ژنيكولوژي و تشخيص در مطب
نويسندگان:دکترابوطالب صارمي و دکتر يزدي نژاد و همکاران
Office Gynecology
and Diagnostic Practice
درحال حاضر به علت افزايش بيماران مبتلا به مشكلات زنان،توسعه سريع درمانهاي نازايي و وجود بيماريهاي منتقله از راه جنسي، اهميت و پيچيدگي شرح حال زنانگي و معاينه فيزيكي نسبت به گذشته بيشتر است.زناني كه به طورفعال درتصميم گيري براي مراقبت زنانگي خود شركت مي كنند،انتظاردارند پزشكان علاوه برمقوله دارويي،آرزوها، ترسها و اهداف آنها را مد نظرداشته باشند. بنابراين بهترين روش هاي داخلي و جراحي بايد درنظر گرفته شود.همراه با افزايش موفقيت درشيوه لقاح مصنوعي، وسايرشيوه هاي كمكي درمان ناباروري، پزشكان بايد مباحثاتي ازنظر شخصي، اجتماعي،اخلاقي و زمينه هاي دروني فرد مانند جنبه هاي پزشكي درطي كسب تاريخچه بيماري داشته باشند.براي محافظت بيمار، فرزندان آينده وي و شركاء جنسي، پزشك بايد درطي كسب تاريخچه، آمادگيهاي لازم جهت تمرينات جنسي و شريك جنسي را دراختيارفرد بگذارد.نهايتاً،كيفيت مراقبتهاي درماني پزشك به اندازه كيفيت ارتباط بين او و بيماراهميت دارد و ممكن است به ميزان زيادي با كيفيت تاريخچه بيماري مشخص شود.
تهيه يك تاريخچه خوب،نياز به درك علت مراجعه فرد به مراكزخدمات درماني دارد. همچنين نيازاست تا پزشك تواناييهايي جهت برقراري يك ارتباط خوب داشته باشد.اين بخش با توضيحي درمورد بحث روانشناختي و ارتباطي شروع شده و مرحله به مرحله بحث اخذ تاريخچه بيماري هاي زنان را توضيح داده و درنهايت، توضيحي در مورد شيوه هاي تشخيصي در مطب ارائه مي دهد.
به علاوه،پزشكان جهت دستيابي به نيازهاي بيماران،بايد ازيك شيوه ارزشيابي پزشكي مناسب استفاده نمايند تا علاوه بر آرامش جسمي،آسايش روحي راهم فراهم سازند،اين مسئوليت پزشك است كه تصورات نادرست را كنار بزند، فشارهاي روحي را كاهش دهد ويك ملاقات راحت و درعين حال مفيد از نظراطلاعات فراهم سازد.تا زماني كه بيماراز مطب خارج مي شود راحت بوده و افكار مناسبي داشته باشد. اين مسئله با اطلاع از شيوه و روش ارتباط نزديك و مناسب بدست مي آيد. پزشك براي كاهش اضطراب بيماران مي تواند كارهاي متفاوتي انجام دهد:
جمع آوري اطلاعات در صورت امكان در محيطي آرام وخصوصي صورت گيرد. بعضي ازبيماران ترجيح مي دهند در سطحي هم سطح پزشك و پوشيده باشند بخصوص اگر براي بار اول است كه مراجعه مي كنند. بعضي ازبيماران كه براي ادامه مراقبت مراجعه كرده اند، ممكن است ترجيح دهند كه لباس معاينه را قبل ازويزيت پزشك بر تن كنند. تحت هر شرايطي با بيمار به تنهايي بايد مصاحبه شود. در صورتي كه بيمار بچه بوده يا سالمند باشد يا اختلالات ذهني داشته باشد يا خانمي كه به منظوركسب كمك از همراهان يا خانواده،به آنها نياز داشته باشد،جزء استثنائات است.حتي دراين شرايط،ايده خوب اين است كه با بيماربه طورخصوصي صحبت شود.
*قسمت نخست مصاحبه بايد طوري طراحي شود كه بيمار را در وضعيت راحت قرار دهد. براي رسيدن به اين منظورمي توان يك بحث بي طرفانه و غير پزشكي را پيش كشيد مثل پرسيدن در مورد فعاليتها،وضعيت شغلي و خانواده بيمار، اين بحثها نه تنها بيماررا آرام مي كند بلكه يك فرصت جهت كسب اطلاعات روانشناختي و سابقه اجتماعي او فراهم مي آورد.
*پزشك نبايد هيچ تصورخاصي از گذشته بيمار درذهن خود بسازد.براي مثال، پرسنل مطب معمولاً تصورمي كنند كه هر بيمارزن ازنظرجنسي فعال ويا جنس مخالف رابطه جنسي دارد.هردو ايده ممكن است درست يا اشتباه باشد. با مطرح كردن سؤالاتي بي طرفانه كه پاسخ توضيحي دارند مثل:آيا شما رابطه جنسي داريد؟آيا رابطه شما با مردان است؟ به بيمار فهمانده مي شود كه تصورات از قبل تعيين شده در مورد اووجود ندارد.
* مدت زمان مناسب به بيمار فرصت مي دهد كه بدون عجله و قطع صحبت داستان خود را بگويد.از قطع كردن صحبت توسط تماس تلفني يا ورود پرسنل مطب بايد اجتناب كرد.اگر همه اين موارد رعايت شود بيمارتوجه كامل پزشك را نسبت به خود حس خواهد كرد.
