، لذا براي سالها فرض شد كه رشد آنها توسط استروئيدهاي تخمدان تنظيم مي شود. مطالعات برروي بافت رحم و ميوم هاي آن نشانداده كه گيرنده هاي پروژسترون در ميوم نسبت به ميومتر مجاور آن در همان رحم تعداد بيشتري دارند. ميزان گيرنده هاي پروژسترون با سطوح استروژن در ارتباط است. مطالعه در مورد سرعت تغيير و تحول در سلول هاي رحم و فركانس اندكس ميتوزي نشان دهنده اين است كه بالاترين سرعت مرگ و بازسازي سلولي در طي فاز ترشحي سيکل قاعدگي است. اين اطلاعات مشخص مي كند كه استروژن جهت افزايش گيرنده هاي پروژسترون در ميومتر و سلول هاي ميوم ضروري است و همچنين اتصال پروژسترون،جهت افزايش گيرنده هاي پروژسترون در ميومتر و سلول هاي ميوم ضروري است و همچنين اتصال پروژسترون به گيرنده هاي هسته اي يك محرك جهت رشد وتكامل سلولي است كه به نظرمي رسد اين كار را از طريق افزايش توليد فاكتورهاي رشد متعددي انجام مي دهد. مطالعات نشان داده كه بافت ميوم حاوي غلظت هاي بالايي از فاكتورهاي رشد است مانند: فاكتور رشد مشابه انسولين 1 و فاكتور شد اپيدرمي . همچنين شواهد به نفع اين است كه فاكتورهاي ممانعت كننده رشد مانند فاكتور تغيير دهنده رشد *(TGFB ) در بافت ميوم كاهش مي يابند. درنهايت، مشخص شده كه پروژسترون توليد پروتئين مربوط به ژن A1-2 را افزايش مي دهد كه اين ژن در سلول هاي ميوم از مرگ سلولي جلوگيري مي كند و بنابراين باعث رشد تومور مي شود. به طورخلاصه، رشد ميوم بستگي به رشد يك سلول واحد عضلاني به يك تومور خوش خيم دارد.بعضي از اين سلول ها يك كاريوتايپ غير طبيعي دارند. ولي اكثر آنها اين طور نيستند. غلظت بالاي استروژن باعث توليد گيرنده هاي پروژسترون مي شوند. سپس پروژسترون به رسپتورهاي هسته سلول متصل شده و با تغيير فاكتورهاي رشد داخل سلولي و ممانعت از مرگ سلول باعث رشد آن مي شود(جدول 2)

پاتولوژي
 

معمولاً ميوم ها به صورت واحد در يك رحم ايجاد نمي شوند، بلكه به تعداد زياد وجود دارند. براي مثال اين موضوع در شكل 1 ديده مي شود. همزمان با رشد و بازسازي سلول هاي غير طبيعي ميوم،ظاهر ماكروسكوپي آن به صورت يك مجموعه سلولي متراكم و توپر در مي آيند كه بار رشد خود به داخل ميومتر يك كپسول كاذب ايجاد مي كند. نماي ماكروسكوپي يك ميوم برش داده شده در شكل 2 نمايش داده شده است.اين كپسول كاذب را مي توان به راحتي در زمان عمل مشاهده كرد. اين كپسول باعث مي شود كه ميوم را به راحتي بتوان از بستر رحمي مجاور آن جدا كرد. ميوم ممكن است در هر جايي از رحم و يا مجراي مولرين قرار گيرد و با رشد خود شكل طبيعي رحم را به هم بزند. در معاينه فيزيكي به صورت توده هاي نامنظم و سفت و بزرگ لگني لمس مي شوند. ميوم ممكن است درست در زير سروز رحم قرار گرفته باشد (زيرسروزي) و از سطح رحم به صورت توده اي گرد لمس شود. بعضي ميوم ها ساقه دارند (پدانكوله) و به ندرت ممكن است پايه ميوم دچار چرخش شده و نكروز ايسكميك پريتوان سطح آن رخ دهد و منجر به يك درد حاد شود. همچنين ممكن است ميوم در داخل ديواره رحم رشد كند (داخل ديواره اي ). عموماً اين ميوم ها كمترايجاد علامت مي كنند و توده هاي لگني متقارن تري را تشكيل مي دهند. در نهايت، ميوم مي تواند در زير اندومتر رشد كند (زيرموكوسي) و پوشش داخلي رحم را به هم بزند. معمولاً اين نوع ميوم ها باعث خونريزي غير عادي رحمي مي شوند. همچنين ممكن است ميوم هاي زيرموكوسي ساقه دار باشند و از داخل سرويكس به داخل واژن بيافتند.

