مراقبتهاي عمومي در ژنيكولوژي
نويسنده:دکترابوطالب صارمی و دکتر یزدی نژاد و همکاران
Peimary Care in Gynecology
اصلاحات در مراقبتهاي بهداشتي هم آموزش پزشكان و هم طبابت را متحول ساخته است.تأكيد عمده سيستم مراقبتهاي بهداشتي در قرن حاضر اصولاً بر مراقبت حاد بيمارها متمركز بوده است.درطي دهه ي گذشته،الگوي مراقبتهاي عمومي و پيشگيري بصورت بهتري ارائه شده است.شواهد مؤيد آنند كه دربسياري از موارد،استراتژي هاي پيشگيري،خاص ارزش هزينه هاي شان را دارند و خطرات مرگ و مير و ناتواني را كاهش مي دهند.مثالي از مراقبتهاي پيشگيري موارد ايمن سازي است كه بلاياي انساني از قبيل آبله،سرخك، اوريون، فلج اطفال،سرخجه،هپاتيت و آبله مرغان را كاهش داده و يا از بين برده است.استراتژيهاي ديگر مانند غربالگري و پيشگيري سرطان بواسطه شناسايي زودرس و درمان پيشرس سرطان موجب كاهش تعداد موارد مرگ و مير مي باشند.
جنبه ديگري ازاصلاحات درمراقبتهاي بهداشتي رفتار پزشكان در يك محيط اقتصادي آگاه از هزينه هاست.از سال 1970 تعداد دانشجويان پزشكي به سرعت افزايش يافته است.اين موضوع منجربه عدم تعادل درتعداد پزشكان در بسياري از نواحي جغرافيايي شده است.در حوالي سالهاي 1960 رشته هاي فوق تخصصي ظهور كردند و اعضاء هيئت هاي تخصصي پزشكي گوناگون نياز به تصويب قانون و تأييد هزينه هاي تخصصي براي تربيت افرادي با مهارتهاي پيشرفته را به رسميت شناختند.در دهه 1970 و 1980 رشته هاي فوق تخصصي بسط و توسعه يافتند و تعداد كمتري از پزشكان تعليم ديده درآمريكا بعنوان پزشك عمومي وارد حوزه مراقبتهاي عمومي شدند.عليرغم اضافه شدن طب خانواده بعنوان يك تخصص به رسميت شناخته شده، بسياري از پزشكان در ايالات متحده ديدن دوره هاي پس از گواهي بورد تخصصي را ترجيح مي دهند.موضوع در رشته زنان و زايمان اين چنين نبوده است.حتي با وجودي كه متخصصين زنان و زايمان اعمال جراحي مرتبط با رشته شان را انجام مي دهند، بيش از 90% آنها در بخش طبابت عمومي باقي مي مانند. ماهيت جراحي اين رشته تخصصي به مشكلاتي در بدست آوردن وضعيت مراقبتهاي عمومي منجرشده است. پزشكان فوق تخصص و متخصصين جراحي دستمزدي بسيار بالاتر از همكارانشان در تخصصهاي به اصطلاح «مفهومي» دريافت مي كردند. هزينه مراقبتها براي بسياري از بيماريهاي شايع، هنگامي كه يك پزشك فوق تخصص بيمار را درمان مي كرد، بيشتربود ولي تفاوت قابل اثبات كمي درنتايج بيماران وجود داشت.
درعين حال،مردم آمريكا خواستار اين بوده اند كه پزشك طيف وسيعتري از خدمات را ارائه كند.خوشبختانه،اغلب زنان آمريكايي با متخصصين زنان و زايمان شان راحت اند و در بسياري موارد دوست دارند كه با آن پزشك باقي بمانند. درسالهاي اخير،توانايي متخصصين زنان وزايمان در ارائه خدمات خارج از حوزه دستگاه تناسلي محدود شده است. برنامه هاي آموزشي تغيير يافته اند كه عمدتاً نشاندهنده كاهش در ميزان جراحي بعلت درمانهاي طبي بهتر و تغييراتي در سياستهاي پرداخت دستمزدهاست. خدماتي كه اغلب سازمانهاي مسئول حفظ سلامتي مي خواهند شامل طب پيشگيري،مشاوره تغذيه و تناسب اندام، درمان انمي، افسردگي، اختلال عملكرد تيروئيد،هيپركلسترولمي، كمردرد، فشارخون، ديابت و درد قفسه سينه است. هدف اين فصل تعريف بهتر قلمرو مراقبتهاي عمومي براي زنان و وسيعتر كردن آن است.
ايمن سازي ها،كه تأثيرمستقيمي بر پيشگيري از بيماري دارند، ناديده انگاشته مي شوند. دستورات ايمن سازي متداول براي بالغين در جدول 1 نشان داده شده اند.
مشاوره ي تغذيه اي بندرت صرفاً بدلايل سلامتي درخواست مي شود،بلكه بيماران در اغلب موارد بعلت چاقي در طب آن برمي آيند. ميزان چاقي بطور پيشرونده اي در 20 سال گذشته افزايش يافته است. معرفي عوامل دارويي جديد براي كنترل وزن در سالهاي اخير،با وجود عوارض جانبي چشمگيرشان، مدركي دال براين مشكل است. درايلات متحده، 35% از زنان غيرحامله در دسته با اضافه وزن طبقه بندي مي شوند.در منتهي اليه ديگر اختلالات تغذيه اي چون بولمي و بي اشتهايي عصبي قراردارند كه اغلب در جمعيتهاي مرفه جوانتر ديده مي شوند.افراد با اختلالات تغذيه اي شديد معمولاً نيازمند مشاوره تخصصي زياد و خارج از حوزه پزشكان عمومي مي باشند.گياهخواران نشانگر دسته ديگري از مكتب تغذيه اي اند، اگرچه بسياري از آنها بخوبي در مورد جنبه هاي تغذيه اي روش زندگي شان آگاه شده اند.ازطرف ديگر،مدگرايان درغذا و بعضي گروههاي افراطي خاص (گياهخواران) ممكن است نيازمند ارزيابي دقيق و گاهي تحت نظر بودن(يعني سطوح پروتئين تام و آلبومين) باشند. بعضي گروههاي نژادي خاص (مانند زنان مكزيكي،آمريكايي و آفريقايي،آمريكايي) در معرض خطر بيشتر براي سوء تغذيه قرار دارند. بسته به جمعيت مورد نظر،بايد سؤالاتي در مورد داشتن پول كافي براي خريد غذا و توانايي در يخچال نگهداشتن و تهيه غذا پرسيده شود.
به موازات آشكار شدن اطلاعات در مورد رابطه بين غذاهاي مختلف و بيماري قلبي-عروقي، ديابت و استئوپروز، رژيم غذايي در دهه گذشته اهميت بيشتري يافته است.درگذشته، اغلب جنبه هاي طبي ارزيابي تغذيه اي بيشترين توجه را بر اجتناب از كمبودهاي مزمن و بيماريها داشتند.كمبود ويتامينها امروزه بندرت ديده مي شوند. با وجود اين عليرغم اينكه بسياري از فرآورده هاي غذايي داراي تركيبات تكميلي اضافه شده هستند، تمايل به مصرف ويتامينه هاي تكميلي پيدا شده است،ولي پزشكان بايد در نظر داشته باشند كه رژيم غذايي آمريكايي نسبت به سفارشات ايده آل،چربي بيشتر و فيبر كمتري دارد. بعلاوه، كمبودهاي نسبتي پروتئين ممكن است به شكل آنمي فقرآهن تظاهركنند و نيازمند پيگيري گسترده(خصوصاً براي سرطانهاي گوارشي) باشند.ارزيابي تغذيه اي در محيط بيماران سرپايي بايد شامل غربالگري، مشاوره، تشخيص و معالجه باشد. هر برنامه بايد با توجه به فرهنگ محلي و نژادي بكار گرفته شود. اگر يك خانواده نتواند از پس تهيه غذاهاي خاصي برآيد و يا تمايل به خورد غذاهاي خاصي نداشته باشد،هيچيك از جوانب مشاوره به او كمك نخواهد كرد. مقادير مجاز توصيه شده روزانه (RDAها) بطور دوره اي تغييرمي كنند و درحال حاضر براساس سن و جنس تنظيم مي شوند.مشاوره تغذيه بايد عادات غذايي مناسب را تقويت كند،عادات غذايي نامناسب را شناسايي كرده و تغيير دهد، اطلاعات غلط را تصحيح كند و حالات بيماري يا كمبود را شناسايي نمايد.عوامل خطر تغذيه بد شامل سنين نوجواني و پيري،درآمد كم، سوء مصرف مواد و سيگار، پيكا، رژيم گرفتن هاي مكرر،حذف وعده هاي غذايي و رژيم هاي غذايي گياهي مي باشند.شرايط پزشكي و رواني سهيم در تغذيه بد شامل بيماري رواني(سايكوز يا افسردگي ماژور)، ضعف عضلاني درگيركننده عضلات جونده و بعضي از داروها هستند.
جدول 1: ايمن سازي معمول براي بالغين
يك روش عملي براي ارزيابي مصارف تغذيه اي، يادداشت تاريخچه رژيم غذايي 24 ساعته يا يك دفتر يادداشت روزانه است.اطلاعات ارائه شده توسط بيمار بايد شامل نوع و مقدار غذاي دريافتي،وعده هاي خورده شده و وعده هاي حذف شده باشد.تغييرات اخير در وزن بايد ثبت شوند و مصرف الكل، شيريني،نوشابه هاي غيرالكلي، ويتامينها و مواد معدني تكميلي مشخص شوند.بيمار مي تواند يك پرسشنامه ساده را از يك متخصص رژيم غذايي يا مسئول مشاور تغذيه بيمارستان گرفته و از پيش پركند.
جدول 2. اصول مشاوره جهت پيشگيري از مصرف دخانيات
مشاوره مطلوب بايد منجر به يك پاسخ درماني شود.ده مرحله توصيه شده توسط نيروهاي مسئول پيشگيري ايالات متحده جهت مشاوره مؤثر عبارتند از :
1-يك اتحاد و يگانگي درماني با بيمار بوجود آوريد.
2-با تمام بيماران مشاوره كنيد.
3-اطمينان حاصل كنيد كه بيماران رابطه بين اين رفتار و سلامتي را مي فهمند.
4-جهت تعيين موانع موجود در راه تغييررفتار با بيماران كار كنيد.
5-از بيماران تعهد جهت تغيير بگيريد.
6-بيمار را در شناسايي عوامل خطر ساز سهيم كنيد.
7-از تركيبي از راهكارهاي گوناگون استفاده كنيد.
8-يك روند اصلاح رفتار طرح كنيد.
9-طي توافقي جهت پيگيري،پيشرفته بيمار را تحت نظر بگيريد.
10-كاركنان مطلب را نيز دخيل نماييد.
اختصاص دادن وقت كافي براي بحث آزاد يك ضرورت است. اگروقتتان محدود است،از بيمار بخواهيد در زماني كه وقت بيشتري داريد مراجعه نمايد.دراغلب موارد فرد جهت اصلاح مشكل خويش تا حدودي سعي نموده است.بسته به شرايط، ارزيابي اوليه بايد شامل اين موارد باشد:
*اريابي خطرخودكشي شامل هرگونه اقدامات قبلي در اين راستا.
*گرفتن اطلاعات در مورد مشاوره هاي قبلي، تشخيص بيماريها و مصرف داروها.
*به ثبت رساندن مراحلي كه بيمار در جهت حل مشكلش طي نموده است.
*تعيين اينكه چه تلاشهايي در اين روند كمك كننده و كدامها بازدارنده بوده اند(بسياري از راه حل هاي خودساخته خود بخشي از مشكل مي شوند.)
*زيادتر كردن ارتباطات كه خصوصاً در موارد اختلال عملكرد جنسي و خانوادگي مهم است.
*مباحثه درمورد اصلاحات رفتاري يا استفاده از داروها خاص مانند مهاركننده هاي انتخابي برداشت سروتونين(SSRI)
*در نظر داشتن ارجاع بيماراني كه احتمال خطر زيادي از لحاظ خودكشي يا سايكوز نشان مي دهند.
اصول غربالگري
غربالگري عبارتست از خطر اتفاق افتادن يك اختلال درفرد يا يك جامعه بدون شواهد بيماري.
غربالگري با يك تست آزمايشگاهي آغاز نمي شود.بلكه شروع آن با يك شرح حال قابل اعتماد و معاينه باليني است كه در طي ويزيت اول انجام مي گيرد. پزشك در اخذ شرح حال و معاينه باليني بايد بطور انتخابي از منابع در دسترس استفاده كند و در آزمايش روش «همه يا هيچ» را بكارنگيرد. غربالگري همچنين مي تواند جهت طبقه بندي خطر يك بيماري دربيماران مورد استفاده قرارگيرد.آزمايشات بايد با توجه به عوامل خطرساز يا ارزيابي خطرانجام شوند. بعنوان مثال درمان كلسترول بر عوامل خطرگوناگوني تأثير مي گذارند وسطح كلسترول سرم قبل از شروع مداخلات درماني مهم است در نتيجه:
*غربالگري ممكن است افرادي را شناسايي كند كه مبتلا به بيماري نيستند يا در معرض خطر كمي براي ابتلا به يك بيماري قرار دارند. يك مثال بارز در اين زمينه ، استفاده از غربالگري ماموگرافي است.
*غربالگري ممكن است افرادي را شناسايي كندكه مستعد بروز يك بيماري هستند.كانسر سرويكس در افراد مبتلا به ايدز شايعتراست. لذا غربالگري بيماران مبتلا به ايدز با پاپ اسمير هرشش ماه مي تواند موارد پيشتاز كانسر سرويكس همچون نئوپلازي داخل اپيتلومي سرويكس را شناسايي كند.
*غربالگري مي تواند بيماري را در مرحله پيشتاز بيماري شناسايي كند.افرادي كه با اشعه درماني يا شيمي درماني مورد درمان قرار مي گيرند،درمعرض خطر بيشتر براي كارسينومهاي مربوط به آن هستند،مثلاً كانس تيروئيد بدنبال اشعه درماني به گردن براي بيماري هوجكين يا بعضي از انواع لوسمي ها بدنبال شيمي درماني
*غربالگري مي تواند افراد مبتلا به يك بيماري را قبل از اينكه تظاهرات باليني شان بروز كند،شناسايي كند ماموگرافي غربالگري قبل از كشف يك كانسر قابل لمس پستان يا بروز متاستازهاي عقده هاي لنفاوي مثالي از اين مورد است.
*غربالگري ممكن است افرادي را شناسايي كند كه بيماري يا وضعيتي دارند كه خطري براي ديگران ايجاد
مي كند.آزمايش براي سل و سيفليس در افرا با HIV و يا ايدز مثالي از اين مورد است.
منفعت غربالگري براساس شيوع اختلاف (يعني نسبت افراد مبتلا به بيماري) و حساسيت و اختصاصي بودن آزمايش است(يعني در شناسايي يا رد بيماري تا چه حد مطلوب است).
آزمايشات غربالگري بايد همچنين از لحاظ كاربرد باليني و محدوديتهايشان بر حسب دقت و قابليت تكرار و خطرات و هزينه مورد ارزيابي قرار گيرند. پزشك بايد از چنين اطلاعاتي در جهت ارزيابي اينكه چه اتنظاراتي مي توان از آزمايش داشت،استفاده كند.جهت تعريف اين مقولات مي توان ازيك روش رياضي به ترتيب زيراستفاده كرد:
حساسيت .توانايي يك آزمايش با رويه درشناسايي افراد مبتلا به بيماري.
اختصاصيت. توانايي يك آزمايش يا رويه در شناسايي افراد فاقد بيماري.
ارزش اخباري مثبت.احتمال اينكه يك جواب آزمايش منفي افراد فاقد بيماري را شناسايي كند.
طبقه بندي فشارخون را مي توان در جدول 3يافت. مردان و زناني كه فشارخونشان زير 140/90 در كنترل است برزيستي طبيعي را در طي يك دوره پيگيري 10-20 ساله تجربه مي كنند.فشارخون دراغلب مطالعات بصورت فشارخون بالاتر از 140/90 گرفته شده، در دو نوبت جداگانه (پايدار) با استفاده از صداهاي V كروتكوف(قطع صدا و نه كم شدن آن) تعريف مي شود. اندازه گيري فشارخون بايد استاندارد باشد و بطور صحيح انجام شود.
بايد به بيماراجازه داد كه به مدت 5 دقيقه در وضعيت نشسته استراحت كند،به استثناء مواردي كه كنترالنديكاسيون پزشكي همچون يك شنت عروقي وجود دارد،بازوي راست بايد براي تمام اندازه گيريها مورد استفاده قرارگيرد.قرارگيري كاف روي بازو و اندازه كاف متغيرهاي مهمي هستند.توجه به جزئيات،احتمال اشتباه خواندن بالا يا پايين فشار را از بين مي برد.يك مشكل شايع قراردادن يك كاف خيلي كوچك بر بازوي بيمارچاق است كه منجر به مورد به اصطلاح«فشارخون كاف» مي شود.كاف بايد 20 ميلي متر بالاتر از محل خم شدن آرنج بسته شود و بازو موازي كف زمين باشد.پس از بستن كاف،آنرا بايد تا فشار 30 تور بالاتر از ناپديد شدن نبض براكيال و يا تا 22 ميلي متر جيوه باد كرد.كاف رابايد به آهستگي وبا سرعتي كمتر از 2ميلي متر جيوه در ثانيه از هوا خالي كرد.عدم پيروي از اين اصول مي تواند منجر به قرائت اشتباه بالا يا پائين فشارخون سيستوليك و دياستوليك شود.
تمام اندازه گيريها در افراد سالم وبدون مصرف داروانجام شده اند.اگر اندازه گيريها در دو دسته مختلف قرار گيرند،دست با فشار بالاتر بايد براي مقاصد طبقه بندي مورد استفاده قرار گيرد.بعلاوه ساير بيماريها همچون ديابت بايد در پرانتز ذكر شوند.
در 20 تا 30% زنان با فشارخون بالاي ابتدايي در مطب، فشارخون پس از يك دوره استراحت حدود طبيعي كاهش خواهد يافت. بالارفتن فشار كه بوسيله استرس ديدن يك پزشك القاء شده است فشارخون«روپوش سفيد» ناميده مي شود كه يك سندرم باليني بخوبي شناخته شده است. بعضي مطالعات پيشنهاد كننده اين نكته اند كه اين پديده در زنان شايعتر است.
بررسيهاي آزمايشگاهي پايه براي رد علل ثانويه يا قابل بازگشت فشارخون در ارزيابي اوليه توصيه مي شوند. بيماران جوان با سطوح شديد خيلي شديد فشارخون رابايد براي رد علل ثانويه فشارخون ارجاع كرد سري اوليه آزمايشات متشكل اند از :
*بررسي ادرار با نوار تست از لحاظ پروتئين و قند (اگر اختلالي ديده شود بررسي ميكروسكوپي انديكاسيون دارد).
*هموگلوبين يا هماتوكريت
*كراتينين يا نيتروژن اوره خون (BUN) پتاسيم،سطح گلوكز ناشتا
*كلسترول تام،كلسترول HDL و تري گليسريد ناشتا
*الكتروكارديوگرام(براي ارزيابي تغييرات وابسته به فشارخون مثل هيپرتروفي بطن چپ يا شواهد انفاركتوس ميوكارد قبلي).
*اختياري: راديوگرافي قفسه سينه (كارديوميوپاتي هيپرتانسيو، كوآركتاسيون آئورت).
اگرچه درمانهاي دارويي فشارخون خارج از حوصله اين فصل مي باشند،اصول راهنماي خلاصه زيربايد در نظرگرفته شوند:
*ديورتيكها گران نيستند و دردو رگه هاي آفريقايي آمريكايي از همه مؤثرترند.دوزهاي فعلي،نگراني تقليل پتاسيم را كاهش داده اند.عوارض جانبي عدم تحمل به گلوكز و افزايش در كلسترول تام و كلسترول LDL از لحاظ تئوريك نگراني هايي در زمينه تأثيربرآترواسكلروز بوجود آورده اند.
*بتابوكرها نيز داروهاي گراني نيستند ولي عوارض جانبي دارند كه مي توانند در بربيماري قلبي عروقي تأثيربگذارند مثل افزايش كلسترول تام،كلسترول LDL و كاهش كلسترول HDL.سايرعوارض جانبي،خصوصاً توانايي آرام كردن بعضي بيماران و كاهش تواتر سردردهاي ميگرني مطلوب مي باشند.بتابلوكرها درافراد مبتلا به آسم،بيماري انسدادي مزمن ريوي و ديابت بخوبي تحمل نمي شوند.
*مسدود كننده هاي كانال كلسيم براي موارد متوسط تا شديد فشارخون شديد فشارخون بخوبي عمل مي كنند و خصوصاً در افراد مسن و دورگه هاي آفريقايي آمريكايي مؤثرند.نگراني هاي درمورد افزايش ميزان انفاركتوس ميوكارد در رابطه با استفاده از تركيبات با اثركوتاه مدت خصوصاً درافراد دچار اختلال فعاليت بطن چپ وجود دارد.ازآنجا كه اين داروها عمومي شده اند،اشكال با اثرطولاني ، براي گروه بزرگتري از بيماران قابل تجويزهستند.
*مهاركننده هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (مهاركننده هاي ACE) بعلت دوزهاي با تناوب طولاني تر و استفاده نسبتاً بي خطرهمراه با داروها و وضعيتهاي پزشكي ديگر به شكل گسترده اي بعنوان داروي خط اول مورد استفاده قرارگرفته اند.تركيبات نسل دوم عوارض جانبي كمتري دارند.اين داروها بعنوان يك گروه در دورگه هاي آفريقايي آمريكايي تأثير كمتري دارند،مگراينكه همراه با يك عامل ديورتيك مورد استفاده قرار گيرند.
*داروهاي آلفا-يك آدرنرژيك بعلت مقولات مربوط به توانايي جنسي مردان وافزايش در كلسترول HDL معروف و
محبوبند. متأسفانه اين داروها در زنان ممكن است ايجاد بي اختياري ادراري در حضور استرس نمايند.
*ازشهرت بلوكرهاي مركز(متيل دوپا و كلونيدين) بعلت عوارض جانبي آنتي كولينرژيك كاسته شده است؛با اين حال، كلونيدين يك داروي ضد فشارخون قوي است كه چندان گران هم نيست.
*شل كننده هاي عضلات صاف همچون مينوكسيديل و هيدرالازين عوارض جانبي دارند كه مثمرثمربودنشان را محدود مي سازد.درموارد مفرط ممكن است پزشكان مينوكسيديل را بعلت قدرتش مورد استفاده قراردهند،ولي رشد موهاي زايد سبب بروز مشكل درزنان خواهد شد.
تحت نظرگرفتن فشارخون با شروع درمان آغاز مي شود افراد با فشارخون كنترل شده بدون دارو يا فشارخون خفيف بايد ماهانه مورد اندازه گيري فشارخون قرارگيرند.افرادي كه از دستگاههاي اندازه گيري فشارخون درمنزل استفاده مي كنند بايد اندازه گيريهاشان را حداقل دوبار درهفته و در زمان ثابتي ازروزانجام دهند.فاصله زماني اندازه گيري مجدد بسته به ظرفيت فرد و كنترل فشارخون متفاوت است. دربيماران با وضعيت پايدار،اندازه گيري فشارخون هر سه تا شش ماه يكبار كافي است.
اگردرمان دارويي ضروري باشد،بايد يك قرار ملاقات بعدي براي دوتا چهارهفته بعد براي ارزيابي مؤثربودن دارو و بررسي عوارض جانبي برنامه ريزي شود. هنگاميكه فشار خون تثبيت شد،ويزيت هرسه ماه يكباردرمطب جهت بررسي فشارخون مناسب است. اگرعوارض جانبي دارو غير قابل تحمل باشند،بايد دسته دارويي ديگري را شروع كرد و يا پس از كم كردن دوز داروي اولي ،داروي ديگري اضافه نمود. بيماران با مشكلات طبي متعدد يا بيماراني كه به درمان با دو دارو پاسخ ندهند بايد ارجاع شوند.
درحال حاضرسه خط درمان دارويي وجود دارد:رزين هاي متصل شونده به اسيدهاي صفراوي،اسيد نيكوتينيك،و داروهاي «استالين»(لواستانين، سيمواستاتين و پراواستاتين).استفاده از رزينهاي اسيدهاي صفراوي بواسطه عوارض جانبي همچون نفخ شكمي و گازمحدود مي شود .مصرف نيكوتينيك اسيد با قرمزي و برافروختگي صورت همراه است.اگرچه فرآورده هاي طويل الاثرتراين مشكل را كاهش داده اند. دادن 325 ميلي گرم آسپرين قبل از هردوز ممكن است به كنترل قرمزي صورت كمك كند و همچنين آسپرين مي تواند با كاستن تجمع پلاكتي،منافع درماني اضافي در برداشته باشد.داروهاي «استاتين» بعلت توانايي زيادشان دركاهش كلسترول تام و كلسترول LDL تأثيرمهمي بردرمان داشته اند.عوارض جانبي آنها شايع نيستند ولي درصورت بروزمهم مي باشند(افزايش در تستهاي فعاليت كبدي،ميونكروز در مصرف تركيبي با داروها ديگر).
نوع Iديابت بواسطه تخريب سلولهاي بتا مشخص مي شود كه منجربه كمبود مطلق انسولين مي شود.امروزه دو شكل ازاين بيماري شناخته شده اند:ديابت قندي با واسطه ي ايمني (نوع شايع تر)و ديابت قندي ايديوپاتيك.ديابت قندي با واسطه ايمني نتيجه تخريب اتوايميون وسيع سلولهاي بتاي پانكراس است و درنتيجه آن فقدان مطلق انسولين به وجود مي آيد كه منجربه كتواسيدوز مي شود.نوع I ايديوپاتيك به سايراشكال بيماري بدون اتيولوژي شناخته شده اطلاق مي شود.
ديابت نوع II درافراد با مقاومت به انسولين و كمبود نسبي انسولين اتفاق مي افتد.درطي سالها ممكن است اين افراد دچار ازدست دادن پيشرونده سلولهاي بتا شده و نيازمند انسولين گردند.ديابتيک هاي نوع II ممكن است از مقاومت به انسولين غالب با كمبود نسبي انسولين تا كمبود مطلق ترشح انسولين همراه با مقاومت به انسولين متغيرباشند.عوامل خطرساز همراه شامل چاقي، فشارخون وشيوه زندگي ساكن و بدون فعاليت درحال افزايش اند.
درطبقه بندي جديد،افراد با گلوكز ناشتاي <126mg/dl، >110mg/dl بعلاوه «گلوكز ناشتاي مختل» (IFG) تعريف مي شوند.«اختلال تحمل گلوكز» (IGT) با مقدار جواب آزمايش تحمل گلوكز خوراكي >200mg/dl، > 140mg/dl پس ازدو ساعت تعريف مي شود(جدول 4) .هر دو اين مراحل عدم تحمل گلوكز،مراحل حد واسط متابوليك بين هموستازگلوكزطبيعي و ديابت به شمار مي آيند. اين حالات بخودي خود بيماري باليني نيستند،بلكه بعنوان عوامل خطرساز براي بيماري قلبي عروقي و ديابت درآينده شناخته مي شوند. شواهد پيشنهاد مي كنند كه رتينوپاتي مي تواند در سطوح گلوكزمتوسط 126mg/dl اتفاق افتد و با افزايش اين سطوح به نحو پيشرونده اي بدترشود. بعلاوه،اطلاعاتي وجود دارند كه پيشنهاد مي كنند كه بيماري ميكروواسكولرسالها قبل از تشخيص باليني ديابت شروع مي شود،و با پايين آوردن آستانه تشخيص درمان مي تواند زودترشروع شود و عوارض را كاهش دهد.