*بايد به بيمارفهمانده شود كه مورد توجه پزشك است.براي رسيدن به اين منظور بايد او را در مراحل تصميم گيري شركت داد.او مجبور به پذيرش يك درد اجباري نيست،آنچه كه به پزشك مي گويد بايد با يك اعتماد خاص نزد پزشك حفظ شود و آزادانه سوالاتش را بپرسد.
علاوه بر مسائل موجود در رابطه پزشك وبيمار،رضايت بيمار بستگي به مدت زماني كه صرف مي شود تا او بتواند وقت ملاقات بگيرد،حضور او در اتاق انتظار، مدت زمان انتظار او دراتاق انتظار يا اتاق معاينه،رفتار پرسنل مطب و شيوه پرداخت پول،دارد.
درماني مي شود.اين عوامل بايد به عنوان عوامل موثردربرقراري ارتباط مد نظر قرار گيرند.
قدم اول براي يك ارتباط مؤثر،برپايي يك رابطه خوب با بيماراست.مطالعه در زمينه رابطه بشرنشان داده است كه يك رابطه دوستانه زماني برقرارمي شود كه پزشك داراي خصوصيات همدردي، مسئوليت، ذكاوت، پذيرش بدون قضاوت، مهربان،جالب، غيرسلطه جو و گرم باشد. اين نكات براي تمام مشاوران مؤثراست وبايد توسط تمام پزشكان آموخته شود.
فقط داشتن اين خصوصيات كافي نيست. پزشك بايد بتواند با بيمارخود از طريق صحبت كردن با نگاه ارتباط برقراركند. پزشك همدردي و مسئوليت خود را با گوش كردن به دقت به بيمار و قطع نكردن توجه خود به او بيان مي كند.آنها اين مسئله را با خلاصه كردن برداشت خود از مشكل بيمارو بيان آن به زبان بيماربه او القا مي كنند.
يك ارتباط گرم و مهربان و جالب در اغلب موارد غيركلامي است.مثالهايي از يك ارتباط غيركلامي كه اين كيفيت را ايجاد مي كند شامل موارد زيراست:
* تماس چشمي را حفظ كنيد.
* يك وضعيت راحت و باز به خود بگيريد.
* با بيمار رودر رو صحبت كنيد.
* به طرف بيمار خم شويد.
* احساسات خود را مطابق آنچه بيمار احساس كرده است در صورت نمايان سازيد.
* تون صداي خود را تنظيم كنيد.
البته اصرار زياد در بيان ارتباط گرم در طي اولين مراجعه بيمار به مطب ممكن است تأثيرعكس داشته باشد.زماني كه
پزشك چگونگي اين نكات را ياد گرفت و دانست آنها را چگونه اجرا كند بايد اين موارد را با هم تلفيق كند تا يك مشاوره موثرداشته باشد.انجام اين موارد شامل موارد زيراست:
*گوش دادن مؤثر
*ايجاد يك جو غيردرماني تا بيماربتواند آزادانه مشكل خود را بيان كند.
*ايجاد يك رابطه همراه با اعتماد در زمينه درمان.
*پاسخ دادن به بيماربه شكل كلامي و غير كلامي كه هم دردي،مسئوليت و گرمي را منعكس كرده،قبول بيمار به عنوان فرد مستقل و نشان دادن توجه و مراقبت از طريق رفتارهاي غيركلامي.
*نقش پزشك را درموقيت يك مشاور به بيمارفهماندن وبا او هم عقيده شدن.
مثل چارتهايي كه دربيمارستانها تهيه شده است،چارتهاي داخل مطب نيزارزش قانوني دارد و ممكن است آنچه در آن گزارش شده باشد به عنوان يك احضاريه عمل كند و بايد ازگزارشات مكتوب درآن دردادگاه دفاع شود.بنابراين نكات نوشته شده نبايد احتمالي و تخيلي باشد.موارد بايد به اندازه كافي كامل باشد،به نحوي كه بيماربتواند به سهولت ازآن استفاده كند.
تاريخچه ژنيكولوژيك بايد شامل موارد زير باشد:
1-شكايت موجود
A. مشكل اوليه
B. مدت
C. شدت
D.عوامل تشديد كننده
E.ارتباط آن با مشكلات ديگر(مثل سيكل قاعدگي، فعاليت جنسي، فعاليت دستگاه گوارش، تخليه ادرار يا ساير فعاليتهاي موجود)
F.تاريخچه موارد مشابه
G.نتيجه درمانهاي گذشته
H.تاثيرروي كيفيت زندگي،پنداشت از خود،ارتباط با خانواده و فعاليتهاي روزانه
2-تاريخچه قاعدگي
A.سن اولين قاعدگي
B.تاريخ شروع آخرين سيكل قاعدگي
C.زنان خونريزي هر دوره قاعدگي
D.جريان و ميزان خون دفع شده (براي مثال تعداد پدهايي كه در يك روز مصرف مي شود).
E.ميزان ناراحتي
F. علائم قبل از قاعدگي
G. شيوه هاي پيشگيري (براي مثال در حال حاضر و گذشته)
3- تاريخچه حاملگي
A. تعداد حاملگيها
B. تعداد بچه هاي زنده
C. تعداد سقطها(عادتي يا عمدي)
D. تاريخچه حاملگي قبلي (براي مثال مدت حاملگي،مشكلات قبل اززايمان،درطي زايمان،نوع زايمان،داروهاي مخدر مصرف شده،مشكلات حين زايمان، مشكلات بعد از زايمان، بيمارستان و پزشك)
E. وضعيت قبل از توليد جنين(مثل وزن هنگام تولد، رشد و نمو اوليه كودك، عادات غذايي، رشد،حال عمومي، وضعيت فعلي).
F. تاريخچه نازايي (ارزيابي،تشخيص، درمان، نتيجه)
4- تاريخچه گذشته طبي
A.حساسيتها
B.داروهايي كه به صورت معمول مصرف مي شود.
C.مشكلات پزشكي قبلي و فعلي
E. واكسيناسيون (نوع و مشكل).
5- تاريخچه جراحي
A. شيوه جراحي (نتيجه و مشكل).
6- مروري بر سيستمها
A. تنفسي
B. قلب و عروق
C. دستگاه گوارش
D. دستگاه ادراري
E. عروق محيطي
F. سيستم عصبي
G. غدد درون ريز
H. سيستم ايمني
7- علائم مربوط به پستانها
A. توده
B. گالاكتوره
C. درد
D. تاريخچه خانوادگي
8- تاريخچه اجتماعي
A. ورزش
B. عادات غذايي(در برگيرنده كلسيم و فولات است)
C. مصرف دارو
D. مصرف الكل
E. مصرف سيگار
F. وضعيت ازدواج
G. مدت زمان ازدواج
H. تاريخچه ارتباط جنسي (درمورد شريك جنسي شيوه هاي پيشگيري، پيشگيري از بيماري هاي منتقله از راه جنسي)
I. وضعيت شغلي(براي مثال از نظر برخورد با سمها،تشعشعات يونيزه، و عوامل عفونت زا)
J. سوء استفاده احساسي، فيزيكي يا جنسي
9- تاريخچه فاميلي
A. اختلالات مشخص داخلي يا جراحي در اعضاء خانواده
شكايات كنوني
بهتراست گرفتن تاريخچه را با يك سؤال بازكه دربرگيرنده علائم بيماراست شروع كنيم.اين مسئله به بيماراين فرصت را مي دهد كه مشكل خود را به زبان خود بيان كند درسوالات بسته كه بيمارفقط بله يا خير جواب مي دهد اطلاعات كمتري بدست مي آيد.بعضي از پزشكان ترجيح مي دهند كه يك ليست از سوالات مربوط به ژنيكولوژي را داشته باشند تا ازطريق آن اطلاعات لازم را بدست آورند سوالات زير براي گرفتن تاريخچه زنانگي در نظر گرفته شده است:
* درچه شرايطي مشكل بوجود آمده است(براي مثال زمان، مكان، فعاليت وسيكل).
*توالي و تسلسل مشكل به چه صورت است؟ (استفاده از يك تقويم مي تواند مفيد باشد).
*آيا شما اين مشكل را قبلاً هم داشته ايد؟ لطفاً مشكل قبلي خود را توضيح بدهيد و چه چيزباعث برطرف شدن مشكل شده است؟
* اين مشكل به چه ميزان زندگي روزانه شما و خانواده تان را تحت تأثير قرار داده است؟
*آيا قبلاً ارزيابي يا درماني انجام داده ايد؟(گزارش از پزشك قبلي مي تواند مفيد باشد).
* چرا الان جهت ارزيابي مراجعه كرده ايد؟
*دوست داريد به چه سوالاتي جواب دهيد؟ از ويزيت امروز چه انتظاري داريد؟
هميشگي مي تواند به عنوان يك مشكل در نظرگرفته شود به طور متوسط اين چرخه 28 روز طول مي كشد ولي درصد كمي از زنان سيكل 28 روزه دارند. محدوده طبيعي همراه با تخمك گذاري بين 21 تا 35 روز است.
تخمين ميزان خون دفع شده از طريق گرفتن تاريخچه سخت است.به طورمتوسط 30 ميلي ليترخون(بين 10 تا 80 ميلي ليتر) دفع مي شود.نياز به تعويض نوار بهداشتي آغشته به خون (مثلاً اغلب بيش از يكبار در ساعت براي 6 ساعت يا بيشتر)و خروج لخته هاي بزرگ مي تواند علائم خونريزي شديد باشد.
درد هنگام قاعدگي شايع است.درد قبل و كمي بعد ازشروع خونريزي آغاز شده و در طي 3-2 روز جريان خون ادامه دارد. ناراحتي اغلب همراه با پشت درد و در ديسمنوره اوليه همراه با علائم سيستميكي مثل گيجي،اسهال، تهوع، سردرد است. سندرم ميتل اشمرز(Mittelschmerz) يا درد دريك قسمت لگن در زمان تخمك گذاري معمولاً شديد نيست وبه ندرت از 2-1 روزطول مي كشد.مهم است كه درمورد خونريزي بين سيكلها يا بعد از نزديكي سوال شود.خونريزي بين سيكلها يكي از علائم سرطان سرويكس مي باشد، اگر چه در شروع آسيب هايي مثل پوليپ سرويكس وفيبروز و عفونت نيز مشاهده ميشود.
درنهايت پزشك بايد مورد سندرم پيش از قاعدگي سوال كند.علائمي كه توسط زناني كه سندرم پيش از قاعدگي دارند بروز مي كند،ممكن است فيزيكي،احساسي يا رفتاري باشد.علائم جنسي شايع شامل خستگي،سردرد،ورم شكم،حساسيت و ورم پستان ها،آكنه،دردمفاصل،يبوست و تبخال يا عفونتهاي قارچي است.اگر چه اين علائم جسمي ناراحت كننده است ولي اغلب زنان ازعلائم روحي بخصوص افسردگي،اضطراب،تحريك پذيري، تغييرات سريع خلق،تغييرات ميل جنسي و حساسيت در پس زدگي (Swnsitivity to rejection) شكايت دارند.زناني كه از سندرم پيش از قاعدگي رنج مي برند ممكن است دچارتغييرات رفتاري مثل سعي در خودكشي،علائم محروميت،ميل زياد به الكل،شكلات يا شكر و پرخوري شوند.
بسياري از زنان مدت طولاني سندرم پيش ازقاعدگي يا سندرم پيش از قاعدگي شديد را علت مشكلات روانشناختي و اجتماعي دانسته كه ممكن است مثل خود سندرم پيش از قاعدگي مخرب باشد.پاسخهاي روانشناختي به سندرم پيش از قاعدگي شامل گناه،شرم،كاهش عزت نفس، گذشت،كاهش اعتماد به نفس، تصويرذهني منفي واحساس نااميدي است.بعلاوه بسياري از زناني كه سندرم پيش از قاعدگي را تجربه كرده اند مي گويند كه علائم احساسي و رفتاري رابطه آنها را باهمكاران، دوستان، همسر وفرزندان خراب كرده است.تاريخچه جنسي اگر چه الگوهاي زيادي براي كسب تاريخچه جنسي وجود دارد ولي اغلب آنها براي كسي كه درمانگرمسائل جنسي نيست يا جهت يك ويزيت كلي درمطب مناسب نمي باشد.يك مدل جهت كسب تاريخچه توسط Munjack & Oziel توضيح داده شده است كه در برگيرنده تاريخچه جنسي و مشخص كننده مشكلات جنسي مي باشد. كسب تاريخچه جهت اطلاع از مشكل جنسي جهت استفاده درمطب و دراولين ويزيت بيماربا پزشك زنان،كلي و مناسب است.گرفتن تاريخچه از طريق شيوه مشخص كردن اجزاي داراي جزئيات بيشتري مي باشد و براي كشف مشكلات از طريق غربالگري به كار مي رود.
گوش دادن دقيق به قلب،يكي ازمراحل معاينه زنانگي مي باشدزيرا كه خيلي از بيماران ممكن است جراحي شده يا زايمان داشته باشند. پرولاپس ميترال (MVP) يك وضعيت رايج قلبي در زناني است كه هيچ علامتي ندارند.MVP از طريق سمع مشخص مي شود و مي تواند در طي جراحي يا حاملگي مشكل سازباشد. پرولاپس ميترال دربين زنان جوان نسبت به مردان شايعتراست.دراغلب موارد، همراه با هيچ عارضه ديگر قلبي نمي باشد و شامل بزرگي دريچه ها است.اگرچه اغلب زناني كه دچار MVP هستند بدون علامت اند،ولي دربعضي موارد ممكن است اضطراب، درد قفسه سينه،طپش قلب، آندوكارديت باكتريايي و يا ندرتاً مرگ ناگهاني رخ دهد.
تشخيص MVP توسط سمعMid systolic late systolic murmur ، nonejetion chick صورت مي گيرد. ازآنجايي كه تغييردر خون برگشتي به عروق روي نتايج بدست آمده ازسمع تأثير مي گذارد،ممكن است طبيعت آن از معاينه اي به معاينه ديگر فرق داشته وحتي ناپديد شودودرمعاينه هاي بعدي ظاهرگردد. تشخيص MVP كه توسط اكوكارديوگرافي دوبعدي مسجل مي شود مهم است زيرا همراه بودن آن با آندوكارديت باكتريايي، بيماري Von Willebrand،اختلالات اتوايمون بافت همبند وهيپرتيروئيديسم، خطرناك است.درزناني كه اين تشخيص درآنها مسجل باشد بايد آنتي بيوتيك به طور پيشگيري درهنگام انجام روشهاي درماني تهاجمي،زايمان و جراحي داده شود.بعلاوه ممكن است نيازبه مصرف داروي ضد آريتمي ويا داروهاي ضد انعقاد دراين افراد مشاهده شود.
معاينه لگن به پزشك اين فرصت را مي دهد كه خيالات واهي و اشتباهي را درمورد آناتومي لگن، رشد فيزيكي و عملكرد جنسي آن از بين برده و آموزش صحيح بدهد. به بيمار اطمينان داده مي شود كه يافته هاي براي او توضيح داده مي شود و به سوالاتش پاسخ داده شده و موارد خاص با آينه دستي به او نشان داده خواهد شد.براي به حداكثر رساندن تأثير آموزش معاينه بهتراست كه پزشك :1) كليه مراحل را توضيح دهد. 2) تماس چشمي خود را تا آنجا كه ممكن است با بيمار حفظ كند و 3) كليه برداشتهاي خود را توضيح دهد.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج
and Diagnostic Practice
درحال حاضر به علت افزايش بيماران مبتلا به مشكلات زنان،توسعه سريع درمانهاي نازايي و وجود بيماريهاي منتقله از راه جنسي، اهميت و پيچيدگي شرح حال زنانگي و معاينه فيزيكي نسبت به گذشته بيشتر است.زناني كه به طورفعال درتصميم گيري براي مراقبت زنانگي خود شركت مي كنند،انتظاردارند پزشكان علاوه برمقوله دارويي،آرزوها، ترسها و اهداف آنها را مد نظرداشته باشند. بنابراين بهترين روش هاي داخلي و جراحي بايد درنظر گرفته شود.همراه با افزايش موفقيت درشيوه لقاح مصنوعي، وسايرشيوه هاي كمكي درمان ناباروري، پزشكان بايد مباحثاتي ازنظر شخصي، اجتماعي،اخلاقي و زمينه هاي دروني فرد مانند جنبه هاي پزشكي درطي كسب تاريخچه بيماري داشته باشند.براي محافظت بيمار، فرزندان آينده وي و شركاء جنسي، پزشك بايد درطي كسب تاريخچه، آمادگيهاي لازم جهت تمرينات جنسي و شريك جنسي را دراختيارفرد بگذارد.نهايتاً،كيفيت مراقبتهاي درماني پزشك به اندازه كيفيت ارتباط بين او و بيماراهميت دارد و ممكن است به ميزان زيادي با كيفيت تاريخچه بيماري مشخص شود.
تهيه يك تاريخچه خوب،نياز به درك علت مراجعه فرد به مراكزخدمات درماني دارد. همچنين نيازاست تا پزشك تواناييهايي جهت برقراري يك ارتباط خوب داشته باشد.اين بخش با توضيحي درمورد بحث روانشناختي و ارتباطي شروع شده و مرحله به مرحله بحث اخذ تاريخچه بيماري هاي زنان را توضيح داده و درنهايت، توضيحي در مورد شيوه هاي تشخيصي در مطب ارائه مي دهد.
تاريخچه بيمار
كليات
به علاوه،پزشكان جهت دستيابي به نيازهاي بيماران،بايد ازيك شيوه ارزشيابي پزشكي مناسب استفاده نمايند تا علاوه بر آرامش جسمي،آسايش روحي راهم فراهم سازند،اين مسئوليت پزشك است كه تصورات نادرست را كنار بزند، فشارهاي روحي را كاهش دهد ويك ملاقات راحت و درعين حال مفيد از نظراطلاعات فراهم سازد.تا زماني كه بيماراز مطب خارج مي شود راحت بوده و افكار مناسبي داشته باشد. اين مسئله با اطلاع از شيوه و روش ارتباط نزديك و مناسب بدست مي آيد. پزشك براي كاهش اضطراب بيماران مي تواند كارهاي متفاوتي انجام دهد:
جمع آوري اطلاعات در صورت امكان در محيطي آرام وخصوصي صورت گيرد. بعضي ازبيماران ترجيح مي دهند در سطحي هم سطح پزشك و پوشيده باشند بخصوص اگر براي بار اول است كه مراجعه مي كنند. بعضي ازبيماران كه براي ادامه مراقبت مراجعه كرده اند، ممكن است ترجيح دهند كه لباس معاينه را قبل ازويزيت پزشك بر تن كنند. تحت هر شرايطي با بيمار به تنهايي بايد مصاحبه شود. در صورتي كه بيمار بچه بوده يا سالمند باشد يا اختلالات ذهني داشته باشد يا خانمي كه به منظوركسب كمك از همراهان يا خانواده،به آنها نياز داشته باشد،جزء استثنائات است.حتي دراين شرايط،ايده خوب اين است كه با بيماربه طورخصوصي صحبت شود.
*قسمت نخست مصاحبه بايد طوري طراحي شود كه بيمار را در وضعيت راحت قرار دهد. براي رسيدن به اين منظورمي توان يك بحث بي طرفانه و غير پزشكي را پيش كشيد مثل پرسيدن در مورد فعاليتها،وضعيت شغلي و خانواده بيمار، اين بحثها نه تنها بيماررا آرام مي كند بلكه يك فرصت جهت كسب اطلاعات روانشناختي و سابقه اجتماعي او فراهم مي آورد.
*پزشك نبايد هيچ تصورخاصي از گذشته بيمار درذهن خود بسازد.براي مثال، پرسنل مطب معمولاً تصورمي كنند كه هر بيمارزن ازنظرجنسي فعال ويا جنس مخالف رابطه جنسي دارد.هردو ايده ممكن است درست يا اشتباه باشد. با مطرح كردن سؤالاتي بي طرفانه كه پاسخ توضيحي دارند مثل:آيا شما رابطه جنسي داريد؟آيا رابطه شما با مردان است؟ به بيمار فهمانده مي شود كه تصورات از قبل تعيين شده در مورد اووجود ندارد.
* مدت زمان مناسب به بيمار فرصت مي دهد كه بدون عجله و قطع صحبت داستان خود را بگويد.از قطع كردن صحبت توسط تماس تلفني يا ورود پرسنل مطب بايد اجتناب كرد.اگر همه اين موارد رعايت شود بيمارتوجه كامل پزشك را نسبت به خود حس خواهد كرد.
*بايد به بيمارفهمانده شود كه مورد توجه پزشك است.براي رسيدن به اين منظور بايد او را در مراحل تصميم گيري شركت داد.او مجبور به پذيرش يك درد اجباري نيست،آنچه كه به پزشك مي گويد بايد با يك اعتماد خاص نزد پزشك حفظ شود و آزادانه سوالاتش را بپرسد.
علاوه بر مسائل موجود در رابطه پزشك وبيمار،رضايت بيمار بستگي به مدت زماني كه صرف مي شود تا او بتواند وقت ملاقات بگيرد،حضور او در اتاق انتظار، مدت زمان انتظار او دراتاق انتظار يا اتاق معاينه،رفتار پرسنل مطب و شيوه پرداخت پول،دارد.
ارتباط مؤثر
درماني مي شود.اين عوامل بايد به عنوان عوامل موثردربرقراري ارتباط مد نظر قرار گيرند.
قدم اول براي يك ارتباط مؤثر،برپايي يك رابطه خوب با بيماراست.مطالعه در زمينه رابطه بشرنشان داده است كه يك رابطه دوستانه زماني برقرارمي شود كه پزشك داراي خصوصيات همدردي، مسئوليت، ذكاوت، پذيرش بدون قضاوت، مهربان،جالب، غيرسلطه جو و گرم باشد. اين نكات براي تمام مشاوران مؤثراست وبايد توسط تمام پزشكان آموخته شود.
فقط داشتن اين خصوصيات كافي نيست. پزشك بايد بتواند با بيمارخود از طريق صحبت كردن با نگاه ارتباط برقراركند. پزشك همدردي و مسئوليت خود را با گوش كردن به دقت به بيمار و قطع نكردن توجه خود به او بيان مي كند.آنها اين مسئله را با خلاصه كردن برداشت خود از مشكل بيمارو بيان آن به زبان بيماربه او القا مي كنند.
يك ارتباط گرم و مهربان و جالب در اغلب موارد غيركلامي است.مثالهايي از يك ارتباط غيركلامي كه اين كيفيت را ايجاد مي كند شامل موارد زيراست:
* تماس چشمي را حفظ كنيد.
* يك وضعيت راحت و باز به خود بگيريد.
* با بيمار رودر رو صحبت كنيد.
* به طرف بيمار خم شويد.
* احساسات خود را مطابق آنچه بيمار احساس كرده است در صورت نمايان سازيد.
* تون صداي خود را تنظيم كنيد.
البته اصرار زياد در بيان ارتباط گرم در طي اولين مراجعه بيمار به مطب ممكن است تأثيرعكس داشته باشد.زماني كه
پزشك چگونگي اين نكات را ياد گرفت و دانست آنها را چگونه اجرا كند بايد اين موارد را با هم تلفيق كند تا يك مشاوره موثرداشته باشد.انجام اين موارد شامل موارد زيراست:
*گوش دادن مؤثر
*ايجاد يك جو غيردرماني تا بيماربتواند آزادانه مشكل خود را بيان كند.
*ايجاد يك رابطه همراه با اعتماد در زمينه درمان.
*پاسخ دادن به بيماربه شكل كلامي و غير كلامي كه هم دردي،مسئوليت و گرمي را منعكس كرده،قبول بيمار به عنوان فرد مستقل و نشان دادن توجه و مراقبت از طريق رفتارهاي غيركلامي.
*نقش پزشك را درموقيت يك مشاور به بيمارفهماندن وبا او هم عقيده شدن.
گرفتن تاريخچه
مروركلي
مثل چارتهايي كه دربيمارستانها تهيه شده است،چارتهاي داخل مطب نيزارزش قانوني دارد و ممكن است آنچه در آن گزارش شده باشد به عنوان يك احضاريه عمل كند و بايد ازگزارشات مكتوب درآن دردادگاه دفاع شود.بنابراين نكات نوشته شده نبايد احتمالي و تخيلي باشد.موارد بايد به اندازه كافي كامل باشد،به نحوي كه بيماربتواند به سهولت ازآن استفاده كند.
تاريخچه ژنيكولوژيك بايد شامل موارد زير باشد:
1-شكايت موجود
A. مشكل اوليه
B. مدت
C. شدت
D.عوامل تشديد كننده
E.ارتباط آن با مشكلات ديگر(مثل سيكل قاعدگي، فعاليت جنسي، فعاليت دستگاه گوارش، تخليه ادرار يا ساير فعاليتهاي موجود)
F.تاريخچه موارد مشابه
G.نتيجه درمانهاي گذشته
H.تاثيرروي كيفيت زندگي،پنداشت از خود،ارتباط با خانواده و فعاليتهاي روزانه
2-تاريخچه قاعدگي
A.سن اولين قاعدگي
B.تاريخ شروع آخرين سيكل قاعدگي
C.زنان خونريزي هر دوره قاعدگي
D.جريان و ميزان خون دفع شده (براي مثال تعداد پدهايي كه در يك روز مصرف مي شود).
E.ميزان ناراحتي
F. علائم قبل از قاعدگي
G. شيوه هاي پيشگيري (براي مثال در حال حاضر و گذشته)
3- تاريخچه حاملگي
A. تعداد حاملگيها
B. تعداد بچه هاي زنده
C. تعداد سقطها(عادتي يا عمدي)
D. تاريخچه حاملگي قبلي (براي مثال مدت حاملگي،مشكلات قبل اززايمان،درطي زايمان،نوع زايمان،داروهاي مخدر مصرف شده،مشكلات حين زايمان، مشكلات بعد از زايمان، بيمارستان و پزشك)
E. وضعيت قبل از توليد جنين(مثل وزن هنگام تولد، رشد و نمو اوليه كودك، عادات غذايي، رشد،حال عمومي، وضعيت فعلي).
F. تاريخچه نازايي (ارزيابي،تشخيص، درمان، نتيجه)
4- تاريخچه گذشته طبي
A.حساسيتها
B.داروهايي كه به صورت معمول مصرف مي شود.
C.مشكلات پزشكي قبلي و فعلي
E. واكسيناسيون (نوع و مشكل).
5- تاريخچه جراحي
A. شيوه جراحي (نتيجه و مشكل).
6- مروري بر سيستمها
A. تنفسي
B. قلب و عروق
C. دستگاه گوارش
D. دستگاه ادراري
E. عروق محيطي
F. سيستم عصبي
G. غدد درون ريز
H. سيستم ايمني
7- علائم مربوط به پستانها
A. توده
B. گالاكتوره
C. درد
D. تاريخچه خانوادگي
8- تاريخچه اجتماعي
A. ورزش
B. عادات غذايي(در برگيرنده كلسيم و فولات است)
C. مصرف دارو
D. مصرف الكل
E. مصرف سيگار
F. وضعيت ازدواج
G. مدت زمان ازدواج
H. تاريخچه ارتباط جنسي (درمورد شريك جنسي شيوه هاي پيشگيري، پيشگيري از بيماري هاي منتقله از راه جنسي)
I. وضعيت شغلي(براي مثال از نظر برخورد با سمها،تشعشعات يونيزه، و عوامل عفونت زا)
J. سوء استفاده احساسي، فيزيكي يا جنسي
9- تاريخچه فاميلي
A. اختلالات مشخص داخلي يا جراحي در اعضاء خانواده
شكايات كنوني
بهتراست گرفتن تاريخچه را با يك سؤال بازكه دربرگيرنده علائم بيماراست شروع كنيم.اين مسئله به بيماراين فرصت را مي دهد كه مشكل خود را به زبان خود بيان كند درسوالات بسته كه بيمارفقط بله يا خير جواب مي دهد اطلاعات كمتري بدست مي آيد.بعضي از پزشكان ترجيح مي دهند كه يك ليست از سوالات مربوط به ژنيكولوژي را داشته باشند تا ازطريق آن اطلاعات لازم را بدست آورند سوالات زير براي گرفتن تاريخچه زنانگي در نظر گرفته شده است:
* درچه شرايطي مشكل بوجود آمده است(براي مثال زمان، مكان، فعاليت وسيكل).
*توالي و تسلسل مشكل به چه صورت است؟ (استفاده از يك تقويم مي تواند مفيد باشد).
*آيا شما اين مشكل را قبلاً هم داشته ايد؟ لطفاً مشكل قبلي خود را توضيح بدهيد و چه چيزباعث برطرف شدن مشكل شده است؟
* اين مشكل به چه ميزان زندگي روزانه شما و خانواده تان را تحت تأثير قرار داده است؟
*آيا قبلاً ارزيابي يا درماني انجام داده ايد؟(گزارش از پزشك قبلي مي تواند مفيد باشد).
* چرا الان جهت ارزيابي مراجعه كرده ايد؟
*دوست داريد به چه سوالاتي جواب دهيد؟ از ويزيت امروز چه انتظاري داريد؟
تاريخچه قاعدگي
هميشگي مي تواند به عنوان يك مشكل در نظرگرفته شود به طور متوسط اين چرخه 28 روز طول مي كشد ولي درصد كمي از زنان سيكل 28 روزه دارند. محدوده طبيعي همراه با تخمك گذاري بين 21 تا 35 روز است.
تخمين ميزان خون دفع شده از طريق گرفتن تاريخچه سخت است.به طورمتوسط 30 ميلي ليترخون(بين 10 تا 80 ميلي ليتر) دفع مي شود.نياز به تعويض نوار بهداشتي آغشته به خون (مثلاً اغلب بيش از يكبار در ساعت براي 6 ساعت يا بيشتر)و خروج لخته هاي بزرگ مي تواند علائم خونريزي شديد باشد.
درد هنگام قاعدگي شايع است.درد قبل و كمي بعد ازشروع خونريزي آغاز شده و در طي 3-2 روز جريان خون ادامه دارد. ناراحتي اغلب همراه با پشت درد و در ديسمنوره اوليه همراه با علائم سيستميكي مثل گيجي،اسهال، تهوع، سردرد است. سندرم ميتل اشمرز(Mittelschmerz) يا درد دريك قسمت لگن در زمان تخمك گذاري معمولاً شديد نيست وبه ندرت از 2-1 روزطول مي كشد.مهم است كه درمورد خونريزي بين سيكلها يا بعد از نزديكي سوال شود.خونريزي بين سيكلها يكي از علائم سرطان سرويكس مي باشد، اگر چه در شروع آسيب هايي مثل پوليپ سرويكس وفيبروز و عفونت نيز مشاهده ميشود.
درنهايت پزشك بايد مورد سندرم پيش از قاعدگي سوال كند.علائمي كه توسط زناني كه سندرم پيش از قاعدگي دارند بروز مي كند،ممكن است فيزيكي،احساسي يا رفتاري باشد.علائم جنسي شايع شامل خستگي،سردرد،ورم شكم،حساسيت و ورم پستان ها،آكنه،دردمفاصل،يبوست و تبخال يا عفونتهاي قارچي است.اگر چه اين علائم جسمي ناراحت كننده است ولي اغلب زنان ازعلائم روحي بخصوص افسردگي،اضطراب،تحريك پذيري، تغييرات سريع خلق،تغييرات ميل جنسي و حساسيت در پس زدگي (Swnsitivity to rejection) شكايت دارند.زناني كه از سندرم پيش از قاعدگي رنج مي برند ممكن است دچارتغييرات رفتاري مثل سعي در خودكشي،علائم محروميت،ميل زياد به الكل،شكلات يا شكر و پرخوري شوند.
بسياري از زنان مدت طولاني سندرم پيش ازقاعدگي يا سندرم پيش از قاعدگي شديد را علت مشكلات روانشناختي و اجتماعي دانسته كه ممكن است مثل خود سندرم پيش از قاعدگي مخرب باشد.پاسخهاي روانشناختي به سندرم پيش از قاعدگي شامل گناه،شرم،كاهش عزت نفس، گذشت،كاهش اعتماد به نفس، تصويرذهني منفي واحساس نااميدي است.بعلاوه بسياري از زناني كه سندرم پيش از قاعدگي را تجربه كرده اند مي گويند كه علائم احساسي و رفتاري رابطه آنها را باهمكاران، دوستان، همسر وفرزندان خراب كرده است.تاريخچه جنسي اگر چه الگوهاي زيادي براي كسب تاريخچه جنسي وجود دارد ولي اغلب آنها براي كسي كه درمانگرمسائل جنسي نيست يا جهت يك ويزيت كلي درمطب مناسب نمي باشد.يك مدل جهت كسب تاريخچه توسط Munjack & Oziel توضيح داده شده است كه در برگيرنده تاريخچه جنسي و مشخص كننده مشكلات جنسي مي باشد. كسب تاريخچه جهت اطلاع از مشكل جنسي جهت استفاده درمطب و دراولين ويزيت بيماربا پزشك زنان،كلي و مناسب است.گرفتن تاريخچه از طريق شيوه مشخص كردن اجزاي داراي جزئيات بيشتري مي باشد و براي كشف مشكلات از طريق غربالگري به كار مي رود.
معاينات ژنيكولوژي
ارزشيابي ظاهري عمومي
معاينه سرو گردن
معاينه سيستم قلبي -عروقي
گوش دادن دقيق به قلب،يكي ازمراحل معاينه زنانگي مي باشدزيرا كه خيلي از بيماران ممكن است جراحي شده يا زايمان داشته باشند. پرولاپس ميترال (MVP) يك وضعيت رايج قلبي در زناني است كه هيچ علامتي ندارند.MVP از طريق سمع مشخص مي شود و مي تواند در طي جراحي يا حاملگي مشكل سازباشد. پرولاپس ميترال دربين زنان جوان نسبت به مردان شايعتراست.دراغلب موارد، همراه با هيچ عارضه ديگر قلبي نمي باشد و شامل بزرگي دريچه ها است.اگرچه اغلب زناني كه دچار MVP هستند بدون علامت اند،ولي دربعضي موارد ممكن است اضطراب، درد قفسه سينه،طپش قلب، آندوكارديت باكتريايي و يا ندرتاً مرگ ناگهاني رخ دهد.
تشخيص MVP توسط سمعMid systolic late systolic murmur ، nonejetion chick صورت مي گيرد. ازآنجايي كه تغييردر خون برگشتي به عروق روي نتايج بدست آمده ازسمع تأثير مي گذارد،ممكن است طبيعت آن از معاينه اي به معاينه ديگر فرق داشته وحتي ناپديد شودودرمعاينه هاي بعدي ظاهرگردد. تشخيص MVP كه توسط اكوكارديوگرافي دوبعدي مسجل مي شود مهم است زيرا همراه بودن آن با آندوكارديت باكتريايي، بيماري Von Willebrand،اختلالات اتوايمون بافت همبند وهيپرتيروئيديسم، خطرناك است.درزناني كه اين تشخيص درآنها مسجل باشد بايد آنتي بيوتيك به طور پيشگيري درهنگام انجام روشهاي درماني تهاجمي،زايمان و جراحي داده شود.بعلاوه ممكن است نيازبه مصرف داروي ضد آريتمي ويا داروهاي ضد انعقاد دراين افراد مشاهده شود.
معاينه پستان ها
معاينه قفسه سينه
معاينه شكم
معاينه انتهاها
معاينه لگن
معاينه لگن به پزشك اين فرصت را مي دهد كه خيالات واهي و اشتباهي را درمورد آناتومي لگن، رشد فيزيكي و عملكرد جنسي آن از بين برده و آموزش صحيح بدهد. به بيمار اطمينان داده مي شود كه يافته هاي براي او توضيح داده مي شود و به سوالاتش پاسخ داده شده و موارد خاص با آينه دستي به او نشان داده خواهد شد.براي به حداكثر رساندن تأثير آموزش معاينه بهتراست كه پزشك :1) كليه مراحل را توضيح دهد. 2) تماس چشمي خود را تا آنجا كه ممكن است با بيمار حفظ كند و 3) كليه برداشتهاي خود را توضيح دهد.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج
