مراقبت های عمومی در ژنیکولوژی (2)
نويسنده:دکترابوطالب صارمي و دکتر يزدي نژاد و همکاران
ندولهاي تيروئيد
هفتاد و پنج درصد بدخيمي ها كارسينوم پاپيلري هستند،ولي ميزان درمان،حتي با وجود متاستازهاي عقده ها لنفي گردني، بيش از92% است.بيماران با سن كمتراز50 سال و تومور اوليه كوچكتراز4 سانتي متر پيش آگهي خوبي دارند درمان با يد راديواكتيو وحذف جراحي شايعترين روشهاي درمان براي تمام تومورهاي تيروئيد به حساب مي آيد.
روش دسترسي براي زنان حامله بيماربا يك ندول مشكوك تيروئيدFNAB و بدنبال آن درمان سركوب كننده با تيروكسين است.اگر بدخيمي قوياً مورد شك باشد،اكتشاف با جراحي بايد درسه ماهه دوم انجام شود.اگرندول ازلحاظ كانسرمشكوك نباشد،FNAB را مي توان تا دوره بعد از زايمان به تأخير انداخت.
اختلالات دستگاه تنفسي فوقاني و ريوي
سرماخوردگي
شود با وجود اينكه كشت ويروس جهت شناسايي ارگانيسم هاي عامل ايجاد عفونت پيشرفت كرده است،ولي هنوزخيلي از سرماخوردگيها جهت شناسايي عامل آن مارا به مبارزه مي طلبند.بيشترعفونتها درزمان بين اوايل پائيز تا اوايل بهار رخ مي دهد.دربيشترموارد بيماران براساس علائم عمومي بيماري شامل آبريزش بيني،احساس زخم در حلق، ميالژي خفيف و تب پائين (معمولاً كمتراز 100/4 درجه فارنهايت) خود به تشخيص صحيح بيماري رسيده اند.معاينه باليني بايد به سمت شناسايي عفونتهاي باكتريال هدف گيري شود.درزناني كه حلق به شدت متورم و پرازاگزودا دارند بايد جهت بررسي عفونت با استرپتوكوك بتاهموليتيك گروه A كشت حلق صورت گيرد. نيازبه درمان فوري بالغين با فرض اينكه عفونت حلق استرپتوكوكي باشد بايد با داشتن اين اطلاعات كه تب روماتيسمي و گلومرولونفريت حاد ندرتاً دربيماران بيش از 21 سال سن ديده مي شوند،معتدل گردد.گوشها بايد معاينه شوند تا وجود اوتيت مدياي باكتريال همراه با پرخوني و التهاب رد شود زيرا اين حالت نيازبه درمان آنتي بيوتيكي دارد.اوتيت سروز شايع بوده و ناشي ازتجمع مايع پشت پرده ي تمپان است.در بيشترموارد حبابهاي مايع ديده شده و تجويزآنتي هيستامينها باعث تسكين علايم مي شود.
سينوزيت
مخاط بيني و سينوسها ممكن است توسط عوامل متعددي محتقن يا ملتهب گردد كه شامل محركهاي عفوني،شيميايي،عصبي، فيزيكي،هيجاني و هورموني هستند.ضعف سلامتي،بيماريهاي سيستميك،كمبودهاي تغذيه اي،محيط كاري و موقعيت جغرافيايي(سرما،رطوبت يا هواي مرطوب) ممكن است در ايجاد عفونت مزمن سينوس دخالت داشته باشند.بيماريهاي سينوس ممكن است به علت سايرمحركهاي شايع مانند آلاينده هاي هوا،كشيدن تنباكو،بيماري دندان،ناهنجاريهاي آناتوميك (نقص درتيغه مياني و شكل گيري) و بدخيمي ها يا نئو پلاسمها،باشد.
عفونت اوليه معمولاً ويروسي بوده و محل آن دربيني يا نازوفارنكس است.دربيشترموارد عفونتهاي باكتريال بدنبال عفونتهاي ويروسي ايجاد مي شود(سينوس درحالت طبيعي استريل است).عملكرد طبيعي مژكها درسينوس بدنبال عفونت ويروسي تخريب مي شود و باعث شكل گيري آدم و آگزوداي التهابي مي گردد.عوامل باكتريال شايع كه باعث سينوزيت مي شوند عبارتند ازاسترپتوكوكوس پنومونيه،هموفيلوس انفلوانزا،استافيلوكوكوس اورئوس، استرپتوكوكوس پيوژنز و گونه هاي استرپتوكوكوس، سينوسهاي ماگزيلر و پيشاني بطور شايع دربالغين گرفتار مي شوند.تشخيص سينوزيت باكتريال بصورت كلينيكي است وبندرت بوسيله كشت انجام مي شود. علائم عفونت باكتريايي سينوس شامل تب،ضعف، احساس پري در صورت، درد در موقع حركات ناگهاني، سردرد مبهم و دردهاي انتشاري دندان(معمولاً در دندانهاي فك بالا)، مي باشد. درمعاينه ي باليني ايجاد فشار يا دق روي سينوسهاي گرفتار باعث بروز درد مي شود.درمعاينه بيني و حلق نيز معمولاً اگزوداي چركي در مه آي مياني يا در نازوفارنكس ديده مي شود.تصويربرداري راديولوژيك بندرت ضرورت مي يابد ولي درصورتي كه انجام شود دراوايل عفونت ضخيم شدن مخاط را نشان داده و درمراحل پيشرفته سطوح مايع-هوا را نشان مي دهد.تجويزآنتي بيوتيكهاي وسيع الطيف براي پوشش دادن ارگانيسمهاي شايع هوازي و بي هوازي ضروري است. اين آنتي بيوتيكها شامل آموكسي سيلين كلاوولانات، اريترومايسين همراه سولفوناميد، سفاكلر، كلاريترومايسين و داكسي سايكلين مي باشند.گرم كردن موضعي، مسكن ها قطرهاي دكونژستان مانند فنيل افرين و داروهاي سيستميك مانند پسودوافدرين فقط درچند روز اول درمان تجويز مي شوند.علائم درطي دو روز بهبود مي يابند و بهبودي كامل معمولاً پس از ده روز ايجاد ميشود. تأخير در بهبودي ممكن است ثانويه به مقاومت به آنتي بيوتيك يا تشكيل آب باشد.
دراطاق اورژانس مهمترين جنبه درماني در برخورد با بيماري ها سينوس،شناسايي عوارض جانبي آن است. عفونتهاي سينوسي درمان نشده ممكن است باعث ايجاد سلوليت اوربيت و تشكيل آبسه درآن،شكل گيري آبسه هاي زيرپرپوست و ترومبوزسينوس كاورنو شوند.همراهي درمان آنتي بيوتيكي و درناژ جراحي راه معمول درمان است. مننژيت باكتريال مي تواند دراثر گسترش باكتريها هم بصورت موضعي درمحل عفونت اوليه و هم ازطريق كانالهاي وريدي، ايجاد شود.آبسه هاي دورال و مغز نادرهستند ولي اگرايجاد شوند معمولاً ثانويه به گسترش مستقيم باكتريها مي باشند. علائم عبارتند از پايدارماندن سردردهاي مبهم،خستگي،كاهش وزن و استفراغ،تشخيص معمولاً بوسيله CTاسكن يا MRI بدنبال تخليه آبسه داده مي شود.
برونشيت
معاينات باليني بايد درجهت رد پنوموني جهت گيري شود.در سمع معمولاً رالهاي خشن و رونكاي شينده مي شود ولي علائمي حاكي ازتجمع مايع و گرفتارشدن آلوئولها وجود ندارد، اگرشك به وجود پنوموني وجود داشته باشد(رالهاي ظريف، كاهش صداي تنفسي درسگمان مخصوصي ازريه)،بايد راديوگرافي قفسه سينه گرفته شود.همانند مراحل اوليه سندرمهاي ويروسي دراينجا نيزخلط ممكن است چركي تر شود.كشت خلط به علت آلودگي با فلورطبيعي دهان بندرت ممكن است مفيد باشد.درمان بايد براساس برطرف كردن علائم باليني مانند برطرف كردن سرفه باشد.با اينحال بنظر مي رسد، تجويزآنتي بيوتيكها در درمان برونشيت حاد در مقايسه با اثرات مضرناچيز،اثرات نسبتاً مفيدي داشته باشد.
برونشيت مزمن بصورت وجود سرفه براي حداقل سه ماه در يكسال و به مدت دو سال متوالي و وجود شكلي از بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) تعريف مي شود .اتيولوژي معمول آن استفاده ازتنباكو است. اما عفونتهاي مزمن و يا استنشاق پاتوژنهاي محيطي موجود درگرد وغبار نيز مي تواند عامل آن باشد.ايجاد سرفه هاي متوالي و پيوسته خصوصاً موقع بيدارشدن تظاهراصلي بيماري است و معمولاً بالغيني را كه بيماريهاي ريوي همراه ديگر دارند،گرفتار مي كند.به علت طبيعت مزمن اين بيماريها،ارجاع آنها به متخصص داخلي يا فوق تخصص ريه،توصيه مي گردد.
آسم:بيماري انسدادي قابل برگشت مجاري هوايي
محركهايي كه بطورمعمول با انقباض برونشها همراه مي شوند عبارتند ازعفونتهاي ويروسي،آلوده كننده هاي اكسيدان هوا(مانند دي اكسيد نيتروژن يا دي اكسيد سولفور)،آلرژي ، محركهاي فارماكولوژيك (مانند آسپيرين و ساير داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي)،ورزش،فاكتورهاي شغلي و استرسهاي هيجاني.بيماري معمولاً قبل از سن 25 سالگي ظهورمي كند اما مي تواند در هرسني ظاهرشود.
علامتهاي اصلي كلينيكي حمله آسم،ويزينگ و تنگي نفس مي باشند.يافته هاي اسپيرومتري بجز درمواقع حمله ي اسپاسم برونش،طبيعي مي باشند.علائم بيمارمتغيربوده و ازسرفه هاي مزمن تا حملات هيپوكسي تهديد كننده زندگي متفاوت است.
پاتوفيزيولوژي آسم شامل 1)انقباض عضلات صاف راههاي هوايي 2) ضخيم شدن اپيتليوم مجاري هوايي (كه نتيجه آن افزايش مقاومت راههاي هوايي مي شود) و 3) ترشح مايعات التهابي بداخل لومن مجاري هوايي،مي باشد.
آزاد شدن مدياتورهاي فعال(هيستامين،استيل كولين،كينين، آدنوزين،لكوترين و غيره)و نوروترانسميترها باعث انقباض مجاري هوايي مي شود.درطي حمله حاد مقاومت راههاي هوايي افزايش مي يابد كه نتيجه آن بروز انسداد راههاي هوايي و كاهش تبادلات گازي است.شدت انقباض مجاري هوايي ريه درزمان بازدم بيشتر از زمان دم است.
حمله حاد باعث كوتاهي پيشرونده دامنه تنفس، سرفه،ويزينگ و اضطراب مي شود.معاينات باليني نشاندهنده تاكي پنه(افزايش تعداد تنفس) درحدود 25 تا 40 تنفس دردقيقه وسينه پرهوا با افزايش يافتن فاز بازدم است.عضلات فرعي گردن نيزاغلب مورد استفاده قرارمي گيرند.ويزينگ و رونكاي مشخص معمولاً درتمام ريه ها درسمع شنيده مي شود.كاهش ويزينگ ممكن است نشانه شروع بهبودي باشد يا برعكس از درشرف وقوع بودن نارسايي تنفسي خبردهد.
تابلوهاي اسپرومتري مختلفي شرح داده شده است اما آنها در زمان حمله حاد اصولاً بدون استفاده هستند.اندازه گيري تشخيصي مفيد،Rate (PEFR) Peak Expiratory Flow با اندازه گيري يك سيلندرساده با پيستون درجه بندي شده است كه قدرت بازدمي را اندازه گيري مي كند. PEFR ممكن است درطي مرحله حاد حمله يا بطورمزمن و مستمر (روزانه،قبل ازدرمان استنشاقي) جهت ارزيابي درمان،مورد استفاده قرارگيرد.درطي بهبودي حمله حاد PEFR طبيعي خواهد شد.راديوگرافي قفسه سينه بطورمعمول انجام نمي شود، مگراينكه شك قوي به وجود پنوموني همراه وجود داشته باشد(تب، لرزوسرفه).اكسيمتري ضرباني (Pulse oximetry) ممكن است درارزيابي ميزان اشباع اكسيژن مفيد باشد اما اندازه گيري گازهاي شرياني بجز مواردي كه حمله شديد است،مورد استفاده قرارنمي گيرد.
حمله ي معمول آسم با تاكي پنه و آلكالوز تنفسي آغاز مي شود كه درآن PaCO2 بين 25 تا 35 ميليمترجيوه و PaO2 در هواي اطاق بين 55تا 75 ميليمترجيوه قرار مي گيرد.اگرحمله شديدترشود به علت ايجاد اسيدوزتنفسي ممكن است PH شروع به طبيعي شدن كند.وجود PaCO2 طبيعي حاكي از نارسايي تنفسي است كه همراه با عدم توانايي دردفع CO2 به علت احتباس شديد هوا مي باشد.قبل ازظهورنارسايي تنفسي( استاتوس آسماتيكوس)،افزايش نيزه اي در PaCO2 همراه با سقوط شديد PH ناشي از خستگي شديد فيزيكي ديده مي شود. لوله گذاري داخل تراشه و انتقال مراقبتي ويژه دراين وضعيت اجباري است.