ديابت قندي حاملگي درسيستم طبقه بندي جديد باقي مانده است ولي غربالگري همگاني توصيه نمي شود .معيارهاي غربالگري شامل سن >25سال، چاقي، داشتن يك عضو در خانواده با سابقه ديابت،وزمينه نژادي درمعرض خطرزياد(اسپانيايي، آمريكاي لاتين،افريقايي-آمريكايي،بومي آمريكايي و آسيايي) مي شوند.معيارهاي تشخيص ثابت مانده و عبارت از آستان گلوكزيك ساعته 140mg/dl پس ازتجويز 50 گرم گلوكز مي باشند.معيارهاي آزمايش تحمل گلوكز خوراكي 3 ساعته بدون تغييرباقي مانده اند.اشكال 3و4 الگوريتم هاي تشخيص ديابت را نشان مي دهند.
جدول 4. متابوليتها و آپورتئينها در متابوليسم كلسترول
از14 ميليون آمريكايي كه مبتلا به ديابت تخمين زده مي شوند، تنها 50% ازابتلاء به اين بيماري آگاهند.تغييرات ميكرو-و ماكرو واسكولرتظاهرات ديررسي هستند،و با تشخيص زودرس و كنترل گلوكز،سير بيماري عروقي مي تواند تعديل شود.براي موثربودن تعديل بيماري ،برنامه هاي غربالگري بايد انجام شوند،ولي معلوم نيست كه اين برنامه ها مقرون به صرف باشند. معيارهاي پيشنهادي براي آزمايش بيماران بدون علامت درجدول 5 آمده است.
کنترل متابوليك مناسب«كنترل سفت و سخت گلوكز» بعنوان اصلي ترين عامل به حداقل رساننده ي عوارض ديابت نوع I شناخته شده است،اگرچه آنها را بكلي ازبين نمي برد. يك جنبه مهم درمعالجه بيماري دانستن اين نكته است كه كتواسيدوز ديابتي معمولاً از عفونتهاي مجراي ادراري تناسلي، شامل بيماري التهابي لگن،ناشي مي شود.عفونتهاي مونيليايي مزمن مي توانند يك كليد تشخيصي زودرس براي ديابت باشند.درمان اين عفونتها بواسطه كنترل ضعيف گلوكزمشكل مي شود.از آنجايي كه بيماران مبتلا به بيماري نوع I اساساً توسط متخصصين داخلي پيگيري مي شوند،بقيه اين متن به ديابت نوع II اختصاص داده شده است.
ديابت نوع II يك شكل ناهمگن ازديابت است كه بطور شايع در گروههاي سني 55 سال يا بيشتراتفاق مي افتد. دربسياري از موارد،يك خويشاوند درجه يك خانواده، مبتلابه بيماري است. بطورجالبي،ميزان تطبيق دردو قلوهاي يکسان براي ديابت نوعII 90 تا 95% بوده درحالي كه براي ديابت نوع I25 تا 50% است.نقش متابوليك درديابت نوع II كاهش ترشح انسولين و / يا مقاومت نسبي به انسولين است. دربيشتر موارد،اين افراد،درمقايسه با ديابتيك هاي نوع I،دوره هاي طولاني را مي توانند بدون انسولين تحمل نمايند.چاقي به تنهايي مي تواند درجاتي از مقاومت به انسولين ايجاد كند،حتي اگر توزيع افزايش يافته چربي محدود به شكم باشد،اختلال برداشت گلوكزدربافتهاي هدف ممكن است منجربه يك افزايش جبراني (ولي غيركافي) درترشح انسولين شود.لذا،درمراحل اوليه بيماري،سطوح انسولين درگردش،بالاتر ازطبيعي است. ساير وضعيتهاي شايع همراه با ديابت نوع II،فشارخون و هيپرليپيدمي باشند.چاقي در 85% بيماران مبتلا يافت مي شود. بيماران با ترياد خانوادگي چاقي،فشارخون و ديابت بايد كنترل شديد روي هريك از ماهيتهاي بيماري داشته باشند.به علاوه غربالگري ليپيدها بايد در فواصل زودرس تكرار شوند و اختلالات آنها درمان گردند.درمراحل اوليه درمان رژيم غذايي، كنترل وزن و فرآورده هاي خوراكي براي كنترل گلوكز سودمند هستند.
مراحل ديررس ديابت قندي نوع II، به علت اتمام ذخائر انسولين درپانكراس،با مراحل اوليه تفاوت دارند.هنگامي كه اين مرحله فرا مي رسد،تزريقات انسولين براي كنترل گلوكزخون ضروري مي باشند. درمقابل ديابتيكهاي وابسته به انسولين نوع I،اين بيماران ديابتيكهاي نيازمند انسولين نوع IIهستند. انسولين براي انتقال گلوكزاز وراي ديواره ي سلولي و واردشدن آن به مسيرهاي متابوليك گوناگون ضروري است. درصورت فقدان كامل انسولين،كتواسيدوز(DKA) ايجاد خواهد شد.ديابتيكهاي نوع II،خصوصاً با عفونتها يا استرسهاي شديد مانند جراحي،ممكن است دچار DKA شوند.پس از برطرف شدن عفونت و استرس،آنها ديگر نيازمند انسولين نيستند و مي توانند به برنامه رژيم غذايي يا داروهاي خوراكي بازگردند.نارسايي متابوليك شايعتر در ديابتيك هاي نوع IIحالت هيپرگليسميك هيپراسمولارغيركتوتيك (HHNS) است كه با شيوع بيشتردربيماران مسن ديده مي شود.اين بيماران معمولاً با تغييرسطح هوشياري و سطوح گلوكز پلاسمايي تا 800mg/dl يا بيشتر تظاهر مي كنند.هنگامي كه قند كاهش داده شود،معمولاً فرد هوشيار شده و به محركها پاسخ مي دهد.
جدول 5.معيارهاي غربالگري براي ديابت در افراد بدون علامت تشخيص داده نشده
معيارهاي غربالگري فعلي درجدول 5 ازيك گروه تخصصي اخذ شده و ازنتايج حاصل نشده اند.تعداد بيماران مبتلا به ديابت در ايالات متحده 16 ميليون تخمين زده مي شود كه تا 50% آنها تشخيص داده نشده اند. عليرغم در دسترس بودن تستهاي آزمايشگاهي بردي اتوآنتي باديهاي شايع منجرشونده به ديابت نوعI، سطوح آستانه دقيق و هزينه ها،مفيد بودن اين تستها را محدود مي كنند.ازآنجا كه شيوع ديابت نوع I كمتراز 0/5% است،سودمندي آزمايش همگاني احتمالاً حداقل است.در صورت يافتن يك اتوآنتي بادي،درحال حاضر درمان موثري جهت پيشگيري ازتخريب سلولهاي بتا وجود ندارد.
تاثيرپائين آوردن گلوكز پلاسما جهت پيشگيري از عوارض ديابت درديابت نوع I ثابت شده است.شواهدي كه اين موضوع را درنوع II پشتيباني كنند گردآوري نشده اند،ولي اغلب متخصصين توافق دارند كه صرفنظرازنوع بيماري،مشكلات يكساني وجود دارند.غربالگري جهت ديابت نوع II مي تواند در كاستن بيماري هاي قلبي عروقي ازجمله سكته،بيماري شريان كرونرو بيماري عروق محيطي موثرباشد.
بعلت اختلافات فردي درپاسخ به تجويزگلوكز،اغلب متخصصين اظهار مي دارند كه تعيين گلوكز پلاسماي ناشتا بر آزمايش تحمل گلوكزارجح است.ازآنجا كه حالت ناشتا معرف وضعيت گلوكزمصنوعي است،تصور مي شود كه نتايج آن بهترمعرف وضعيت گلوكزطبيعي فرد باشند. در نظرگرفتن هزينه هاي مربوط به آزمايش استرس،شامل زمان صرف شده توسط بيماردرحين آزمايش،نيزحائز اهميت مي باشند.به اين دلايل،موثرترين الگوي غربالگري تكيه بر آزمايشات ناشتا است.نقش آزمايش تحمل گلوكز خوراكي كمك به موارد مرزي است.با وجوداين ،تا 10% موارد مي تواند جواب مثبت كاذب وجود داشته باشد(معيارهاي غلظت گلوكزصدق
مي كنند ولي بيماري از لحاظ باليني آشكار نيست).بيمار با مقاديرحد مرزي بايد ترجيحاً تعديل شيوه زندگي را شروع كند تا داروها،را افراد با IGT يا IFT بايد براي آزمايش سالانه در نظرگرفته شوند.
*تشخيص ديابت قندي (DM) را ثابت كنيد و آنرا طبقه بندي نماييد.جهت مقولات بيمه عمر و خدمات پزشكي مهم است كه تشخيص بخوبي اثبات شده باشد.
*كلاسهاي آموزشي ديابت را شروع كرده بيماررا بعنوان يك عضو شركت كننده ثبت نام كنيد.نشانه ها و شكايات هيپوو هيپرگليسمي بايد مورد تاكيد قرارگيرند. درمورد عوارض، خصوصاً عفونتها(درمجاري ادراري بسيار شايعند)،كنترل قند خون،داروها،عوارض و نحوه تماس با پزشك گفتگو كنيد.
*براي بيماررژيم غذايي ADA(سازمان ديابت آمريكا) را با كالري دريافتي و سديم مناسب و محدوديتهاي ليپيدها شروع كنيد.
*عوامل خطرسازقلبي را تعيين كنيد و فشارخون و ليپيدمي ها را بشدت درمان كنيد. مصرف دخانيات درديابت تركيب مهلكي ايجاد مي كند.
*با يك آزمايش كراتينين سرم و جمع آوري ادرار 24 ساعته جهت بررسي آلبومين،خط پايه فعاليت كليه را تعيين كنيد. سپس سالانه بيماررا از لحاظ وجود نفروپاتي بررسي كنيد(مثلاً آلبومين1+ در تست نواري ،وجود فشارخوني كه كنترل آن مشكل است،كراتينين سرم 1/5<mg/dl ).اگرشواهد بيماري كليوي وجود دارد بايد مشاوره يا ارجاع به نفرولوژيست در نظر گرفته شود.
*وسعت هرگونه ضايعه فوندوسكوپي را تعيين كنيد و جهت ارزيابي پايه،بيماررا به افتالمولوژيست ارجاع دهيد.
*برمراقبت ازپاها تاكيد كنيد و پاها و ناخنهاي انگشتهاي پا را درهر ويزيت بازرسي كنيد.
جهت كنترل ديابت ازقند خون گرفته شده از نوك انگشت استفاده كنيد.درزمان برقراري يك رژيم دارويي،براي اجتناب ازكتوزبايد ادراراز لحاظ كتونها مورد بررسي قرارگيرد (ولي ازاولين ادرار صبحگاهي استفاده نكنيد).
*كنترل گليسميك مزمن را بوسيله HgA1c هردو تا سه ماه(هر6ماه دربيماران مسن) درمطب پيگيري كنيد. بياد داشته باشيد كه HgA1c يك تست تشخيص نيست و منعكس كننده وضعيت كنترل گلوكزدرمغز استخوان در زماني كه گلبولهاي قرمزساخته مي شدند،يعني 90 روز قبل است.
حداقل سالي يكبار بايد يك بررسي سلامتي كلي انجام شود. در بررسي اوليه،تستهاي آزمايشگاهي زيربايد مورد استفاده قرار گيرند:CBC همراه با شمارش افتراقي،مجموعه تستهاي شيميايي،مجموعه تستهاي ليپيدي،تجزيه ادرار،تستهاي عملكرد تيروئيد،و ECG پايه،ارزيابي سالانه عملكرد و وضعيت ليپيدها انديكاسيون باليني دارند.
رژيم غذايي مهمترين جزء درمان در ديابتيكهاي نوع IIو متأسفانه كسب موفقيت درآن مشكلترين جزء درمان است. روش درمان براي ديابتيكهاي داراي اضافه وزن از سه استراتژي اصلي تشكيل مي شود:كاهش وزن، رژيم غذايي كم چربي (<30% كالري از چربيها)،و ورزش .بايد به بيماران چاق توصيه كرد كه درصورت امكان وزن خود را به وزن ايده آل براي بدنشان كاهش دهند،ولي هرگونه كاهش وزني نيز كنترل گلوكز را بهبود خواهد بخشيد.ساير مزاياي كاهش وزن و ورزش عبارتند ازكاهش تري گليسريدها،كلسترول تام، و LDL-كلسترول همراه با افزايش HDL، كلسترول و بهبود كنترل گلوكز:ورزش به كاهش وزن و حساسيت انسولين و همچنين به وضعيت ليپيدها،خصوصاً براي كساني كه در معرض خطرزياد براي بيماريهاي قلبي عروقي و ميكروواسكولرقراردارند،كمك مي كند.اصل كلي درمان عبارتند از:
*بيمار را بر رژيم غذايي كاهش دهنده ي وزن تجويزشده توسطADA (50%كربوهيدرات،30% چربي، 20% پروتئين، فيبرزياد) با سه وعده در روز قرار دهيد تا وزن ايده آل بدن حاصل و حفظ شود يا وزن 5 تا 15% در 3 ماه كاهش يابد (اگر > 130% بالاتر از وزن ايده ال باشد).
*بيمار را براي اصلاح عوامل خطرساز(قطع مصرف دخانيات،ورزش،كاهش دريافت چربي و غيره)تشويق كنيد.
*پس از رژيم گرفتن براي 2تا3 هفته ، قند خون ناشتا را بطور روزانه براي 2 ماه كنترل كنيد،اگر قند خون ناشتا(FBG) در طي اين دوره نقصان يابد،هيچ درمان ديگري ضرورت ندارد. اگر FBG كاهش نيابد و يا افزايش يابد،استفاده از
عوامل هيپوگليسميك خوراكي (OHA) را مدنظر قرار دهيد.
معيارهاي درمان دارويي خوراكي مشتملند بر:(1) ديابتي بودن كمتراز10 سال،(2) قند خون ناشتا<250mg/dl ، (3)بيماري شديد كبدي يا كليوي وجود نداشته باشد، و (4) آلرژي به سولفونيل اوره وجود نداشته باشد.
*پس ازشروع OHAها،هردو ماه يكبار FBS و گلوكز دو ساعت بعد ازغذا را كنترل كنيد (همراه با كنترل گلوكز روزانه درمنزل [HGM]).اگربعد ازغذا خوردن <200mg/dl باشد،رژيم غذايي به تنهايي كافي است. اگرFBG دائماً >200mg/dl باشد،درمان انسولين بايد شروع شود.
