اثر ويروس HIV و ساير عفونتها بر پري ناتال

ويروس نقص ايمني انساني (HIV)
 

در طي 17 سالي كه از گزارش اولين مورد سندرم نقص ايمني اكتسابي (AIDS) مي گذرد، آگاهي عموم نسبت به ويروس نقص ايمني مادرزادي انسانس (HIV) از يك بيماري مرموز غير قابل درمان و هميشه كشنده كه فقط مردان همجنس باز را گرفتار مي كند، به بيماري كه به طور پيشرونده اي زنان را نيز آلوده كرده و به طور فزاينده به گروهي از درمانها پاسخ مي دهد، پيشرفت كرده است. به همان اندازه كه اين درمانها در دسترس قرار مي گيرند، مخصوصاً آنهايي كه قادرند انتقال ويروس HIV را از مادر به كودك كاهش دهند، اهميت در جريان قرار گرفتن متخصص زنان و زايمان از پيشرفت هاي سريع در اين زمينه، بيشتر مي شود.

ميكروب شناسي
 

HIV يكي از 5 رتروويروس شناخته شده انساني است كه پوشش دار بوده، حاوي RNA تك رشته اي است و توانايي تركيب شدن با DNA سلولي را دارا است. HIV-1 كه نام ديگر HTLV-III است Human T-cell Lymphotropic Virus قطري حدود 100 نانومتر دارد. ساير رتروويروسها كه همه آنها به نحو قابل توجهي از HTLV-III شيوع كمتري دارند عبارتند از : HTLV-I كه باعث لمفوم / لوكمي سلول T بزرگسالي و پاراپارزي اسپاتيك تروپيكال مي شود، HTLV-II كه همان عامل لوكمي سلول مويي ( Hairy Cell Leukemia) است، HTLV-IV ( نيز HIV-2 خوانده مي شود) كه يكي از عوامل ايدز است و HTLV-V كه مسئول لمفوم سلول T پوستي و لوكمي است. به عنوان يك رتروويروس (RNA ويروس)، HIV مي تواند به DNA، ترجمه معكوس شده و با ژنوم ميزبان تركيب گردد.
اين ويروس حاوي پروتئين هاي مركزي (P24, P18, P27)، پروتئين هاي سطح (RNA, (gp41, gp120 ژنوميك و آنزيم ترانس كريپتاز معكوس (reverse transcriptase) مي باشد كه توسط غشاء چربي دو لايه اي پوشيده شده است.
اخيراً gp120 به عنوان فاكتور بالقوه پيش گويي كننده عفونت زايي و يك كانون مهم براي بررسي هاي تحقيقاتي توليد واكسن مورد مطالعه فراوان قرار گرفته است.
ژنوم ويروس داراي سه ژن ساختاري (env, pol, gag) و يك سري از ژن هاي تنظيمي شامل vpu, net, vif, tat و ref است كه ميزن توليد ويروس را كنترل مي كنند. ويروس HIV ترجيحاً سلولهايي با آنتي ژن +CD4، مخصوصاً لمفوسيتهاي ياري گر (Helper Iymphocyte) و نيز ماكروفاژها، سلولهاي سيستم اعصاب مركزي و براساس بعضي از شواهد، سلولهاي پلاسنتا را آورده مي كنند، تحقيقات اخير نشان داده است كه حداقل دو مولكول در سطح سلول وجود دارند كه به ورود HIV به داخل سلول كمك مي كنند. اين گيرنده هاي همراه (co_receptors) براي HIV كه به نام هاي CXCR4 و5 CCR خوانده مي شوند، گيرنده هاي كوكائيني هستند.
همچنين اخيراً كشف شده است كه احتمال ابتلا به HIV در افراد با نقص هموزيگوت ژن CCR5، كمتر است و آنهايي كه نقص هتروزيگوت اين ژن را دارند در صورت آلودگي به
ويروس، پيشرفت بيماري در آنها آهسته تر خواهد بود.

اپيدميولوژي
 

تا آواخر 1995، تعداد 71818 مورد از بيماري ايدز در بين نوجوانان وزنان به CDC گزارش شده است كه تعداد 13764 مورد فقط مربوط به سال 1995 بود. تخمين زده مي شود كه در حال حاضر تعداد 107000 تا 150000زن آلوده به ويروس HIV در ايالات متحده وجود داشته باشند.
گرچه بروز ساليانه HIV در بين زنان اقليت ها نسبتاً ثابت است اما اين موضوع در بين ايالات مختلف متفاوت مي باشد. براي مثال شواهدي وجود دارد كه در نيويورك تعداد حاملگي ها در زنان آلوده در حال كاهش است در حالي كه اين ميزان در ايالت هاي جنوبي در حال افزايش است.
در ايالات متحده بيشترين خطر را زنان رنگين پوست زناني كه با معتادان تزريقي ارتباط دارند و زنان كم سن دارا هستند.
19% از موارد ايدز گزارش شده در سال 1995 را زنان تشكيل مي دادند . اين عدد در سال 1984، 6/5% (534 نفر از كل 8153 نفر) گزارش شده بود.
اين ميزان افزايش در موارد ايدز در بين زنان بين سالهاي 1990 و 1994 (89%) سه برابر بيشتر از افزايش در بين مردان (29%) بوده و نسبت مرد به زن در ميزان بروز ايدز از 7/5 به 1 درسال 1990 به 5/1 به 1 درسال 1994 كاهش يافته است.
در سال 1995 عفونت HIV سومين علت مرگ در همه زنان بين سنين 44-25 ساله و شايع ترين علت مرگ در بين زنان آفريقايي - امريكايي همين گروه سني و شايع ترين علت مرگ در بين همه زنان در سنين باروري در بعضي از مراكز شهري بود.
نماي اپيدمي HIV در حال توسعه است. بين 1990 و 1994 ميزان بروز ايدز در بين زنان افريقايي - آمريكايي دو برابر شده است به طوريكه در سال 1994 اين ميزان دو برابر بيشتر از زنان هيسپانيك - لاتين و 17 برابر بيشتر از زنان سفيد پوست بود. در سال 1995 انتشار نژادي و قومي موارد ايدز گزارش شده به صورت 22/6% در بين زنان سفيد پوست، 55/8% در بين زنان سياه پوست و 20/7% در بين زنان هيسپانيك بود. ميزان بروز ايدز به ازاي هر 100/000زن در سال 1995 به صورت 319 در زنان سفيد پوست، 59/2در زنان سياهپوست و 61/9 در زنان هيسپانيك بود.
اكثر موارد جديد گزارش شده ايدز زنان، در گروه سني 29-20 سالگي قرار دارد و اين مشخص مي كند كه احتمالاً اين افراد عفونت HIV را در نوجواني و يا زودتر از آن كسب كرده اند.
آلودگي زنان به ويروس HIV بيشتر از طريق تماس جنسي هتروسكسوال ايجاد مي شود، بگونه اي كه در سال 1994 در مقابل رشد 59درصد بروز ايدز در بين زناني كه از مواد تزريقي استفاده مي كردند، موارد ناشي از تماس جنسي هتروسكسوال 146 درصد رشد داشته است. دسته بندي گروههاي خطر دز زناني كه درسال 1995 مبتلا به ايدز بودند بصورت 36% مصرف كنندگان مواد تزريقي و 47% افراد در تماس جنسي با معتادان تزريقي و يا مردان دوجنسي (bisexual) است كه در واقع نشان دهنده آلودگي به ويروس در ميانه سال 1980 و يا بعد از آن ميباشد. 15% زنان نيز نحوه آلودگيشان يا گزارش نشده و يا آنكه قابل دسته بندي نبوده است.
شيوع سرمي HIV در بين خانم هاي حامله در سال 1991 در ايالات متحده كه از روي اطلاعات موجود برروي بر چسب پاشنه نوزادان بي نام گرفته شده است به ميزان 1/5 در 100 زن در سن باروري بوده است. بيشترين مقدار مربوط به زناني است كه در ايالتهاي شمال شرقي وضع حمل كرده بودند و كمترين مقدار هم مربوط به زناني نيمه غربي بوده است. با تركيب داده هاي بدتس آمده از مطالعات ملي در سال 1992 و انجام محاسبات آماري برروي اين داده ها ميزان شيوع سرمي HIV در بين تمامي زنان ايالات متحده به مقدار 1/1 تا 1/4 به ازاي هر 1000 نفر تخمين زده مي شود)
اكثر موارد ايدز كودكان، ناشي از انتقال عمومي (vertical transmission) ويروس HIV مادر به جنين است.
در حال حاضر عفونت HIV جزو 10 علت اول مرگ در كودكان 1 تا 4 ساله است. ازسال 1990 تعداد كودكان آلوده به ويروس HIV در ايالات متحده بين 5000 تا 10/000 نفر تخمين زده مي شود. سازمان جهاني بهداشت تخمين ميزند از زمان كه ايدز بعنوان شايع ترين علت مرگ در زنان 20 تا 40 سال مطرح شد. مرگ و مير شيرخواران و كودكان در ايالات متحده امريكا، اروپاي غربي و صحراي افريقا 30% افزايش داشته است.

پاتوفيزيولوژي
 

عفونت با ويروس HIV به طور پيش رونده اي سيستم ايمني را ضعيف مي كند و بيمار مستعد به عفونتهاي فرصت طلب (پنوموني - پنوموسيستيس كاريني و توكسوپلاسماي سيستم اعصاب مركزي)و نئوپلازي (ساركوم كاپوزي) مي گردد. اين بيماريها بندرت افراد داراي سيستم ايمني سالم را گرفتار مي كنند. هربيمار آلوده به ويروس HIV در صورت ابتلا به يكي از چند عفونت فرصت طلب خاص، نئوپلازي، آنسفالوپاتي دمانس و يا سندم تحليل مفرط (wasting syndrome) به عنوان بيماري ايدز شناخته مي شود. همچنين اگر فردي مبتلا به يكي از چند بيماري شاخص (indicator) ايدز بوده، ولي هيچ علت شناخته شده اي براي نقص سيستم ايمني وي وجود نداشته باشد، حتي بدون وجود شواهد آزمايشگاهي عفونت با HIV، مي توان براي وي تشخيص ايدز را مطرح كرد.
در سال 1993، CDC (مركز كنترل بيماريهاي آمريكا) تعريف هر مورد ايدز را تغيير داده و موارد زير را اضافه كرد: همه افرادي كه عفونت HIV دارند و تعداد سلول CD4 آنان به كمتر از 200mm3 رسيده است، افراد آلوده به اين ويروس كه سرطان پيش رونده سرويكس، سل ريوي و يا پنوموني راجعه دارند.
در طي عفونت اوليه بيمار ممكن است بدون علامت باشد و يا تنها سندرم شبه مونونوكلئوزي را تجربه كند كه مي تواند همراه با مننژيت آسپتيك باشد.
مطالعات اخير نشان مي دهد كه بلافاصله بعد از عفونت، ويرومي با نسبت زياد (تا حد توليد 10 ميليارد ذره particle ويروس در روز) بوجود مي آيد و مشابه آن سيستم ايمين نيز پاسخ شديد در قالب توليد تعداد زيادي از سلولهاي لمفوسيت T مي دهد.
تقريباً در همه افراد، 12-6 هفته بعد از تماس مي توان آنتي بادي را كشف كرد، اما در موارد نادري اين زمان نهفته (Latent period)، كه به نام فاز پنجره هم خوانده مي شود) مي تواند طولاني تر هم باشد، معمولاً بعد از ايجاد تغيير سرمي (Seroconversion)، بيمار وارد مرحله آسمپوتيك مي شود كه زمان آن متغير است. متوسط زمان نهفته باليني (Clinical Latency) تقريباً 11 سال تخمين زده مي شود. تعداد خيلي كمي از افراد آلوده (كمتر از 5%) درطي 3 سال ايدز مي گيرند.
شواهد اختلال سيستم ايمني مي تواند به شكل تظاهرات باليني نظير تب، كاهش وزن، بي حالي، لمفادنوپاتي و اختلالات CNS تا عفونتهايي مثل هرپس و يا كانديدياز باشد.
چنين حالتهاي غير اختصاصي معمولاً پيشرونده بوده و مقدمه عفونتهاي فرصت طلبي هستند. كه براي ايدز تشخيصي (diagnostic) مي باشند.
مطالعات انجام گرفته برروي افرادي كه 5 سال از آلودگيشان مي گذشت نشان داد كه 35% از آنها بيماريشان به ايدز پيشرفت كرده است.
يك مطالعه برروي هموفيلي ها مشخص كرده است كه ميزان بروز ايدز بعد از تغييرسرمي، 2/67 به ازاي هر 100 شخص - سال بود و اين ميزان با سن بيماران ارتباط مستقيم داشت(در افراد جوان تر سير بوجود آمدن ايدز آهسته تر بود). بايد توجه داشت كه تمام اين آمارها مربوط به دوران قبل از استفاده از داروهاي قوي ضدرتروويروسي مي باشد و نشان داده شده است كه اين داروها اثرات قابل توجهي برروي ماركرهاي جانشين (Surrogate marker) پيشرفت بيمار دارند.
با استفاده از ميزان ويرمي پلاسما در يك فرد مي توان احتمال بوجود آمدن ايدز در طي 5 سال آينده را حدس زد. بعد از تشخيص ايدز پيش آگهي كوتاه مدت در حال بهتر شدن است(مثلا زنده ماندن بعد از اولين اپي زود PCP)، گرچه پيش آگهي دراز مدت بيماري هنوز بد است.
اثرات داروهاي ضد رتروويروسي جديد از جمله مهار كننده هاي پروتئاز (Protease inhibitor) را واضحاً نمي توان سنجيد اما دلايلي وجود دارد كه مي توان محتاطانه خوش بين بود. اكثر اطلاعات موجود برروي سير طبيعي بيماري HIV، مربوط به قبل از درمانهاي جديد و بر پايه مطالعات انجام گرفته برروي مردان است. احتمال تجمعي (Cumulative probability) بقاء در مردان بعد از يكسال از تشخيص بيماري 49% و بعد از 5 سال، 15% تخمين زده مي شود.
در يك مطالعه برروي 4323 بيمار، ميانه مدت زمان بقاء بعد از تشخيص ايدز 12/5 ما و ميزان بقاء 5 ساله 3/4% بود. زمان تشخيص اوليه بيماري، سن بيمار و مصرف زيدووين (ZDV: رتروويد - همان آزيدوتيميدين قبلي) پيش گويي كننده اصلي ميزان بقاء بودند. بيماراني كه PCP داشتند، بيشتر از آنهايي كه ساركوم كاپوزي داشتند عمر كردند.
براي پيش گويي احتمال بوجود آمدن ايدز در يك مدت زمان معين پي گيري، مي توان از تعداد سلولهاي +CD4 و تعداد ويروس (viral load) استفاده كرد. در حال حاضر هيچ يافته متقاعد كننده اي به نفع اثرات سن و حاملگي برروي سير طبيعي عفونت HIV وجود ندارد.

درمان
 

اصول مراقبتيهاي زنان حامله آلوده به ويروس HIV شديداً وابسته به استانداردهايي است كه در مراقبت از همه بيماران آلوده به اين ويروس بكار مي رود.
اولين قدم ، ارزيابي وضعيت ايمني بيمار بوسيله شمارش تعداد سلول +CD4 و تعيين بار ويروسي (viral load) است. اين اقدامات بايد در فواصل زماني منظم انجام گيرند چرا كه بوسيله آنها مي توان سير بيماري را پيشگويي كرد و در رابطه با نوع مداخله درماني تصميم گرفت.
اگر تعداد سلولهاي cd4+ بيش از 500/mm3 وتعداد ويروس کمتر از 5000کپي در هر ميلي ليتر باشد متخصص زنان و زايمان مي تواند انتظار و سير خوبي براي بيماري در نظر بگيرد.براي جلوگيري از انتقالhiv زيدووودين به عنوان جزئي ازرژيم درماني نياز خواهد بود اما درمانهاي ديگر در اين مرحله مورد اهتياج نيست
اگر تعداد سلول هاي +CD4 و بار ويروسي (viral load) اينگونه نباشد، بايد از درمان چند دارويي ضد رتروويروسي استفاده كرد. گرچه اتفاق نظر برروي پروتكل هاي درمان ضد رتروويروس وجود ندارد ولي چندين مرجع براي راهنمايي پزشك در درمان زنان حاملگه آلوده به HIV در دسترس است.
بايد توجه داشت كه داروهاي جديدي بفواصل زماني كوتاه به بازار آمده و همچنين اطلاعات زيادي در رابطه با خطرات آنها ممكن است در دسترس باشند. يك متخصص زنان و زايمان براي ارائه بهترين نوع مراقبت به بيماران، بايد جديدترين اطلاعات را از متون پزشكي در حال پيشرفت كسب كند. از زمان انتشار اطلاعات بيشتر به نفع درمان
هنگام ايدز با داروهاي ضد رتروويروسي اكثر زنان غير حامله كه تعداد سلول +CD4 بيشتر از 500mm3 داشته و مقدار بار ويروس كم دارند، نياز به درمان ضد رتروويروسي نخواهند داشت. بنابراين در حال حاضر توجه درمان در زن حامله با تعداد +CD4 زياد پيشگيري انتقال ويروس HIV از مادر به كودك است.
به اين منظور اكثر مطالعات چند مركزي خوب همسان شده ثابت كرده است كه زيدووودين مي تواند ميزان انتقال ويروس HIV از مادر به كودك را كاهش دهد. همچنين اطلاعات تجربي فراواني در رابطه با موثر بودن پيشگيري انتقال پري ناتال ويروسي وجود دارد. بنابراين همانگونه كه گروههاي بهداشتي ملي (public health task force) اعلام كرده اند، توصيه استفاده از زيدووودين در حاملگي بهترين روش براي اين گروه از بيماران است. رژيم مخصوصي كه اين گروهها توصيه كرده اند بايد قبل از زايمان، در حين زايمان و در زمان نوزادي تجويز نمود.
هر چند بايد توجه داشت كه مطالعات، نشان دهنده كاهش اثر تعداد زيادي از رژيم هاي درماني در بيماراني است كه قبلاً با زيدووودين درمان شدند (در مقابل بيماراني كه قبلاً زيدووودين دريافت نكرده بودند) و اين تقويت كننده استفاده از رژيم تك دارويي در دوره قبل از زايمان حتي براي اين گروه از افراد مي باشد.
براي زنان حامله اي كه تعداد سلول +CD4 آنها به زير 500mm3 ميرسد مثل افراد غير حامله با تعداد سلول +CD4 مشابه بايد از درمان تركيبي استفاده كرد. اگردرمان تك دارويي و اثرات ويرولوژيك و باليني محدود داشته و بروز مقاومت را تسريع كند، ادامه آن تنها بدليل حامله بودن بيمار صلاح نيست. در نهايت استفاده از هر رژيم درماني مطلوب را بايد براي زن حامله هم در نظر داشت. تنها در مواردي نادر پزشك زنان و زايمان به خاطر دلايل مربوط به بارداري يك نوع درمان را به نوع ديگر ترجيح مي دهد.
يكي از اين دلايل مي تواند تفاوت بين عوارض گزارش شده داروها باشد. براي مثال، در حاليكه ريتوناوير(norvic ritonavir(عوارض گوارشي دارد که ممکن است در عوايل حاملگي مشکل ساز شود اينديناوير (indinavir و يا Crixivan) با هيپربيلي روبينمي و بروز سنگ كليه همراه است كه به صورت بالقوه مي توانند در حاملگي خطرناك باشند. لذا در حاملگي در بين مهاركننده هاي پروتئاز، احتمالاً ريتوناويز يا نلفيناوير (Viracept) انتخاب اول بهتري هستند. گرچه شواهد قطعي بنفع بي عارضه بودن داروهاي آنتي رتروويرال جديد در حاملگي وجود ندارد اما وقتي پزشكان براي اولين با از زيدووودين هم در حاملگي استفاده مي كردند اطميناني از بدون عارضه بودن اين دارو نداشتند.
براساس توصيه پانل بهداشت عمومي اگر بيمار حامله باشد و پزشك رژيمي براي درمان HIV وي انتخاب كند كه فاقد زيدووودين است، به نظر مي رسد كه ادامه مصرف آن عاقلانه باشد.
گر چه ممكن است در نهايت اثربخشي داروهاي جايگزين (آلترناتيو) در جلوگيري از انتقال ويروس از مادر به فرزند نشان داده شود، اما تا اثبات اثر ان، استفاده از آنها بي احتياطي است. توصيه استفاده از زيدووودين در مقابل ساير داروهاي ضد رترووويروسي براي پيشگيري از انتقال مادر به كودك بنابه دو دليل است: او آنكه، مطالعات تجربي قوياً مويد مصرف آن براي اين هدف است و براي هيچ داروي ديگري چنين مطالعه اي صورت نگرفته است. دوم آنكه، مطالعات فارما كوكينتيك ثابت كرده است كه غلظت هاي بالايي از دارو در ارگانهاي جنيني تجمع مي يابد. براي اكثر داروها چنين اطلاعاتي در دسترس نيست.
اهميت عبور جفتي دارو مشخص نيست. اگر واقعاً آستانه مقدار ويروس در احتمال انتقال رل مركز دارد، پس ديناميك ويروس در طرف مادري جفت بايد به اندازه عبور دارو از آن اهميت داشته باشد. اخيراً در چندين مقاله گزارش شده است كه ارتباطي بين مقدار ويروس در مادر و ميزان انتقال آن به كودك وجود داشته و اين اشاره اي ديگر به وجود آستانه مناسب باليني است ساير محققين با اين موضوع موافق نيستند.
تفاوتهاي بين بيماران مطالعه شده و تكنيك هاي نگهداري و اندازه گيري نمونه ها ممكن است توجيه كننده اختلاف نتايج باشد. اگر مطالعات خوب طراحي شده، گزارش هاي اوليه مبني بر وجود آستانه (Threshold) بار ويروسي را ثابت كند، اين موضوع بر انتخاب رژيم درماني مناسب در زنان حامله تأثير خواهد داشت. براي مثال اگر عليرغم درمانهاي ابتدايي، مقدار ويروس بالاتر از حد آستانه براي انتقال باشد، پزشك ممكن است داروي آنتي رتروويروس ديگري كه باعث كاهش مقدار ويروس مي شود را به رژيم درمان اضافه كند. به هر ترتيب اين احتمال فقط در حد يك حدس و گمان است. در حال حاضر از شمارش تعداد ويروس براي مونيتور و تغيير درمان در جهت بهبود مادر و نه براي تنظيم درمان، و نيز براي كاهش ميزان انتقال ويروس از مادر به كودك استفاده مي شود.
فعلاً اطلاعات كافي براي جايگزيني يك داروي ديگر به جاي زيدووودين وجود ندارد. حتي اگر شواهدي از مقاومت به زيدووودين وجود داشته باشد كه در اين صورت ممكن است پيشگيري از انتقال مادر به كودك نيز بيفايده گردد. مع الوصف در اين حالت نيز زيدووودين ممكن است مؤثر باشد. اثبات انتقال جهش هاي فراري (mutant escape) از مادر به كودك اين احتمال را بوجود مي آورد كه ويروسهاي حساس به زيدووودين نيز ممكن است منتقل شوند حتي اگر سوش (strain) و يا گونه هاي شايع در مادر نيز به دارو حساس نباشند.
تحقيقات بيشتري لازم است تا مشخص شود آيا استفاده از درمان تركيبي بعنوان جزئي از استراتژي پيش آگهي انتقال گونه هاي مقاوم مفيد است يا خير. اگر مادر نتواند زيدووودين را تحمل كند، استفاده از يك داروي جايگزين كه بالقوه بتواند تعداد ويروس را در زمان قبل از زايمان كاهش دهد، عاقلانه و منطقي است بعد از آن مي توان زيدووودين را در طي زايمان (بسته به نوع عارضه اي كه زيدووودين ايجاد كرده است) و در زمان نوزادي اضافه نمود.
به طور خلاصه زن حامله بايد از مزاياي باليني رژيم هاي درماني جديد بهره مند شود و نبايد وي را محدود به استفاده از رژيم درماني تك دارويي نمود. مع الوصف از مصرف مداوم رژيم درماني تك دارويي نمود. مع الوصف از مصرف مداوم رژيم توصيه شده سرويس بهداشت عمومي يعني زيدوودين به عنوان جزيي از هر استراتژي درماني بايد مطمئن بود.
در رابطه با پروفيلاكسي براي عفونت هاي فرصت طلب بايد گفت كه اگر تعداد سلول هاي +CD4 به كمتر از 200mm3 رسيد، بايد پروفيلاكسي عليه PCP شروع شود و اگر اين تعداد به كمتر از 50mm3 رسيد، پروفيلاكسي بر عليه كمپلكس مايكوباكتريوم آويوم انتراسلولار (MAC) گذاشته شده و همچنين مشاوره چشم پزشكي انجام گردد.

جلوگيري از انتقال پري ناتال
 

در سال 1994نتيجه تحقيقات ACTG Protocol 076 (AIDS Clinical Trial Group منتشر شد و در آن ثابت شد كه استفاده از رژيم زيدووودين در طي حاملگي و زايمان و در طي 6 هفته اول نوزادي قادر است خطر انتقال پري ناتال HIV-1 را به طور قابل توجهي كاهش دهد.
خطر انتقال تقريباً 70% كاهش نشان داد يعني از 25% در گروه دريافت كننده دارو نما (Placebo) به 80% در گروه دريافت كنندگان زيدووودين رسيد. اخيراًACTG Protocol 185 نشان داده است كه حتي در زناني كه قبلاً نيز زيدووودين دريافت كرده بودند و يا بيماراني كه تعداد سلول +CD4 آنها كمتر از 200mm3 بود هم مي توان نتيجه مشابه گرفت.
رژيم زيدووودين پيشنهادي ACTG Protocol 076، با موفقيت جزو رژيم درماني ايالات متحده و اروپا قرار گرفت و استفاده از آن موجب كاهش شديد در ميزان انتقال پري ناتال شد.
رژيم Protocol 076 به شكل استفاده از زيدووودين صد ميلي گرم خوراكي پنج با در روزو يا دويست ميلي گرم خوراكي سه بار در روزدرمدت زمان قبل از زايمان (شروع در هفته چهاردهم) مي باشد. درهنگام زايمان درمان وريدي بايد بكار رود و به صورت دوز اوليه (loading dose) دو ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم در طي يك ساعت اول و سپس دوز نگهدارنده (maintenance dose) يك ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم در هر ساعت تجويز مي شود. در دوران نوزادي، از شربت زيدووودين به مقدار دو ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم هر شش ساعت براي شش هفته استفاده مي شود. اطلاعات اولين در باره بي خطر بوند اين رژيم درماني اميد وارد كننده است. تقريباً هزار كودك براي چهار سال پيگيري شدند كه در آنها هيچ افزايش خطر بروز تأخير رشد عصبي و يا كارسينوژنر ديده نشده است. به هر صورت نگراني كمي وجود دارد كه نتيجه گزارشي است (National Cancer NCT Institue) بر اساس تحقيقات روي موشها منتشر كرده است. در آن گزارش عنوان شده بود موشهايي كه با مقادير فراوان زيدووودين در سه ماهه سوم حاملگي مواجه مي شوند، بچه موشهايي بدنيا مي آورند كه در ميانسالي به ميزان زيادي دچار تومورهاي كبدي، ريوي، پوستي و دستگاه ادراري - تناسلي مي شوند. گر چه ساير محققين يافته هاي مشابهي را گزارش نكرده اند اما به هر صورت گزارش NCT آنها را كه مي خواهند هيچ گونه نگراني نسبت به اين درمان نداشته باشند، ازار مي دهد و لذا بر لزوم مشاوره دقيق قبل از درمان و پيگيري دراز مدت تأكيد مي شود.
در خصوص پايش (monitoring) مادران تحت درمان با زيدووودين، تنها شمارش سلول هاي خوني و اندازه گيري آنزيم هاي كبدي در هر ماه كافي است. تنها عارضه اي كه با هر شيوعي ديده مي شود، آنمي است.
اكثر عفونت هاي پري ناتال HIV-1 در كشورهاي در حال توسعه بوجود مي آيند. متأسفانه رژيم زيدووودين در ACTG Protocol 076 آنقدر گران و هزينه بر است كه بسياري از كشورهاي غير صنعتي نمي توانند در مقاطع فراوان از آن استفاده كنند. همچنين اثربخشي آن در جمعيت هايي كه مادران با شير خود نوزادشان را تغذيه مي كنند (لذا انتقال بعد از زايمان ممكن مي شود) ناشناخته است. پيش گيري ايده آل بايد: ارزان، غيرسمي براي مادر و جنين، تجويز آسان، قابل مصرف براي يكبار در روز و يا در زمان محدودتر بوده و توانايي ممانعت از انتقال بعد از زايمان را نيز داشته باشد. نتيجه تحقيقات ACTG Protocol 076 انگيزه لازم را براي انجام بررسي جهاني برروي ساير روشهاي كاهنده انتقال ايجاد كرده است.

مداخلاتي كه به صورت بالقوه ويروس را كاهش مي دهند برموارد زير تأكيد دارند:
 

1-كاهش مقدار با ويروس مادر
2-تقويت پاسخ ايمني اختصاصي مادر و جنين عليه HIV-1
3-پروفيلاكسي نوزاد
4-كوششهايي كه باعث كاهش مواجهه با ويروس، در پيش از زايمان و بعد از زايمان مي شود.
براي كاهش مواجهه با ويروس در حين زايمان مي توان مدت زمان پارگي پرده هاي جنيني را كه با ميزان انتقال ويروس HIV-1 از مادر به كودك در ارتباط است، به حداقل رساند
فعلاً تنها اثربخشي زيدووودين براي كاهش قابل توجه ميزان انتقال ويروس از مادر به كودك به اثبات رسيده است. اخيراً توصيه شده است كه زنان آلوده به HIV به عنوان يك راه براي كاهش بيشتر انتقال HIV از مادر به كودك تحت سزارين قرار گيرند، مشغله آينده متخصصين افزايش فهم پاتوژنز انتقال پري ناتال HIV-1 براي طراحي رژيم پيشگيرانه اي است كه در سطح جهاني قابل استفاده باشد.

توكسوپلاسموزيس
 

در ايالات متحده توكسوپلاسموزيس اوليه مادري در طي حاملگي تقريباً در يك مورد از هر 900 حاملگي اتفاق مي افتد. اين تحقيق بر اساس مطالعه آينده نگري است كه برروي سرم 2300 زن حامله در اوايل و اواخر حاملگي انجام شد. اين مطالعه كه توسط انستيتو بهداشت ملي (National Institues of Health) انجام گرفته است نشان داده است كه 38% از زنان بررسي شده، آنتي بادي برعليه توكسوپلاسما گوندي كه نشان دهنده عفونت قبلي بيمار با اين ارگانيسم است. را داشته اند وجود آنتي بادي با افزيش سن بيماران مرتبط بوده و شيوع آن در بين زنان سياه پوست 2 برابر بيشتر از زنان سفيد پوست بوده است. هيچ كدام از مادران آزمايش شده در اين تحقيق هيچ نشانه اي از تظاهر باليني با اهميت نداشتند. تخمين زده مي شود كه هر سال 3000كودك با عفونت توسكوپلاسما گوندي مادرزادي متولد مي شوند.

ميكوبيولوژي : انتقال
 

گربه ها
 

ميزبان نهايي انگل توكسوپلاسما گوندي، گربه است تقريباً نيمي از گربه هاي آزمايش شده و در ايالات متحده آنتي بادي عليه اين انگل را دارند. احتمالاً گربه ها با خوردن جوندگان و پرندگان آلوده وحشي، آلوده مي شوند. يك هفته بعد از آلودگي، اووسيست (oocyst) از مدفوع گربه ها دفع مي شود. دو هفته قبل از آنكه بهبود خودبخودي آلودگي رخ دهد، دفع اووسيت متوقف ميشود. اين حيوان مستعد عفونت مجدد با انگل توكسوپلاسما بوده، همچنين ممكن است كه وقتي با يك ارگانيسم ديگر آلوده مي شود، اووسيت توكسوپلاسما را دفع كند.
شکل5:احتمال انتقال hiv-1مدفوع گربه بسيار عفونت زا است. اووسيت موجود در مدفوع در هوا منتشر شده و وقتي كه استنشاق شود مي تواند سبب آلودگي گردد. اووسيت بعد از 5-1 روز در مدفوع قدرت بيماريزايي (Sporulation) پيدا مي كند و با تميز كردن روزانه محل زندگي حيوان ممكن است بتوان مانع از انتقال بيماري شد. در هنگام دور ريختن و جابجايي فضولات گربه بايد دقت كافي اعمال شود.

گوشت
 

در اروپا، جايي كه در آنجا استفاده از يخچال محدودتر است و معمولاً گوشت منجمد استفاده نمي شود، مصرف گوشت آلوده يكي از علل مهم توكسوپلاسما است. اما، در عوض درايالات متحده اكثراً گوشتها را در يكي از مراحل انتقال و يا نگهداري منجمد مي كنند. احتمالاً منجمد كردن گوشت يكي از فاكتورهاي تفاوت بروز توكسوپلاسما در آمريكا و اروپا است.
درسطح جهاني حدود يك درصد از گاوها، بيست درصد از خوك ها و سي درصد از گوسفندان آلوده به توكسوپلاسما هستند واين تخمين بر اساس جداسازي ارگانيسم از گوشت حيوانات صورت گرفته است. براي آنكه آلودگي از گوشت منتقل نشود، بايد آن را در حرارت كافي بطور كامل پخت.

اپيدميولوژي
 

توكسوپلاسماگوندي انتشار جهاني داشته و در هرجايي كه گربه وجود دارد گزارش شده است. اين بيماري اندكي در مناطق گرمسيري و ساحلي شايع تر بوده و در مناطق سرد، گرم و خشك و يا در ارتفاعات، شيوع كمتري دارد. ميزان عفونت در ايالات متحده به طور قابل توجهي از كشور فرانسه كمتر است. در آمريكا ميزان شيوع سرمي بيماري در ايالتهاي West Central و Mountain كمتر بوده، اما در ايالتهاي East Atlantic و Central بيشتر است.

پاتوفيزيولوژي
 

توكسوپلاسما گوندي به سه شكل وجود دارد: تروفوزوئيت و يا شكل پروليفراتيو، كيست بافتي و اووسيست. بخش اصلي چرخه زندگي اين ارگانيسم در بدن گربه مي گذرد و بين 8-5 روز پس از آلودگي گربه، بيشترين تعداد اووسيت توليد مي شود. روزانه تا حد ده ميليون اووسيست از طريق مدفوع گربه در يك فاصله زماني بين 20-7 روز دفع مي شود. اين اووسيست ها در عرض 3-1 روز رسيده (Spotulate) ودر خاك مرطوب مي توانند براي چند ماه بيماريزايي خود را حفظ كنند. بعضي از موجودات (مثل مگس) ممكن است اووسيست ها را از محل اوليه جابجا كرده و بداخل غذا بزند. همچنين احتمالاً اووسيست ها مي توانند از لانه آلوده و خشك شده حيوان در هوا پخش شده و باعث آلودگي انسان شوند.

انتقال داخل رحمي
 

نوزادان با توكسوپلاسماي مادرزادي، عفونت را در داخل رحم از مادران مبتلا به فرم حاد بيماري به شكل انتقال جفتي انگل كسب مي كنند. عفونت هاي مزمن (عفونتهايي كه شروع آنها قبل از حاملگي بوده است) نمي توانند منجر به عفونت مادرزادي شوند، به جز در موارد نادري كه مادر ضعيف سيتسم ايمني داشته باشد (مثل بيماري HIV يا بيماراني كه بدليل لوپوس اريتماتو منتشر از كورتون استفاده مي كنند).
در كل، احتمالاً عفونت جنيني در هر سه ماهه حاملگي افزايش مي يابد به طوريكه تقريباً در سه ماهه هاي اول، دوم و سوم به ترتيب برابر با پانزده درصد، بيست و پنج درصد و شصت درصد مي باشد. شدت آسيب ناشي از توكسوپلاسماي مادرزادي نيز با زمان عفونت مادري ارتباط دارد اما در اينجا برعكس هر چقدر به طرف ترم نزديكتر باشد اين خطر كاهش مي يابد.
حدوداً در ده درصد مواردي كه عفونت در سه ماهه اول اتفاق مي افتد، مرگ جنيني ويا بيماري شديد جنين بوجود مي آيد. اين عوارض در عفونت سه ماهه سوم بسيار نادر هستند. در سه ماهه هاي سوم بسيار نادر هستند. در سه ماهه هاي دوم و سوم آسيب هاي خفيف جنيني شايع تر هستند (جدود پنج درصد). عفونت هاي ساب كلينيكال جنيني از حدود دو درصد در سه ماهه اول به پنجاه در سه ماهه سوم افزايش مي يابد.
نتايج مطالعه مورد - شاهدي، برروي زنان، پيش آگهي
بد حاملگي را نشان داده است كه عفونت حاد مي تواند باعث زايمان پره ترم و مرده زايي نيز گردد، اما باعث سقط خوبخودي نمي شود. عفونت مزمن توكسوپلاسما در حاملگي با هيچ گونه عارضه اي همراه نبوده است.

تشخيص در حاملگي
 

مادر
 

عفونت مادري با توكسوپلاسماگوندي معمولاً بدون علامت است. گرچه 20-10% از مادران مبتلا ممكن است لمفادونوپاتي داشته باشند. شايع ترين يافته در توكسوپلاسموز حاد مادر لمفادنوپاتي خلفي گردن است. همچنين اين بيماري مي تواند منجر به ايجاد سندرم شبه مونونوكلئوز با خستگي، سستي و بندرت آنسفاليت شود. در هر زن حامله اي كه با لمفادنوپاتي مخصوصاً در زنجيره خلفي گردن و يا با سندرم شبه مونونوكلئوز مراجعه كند بايد توكسوپلاسموز حاد را در نظر داشت. در هر صورت اكثر افرادي كه عفونت حاد با توكسوپلاسما مي گيرند، بدون علامت هستند.
تشخيص عفونت اوليه با توكسوپلاسما در طي حاملگي نياز دارد به : 1- نشان دادن تغيير سرمي (Seroconversion). 2- افزايش قابل توجه تيتر آنتي بادي در سرم مادر در دو فاصله زماني متفاوت 3-پيدا كردن آنتي بادي از نوع IgM اختصاصي توكسوپلاسما.
هنگام عفونت اوليه توكسوپلاسما در بالغين سريعاً آنتي بادي IgM و IgG برضد انگل ايجاد مي شود. آنتي بادي IgG اختصاصي توكسوپلاسما در طي دو هفته اول بعد از عفونت ايجاد شده، در عرض 8-6 هفته به اوج مي رسد، در طي چند ماه بعدي كاهش يافته و سپس براي همه عمر در بدن باقي مي ماند.
توليد IgM اختصاصي توكسوپلاسما در طي ده روز بعد از عفونت شروع شده و مي تواند براي شش ماه تا بيشتر از شش سال در بدن باقي بماند.
از آنجايي كه انتي بادي IgM براي چند ماه بالا باقي مي ماند، از اين تست ممكن است نتوان در اثبات عفونت اوليه در زن حامله استفاده نمود. اندازه گيري IgM با روش الايزا اكثراً نشان دهنده تيتر بالاي اين آنتي بادي است كه براي چند سال باقي مي ماند. اما سنجش IgM اختصاصي توكسوپلاسما با روش Indirect Immunofluorescence IFA Antibody) معمولاً تيتر بالاي آنتي بايد را فقط تا شش ماه نشان مي دهد از آن سريعاً كاهش مي يابد. بنابراين تست IFA براي افتراق عفونت اوليه از نوع مزمن در زن حامله از الايزا مفيد تر است. تقريباً در پنجاه درصد موارد، پلاسنتاي مبتلا به عفونت مادرزادي حاوي كيست توكسوپلاسما در آزمايش هيستولوژي است كه تأييدي بر تشخيص عفونت حاد در مادر است. همچنين در 25-2% از موارد، ارگانيسم را مي توان از بافت پلاسنتايي مادران مبتلا به فرم حاد بيماري جدا كرد. جداسازي ارگانيسم از نمونه هاي بافتي، Buffy Coat خون هپارينه و ساير مايعات بدن نيز مي تواند براي تشخيص مورد استفاده قرار گيرد. بدنبال تلقيح اين نمونه ها در كشت هاي بافتي و يا بداخل حفره صفاقي موش، انگل توكسوپلاسما توليد خواهد شد.

تشخيص قبل از زايمان
 

تشخيص قبل از زايمان توكسوپلاسماي جنيني بر اساس كشت مايع آمنيون (20-15سي سي) و يا كشت خون جنين (3-1/5 سي سي) كه به ترتيب در هنگام آمنيوسنتز تشخيص و يا كوردوسنتز گرفته ميشود، صورت مي گيرد. به طور شايع نمونه ها در موش و يا سلول هاي فيبروبلاست كشت داده مي شوند. مشكل اصلي تكنيك كشت وقت زيادي است كه براي حصول نتيجه كامل لازم است. بعلاوه، تعداد بسيار اندكي از آزمايشگاهها توانايي انجام اين كار را دارند. همچنين براي تشخيص قبل از زايمان عفونت جنيني مي توان از IgM اختصاصي توكسوپلاسما در خون جنيني استفاده كرد. متاسفانه آنتي بادي IgM اختصاصي جنيني تا 24-21 هفته حاملگي بوجود نمي آيد ونيز تنها حدوداً در 15% از موارد مثبت مي شود. از (Polymerase PCR Chain Reaction) براي شناسايي توكسوپلاسما گوندي در تشخيص عفونت جنيني داخل رحم استفاده مي شود.
در يك مطالعه بزرگ كه طي آن 339 جنين مورد ارزيابي قرار گرفتند ومشخص شد كه 34 نفر از آنها بطريق معمول آلوده شده بودند، روش PCR نتيجه بهتري از تست هاي معمولي داشت (حساسيت 97/4% در مقابل 98/7%). اخيراً نشان داده شده است كه پيدا كردن IgA اختصاصي توكسوپلاسما ممكن است يك روش قابل اعتماد در تشخيص توكسوپلاسماي نوزادي باشد.

كودك
 

اكثر نوزاداني كه به طور مادرزادي آلوده ميشوند، در موقع تولد بدون علامت هستند. تعدادي از اين نوزادان بدون علامت كه درمان نشدند بعداً تظاهرات تأخيري و بالقوه شديدي را نشان خواهند داد. در بيست درصد از نوزادان آلوده كه در موقع تولد داراي علائم واضح باليني هستند، ميت وان يافته هاي متعدد باليني را پيدا كرد. شايع ترين اين يافته ها عبارتند از : كوريوتينيت، زردي، تب و بزرگي كبد و طحال، در موارد شديد ممكن است كه هيدروسفالي يا ميكروسفالي و كلسيفيكاسيون مغز نيز ديده شود. وجود IgM اختصاصي توكسوپلاسما تشخيصي است، اما تقريباً در بيست درصد از نوزادان بيمار در موقع تولد نمي توان اين آنتي بادي را پيدا كرد.

درمان و پيشگيري
 

درمان توكسوپلاسما در بالغين بيشتر حمايتي است. به جز در موارد ضعف ايمني شديد، پيش آگهي عفونت حاد خوب است.
زنان حامله مبتلا به عفونت حاد را بايد با تركيب پريمتامين، اسيد فولينيك و يك سولفاناميد درمان كرد. احتمالاً اين رژيم درماني مانع از انتقال بيماري به جنين شده و نيز پيش آگهي بيماري درجنين را در صورت ابتلاء بهتر مي كند. در يكي از مطالعات، در كشور فرانسه، 163 مادر مبتلا به توكسوپلاسما با تشخيص قبل از هفته 28 حاملگي را با اسپيرامايسين (Spiramycin) درمان كردند ( به 23 نفر نيز سولفاديازين و پريمتامين دادند). سه جنين در داخل رحم مردند و 27 نوزاد با توكسوپلاسماي مادرزادي متولد شدند. همه اين 27 نوزاد بدون علامت بودند و در 15 و 71 ماهگي هم تكامل عصبي نرمالي داشتند.
رژيم استاندارد پريمتامين 25 ميلي گرم خوراكي / روزانه و سولفاديازين يك گرم خوراكي چهار بار در روز يكسال است. پريمتامين يك آنتاگونيست اسيد فوليك است. لذا در صورت استفاده از آن در سه ماهه اول بايد بر خطر بالقوه تراتوژنيسيته اين دارو غلبه كند. براي جبران كمبود اسيد فوليك ناشي از مصرف پريمتامين بايد يك روز در ميان از اسيد فولينيك به مقدار شش گرم خوراكي و يا عضلاني استفاده كرد.
اسپيرامايسين، داروي ديگري كه در درمان توكسوپلاسموز حاد استفاده ميشود، را مي توان در آمريكا از CDC تهيه كرد. البته اين دارو بيشتر در اروپا استفاده ميشود. در ايالات متحده مطالعه خوب كنترل شده اي براي اثربخشي اين دارو وجود ندارد. تا به امروز مصرف آن براي انسان و يا حيوان تراتوژن نبوده است. به زنان حامله حساس به اين انگل بايد توصيه كرد كه از خوردن گوشت خام و يا كم پخته شده پرهيز كنند و از تماس نزديك با گربه مثل تميزكردن لانه اين حيوان بپرهيزند. ساير اقدامات پيشگيرانه مهم براي زنان حامله در خطر، شامل جوشاندن هميشگي آب براي مصرف، شستن بسيار زياد سبزيجات و ميوه جات مصرف گوشتي كه حداقل در 159 درجه فارنهايت پخته شده ويا دودي شده باشد، مي شود.
دركشورهايي كه ميزان شيوع سرمي بيماري زياد است مثل كشور فرانسه غربالگري بطور روتين براي تشخيص موارد جديد بيماري مفدي است. با اين كار ميت وان آلودگي جنين را قبل از زايمان تشخيص داد آنگاه بيمار را درمان كرده و يا حاملگي وي را خاتمه داد درحال حاضر براي غربالگري روتين در آمريكا اجماع نظر وجود ندارد.
امروزه كنترل بيماري برروي غربالگري نوزادان متمركز است و براساس آن نوزادان آلوده كشف شده و درمان مي شوند و بدين ترتيب عوارض بيماري ناشي از عدم درمان به حداقل ميرسد. تعداد زيادي از بچه هاي آلوده را مي توان با سنجش IgM تشخيص داد. نشان داده شده است كه در صورت درمان اين نوزادان عوارض چشمي و نورولوژيك بعدي بسيار كم خواهد بود.

سيتو مگالوويروس (CMV)
 

سيتو مگالوويروس (CMV) يكي از ويروسهاي خانواده هرپس ويروسها است و شايع ترين علت ويروسي عفونت هاي مادزادي است كه تقريباً يك درصد از نوزادان زنده متولد شده به آن آلوده هستند. حدود 35000 نوزاد هر ساله در ايالات متحده آمريكا آلوده به اين ويروس متولد مي شوند. جنين، عفونت CMV را در داخل رحم از مادري كه درهنگام حاملگي آلوده شده و يا عفونت قبلي وي دوباره فعال شده است، مي گردد. گر چه بيماري دوباره فعال شده (reactivated) در زن حامله مسئول پيش از پنجاه درصد عفونتهاي مادرزادي است ولي احتمال آنكه عفونت اوليه CMV منجر به درگيري شديد علامت دار جنين شود بيشتر است. بنظر مي رسد در عفونت هاي دوباره
فعال شده،انتقال غير فعال آنتي بادي IgG اختصاصي مادر در داخل رحم باعث محافظت جنين در مقابل CMV شود.
تعداد بسيارزيادي از نوزادان مبتلا به CMV مادرزادي (نوددرصد) بدون علامت هستند اما تعدادي نيز (ده درصد) شواهدي از بيماري را دردوران نوزادي نشان مي دهند. تقريباً ده درصد از نوزادان علامت دار، نماي كامل (Full-blown) بيماري انكلوزيون سيتومگال را بروز مي دهند. ده درصد از نوزادان آلوده كه در موقع تولد بدون علامت هستند، بعداً علائم مربوط به عفونت CMV را نشان خواهند داد. در اين موارد شايع ترين علائم بيماري كندذهني و كري است. اين نوزادان براي چند ماه مقادير زيادي از ويروس را از طريق ادرار و بزاق دفع مي كنند.
همچنين نوزادان ممكن است عفونت CMV را بعد از زايمان از طريق زير بگيرند:
1-تماس با مايعات آلوده بدن مادر مثل ترشحات سرويكس، ادرار، بزاق وشير.
2-از طريق دريافت خون و يا پيوند بافت از يك دهنده آلوده.
3-شايع ترين راه، از طريق تماس با افراد آلوده در اماكني نظير بخش نوزادان، مهد كودكها و يا تماس با ساير اعضاء خانواده است.
به اين موارد، در مقابل عفونت مادرزادي، عفونت اكتسابي CMV مي گويند.

ميكروبيولوژي
 

CMV يك هرپس ويروس است كه قطري حدود 180 نانومتر دارد و توسط يك كپسيد (Capsid) 20 وجهي حاوي 162 كپسومر پوشيده شده است. در داخل كپسيد يك DNA دو رشته اي با حدود 240 كيلو باز قرار دارد كه خود توسط يك پوشش دو لايه اي چربي محدود شده است. تشخيص عفونت CMV نياز به اثبات آزمايشگاهي دارد و نمي توان تنها بر اساس يافته هاي باليني اين بيماري را تشخيص داد. تغيير سرمي، سنجش آنتي بادي مونوكلونال بر عليه CMV و PCR از جمله روشهايي هستند كه در حال حاضر براي تشخيص بكار مي روند.
مقدار پاسخ آنتي بادي، چه مادري و چه جنيني، نقش كم اهميت تري در انتقال ويروس و ايجاد بيماري علامت دار در جنين ايفا مي كنند تا ساير فاكتورهاي ويروسي مثل مقدار ويرمي مادري و يا زماني از حاملگي كه عفونت در مادر بوجود آمده است.

اپيدميولوژي
 

شيوع سرمي عفونت CMV در بالغين، تفاوتهاي قابل توجه جغرافيايي دارد. اين ميزان بسته به جايي كه بررسي در آنجا انجام گرفته، از 100-40% متفاوت است. ميزان شيوع سرمي معمولاً در كشورهايي كه وضعيت اجتماعي - اقتصادي پايين دارند بالا مي باشد. خطر ايجاد تغيير سرمي در زناني كه قبل از حاملگي سرولوژي منفي دارند حدود 2% است. ميزان عفونت در دو دوره از زندگي هر فرد خيلي بالاست: پري ناتال (ناشي از انتقال مادر به كودك - انتقال هنگام شيردادن و انتقال كودك به كودك) و دوران بارداري(بالاخص ناشي از انتقال جنسي). زنان حامله عفونت CMV را يا از طريق حلقي - دهاني دفع مي كنند و براي مدت طولاني عفونت زا هستند) مي گيرند و يا از راه تماس جنسي.

پاتوفيزيولوژي
 

مادر
 

تعداد زيادي از زنان حامله با عفونت اوليه CMV بدون علامت هستند. اگر بيماري علامت دار شود معمولاً به شكل سندرم شبه مونونوكلئوز شامل: لمفادنوپاتي، خستگي، بي حالي، فارنژيت و تب تظاهر پيدا مي كند. آنتي بادي اختصاصي IgM)CMV) در طي چند روز بعد از عفونت بوجود آمده و براي چند ماه باقي مي ماند. IgG اختصاصي CMV نيز سريعاً ساخته شده ولي براي همه عمر باقي مي ماند.
بعد از عفونت اوليه ويروس CMV وارد مرحله نهفته مي شود (Latent Phase). اين ويروس بطور شايع در زمانهاي متفاوت دوباره فعال شده و از طريق نازوفارنكس، سرويكس، ادرار، بزاق و شير دفع مي شود. دفع ويروس در طي حاملگي افزايش مي يابد و هر چقدر ميزان دفع ويروس از سرويكس در زمان ترم زيادتر باشد، احتمال آلوده شدن نوزاد نيز بيشتر است.

شيرخوار
 

آلوده شدن نوزاد در زمان تولد بسيار شايع تر از عفونت مادرزادي (Congenital) است، اما عواقب كمتري دارد. در عفونت اوليه مادر ميزان بروز عفونت مادرزادي تا حد 55%
گزارش شده است. موارد شديد و علامت دار بيماري در فرم مادرزادي بيشتر ناشي از عفونت اوليه و عفونت مادر در اوايل حاملگي است تا عود عفونت در مادر.
در اين موارد شايع ترين يافته ها عبارتند از : بزرگي كبد و طحال، زردي، راش پتشيال منتشر و ميكروسفالي، يافته هاي كمتر شايع شامل: كوريورتينيت (با و يا بدون آتروفي عصب اپتيك)، پنوموني، كلسيفيكاسيون مغز، ميكروفتالمي، تشنج و آتروفي مخچه اي و يا سربرال مي باشند. مرگ و مير نوزادان مبتلا به فرم علامت دار بيماري تقريباً سي درصد است. حدود ده درصد از نوزاداني كه در موقع تولد بدون علامت هستند، بعداً علائم مربوط به عفونت CMV را نشان خواهند داد. در اين موارد شايع ترين علامت كند ذهني و كري است.

تشخيص
 

مادر
 

حدود 1/3 تا 2/3 از زنان باردار داراي آنتي بادي IgG بر عليه CMV هستند كه نشان دهنده عفونت قبلي آنان مي باشد. براي تشخيص عفونت حاد ويروسي CMV بدست آوردن IgM اختصاصي اين ويروس مفيد است اما تنها در هشتاد درصد از زنان با عفونت اوليه مي توان اين آنتي بادي را پيدا كرد. علاوه بر آن در بيش از 1/3 مادران مبتلا به عود بيماري نيز IgM اختصاصي CMV ديده مي شود. اين آنتي بادي 6-4 ماه پس از عفونت اوليه در بدن باقي مي ماند و بعضي از روشهاي سنجش آن نيز به خاطر ايجاد واكنش متقابل با ساير هرپس ويروسها، آنتي بادي ضد هسته اي و يا فاكتور روماتوئيد ممكن است كه پاسخ مثبت كاذب بدهند. گر چه ويروس CMV يك ويروس كبد دوست (هپاتوتروپ) است ولي در عفونت اوليه و يا در عود آن، بندرت آنزيم هاي كبدي افزايش مي يابند. براي تشخيص عفونت CMV، روش كشت ويروس يك استاندارد طلايي (gold standard) است اما قادر به افتراق عفونت اوليه از فرم راجعه آن نيست. معمولاً ويروس را مي توان از سرويكس، نازوفارنكس و ادرار آلوده بدست آورد.

قبل از زايمان(Prenatal)
 

سونوگرافي براي ديدن بعضي از اختلالات جنيني، كه ممكن است ناشي از عفونت با CMY باشد، مفيد است. يافته هاي غير اختصاصي در سونوگرافي نظير هيدورپس جنيني، تاخير رشد داخل رحمي، پلي هيدرآمنيوس، آسيت جنيني و آنومالي هاي اختصاصي CNS( مثل بزرگ شدن بطن ها، كلسيفيكاسيون بطن) به نفع عفونت هاي داخل رحمي مخصوصاً CMY مي باشند، لذا در اين موارد بايد با انجام آمنيوسنتز ويا گرفتن نمونه خون بند ناف بررسي بيشتر صورت گيرد.
آقاي Lynch و همكاران گزارش كردند كه با استفاده از تركيب كشت مايع آمنيون و اندازه گيري IgM تام و اختصاصي و نيز اندازه گيري Y-glutamyl transpeptidase (T-glutamyl transterase از نمونه خون جنيني، مي توان عفونت جنيني را قبل از زايمان تشخيص داد. براي تعيين حساسيت و ويژگي اين روش در تشخيص قبل از زايمان عفونت جنيني، مطالعات بيشتري لازم است.

درمان
 

مادر
 

در هنگام بارداري 2% از زنان حساس در خطر ابتلا به عفونت اوليه CMV مي باشند. از آنجايي كه اين خطر نسبتاً كمي است و همچنين احتمال آسيب به جنين از آن نيز كمتر است و نيز بخاطر آنكه درمان موثري براي جنين آلوده در دسترس نيست، لذا به طور روتين انجام آزمايش سرولوژي براي زنان باردار توصيه نمي شود. احتمالاً مهم ترين روش پيشگيري از ابتلا مادر به عفونت اوليه در دوران حاملگي، به حداقل رساندن مواجهه يا ويرووس در اماكن پرخطر مثل شيرخوارگاهها - مهد كودكها و ساير اماكن با تعداد فراوان كودك مي باشد. براي به حداقل رساندن انتشار ويروس بايد دستها با دقت شسته شده و از تماس با مايعات بدن كه بالقوه آلوده كننده هستند، پرهيز كرد. در حال حاضر هيچ پروتكلي براي استفاده از داروهاي ضد ويروسي نظير اسيكلووبر (Zovirax) و يا گان سيكلووير (Cytovere) براي كاهش انتثال CMV از مادر به كودك وجود ندارد.

شيرخوار
 

عفونت هاي علامت دار باليني نوزادان را بايد با اقدامات حمايتي درمان نمود. در موارد شديد بيماري مي توان از داروهاي ضد ويروسي نظير اسيكلووبر و با گان سيكلووبر براي سركوب عفونت استفاده كرد. اما بعد از قطع دارو، علائم عفونت ويروسي مجدداً ظاهر مي شود. همچنين از سديم فوسكارنت (Foscavir) نيز براي فرم علامت دار بيماري در
نوزادي استفاده شده كه در كاهش دفع ويروس موثر بوده است.
ويروس هرپس سيمپلكس (HSV)
ويروس هرپس سيمپلكس (HSV) يك عامل بسيار شايع در بين بيماريهاي منتقله جنسي (Swxually Transmitted) است و مي تواند در نوزادي كه در دوران پيش ازتولد آلوده شده است عوارض تخريب كننده اي به دنبال داشته باشد. در طي چند سال گذشته، به خاطر كم شدن اعتماد نسبت به سزارين، درمان عفونت هرپسي در حاملگي پيشرفت قابل توجه اي داشته است.

ميكروبيولوژي
 

HSV يك ويروس كپسول دارد (encapulated) حاوي DNA دو رشته اي است كه سطوح مخاطي حساس را آلوده مي كند. تقريباً پنجاه درصد از توالي ژنومي DNA ويروس هاي HSV-1 و HSV-2 با هم مشترك هستند. HSV-1 بيشتر دهان و HSV-2 بيشتر ناحيه ژنيتال را مبتلا مي كند. هر كدام از اين دو مي توانند باعث بروز عفونت شديد در نوزاد گردند. ايمني به يكي از اين ويروسها ممكن است باعث تخفيف تظاهرات عفونت با نوع ديگر شود.

اپيدميولوژي
 

با بررسيهاي سرولوژن آلودگي به اين ويروس در افرادي كه از نظر جنسي فعال هستند، بيست درصد تخمين زده ميشود، و اين درحالي است كه تنها حدود پنج درصد از افراد سنين باروري، سابقه عفونت باليني هرپس را دارا مي باشند.
احتمالاًتفاوت بين اين دو آمار ناشي از وجود آنتي بادي عليه HSV-1 است كه فرد را به اندازه كافي عليه HSV-2 محافظت كرده وباعث تخفيف علائم بيماري ناشي از آن مي شود.
اين ويروس هم از افراد علامت دار و هم از بيماران بدون علامت منتقل مي شود. شواهدي كه به نفع احتمال افزايش شيوع و يا شدت عفونت HSV ژنيتال در حاملگي باشد، اندك است.
در يك مطالعه برروي بيماران انتخاب نشده (unselected)، تنها در يك درصد تا 0/4% از تمام زايمانها، دفع ويروس HSV رخ داده است. در مطالعات ديگر بر روي زنان حامله با سابقه عفونت HSV، شيوع موارد كشت مثبت در آنهايي كه فاقد علامت يماري بودند، 0/2% تا 7/4% بود. حدس زده ميشود كه اگر به جاي كشت از PCR استفاده شود، شيوع دفع ويروس در حدود 8 برابر بيشتر خواهد بود. ميزان دفع ويروس در هنگام ترم از ساير دوران حاملگي بيشتر نيست.
متاسفانه از جهت درماني، اكثر زناني كه دفع كننده ويروس هستند، از آلودگي خود به HSV اطلاعي ندارند.

پاتوفيزيولوژي
 

دوره كمون HSV، دو تا ده روز است كه بعد از آن عفونت اوليه با مشخصه ايجاد وزيكولهاي موضعي و پاسخ برجسته سيستم ايمني سلولي شروع مي شود. ويروس از اعصاب حسي محيطي بالا رفته و با قرار گيري در گانگليون ريشه عصب، وارد مرحله نهفته (latent phase) مي شود.
با مكانيسم هاي ناشناخته اي، بيماري HSV متناوباً تشديد مي شود. عفونت با اين ويروس به صورتع عفونت اوليه (درمان 3-2هفته)، عود (دوره درمان 10-5 روز) ويا فرم بدون علامت ديده ميشود. عفونت اوليه بيشترين خطر را براي مادر و جنين دارد. از نظر باليني افتراق فرم اوليه بيماري از فرم راجعه آن بسيار مشكل است.
نيمي از نوزاداني كه با زايمان واژينال از مادران مبتلا به فرم اوليه بيماري بدنيا مي آيند، آلوده به ويروس HSV خواهند شد ولي در مقابل، اين ميزان براي كودكان بدنيا آمده از مادران مبتلا به عود بيماري تنها 4% است.
عفونت اوليه همچنين ممكن است كه با سقط، تولد با وزن كم، تولد قبل از ترم و بندرت عفونت مادرزادي همراه باشد.
مدت زمان دفع ويروس در عفونت اوليه (1 تا 2 هفته) به طور قابل توجه اي از مدت زمان دفع ويروس در فرم عود بيماري (3 تا 6روز) بيشتر است.
تقريبا 7 روز بعد از شروع عفونت اوليه، آنتي بادي ضد ويروس در بدن ظاهر مي شود و در عرض 3-2 هفته به اوج خود مي رسد و معمولاً براي همه عمر باقي مي ماند، در عود عفونت، تيتر آنتي بادي افزايش قابل توجهي ندارد.
تفاوت بارزي كه بين ميزان ابتلا در نوزادان متولد شده از مادران با عفونت (4%) وجود دارد. اين گمان را بوجود مي آورد
كه آنتي بادي مادري حداقل مقدار كمي محافظت در مقابل ويروس ايجاد مي كند. در هنگام عود عفونت كه ويروس در هنگام زايمان واژينال وجود دارد، ميزان تخمين عفونت نوزادي 8-0% است.
خوشبختانه در حاملگي، عفونت منتشر HSV اوليه نادر است اما در صورت وجود، با مرگ و مير زياد مادر و جنين همراه خواهد بود و لذا در اين مورد، درمان ضد ويروسي سيستميك توصيه مي شود.
گرچه دفع HSV تقريباً در 0/1درصد تا 0/4درصد از زايمان ها بوجود مي آيد اما عفونت نوزادي از اين هم كمتر ديده مي شود وتقريباً 0/01 تا 0/4درصد از زايمانها را شامل مي شود. دليل اين اختلاف ده برابري بين عفونت مادر و درگيري نوزاد، مشخص نيست، اما احتمالاً ناشي از اثرات محافظتي آنتي بادي مادري و كم بودن تعداد ويروسي است كه نوزاد در هنگام تولد با آن موجه مي شود. اگر دفع ويروس در زمينه عفونت بدون علامت باليني باشد، مقدار ويروس چندين لگاريتم كمتر از زماني است كه دفع ويروس همراه با عفونت اوليه هرپسي است.
عفونت نوزادي ممكن است ناشي از HSV-1 و يا HSV-2 باشد. مع الوصف اكثر عفونت هاي هرپس نوزادي، منشاء مادري دارند كه ثانويه به عفونت بالا رونده از پرده هاي پاره جنيني و يا كولونيزاسيون هنگام تولد ايجاد مي شوند.
همانگونه كه ذكر شد، تقريباً 50% از مادران مبتلا به عفونت اوليه هرپس ژنيتال كه زايمان واژينال دارند، عفونت را به نوزاد خود منتقل مي كنند. از اين تعداد نوزادان آلوده، شصت درصد در دوران نوزادي خواهند مرد و تقريباً 50% از باقي ماندگان، مشكلاتي قابل توجه نظير ميكروسفالي، كند ذهني، تشنج، ميكروفتالمي، ديس پلازي رتين، كوريورتينيت، مننژيت، اسنفاليت، افزايش تون عضلاتع آپنه و كوما خواهند داشت.
همچنين ممكن است نوزادان با شيوع كمتر عفونت را از تماس با پدر و مادرشان و با ساير اعضاي خانواده كه آلوده هستند ديگر نوزادان الوده و يا از كاركنان مراكز بهداشتي درماني بگيرند.
گرچه گزارشهاي پراكنده از مالفورماسيون جنين هايي كه در داخل رحم آلوده به اين ويروس شده اند (congenitally infected) وجود دارد ولي ساير محققين چنين ارتباطي را پيدا نكرده اند.

تشخيص
 

تشخيص عفونت اوليه هرپسي، با معاينه باليني، نسبتاً آسان است اما ممكن است تنها با اتكا بر يافته هاي باليني، تشخيص عود عفونت مشكل باشد، ولي بايد در نظر داشت كه ساير ضايعات اولسراتيو (مثل سيفليس و شانكروئيد) هم ممكن است ايجاد شوند كه بايد آنها را از HSV افتراق داد.
بهترين روش براي تاييد تشخيص عفونت HSV، جدا كردن ويروس با انجام كشت بافتي است. ساير روشهاي سيتولوژيك، مثل پاپ اسمير و تست Tzanck از حساسيت و صحت كمتري برخوردار هستند. تست هاي سريع تر و صحيح تر نظير PCR در كارهاي تحقيقاتي استفاده مي شوند و بدون شك سرانجام در پزشكي باليني نيز استفاده خواهند شد.

اداره بيمار
 

پيش از زايمان
 

بايد به خاطرداشت كه عفونت HSV يك بيمار منتقله جنسي (STD) است و زناني كه در طي حاملگي به آن دچار مي شوند، لازم است براي ساير علل STD هم مورد بررسي قرار گيرند.
در ده سال گذشته نحوه اداره بيماران براي كاهش و پيشگيري از انتقال ويروس از مادر به كودك، تغيير زيادي پيدا كرده است. قبلا توصيه مي شد كه در سه ماه سوم بارداري، براي كشف عود عفونت و يا دفع بدون علامت ويروس، كشت ويروس در تمام زنان حامله اي كه از نظر باليني مشكوك به HSV ژنيتال هستند و زنانيك ه سابقه عفونت HSV داشتند و همچنين آناني كه شريك جنسي مبتلا به HSV دارند، انجام گيرد. آنهاييكه كشت شان در نزديكيهاي ترم مثبت مي شد، براي جلوگيري از تماس نوزادان با ويروس، تحت انجام عمل سزارين قرار مي گرفتند.
اين پروتكل بر روي ميزان بروز عفونت هرپس نوزادي، به چند دليل، تاثير اندك داشته است، اكثر زناني كه نوزادشان با عفونت هرپس نوزادي متولد مي شدند، نه سابقه اي از عفونت هرپس داشتند و نه در درمان زايمان، علامت باليني
بيماري به شكل ضايع ژنيتال داشتند و لذا واضح است كه براي آنان كشت ويروس انجام نمي شد.
هزينه انجام استراتژي غربالگري هفتگي براي جلوگيري از بروز هر مورد عفونت هرپس نوزاد، تقريباً1/8 ميليون دلار محاسبه شده است. روشن نيست كه مقدار كاهش مورتاليتي و موربيديتي حاصل از چنين پروتكلي بر احتمال مرگ ومير مادر درنتيجه عوارض حاصل از سزارين، غلبه كند. علاوه بر آن با انجام سزارين حتي در صورت سالم بودن پرده هاي جنيني، احتمال تولد نوزاد مبتلا به هرپس نوزادي به صفر نمي رسد.
در يك مطالعه چند مركزي اخير، ديده شده است كه دوازده درصد از موارد عفونت هرپسي نوزادي علي رغم انجام سزارين و سالم بودن پرده هاي جنيني اتفاق افتاده است.
در حال حاضر براي زنان حامله با عفونت HSV، موارد زير توصيه مي شود.
* اگر زني در حاملگي ضايعات فعال HSV داشته باشد، براي تأييد تشخيص بايد كشت ويروس انجام گيرد. اگر در هنگام زايمان (labor) هيچ ضايعه اي قابل رويت نباشد، انجام زايمان واژنيال قابل قبول است.
* انجام كشت هاي منظم هفتگي در زنان بارداري كه سابقه عفونت هرپسي داشتند ولي در حال حاضر هيچ ضايعه قابل رويتي ندارند، لازم نيست و انجام زايمان واژينال پذيرفتني است.
* عفونت هرپسي درهر دوره اي از بارداري كه باشد، انجام آمنيوسنتز براي رد عفونت داخل رحمي توصيه نمي شود.
اخيراً حدس زده مي شود كه پروفيلاكسي با آسيكلووير خوراكي ممكن است در پيشگيري از عود نقش داشته باشد و لذا مي تواند نياز به سزارين را كاهش دهد. با انجام آناليز تصميم گيري (decision analysis)، به صرفه بودن اين استراتژي اثبات شد. گرچه آسيكلووير يك داروي نوكلئوزيدي است كه با DNA تركيب مي شود اما تا به امروز در نوزاداني كه با اين دارو تماس داشتند، هيچ عارضه اي ديده نشده است. آزمون هاي مقدماتي با اسيكلووير در حاملگي، نشان دهنده كاهش موارد سزارين بدون افزايش موريديتي نوزادان مي باشد.

حين زايمان (Intrapatum)
 

در حال حاضر توصيه مي شود كه بيماران با ضايعات HSV قابل رويت در هنگام ترم كه در حال زايمان مي باشند و يا پره جنيني آنها پاره شده است، سزارين شوند، مدت زمان پارگي پرده هاي جنيني نبايد بر روي تصميم انجام سزارين تاثير بگذارد، زيرا بعضي از نوزادان متولد شه از مادران با ضايعات HSV واضح و پارگي پرده جنين براي 24 ساعت ويا بيشتر، آلوده نشدند.
اخيراً بعضي از صاحب نظران، سايت انجام سزارين در موارد عود ضايعات HSV را زير سئوال برده اند، و اين بيشتر به خاطر وجود انتي بادي HSV از مادر به فرزند را كاملاً كاهش دهد. با اين وجود اكثر پزشكان امريكا، تا تغيير توصيه كالج متخصصين زنان و زايمان آمريكا براي چنين بيماراني نيز سزارين توصيه مي كنند.
براي آن دسته از بيماراني كه عفونت فعال HSV دارند و دچار پارگي زودرس پرده هاي جنيني مي شوند (PROM)، اطلاعات كافي براي توصيه يك پروتكل درماني كه قابل استفاده در شرايط باليني مختلف باشد، وجود ندارد، در اين مورد بايد خطر تولد نوزادان بسيار نارس، در مقابل خطر تولد نوزاد با عفونت هرپسي سنجيده شود.
گزارش هاي موردي متعددي ( scalp electrodes) به عنوان يك علت نادر عفونت نوزادي شناخته شده است، اما در صورت لزوم ارزيابي كامل شرايط جنيني، حتي اگرمادر سابقه عفونت HSV داشته باشد، مي توان از اين الكترودها براي پايش جنين استفاده كرد و استفاده از آن كنتراانديكه نيست.
پيشنهاد مي شود كه در زنان با سابقه عفونت HSV، براي ارزيابي نياز به درمان نوزاد، كشت ويروسي انجام گرد.

درمان
 

فعلاً براي عفونت HSV، راه علاج شناخته شده اي وجود ندارد. در زنان غير حامله هم براي درمان عفونت اوليه هرپسي و هم براي جلوگيري از عود عفونت، از آنالوگ پورين، آسيكلووير، استفاده مي شود.

پيشگيري
 

گرچه جداسازي نوزاد از مادر آلوده مورد نياز نيست، ولي به زانوي آلوده توصيه مي شود كه براي جلوگيري از آلوده شدن نوزاد، بهداشت خوب داشته و هميشه دستهايش را بشويد.
بايد تمام تلاش و سعي را بكار بست تا مانع از تماس مستقيم نوزاد با ضايعات هرپسي شد.

خلاصه نكات:
 

*بر طبق توصيه بايد براي همه زنان حامله تستhiv انجام گيرد *بايد تعدادسلولهاي +cd4  وبار ويروسي (viral  load)زنان حامله که آلودهhiv  هستند به طور منظم مونيتور شود . *بر اساس پروتکل   actg 076هوهي زنان آلوده به hiv  بايدzdv  دريافت کنند . *در دوران قبل از زايمان بايد استا نداردهاي مراقبت از بيماران آلوده بهhiv تقويت شود . *در زنان آلوده hiv مدت زمان پارگي پرده هاي جنيني در هنگام زايمان (intrapartum) بايد به حداقل برسد . *همه زنان حامله بايد درباره روش هاي کاهش خطر کسب عفونت توکسوپلاسما گوندي مورد مشاورا قرار گيرند . *در زنان حامله اي که عفونت توکسوپلاسما يي مي گيرند بايد وضعيت جنين از نظر آلودگي مورد بررسي قرار گيرد . *اگر عفونت مادر زادي توکسوپلاسما گوندي تشخيص داده شد و بيمار مي خواهد حاملگي را ادامه دهد بايد در مورد وي درمان ضد انگل انجام شود . *در ايالات متحده cmvشايع ترين عفونت مادر زادي است . *گرچه در بيماران با آنتي بادي cmvاحتمال دوباره فعال شدن بيماري و در نتيجه آلودگي نوزاد و جود دارد اما شيوع و شدت آلودگي در اين موارد کمتر از مواردي اسي که مادر در حين حاملگي مبتلا به عفونت اوليهcmv مي شود . *اولين اپيزود عفونت hsvژنيتال خطر بروز حوادث پري ناتال مثل تولد قبل از ترم تولد با وزن کم و عفونت ژنيتال را افزايش مي دهد . *زنان آلوده بهhsv با ضايعات فعال که در حال زايمانlabor هستند و يا پرده هاي جنيني آنها در ترم پاره است بايد تحت انجام سزارين قرار گيرند . *آنالوگ هاي نوکلئوزيدي ممکن است براي کاهش فراواني دفع ويروس hsv ودر نتيجه کاهش نياز به انجام سزارين مورد استفاده قرار گيرند .

منبع :نشريه مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث،(جلد اول)
/ک