جدول 2.
 

از يک سلول واحد عضلاني شروع مي شود . کاريوتايپ غير عادي حدود 0/020 موارد وجود دارد:اين مسئله در کروموزم هاي 12،7،6و14 شايعتر است . استروژن باعث افزايش گيرنده هاي هسته اي پروژسترون مي شود . پروژسترون باعث افزايش فاکتورهاي رشد بافتي مي شود . فاکتورهاي رشد باعث رشد ميوم مي شوند .

از لحاظ بافت شناسي ميوم ها داراي سلول هاي دوكي شكلي از عضلات صاف بوده و حاوي چند ميتوز نيز در داخل سلول مي باشند (شكل3). انواعي از دژنراسيون ها ممكن است در داخل آن ديده شود مثل دژنرسانس كيستيك، كلسيفيكاسيون ها، دژنرسانس هيالن، چربي ونكروز.
به ندرت، ممكن است ميوم تبديل به ساركوم شود. ميزان كلي بروز تشكيل ساركوم در داخل ميوم حدود 0/7% است، ولي شانس بروز آن با افزايش سن بيشتر مي شود و فركانس آن در خانم هاي يائسه 2 برابر است. خطر ايجاد ساركوم باعث اين نمي شود كه براي تمام ميوم ها هيستركتومي انجام دهيم هرچند اگر يك ميوم در يك زن يائسه به سرعت رشد كند علامت خطر است و معمولاً بايد در اين موارد جراحي را مد نظر داشت. تشخيص ساركوم را بايد در معاينه ماكروسكوپي مورد توجه قرار داد. ساركوم را بايد در معاينه ماكروسكوپي مورد توجه قرار داد. ساركوم در ظاهر نرم و خونريزي دهنده است و نماي «گوشت خوك خام» را دارد (شكل4). به علاوه در معاينه ماكروسكوپيك، كپسول كاذب توسط تومور مورد تهاجم قرار مي گيرد و در نتيجه ديگر نمي توان ميوم را به راحتي از بستر زيرين آن جدا كرد، در امتحان ميكروسكوپي
معمولاً ميتوز شايع بوده و بيش از 10 ميتوز در 10 فيلد با نماي بالا ديده مي شود. سلول هاي تومور چند شكلي بوده و هسته هاي بزرگ پررنگ دارند؛بعلاوه ميتوز در آن به فراواني به چشم مي خورد (شكل5). بنابر اين شاخص تشخيصي يك ساركوم تعداد فراوان ميتوز است كه در داخل آن ديده مي شود.

شکل 2:ظاهر ماکروسکوپي يک ميوم برش داده شده.

شکل 3.نماي بافت شناسي يک ميوم با سلول هاي يک شکل و دوکي عضلات صاف داخل آن وميتوز به تعداد اندک ديده مي شود.

علائم
 

سه علامت عمده بيماران مبتلا به ميوم عبارتند از :خونريزي رحمي، يك توده لگني و احساس فشار در لگن، ندرتاً ميوم باعث درد مي شود. خونريزي غير عادي يك علامت شايع است و معمولاً ناشي از حضور ميوم هاي زير موكوسي است كه حفره داخلي رحم را به هم مي زنند. آندومتري كه سطح يك ميوم زير موكوسي را مي پوشاند حاوي غددي است كه معمولاً به موازات سطح ميوم رشد مي كنند نه در مجاورت قاعده آن (نماي غالب در ساير قسمتهاي رحم). بنابراين با يك سيكل قاعدگي، ريزش اندومتر پوشاننده سطح ميوم زير سروزي باعث به جا گذاشتن يك سطح وسيع خالي مي شود كه بايد از اطراف تومور و نه از غدد مجاور قاعده آن باز سازي شود. همچنين ممكن است ميوم باعث وسيعتر شدن حفره رحم شود كه خود باعث از دست دادن خون بيشتر در طي قاعدگي مي گردد. بنابراين، معمولاً خونريزي ميوم به صورت قاعدگي هاي طولاني و سنگين است.
همچنين رشد يك ميوم ممكن است توسط بيمار يا پزشك معاينه گر تشخيص داده شود. ميوم در معاينه باليني معمولاً به صورت توده اي سفت، غير حساس، نامنظم و چسبيده به رحم بوده و معمولاً در خط وسط قرار دارد. ممكن است علائم شبيه به اوايل بارداري بوده و همان احساس بزرگ شدن تدريجي رحم را ايجاد كند. علائم فشاري ناشي از آن شامل افزايش دفعات ادرار كردن است كه به علت تحت فشار قرار گرفتن مثانه يا ساير ارگان هاي لگن مي باشد. اين هيدرونفروز يا فشار روي كولون و علائم گوارشي نيز گردد.
اگر يك ميوم پايه دار زير سروزي دچار خوردگي شود و جريان خون آن متوقف گردد، نكروز حاد بوجود آمده باعث درد لگني و احساس درد و حساسيت روي ميوم مي شود. اگر
يك ميوم زير موكسي پايه اي بلند داشته باشد و به علت انقباضات رحم از سرويكس خارج شود،مريض احساس درد، ترشحات واژينال و خروج يك توده از واژن را خواهد داشت.
با اين وجود،اكثر ميوم هاي رحمي بدون علامتند و احتياج به درمان ندارند. يك ميوم بدون علامت بايد با فواصل منظم توسط معاينه فيزيكي جهت برآورد ميزان رشد آن پي گيري مي شود. اين معاينات معمولاً هر شش ماه يكبار انجام مي شوند. رشد ميوم را مي توان به آساني از طريق جدار شكم با يك نوار كه طول رحم را از سمفيزپوبيس تا قله توده رحمي اندازه گيري مي كند تخمين زد. اين نحوه اندازه گيري كه شبيه به اندازه گيري رشد رحم حامله در طي ويزيت هاي دوران بارداري است باعث مي شود كه بتوان يك توصيف كمي از رشد ميوم داشت. ميوم هاي بدون علامتي كه اندازه اي كمتر از رحم 12 هفته حاملگي دارند(يا كمتر از 280گرم) به ندرت احتياج به درمان پيدا مي كنند(جدول 3).

عوارض غيرمعمول
 

پلي سيتمي (Polycythemia)
 

بسياري از مقالات حاوي گزارشاتي دال بر وجود پلي سيتمي در خانمهاي مبتلا به ميوم هستند. وقتي ميوم از طريق جراحي خارج مي شود،، پلي سيتمي از بين مي رود. مطالعات بيوشيميايي اخير نشان داده اند كه ميومتر قابليت توليد اريتروپويتين را داشته و بيماران مبتلا به پلي سيتمي مقادير بالاتري از اريتروپويتين را دارند. تصور مي شود كه ميوم مقادير بالاي فاكتور تحريك كننده اريتروسيتي را توليد مي كند كه باعث افزايش حجم توده گلبولهاي قرمز خوني مي شود. اگر خونريزي قاعدگي بيمار خيلي شديد باشد، كم خوني و از دست دادن آهن ناشي از آن ممكن است علائم پلي سيتمي را بپوشاند. اين تومورها معمولاً بزرگ بوده و بيشتر در خانمهاي يائسه ديده مي شوند.

جدول 3:علائم شايع ميوم ها
 

خونريزي غير طبيعي توده لگني علائم فشاري روي ساير ارگان ها درد حاد ناشي از پيچش بدون علامت

بارداري
 

بارداري در يك رحم حاوي ميوم اتفاقي شايع است،چون خود ميوم ها نيز بسيار شايع هستند. در اين موارد ممكن است با عوارض متعددي روبرو شويم. ندرتاً يك ميوم زير سروزي ممكن است دچار دژنرسانس قرمز خونريزي دهنده در طي حاملگي شود كه باعث تحريك سروز روي رحم كه اين قسمت نكروتيك را در برگرفته باعث ايجاد انقباضات رحمي و دردهاي شديد موضعي روي ميوم مي شود.عموماً، اين حوادث باعث بروز زايمان زودرس نمي شود و در زمان كوتاهي دردها متوقف شه و ميوم كاهش اندازه مي يابد. جراحي توصيه نمي شود و بيمار بايد با مسكن هاي مناسب درمان شود تا درد كنترل شده و بهبودي حاصل آيد. ندرتاً ممكن است در اين موارد جهت كنترل شده و توقف انقباضات رحمي احتياج به داروهاي متوقف كننده انقباض داشته باشيم.(توكوليتيك).
يك عارضه جدي تردكولمان جفت است. اگر قسمتي از جفت روي يك ميوم زيرموكوسي قرار گرفته باشد، لانه گزيني ناقص بوده و خطر دكولمان به ميزان قابل توجه اي افزايش مي يابد. همچنين ممكن است سقط خودبخودي رخ دهد. امكان بروز دكولمان جفت به سايز ميوم بستگي دارد و به اينكه چه مقدار از جفت روي آن قرار گرفته است. فرضاً در يك ميوم زير موكوسي كه بيشتر از5cmقطر دارد و حفت روي آنرا پوشانده امكان ايجاد دكولمان جفت حدود 5% است. پتانسيل ايجاد مشكل را مي توان با سونوگرافي حين بارداري پيشگويي كرد و اگر يك ميوم بزرگ نزديك و يا زير محل جفت واقع شده باشد، مي توان ختم برنامه ريزي شده بارداري را مد نظر قرار داد.
ميوم هايي كه در سگمان تحتاني رحم و سرويكس قرار دارند نيز مي توانند باعث ايجاد نماي نامناسب جنين مشكلات زايماني شوند. فرضاً يك ميوم بزرگ در قسمت تحتاني رحم ممكن است از ايجاد نماي طبيعي ورتكس ممانعت كرده و باعث نماي بريچ و يا عرضي جنين شود. همچنين ممكن است از باز شدن طبيعي سرويكس در حين زايمان ممانعت به عمل آورد. اين 2 عارضه باعث افزايش قابل ملاحظه اي در ميزان انجام سزارين مي شوند.

شکل 4:سارکوم نرم و خونريزي دهنده با يک نماي «گوشت خوک خام».

شکل 5:سلول هاي چند شکلي تومور با هسته هاي بزرگ و پر رنگ و ميتوزهاي متعدد.وجود ميتوزهاي متعدد در يک ميوم يکي از شاخص هاي تشخيصي سارکوم است.

مطالعات متعددي روي ميوم ها در طي بارداري نشان داده كه 20% آنها در طي حاملگي رشد مي كنند،20% كاهش سايز پيدا مي كنند و 60% آنها بدون تغيير باقي مي مانند. هرچند انقباضات و كرامپ هاي رحمي در اين بارداريها شايع هستند، زايمان زودرس معمولاً افزايش نمي يابد(جدول4).