عوامل استنشاقيB -آدرنرژيك باعث اتساع عضلات صاف برونشيولها شده و تكيه گاه اصلي در زمان هستند.اين داروها بطورموضعي جذب مي شوند و مي توان آنها را از طريق آئروسل تجويزنمود،زيرا عوارض جانبي سيستميك آن محدود مي شود(اما بطوركامل ازبين نمي رود). شروع اثرآنها در ظرف چند دقيقه اتفاق افتاده و اثرگشادكنندگي برونش آن بين 3 تا 6 ساعت دوام دارد.عوامل استنشاقي و سيستميك قديمي تر مانند اپينفرين و ايزوپروترنول هردونوع گيرنده B1 (باعث تاكيكاردي و اضطراب مي شود) و 2 B را تحريك مي كند. داروهاي انتخابي B2 كه بطورمعمول در كلينيك مورد استفاده قرارمي گيرند عبارتند ازپروترنول، آلبوترول و سايمترول. بروميدايپراتروپيوم كه يك تركيب آتروپين-شكل است بلوك كننده محركهاي پاراسمپاتيكي است كه با اسپاسم برونش همراه مي باشند.عوارض جانبي آن ناچيزبوده اما ميزان اتساع برونش حاصل ازآن كمترازموارد استفاده ازB-آدرنرژيكهاست.اپيراتروپيوم معمولاً بصورت داروي اضافه شده به درمان با B-آدرنرژيكها مورد استفاده قرار مي گيرد.
تئوفيلين براي سالهاي طولاني شيوه ي اصلي درمان بود اما استفاده ازآن به علت مشكلات موجود،سميت آن ومتابوليسم بسيارمتغير،كاهش يافته است.كشيدن سيگار،سن بيمار و بسياري ازداروها ازجمله خيلي ازآنتي بيوتيكها و داروهاي ضد فشارخون روي سطح تئوفيلين اثرمي گذارند و باعث سميت آن مي شوند.
كورتيكواستروئيدها بطورشايع دربيماراني كه نا پايايدارتر هستند و كنترل آنها با داروهاي داراي سميت كمتر مشكل است،مورد استفاده قرار مي گيرند.مكانيسم اثر آنها ناشناخته است اما تصور مي شود به علت جلوگيري ازكم شدن (تنظيم روبه پائين) محلهاي اتصالي گيرنده هاي B-آدرنرژيك يا به علت كاهش اثرات التهابي ماست سلها دردرخت تراكئوبرونشيال باشد.كورتيكواستروئيدها بسته به وضعيت كلينيكي بيمارممكن است بصورت استنشاقي،خوراكي يا داخل وريدي تجويز شوند.كورتيكواستروئيدهاي وريدي در وضعيتهاي حاد كه درمان باB-آدرنرژيكها شكست خورده است يا آسم بيمار وابسته به استروئيد است،تجويز مي شوند. در شرايط حاد 20 تا 80 ميلي گرم متيل پردنيزولون هر 6 ساعت تجويز مي شود و با 40 تا 60 ميلي گرم روزانه دنبال مي شود.سپس دوز پردنيزولون روزانه 5 ميلي گرم كاهش مي يابد تا دوره ي درمان به اتمام رسيده يا به حد دوزپايه روزانه برسد.بسته بندي هاي تجاري در دسترس براي كاهش منظم دوزخوراكي داور مفيد هستند.
پنوموني
تعريف مي شود. تقسيم بندي كلينيكي پنوموني بصورت شكلهاي اكتسابي ازجامعه و يا شكلهاي بيمارستاني در تعيين ارگانيسم هاي مسئول ،پيش آگهي و درمان ،مفيد مي باشد. پنوموني كماكان بعنوان يك علت شايع مرگ و ميرباقيمانده است.عوامل افزايش خطردر مرگ و مير بيماري عبارتند از : سن بالا(بيش از65سال)،بيماريهاي مزمن قلبي -ريوي، الكلسيم،ديابت،نارسايي كليه، بدخيمي ها و فقر عمومي تغذيه اي .شكلهاي كلينيكي كه پيش آگهي ضعيف تري دارند عبارتند از : درگيري بيش از دو لوب ريه،تعداد تنفس بيش از30 در دقيقه در زمان پذيرش بيمار،هيپوكسي شديد،سوء تغذيه با هيپوآلبومينمي همراه آن و سپتي سمي.سندرم نارسايي حاد تنفسي بالغين (ARDS) عامل عارضه دارشدن پنومونيها در 50% تا 70% موارد مرگ و ميربيماري است.
علائم و نشانه هاي بيماري برحسب وضعيت ايمني بيمار و ارگانيسم مسئول عفونت متغيراست.پنومونيهاي ويروسي معمولاً توسط ويروسهاي آنفلوانزاي تيپ A يا B، ويروس سينسيشيال تنفسي يا ويروس پاراانفلوانزا ايجاد مي شوند. عفونتهاي تنفسي ويروسي مشخصاً درابتدا حاد بوده و بطور خودبخود بعد از1تا2 هفته بهبود مي يابند.بيماران مبتلا به پنوموني بطور واضح وضعيت بدتري نسبت به آنهايي كه مبتلا به عفونت مجاري تنفسي فوقاني هستند،دارند ويروسهاي آنفلوانزا به تيپهاي B،A يا C طبقه بندي مي شوند.گونه هاي A و B بطور مشخص با بيماري تب دار همراه هستند و عمدتاً بوسيله ذرات يا قطرات ريز (آئروسل) ناشي ازسرفه ،عطسه يا صبحت كردن،گسترش مي يابند.
جدول 7. رژيمهاي درماني براي پنومونيهاي باكتريال
|
باکتري /آنتي بيوتيک /دوز مورد استفاده |
**مشاوره ي عفوني بايد صورت گيرد زيرا احتمال مقاومت سريع ارگانيسم هاي موجود در حلق و بيني به وانکومايسين وجود دارد (نه فقط ضرورتاً سويه هاي استافيلوکوک).
دوره كمون بين 1 تا 3 روز و بدنبال آن ظهورناگهاني تب، لرز،سردرد، ميالژي، درد و خستگي رخ مي دهد.با طرف شدن تب نيزممكن است شكايات بيمار ازسرفه، آبريزش بيني و فارنژيت باقي بماند.فقط 1% از موارد آنفلوانزا به سوي شكل گيري پنوموني پيش مي رود،با اينحال ميزان مرگ و ميربالايي در حدود30% از اين موارد گزارش شده است.دربيماران مسن تر،شكل گيري پنوموني باكتريال ثانويه كه ميزان خطر را افزايش مي دهد،شايعتراست.
بهترين راه پيشگيري از انفلوانزا انجام واكسيناسيون سالانه با واكسن سه گانه در جمعيتهاي با ريسك خطر مانند افراد مسن، افراد مبتلا به بيماري قلبي -ريوي مزمن (بخصوص COPD)،بدخيمي ها،ديابتيكها، افراد مبتلا به بيماريهاي كليوي و بيماري عروقي ونسج همبند(كلاژن واسكولار)است.اگر يك فرد بالغ واكسينه نشده مشكوك به پنوموني ويروسي باشد، آمانتادين كه يك عامل ضدويروسي است،را مي توان تجويز كرد.درمان پنوموني ويروسي بطور اوليه حمايتي است اما عفونتهاي باكتريال ثانويه نيزبايد با آنتي بوتيكهاي وسيع الطيف درمان شوند.
پنوموني باكتريال كلاسيك معمولاً خود را به شكل تب بالا، سرفه خلط دار،لرزو دردهاي پلورتيك قفسه ي سينه نشان مي دهد.عوامل آتيولوژيك شايع ايجاد كننده ي پنوموني باكتريال عبارتند ازاسترپتوكوكوس پنومونيه(پنوموني پنوموكوكي)، هموفيلوس انفلوانزا، كلبسيلا پنومونيه و سايرباكتريهاي گرم منفي و بي هوازي.پنوموني ها آتيپيك ظهور موذيانه اي دارند (به آنها پنوموني خزنده نيز مي گويند)وداراي تب متوسط اما بدون لرزيا بيماري سخت هستند.سايرعلائم عبارتند از سرفه خشك (بدون خلط)،سردرد، درد عضلاني و لكوسيتوز خفيف، راديوگرافي قفسه سينه درپنوموني تيپيك(كلاسيك) معمولاً نشاندهنده يك انفيلتراسيون مجزااست در حاليكه پنوموني آتيپيك يك الگوي انترستيشيال منتشر به همراه برونكوپنوموني را نشان مي دهد.علل اتيولوژيك شايع پنوموني آتيپيك عبارتند از: ويروسها،ميكوپلاسما پنومونيه، لژيونلا پنوموفيلا و كلاميديا يا پنومونيه.در عفونتهاي HIV(ايدز) پنوموسيستيس كاريني شايعترين ارگانيسم است،همچنين مايكوباكتويوم توبوكولوزيس و عفونتهاي قارچي نيزبايد دربيماران مبتلا به ضعف سيستم ايمني مورد توجه قرارگيرند.
افراد مسن (بيش از65سال) و بيماران مبتلا به تخريب سيستم ايمني ممكن است تظاهرات نامحسوس تري داشته باشند ودرآنها فقدان تب بالا و لرز معمولاً همراه با عوامل ايجاد كننده پنوموني تيپيك ديده مي شود.در بيماران مسن ممكن است تشديد سايربيماريهاي زمينه اي تنها علامت كلينكي پنوموني باشد زيرا افراد مسن ممكن است توانايي ايجاد تب بالا را نداشته باشند.دراين افراد افزايش تعداد تنفس بيش از 25 عدد در دقيقه مطمئن ترين علامت پنوموني است.
اگردرسمع ريه رال وكاهش صداهاي ريوي شنيده شود. درجه دهاني بيش از 38/8درجه را نشان دهد و ضربان قلب بيش از صد عدد دردقيقه باشد راديوگرافي قفسه سينه بايد انجام شود. ساير آزمايشاتي كه جهت تأييد تشخيص پنوموني اكتسابي از اجتماع مفيد مي باشند عبارتند از:رنگ آميزي گرم خلط، كشت خلط وكشت خون؛ قبل از انجام كشت،نمونه خلط بايد بيش از 25 نوتروفيل و كمتر از 10 سلول اپيتليال در بررسي ميكروسكوپي با بزرگنمايي كم داشته باشد.لژيونلا پنومونيه نياز به تكنيكهاي ويژه اي مانند رنگ آميزي فلوئورسنت آنتي بادي مستقيم خلط يا تست هاي سرولوژي غيرمستقيم مانند ELISA دارد.زماني كه سندرم كلينيكي مناسب همراه با آگلوتيناسيون سرد مثبت وجود داشته باشد بايد به مايكوپلاسما پنومونيه مشكوك شد.
اختلالات دستگاه گوارش
ريفلاكس معده به مري
GERD بوسيله ريفلاكس اسيد معده به بافتهاي حساس مري ايجاد مي شود و معمولاً باعث درد قفسه سينه در ناحيه زير جناغ شده كه مي تواند به گردن انتشاريابد و بادرد قلبي قفسه سينه اشتباه شود.انفاركتوس هاي ميوكارد ويژه اي
(ديواره تحتاني) مي توانند باعث ايجاد سوزش سردل شديد شده و با GERD اشتباه شوند.هرنوع سندرم درد سينه كه غير تيپيك بوده و به الگوي علائم قلبي شباهت داشته باشد.بايد فوراً ارزيابي شده و ارجاع داده شود.
سوزش سردل تظاهر اصلي GERD است و در نتيجه حركت رو به بالاي اسيد ازمعده به داخل مري است. اين حالت معمولاً به علت كاهش تونوسيته و فشار در اسفنكترتحتاني مري (LES) ايجاد مي شود.علل شايع GERD درجدول 8 ذكر شده است.
علائم بدنبال خوردن غذاي حجيم،خوردن غذاهاي خاص و متعاقب درازكشيدن ايجاد مي شود.قرار گرفتن طولاني مدت مري درمعرض اسيد معده ممكن است باعث ايجاد تنگي و ديسفاژي شود.خوشبختانه تنگي نادراست اما بيماران مبتلا به آن پريودهاي طولاني شده درد سينه را تجربه مي كنند و ممكن است نيازبه متسع كردن مري داشته باشند. ازوفاژيت اروزيو ناشي از GERDمزمن ممکن است باعث خونريزيهاي مخاطي تحت باليني و سرانجام آنمي فقرآهن شود.اسپيره كردن شبانه معمولاً بدون علامت است اما مي تواند باعث لارنژيت شده و درموارد شديد ايجاد ويزينگ كند كه ممكن است با آسم اشتباه شود.
به علت وارد شدن بيش ازحد بلوك كننده هاي H2 به بازاردر سالهاي اخير،بيماران ممكن است خود را با مراحل پيشرفته تر بيماري نشان دهند.بيماران مبتلا به كم خوني،كاهش وزن شديد، علائم آسپراسيون ريوي (بيدارشدن ناگهاني همراه با سرفه، ويزينگ يا اسپاسم حنجره) و ديسفاژي (اختلال بلع) بايد تحت ارزيابيهاي و بررسيهاي بعدي قرارگيرند.مطالعات تشخيصي اوليه شامل مطالعه ي باريوم با كنتراست هوا و همچنين آندوسكوپي قسمت فوقاني دستگاه گوارش است.مطالعه باريوم با كنتراست هوا حساسيتي کمتراز آندوسکوپي دارد و با در نظرگرفتن کاهش هزينه ي آندوسکوپي ،ديدن مستقيم ممکن است ارجح باشد.ازاين مطالعات مي توان براي رد ساير علتهاي احتمالي GERD شامل اختلالات حركتي مري (مري nutcracker)،ازوفاژيت اروزيو بيماري زخم پپتيك(معده يا اثني عشر)،استفاده كرد.