*اگرانسولين مورد نيازباشد،بايد با دوز 0/5 تا 1 واحد بر كيلوگرم براي وزن واقعي بدن مورد استفاده قرار گيرد.
*اگرنياز روزانه انسولين تام كمتراز 30 واحد در روز باشد،كل دوز را مي توان قبل ازيك وعده غذاي اصلي بصورت NPH يا Lente تجويزكرد.اهداف كنترل گلوكز 140mg/dl<FBS و گلوكز دو ساعت بعد از غذا <200mg/dl هستند و هيچ قند خوني نيزكمتر از 60mg/dl نيست.
*اگريك تزريق واحد انسولين،منجر به كسب موفقيت در كنترل گلوكز نشود،مخلوطي ازانسولين عادي و (50:50) دردوزهاي منقسم 30 دقيقه قبل ازصبحانه و شام را مي توان تجويز كرد.
*ديابتيكهاي نوع II بسيارچاق ممكن است نيازمند انسولين بيشتري به ازاء هركيلوگرم وزن بدن همراه با انسولين عادي بيشترنسبت به عوامل طويل الاثرباشند.
*دربيماران با انگيزه كافي،يك رژيم دارويي تزريقات انسولين عادي قبل ازهروعده غذا را همراه با تزريق انسولين NPH يا Lente در هنگام رفتن به بستردرنظربگيريد.
عوامل هيپوگليسميك خوراكي
قند خون را ازلحاظ داروشناسي مي توان در مراحل فيزيولوژيك مختلف متابوليسم گلوكزپايين آورد،عوامل هيپوگليسميك خوراکي (OHA) براي بسياري از بيماران ديابتي نوع II توصيه مي شوند ولي هرگزنبايد در بيماران نوع Iمورد استفاده قرارگيرند.درحال حاضرچهار دسته از عوامل (سولفونيل اوره ها،بي گوانيدها،تيازوليدين ديون ها،و مهار كننده هاي آلفا گلوكوزيداز)براي كنترل گلوكز دردسترس قرار دارند. ولي تنها دو دسته توسط FDA تأييد شده اند.بيشتر بيماراني كه بطورموفقيت آميزبا عوامل خوراكي كنترل شده اند افزايش خفيف تا متوسط درگلوكز پلاسما داشته اند.سطوح بالاترگلوكز (>250mg/dl) با موفقيت كمتري بدون افزايش انسولين درمان مي شوند.
نحوه عملكرد سولفونيل اوره ها با دو مكانيسم متفاوت است. آنها اساساً ترشح انسولين را ازسلول هاي بتاي پانكراس افزايش داده و همچنين،جهت افزايش اتصال به انسولين، تعداد گيرنده ها را دربافتهاي هدف افزايش مي دهند.عوامل نسل دوم،گلايپيزيد و گليبوريد،عوارض جانبي كبدي كمتري دارند ولي تأثيرشان نيزاندكي متفاوت است.كمترين دوز ممكن بايد درابتدا شروع شود و درصورت نياز پس از 2تا4 هفته افزايش داده شود.عوارض جانبي اين عوامل شامل هيپوگليسمي(كه شيوع كمتري نسبت به درمان با انسولين دارد ولي شديدتراست) و افزايش وزن مي شوند.
دي متيل بيگوانيد(مت فورمين)اخيراً براي استفاده در ايالات متحده مورد تأييد قرارگرفته است.مكانيسم عملكرد آن افزايش حساسيت به انسولين دركبد(كاهش توليد كبدي گلوكز) و افزايش برداشت گلوكز درعضلات اسكلتي است.ازآنجا كه تاثيربرترشح پانكراس كمتر مي باشد،هيپوگليسمي نادر است.ازآنجا كه افزايش وزن درمورد اين دارو عارضه اي با شيوع كمتراست.اين دارو مي تواند انتخاب بهتري در بيماران چاق باشد.بعلت متفاوت بودن نحوه عملكرد،مي توان اين داروها را به سولفونيل اوره ها اضافه كرد.تأثيرمفيدي بروضعيت ليپيدهاي سرم،با كاهش خفيفترگليسريدها و LDL-كلسترول و افزايش خفيف در HDL- كلسترول ملاحظه شده است.دربعضي بيماران ناراحتي گوارشي با اين دارو ديده شده است كه مصرف دارو همراه با غذا مي تواند آنرا كاهش دهد.
مهاركننده هاي آلفاگلوكوزيدازدرهيپرگليسمي بعد از غذاخوردن مفيدند و مي توانند همراه با سولفونيل اوره ها مصرف شوند.نحوه عملكرد آنها آهسته كردن گوارش سوكروز،مالتوز و كربوهيدراتهاي مركب است.عوامل محدود كننده درمصرف اين داروها عوارض گوارشي (درد، نفخ شكم و اسهال) مي باشند.
OHA درغياب انسولين درون زا تأثيري ندارند.اگرسؤالي درمورد كفايت فعاليت سلولهاي بتا مطرح باشد،پپتيد C انسولين رااندازه گيري كنيد.سالانه،3 تا 5% بيماران به علت نارسايي پانكراس نيازبه تغيير برنامه درماني به انسولين پيدا مي كنند.بيماراني كه ازكنترل گلوكز درمنزل امتناع مي كنند،
بايد هردو ماه قند خونشان كنترل شود تا از فقدان كنترل گلوكزدرآنها اجتناب شود.
بيماران منفردي به رژيم غذايي وOHAها پاسخ نمي دهند بهتر است بعلت مشكل بودن درمان و عوارض عروقي همراه ارجاع داده شوند.اين بيماران چاق و مبتلا به فشارخون مي باشند و اغلب بهتردرمان مي شوند. بيماران با بيماري عروقي،سايربيماريها،يا مقاومت به انسولين (كه به صورت نيازبه بيش از 200 واحد انسولين در روز تعريف مي شود) بايد ارجاع داده شوند.
هورمونهاي تيروئيد با متصل شدن به گيرنده هاي هسته اي سلولي دربافتهاي هدف عمل مي كنند. تيروكسين (T4)هورمون اصلي ترشح شده بوسيله غده تيروئيد است و ذخيره ثابتي براي تبديل به هورمون فعالتر،تري يدوتيرونين (T3) درخارج از تيروئيد فراهم مي كند.T3 ميل تركيبي بالاتري به گيرنده هاي هسته اي دارد و فعاليت سلولي را درآن سطح تحت تأثير قرارمي دهد.هورمون آزاد كننده تيروتروپين (TRH) از هيپوتالاموس آزاد مي شود و TSH هيپوفيزي را
بوسيله ي مكانيسمهاي فيدبك منفي كلاسيك متأثر مي سازد. TSH هيپوفيزي رشد غده تيروئيد و توليد هورمون را تنظيم مي كند.ايمونوگلوبولين محرك تيروئيد ( TSI)، كه سابقاً بعنوان محرك طويل الاثرتيروئيد (LATS) به آن اشاره مي شد،به گيرنده TSH متصل مي شود و علتي براي بيماري گريوز است.
جدول 6. اختصارات رايج در فيزيولوژي تيروئيد
تستهاي آزمايشگاهي تنها درنوزادان مقرون به صرفه تشخيص داده شده اند.اطلاعات اخيرپيشنهاد مي كنند كه غربالگري هرپنج سال درزنان 35 ساله به بالا مقرون به صرفه است. درمان زودرس بيماري تيروئيد سير بيماري را اصلاح مي كند ولي ممكن است برمشكلات باليني ديگرهمچون بيماري شريان كرونر،نارسايي احتقاني قلب،و اختلالات ليپيدي تأثيربگذارد. بيماران سالخورده اغلب اختلال عملكرد تيروئيد را با حداقل علايم و شكايات دارند كه تشخيص را دشوار مي سازد. بيماران سالخورده با حمله جديد مشكلات رواني يا تشديد اختلالات باليني نيزممكن است بيماري تيروئيد داشته باشند.
غربالگري دوره اي در خويشاوندان درجه اول بيماران با
بيماري تيروئيد بجا است، ولي راهنما يا توصيه هاي ثابت شده اي براي غربالگري دوره اي وجود ندارند.معيارهاي معقول شامل بيماران با تمايل خانوادگي به اختلال عملكرد تيروئيد، بيماريهاي اتوايميون،و وضعيتهاي نامطلوب ليپيدها مي شوند. اين بيماران احتمالاً بايد ازسن 20 تا 30 سالگي هر 5 سال و سپس پس از35سالگي هر3سال مورد غربالگري قرارگيرند. زنان پس ازسن 65سالگي،خصوصاً اگربيماري رواني وجود داشته باشد،بايد هردو سال يكبارمورد غربالگري قرار گيرند.
آزمايش TSH بعلت فقدان تأثيرهورموني،آزمايش اصلي مورد استفاده درغربالگري است.
بيماران هيپرتيروئيد با علايم و شكايات خستگي،اسهال،عدم تحمل به گرما،طپش قلب، تنگي نفس، اختلالات خواب، عصبي بودن،و كاهش وزن تظاهرمي كنند.به نحو متناقضي، بيماران جوان ممكن است درنتيجه افزايش اشتها،افزايش وزن پيدا كنند.تا كي كاردي ،كندي ريتم پلك زدن،لرزش ،ضعف عضلاني پروگزيمال،و پوست گرم و مرطوب شايعترين يافته هاي فيزيكي مي باشند.تغييرات چشمي شامل جمع شدن پلك، آدم دورچشمي،و پروپتوزبوده،ولي اين تغييرات ناشايعند و دركمترازيك سوم زنان مبتلا اتفاق مي افتند.بيماران سالخورده ممكن است با كاهش غيرقابل توجيه، فيبريلاسيون دهليزي،يا حمله جديد آنژين صدري تظاهركنند.زنان هيپرتيروئيد معمولاً قاعدگي منظم دارند ولي جريان آن آهسته تراست و عدم تخمك گذري درآنها شايع است.گواتر بطور شايع درزنان جوانتر ديده مي شود ولي ممكن است در بيماران مسن وجود نداشته باشد.يك گواترندولرتوكسيك (ندول داغ) با بزرگ شدن غيريكنواخت غده همراه است،ولي اگرغده ي تيروئيد بزرگ شده،سفت وبسيار حساس به لمس باشد،بايد به تيروئيديت تحت حاد مشكوك شد.
بعلت نيمه عمرطولاني دارو،آزمايش تيروئيد پس از شروع درمان جانشين يا تغييردوزرابايد بعد از3 هفته انجام داد. هدف درمان،نگهداشتن سطح TSH درمحدوده طبيعي است. افزايش خفيفي درT4 با ازدست رفتن استخوان كورتيكال و استئوپروز همراه بوده است. افراد با بيماري شريان كرونر بايد با دوزهاي پايين L-تيروكسين (0/025ميلي گرم) درمان شوند،زيرا يك افزايش ناگهاني درميزان متابوليسم پايه مي تواند انفاركتوس ميوكارد را تسريع يا آنژين را بدتركند.بيماران سالخورده (بيش از 65سال) نيزبايد براي اجتناب از مشكلات قلبي با دوزها پائين تري درمان را شروع كنند.
بهترين اقدام براي بيمارهيپرتيروئيد،اگرحامله نباشد،معمولاً ارجاع است،ولي متخصص زنان نيز مي تواند درمان را شروع كند.درمان اوليه شامل داروهاي مسدود كننده بتاآدرنرژيك است كه بوسيله متوقف كردن تبديل محيطي T4 به T3 نشانه هاي سمپاتوميمتيك را كنترل مي كند.تكيه گاه اصلي پروپيل تيواوراسيل (PTU) با دوز50 تا 300 ميلي گرم هر6تا 8 ساعت،يا متي مازول (Tapazole) با دوز10 تا 30 ميلي گرم درروزاست.هردو اين داروهاي
ضد تيروئيدي بيوسنتزهورمون تيروئيد را متوقف مي كند،ولي تفاوتهاي عمده اي دارند:PTU بطورنسبي تبديل خارج تيروئيدي T4به T3 را مهار مي كند،درحالي كه متي مازول مزيت نيمه عمرطولاني تردارد، لذا مي تواند با يك دوز واحد روزانه تجويزشود.
داروهاي ضد تيروئيد عوارض جانبي فرعي تب،راش و آرترالژي را درحدود 5% موارد به همراه دارند.مسموميت دارويي عمده دركمتر از1% بيماران اتفاق مي افتد و بصورت هپاتيت،واسكوليت،وآگرانلوسيتوزتظاهر مي كند.آگرانولوسيتوز معمولاً بصورت گلودرد،عموماً دراثرارگانيسمهاي استروپتوكوك گروه B،تظاهر مي كند.هربيماري كه ازگلودرد شكايت داشته باشد بايد سريعاً بررسي و با آنتي بيوتيكها درمان شود.
بعلت ميزان زياد عود،افرادي كه تحت درماني دارويي هيپرتيروئيدي قرار مي گيرند نيازبه پيگيري مادام العمردارند. دربيماران جوانتر،عود بطورشايعي در دوره ي بعد از زايمان اتفاق مي افتد.حالت طبيعي تيروئيد با درمان دارويي معمولاً ظرف 3 تا 10 هفته باز مي گردد.پنجاه درصد بيماراني كه تنها با دارو درمان شده اند،عود و يا طوفان تيروئيدي احتمالي خواهند داشت(تظاهرات معمولاً تب،تا كي كاردي و درد شكمي اند).درمان بايد براي 6 تا 24 ماه ادامه يابد،مگرآنكه حذف كامل تيروئيد بوسيله يد راديواكتيو يا جراحي انجام شود.حذف تيروئيد با يد راديواكتيو درغالب موارد منجربه هيپوتيروئيدي دايمي مي شود.بدليل عوارض بالقوه اي همچون برداشتن سهوي پاراتيروئيد،كه بيماررا به درمان كلسيم مادام العمرسوق مي دهد،شيوع جراحي كمتر شده است.
حذف غده تيرويئد با يد 131،ميزان دائمي 70 تا 80% بدنبال دارد.اشكال اصلي درمان با يد راديواكتيو ميزان بالاي هيپوتيروئيدي پس ازحذف است.اغلب متخصصين غدد فرض مي كنند كه هپپوتيروئيدي بوجود خواهد آمد و توصيه مي كنند كه بيماران درمان جايگزيني تيروئيد مادام العمر دريافت كنند.