تشخيص
 

پزشك معمولاً مي تواند با معاينه شكمي و لگني ميوم را تشخيص دهد. هرچند ميوم هاي كوچك را شايد نتوان با معاينه شكم تشخيص داد، معاينه لگني مي تواند يک توده ي نامنظم، سفت، متحرك و غير حساس لگني را در خط وسط مشخص كند. ميوما ممكن است به فضاي پارارمتري دست اندازي كنند ولي معمولاً اين يافته در غياب چرخش رحم رخ نمي دهد. ندرتاً ممكن است يك ميوم تا مراحل انتهايي رشد، خود را نشان ندهد و به صورت يك توده بزرگ شكمي در آيد كه تا بالاي شكم امتداد يافته است.
نماي تكنيك هاي تصوير برداري جهت مطالعه ميوم استفاده شده است. درامتحان راديولوژي،كلسيفيكاسيون به طور شايع در ميوم ديده مي شود و به صورت توده هاي گرد، كلسيفيه ومجزا در شكم خود را نشان مي دهد. اگر در بيمار مبتلابه ميوم زيرموكسي هيستروسالپنگوگرافي انجام شود فضاهايي بدون كنتراست در كليشه ها ديده خواهد شد. نماي سونوگرافيك ميوم ها به صورت «طوفان برف» مي باشدكه شبيه به نماي مول هيداتيفورم است. كپسو كاذب را ميتوان درسونوگرافي مشخص كرد.
با اندازه گيري اقطار ميوم و استفاده از فرمول هاي خاص جهت محاسبه حجم آن مي توان حجم و در نتيجه سرعت رشد آن را در طي معاينه هاي متوالي فيزيكي برآورد كرد.ميوم را همچنين مي توان با مطالعات رزونانس مغناطيسي به آساني مشخص نمود.بنابراين تشخص ميوم به راحتي صورت مي گيرد.اگرميوم بزرگ باشد، ممكن است احتياج به انجام مطالعات تصويربرداري اضافي جهت ارزيابي ساختمان هاي مجاور آن پيدا شود مثل انجام پيلوگرافي داخل وريدي و يا باريم انما جهت بررسي اثرات فشاري مكانيكي ناشي از آن.

درمان
 

دو نوع درمان جهت خانمهاي مبتلا به ميوم علامتدار وجود دارد و انتخاب درمان تا حدي بستگي به ميزان تمايل بيمار به پچه دار شدن دارد.اگر بيمار تمايل به بارداري مجدد در آينده دارد بايد درمان محافظه كارانه را مد نظر قرار داد كه مي تواند به صورت طبي و يا جراحي محافظه كارانه باشد.

جدول 4:عوارض بارداري همراه با ميوم
 

دژنرسانس کاورنو با درد دکولمان جفت/سقط نماهاي غيرطبيعي علايم ديلاتاسيون طبيعي سرويکس انقباضات زود رس افزايش ميزان عمل سزارين

درمان طبي
 

متداول ترين درمان طبي مورد استفاده تجويز آگونيست هاي GnRH مي باشد. آگونيست هاي GnRH در غلظت هايي بالاتر از آنچه كه به صورت طبيعي توسط هسته هاي قوسي هيپوتالاموس ترشح مي شود موجوداند. بنابراين، باعث كاهش گيرنده هاي گنادوتروپين هيپوفيز قدامي مي شوند كه بنوبه خود باعث سركوب سطح LH و FSH خون مي گردند. متعاقب آن رشد فوليكول تخمداني متوقف شده و كاهش همزماني در ميزان استروژن و پروژسترون ايجاد مي شود. بنابراين اين نحوه درمان طبي باعث يك اختگي كاذب برگشت ناپذير مي شود و بيمار را در شرايط شبه يائسگي قرار مي دهد. چون ميوم جهت رشد خود وابسته به استروژن و پروسترون است. در نتيجه اين شرايط كاهش اندازه مي يابد. درخيلي از مطالعات نشان داده شده كه پس از 3ماه درمان سايز ميوم 50% كم مي شود. با قطع درمان، سيكل توليد مجدداً برقرار شده و ميوم در عرض 2 الي 3 ماه به اندازه قبل از درمان خود بر مي گردد.
گاهاً، خانم هاي جواني كه تحت درمان GnRH قرار گرفته و يك شرايط شبيه به يائسگي پيدا مي كنند با عوارض جانبي قابل ملاحظه اي مواجه مي شوند كه عبارتند از : عدم ثبات وازوموتور و گرگرفتگي، آتروفي بافت هاي لگني، سوزش ادرار و ديس پاروني، از دست دادن حافظه، استئوپورز و اثرات مضر روي ليپيدها كه مي تواند خود باعث صدمه به سيستم شرياني شود. به علت اين اثرات جانبي و هزينه بالاي درمان طبي، استفاده از آن بيشتر از 6ماه توصيه نمي شود. به منظور كاهش اثرات جانبي مذكور، به اين خانمها رژيم هاي جايگزين استروژن - پروژسترون به عنوان رژيم add-back (برگشتي) داده مي شود.ازآنجا كه ميزان رشد سلول هاي ميوم مستقيماً به پروژسترون وابسته است، با درمان GnRH همزمان استفاده شود چون از كوچك شدن ميوم جلوگيري مي كند.فقط بايد از استروژن استفاده كرد تازماني كه تومور كاهش اندازه يابد.
استفاده از آگونيست GnRH در درمان ميوم پنج فايده بالقوه دارد. قبل از هر چيز، اگر مشكل اصلي بيمار خونريزي است درمان GnRH خونريزي را كاهش داده و باعث مي شود زمان كافي جهت بازسازي ذخيره ازدست رفته خون بوجود آيد وبه اين ترتيب ميزان نياز به انتقال خون در زمان

جدول 5:مزاياي احتمالي درمان GnRH براي ميوم ها
 

باعث توقف خونريزي مي شود،بنابراين کم خوني بدون نياز به تزريق خون بهبود مي يابد . اجازه مي دهد از هيسترکتومي واژينال به جاي شکمي استفاده شود . مي توان از برش شکمي عرضي به جاي عمودي استفاده کرد . باعث سهولت بيشتر عمل جراحي و خونريزي کمتر مي شود . مي توان درمان را تا زمان يائسگي طبيعي ادامه داد

عمل جراحي كم مي شود. دوم با كاهش سايز ميوم تا 50% ممكن است بتوان از يك متد درماني ديگر، مثل استفاده از اعمال جراحي واژينال به جاي روش شكمي استفاده كرد. هيستركتومي واژينال با عوارض جانبي كمتر همراه بود و بنابراين براي بيمار بهتر است. سوم اينكه، اگر ميوم كوچكتر شود مي توان در هيستركتومي ابدومينال از يك برش عرضي شكمي (فان اشتيل) به جاي برش طولي استفاده كرد كه قويتر است، عوارض كمتري دارد و از لحاظ زيباي هم توسط بيمار ترجيح داده مي شود.چهارمين فايده اين است كه با كاهش اندازه تومور،جراحي آسانتر و با خونريزي كمتري همراه خواهد بود. در نهايت اينكه، اگر بيمار در سنين نزديك به يائسگي باشد، مي توان درمان طبي را تا زمان يائسگي ادامه داد و سپس آنرا قطع كرد، چراكه در اين زمان قطع درمان باعث رشد مجدد ميوم نخواهد شد(جدول5)
نوع ديگر درمان طبي،استفاده از آنتي پروژستين هاست. در مطالعات، استفاده از تركيباتي نظير RU-486 با كاهشي در سايز ميوم همراه بوده كه با درمان آگونيست هاي GnRH قابل مقايسه است.
بنابراين مي توان كاهش حدود 50% درسايز ميوم را بعد از 3 ماه درمان انتظار داشت. مطالعات نشان داده كه با ميزاني برابر 25 ميلي گرم در روز با اين ترتيب مي توان به نتايج فوق الذكر دست يافت. اين داروها عوارض جانبي كمتري دارند و بنابراين مي توانند براي مدت طولاني تري استفاده شوند.اين تركيبات چند پروژستروني جديد مي توانند باعث پيشرفت قابل ملاحظه اي در درمان طبي ميوم ها چه از جهت پيشگيري و چه درمان قطعي باشند. به اين ترتيب هنوز در ايالات متحده اجازه استفاده داده نشده ولي در ساير نقاط جهان به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفته اند.
ساير درمان هاي طبي نيز با ميزان هاي متغيري از موفقيت مورد استفاده قرار گرفته اند. مثلاً، دپوپروورا به عنوان يك آنتاگونيست GnRH و آندروژن هاي ضعيف مثل دانازول. دپو- پروورا LH و FSH را سركوب كرده و باعث خاموشي تخمداني مي شود. بنابراين حتي اگر يك پروژستين هم تجويز شود فقدان استروژن باعث كاهش گيرنده هاي پروژستروني ميوم شده و بنابراين سايز سلول ها كاهش مي يابد. هرچند درحال حاضر به نظر مي رسد استفاده آنها با اگونيست هاي GnRH و آنتي پروژستين ها، همانطور كه توضيح داده شد، جايگزين شده است.

جراحي محافظه كارانه
 

اگر بيمار خواهان حفظ قابليت باروري خود در آينده باشد، بايد با جراحي محافظه كارانه ميوم را خارج كرد ولي كوشش نمود كه رحم دست نخورده باقي بماند. به اين عمل ميومكتومي مي گويند.معمولاً در زمان عمل، ميوم هاي متعددي وجود دارند كه بايد برداشته شوند و و جراح بايد حداكثر دقت را به عمل آورد كه برش رحم را در جايي انتخاب كند كه بتواند از همان برش همه ميوم ها را خارج كند،بدون اينكه احتياج به برش اضافي باشد.قبل ازانجام عمل جراح بايد كاري كرد كه جريان خون رحمي در طي عمل كاهش يابد.اين كار را معمولاً بايد با قرار دادن يك لامپ يا تورنيكه درقسمت تحتاني رحم جهت كاهش جريان خون شريان رحمي انجام داد. يك راه ديگر، تزريق منقبض كننده هاي عروقي مانند وازوپرسين است.در صورت امكان،بهتر است برش در قسمت قدامي رحم داده شود چرا كه اين برش ها در مقايسه با برش هاي خلفي با چسبندگي و اسكار كمتري بعد از عمل همراه هستند و بنابراين اثر كمتري روي باروري بعدي در بيمار خواهند داشت. از برش هاي خلف رحم، تنها بايد درموارد ضروري استفاده كرد ولي اين برش ها چندان مطلوب نيستند.
بعد از اينكه برش رحمي روي ميوم داده مي شود، ميوم بايد از كپسول كازبش جدا شود. بعد ازآن برش رحمي را با بخيه هايي در چند لايه جهت بدست آوردن هموستاز مطلوب ترميم مي كنند.يك خطر اين عمل خونريزي بعد از عمل جراحي است كه ممكن است گاهاً جهت كنترل آن احتياح به هيستركتومي باشد. بعد از جراحي محافظه كارانه ميزان
بارداري حدود 60% است. استفاده از پرده هاي قابل جذب جهت جلوگيري از چسبندگي برروي برش رحمي مي تواند با افزايش شانس باروري بعدي همراه باشد. در اين بيماران، صرف نظر از اينكه برش اوليه به حفره رحمي راه پيدا كرده باشد يا خير، ديواره رحم ضعيف تر است و بنابراين در انتهاي بارداري بسته به عمل برش رحمي ممكن است احتياج به يك سزارين برنامه ريزي شده پيدا كنند كه معمولاً در پايان هفته 38 بارداري انجام مي شود.

هيستركتومي
 

درمان قطعي ميوم هاي علامت دار هيستركتومي است. در خانم هاي زير 50 سال كه تخمدان ولوله رحمي سالم دارند مي توان تخمدان و لوله ها را در زمان هيستركتومي باقي گذاشت. برداشتن يك تخمدان ميزان توليد استروژن را به ميزان قابل توجهي كاهش مي دهد، بنابراين بهتر است حتي الامكان هر دو تخمدان را در صورت طبيعي بودن باقي گذاشت. زماني كه حجم ميوم رحمي به حدي بزرگ است كه انجام هيستركتومي به لحاظ تكنيكي دشوار است بهتراست ابتدا ميومكتومي هاي متعدد جهت آسانتر كردن هيستركتومي انجام شود. اگربيمارخونريزي غير عادي رحمي دارد، بايد قبل از انجام هيستركتومي يك نمونه برداري رحمي جهت اطمينان از عدم وجود سرطان اندومترانجام داد.اگربيمارهيچ علامت ديگري جز توده لگني ندارد، توصيه انجمن آمريكايي زنان و مامايي اين است كه عمل جراحي هيستركتومي نبايد انجام شود مگر اينكه سايز رحم به حدود 12 هفته بارداري برسد كه برابر با 280 گرم است.
بيمار بدون علامت مبتلا به رحم ميوماتو كا با درمان محافظه كارانه پي گيري مي شود در سنين يائسگي با كاهش اندازه ميوم خود مواجه خواهد شد. بايد در زنان يائسه مبتلا به ميوم هاي بدون علامت درمان جايگزيني هورموني با دوزهاي پايين استروژن و پروژسترون جهت جلوگيري از بيماريهاي قبلي- عروقي،استئوپورز،بي ثباتي وازوموتور،گر گرفتگي و آتروفي بافت هاي لگني داده شود بايد به خاطر داشت وجود ميوم در زنان يائسه ممنوعيتي جهت درمان هورموني ايجاد نمي كند. هرچند ديده شده كه خانم هايي كه در طي درمان هورموني دچار خونريزي هاي نامنظم مي شوند بطور شايع يك ميوم زير موكوسي دارند كه علت خونريزي آنان است. بعضي از اين ميوم هاي كوچك زيرموكوسي را مي توان با يك هيستروسكوپ از طريق سرويكس خارج و مشكل خونريزي بيمار را بر طرف نمود.

نتيجه گيري
 

ميوم هاي رحمي شايعترين تومورهاي لگني زنان هستند. آنها معمولاً متعدد بوده وهركدام از يك سلول عضلاني مجزا منشا مي گيرند و رشدشان توسط فاكتورهاي رشد تحت كنترل پروژسترون صورت مي گيرد كه خود پروژسترون به گيرنده هاي هسته اي كه توسط استروژن تنظيم مي شوند متصل مي شود . تنها حدود 25% زنان مبتلا به ميوم علائمي مثل خونريزي، توده بزرگ لگني و يا احساس فشار در لگن دارند. دژنرسانس ساركوماتوز نادر بوده و دركمتر از 1% موارد اتفاق مي افتد. بدون احتياج به درمان تحت نظر قرار داد. درمانهاي محافظه كارانه شامل درمان طبي با اگونيست هاي GnRH يا ضد پروژستين ها و ياجراحي محافظه كارانه ميومكتومي است. در بعضي زنان كه ميوم ها ايجاد علامت مي كنند انجام جراحي تهاجمي هيستركتومي ضروري است. ميوم ها شايعترين علت انجام هيستركتومي هستند. در زنان يائسه كه ميوم هاي بدون علامت دارند بايد از درمان جايگزين هورموني استفاده شود.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دوم
/ج