درمان بايد شامل تعديل روش زندگي همراه با درمان دارويي باشد.سيگاررا بايد قطع كرد،زيرا باعث كاهش فشار LES و افزايش زمان درمعرض قرارگرفتن مخاط مري به اسيد معده مي شود.بيماران بايد تا 2 الي 3 ساعت بعد ازخوردن غذاي حجيم از درازكشيدن اجتناب كنند.غذاهايي كه حاوي اسيد زياد هستند مانند آب مركبات همچنين غذاهاي چرب و شكلات كه باعث كاهش فشارLES شده و باعث تأخيردرتخليه معده مي شوند بايد از رژيم غذايي حذف شوند.ضد نفخ ها موادي هستند كه بطورطبيعي در پياز، سير، نعناع وبعضي ليكورهاي خاص كه بعد ازشام ميل مي شود وجود دارند و باعث كاهش فشارLES و آروغ زدن و توليد گاز مي شوند.
آنتاگونيست هاي H2 باعث كاهش توليد اسيد معده شده و اولين خط درمان درGERD هستند.سايمتيدين(200ميلي گرم) ،رانيتيدين (150 ميلي گرم)و فاموتيدين (20ميلي گرمي)در خارج ازداروخانه ها و بدون نسخه هم دردسترس هستند و بطورگسترده اي توسط عموم براي درمان سوزش سر دل و GERD استفاده مي شوند.بيماراني كه به درمان با آنتاگونيست هاي H2 مقاوم هستند بايد جهت بررسي هاي كاملترارجاع شوند.امپرازول داروي جديدي است كه پمپ هيدروژن-پتاسيم معده اي را مهارمي كند،اسيد معده را خنثي مي كند و ممكن است درموارد مقاوم استفاده شود.علل ديگري كه دردهاي شكمي ايجاد مي كنند مانند پانكراتيت و بيماري كيسه صفرا نيز بايد مورد توجه باشند.
جدول 8.علل شايع ريفلاكس مري -معده (GERD)
|
چاقي و حاملگي |
مورد توجه قرارگرفته است.بيماري اولسرپپتيك
همچنين مي تواند به علت افزايش توليد اسيد و پپسين يا شكسته شدن دفاع ميزبان ايجاد گردد.تعديل ترشح اسيد معده و درمان عفونت هليكوباكتر پيلوري اساس درمان PUD را تشكيل مي دهد.ترشح اسيد معده توسط سه عامل شيميايي داخلي (آندوژن) كنترل مي شود كه عبارتند از:1)استيل كولين كه توسط تحريك عصب واگ آزاد مي شود. 2) گاسترين كه توسط پروتئين هاي موجود درغذا آزاد مي شود و 3) هيستامين كه توسط سلولهايي شبيه ماست سل و از طريق مكانيسم پاراكرين ترشح مي شود.
براي جلوگيري ازاثرات مخرب اين مواد شيميايي سه خط دفاعي جهت محافظت مخاط معده و دوازدهه وجود دارد:
1-ترشح موكوس و بيكربنات توسط سلولهاي اپيتليال سطحي كه يك سد محافظتي مخاطي ايجاد مي كند.
2-وجود PH خنثي در سطح موكوسي در مقابل محيط اسيدي موجود درداخل معده يا روده.
3-جريان خون وسيع در تنه ي دستگاه گوارش كه به سرعت اسيد را ازاپيتليوم موكوسي بر مي دارد.
روده همچنين داراي فرآينده اي بازسازي سلولي سريعي است كه سلولهاي صدمه ديده و ريخته شده را جايگزين مي كند. پروستاگلاندين هاي آندوژن (PE1 و PE2) قدرت بازسازي سلولي را افزايش داده و توليد موكوس،بيكربنات و جريان خون را نيزافزايش مي دهند.قطع توليد پروستاگلاندين ها نيز ممكن است درايجاد بيماري اولسرپپتيك دخالت داشته باشد.
شكسته شدن سد موكوسي مهمترين عاملي است كه درتكامل بيماري اولسرپپتيك دخالت دارد.عوامل قطعي كه با تخريب سد موكوسي همراه هستند عبارتند از:1) عفونت با هليكوباكتر پيلوري 2) كشيدن سيگار و 3)استفاده از NSAIDs شامل آسپرين.هليكوباكترپيلوري با التهاب و تخريب سد موكوسي همراه است و امكان تخريب بعدي توسط اسيد و پپسين را فراهم مي آورد.
علائم PUD عبارتند از سوء هاضمه،درد بالاي شكم، تهوع، استفراغ،احساس پري شكم،بي استهايي ونفخ. درد ممكن است به شكلهاي كرامپي،يا سوزش در هرجايي از قسمت فوقاني شكم ايجاد شود يا اينكه ممكن است جاي ثابت نداشته و دوره زماني كوتاهي داشته باشد.پاسخ به خوردن غذا متغيرو ارتباط موجود بين علائم و اثبات زخم ضعيف مي باشد.معاينه باليني بندرت سودمند است بجز درمواردي كه عوارض جدي مانند سوزاخ شدن معده يا دوازده يا انسداد ايجاد شده باشد و در نتيجه تابلوي شكم حاد جراحي ايجاد كرده باشد.
به علت اينكه مطالعات راديوگرافيك 20% از زخمها را نشان نمي دهد.آندوسكوپي به عنوان روش تشخيصي انتخابي درآمده است.با اين روش ديدن مستقيم زخمها و اروزيونها امكانپذيراست و درصورتي كه شك به كارسينوم وجود داشته باشد،انجام بيوپسي مستقيم امكانپذيرخواهد بود.دربعضي از موارد هيچ تست تشخيصي اولسر را نشان نمي دهد، درحالي كه علائم كلاسيك مانند برطرف شدن درد بدنبال خوردن غذا يا آنتي اسيد وجود دارد.اين وضعيت تحت عنوان سوء هاضمه بدون زخم شناخته مي شود وبه درمان نيازدارد.
دربسياري ازموارد درمان ريشه كني براي عفونتهاي هليكوباكترپيلوري شروع مي شود واز يكي از رژيم هاي درماني كه در جدول 9 ذكرشده است استفاده مي گردد. چندين نوع درمان ديگر نيزمؤثرهستند.زخم جهت بهبودي ،حداقل به 12 هفته درمان نيازدارد.آنتي اسيدها به علت نيازبه استفاده مكرر وعوارض جانبي آنها كمترازگذشته استفاده مي شوند. عوارض جانبي آنها شامل اسهال ناشي ازهيدروكسيد منيزيم و يبوست با هيدروكسيد آلومينيوم است.درصورتي كه آنتي اسيد تجويزشود بايد ازيك تركيب كم سديم استفاده شود.داروهاي آنتي كولينرژيك نيزدرگذشته مورد استفاده قرار مي گرفتند اما به علت عوارض جانبي مشكل ساز آنها مانند تاري ديد و خشكي دهان،استفاده ازآنها محدود شده است.عوامل ضد ترشحي مانند آگونيستهاي گيرنده H2(سايمتيدين،رانيتيدين و فاموتيدين) هنوزبطورشايع در درمان بيماري اولسراستفاده مي شوند چون عوارض جانبي كمي داشته و پذيرش بيمار در زمينه مصرف آنها بالاست.
آنالوگهاي پروستاگلاندين ها مانند ميزوپروستول مؤثرترين درمان براي زخمهاي ايجاد شده به علت NSAID هستند ولي باعث اسهال نيزمي شوند.به علت ارتباط آنهابا انقباضات رحمي نبايد آنها را درزنان در طي سنين باروري استفاده كرد. سوكرالفيت يك نمك هيدروكسيد آلومينيوم از سوكروز اكتاسولفات است و مولكول بزرگي است كه بصورت عامل پوششي عمل مي كند. ايجاد پوشش از سد موكوسي محافظت مي كند و موفق ترين روش براي درمان اولسر
دئودنوم است.امپرازول يك مهاركننده پمپ پروتون است كه عمل پمپ هيدروژن -پتاسيم را درمعده خنثي مي كند و بهبودي را به علت محدود كردن ترشح اسيد،افزايش مي دهد.اين رده ازداروها بسيارموفق بوده و جايگزين آنتاگونيست هاي گيرنده H2 دردرمان PUD شده اند.
جدول9. درمان عفونتهاي هليكوباكترپيلوري
|
درمان دو دارويي (به مدت 2هفته ) |
بيماري كيسه صفرا
اگرچه بيماري كيسه صفرا در هرسني مي تواند اتفاق بيفتد اما 70% ازبيماران سن بيشتر از 40 سال دارند. سايرعوامل مانند وضعيتهاي تحت تأثيراستروژن بالا و حاملگي نيزممكن است بيماران را به سنگهاي صفراوي مستعد كنند.استروژن (هم طبيعي و هم فارماكولوژيك آن)روي حلاليت نمكهاي صفراوي تأثيرگذاشته و در تشكيل سنگهاي صفراوي دخالت دارد.چاقي نيزيك عامل خطرشناخته شده و شايع است. زناني كه 15 تا 20 پوند وزن اضافه دارد افزايش خطري درحدود دو برابر و زناني كه 50 تا 75 پوند وزن اضافه دارد شش برابرافزايش خطر ابتلاء دارند.جالب توجه اينكه كاهش سريع وزن نيزخطرسنگهاي صفراوي را افزايش مي دهد كه احتمالاً به علت تغيير در وضعيت ثابت حلاليت نمكهاي صفراوي حاصل ازاسترهاي كلسترول است.سايروضعيتهايي كه خطر تشكيل سنگ را افزايش مي دهد عبارتند از:سيروز، ديابت، بيماري كرون و سابقه فاميلي وجود سنگهاي صفراوي در خواهروبرادر يا بچه ها. درنهايت سرخپوستان آمريكا(بخصوص سرخپوستان pima) و آمريكائيهاي مكزيكي تبار در معرض خطربالاتري جهت ابتلا به بيماري قراردارند.
تغيير درنسبت تبديل كلسترول به اسيد صفراوي ميزان خطر سنگهاي صفراوي را افزايش مي دهد. سنگهاي كلسترولي نيز ممكن است وقتي غلظت بيليروبين در وضعيتهايي مانند آنمي هموليتيك افزايش يابد،تشكيل شوند.بدنبال استارصفراوي خطررسوب كلسترول افزايش مي يابد كه عواملي مانند تغييرات مكانيكي در درخت صفراوي، تغييرات رژيم غذايي يا عوامل هورموني به اين شكل عمل مي كنند.يك سنگ كوچك ممكن است بصورت هسته عمل كند وبدنبال آن لايه هاي بعدي از كلسترول موسين و نمكهاي بيلروبين تشكيل شده و درنهايت اندازه ي
سنگ به حد بحراني رسيده و انسداد مجاري خروجي صفراوي ايجاد كند.
پيشرفت كلينيكي كوله ليتيازيس (سنگهاي صفراوي) متغير است.40% از بيماران مبتلا به سنگ كيسه صفرا بدون علامت باقي مي مانند اما 50% از بيماران بدون علامت سرانجام علائم بيماري را نشان مي دهد و 20% از آنها درنهايت عوارض شديد بيماري را تجربه مي كنند.علائم كلينيكي شايع عبارتند ازسوء هاضمه، عدم تحمل غذاهاي چرب، تهوع و استفراغ، كوليك صفراوي وبندرت يرقان (زردي).كوليك صفراوي در نتيجه انسداد متناوب درخت صفراوي است و درد ممكن است درمحلهاي مختلفي تظاهركند كه شامل ربع فوقاني و سمت راست شكم،ميانه اپيگاستر و زير كتف مي باشد.تب ممكن است به علت كلانژيت صعودي باشد كه يك اورژانس طبي -جراحي است و نياز به تشخيص و درمان سريع دارد.يرقان ممكن است با هپاتيت اشتباه شود در زمان انسداد مجراي صفراوي مشترك ايجاد مي شود.
شايعترين عارضه بيماري كيسه صفرا كوله سيستيت حاد است كه خود را بصورت درد شديد،تهوع و استفراغ نشان مي دهد. ازنظرآناتوميك معمولاً انسداد درگردن كيسه صفرا يا مجراي صفراوي يستيك ايجاد مي شود.اگر اين وضعيت درمان نشود انسداد بدنبال گانگرنه شدن كيسه صفرا باعث ايسكمي مي شود.استفراغ در 75% از بيماران ديده مي شود ممكن است بعداز12 تا 18 ساعت درصورتي كه انسداد گذرا باشد،بهبود يابد.علائم ممكن است هم توسط بيمارو هم توسط پزشك با سوء هاضمه يا رو دل كردن اشتباه شود.كوله سيستيت حاد ممكن است با حملات تكرارشونده به سمت كوله سيستيت مزمن پيش رود.كلانژيت كه التهاب سيستم جمع آوري صفراوي است معمولاً بوسيله يك ارگانيسم داخلي ايجاد مي شود و دردهاي كوليكي،تب ويرقان ايجاد مي كند.عدم درمان كيسه صفراي عفوني مي تواند باعث مرگ ومير واضحي بخصوص در افراد مسن شود.
دو وضعيت كلينيكي ديگر در بيماريها كيسه صفرا مورد توجه مي باشند.پانكراتيت احتمالاً جدي ترين عارضه بيماري سنگ صفراوي است.سنگهاي صفراوي بايد قوياً به عنوان اتيولوژي پانكراتيت حاد مورد توجه قرار گيرند.تقريباً 50% از موارد پانكراتيت ثانويه به بيماريهاي مجاري صفراوي هستند.سرطان كيسه صفرا عارضه نادرسنگهاي صفراوي است كه در0/2% تا 5% از بيماران ايجاد مي شود.متأسفانه اين سرطان ظهوري بي صدا و مرموزدارد و معمولاً درسنين ميانسالي خود را بصورت يرقان بدون درد نشان مي دهد. افزايش سطح بيليروبين سرم مي تواند درتشخيص انسداد مجرا مفيد باشد.همچنين افزايش مقادير آميلاز سرم شك به وقوع پانكراتيت را بر مي انگيزد.افزايش مقادير ترانس آمينازهاي سرم (SGOT يا SGPT) ممكن است نشاندهنده صدمات كبدي ناشي ازانسداد باشد.
بهترين روش تشخيص سنگهاي صفراوي اولتراسونوگرافي شكم است كه درتشخيص لجن يا سنگ صفراوي 96% دقت تشخيصي دارد. به علت وجود موارد منفي كاذب در كوله سيستوگرافي خوراكي،اولتراسونوگرافي جايگزين آن شده است.فقط 20% از سنگهاي صفراوي داراي كلسيم كافي هستند(بيشترسنگها منشاء كلسترولي دارند) تا درتصاوير راديوگرافي شكمي ديده شوند.تصويربرداري نوكلئوتيد (اسكن هاي HIDA) ممكن است در تشخيص سنگهاي حاد صفراوي (كوله ليتيازيس حاد) مفيد باشند اما توانايي تشخيص سنگها را در بيماران بدون علامت ندارند.
برروي درمان جراحي سنگهاي صفراوي كه بدون علامت هستند(علائم ناچيزي دارند)،اختلاف نظر وجود دارد.
با اين حال عوارض كوله ليتيازيس بطور مشخصي خطر جراحي اورژانس را بالا برده و درنتيجه بطور تأسف انگيزي خطر مرگ و ميررا افزايش مي دهد.به همين جهت شيوه درماني سنگهاي صفراوي (كوله ليتيازيس) به عوامل متعددي از جمله موارد ارجح مورد نظر بيمار و پزشك بستگي دارد. انتخاب يا تغييرنوع درمان به عواملي شامل شدت و خصوصيات علائم،تركيب و اندازه سنگ و دردسترس بودن شيوه هاي درماني مختلف بستگي دارد.دربعضي بيماران اصلاح رژيم غذايي با هدف كاهش كلسترول و كاهش مصرف غذاهاي چرب ممكن است باعث كاهش شيوع و شدت حملات راجعه شود.با اين حال اتخاذ اين شيوه ي انتظاري معمولاً پيشرفت علائم را درطول زمان تغيير نمي دهد،زيرا با جذب خودبخودي سنگهاي صفراوي موجود به ندرت اتفاق مي افتد.
جراحي بعنوان درمان قطعي سنگهاي صفراوي باقيمانده است و در بروزعلائم راجعه،پانكراتيت و سنگهاي بزرگتر از 2 سانتيمترانديكاسيون دارد.انجام كوله سيستكتومي بعد از آندوسكوپي تشخيص شايعترين عمل جراحي سيستم
گوارشي است.عوارض جراحي نسبتاً شايع هستند و مرگ وميرحدود 0/7% تا 1/2% دربيماران بدون علامت تا حدود 5% درمواردي كه كلانژيت حاد يا پانكراتيت ايجاد شده باشد، مي باشد.خطرعوارض جراحي همچنين با بالا رفتن سن افزايش مي يابد و زماني كه خارج كردن مجراي مشترك ضرورت مي يابد،بيشتر مي شود.
انجام كوله سيستكتومي لاپاروسكوپيك بطور مشخص شمار جراحي بازشكم را كاهش داده است.دو تروكار بزرگ در وضعيت خود جاسازي مي شوند(يكي روي ناف و ديگري در خط وسط شكم درميان فاصله بين ناف و انتهاي زائده گزيفوئيد جناغ)و بدنبال آن دو يا سه سوراخ شكمي در منطقه زيردنده اي راست در فضاي شكمي ايجاد مي شود تا اجازه عمل بوسيله ليزر،كوتر و گيره جراحي داده شود.عوارض درحدود 5% ازموارد انجام شده با لاپاراسكوپي ايجاد مي شود و شامل خونريزي ازشريان سيستيك يا بستر كبدي،نشت صفرا و يا صدمه به مجراي مشترك صفراوي است.در5% از موارد، تبديل جراحي لاپاراسكوپيك به جراحي باز به علت وجود مشكلات يا يافته هاي غيرمنتظره ايجاد مي شود.مباحث موجود براي لاپاراسكوپي مشابه همان هايي است كه در ژنيكولوژي وجود داشته و شامل كاهش هزينه،زمان عمل،طول مدت بستري دربيمارستان و مرگ و مير بدنبال عمل مي باشد.
سنگ شكن جهت خرد كردن مكانيكي سنگهاي كيسه صفرا مورد استفاده قرار مي گيرد اما تأثيري دربازجذب آنها ندارد.سنگ شكني همراه با درمان دارويي خوراكي (اسيد كنودزاكسي كوليك و اسيد ارسودزاكسي كوليك)مورد استفاده قرار مي گيرند تا بازجذب قطعات تسريع شده و احتمال اينكه قطعات كوچك به عنوان هسته اي براي رشد آتي سنگ عمل كنند، كاهش يابد.موفقيت با اين روش تركيبي خوب است اما ميزان عود درطي يك دوره دو ساله درمان 10% تا 15% مي باشد.
سندرم روده تحريك پذير،اسهال و يبوست
علائم عملكردي دستگاه گوارش در15% تا 50% از بيماران ديده مي شود و سه شكل باليني شايع دارد:
1-كوليت اسپاستيك كه بوسيله يبوست و درد شكمي مزمن مشخص مي شود.
2-سندرم اسهالي متناوب كه معمولاً بصورت مدفوع بدون درد،كم و متعدد است.
3- نوعي كه بطوركلاسيك بصورت تركيبي از تغييرات اسهالي و يبوست شرح داده شده است.
بيماران مبتلا به IBS اغلب الگوهاي رفتاري خاصي را ارائه مي دهند كه مشابه مواردي است كه همراه درد مزمن لگني ديده مي شوند مانند هيستري،افسردگي، سوماتيزاسيون(شكايات جسمي با علل روحي) و اختلالات شخصيتي دوقطبي.به علت اينكه IBS داراي عامل هيجاني مشخص است،گرفتن تاريخچه مهمتر از معاينه كلينيكي مي باشد.ارتباط بين بيمار و پزشك احتمالاً مهمترين عامل در درمان است.پرسش در مورد عملكرد روده ها در ارتباط با موقعيتها و اهميت علائم است. تشخيص سندرم روده تحريك پذيرمطلقاً براساس رد ساير علل بيماري مي باشد.
پيگيري بيمارIBS مشابه درد مزمن لگن مي باشد.دربيماران مسن تر كه شروع ناگهاني علائم بيماري را داشته باشند، احتمال وجود بيماري ارگانيك بيشتراست.معاينه ركتال بايد انجام شود،همچنين در صورتي كه بيمار بيش از 40 سال داشته باشد تست گاياك نيز بايد صورت پذيرد در صورتي كه مدفوع خوني وجود داشته باشد كولونوسكوپي براي رد كردن تغييرات پاتولوژيك بايد انجام شود كوليت اولسرو و بيماري كرون بايد درصورت وجود علائمي مانند كاهش وزن و مدفوع خوني مدنظرباشند.دربيماران مسن تر سرطانهاي دستگاه گوارش بايد رد شوند.با اينحال اغلب بيماران هيچگونه پاتولوژي آناتوميكي ندارند و مطالعات تشخيصي متعدد ممكن است اين زمينه فكري را در بيمارالقاء كند كه چيزي اشتباه است يا از قلم افتاده است.
درمان IBS به مشكلات رواني همراه و درجه ازمان
بيماري بستگي دارد.بعد ازاينكه وجود پاتولوژي ارگانيك رد شد،بايد بيمارازحمايت رواني برخوردارشود.پزشك بايد به طبيعت مزمن بيماري و اينكه كنترل علائم در موفقيت دراز مدت مهم مي باشد،اهميت دهد.بيشتر درمانها با هدف تنظيم عملكرد دستگاه گوارش با استفاده از مواد تفاله دار و افزودن فيبررژيم غذايي است.بيماران بايد ازوضعيتهايي كه ايجاد استرس كرده و باعث شروع علائم مي شوند،اجتناب نموده و تجويز يك آرام بخش ضعيف مانند بنزوديازپين ها ممكن است تا حدي موجب بهبودي شوند.
خيلي ازبيماران پاسخ ضعيفي به درمان مي دهند و تمايل آنها براي رفتن به مطب پزشك بعضي مواقع به علت جستجو براي داروهاي ضد اضطراب است.علي رغم درمان،پاسخ بيماران ضعيف است مگراينكه بيماران به روند بيماري خود آگاهي كامل پيدا كنند و درمهارت هاي مقابله با بيماري همراهي داشته باشند.موارد مقاوم به درمان بايد به متخصصين دستگاه گوارش ارجاع داده شوند.
اسهال
در جوامع مرفه تر(محتواي چربي زياد با مقدار فيبركم در رژيم غذايي)اسهال بصورت افزايش وزن مدفوع روزانه به بيش از200 گرم تعريف مي شود. توجه دقيق به اين معيار براي افتراق افرادي كه مبتلا به IBS هستند و 10 الي 12 بار دفع روده اي روزانه دارند،ضروري است. تعيين قوام مدفوع براي ارزيابي كيفيت به علت فقدان معياراستاندارد براي اندازه گيري ميزان مايع بودن مدفوع مشكل است اما مدفوع طبيعي نبايد حاوي خون،گلبولهاي سفيد،انگلها، چربي يا رشته هاي عضلاني باشد.
گرفتن تاريخچه مهمترين ابزار در شروع ارزيابي اسهال است.بيشتربيماران مبتلا به اسهال حاد بدنبال مراقبتهاي درماني درطول 48 ساعت اول ازظهورعلائم بر مي آيند. درارزيابي اسهال حاد بايد آپانديسيت،بيماريهاي التهابي لگن و چرخش تخمدان مد نظر باشند.عوامل عفوني بخصوص ممكن است درد درربع تحتاني وراست شكم ايجاد نموده و علائم آپانديسيت را تقليد كنند.درموارد سؤال برانگيز با علائم پريتوان يا مواردي كه ازنظر كلينيكي شك به اتيولوژي دستگاه تناسلي زنانه وجود دارد بايد لاپاروسكوپي تشخيصي مد نظرباشد.
شكايت ازاسهال بايد مورد تأييد قرارگيرد و فقط براساس شكايت بيمارمورد قبول واقع نشود.بايد بر روي تعداد طبيعي حركت روده ها و مدت آنها تصميم گيري شود.درصورت وجود سابقه طولاني IBS يا كوليت،اندازه و تعداد حركات روده بايد تعيين گردد.گاهگاهي بي اختياري دفع مدفوع يا تخليه ي ناكامل بخصوص درافراد مسن با اسهال اشتباه گرفته مي شود.
شروع ارزيابي بايد برروي موارد زير متمركز باشد:
*حاد يا مزمن بودن اسهال.درمبتلايان به اسهال براي بيش از14روز و عدم سابقه IBS،انجام مشاوره بايد مورد نظر باشد.ارجاع بيمارزماني كه كاهش وزن و مزمن بودن بيماري مشخص شده باشد انديكاسيون دارد.
*وجود خون.عامل معمول در بيماران جوانتر با اسهال خوني يك عامل عفوني است خصوصاً اگر بدنبال مسافرت اخير باشد.در بيماران مسن تر(بيشتر از 50 تا 55سال) اسهال ممكن است اولين علامت سرطان كولوركتال باشد. گرفتن تاريخچه اي ازاختلالات آنوركتال (بطورمثال وجود هموروئيد داخلي يا خارجي،فيشورمقعد)مي تواند ما را به احتمالات تشخيصي مهمي نزديك كند و بايد بطوركامل ارزيابي شود. دربيماران مسن اسهال بايد بعنوان علامت وجود سرطان فرض شود تا خلاف آن ثابت گردد.
*وجود بيماري سيستميك.علائمي مانند بي اشتهايي،از دست دادن وزن،تب، ضعف، و لرز گمان وجود يك بيماري التهابي يا نئوپلاستيك را مطرح مي كند.
اسهال غيرخوني در غياب علائم سيستميك معمولاً ثانويه به مسموميت غذايي،سندرم روده ي تحريك پذير،عدم
تحمل لاكتوزيا يكي ازانواع مختلف داروها است(آنتي بيوتيكها، عوامل اسموتيك دررژيم غذايي)،اسهال ناشي ازغذاي آلوده در برخي ازگروهها گزارش شده است.غذاهايي كه بطور شايع باعث اين مشكل مي شوند عبارتند از تخم مرغ، فرآورده هاي حاصل ازگوشت مرغ وصدف. دربيشتر موارد وقوع بيماري،گروههاي قرارگرفته در معرض غذاي آلوده در طول 24 تا 36 ساعت بيمار مي شوند.سايرعلل اسهال غيرخوني حاد عبارتند ازآنتي بيوتيكها و آنتي اسيدهاي حاوي منيزيوم(بطورشايع توسط سوء استفاده كنندگان مزمن مسلها جهت خوددرماني يبوست مورد استفاده قرار مي گيرد).سوربيتول كه در آدامس هاي بدون قند پيدا مي شود و فروكتوز كه در نوشيدنيهاي رژيمي موجود مي باشد ممكن است مسئول اسهال باشند و اغلب ازنظر مخفي مي مانند.عدم تحمل لاكتوز ممكن است فاميليال باشد و درآمريكائي هاي آفريقايي تبارو آسيايي تبارشايع است.درصورتي كه اسهال بدنبال مصرف اين فرآورده ها ايجاد شود بايد قوياً مورد توجه قرار گيرد.
نوشيدن آب ازمنابع آبي آلوده خصوصاً از چشمه هاي موجود درمناطق كوهستاني بايد شك به ابتلاء به ژيارديازيس را ايجاد كند.بالغيني كه درتماس با اطفال هستند خصوصاً در محيطهاي مراقبت و نگهداري كودكان ممكن است توسط عوامل ويروسي ايجاد كننده اسهال عفوني مبتلا شوند.
اسهال خوني درغياب وجود بيماري سيستميك بايد شك به وجود سرطان كولوركتال را افزايش دهد.خونريزي از مقعد ممكن است اولين علامت ديورتيكولوز،کوليت اولسرويا پروكتيت باشد.كوليت اولسرو با بيماري سيستميك،خستگي و كاهش وزن همراه است.اگرمقداركمي خون در كاغذ توالت ديده شود ممكن است عامل آن هموروئيد باشد.وجود مكررخون درمدفوع يا كاغذ توالت نياز به ارزيابي گسترده دارد.
عوامل باكتريايي كه بطورشايع با اسهال خوني همراه هستند عبارتند ازشيگلا، سالمونلا،كامپيلوباكتر و گونه هاي يرسينيا و خصوصاً اشكال پاتولوژيك اشرشياكولي كه باعث بروز اپيدمي هايي درايالات متحده مي شود.اين موارد توجه را به سمت كارخانجات توليد فرآورده هاي گوشتي ازحيوانات اهلي جلب نموده است.كوليت سودمامبرانو به علت استفاده اخير از آنتي بيوتيكها بوده،ولي به ندرت در درمان طولاني مدت با آنتي بيوتيك ها بروز مي كند.
در مواقع طغيان حاد موارد بيماري،گرفتن تاريخچه به تنهايي تشخيص بيماري و اتيولوژي آن را تأييد مي كند.انجام كشت بصورت روتين براي شناسايي عامل باكتريهايي بندرت مفيد است ولي ممكن است جهت تشخيص اسهال خون پايدار،لازم باشد.اگر شواهد بيماري سيستميك يا شك به وجود كارسينوم كولوركتال وجود داشته باشد ارزيابي دقيق تشخيصي (شامل هم باريوم انما با سگموئيدسكوپي انعطاف پذيرو هم كولونوسكوپي) انديكاسيون دارد.
بيشترموارد اسهال خود محدود شونده بوده وبايد توسط مراقبت و تجويز مايعات درمان شود.اسهال مسافرين به علت ارزانتر شدن كرايه مسافرتهاي هوايي،شايعتر شده است .استفاده ازآنتي بيوتيكهاي وسيع الطيف جهت به حداقل رساندن ايجاد مقاومت در باكتريها بايد قبل از مسافرت تجويزشود. اگروجود ژيارديازيس مورد شك باشد (براساس وجود تروفوزئيتهاي متحركت در نمونه مدفوع تازه)، تجويز مترونيدازول (250 ميلي گرم سه بار درروز) براي دور يك هفته اي انديكاسيون دارد.
يبوست
تعريف صريح يبوست عبارتست از وجود كمتر از سه حركت روده اي (اجابت مزاج) درهفته.بايد از تبعيت كامل از اين تعريف پرهيزكرد و اختلافات فردي را مورد توجه قرار داد. مهمترين جنبه در ارزيابي يبوست دفعات اجابت مزاج نيست بلكه علائم همراه از قبيل نفخ و اجابت مزاج دردناك مي باشد. كاهش تعداد دفعات حركت روده اي خصوصاً در افراد مسن ممكن است درنتيجه اختلال عملكرد كف لگن و كاهش حركت در ناحيه آنوركتال باشد.اين حالت اجابت مزاج دردناك ناميده مي شود ونقص در شل شدن عضله پوبوركتاليس در
ديافراگم لگني است كه با شل شدن خود اجازه اجابت مزاج را مي دهد.
داروهاي متعددي باعث تغيير درعملكرد روده ها شده و بايد شرح حال كاملي ازدرمانهاي دارويي و نوع رژيم غذايي گرفته شود.آنتي اسيدهاي حاوي هيدروكسيد آلومينيوم و كربنات كلسيم جزو شايعترين داروهايي هستند كه مصرف آنها باعث يبوست مي شود.داروهاي آنتي كولينرژيك و ضد افسردگيها(خصوصاً سه حلقه اي ها)بطور شايع باعث اختلال عملكرد روده ها مي شوند.وراپاميل كه يك مسدود كننده كانال كلسيم است عاملي كاملاً شناخته شده درايجاد يبوست شديد محسوب مي شود.آهن دردوز درماني باعث سفتي مدفوع مي شود. مخدرها،داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي و سمپاتوميمتيك ها (سودوافدرين بطورمعمول به تركيبات تهيه شده براي سرماخوردگي اضافه مي شود تا ازاثرخواب آوري آنها جلوگيري كند)ممكن است باعث سختي حركات روده ها شوند.
هيپوتيروئيدي يكي ازعلل شايع يبوست است و اندازه گيري TSH درارزيابي مفيد خواهد بود.سايرعلل يبوست عبارتند از:ابتلاء به ديابت وابسته به انسولين به مدت طولاني (خصوصاً همراه گاستروپارزيس)،نوروپاتي به هر علتي كه باشد،اسكلرودرمي،بيماري پاركينسون و هيپركلسمي به علت بدخيمي.
سن بيمارو ظهورناگهاني علائم،فاكتورهاي مهمي در مشخص كردن اتيولوژي است.تغييرات ناگهاني در شكل اجابت مزاج مانند تغيير در قطرمدفوع،اسهال متناوب يا مدفوع خوني بايد جهت كارسينوم كولون بررسي شود سرطان كولوركتال معمولاً در بيماران بيش از 50 سال شناسايي مي شود اما تعداد واضحي از بيماران ممكن است علائم را در سن پايين و در دهه دوم عمرخود بروز دهند.
بيماري هيرشپرونگ كه فقط كولون را گرفتار مي كند نيز مي تواند يبوست ايجاد كند و اغلب در سنين كودكي تشخيص داده مي شود اما مي تواند درهرسني اتفاق بيفتد.ساير وضعيتهايي كه باعث يبوست شديد مي شوند عبارتند از مگاركتوم و مگاكولون ايديوپاتيك.اين وضعيتها بصورت ركتوم متسع شده بدون باريك شدگي انتهاي سگمانهاي كولوني ظاهر مي شوند. تظاهرات بيماري معمولاً يبوست شديد به همراه درد متناوب شكمي است ويا اتساع شكم همراه مي باشد.
معاينات باليني در بيشتر موارد اطلاعات كمي دراختيار مي گذارند،بجز مواردي كه با صداي تمپانيك (طبل مانند) روده ها يا با وجود توده هاي بزرگ ثانويه به احتباس مدفوع يا تومور همراه باشد.معاينه ركتوم با انگشت (توشه ركتال) ممكن است باعث افتراق بين بيماريهاي ركتوم (توده ها،مقادير زيادي ازمدفوع سفت)و بيماريهاي كولون (حداقل مدفوع در فضاي ركتوم) شود.اغلب ضروري است كه حركت غير طبيعي روده توسط زمان عبور مدفوع ارزيابي شود.بيست ماركر راديواوپاك (بوسيله لوله نازوگاستريك) روزانه بلعيده مي شود.سه روز اين عمل تكرار مي شود و در روزهاي چهارم و هفتم تصاوير راديولوژيك از شكم تهيه مي شود. تعداد ماركرها در كولون سمت راست و چپ و ركتوسيگموئيد شمرده مي شود و در1/2 ضرب مي شود تا زمان گذشتن به ساعت براي هرقطعه ازكولون بدست آيد.مقدار طبيعي بين 35 تا 72 ساعت است.
درانجام راديوگرافي نيمرخ،قطرركتوم بيشتر از 6/5 سانتيمتربراي تأييد تشخيص مگاكولون و مگاركتوم ضروري است.اگربه وجود سرطان بعنوان عامل ايجاد مگاكولون و مگاركتوم مشكوك باشيم بايد از شيوه هاي تصويربرداري با مواد حاجب محلول درآب استفاده شوند نه محلول درچربي تا از فشرده شدن باريم درآن ناحيه جلوگيري بعمل آيد. درصورتي كه فرد به تغييرات در رژيم غذايي و ساير مانورهاي ساده جواب ندهد ارزيابي ها فيزيولوژي آنوركتال جهت اندازه گيري انقباضات عضلاني بايد مورد توجه قرار گيرد.اگر سوء استفاده از ملين ها مورد نظرباشد استفاده از سيگموئيدوسكوپي انعطاف پذيرمي تواند تغييرات پيگمانتاسيون را در مخاط كولون نشان دهد كه نشاندهنده ملانوزيس كولون است.اين تغيير رنگ منحصر به فرد نشاندهنده سوء مصرف گروه آنتراكونين(كاسكار وسنا) ازملينها است.
نظم و ترتيب حركت روده اي در بيماران در هر سني كه باشند موقعي كه علل ارگانيك يا رژيم غذايي رد شده باشد،مهم است.بيماران بايد آموزش ببينند تا در روز چه موقع صبح و چه غروب اجابت مزاج داشته باشند.زمان بندي مهم است زيرا رفلكس گاستروكوليك در روز بسيار معمول تراست. رفلكس گاستروكوليك در بيماران مسن حياتي است زيرا در آنها بطورطبيعي رفلكس دفعي كاهش يافته است.كوشش براي انجام دفع نبايد كمترازده دقيقه طول بكشد و معمولاً
صبح انجام مي شود.تمرين منظم خصوصاً در افراد مسن مي تواند باعث بهبود يبوست شود.فعاليت ورزشي باعث تحريك فعاليت دستگاه گوارشي شده و مصرف مايعات را افزايش مي دهد. يك برنامه ي ورزشي هماهنگ با محدوديت هاي افراد مسن مانند مشكلات بينايي جهت جلوگيري از زمين خوردن و ايجاد شكستگي،بايد تجويز گردد.راه رفتن سريع ممكن است تمام آن چيزي باشد كه براي تحريك عملكرد طبيعي روده ها لازم است.
افزايش مصرف مواد غذايي فيبردار عموماً براي بهبود سلامتي توصيه مي شود و مي تواند باعث بهبود يبوست شود. فيبرهاي رژيم غذايي را ممكن است بتوان بصورت تركيبات قرص مانند ازمغازه هاي غذايي سالم خريداري نمود.افزايش دريافت فيبردرمواد غذايي ممكن است بعضي مشكلات را ايجاد كند كه بطوراوليه نفخ و توليد گازاست.دريافت مايع بايد افزايش يابد و درصورتي كه قرصهاي حاوي فيبرمصرف مي شود بايد يك ليوان آب همراه قرص ميل شود.
اگرتغييردرشيوه زندگي باعث تغييردرتعداد اجابت مزاج نشود ممكن است استفاده از ملين ها ضرورت يابد.كليه داروهاي مصرفي بايد مرورشوند و درصورت امكان آنهايي كه بطور شناخته شده باعث يبوست مي شوند،جايگزين شده يا حذف گردند.اگرملين ها مورد استفاده قرار مي گرفته اند تأثيرهر داروي بخصوص بايد قبل ازشروع درمان مستند به صورت مشخص باشد.ملين ها چه بوسيله مكانيسم اثرشان و چه به واسطه ساختمان شيميايي به پنج گروه بزرگ تقسيم مي شوند.تقسيم بندي كلي اين عوامل عبارتند ازعوامل حجم زا، نمكي،هيپراسموتيك،محرك و آمولينت.
عوامل حجيم كننده مدفوع شامل سبوس،جوانه گندم، متيل سلولزو مشتقات پسيليوم هستند.راحتي مصرف و در دسترس بودن آنها درخارج از داروخانه ها عامل محبوبيت استفاده ازآنها مي باشد.بيشتر عوامل موجود دراين دسته جذب كننده آب هستند و باعث افزايش حجم مدفوع و نرمتر شدن قوام مدفوع مي شوند.پرآبي و نفخ شكم ازعوارض جانبي اين داروها هستند اما عاقبت بخودي خود برطرف مي شوند.
عوامل هيپراسمولاركه بطور شايع استفاده مي شوند عبارتند ازملينهاي نمكي،شيرمنيزي،سيترات منيزيوم و انماي فسفات سديم.استفاده ازاين تركيبات باعث ترشح فعال مايع از ديواره كولون به داخل مجراي روده مي شود.ملينهاي نمكي اغلب براي آماده سازي روده قبل ازاعمال جراحي مورد استفاده قرارمي گيرند.اين عوامل براي استفاده طولاني مدت مناسب نيستند بلكه بايد آنها را براي استفاده هاي مقطعي وقتي كه عوامل حجم زا(Bulky) يا سايرعوامل ناموفق بودند، ذخيره نگهداشت.لاكتولوز يك دي ساكاريد نيمه سنتتيك است كه بايد آنرا بطورفعال براي بيماران مبتلا به يبوست تجويز كرد.به علت تعداد دفعات زياد تجويز(سه تا چهار بار در روز) و ضرورت حجم زياد مصرف آن (30ميلي گرم به ازاء هر دوز)،استفاده ازاين درمان هيچگاه محبوبيت مردمي نيافته است.
آمولينتها يا نرم كننده هاي مدفوع مانند دي اكتيل سديم فوسوكسينات (كولاك)و روغنهاي معدني عوامل حجمي مفيدي درافراد مسن هستند.آنها بصورت وارد كردن آب بداخل توده مدفوعي عمل كرده كه باعث نرمترشدن مواد مدفوعي مي شود.بعلاوه پس از متابوليزه شدن در چرخه داخلي كبدي باعث تحريك شدن كولون مي شود.شيافهاي گليسرين باعث چرب شدن منطقه آنوركتال شده و باعث تحريك رفلكس دفعي مي شود.
ملينهاي محرك بطور مستقيم شبكه ميانتريك كولون را تحريك مي كنند.دو گروه از اين ملينها عرضه شده است:مشتقان آنتروكينون(آلو، سنا و كاسكارا)و مشتقات پلي فنوليك. اين عوامل بايد فقط بصورت موردي استفاده شوند زيرا مي توانند باعث صدمه به شبكه ميانتريك شده و درنتيجه ايجاد يبوست مقاوم بعدي شوند.متأسفانه اين گروه از داروها مورد سوء استفاده مكرر قرارگرفته و درنتيجه حلقه معيوبي از افزايش مقدارمصرفي دارو پيدا شده كه مي تواند به سمت صدمات پايدارو مقاوم پيشرفت كند.روغن كرچك جذب سديم و گلوكز را مهارمي كند درحالي كه باعث تحريك ترشح آب و الكتروليتها مي شود.وقتي درمقاديرزياد مورد استفاده قرار گيرد مي تواند اختلالات شديد آب و الكتروليت ايجاد نمايد. بيزاكوديل (دولكولاكس) درداخل مجراي روده باقي مي ماند و بطورمستقيم اثرتحريك كننده روي شبكه ميانتريك دارد.اگر مقدارزيادي ازاين دارو مصرف گردد،ممكن است اسهال همراه هيپوكالمي و احتباس نمك ايجاد گردد.ملينهاي محرك فقط بعنوان آخرين حربه مورد استفاده قرار مي گيرند و نه بعنوان شروع اوليه درمان.
وجود يبوست راجعه و مقاوم يا علائم انسدادي نياز به بررسي ازنظركارسينوم كولوركتال دارد.اداره كردن مگاكولون و
مگاركتوم خيلي سخت است وبايد به متخصص دستگاه گوارش ارجاع داده شود.درصورتي كه يبوست به مانورهاي ساده مانند رژيم غذايي يا اضافه كردن عوامل حجمي يا ملينهاي ساده پاسخ ندهد،جهت بررسي و كنترل درازمدت بايد ارجاع به متخصص دستگاه گوارش مد نظرباشد.
سرطان كولوركتال
دو تئوري (زمان عبور و محتواي باكتريايي) ارائه شده است تا تأثيرات رژيم غذايي را به بروزكارسينوم كولوركتال ربط دهد. مدفوع افرادي كه درمناطق با شيوع زياد سرطان كولوركتان زندگي مي كنند كشت داده شده و مشخص شده است كه داراي فلور بي هوازي بالايي هستند.اينطور تصورمي شد كه اين ميكروارگانيسم ها نمك هاي صفراوي را به كارسينوژنها تبديل مي كنند.رژيم هاي غذايي با فيبرزياد كه بطور معمول در آفريقا استفاده مي شود با كاهش بروزسرطانهاي روده همراه است.رژيم هاي غذايي با فيبرزياد باعث كاهش زمان عبور مدفوع ازروده ها شده كه درنتيجه زمان تماس ديواره روده را با مواد كارسنوژن يافت شده درمواد مدفوعي،كاهش مي دهد. به علت وجود يافته هاي همراه ديگرجمعيتي،اين تئوريها هنوزدرحد يك عقيده باقيمانده اند.
علائم سرطان روده غيراختصاصي است و با درجه بندي و پيش آگهي آن ارتباطي ندارد.به همين جهت غربالگري مهمترين روش شناسايي ضايعات اوليه است زيرا كه دراين زمان ضايعات خيلي راحت تر قابل درمان هستند.
كارسينومهاي كولوركتال درارتباط با سندرمهاي متعددي و همچنين گروههاي با ريسك خطربالا هستند(محل آناتوميك كه درپرانتز ذكرشده جايي است كه كارسينوم در آنجا اتفاق مي افتد).
*سندرم گاردنر(رود كوچك وبزرگ)
*پوليپوز فاميليال كولون(روده بزرگ)
*سندرم تاركوت (روده بزرگ)
*سندرم غير پوليپوز(روده بزرگ)
*سندرم خانوادگي كانسر(روده بزرگ، تخمدان، اندومتر)
*كوليت اولسرو(روده بزرگ)
*سابقه خانوادگي ازسرطانهاي زير:
*دستگاه تناسلي زنان:سرويكس،اندومتر،تخمدان و سينه
*سرطان سرو گردن
*لنفوم
*سرطانهاي قبلي كولوركتال
*وجود استرپتوكوك بويس دركشت خون (علت ناشناخته)
اين بيماران بايد بعنوان افراد با ريسك خطرخيلي بالا جهت ايجاد كارسينوم درسنين پائين مورد توجه قرار گيرند.نظارت و مراقبت وسيع بايد شروع شود و ارجاع فرد براي ادامه پيگيري بايد مورد توجه قرار گيرد.
شروع غربالگري در دو مرحله انجام مي شود:(1)ركتوم يا معاينه ي ركتوم و واژن همراه هم جهت توده ها و(2) آزمايش وجود خون مخفي درمدفوع(FOBT).ارزش معاينه ي ركتوم و واژن بطورهمزمان دربيماران جوانترمورد بحث مي باشد اما بايد درتمام بيماران بيش از50 سال انجام شود.اگرچه انجام FOBT كم هزينه است ولي هنوز ارزش آن مورد اختلاف نظرمانده است. دريك جمعيت طبيعي ميزان نتايج مثبت كاذب مي تواند تا 50% بالا باشد كه به علت طبيعت متناوب خونريزي ازبعضي ضايعات است.مشكل شديدي در رابطه با جوابهاي مثبت كاذب شكل گرفته و اينكه آيا بايد پيگيريهاي وسيعتري صورت گيرد هنوز مورد بحث است.يك مطالعه بزرگ آينده نگر اخيرثابت كرده است كه FOBT ميزان مرگ و ميرسرطان كولوركتال را كاهش خواهد داد اما مباحثه درموردارزش تأثيراين آزمايش هنوز پابرجاست.با وجود اعتراضات موجود برروي سودمندي FOBT هيچ آزمايش غربالگري بهتري بطوررايج در دسترس نيست.
درزمان معاينه لگن بايد يك نمونه مدفوع تهيه گردد.به علت اينكه جوابهاي مثبت كاذب ممكن است به علت تروما به سرويكس درحين انجام آزمايش پاپ اسمير،ايجاد شود در صورتي كه خونريزي از سرويكس مشهود باشد دستكش معاينه را بايد تعويض كرد.روش ديگراين است كه به بيمار كارتهاي FOBT داده شود و پس ازاينكه بيمارسه تا شش نمونه مدفوع تهيه كرد به مطب جهت نتيجه گيري برمي گردد. نمونه ها بايد قبل ازنتيجه گيري هيدراته شوند تا تعداد جوابهاي منفي كاذب كاهش يابد.به علت اينكه خوردن گوشت قرمزمي تواند باعث ايجاد جواب مثبت كاذب شود،رژيم غذايي فاقد گوشت قرمز بايد از سه تا 5 روز قبل از آزمايش رعايت گردد.هرگونه جواب آزمايش مثبت انديكاسيوني براي انجام آزمايشات تشخيصي تهاجمي است.
براي سالهاي متمادي انجام گوارش آمريكا و انجمن سرطان (ACS) توصيه مي كردند كه تمام بيماران بالاي 50 سال هر 3 تا 5 سال يكبارسيگموئيدوسكوپي انجام دهند.اخيراً نيروي مستقل سرويسهاي پيشگيري كننده ايالات متحده(1996) پيشنهاد كرده است كه غربالگري هر10 سال يكبارانجام شود.پيشرفت ارزيابي نتايج بدست آمده ازراه پيش بردن مراقبتهاي محيطي ممكن است براي سؤالهايي كه در مورد فايده و ارزش تأثيرات سيگموئيدوسكوپي انعطاف پذير در مقابل كولونوسكوپي و دوره زماني بين انجام آزمايشات وجود دارد، پاسخي تهيه نمايد.
خونريزي ازركتوم ممكن است اولين علامت سرطان روده باشد.متأسفانه خونريزي اغلب با ضايعات اوليه بيماري همراه نيست.كارسينومهاي قسمتهاي پائيني ركتوم با هما توشزي (خون كامل درمدفوع)، تنسموس وباريك شدن مدفوع همراه مي باشند.علائم پيشنهاد كننده سرطان عبارتند از درد شكمي،نفخ،يبوست و اسهال.خونريزي قرمز روشن در مدفوع بطور كلاسيك با ضايعات سمت چپ كولون همراه است.درحالي كه خونريزي مخفي كه ازمخلوط شدن خون با مدفوع ايجاد مي شود با ضايعات سمت راست همراه مي باشد. خصوصيات خون موجود در مدفوع چه تيره باشد و چه بصورت لخته هيچ مشخصه كلينيكي براي محل ضايعه يا پيش آگهي آن به حساب نمي آيد.
تابلوهاي كلينيكي همراه عبارتند ازآنمي،ظهور درد آنژيني، افزايش دفعات دردهاي آنژيني،نارسايي قلبي يا ضعف و خستگي عمومي.هربيماري كه دربعد از سن يائسگي مبتلا به آنمي فقرآهن باشد بايد با عنوان ريسك بالا براي كارسنوماي دستگاه گوارش مورد توجه قرارگيرد و دراين افراد مطالعات باريم قسمت فوقاني دستگاه گوارش با اندوسكوپي قسمت فوقاني جهت تحقيق درباره احتمال وجود ضايعات مري و معده همراه با ارزيابي قسمت تحتاني دستگاه گوارش بايد انجام شود.
اگرباريم انما انتخاب شود بايد سيگموئيدسكوپي انعطاف پذير نيزجهت معاينه 25 سانتيمترابتداي ركتوم كولون سيگموئيد انجام گيرد.دو تكنيك راديوگرافي براي بارم انما در دسترس مي باشد:
(1) جريان ساده بارم كه آسانترين روش است و براي بيمار تحمل آن خيلي راحت تراست (2) تكنيك باريم با كنتراست هوا كه با اينكه حساسيت بيشتري دارد(95% درمقابل 90%) امازمان طولاني تري را صرف كرده و براي بيمار ناراحت كننده است.اگر ضايعه اي كشف شد كولونوسكوپي جهت بررسي كامل كولون همراه با بيوپسي ازهرنوع ضايعه مشكوك انجام مي شود.جهت مقاصد دربرگيرنده هزينه ها، كولونوسكوپي احتمالاً نسبت به انجام آزمايشات باريوم انما و سيگموئيدوسكوپي انعطاف پذيربا هم،ارجح است.آنتي ژن كارسينوامبريونيك (CEA) نه يك تست غربالگري است و نه يك تست تشخيصي،اما فقط در بررسي فعاليت بيماري شناخته شده مفيد مي باشد.
هدف اوليه دردرمان سرطان كولوركتال شناسايي اوليه ضايعات و برداشتن آنها است.پيش آگهي كارسينوكولوركتال مستقيماً به اندازه ضايعات و نفوذ آنها به لايه زير مخاطي و بافتهاي عمقي بستگي دارد.طبقه بندي دوك (Dukes Classitication) شايعترين سيستم به كارگرفته شده است كه عبارتست از:
A. سرطان محدود به مخاط وزير مخاط است.
B. سرطان به قسمتهاي سروز عضلاني ديواره روده گسترش پيدا كرده است.
C. گرفتاري لنف نودهاي ناحيه اي وجود دارد.
D. متاستاز به دوردست(بطورشايع به ريه،مغز،كبد و لنف
نودهاي سوپراكلاويكل) صورت گرفته است.
درجه بندي درحين رزكسيون جراحي و با توجه به يافته هاي عقده هاي لنفاوي برطبق طبقه بندي دوك انجام مي شود.ميزان مرگ و ميرمستقيماً به درجه بيماري درموقع كشف آن بستگي دارد.به استثناي ضايعات انتهايي ركتوم تنها درمان مؤثر در سرطان كولون جراحي است.شواهد اخيرنشاندهنده ي اين موضوع است كه بعضي از رژيم هاي شيمي درماني ممكن است فواصل بهبودي از بيماري را طولاني كند.ضايعات انتهاي ركتوم با ضايعات كولون متفاوت هستند و به درمان با تشعشع پاسخ مي دهند.كارسينومهاي آنال به شيمي درماني و اشعه درماني هر دو پاسخ مي دهند.متأسفانه بيماراني كه بيماري پيشرفته يا راجعه دارند با شيمي درماني مجدد و الحاقي پاسخ ضعيفي مي دهند.
بيماراني كه داراي ميزان خطربالا براي سرطان كولوركتال هستند،بايد بصورت دوره اي توسط متخصص دستگاه گوارش ارزيابي شوند.بيماران مبتلا به كوليت اولسرو سالانه كولونوسكوپي شده و تست پايه ازضايعات گرفته مي شود. وقتي ديسپلازي مشخص در ضايعات كولون ديده شود، كولكتومي كامل توصيه مي گردد. بيماران مبتلا به كوليت اولسرو درمعرض خطر بالاي تبديل به بدخيمي بعد از 15 سال قرار دارند،خصوصاً اگرتمام كولون گرفتار باشد و بيماردرسنين جواني باشد.
افسردگي
اتيولوژي افسردگي هنوز بخوبي مشخص نشده است.خيلي از محققان افسردگي را بصورت مشكل بيوشيميايي آندوژن نهفته معرفي كرده اند.نتايج اين مطالعات نشاندهنده اختلالات تنظيمي نوراپي نفرين و كاهش فعاليت سروتونين است. مطالعات فارماكوتيك و گسترش داروهاي جديدتر و مؤثرتر مانند مهاركننده هاي بازجذب سروتونين انتخابي (SSRI) از اين ديدگاه حمايت مي كند.رفتارشناسان معتقدند كه عوامل رواني مانند عصبانيت نهفته، غم و اندوه برطرف نشده و بي پناهي عوامل مؤثري هستند ودرنهايت خود را بصورت افسردگي نشان مي دهد.
با اينكه افسردگي داراي يك جزء داخلي (آندوژن) است اما فشارهاي خارجي مي تواند اختلال افسردگي ماژوررا تسريع كند.حتي معتقدند كه اين حوادث از هم گسيختگي هاي موقعيتي هستند و مي توانند باعث پيش بردن شروع حمله افسردگي ماژورشوند.زنان خصوصاً داراي وضعيتهاي منحصربه فردي هستند كه مي تواند باعث شروع يك حمله شود:(1)ازدست دادن يا بيماري طولاني مدت والدين در اوايل كودكي،(2) سوء استفاده جسمي يا جنسي و قرار گرفتن در معرض فشار و زوردر منزل، (3)عوامل مستعد كننده ژنتيك، (4) محروميتهاي اجتماعي -اقتصادي و (5) استرس طولاني مدت،خصوصاً وقتي وظايف متعدد دارند (كارگر،مادر و همسر).
زنان درطول دوره هاي معيني اززندگيشان براي ابتلاء به افسردگي مستعدترهستند.پزشك بايد ازاين وقايع و ساير مواردي كه با افزايش خطر ابتلا به افسردگي همراه هستند آگاه باشد.نوعي احساس فقدان در حوالي زايمان بصورت يك دوره غم،عصبانيت و درخيلي از موارد افسردگي كمتر از واقع تشخيص داده مي شود.
مشاوره و حمايت بايد با بيمار و خانواده اش هر 6 هفته، سه ماه و 6 ماه يكبار صورت گيرد.نازايي يك عامل بخوبي شناخته شده براي ابتلاء به افسردگي در زنان در سنين باروري است و گروه درماني مي تواند مفيد باشد.افسردگي بدنبال زايمان نيزبعنوان يك حادثه زندگي جهت پيدايش افسردگي شديد بخوبي شناخته شده است.خيلي از بيماراني كه به دپرسيون بدنبال زايمان مبتلا شده اند سابقه ابتلاء به افسردگيهاي قبلي را داشته و بايد ازنظرخطراقدام به خودكشي به دقت مراقبت شوند.پيرشدن و يائسگي زمانهايي هستند كه تغييرات فيزيولوژيك و رواني ايجاد مي شود كه مي تواند باعث پيدايش يا عود افسردگي شود. با اين حال نظريه پيچيده ملانكولي بايد كنارگذاشته شود و اتيولوژي هاي اختصاصي درمفاد اجتماعي و روانشناسي بايد مشخص گردد،نه اينکه بعنوان تغييري در زندگي کنار گذاشته شود.
شايعترين زماني كه بيماري افسردگي درزنان شروع مي شود بين 20 تا 45 سالگي است.اگر فردي يك حمله افسردگي ماژور را تجربه كرده باشد،بروز حملات بعدي در وي شايعتراست.به همين جهت اگر بيماري سابقه دپرسيون دارد بايد ازوي تاريخچه دقيقي ازخصوصيات و طول دوره حملات قبلي تهيه گردد.پزشك نيازدارد كه اطلاعاتي از رفتارهاي رواني قبلي،افكارخودكشي،حالتها و مقاصد بيمار تهيه نمايد. درمانهاي قبلي جهت افسردگي شامل درمانهاي دارويي،طول دوره درمان و دفعات آن بايد مشخص گردند.بيماراني كه سابقه حملات شديد قبلي داشته باشند بايد جهت درمان طولاني مدت ارجاع داده شوند كه اين درمان شامل بستري شدن در بيمارستان و حمايتهاي وسيع دارويي و رواني است.
اگر الگوهاي دپرسيونهاي قبلي بصورت حمله اي و يا دوره كوتاه باشند.انجام مشاوره ساده و پيگيري درمطب در اكثر موارد كافي است.وجود هرگونه سابقه اي ازجملات مانيك مهم بوده و نيازبه ارجاع فوري بيمار دارد.مانيا در 30% از بيماران مبتلا به افسردگي دو قطبي ديده مي شود .ازنظر سابقه بيماري، بيماران سابقه سطوح بالاي فعاليت پيش از توانائيهاي تخميني خود دارند. همچنين سطوح افزايش يافته انرژي، ايجاد فشاردرحرف زدن و كاهش نياز به خواب نيز ديده مي شود.سابقه هيپومانيا (مشابه مانيا اما خفيفت ترو بدون وجود حملات سايكورتيك)نيزممكن است ذكرشود.
وجود سابقه سوء مصرف داروها كه ممكن است بعنوان روشي براي خوددرماني مورد استفاده قرارگرفته باشد،بطور شايع درافسردگي ديده مي شود.بيماراني كه سابقه طولاني جهت افسردگي داشته وحالا بيماري با شدت عود كرده است ممكن است پذيراي درمان دارويي خود نباشند.آنها معمولاً مي گويند كه ازدارو خوششان نمي آيد و خودشان مي توانند از پس بيماري برآيند.
تشخيص
*خلق (درجه يا آهنگ هيجان):كاهش انگيزه براي وقايع روزمره ي زندگي،بي تفاوتي، غمگيني، گريان بودن،عدم خوشحالي، دلسردي و در بعضي از موارد خصومت. اولين علامت حمله افسردگي نهفته ممكن است ازدست دادن ظرفيت احساس خوشحالي باشد.
*افكارمنفي :سرزنش كردن خود،احساس بي ارزش بودن،گناه،وجود احساسي عموميت يافته دال براينكه اشياء و مسائل نمي توانند بهترشوند. افكارمكرر درمورد مردن،تصورات خودكشي يا اقدام به خودكشي،علائم هشداردهنده ويژه اي هستند كه نيازبه مداخله دارند.
*اختلالات شناختي:جريان آهسته فكر، مشكل به ياد آوردن،دودلي و ناتواني در تمركز.
*تغييررفتار:گذشته نگري،وابستگي، بي پناهي، نداشتن جهت. بطورمعمول اين نشانه ها مي تواند دراختلافات زوجين، بيگانگي با دوستان،مشكلات درمحل كار و رفتارهاي صدمه زننده به خود معلوم و مشهود باشد.
* عملكردهاي بيولوژيك: بهم خوردن خواب يا اختلالات تغذيه اي شامل كاهش يا افزايش وزن،خيلي از بيماران مشكل در شروع خواب و دوام خواب دارند. درحالي که بعضي ديگرخيلي زياد مي خوابند. سطح انرژي توسط خود فرد كاهش يافته توصيف مي شود.مثال هايي براي ساير شكايات باليني عبارتند ازضعف،خستگي، گيجي و يبوست.
*جهت كمك به تحقيقات،برقراري ارتباط و ارزيابي درمانهاي دارويي و فيزيولوژيك، افسردگي به انواع كلينيكي مختلف طبقه بندي مي شود.طبقه بندي استاندارد در كتابچه جاري تشخيص و آماري اختلالات رواني(چاپ چهارم) يا DSM-IV،آورده شده است.DSM اطلاعات به روزرسانيده شده براساس يك پايه منظم است و روشي استاندارد
براي تشخيص بيماريهاي رواني مي باشد.موارد زيردسته هاي مهم درطبقه بندي اختلالات خلقي است كه ممكن در اورژانسهاي عمومي ديده شود:
* تغييراصلي در خلق: ناتواني در تجربه لذت.
* افسردگي عميق كه بوسيله حالات نباتي، ملانكولي يا درون زا مشخص مي شود.
*افسردگي ماژورهمراه سايكوز:اين بيماران ممكن است دچارهذيان، توهم و از دست دادن واقعيت باشند.
* ديس تايمي: حمله ي افسردگي مزمن با درجه خفيف كه حداقل 2 سال طول مي كشد.
*اختلال شخصيت دوقطبي: قبلاً بيماري مانيك- دپرسيو ناميده مي شود.
* اختلال خلقي فصلي(SAD): درارتباط با نوراست:شيوع آن در پائيز و زمستان وقتي كه روزها كوتاهتر مي شوند،افزايش مي يابد.
با وجود اينكه شيوع اولين حمله افسردگي در گروهي كه درسنين باروري هستند بيشتراست اما افسردگي مي تواند درهر سني شروع شود.بعد از وقوع يك حمله افسردگي ماژور ميزان خطرعود براي بروز حمله دوم 50% تا 60% افزايش مي يابد.درهرحمله افسردگي ماژور 15% امكان انجام خودكشي وجود دارد.به همين جهت بيماران بطور معمول چندين بار عود افسردگي خواهند داشت و دراكثر موارد هر عود بيشتر طول كشيده و شديدتر مي باشد. افسردگي هاي دو قطبي بروزي تقريباً دو برابرافسردگي شديد،علائم خودبخود و بدون مداخله بهبود مي يابند.در 35% از بيماران، علائم با درماني طولاني مدت بهبود مي يابند و 15% باقيمانده براي دوره هاي طولاني بيمارباقي مي مانند.
افسردگي مي تواند برروي نتايج بعضي از تست هاي آزمايشگاهي تاثير بگذارد كه در زير فهرست شده اند،بعضي محققان عقيده دارند كه وجود اين تغييرات از وجود طبيعت ارگانيك افسردگي حمايت مي كنند.
* تست سركوب دگزامتازون:50% از بيماران افسرده قادربه سركوب كورتيزال آندوژن (داخلي) بدنبال تجويز دوز منفرد تست سركوب دگزامتازون نيستند(1 ميلي گرم دگزامتازون موقع خواب كه با سرم كورتيزول نيستند (1 ميلي گرم دگزامتازون موقع خواب كه باسرم كورتيزول در 8 صبح دنبال مي گردد).
* تست تحريك هورمون آزاد كننده تيروتروپين (TRH): يك سوم بيماران افزايش كندي درسطح هورمون تحريك كننده تيروئيد (TSH) بعد از تزريق 500mg از TRH دارند.
* الكتروانسفالوگرام (EEG) موقع خواب نشان داده است كه 80% از بيماران مبتلا به افسردگي دچاركاهش مرحله حركت سريع چشم ها (REM) هستند.
افسردگي ممكن است تظاهري از ساير بيماريهاي نهفته باشد.بيماريهاي زيربايد مورد توجه باشند:
* عفونت هاي ويروسي.بخصوص هپاتيت ومنونوكلئوز.
*سرطان. خصوصاً سرطان پانكراس در افراد مسن.
*بيماريهاي عروق و بافت همبند.
*اختلالات عدد مترشحه داخلي شامل هيپوتيروئيدي، هيپوآدرنالسيم(بيماري آديسون) و پان هيپوپيتوتاريسم.
*ضربه در افراد مسن خصوصاً اگر فشار خون و بيماري عروق محيطي نيز همراه آن وجود داشته باشند.
*بيماريهاي ارگانيك مغزي شامل دمانس وبيماري آلزايمر.
اختلال در خوردن و سوء استفاده دارويي ممكن است علل يا ازعلائم افسردگي ماژور باشند.بعضي از وضعيت هاي خاص بيماري هاي زنان بطورشايع همراه با افسردگي تشخيص داده نشده است.اين بيماريهاي مزمن،سخت ترين و مبارزه طلبانه ترين وضعيتها جهت تشخيص و درمان دربيماريهاي زنان بوده و شامل درد مزمن لگني،درد ايديوپاتيك ولو،درد و سوزش واژينال، مقاربت دردناك بخوبي مشخص نشده و علائم شديد و ناتوان كننده قبل از يائسگي هستند.تشديد يا طولاني شدن افسردگي مي تواند بدنبال هرجراحي بزرگي كه باعث تغييريا صدمه به دستگاه زنانگي شود مانند هيستروكتومي،نازايي، ماستكتومي و يائسگي ايجاد گردد.
داروهايي كه بطورشايع تجويز مي شوند ممكن است ايجاد افسردگي كنند كه ممكن است بخاطرنوع يا دوزدارو باشد. داروهايي كه ممكن است اين عوارض جانبي را ايجاد كنند عبارتند از:
*داروهاي خوراكي ضدبارداري، معمولاً جزء پروژسترون آنها.
*پروپرانولول(داروهاي بتابلوكرمحلول در چربي شايعترازمحلول درآب).
*سايمتيدين،معمولادرافراد مسن.
*ديژيتال
*فني توئين
*اسپيرونولاكتون
*رزرپين
*سندرمهاي قطع دارويي با آمفتامينها، كوكائين و آرامبخشها-مسكنها.
*الكل
با آمدن تركيبات جديد به بازار،پزشكان نياز دارند كه ازاطلاعات جاري آگاهي داشته باشند.بعلاوه به علت اينكه داروهاي بيشتري به آساني دردسترس است(H2بلوكرها)،بيماران بيشترتمايل به خوددرماني پيدا كرده و ارتباط بين داروها و علائم را بخاطرنخواهند آورد.
درمان
روان درماني به همان اندازه دارودرماني دردرمان افسردگيهاي خفيف تا متوسط مؤثراست.اصول روان درماني به بحثي بي پرده درباره مشكلات نياز دارد.حل اين مشكلات ازطريق آگاهي،حمايت رواني و تفاهم خوب درارتباط پزشك و بيمار،بدست مي آيد.خيلي از روانشناسان اين احساس را دارند كه افسردگي درزنان با يك ديدگاه منفي نسبت به خودشان همراه با مسئوليتهاي بسيار زياد در محل كار مرتبط است.روان درماني بايد به سمت ايجاد افكار مثبت و ارزيابي واقع بينانه از ارزشهاي شخصي و افزايش استقلال و خودمختاري جهت گيري شود.روان درماني به صرف زمان زيادي نيازدارد كه ممكن است استفاده از اين روش را در مطبهاي شلوغ و فعال زنان محدود كند.
گروههاي جديد داروها براي افسردگي، انقلابي در درمان و توقعات بيماران ايجاد كرده است.تا قبل ازبه بازارآمدن مهار كننده هاي انتخابي بازجذب سروتونين(SSRIS) درمان دارويي فقط براي بيماران مبتلا به افسردگي شديد در نظرگرفته مي شد ولي در طب امروزبا به بازارآمدن داروهايي كه عوارض جانبي كمتري دارند،افسردگيهاي خفيف تا متوسط نيز بطور شايع توسط SSRIS درمان مي شوند.گروههاي اصلي داروهايي كه براي درمان افسردگي بكار مي روند عبارتند ازسه حلقه اي ها،غير حلقوي ها،مهاركننده هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIS) و مهاركننده هاي مونوآمين اكسيد از (MAO).مهاركننده هاي مونوآمين اكسيد ازچندان مورد استفاده نيستند و به علت عوارض جانبي جدي و متعددشان ازميدان تجويزاكثرمتخصصين زنان خارج شده اند.
سه حلقه اي ها درمان اصلي و تنها درمان دارويي ضد افسردگي موجود براي ساليان متمادي بودند.داروهاي اصلي اين گروه عبارتند ازآمي تريپتيلين،دكسپين، دزپيرامين،ايمي پرامين و نورتريپتيلين. عوارض جانبي شايع اين طبقه از داروها مربوط به خاصيت آنتي كولينرژيك آنهاست و شامل خشكي دهان،تاري ديد،تأخير ادراري و يبوست است.ايمي پرامين به واسطه عارضه ي جانبي خود كه افزايش تونيسيته ي حالب و شل كردن دترسور است(درنتيجه ي خصوصيات تحريكي a- آدرنرژيك آن ايجاد مي شود)،بيشترمورد استفاده قرارمي گيرد تا به عنوان يك داروي ضد افسردگي.خيلي ازبيماراني كه ازسه حلقه اي ها استفاده مي كنند احساس خواب آلودگي يا لختي مي كنند.گاهي اوقات البته با شيوع كمترعوارض جانبي مضطرب كننده اي شامل افت فشارخون ارتوستاتيك، آريتمي هاي قلبي و گاهگاهي افزايش وزن، ايجاد مي شود.بخاطرنيمه عمرطولاني و دفع كليوي اين داروها،مقادير تجويز شده آنها بايد درافراد مسن بدقت تنظيم شود. اين داروها معمولاً بصورت يك دوز واحد در هنگام عصرتجويز مي شوند و حداقل به مدت سه هفته براي بروز اثرات درماني زمان نياز دارند. تجويزاين داروها همراه با مهاركننده هاي MAO ممكن است مرگبار باشد.عوارض جانبي درخيلي از موارد باعث بروزمشكلات در پذيرش دارو
توسط بيمار مي شود.
داروهاي سه حلقه اي بطور شايع در دسترس هستند و مقاديرتجويز آنها در زير آورده شده است.
*آمي تريپتيلين (الاويل،ان دپ) 75 تا 300 ميلي گرم روزانه.
*داكسپين (آداپين،سينه كوآن)، 75 تا 300 ميلي گرم روزانه.
*ايمي پرامين (جاني سين،توفرانيل) 75 تا 300 ميلي گرم روزانه.
*نورتريپتيلين (اون تيل، پاملور)40 تا 200 ميلي گرم روزانه.
* دزيپيرامين (نورپرامين، پرتوفران) 75 تا 300 ميلي گرم روزانه.
غيرحلقوي ها گروه دارويي بعدي هستند كه براي درمان افسردگي معرفي شده اند. مزاياي اصلي غيرحلقوي ها نسبت به سه حلقه اي ها كاهش عوارض جانبي آنتي كولينرژيك،افت فشارخون ارتوستاتيك و آريتمي قلبي آنها است.خواب آلودگي هنوز وجود دارد ولي دراكثر بيماران شدت آن كمتراست.
آموكساپين(Amoxapine)، بوپروپيون(Bupropion)، ماپروتيلين (Maprotiline) و ترازودون (Trazodone) مثالهاي شايعي ازاين طبقه ازداروها مي باشند.مانند دست قبلي اينها نيزنياز به تجويز يك دوز واحد روزانه دارند.تجويزاين دسته ازداروها همراه مهاركننده ها MAO نيزمانند دسته قبلي مي تواند مرگبارباشد.پاسخ ضدافسردگي اين دسته از داروها تأخيري بوده و ممكن است به 4 تا 6 هفته مصرف جهت ايجاد پاسخ كلينيكي قابل توجه،نياز داشته باشند.
داروهاي معمول و مقادير تجويزآنها عبارتند از:
*آموكساپين (آسندين)، 10 تا 40 ميلي گرم روزانه
*بوپروپيون(ولبوترين)، 225 تا 450 ميلي گرم روزانه
*ماپروتيلين(لوديوميل)، 100 تا 225 ميلي گرم روزانه
*ترازودن(دسي رل)، 150 تا 600 ميلي گرم روزانه
جديدترين داروهاي در دسترس براي درمان افسردگي SSRIS هستند كه استفاده وسيع ازآنها دردهه گذشته تأثيرات چشمگيري داشته است.داروهايي كه معرف اين طبقه از داروها هستند عبارتند ازفلوكستين، پاروكستين،ونلافاكسين(venlaFaxine) و سرترالين (sertraline). اين داروها هيچگونه عوارض جانبي آنتي كولينرژيك يا خواب آلودگي ايجاد نمي كند.همين امر باعث محبوبيت استفاده از آنها شده است. اغلب عوارض جانبي قلبي عروقي جدي كه با سايرداروها ايجاد مي شود با استفاده از اين دسته برطرف شده است.ناراحتي ها گوارشي در مقايسه با ساير داروها شيوع بيشتري دارد.به علت نداشتن عوارض جانبي مشخص (كه بيشترآنها مربوط به CNS هستند)،اين داروها آگاهي و درك ما را درباره افسردگي تعييرداده اند. اثرات درماني ممكن است تا 4 الي 8 هفته اظهار مي دارند.اين داروها به تجويز يك دوز واحد روزانه نيازدارند و ممكن است پس از 4 تا 6 هفته مقدارمصرفي آنها افزايش داده شود.همانند سايرداروها،استفاده از آنها همراه مهاركننده هاي MAO مي تواند باعث ايجاد عوارض جانبي مرگباري شود. استفاده خيلي گسترده از SSRIs باعث بوجود آمدن سؤالات زيادي درباره اقتضاء و تناسب آنها شده است.بعلاوه بعضي سازمانهاي مراقبتهاي بهداشتي اظهاركرده اند كه اين داروها بهتراست بعنوان خط اول درمان استفاده شوند زيرا نسبت به روان درماني ارجح هستند.
داروهاي رايج و مقادير مصرف آنها عبارتند از :
* فلوكستين (پروزاك)، 10 تا 40 ميلي گرم روزانه.
* پاروكستين (پاكسيل)، 20 تا 50 ميلي گرم روزانه.
* سرترالين (زولفت)، 50 تا 150 ميلي گرم روزانه.
* ونلاواكسين(افكسور) 75 تا 225 ميلي گرم هر 12 ساعت يا هر 8 ساعت.
اين داروها اشتها را افزايش داده از كاهش وزن جلوگيري مي كنند.انرژي فردي را افزايش داده و افكارخودكشي را كاهش مي دهند.همچنين افكار منفي مانند احساس گناه زياد،بي پناهي و نااميدي را كاهش مي دهند. متأسفانه اين داروها احساس لذت ناشي شده ازفعاليتها را كاهش داده و گزارش شده كه ارگاسم را درزنان كم مي كنند.
بطوركلي درمان دارويي بايد حداقل 4 هفته و تاشش ماه ادامه داده شود. با اينكه تجويز اين داروها براي بيش از6 ماه تصويب شده است اما خيلي ازپزشكان و بيماران آنها را براي مدت نامعيني ادامه مي دهند. براساس نتيجه كلينيكي بدست آمده بايد قطع دارو پس از3تا 6 ماه بسته به فرد،مورد نظرباشد.درمان دارويي به تنهايي در صورتي كه رفتارهاي شخصي و محيطي بدون تغييرباقي بمانند،محدود مي گردد. درمان دارويي نبايد بدون مشاوره و رفتار درماني همراه،
تجويزشود.
افسردگي و درمان آن ممكن است درافراد مسن متفاوت باشد.همچنين درمان اختلالات دو قطبي و اختلالات تأثير گذار فصلي (SAD) نيزممكن است متفاوت باشد.افراد مسن ممكن است به محركها (بطور مثال دكستروآمفتامين) يا ساير داروهايي كه باعث افزايش سطوح انرژي مي شوند، پاسخ دهند.بيماران مبتلا به اختلالات دو قطبي خصوصاً آنهايي كه با مانيا همراه است معمولاً نيازبه درمان با ليتيوم دارند. درنهايت براي بيماران مبتلا به SAD درمان با چراغ آفتابي و درخشان(چراغهاي تجاري براي اين درمان دسترس هستند)، پياده رويهاي مكرر درطول روز و برنامه ريزي خوب براي تعطيلات زمستاني،مي تواند مفيد واقع شود.
بيماراني كه سابقه حملات افسردگي ما ژور دارند كه بيش از4 تا 6 ماه طول كشيده است بايد به روانپزشك ارجاع داده شوند. خيلي ازاين بيماران به داروهاي متعدد تغييرات مكرردوز داروها و مشاوره گسترده روانپزشكي، نياز دارند.افرادي كه سابقه قصد يا اقدام قبلي براي خودكشي داشتند احتمالاً خارج از حيطه معمول طبابت متخصصين زنان هستندواحتمالاً بهتر خواهد بود كه توسط روانپزشك كنترل شوند.وجود سابقه رفتار سايكوتيك قبلي، حالتهاي مانيك و اختلالات شديد تغذيه اي دراكثرموارد باعث ارجاع فوري بيمار مي شود.اگركوشش اوليه جهت درمان بيماربا يك دارو مانند سه حلقه اي ها،غيرحلقوي ها و SSRIs ناموفق باشد،بيماراحتمالاً نياز به ارجاع براي پيگيري طولاني مدت و گسترده دارد. درآخراگرپزشك نتواند با بيمارارتباط برقراركند يا پاسخ بيمار ضعيف باشد،ارجاع به موقع بيماراحتمالاً بهترين راه حل است
خلاصه نكات
|
خوب زيستن مفهوم استراتژيهاي مراقبتهاي پيشگيري كننده است كه شامل، ورزش، رژيم غذايي، پرهيز از تنباكو، اعتدال درمصرف الکل و انجام واكسيناسيونهاي ضروري است .* ريفلاكس معده به مري شايع بوده و مي تواند توسط آنتاگونيست هاي گيرنده ي H2 درمان شود.بنظرمي رسد بيماري اولسرپپتيك ناشي از بهم خوردن موازنه بين فاكتورهاي ميزبان باشد.شواهد اخير بطور قوي ازنقش هليكوباكترپيلوري بعنوان يك عامل اتيولوژيك حمايت مي كند.بيماري كيسه صفرا در زنان شايع بوده و تشخيص آن نيازبه دقت كافي و ظن به اين بيماري دارد اسهال بطوراوليه علت ويروسي دارد و بجز مواردي كه بيماري سيستميك وجود دارد در بقيه موارد معمولاً خود محدود شونده است. يبوست بخوبي با ورزش و افزايش مايعات دريافتي در رژيم غذايي، درمان مي شود روشهاي غربالگري براي كارسينوم كولوركتال مورد اختلاف نظر باقيمانده است.با اين حال آزمايش خون مخفي درمدفوع كم هزينه است وبايد در بيماران بيش از 50 سال مورد نظرباشد . |
/ج