طوفان تيروئيدي يك مشكل نادر ولي بالقوه كشنده در هيپرتيروئيدي درمان نشده است.درمان شامل دوزهاي بالايPTU، عوامل مسدود كننده بتا، دوزهاي بالاي گلوكوكورتيكوئيدها(60 تا 80 ميلي گرم متيل پردنيزولون يا معادل آن هر6تا8 ساعت) و تركيبات يد داربا دوز بالا(يديد پتاسيم با يك گرم يديد سديم داخل وريدي) مي باشند .پذيرش در بخش مراقبتهاي ويژه (ICU) قابل توصيه است،ولي بهرحال درمان بايد بسرعت شروع شود.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج
اصلاحات در مراقبتهاي بهداشتي هم آموزش پزشكان و هم طبابت را متحول ساخته است.تأكيد عمده سيستم مراقبتهاي بهداشتي در قرن حاضر اصولاً بر مراقبت حاد بيمارها متمركز بوده است.درطي دهه ي گذشته،الگوي مراقبتهاي عمومي و پيشگيري بصورت بهتري ارائه شده است.شواهد مؤيد آنند كه دربسياري از موارد،استراتژي هاي پيشگيري،خاص ارزش هزينه هاي شان را دارند و خطرات مرگ و مير و ناتواني را كاهش مي دهند.مثالي از مراقبتهاي پيشگيري موارد ايمن سازي است كه بلاياي انساني از قبيل آبله،سرخك، اوريون، فلج اطفال،سرخجه،هپاتيت و آبله مرغان را كاهش داده و يا از بين برده است.استراتژيهاي ديگر مانند غربالگري و پيشگيري سرطان بواسطه شناسايي زودرس و درمان پيشرس سرطان موجب كاهش تعداد موارد مرگ و مير مي باشند.
جنبه ديگري ازاصلاحات درمراقبتهاي بهداشتي رفتار پزشكان در يك محيط اقتصادي آگاه از هزينه هاست.از سال 1970 تعداد دانشجويان پزشكي به سرعت افزايش يافته است.اين موضوع منجربه عدم تعادل درتعداد پزشكان در بسياري از نواحي جغرافيايي شده است.در حوالي سالهاي 1960 رشته هاي فوق تخصصي ظهور كردند و اعضاء هيئت هاي تخصصي پزشكي گوناگون نياز به تصويب قانون و تأييد هزينه هاي تخصصي براي تربيت افرادي با مهارتهاي پيشرفته را به رسميت شناختند.در دهه 1970 و 1980 رشته هاي فوق تخصصي بسط و توسعه يافتند و تعداد كمتري از پزشكان تعليم ديده درآمريكا بعنوان پزشك عمومي وارد حوزه مراقبتهاي عمومي شدند.عليرغم اضافه شدن طب خانواده بعنوان يك تخصص به رسميت شناخته شده، بسياري از پزشكان در ايالات متحده ديدن دوره هاي پس از گواهي بورد تخصصي را ترجيح مي دهند.موضوع در رشته زنان و زايمان اين چنين نبوده است.حتي با وجودي كه متخصصين زنان و زايمان اعمال جراحي مرتبط با رشته شان را انجام مي دهند، بيش از 90% آنها در بخش طبابت عمومي باقي مي مانند. ماهيت جراحي اين رشته تخصصي به مشكلاتي در بدست آوردن وضعيت مراقبتهاي عمومي منجرشده است. پزشكان فوق تخصص و متخصصين جراحي دستمزدي بسيار بالاتر از همكارانشان در تخصصهاي به اصطلاح «مفهومي» دريافت مي كردند. هزينه مراقبتها براي بسياري از بيماريهاي شايع، هنگامي كه يك پزشك فوق تخصص بيمار را درمان مي كرد، بيشتربود ولي تفاوت قابل اثبات كمي درنتايج بيماران وجود داشت.
درعين حال،مردم آمريكا خواستار اين بوده اند كه پزشك طيف وسيعتري از خدمات را ارائه كند.خوشبختانه،اغلب زنان آمريكايي با متخصصين زنان و زايمان شان راحت اند و در بسياري موارد دوست دارند كه با آن پزشك باقي بمانند. درسالهاي اخير،توانايي متخصصين زنان وزايمان در ارائه خدمات خارج از حوزه دستگاه تناسلي محدود شده است. برنامه هاي آموزشي تغيير يافته اند كه عمدتاً نشاندهنده كاهش در ميزان جراحي بعلت درمانهاي طبي بهتر و تغييراتي در سياستهاي پرداخت دستمزدهاست. خدماتي كه اغلب سازمانهاي مسئول حفظ سلامتي مي خواهند شامل طب پيشگيري،مشاوره تغذيه و تناسب اندام، درمان انمي، افسردگي، اختلال عملكرد تيروئيد،هيپركلسترولمي، كمردرد، فشارخون، ديابت و درد قفسه سينه است. هدف اين فصل تعريف بهتر قلمرو مراقبتهاي عمومي براي زنان و وسيعتر كردن آن است.
خوب بودن
ايمن سازي ها،كه تأثيرمستقيمي بر پيشگيري از بيماري دارند، ناديده انگاشته مي شوند. دستورات ايمن سازي متداول براي بالغين در جدول 1 نشان داده شده اند.
مشاوره ي تغذيه اي بندرت صرفاً بدلايل سلامتي درخواست مي شود،بلكه بيماران در اغلب موارد بعلت چاقي در طب آن برمي آيند. ميزان چاقي بطور پيشرونده اي در 20 سال گذشته افزايش يافته است. معرفي عوامل دارويي جديد براي كنترل وزن در سالهاي اخير،با وجود عوارض جانبي چشمگيرشان، مدركي دال براين مشكل است. درايلات متحده، 35% از زنان غيرحامله در دسته با اضافه وزن طبقه بندي مي شوند.در منتهي اليه ديگر اختلالات تغذيه اي چون بولمي و بي اشتهايي عصبي قراردارند كه اغلب در جمعيتهاي مرفه جوانتر ديده مي شوند.افراد با اختلالات تغذيه اي شديد معمولاً نيازمند مشاوره تخصصي زياد و خارج از حوزه پزشكان عمومي مي باشند.گياهخواران نشانگر دسته ديگري از مكتب تغذيه اي اند، اگرچه بسياري از آنها بخوبي در مورد جنبه هاي تغذيه اي روش زندگي شان آگاه شده اند.ازطرف ديگر،مدگرايان درغذا و بعضي گروههاي افراطي خاص (گياهخواران) ممكن است نيازمند ارزيابي دقيق و گاهي تحت نظر بودن(يعني سطوح پروتئين تام و آلبومين) باشند. بعضي گروههاي نژادي خاص (مانند زنان مكزيكي،آمريكايي و آفريقايي،آمريكايي) در معرض خطر بيشتر براي سوء تغذيه قرار دارند. بسته به جمعيت مورد نظر،بايد سؤالاتي در مورد داشتن پول كافي براي خريد غذا و توانايي در يخچال نگهداشتن و تهيه غذا پرسيده شود.
به موازات آشكار شدن اطلاعات در مورد رابطه بين غذاهاي مختلف و بيماري قلبي-عروقي، ديابت و استئوپروز، رژيم غذايي در دهه گذشته اهميت بيشتري يافته است.درگذشته، اغلب جنبه هاي طبي ارزيابي تغذيه اي بيشترين توجه را بر اجتناب از كمبودهاي مزمن و بيماريها داشتند.كمبود ويتامينها امروزه بندرت ديده مي شوند. با وجود اين عليرغم اينكه بسياري از فرآورده هاي غذايي داراي تركيبات تكميلي اضافه شده هستند، تمايل به مصرف ويتامينه هاي تكميلي پيدا شده است،ولي پزشكان بايد در نظر داشته باشند كه رژيم غذايي آمريكايي نسبت به سفارشات ايده آل،چربي بيشتر و فيبر كمتري دارد. بعلاوه، كمبودهاي نسبتي پروتئين ممكن است به شكل آنمي فقرآهن تظاهركنند و نيازمند پيگيري گسترده(خصوصاً براي سرطانهاي گوارشي) باشند.ارزيابي تغذيه اي در محيط بيماران سرپايي بايد شامل غربالگري، مشاوره، تشخيص و معالجه باشد. هر برنامه بايد با توجه به فرهنگ محلي و نژادي بكار گرفته شود. اگر يك خانواده نتواند از پس تهيه غذاهاي خاصي برآيد و يا تمايل به خورد غذاهاي خاصي نداشته باشد،هيچيك از جوانب مشاوره به او كمك نخواهد كرد. مقادير مجاز توصيه شده روزانه (RDAها) بطور دوره اي تغييرمي كنند و درحال حاضر براساس سن و جنس تنظيم مي شوند.مشاوره تغذيه بايد عادات غذايي مناسب را تقويت كند،عادات غذايي نامناسب را شناسايي كرده و تغيير دهد، اطلاعات غلط را تصحيح كند و حالات بيماري يا كمبود را شناسايي نمايد.عوامل خطر تغذيه بد شامل سنين نوجواني و پيري،درآمد كم، سوء مصرف مواد و سيگار، پيكا، رژيم گرفتن هاي مكرر،حذف وعده هاي غذايي و رژيم هاي غذايي گياهي مي باشند.شرايط پزشكي و رواني سهيم در تغذيه بد شامل بيماري رواني(سايكوز يا افسردگي ماژور)، ضعف عضلاني درگيركننده عضلات جونده و بعضي از داروها هستند.
جدول 1: ايمن سازي معمول براي بالغين
|
*يادآور كزاز- ديفتري، بايد هر 10 سال ، يا يك يادآور واحد وسط عمر(در50 سالگي) براي افرادي كه دوره كامل واكسيناسيون را داشته اند،تجويز شود . |
مشاوره
جدول 2. اصول مشاوره جهت پيشگيري از مصرف دخانيات
|
نصايح و پيشنهادات را رودر رو به بيمار بگوئيد.بايد از جملات كوتاه،مستقيم،بدون ابهام و آگاهي دهنده استفاده كرد. توضيحات بايد شامل مزاياي كوتاه مدت و طويل المدت قطع مصرف از جمله جنبه هاي سلامتي،اقتصادي و اجتماعي باشند . |
1-يك اتحاد و يگانگي درماني با بيمار بوجود آوريد.
2-با تمام بيماران مشاوره كنيد.
3-اطمينان حاصل كنيد كه بيماران رابطه بين اين رفتار و سلامتي را مي فهمند.
4-جهت تعيين موانع موجود در راه تغييررفتار با بيماران كار كنيد.
5-از بيماران تعهد جهت تغيير بگيريد.
6-بيمار را در شناسايي عوامل خطر ساز سهيم كنيد.
7-از تركيبي از راهكارهاي گوناگون استفاده كنيد.
8-يك روند اصلاح رفتار طرح كنيد.
9-طي توافقي جهت پيگيري،پيشرفته بيمار را تحت نظر بگيريد.
10-كاركنان مطلب را نيز دخيل نماييد.
اختصاص دادن وقت كافي براي بحث آزاد يك ضرورت است. اگروقتتان محدود است،از بيمار بخواهيد در زماني كه وقت بيشتري داريد مراجعه نمايد.دراغلب موارد فرد جهت اصلاح مشكل خويش تا حدودي سعي نموده است.بسته به شرايط، ارزيابي اوليه بايد شامل اين موارد باشد:
*اريابي خطرخودكشي شامل هرگونه اقدامات قبلي در اين راستا.
*گرفتن اطلاعات در مورد مشاوره هاي قبلي، تشخيص بيماريها و مصرف داروها.
*به ثبت رساندن مراحلي كه بيمار در جهت حل مشكلش طي نموده است.
*تعيين اينكه چه تلاشهايي در اين روند كمك كننده و كدامها بازدارنده بوده اند(بسياري از راه حل هاي خودساخته خود بخشي از مشكل مي شوند.)
*زيادتر كردن ارتباطات كه خصوصاً در موارد اختلال عملكرد جنسي و خانوادگي مهم است.
*مباحثه درمورد اصلاحات رفتاري يا استفاده از داروها خاص مانند مهاركننده هاي انتخابي برداشت سروتونين(SSRI)
*در نظر داشتن ارجاع بيماراني كه احتمال خطر زيادي از لحاظ خودكشي يا سايكوز نشان مي دهند.
اصول غربالگري
غربالگري عبارتست از خطر اتفاق افتادن يك اختلال درفرد يا يك جامعه بدون شواهد بيماري.
غربالگري با يك تست آزمايشگاهي آغاز نمي شود.بلكه شروع آن با يك شرح حال قابل اعتماد و معاينه باليني است كه در طي ويزيت اول انجام مي گيرد. پزشك در اخذ شرح حال و معاينه باليني بايد بطور انتخابي از منابع در دسترس استفاده كند و در آزمايش روش «همه يا هيچ» را بكارنگيرد. غربالگري همچنين مي تواند جهت طبقه بندي خطر يك بيماري دربيماران مورد استفاده قرارگيرد.آزمايشات بايد با توجه به عوامل خطرساز يا ارزيابي خطرانجام شوند. بعنوان مثال درمان كلسترول بر عوامل خطرگوناگوني تأثير مي گذارند وسطح كلسترول سرم قبل از شروع مداخلات درماني مهم است در نتيجه:
*غربالگري ممكن است افرادي را شناسايي كند كه مبتلا به بيماري نيستند يا در معرض خطر كمي براي ابتلا به يك بيماري قرار دارند. يك مثال بارز در اين زمينه ، استفاده از غربالگري ماموگرافي است.
*غربالگري ممكن است افرادي را شناسايي كندكه مستعد بروز يك بيماري هستند.كانسر سرويكس در افراد مبتلا به ايدز شايعتراست. لذا غربالگري بيماران مبتلا به ايدز با پاپ اسمير هرشش ماه مي تواند موارد پيشتاز كانسر سرويكس همچون نئوپلازي داخل اپيتلومي سرويكس را شناسايي كند.
*غربالگري مي تواند بيماري را در مرحله پيشتاز بيماري شناسايي كند.افرادي كه با اشعه درماني يا شيمي درماني مورد درمان قرار مي گيرند،درمعرض خطر بيشتر براي كارسينومهاي مربوط به آن هستند،مثلاً كانس تيروئيد بدنبال اشعه درماني به گردن براي بيماري هوجكين يا بعضي از انواع لوسمي ها بدنبال شيمي درماني
*غربالگري مي تواند افراد مبتلا به يك بيماري را قبل از اينكه تظاهرات باليني شان بروز كند،شناسايي كند ماموگرافي غربالگري قبل از كشف يك كانسر قابل لمس پستان يا بروز متاستازهاي عقده هاي لنفاوي مثالي از اين مورد است.
*غربالگري ممكن است افرادي را شناسايي كند كه بيماري يا وضعيتي دارند كه خطري براي ديگران ايجاد
مي كند.آزمايش براي سل و سيفليس در افرا با HIV و يا ايدز مثالي از اين مورد است.
منفعت غربالگري براساس شيوع اختلاف (يعني نسبت افراد مبتلا به بيماري) و حساسيت و اختصاصي بودن آزمايش است(يعني در شناسايي يا رد بيماري تا چه حد مطلوب است).
آزمايشات غربالگري بايد همچنين از لحاظ كاربرد باليني و محدوديتهايشان بر حسب دقت و قابليت تكرار و خطرات و هزينه مورد ارزيابي قرار گيرند. پزشك بايد از چنين اطلاعاتي در جهت ارزيابي اينكه چه اتنظاراتي مي توان از آزمايش داشت،استفاده كند.جهت تعريف اين مقولات مي توان ازيك روش رياضي به ترتيب زيراستفاده كرد:
حساسيت .توانايي يك آزمايش با رويه درشناسايي افراد مبتلا به بيماري.
اختصاصيت. توانايي يك آزمايش يا رويه در شناسايي افراد فاقد بيماري.
ارزش اخباري مثبت.احتمال اينكه يك جواب آزمايش منفي افراد فاقد بيماري را شناسايي كند.
بيماري قلبي عروقي
فشارخون
طبقه بندي فشارخون را مي توان در جدول 3يافت. مردان و زناني كه فشارخونشان زير 140/90 در كنترل است برزيستي طبيعي را در طي يك دوره پيگيري 10-20 ساله تجربه مي كنند.فشارخون دراغلب مطالعات بصورت فشارخون بالاتر از 140/90 گرفته شده، در دو نوبت جداگانه (پايدار) با استفاده از صداهاي V كروتكوف(قطع صدا و نه كم شدن آن) تعريف مي شود. اندازه گيري فشارخون بايد استاندارد باشد و بطور صحيح انجام شود.
جدول 3. طبقه بندي خون در بالغين 18 سال به بالا
|
گروه |
فشار سیستولیک (میلی متر جیوه) |
فشار دیاستولیک (میلی متر حیوه) |
|
|
<130 |
<85 |
فشار خون
|
درجه 1(خفیف) |
159-140 |
99-90 |
|
درجه 2 (متوسط) |
179-160 |
109-100 |
|
درجه 3(شدید) |
209-180 |
119-110 |
|
درجه 4(خیلی شدید) |
≥210 |
≥120 |
تمام اندازه گيريها در افراد سالم وبدون مصرف داروانجام شده اند.اگر اندازه گيريها در دو دسته مختلف قرار گيرند،دست با فشار بالاتر بايد براي مقاصد طبقه بندي مورد استفاده قرار گيرد.بعلاوه ساير بيماريها همچون ديابت بايد در پرانتز ذكر شوند.
در 20 تا 30% زنان با فشارخون بالاي ابتدايي در مطب، فشارخون پس از يك دوره استراحت حدود طبيعي كاهش خواهد يافت. بالارفتن فشار كه بوسيله استرس ديدن يك پزشك القاء شده است فشارخون«روپوش سفيد» ناميده مي شود كه يك سندرم باليني بخوبي شناخته شده است. بعضي مطالعات پيشنهاد كننده اين نكته اند كه اين پديده در زنان شايعتر است.
بررسيهاي آزمايشگاهي پايه براي رد علل ثانويه يا قابل بازگشت فشارخون در ارزيابي اوليه توصيه مي شوند. بيماران جوان با سطوح شديد خيلي شديد فشارخون رابايد براي رد علل ثانويه فشارخون ارجاع كرد سري اوليه آزمايشات متشكل اند از :
*بررسي ادرار با نوار تست از لحاظ پروتئين و قند (اگر اختلالي ديده شود بررسي ميكروسكوپي انديكاسيون دارد).
*هموگلوبين يا هماتوكريت
*كراتينين يا نيتروژن اوره خون (BUN) پتاسيم،سطح گلوكز ناشتا
*كلسترول تام،كلسترول HDL و تري گليسريد ناشتا
*الكتروكارديوگرام(براي ارزيابي تغييرات وابسته به فشارخون مثل هيپرتروفي بطن چپ يا شواهد انفاركتوس ميوكارد قبلي).
*اختياري: راديوگرافي قفسه سينه (كارديوميوپاتي هيپرتانسيو، كوآركتاسيون آئورت).
درمان
اگرچه درمانهاي دارويي فشارخون خارج از حوصله اين فصل مي باشند،اصول راهنماي خلاصه زيربايد در نظرگرفته شوند:
*ديورتيكها گران نيستند و دردو رگه هاي آفريقايي آمريكايي از همه مؤثرترند.دوزهاي فعلي،نگراني تقليل پتاسيم را كاهش داده اند.عوارض جانبي عدم تحمل به گلوكز و افزايش در كلسترول تام و كلسترول LDL از لحاظ تئوريك نگراني هايي در زمينه تأثيربرآترواسكلروز بوجود آورده اند.
*بتابوكرها نيز داروهاي گراني نيستند ولي عوارض جانبي دارند كه مي توانند در بربيماري قلبي عروقي تأثيربگذارند مثل افزايش كلسترول تام،كلسترول LDL و كاهش كلسترول HDL.سايرعوارض جانبي،خصوصاً توانايي آرام كردن بعضي بيماران و كاهش تواتر سردردهاي ميگرني مطلوب مي باشند.بتابلوكرها درافراد مبتلا به آسم،بيماري انسدادي مزمن ريوي و ديابت بخوبي تحمل نمي شوند.
*مسدود كننده هاي كانال كلسيم براي موارد متوسط تا شديد فشارخون شديد فشارخون بخوبي عمل مي كنند و خصوصاً در افراد مسن و دورگه هاي آفريقايي آمريكايي مؤثرند.نگراني هاي درمورد افزايش ميزان انفاركتوس ميوكارد در رابطه با استفاده از تركيبات با اثركوتاه مدت خصوصاً درافراد دچار اختلال فعاليت بطن چپ وجود دارد.ازآنجا كه اين داروها عمومي شده اند،اشكال با اثرطولاني ، براي گروه بزرگتري از بيماران قابل تجويزهستند.
*مهاركننده هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (مهاركننده هاي ACE) بعلت دوزهاي با تناوب طولاني تر و استفاده نسبتاً بي خطرهمراه با داروها و وضعيتهاي پزشكي ديگر به شكل گسترده اي بعنوان داروي خط اول مورد استفاده قرارگرفته اند.تركيبات نسل دوم عوارض جانبي كمتري دارند.اين داروها بعنوان يك گروه در دورگه هاي آفريقايي آمريكايي تأثير كمتري دارند،مگراينكه همراه با يك عامل ديورتيك مورد استفاده قرار گيرند.
*داروهاي آلفا-يك آدرنرژيك بعلت مقولات مربوط به توانايي جنسي مردان وافزايش در كلسترول HDL معروف و
محبوبند. متأسفانه اين داروها در زنان ممكن است ايجاد بي اختياري ادراري در حضور استرس نمايند.
*ازشهرت بلوكرهاي مركز(متيل دوپا و كلونيدين) بعلت عوارض جانبي آنتي كولينرژيك كاسته شده است؛با اين حال، كلونيدين يك داروي ضد فشارخون قوي است كه چندان گران هم نيست.
*شل كننده هاي عضلات صاف همچون مينوكسيديل و هيدرالازين عوارض جانبي دارند كه مثمرثمربودنشان را محدود مي سازد.درموارد مفرط ممكن است پزشكان مينوكسيديل را بعلت قدرتش مورد استفاده قراردهند،ولي رشد موهاي زايد سبب بروز مشكل درزنان خواهد شد.
تحت نظرگرفتن فشارخون با شروع درمان آغاز مي شود افراد با فشارخون كنترل شده بدون دارو يا فشارخون خفيف بايد ماهانه مورد اندازه گيري فشارخون قرارگيرند.افرادي كه از دستگاههاي اندازه گيري فشارخون درمنزل استفاده مي كنند بايد اندازه گيريهاشان را حداقل دوبار درهفته و در زمان ثابتي ازروزانجام دهند.فاصله زماني اندازه گيري مجدد بسته به ظرفيت فرد و كنترل فشارخون متفاوت است. دربيماران با وضعيت پايدار،اندازه گيري فشارخون هر سه تا شش ماه يكبار كافي است.
اگردرمان دارويي ضروري باشد،بايد يك قرار ملاقات بعدي براي دوتا چهارهفته بعد براي ارزيابي مؤثربودن دارو و بررسي عوارض جانبي برنامه ريزي شود. هنگاميكه فشار خون تثبيت شد،ويزيت هرسه ماه يكباردرمطب جهت بررسي فشارخون مناسب است. اگرعوارض جانبي دارو غير قابل تحمل باشند،بايد دسته دارويي ديگري را شروع كرد و يا پس از كم كردن دوز داروي اولي ،داروي ديگري اضافه نمود. بيماران با مشكلات طبي متعدد يا بيماراني كه به درمان با دو دارو پاسخ ندهند بايد ارجاع شوند.
كلسترول
متابوليسم
درمان
درحال حاضرسه خط درمان دارويي وجود دارد:رزين هاي متصل شونده به اسيدهاي صفراوي،اسيد نيكوتينيك،و داروهاي «استالين»(لواستانين، سيمواستاتين و پراواستاتين).استفاده از رزينهاي اسيدهاي صفراوي بواسطه عوارض جانبي همچون نفخ شكمي و گازمحدود مي شود .مصرف نيكوتينيك اسيد با قرمزي و برافروختگي صورت همراه است.اگرچه فرآورده هاي طويل الاثرتراين مشكل را كاهش داده اند. دادن 325 ميلي گرم آسپرين قبل از هردوز ممكن است به كنترل قرمزي صورت كمك كند و همچنين آسپرين مي تواند با كاستن تجمع پلاكتي،منافع درماني اضافي در برداشته باشد.داروهاي «استاتين» بعلت توانايي زيادشان دركاهش كلسترول تام و كلسترول LDL تأثيرمهمي بردرمان داشته اند.عوارض جانبي آنها شايع نيستند ولي درصورت بروزمهم مي باشند(افزايش در تستهاي فعاليت كبدي،ميونكروز در مصرف تركيبي با داروها ديگر).
ديابت قندي
نوع Iديابت بواسطه تخريب سلولهاي بتا مشخص مي شود كه منجربه كمبود مطلق انسولين مي شود.امروزه دو شكل ازاين بيماري شناخته شده اند:ديابت قندي با واسطه ي ايمني (نوع شايع تر)و ديابت قندي ايديوپاتيك.ديابت قندي با واسطه ايمني نتيجه تخريب اتوايميون وسيع سلولهاي بتاي پانكراس است و درنتيجه آن فقدان مطلق انسولين به وجود مي آيد كه منجربه كتواسيدوز مي شود.نوع I ايديوپاتيك به سايراشكال بيماري بدون اتيولوژي شناخته شده اطلاق مي شود.
ديابت نوع II درافراد با مقاومت به انسولين و كمبود نسبي انسولين اتفاق مي افتد.درطي سالها ممكن است اين افراد دچار ازدست دادن پيشرونده سلولهاي بتا شده و نيازمند انسولين گردند.ديابتيک هاي نوع II ممكن است از مقاومت به انسولين غالب با كمبود نسبي انسولين تا كمبود مطلق ترشح انسولين همراه با مقاومت به انسولين متغيرباشند.عوامل خطرساز همراه شامل چاقي، فشارخون وشيوه زندگي ساكن و بدون فعاليت درحال افزايش اند.
درطبقه بندي جديد،افراد با گلوكز ناشتاي <126mg/dl، >110mg/dl بعلاوه «گلوكز ناشتاي مختل» (IFG) تعريف مي شوند.«اختلال تحمل گلوكز» (IGT) با مقدار جواب آزمايش تحمل گلوكز خوراكي >200mg/dl، > 140mg/dl پس ازدو ساعت تعريف مي شود(جدول 4) .هر دو اين مراحل عدم تحمل گلوكز،مراحل حد واسط متابوليك بين هموستازگلوكزطبيعي و ديابت به شمار مي آيند. اين حالات بخودي خود بيماري باليني نيستند،بلكه بعنوان عوامل خطرساز براي بيماري قلبي عروقي و ديابت درآينده شناخته مي شوند. شواهد پيشنهاد مي كنند كه رتينوپاتي مي تواند در سطوح گلوكزمتوسط 126mg/dl اتفاق افتد و با افزايش اين سطوح به نحو پيشرونده اي بدترشود. بعلاوه،اطلاعاتي وجود دارند كه پيشنهاد مي كنند كه بيماري ميكروواسكولرسالها قبل از تشخيص باليني ديابت شروع مي شود،و با پايين آوردن آستانه تشخيص درمان مي تواند زودترشروع شود و عوارض را كاهش دهد.
ديابت قندي حاملگي درسيستم طبقه بندي جديد باقي مانده است ولي غربالگري همگاني توصيه نمي شود .معيارهاي غربالگري شامل سن >25سال، چاقي، داشتن يك عضو در خانواده با سابقه ديابت،وزمينه نژادي درمعرض خطرزياد(اسپانيايي، آمريكاي لاتين،افريقايي-آمريكايي،بومي آمريكايي و آسيايي) مي شوند.معيارهاي تشخيص ثابت مانده و عبارت از آستان گلوكزيك ساعته 140mg/dl پس ازتجويز 50 گرم گلوكز مي باشند.معيارهاي آزمايش تحمل گلوكز خوراكي 3 ساعته بدون تغييرباقي مانده اند.اشكال 3و4 الگوريتم هاي تشخيص ديابت را نشان مي دهند.
جدول 4. متابوليتها و آپورتئينها در متابوليسم كلسترول
|
ذره ليپوپروتئين.ازسه جزء اصلي ساخته شده است:هسته مركزي از ليپيدهاي غيرقطبي (تري گليسيريدها و استرهاي كلسترول)،يك پوشش سطحي از فسفوليپيدهاي شامل آپوپروتئينها،و پروتئينهاي ساختماني.همچنانكه ذرات ليپوپروتئين متابوليزه مي شود،ليپيدها براي توليد انرژي برداشته شده و متراكم تر مي شوند.به موازاتي كه كلسترول از مسيربه اصطلاح خارجي(غذايي)به مسيرداخلي(پس ازجذب متابوليزه شدن توسط كبد)نقل مكان مي كند،آپوپروتئين ها تغيير مي يابند . |
کنترل متابوليك مناسب«كنترل سفت و سخت گلوكز» بعنوان اصلي ترين عامل به حداقل رساننده ي عوارض ديابت نوع I شناخته شده است،اگرچه آنها را بكلي ازبين نمي برد. يك جنبه مهم درمعالجه بيماري دانستن اين نكته است كه كتواسيدوز ديابتي معمولاً از عفونتهاي مجراي ادراري تناسلي، شامل بيماري التهابي لگن،ناشي مي شود.عفونتهاي مونيليايي مزمن مي توانند يك كليد تشخيصي زودرس براي ديابت باشند.درمان اين عفونتها بواسطه كنترل ضعيف گلوكزمشكل مي شود.از آنجايي كه بيماران مبتلا به بيماري نوع I اساساً توسط متخصصين داخلي پيگيري مي شوند،بقيه اين متن به ديابت نوع II اختصاص داده شده است.
ديابت نوع II يك شكل ناهمگن ازديابت است كه بطور شايع در گروههاي سني 55 سال يا بيشتراتفاق مي افتد. دربسياري از موارد،يك خويشاوند درجه يك خانواده، مبتلابه بيماري است. بطورجالبي،ميزان تطبيق دردو قلوهاي يکسان براي ديابت نوعII 90 تا 95% بوده درحالي كه براي ديابت نوع I25 تا 50% است.نقش متابوليك درديابت نوع II كاهش ترشح انسولين و / يا مقاومت نسبي به انسولين است. دربيشتر موارد،اين افراد،درمقايسه با ديابتيك هاي نوع I،دوره هاي طولاني را مي توانند بدون انسولين تحمل نمايند.چاقي به تنهايي مي تواند درجاتي از مقاومت به انسولين ايجاد كند،حتي اگر توزيع افزايش يافته چربي محدود به شكم باشد،اختلال برداشت گلوكزدربافتهاي هدف ممكن است منجربه يك افزايش جبراني (ولي غيركافي) درترشح انسولين شود.لذا،درمراحل اوليه بيماري،سطوح انسولين درگردش،بالاتر ازطبيعي است. ساير وضعيتهاي شايع همراه با ديابت نوع II،فشارخون و هيپرليپيدمي باشند.چاقي در 85% بيماران مبتلا يافت مي شود. بيماران با ترياد خانوادگي چاقي،فشارخون و ديابت بايد كنترل شديد روي هريك از ماهيتهاي بيماري داشته باشند.به علاوه غربالگري ليپيدها بايد در فواصل زودرس تكرار شوند و اختلالات آنها درمان گردند.درمراحل اوليه درمان رژيم غذايي، كنترل وزن و فرآورده هاي خوراكي براي كنترل گلوكز سودمند هستند.
مراحل ديررس ديابت قندي نوع II، به علت اتمام ذخائر انسولين درپانكراس،با مراحل اوليه تفاوت دارند.هنگامي كه اين مرحله فرا مي رسد،تزريقات انسولين براي كنترل گلوكزخون ضروري مي باشند. درمقابل ديابتيكهاي وابسته به انسولين نوع I،اين بيماران ديابتيكهاي نيازمند انسولين نوع IIهستند. انسولين براي انتقال گلوكزاز وراي ديواره ي سلولي و واردشدن آن به مسيرهاي متابوليك گوناگون ضروري است. درصورت فقدان كامل انسولين،كتواسيدوز(DKA) ايجاد خواهد شد.ديابتيكهاي نوع II،خصوصاً با عفونتها يا استرسهاي شديد مانند جراحي،ممكن است دچار DKA شوند.پس از برطرف شدن عفونت و استرس،آنها ديگر نيازمند انسولين نيستند و مي توانند به برنامه رژيم غذايي يا داروهاي خوراكي بازگردند.نارسايي متابوليك شايعتر در ديابتيك هاي نوع IIحالت هيپرگليسميك هيپراسمولارغيركتوتيك (HHNS) است كه با شيوع بيشتردربيماران مسن ديده مي شود.اين بيماران معمولاً با تغييرسطح هوشياري و سطوح گلوكز پلاسمايي تا 800mg/dl يا بيشتر تظاهر مي كنند.هنگامي كه قند كاهش داده شود،معمولاً فرد هوشيار شده و به محركها پاسخ مي دهد.
جدول 5.معيارهاي غربالگري براي ديابت در افراد بدون علامت تشخيص داده نشده
|
1-تمام افراد 45 ساله يا بالاتر درنظر گرفته شوند،و اگر جواب طبيعي باشدهر3 سال تكرار شود . |
تاثيرپائين آوردن گلوكز پلاسما جهت پيشگيري از عوارض ديابت درديابت نوع I ثابت شده است.شواهدي كه اين موضوع را درنوع II پشتيباني كنند گردآوري نشده اند،ولي اغلب متخصصين توافق دارند كه صرفنظرازنوع بيماري،مشكلات يكساني وجود دارند.غربالگري جهت ديابت نوع II مي تواند در كاستن بيماري هاي قلبي عروقي ازجمله سكته،بيماري شريان كرونرو بيماري عروق محيطي موثرباشد.
بعلت اختلافات فردي درپاسخ به تجويزگلوكز،اغلب متخصصين اظهار مي دارند كه تعيين گلوكز پلاسماي ناشتا بر آزمايش تحمل گلوكزارجح است.ازآنجا كه حالت ناشتا معرف وضعيت گلوكزمصنوعي است،تصور مي شود كه نتايج آن بهترمعرف وضعيت گلوكزطبيعي فرد باشند. در نظرگرفتن هزينه هاي مربوط به آزمايش استرس،شامل زمان صرف شده توسط بيماردرحين آزمايش،نيزحائز اهميت مي باشند.به اين دلايل،موثرترين الگوي غربالگري تكيه بر آزمايشات ناشتا است.نقش آزمايش تحمل گلوكز خوراكي كمك به موارد مرزي است.با وجوداين ،تا 10% موارد مي تواند جواب مثبت كاذب وجود داشته باشد(معيارهاي غلظت گلوكزصدق
مي كنند ولي بيماري از لحاظ باليني آشكار نيست).بيمار با مقاديرحد مرزي بايد ترجيحاً تعديل شيوه زندگي را شروع كند تا داروها،را افراد با IGT يا IFT بايد براي آزمايش سالانه در نظرگرفته شوند.
درمان
*تشخيص ديابت قندي (DM) را ثابت كنيد و آنرا طبقه بندي نماييد.جهت مقولات بيمه عمر و خدمات پزشكي مهم است كه تشخيص بخوبي اثبات شده باشد.
*كلاسهاي آموزشي ديابت را شروع كرده بيماررا بعنوان يك عضو شركت كننده ثبت نام كنيد.نشانه ها و شكايات هيپوو هيپرگليسمي بايد مورد تاكيد قرارگيرند. درمورد عوارض، خصوصاً عفونتها(درمجاري ادراري بسيار شايعند)،كنترل قند خون،داروها،عوارض و نحوه تماس با پزشك گفتگو كنيد.
*براي بيماررژيم غذايي ADA(سازمان ديابت آمريكا) را با كالري دريافتي و سديم مناسب و محدوديتهاي ليپيدها شروع كنيد.
*عوامل خطرسازقلبي را تعيين كنيد و فشارخون و ليپيدمي ها را بشدت درمان كنيد. مصرف دخانيات درديابت تركيب مهلكي ايجاد مي كند.
*با يك آزمايش كراتينين سرم و جمع آوري ادرار 24 ساعته جهت بررسي آلبومين،خط پايه فعاليت كليه را تعيين كنيد. سپس سالانه بيماررا از لحاظ وجود نفروپاتي بررسي كنيد(مثلاً آلبومين1+ در تست نواري ،وجود فشارخوني كه كنترل آن مشكل است،كراتينين سرم 1/5<mg/dl ).اگرشواهد بيماري كليوي وجود دارد بايد مشاوره يا ارجاع به نفرولوژيست در نظر گرفته شود.
*وسعت هرگونه ضايعه فوندوسكوپي را تعيين كنيد و جهت ارزيابي پايه،بيماررا به افتالمولوژيست ارجاع دهيد.
*برمراقبت ازپاها تاكيد كنيد و پاها و ناخنهاي انگشتهاي پا را درهر ويزيت بازرسي كنيد.
جهت كنترل ديابت ازقند خون گرفته شده از نوك انگشت استفاده كنيد.درزمان برقراري يك رژيم دارويي،براي اجتناب ازكتوزبايد ادراراز لحاظ كتونها مورد بررسي قرارگيرد (ولي ازاولين ادرار صبحگاهي استفاده نكنيد).
*كنترل گليسميك مزمن را بوسيله HgA1c هردو تا سه ماه(هر6ماه دربيماران مسن) درمطب پيگيري كنيد. بياد داشته باشيد كه HgA1c يك تست تشخيص نيست و منعكس كننده وضعيت كنترل گلوكزدرمغز استخوان در زماني كه گلبولهاي قرمزساخته مي شدند،يعني 90 روز قبل است.
حداقل سالي يكبار بايد يك بررسي سلامتي كلي انجام شود. در بررسي اوليه،تستهاي آزمايشگاهي زيربايد مورد استفاده قرار گيرند:CBC همراه با شمارش افتراقي،مجموعه تستهاي شيميايي،مجموعه تستهاي ليپيدي،تجزيه ادرار،تستهاي عملكرد تيروئيد،و ECG پايه،ارزيابي سالانه عملكرد و وضعيت ليپيدها انديكاسيون باليني دارند.
رژيم غذايي مهمترين جزء درمان در ديابتيكهاي نوع IIو متأسفانه كسب موفقيت درآن مشكلترين جزء درمان است. روش درمان براي ديابتيكهاي داراي اضافه وزن از سه استراتژي اصلي تشكيل مي شود:كاهش وزن، رژيم غذايي كم چربي (<30% كالري از چربيها)،و ورزش .بايد به بيماران چاق توصيه كرد كه درصورت امكان وزن خود را به وزن ايده آل براي بدنشان كاهش دهند،ولي هرگونه كاهش وزني نيز كنترل گلوكز را بهبود خواهد بخشيد.ساير مزاياي كاهش وزن و ورزش عبارتند ازكاهش تري گليسريدها،كلسترول تام، و LDL-كلسترول همراه با افزايش HDL، كلسترول و بهبود كنترل گلوكز:ورزش به كاهش وزن و حساسيت انسولين و همچنين به وضعيت ليپيدها،خصوصاً براي كساني كه در معرض خطرزياد براي بيماريهاي قلبي عروقي و ميكروواسكولرقراردارند،كمك مي كند.اصل كلي درمان عبارتند از:
*بيمار را بر رژيم غذايي كاهش دهنده ي وزن تجويزشده توسطADA (50%كربوهيدرات،30% چربي، 20% پروتئين، فيبرزياد) با سه وعده در روز قرار دهيد تا وزن ايده آل بدن حاصل و حفظ شود يا وزن 5 تا 15% در 3 ماه كاهش يابد (اگر > 130% بالاتر از وزن ايده ال باشد).
*بيمار را براي اصلاح عوامل خطرساز(قطع مصرف دخانيات،ورزش،كاهش دريافت چربي و غيره)تشويق كنيد.
*پس از رژيم گرفتن براي 2تا3 هفته ، قند خون ناشتا را بطور روزانه براي 2 ماه كنترل كنيد،اگر قند خون ناشتا(FBG) در طي اين دوره نقصان يابد،هيچ درمان ديگري ضرورت ندارد. اگر FBG كاهش نيابد و يا افزايش يابد،استفاده از
عوامل هيپوگليسميك خوراكي (OHA) را مدنظر قرار دهيد.
معيارهاي درمان دارويي خوراكي مشتملند بر:(1) ديابتي بودن كمتراز10 سال،(2) قند خون ناشتا<250mg/dl ، (3)بيماري شديد كبدي يا كليوي وجود نداشته باشد، و (4) آلرژي به سولفونيل اوره وجود نداشته باشد.
*پس ازشروع OHAها،هردو ماه يكبار FBS و گلوكز دو ساعت بعد ازغذا را كنترل كنيد (همراه با كنترل گلوكز روزانه درمنزل [HGM]).اگربعد ازغذا خوردن <200mg/dl باشد،رژيم غذايي به تنهايي كافي است. اگرFBG دائماً >200mg/dl باشد،درمان انسولين بايد شروع شود.
*اگرانسولين مورد نيازباشد،بايد با دوز 0/5 تا 1 واحد بر كيلوگرم براي وزن واقعي بدن مورد استفاده قرار گيرد.
*اگرنياز روزانه انسولين تام كمتراز 30 واحد در روز باشد،كل دوز را مي توان قبل ازيك وعده غذاي اصلي بصورت NPH يا Lente تجويزكرد.اهداف كنترل گلوكز 140mg/dl<FBS و گلوكز دو ساعت بعد از غذا <200mg/dl هستند و هيچ قند خوني نيزكمتر از 60mg/dl نيست.
*اگريك تزريق واحد انسولين،منجر به كسب موفقيت در كنترل گلوكز نشود،مخلوطي ازانسولين عادي و (50:50) دردوزهاي منقسم 30 دقيقه قبل ازصبحانه و شام را مي توان تجويز كرد.
*ديابتيكهاي نوع II بسيارچاق ممكن است نيازمند انسولين بيشتري به ازاء هركيلوگرم وزن بدن همراه با انسولين عادي بيشترنسبت به عوامل طويل الاثرباشند.
*دربيماران با انگيزه كافي،يك رژيم دارويي تزريقات انسولين عادي قبل ازهروعده غذا را همراه با تزريق انسولين NPH يا Lente در هنگام رفتن به بستردرنظربگيريد.
عوامل هيپوگليسميك خوراكي
قند خون را ازلحاظ داروشناسي مي توان در مراحل فيزيولوژيك مختلف متابوليسم گلوكزپايين آورد،عوامل هيپوگليسميك خوراکي (OHA) براي بسياري از بيماران ديابتي نوع II توصيه مي شوند ولي هرگزنبايد در بيماران نوع Iمورد استفاده قرارگيرند.درحال حاضرچهار دسته از عوامل (سولفونيل اوره ها،بي گوانيدها،تيازوليدين ديون ها،و مهار كننده هاي آلفا گلوكوزيداز)براي كنترل گلوكز دردسترس قرار دارند. ولي تنها دو دسته توسط FDA تأييد شده اند.بيشتر بيماراني كه بطورموفقيت آميزبا عوامل خوراكي كنترل شده اند افزايش خفيف تا متوسط درگلوكز پلاسما داشته اند.سطوح بالاترگلوكز (>250mg/dl) با موفقيت كمتري بدون افزايش انسولين درمان مي شوند.
نحوه عملكرد سولفونيل اوره ها با دو مكانيسم متفاوت است. آنها اساساً ترشح انسولين را ازسلول هاي بتاي پانكراس افزايش داده و همچنين،جهت افزايش اتصال به انسولين، تعداد گيرنده ها را دربافتهاي هدف افزايش مي دهند.عوامل نسل دوم،گلايپيزيد و گليبوريد،عوارض جانبي كبدي كمتري دارند ولي تأثيرشان نيزاندكي متفاوت است.كمترين دوز ممكن بايد درابتدا شروع شود و درصورت نياز پس از 2تا4 هفته افزايش داده شود.عوارض جانبي اين عوامل شامل هيپوگليسمي(كه شيوع كمتري نسبت به درمان با انسولين دارد ولي شديدتراست) و افزايش وزن مي شوند.
دي متيل بيگوانيد(مت فورمين)اخيراً براي استفاده در ايالات متحده مورد تأييد قرارگرفته است.مكانيسم عملكرد آن افزايش حساسيت به انسولين دركبد(كاهش توليد كبدي گلوكز) و افزايش برداشت گلوكز درعضلات اسكلتي است.ازآنجا كه تاثيربرترشح پانكراس كمتر مي باشد،هيپوگليسمي نادر است.ازآنجا كه افزايش وزن درمورد اين دارو عارضه اي با شيوع كمتراست.اين دارو مي تواند انتخاب بهتري در بيماران چاق باشد.بعلت متفاوت بودن نحوه عملكرد،مي توان اين داروها را به سولفونيل اوره ها اضافه كرد.تأثيرمفيدي بروضعيت ليپيدهاي سرم،با كاهش خفيفترگليسريدها و LDL-كلسترول و افزايش خفيف در HDL- كلسترول ملاحظه شده است.دربعضي بيماران ناراحتي گوارشي با اين دارو ديده شده است كه مصرف دارو همراه با غذا مي تواند آنرا كاهش دهد.
مهاركننده هاي آلفاگلوكوزيدازدرهيپرگليسمي بعد از غذاخوردن مفيدند و مي توانند همراه با سولفونيل اوره ها مصرف شوند.نحوه عملكرد آنها آهسته كردن گوارش سوكروز،مالتوز و كربوهيدراتهاي مركب است.عوامل محدود كننده درمصرف اين داروها عوارض گوارشي (درد، نفخ شكم و اسهال) مي باشند.
OHA درغياب انسولين درون زا تأثيري ندارند.اگرسؤالي درمورد كفايت فعاليت سلولهاي بتا مطرح باشد،پپتيد C انسولين رااندازه گيري كنيد.سالانه،3 تا 5% بيماران به علت نارسايي پانكراس نيازبه تغيير برنامه درماني به انسولين پيدا مي كنند.بيماراني كه ازكنترل گلوكز درمنزل امتناع مي كنند،
بايد هردو ماه قند خونشان كنترل شود تا از فقدان كنترل گلوكزدرآنها اجتناب شود.
درمان انسولين درديابت نوع II
ارزيابي كنترل گلوكز
گليكوهموگلوبين
بيماران منفردي به رژيم غذايي وOHAها پاسخ نمي دهند بهتر است بعلت مشكل بودن درمان و عوارض عروقي همراه ارجاع داده شوند.اين بيماران چاق و مبتلا به فشارخون مي باشند و اغلب بهتردرمان مي شوند. بيماران با بيماري عروقي،سايربيماريها،يا مقاومت به انسولين (كه به صورت نيازبه بيش از 200 واحد انسولين در روز تعريف مي شود) بايد ارجاع داده شوند.
بيماري تيروئيد
هورمونهاي تيروئيد با متصل شدن به گيرنده هاي هسته اي سلولي دربافتهاي هدف عمل مي كنند. تيروكسين (T4)هورمون اصلي ترشح شده بوسيله غده تيروئيد است و ذخيره ثابتي براي تبديل به هورمون فعالتر،تري يدوتيرونين (T3) درخارج از تيروئيد فراهم مي كند.T3 ميل تركيبي بالاتري به گيرنده هاي هسته اي دارد و فعاليت سلولي را درآن سطح تحت تأثير قرارمي دهد.هورمون آزاد كننده تيروتروپين (TRH) از هيپوتالاموس آزاد مي شود و TSH هيپوفيزي را
بوسيله ي مكانيسمهاي فيدبك منفي كلاسيك متأثر مي سازد. TSH هيپوفيزي رشد غده تيروئيد و توليد هورمون را تنظيم مي كند.ايمونوگلوبولين محرك تيروئيد ( TSI)، كه سابقاً بعنوان محرك طويل الاثرتيروئيد (LATS) به آن اشاره مي شد،به گيرنده TSH متصل مي شود و علتي براي بيماري گريوز است.
جدول 6. اختصارات رايج در فيزيولوژي تيروئيد
|
TRH:هورمون آزاد كننده تيروتروپين. هورمون تنظيم كننده هيپوتالاموسي |
غربالگري
تستهاي آزمايشگاهي تنها درنوزادان مقرون به صرفه تشخيص داده شده اند.اطلاعات اخيرپيشنهاد مي كنند كه غربالگري هرپنج سال درزنان 35 ساله به بالا مقرون به صرفه است. درمان زودرس بيماري تيروئيد سير بيماري را اصلاح مي كند ولي ممكن است برمشكلات باليني ديگرهمچون بيماري شريان كرونر،نارسايي احتقاني قلب،و اختلالات ليپيدي تأثيربگذارد. بيماران سالخورده اغلب اختلال عملكرد تيروئيد را با حداقل علايم و شكايات دارند كه تشخيص را دشوار مي سازد. بيماران سالخورده با حمله جديد مشكلات رواني يا تشديد اختلالات باليني نيزممكن است بيماري تيروئيد داشته باشند.
غربالگري دوره اي در خويشاوندان درجه اول بيماران با
بيماري تيروئيد بجا است، ولي راهنما يا توصيه هاي ثابت شده اي براي غربالگري دوره اي وجود ندارند.معيارهاي معقول شامل بيماران با تمايل خانوادگي به اختلال عملكرد تيروئيد، بيماريهاي اتوايميون،و وضعيتهاي نامطلوب ليپيدها مي شوند. اين بيماران احتمالاً بايد ازسن 20 تا 30 سالگي هر 5 سال و سپس پس از35سالگي هر3سال مورد غربالگري قرارگيرند. زنان پس ازسن 65سالگي،خصوصاً اگربيماري رواني وجود داشته باشد،بايد هردو سال يكبارمورد غربالگري قرار گيرند.
آزمايش TSH بعلت فقدان تأثيرهورموني،آزمايش اصلي مورد استفاده درغربالگري است.
تشخيص
بيماران هيپرتيروئيد با علايم و شكايات خستگي،اسهال،عدم تحمل به گرما،طپش قلب، تنگي نفس، اختلالات خواب، عصبي بودن،و كاهش وزن تظاهرمي كنند.به نحو متناقضي، بيماران جوان ممكن است درنتيجه افزايش اشتها،افزايش وزن پيدا كنند.تا كي كاردي ،كندي ريتم پلك زدن،لرزش ،ضعف عضلاني پروگزيمال،و پوست گرم و مرطوب شايعترين يافته هاي فيزيكي مي باشند.تغييرات چشمي شامل جمع شدن پلك، آدم دورچشمي،و پروپتوزبوده،ولي اين تغييرات ناشايعند و دركمترازيك سوم زنان مبتلا اتفاق مي افتند.بيماران سالخورده ممكن است با كاهش غيرقابل توجيه، فيبريلاسيون دهليزي،يا حمله جديد آنژين صدري تظاهركنند.زنان هيپرتيروئيد معمولاً قاعدگي منظم دارند ولي جريان آن آهسته تراست و عدم تخمك گذري درآنها شايع است.گواتر بطور شايع درزنان جوانتر ديده مي شود ولي ممكن است در بيماران مسن وجود نداشته باشد.يك گواترندولرتوكسيك (ندول داغ) با بزرگ شدن غيريكنواخت غده همراه است،ولي اگرغده ي تيروئيد بزرگ شده،سفت وبسيار حساس به لمس باشد،بايد به تيروئيديت تحت حاد مشكوك شد.
درمان
بعلت نيمه عمرطولاني دارو،آزمايش تيروئيد پس از شروع درمان جانشين يا تغييردوزرابايد بعد از3 هفته انجام داد. هدف درمان،نگهداشتن سطح TSH درمحدوده طبيعي است. افزايش خفيفي درT4 با ازدست رفتن استخوان كورتيكال و استئوپروز همراه بوده است. افراد با بيماري شريان كرونر بايد با دوزهاي پايين L-تيروكسين (0/025ميلي گرم) درمان شوند،زيرا يك افزايش ناگهاني درميزان متابوليسم پايه مي تواند انفاركتوس ميوكارد را تسريع يا آنژين را بدتركند.بيماران سالخورده (بيش از 65سال) نيزبايد براي اجتناب از مشكلات قلبي با دوزها پائين تري درمان را شروع كنند.
بهترين اقدام براي بيمارهيپرتيروئيد،اگرحامله نباشد،معمولاً ارجاع است،ولي متخصص زنان نيز مي تواند درمان را شروع كند.درمان اوليه شامل داروهاي مسدود كننده بتاآدرنرژيك است كه بوسيله متوقف كردن تبديل محيطي T4 به T3 نشانه هاي سمپاتوميمتيك را كنترل مي كند.تكيه گاه اصلي پروپيل تيواوراسيل (PTU) با دوز50 تا 300 ميلي گرم هر6تا 8 ساعت،يا متي مازول (Tapazole) با دوز10 تا 30 ميلي گرم درروزاست.هردو اين داروهاي
ضد تيروئيدي بيوسنتزهورمون تيروئيد را متوقف مي كند،ولي تفاوتهاي عمده اي دارند:PTU بطورنسبي تبديل خارج تيروئيدي T4به T3 را مهار مي كند،درحالي كه متي مازول مزيت نيمه عمرطولاني تردارد، لذا مي تواند با يك دوز واحد روزانه تجويزشود.
داروهاي ضد تيروئيد عوارض جانبي فرعي تب،راش و آرترالژي را درحدود 5% موارد به همراه دارند.مسموميت دارويي عمده دركمتر از1% بيماران اتفاق مي افتد و بصورت هپاتيت،واسكوليت،وآگرانلوسيتوزتظاهر مي كند.آگرانولوسيتوز معمولاً بصورت گلودرد،عموماً دراثرارگانيسمهاي استروپتوكوك گروه B،تظاهر مي كند.هربيماري كه ازگلودرد شكايت داشته باشد بايد سريعاً بررسي و با آنتي بيوتيكها درمان شود.
بعلت ميزان زياد عود،افرادي كه تحت درماني دارويي هيپرتيروئيدي قرار مي گيرند نيازبه پيگيري مادام العمردارند. دربيماران جوانتر،عود بطورشايعي در دوره ي بعد از زايمان اتفاق مي افتد.حالت طبيعي تيروئيد با درمان دارويي معمولاً ظرف 3 تا 10 هفته باز مي گردد.پنجاه درصد بيماراني كه تنها با دارو درمان شده اند،عود و يا طوفان تيروئيدي احتمالي خواهند داشت(تظاهرات معمولاً تب،تا كي كاردي و درد شكمي اند).درمان بايد براي 6 تا 24 ماه ادامه يابد،مگرآنكه حذف كامل تيروئيد بوسيله يد راديواكتيو يا جراحي انجام شود.حذف تيروئيد با يد راديواكتيو درغالب موارد منجربه هيپوتيروئيدي دايمي مي شود.بدليل عوارض بالقوه اي همچون برداشتن سهوي پاراتيروئيد،كه بيماررا به درمان كلسيم مادام العمرسوق مي دهد،شيوع جراحي كمتر شده است.
حذف غده تيرويئد با يد 131،ميزان دائمي 70 تا 80% بدنبال دارد.اشكال اصلي درمان با يد راديواكتيو ميزان بالاي هيپوتيروئيدي پس ازحذف است.اغلب متخصصين غدد فرض مي كنند كه هپپوتيروئيدي بوجود خواهد آمد و توصيه مي كنند كه بيماران درمان جايگزيني تيروئيد مادام العمر دريافت كنند.
طوفان تيروئيدي يك مشكل نادر ولي بالقوه كشنده در هيپرتيروئيدي درمان نشده است.درمان شامل دوزهاي بالايPTU، عوامل مسدود كننده بتا، دوزهاي بالاي گلوكوكورتيكوئيدها(60 تا 80 ميلي گرم متيل پردنيزولون يا معادل آن هر6تا8 ساعت) و تركيبات يد داربا دوز بالا(يديد پتاسيم با يك گرم يديد سديم داخل وريدي) مي باشند .پذيرش در بخش مراقبتهاي ويژه (ICU) قابل توصيه است،ولي بهرحال درمان بايد بسرعت شروع شود.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج
