تب خون ريزي دهنده ( كريمه ـ كنگو )

تب خونريزي دهنده ي ويروسي نوعي بيماري است كه در اصل مربوط به حيونات است و انسانها بصورت تك گير درگير مي شوند.
ـ در سال 1998 شاهد دو همه گيري بوده ايم.
ـ در پاكستان : 4 نفر مبتلا و 2 نفر فوت ـ افغانستان : 19 نفر مبتلا و 12 نفر فوت
ـ در سال 1996 براي اولين بار در كريمه شرح داده شده كه مشابه بيماري سال 1956 در كنگو بود.
ـ در انسان بصورت يك بيماري شديد با مرگ و مير بالا تظاهر مي كند.
ـ تاريخچه در ايران
ـ اولين بار در سال 1345 دكتر امين الاشرافي علائمي بصورت سندرم عفوني خونريزي دهنده را در آذربايجان شرقي (سراب و حومه) گزارش كرد كه تحت عنوان حصبه قره ميخ بود.
ـ تا سال 1974 دكتر سعيدي در 40 ـ 20 درصد حيوانات اهلي (گوسفند، ‌بز، گاو) نواحي شمال ايران وجود ab را تاييد كرد. در اين مطالعه حداقل 13 درصد انسانهاي نواحي مذكور مبتلا به CCHF Ab بوده اند.
ـ اولين مورد جديد واقعي در ايران در سال 1378 بود.
ـ شايعترين استان هاي آلوده: سيستان و بلوچستان، اصفهان و گلستان

ويروس
 

عامل بيماري يك Nairo virus است كه از گروه ويروسهايي است كه يكي از 5 ژنراسيون خانواده ي ويروسهاي Bunya viridae را تشكيل مي دهند. اين ويروسها از طريق كنه منقل مي شوند و طيف وسيعي از حيوانات وحشي و اهلي را آلوده مي كنند.

مخزن بيمار
 

مخزن اصلي بيماري اعضاي خانواده
ي كنه Hyaloma است. كنه ي آلوده براي تمام طول مدت رشد خود آلوده است. پستانداران بزرگ و كوچك ناقل بيولوژيكي هستند. دام ها تا يك هفته پس از كسب عفونت ويروس را در خون خواهند داشت. پرندگان ناقل موثر در چرخه ي مكانيكي و بيولوژيكي بيماري هستند و فقط شتر مرغ احتمالاً‌ علامت دار مي شود.

شيوع
 

تمام سنين را درگير مي كند ولي با توجه به تماس هاي شغلي بيشتر در سنين 60 ـ 20 سال ديده مي شود و نژاد خاصي در انتقال موثر نيست و بيشتر مربوط به شرايط اقليمي است بيماري ارتباطي با جنس ندارد ولي كشاورزان، ‌كاركنان كشتارگاه ها،‌دامپروران، ‌قصاب ها و دامپزشكان در معرض خطر هستند.
زمان شيوع بيماري از فروردين تا مهرماه است راه هاي انتقال بيماري به انسان
1 ـ گزش كنه يا له شدن كنه
2 ـ تماس با خون و لاشه ي حيوان طي ويرمي
3 ـ تماس با انسان از طريق سوزن آلوده يا پاشيدن خون به مخاط ها يا تماس با بافت هاي آلوده ي بيمار

دوره ي كمون
 

بستگي به طريقه ي اكتساب بيماري دارد:
1 .انتقال از طريق گزش كنه: 1 ـ 3 روز است كه حداكثر به 9 روز مي رسد.
2 ـ تماس با خون يا بافت آلوده: 6 ـ 5 روز است و حداكثر به 13 روز مي رسد.

علائم باليني
 

( شروع علائم ناگهاني و با تب، ميالژي، سرگيجه،‌ درد و سفتي گردن،‌درد پشت، ‌سردرد، ‌درد چشم و فتوفوبي همراه است. ممكن است تهوع و استفراغ و گلو درد در ابتدا وجود داشته باشد كه با اسهال و درد ژنراليزه شكم هم مي تواند همراه باشد. ( بعد از چند روز تغييرات خلقي پيدا كرده و ممكن است دچار گيجي يا حالات تهاجمي شود. بعد از 2 ـ 4 روز خواب آلودگي، افسردگي و سستي و ضعف ظاهر شده و درد RUQ احساس مي شود كه ناشي از هپاتومگالي است. تاكيكاردي،‌لنفادنوپاتي، ‌پتشي در سطوح داخلي مخاط ها مثل دهان و گلو و نيز پوست است. كم كم اكيموز ظهر مي شود و ملنا و هماچوري و خونريزي از بيني و لثه ايجاد مي گردد،‌ بعد از روز پنجم هپاتورنال و نارسايي ريوي اتفاق مي افتد.

تماس ها و مراقبت ها
 

( تماس معمولي: فردي كه با بيمار از راه دور تماس داشته است ( مثل اقامت در هتل، هواپيما) مراقبت خاصي نياز نيست.(تماس نزديك: تماس در خانه،‌ پرسنل آزمايشگاه، ‌دست دادن، ‌بغل كردن و ...‌،
مراقبت: گرفتن درجه ي حرارت دو بار در روز براي سه هفته و گزارش فوري تب و علائم
( تماس با خطر بالا: تماس مخاطي ( بوسيدن، ‌تماس جنسي، ‌تماس جراحت ها با ترشحات، ‌مواد دفعي يا خون بيمار)
مراقبت: گرفتن درجه حرارت دو بار در روز، ‌جدا سازي در صورت مشاهده تب و درمان تحت عنوانHF تا زماني كه اين تشخيص با توجه به نتيجه ي كشت كنار گذاشته شود.

تشخيص
 

( تشخيص موارد مظنون به CCHF نياز به تشخيص كلينيكي آزمايشگاههايي با ابزار و لوازم خاص و ايمني بالا دارد. IgGوIgM ممكنست در سرم به روش EIA ELISA ORدر حدود روز ششم بيماري يافت شود.
(IgM تا 4 ماه قابل اندازه گيري است ولي سطح IgG كاهش مي يابد اما تا 5 ماه قابل اندازه گيري است.
(PCR نيز كمك كننده است.

تعريف مورد مشكوك
 

1 ـ شروع ناگهاني بيماري با تب + درد عضلات + خونريزي
+ يكي از علائم اپيدميولوژيك :
2 . سابقه ي گزش كنه يا له كردن كنه با دست
3 . تماس مستقيم با خون تازه يا ساير بافت هاي دام ها يا حيوانات بيمار
4 . تماس مستقيم با خون،‌ ترشحات يا مواد دفعي بيمار قطعي يا مشكوك به CCHF
5 . اقامت يا مسافرت در يك محيط روستايي كه احتمال تماس با دامها يا كنه وجود داشته اما يك تماس تصادفي ارزشي ندارد.

تعريف مورد محتمل:
 

موارد مشكوك+ ترومبوسيتوپني( كاهش پلاكت كمتر از 150000 در ميلي ليتر) همراه با لكوپني ( گلبولهاي سفيد كمتر از 3000 در ميلي ليتر) يا لكوسيتوز (گلبولهاي سفيد بيش از 9000 در ميلي ليتر)

تعريف قطعي بيمار:
 

جدا كردن ويروس توسط كشت ويروسي با PCR اندازه گيري IgGوIgM

درمان:
 

با داروي ريباويرين مي باشد؛ همچنين در كاركنان بهداشتي درماني در صورت نيدل استيك شدن با موارد محتمل و قطعي به CCHF مي توان از ريباويرين بعنوان پروفيلاكسي استفاده كرد؛ ‌همچنين كاركناني كه با خون يا بافت هاي بدني بيماران مظنون يا تائيد شده CCHF تماس داشته اند بايد مرتب مراقبت شده و درجه ي حرارت بدن آنها هر روز كنترل و علائم وجود بيماري در آنها حداقل تا 14 روز پس از آلودگي مفروض پايش شود.

سال	مورد مشکوک	مورد تأیید شده	مورد مرگ
1380	26	17	6
1381	23	10	0
1386	6	3	0
1387	3	1	1
1388	7	3	2

 

پيشگيري و كنترل
 

ـ واكسن موثري در دست نيس.
ـ تنها اقدام واقع گرايانه،‌ كنترل كنه با مواد كنه كش است كه خصوصاً در مجتمع هاي توليد و نگهداري دام بايد انجام شود.
ـ اشخاصي كه در مناطق بومي بيماري زندگي مي كنند بايستي اقداماتي در جهت محافظت در نقاط پر كنه و زمان فعاليت كنه ها ( از بهار تا پاييز ) انجام دهند.
ـ رعايت حفاظت فردي در بيمارستان ها و مراكز بهداشتي درماني.

ـ هشدار
 

ـ از ذبح دام بصورت غير بهداشتي خودداري شود.
ـ از گوشت و احشاء نيمه پخته يا خام دامها استفاده نگردد.
ـ جهت تميز كردن گوشت و احشاء دام از دستكش استفاده شود.
منبع: نشريه پيام پزشک، شماره 60.