آکنه و لگاريس

درمان آکنه
 

قسمت دوم
 

تاثير آکنه بر کيفيت زندگي افراد جوان بسيار زياد است. به اعتقاد برخي محققان، اثرات منفي آکنه بر شرايط روحي و عملکرد اجتماعي افراد از بيماري هايي مثل آسم و صرع نيز بيشتر است. مبتلايان معمولا دچار اضطراب، افسردگي و کاهش کارآمدي نيز مي شوند. بنابراين موفقيت روش درماني مي تواند نقش مهمي را در زندگي فرد داشته باشد. داروهاي مورد استفاده در درمان آکنه را بر حسب روش مصرف به دو دسته موضعي و خوراکي (سيستميک) تقسيم بندي مي کنند که در زير به آنها مي پردازيم:

داروهاي موضعي
 

درمان هاي موضعي نقش مهمي در درمان درجات خفيف تا متوسط آکنه دارند. در زير به طور اجمالي به معرفي اين داروها مي پردازيم:

آنتي بيوتيک ها
 

آنتي بيوتيک هاي موضعي در درمان آکنه التهابي خفيف تا متوسط موثر هستند. ضايعات پاپول و پوستول بهترين پاسخ را مي دهند ولي فعاليت آکنه کومدوني يا کيستي تغيير نمي کند. نشان داده شده است که اين داروها کلونيزاسيون p.acnes را مهار کرده، همچنين از طريق مهار کموتاکسي نوتروفيل ها اثرات مستقيم ضد التهابي اعمال مي کنند. اين داروها همچنين درصد اسيدهاي چرب آزاد پيش التهابي را در ليپيدهاي سطحي کاهش مي دهند. کليندامايسين فسفات، به طور معمول به صورت لوسيون، محلول و ژل 1% وجود دارد. نشان داده شده است که کليندامايسين موضعي در درمان آکنه خفيف تا متوسط اثر بخشي مشابه يا بيشتر از تتراسيکلين خوراکي از خود نشان داده است. در يک مطالعه باليني نشان داده شده است که محلول 1/5%اريترومايسين و محلول 1% کليندامايسين اثر بخشي مشابهي در درمان آکنه دارند. مطالعات باليني نشان داده اند که کليندامايسين و اريترومايسين بهترين اثر بخشي را هنگامي دارند که با بنزوئيل پراکسيد يا رتينوئيدهاي موضعي (مثل ترتينوئين) ترکيب شوند. کارآزمايي باليني تصادفي نشان دهنده کاهش 50 تا70 درصدي تعداد کل ضايعات آکنه با اين درمان هاي ترکيبي هستند. محلول ترکيبي اريترومايسين با زينک نيز وجود دارد. نشان داده شده است که محلول حاوي ترکيب اريترومايسين 4% بازينک، موجب کاهش 85درصدي ضايعات التهابي آکنه مي شود، در حالي که محلول اريترومايسين 2% تا 46% اين ضايعات را کاهش مي دهد. عوارض جانبي مشاهده شده با اين دو دارو عموماً خفيف و شامل خشکي، قرمزي و خارش پوست است. کوليت با غشاء کاذب نيز با مصرف موضعي کليندامايسين مشاهده شده است. هنگامي که کليندامايسين و اريترومايسين به صورت تک درماني استفاده مي شوند به سرعت مقاومت ميکروبي را القاء مي کنند و اين مقاومت اثر بخشي باليني آنها را کاهش مي دهد. بنزوئيل پراکسيد موجب القاء مقاومت نمي شود و هنگامي که با آنتي بيوتيک هاي موضعي يا خوراکي استفاده شود از توسعه مقاومت ميکروبي جلوگيري مي شود. بنابراين توصيه مي شود در صورتي که استفاده از آنتي بيوتيک ها بيش از 3 ماه طول بکشد حتما از بنزوئيل پراکسيد موضعي نيز در فرآيند درمان بيمار استفاده شود. نکته آخر آنکه در صورتي که طي 4 تا 8 هفته درمان با اين آنتي بيوتيک هاي موضعي درمان اتفاق نيفتاد بايد مصرف آنها را قطع و از ساير درمان ها استفاده کرد. ايزوترتينوئين و آنتي بيوتيک هاي خوراکي در اين مواقع توصيه مي شوند. سولفاستاميد، تتراسيکلين، مترونيدازول و سولفور موضعي نيز در درمان آکنه استفاده شده اند. لوسيون سولفاستاميد داراي پايه آبي بوده و انتخاب خوبي براي پوست هاي حساس است. ترکيبي از سولفاستاميد و سولفور (يک ماده کومدوليتيک) نيز وجود دارد. اين ترکيبات در کاهش قرمزي ضايعات پوستي مفيدند. همچنين با بر جاي گذاشتن يک رنگ پوستي، ضايعات را از لحاظ زيبايي مي پوشاند. فرآورده هاي موضعي حاوي سولفاستاميد جزء خط اول درمان به حساب نمي آيند و فقط در بيماراني استفاده مي شوند که ساير داروهاي موضعي را تحمل نمي کنند. استفاده از داپسون موضعي نيز در درمان آکنه در حال مطالعه است. اين دارو خواص آنتي باکتريال و ضد التهابي از خود نشان مي دهد. تتراسيکلين موضعي اثر بخشي کمي از خود نشان مي دهد و موجب ايجاد رنگ در پوست تحت درمان مي شود.

بنزوئيل پراکسيد
 

بنزوئيل پراکسيد يک داروي ارزان و موثر آکنه است. اين دارو خواص ضد کومدوني، ضد التهابي و ضد ميکروبي دارد. مطالعات کنترل شده تصادفي نشان مي دهند که اين دارو اثر بخشي مشابه اکسي تتراسيکلين و مينوسيکلين خوراکي در درمان آکنه خفيف دارد. اين دارو با فرمولاسيون هاي ژل، لوسيون و شوينده هاي مختلف در غلظت هاي 2/5 تا 10درصد، به صورت بدون نسخه (OTC ) و نسخه اي در دسترس است. البته شواهد کافي براي مقايسه و ارزيابي اثر بخشي اين فرمولاسيون هاي مختلف وجود ندارد. اثرات ضد باکتري دارو در عرض دو روز شروع شده و کاهش در تعداد ضايعات پس از 4 روز مصرف مشاهده مي شود. بر اساس يک فرضيه، اين ماده به وسيله سيستئين موجود در پوست تجزيه شده، پس از آن راديکال هاي آزاد اکسيژن قادر به اکسيد کردن پروتئين هاي موجود در اين محدوده از جمله پروتئين هاي باکتري هاي موجود در فوليکول سباسه بوده و بنابراين تعداد P.acnes و در نتيجه ميزان اسيدهاي چرب آزاد (FFAs) را کاهش مي دهند. نشان داده شده که بنزوئيل پراکسيد 5% پس از 14 روز مصرف به صورت روزانه، FFAs را به ميزان 50 تا 60 درصد، باکتري هاي هوازي را تا 84 درصد و باکتري بي هوازي (اساسا P.acnes) را تا 98 درصد کاهش مي دهد. اثرات ضد کومدوني اين دارو از طريق افزايش تکثير سلول هاي اپي تليال و کمک به باز شدن مجاري بسته پوست حاصل مي شود. غلظت درماني مناسب بنزوئيل پراکسيد تعيين نشده است. در مورد اثر ضد ميکروبي (که با کاهش التهاب همراه است) به نظر مي رسد غلظت 2/5درصد دارو نسبت به دوزهاي بالاتر دارو و اثر بخشي برابر و عوارض جانبي کمتر دارد. غلظت هاي بالاتر اثرات کومدوليتيک بهتري را اعمال مي کنند که اثر بخشي دارو را نيز افزايش مي دهد. مهمترين عوارض جانبي گزارش شده با بنزوئيل پراکسيد عبارتند از: خشکي، قرمزي، خارش و تحريک پوستي. براي کاهش اين عوارض توصيه مي شود دارو با غلظت هاي کمتر و براي دوره هاي زماني کوتاه تر آغاز شده و طي چند هفته دوز و زمان تماس با دارو افزايش يابد. اثرات بي رنگ کنندگي دارو نيز بايد مورد نظر قرار گيرد. اين دارو مي تواند موجب بي رنگ شدن موها و لباس هاي بيمار گردد. اين عارضه به خصوص زماني که دارو در درمان آکنه قفسه سينه و پشت فرد به کار مي رود مهم است. نگراني هايي در مورد کارسنيوژن (سرطان زا) بودن بنزوئيل پراکسيد وجود دارد.در مطالعه بر روي موش ها، هنگامي که از DMBA به عنوان يک آغازگر تومور استفاده شد، بنزوئيل پراکسيد موجب توسعه اين تومورها شد. همچنين نشان داده شده است که در کراتينوسيت هاي کشت داده شده، اين دارو شکست DNA تک رشته اي را القا مي کند. با اين حال مطالعات باليني نشانه هايي از ارتباط ايجاد سرطان پوست و بنزوئيل پراکسيد را نشان نداده اند.

آزلائيک اسيد
 

آزلائيک اسيدي يک دي کربو کسيليک اسيد 10 کربنه طبيعي است که اولين بار در سال 1970 براي درمان هايپرپيگمانتاسيون مورد استفاده قرار گرفت و بعدها موثر بودن آن در درمان آکنه مشخص شد. در سال 1996 اين دارو براي درمان آکنه التهابي خفيف تا متوسط توسط FDA مورد تاييد قرار گرفت. مکانيسم دقيق اثر آزلائيک اسيد مشخص نيست. در محيط in vitro، اين دارو اثرات ضد ميکروبي عليه گونه هايي از باکتري هاي هوازي و بي هوازي شامل P.acnes و استافيلوکوک اپي درميديس از خود نشان داده است. دو تا سه ماه درمان با آزلائيک اسيد مي تواند کلونيزاسيون ميکروبي فوليکولي را تا 97 درصد کاهش دهد. به نظر مي رسد حتي در مصارف طولاني مدت، در برابر دارو مقاومت ميکروبي حاصل نمي شود. نشان داده شده است که آزلائيک اسيد با مهار هايپرکراتوز فوليکولي، کومدوژنز را مهار مي کند. همچنين از طريق مهار توليد راديکال هاي هيدروکسي و سوپر اکسيد توسط نوتروفيل ها، اثرات ضد التهابي اعمال مي کند. آزلائيک اسيد به صورت کرم 20% و ژل 15% در بازار موجود است. مطالعات نشان داده اند که آزلائيک اسيد اثر بخشي مشابهي با ساير داروهاي موضعي مثل بنزوئيل پراکسيد 5%، اريترومايسين 2% و ترتينوئين 5% درصد و کليندامايسين 1% در درمان آکنه التهابي خفيف تا متوسط دارد. عوارض جانبي دارو بسيار کم بوده و دارو به خوبي تحمل مي شود. در کمتر از 5 درصد بيماران عوارض جانبي شامل سوزش و خارش پوست اتفاق مي افتد.

ساليسيليک اسيد
 

ساليسيليک اسيد در بسياري از فرآورده هاي موضعي موجود است. اين دارو با افزايش ريزش اپي تليوم فوليکولي موجب مهار کومدوژنز مي شود. نشان داده شده است که ساليسيليک اسيد در درمان آکنه کومدوني اثر بخشي مشابهي با بنزوئيل پراکسيد دارد. ساليسيليک اسيد يک يا دو بار در روز تجويز مي شود و به خوبي تحمل مي شود.

آلفاهيدروکسي اسيدها
 

آلفا هيدروکسي اسيدها (ahas ) کربوکسيليک اسيدهايي هستند که روي کربن شماره 2 آنها يک گروه هيدروکسيل وجود دارد. اين اسيد ها در ميوه ها، نيشکر و محصولات لبني وجود دارند و شامل گليکوليک اسيد، لاکتيک اسيد، گلوکونيک اسيد، پيروويک اسيد و سيتريک اسيد مي شوند. اين ترکيبات موجب نرم شدن طبقه شاخي پوست، حذف سلول هاي مرده و راديکال هاي آزاد سطح پوست مي شوند. همچنين اين اسيدها به هم چسبندگي سلول هاي شاخي (کورنئوسيت ها) را کاهش مي دهند. در حال حاضر فرآورده هاي مختلفي از aha براي درمان آکنه در بازار موجودند. لوسيون هايي با پايه آب يا لوسيون هاي هيدروالکلي با غلظت 5 تا 10 درصد و شوينده هاي با غلظت 4 تا 6 درصد به صورت بدون نسخه قابل تهيه هستند. همچنين گليکو ليک اسيد با غلظت 30 تا 50 درصد براي انجام پيلينگ شيميايي در مطب استفاده مي شود. فرآورده هاي حاوي AHA به خوبي با ساير آنتي بيوتيک ها و کومودوليتيک هاي موضعي ترکيب مي شوند. لذا مي توان از آنها به عنوان شوينده هاي روزانه پوست صورت يا مرطوب کننده هاي روز استفاده کرد و بعد از آنها از ساير داروهاي موضعي استفاده کرد. تحريک پوستي مهمترين عارضه جانبي اين داروهاست که به خصوص در هفته هاي اول درمان مشاهده مي شود.

رتينوئيدها
 

رتينوئيدهاي موضعي بخش مهمي از درمان آکنه را تشکيل مي دهند زيرا آنها کومدون هاي کوچک يا ميکروکومدون ها را هدف قرار مي دهند. در ابتدا رتينوئيدهاي موضعي براي آکنه کومدوني (غيرالتهابي) استفاده مي شدند. امروزه به علت آگاهي هاي جديد از ويژگي هاي ايمونومدولاتوري و کارآمدي آنها در جزء التهابي آکنه، به عنوان خط اول درمان براي بسياري از آکنه هاي التهابي خفيف تا متوسط داروهاي انتخابي هستند. رتينوئيدها پوسته پوسته شدن اپي تليوم فوليکولار را نرمال کرده، موجب تنظيم کراتينزاسيون شده و بر پاسخ هاي التهابي تاثير مي گذارند....

ساير داروها
 

رزورسينول و سولفور، داروهاي کراتوليتکي هستند که امروزه کمتر در درمان آکنه به کار مي روند. تاثير اين داروها بر درمان آکنه از ساير داروهاي موضعي کمتر است و لذا در دسته داروهاي خط دوم درمان به کار مي روند. به رغم آنکه اين داروها نسبت به بنزوئيل پراکسيد و رتينوئيدهاي موضعي تحريک پوستي کمتري را ايجاد مي کنند ولي موارد نامطلوب آنها نيز زياد است. فرآورده هاي سولفور بوي ناخوشايندي دارد و رزورسينول مي تواند موجب ايجاد لک هاي قهوه اي رنگ شود. کورتيکوستروئيدهاي موضعي در برخي بيماران خاص که مبتلا به آکنه هاي التهابي شديد هستند مي توانند استفاده شوند. استفاده از ويتامين هاي موضعي در درمان آکنه نيز رو به افزايش است. ويتامين هاي A و E و C همگي خواص آنتي اکسيداني دارند و در بسياري از فرآورده هاي مراقبت از پوست موجودند. البته هيچ مطالعه کنترل شده اي در اين زمينه وجود ندارد. همگام با توسعه داروهاي موضعي در درمان آکنه، سيستم هاي دارو رساني جديد و موثرتري نيز براي اين منظور معرفي شده اند که توانسته اند اثر بخشي، تحمل و قابليت پذيرش بيماران را بهبود بخشند. استفاده از کف ها (Aersol foams) ، ليپوزوم ها، نانوامولسيون ها، پليمر ها، ميکرواسفنج ها، فرمولاسيون هاي فاقد اموسيفاير و فولرن ها از اين جمله اند.

داروهاي خوراکي
 

درمان آکنه التهابي معمولا نيازمند اضافه شدن داروهاي خوراکي به داروهاي موضعي فرد است. آنتي بيوتيک هاي خوراکي در اين زمينه بسيار پرمصرف و در عين حال مفيدند. برخي داروهاي هورموني نيز در خانم ها استفاده مي شوند. آکنه هاي ندولوکيستي و آکنه هايي که به رتينوييدهاي موضعي و آنتي بيوتيک هاي خوراکي جواب داده اند معمولا با ايزوترتينويين درمان مي شوند.

آنتي بيوتيک ها
 

آکنه هاي متوسط تا شديد به طور موثري با آنتي بيوتيک هاي خوراکي درمان مي شوند، به ويژه هنگامي که درمان موضعي با شکست مواجه شده باشد، يا احتمال به جا ماندن اسکار وجود داشته باشد، يا در مواردي که آکنه سطح زيادي از پوست بدن را پوشانده باشد، اما اين داروها در درمان فاز کومدوني (غيرالتهابي) بيماري نقشي ندارند. آنتي بيوتيک هاي خوراکي به دو طريق اثر خود را اعمال مي کنند: مکانيسم اول سرکوب رشد P.acnes و کاهش توليد عوامل التهابي است. مکانيسم دوم سرکوب مستقيم التهاب است. درمان با آنتي بيوتيک ها موجب کاهش جمعيت P.acnes در پوست مي شود اما نمي تواند موجب حذف کامل اين باکتري شود. هنگامي که باکتري ها کاهش يابند، سطح اسيدهاي چرب آزاد (FFAs ) به آرامي پايين آمده و توليد سايتوکاين هاي التهابي القاء شده توسط باکتري کاهش مي يابد. برخي آنتي بيوتيک ها مثل تتراسيکلين و اريترومايسين فعاليت ضد التهابي ذاتي دارند. تتراسيکلين و اريترومايسين کموتاکسي لکوسيت ها و ساير عملکردهاي التهابي نوتروفيل ها را متوقف کرده، همچنين ممکن است مستقيماً ليپاز از خارج سلولي را که مسئول توليد ترکيبات التهابي است، مهار کنند. داکسي سيکلين و مينوسيکلين، سايتوکاين ها و متالوپروتئينازهاي ماتريکسي که تصور مي شود در التهاب و تخريب بافتي نقش داشته باشند، را مهار مي کنند. درمان با آنتي بيوتيک ها 6 الي 8 هفته پس از درمان قابل ارزيابي نيست. نشانه هاي بهبود معمولا بين هفته هاي 6 تا 10 مشاهده مي شود و ماکزيممم اثر درماني 4 تا 6 ماه درمان حاصل مي شود.
توصيه مي شود که آنتي بيوتيک درماني 4 تا 6 ماه بعد تکرار شود. به طور معمول، درمان با آنتي بيوتيک هاي خوراکي با دوز پايين شروع شده و سپس طي چند هفته تا چند ماه به صورت تدريجي قطع مي شود. البته اين استراتژي درماني ممکن است موجب افزايش تعداد باکتري هاي مقاوم به آنتي بيوتيک ها، نه تنها در خود بيمار بلکه در افراد در تماس با وي نيز بشود. يک روش جايگزين مناسب، استفاده از يک دوره درمان با دوز کامل آنتي بيوتيک براي 2 تا 3 هفته و سپس قطع دارو به مدت چند ماه، تا شروع دوره بعدي درمان است. تعداد کمي از افراد به دوزهاي نسبتاً بالاي آنتي بيوتيک خوراکي نيز جواب نمي دهند. در اين افراد حضور P.acnes مقاوم به آنتي بيوتيک و با احتمال بيشتر، يک فوليکوليت گرم منفي (يک عفونت ثانويه با باکتري مقاوم داخلي ) بايد مورد ظن قرار گيرد. مشکل عمده موجود در آنتي بيوتيک درماني آکنه، مساله مقاومت ميکروبي است که در حال افزايش است. به همين دليل عقيده بر اين است که بيماران دچار آکنه با شدت کم، نبايد تحت درمان با آنتي بيوتيک ها قرار گيرند و تا آنجا که ممکن است دوره درمان با آنتي بيوتيک هاي خوراکي بايد کم شود. مقاومت در برابر تمام آنتي بيوتيک ها مشاهده شده است ولي شايع ترين موارد با اريترومايسين رخ مي دهد. عوامل زيادي در ايجاد مقاومت به آنتي بيوتيک ها نقش دارند که مهم ترين آنها عبارتند از: تجويز و مصرف نادرست دارو (شامل تجويز دارو با اثر بخشي ناکافي، دوره درمان ناکافي و پذيرش کم بيماران )، مصرف طولاني مدت آنتي بيوتيک ها و استفاده از آنتي بيوتيک هاي موضعي همزمان با ساير داروها. همچنين حاشيه مناطق تحت درمان با آنتي بيوتيک هاي موضعي، منطقه اي است که غلظت آنتي بيوتيک در آنها کمتر از حد درماني است و رشد باکتري هاي مقاوم در اين مناطق افزايش مي يابد. شيوع مقاومت ميکروبي از 20 درصد در 20 سال قبل به 62 درصد در سال 1996 افزايش يافته است. اما در حال حاضر با تغييرات در سياستهاي نسخه نويسي، کاهش در سطح مقاومت مشاهده شده است. تتراسيکلين ها (شامل تتراسيکلين، داکسي سايکلين، مينوسيکلين، وليمسيکلين )، ماکروليدها (شامل آزيترومايسين و اريترومايسين )، تري متوپريم به تنهايي يا همراه با سولفامتوکسازول مهم ترين آنتي بيوتيک هايي هستند که به صورت خوراکي در درمان آکنه استفاده مي شوند.
تتراسيلکلين ها: تتراسيکلين ها پر مصرف ترين داروي خوراکي در درمان آکنه هستند. در آمريکا، تتراسيکلين، داکسي سيکلين و مينوسيکلين بيشترين مورد مصرف را دارند. ساير داروهاي اين دسته که کمتر مورد استفاده قرار مي گيرند. شامل اکسي تتراسيکلين، متاسيکلين و دمکلوسيکلين هستند. در بين اين داروها، داکسي سيکلين و مينوسيکلين موثرتر از تتراسيکلين بوده و مدارکي وجود دارد که مينوسيکلين در کاهش P.acnes قدرتمند تر از داکسي سيکلين عمل مي کند. تتراسيکلين ها علاوه بر تاثير بر کاهش P.acnes مي توانند موجب کاهش مقدار کراتين در فوليکول هاي سبابه شده و کموتاکسي، فاگوسيتوز، فعال سازي سيستم کمپلمان (از طريق مسير جايگزين) و ايمني سلولي را کاهش دهند. همچنين به نظر مي رسد تتراسيکلين ها گرايش به سلول هاي التهابي و باکتري ها دارند، که نتيجه آن غلظت داروي بيشتر در مناطق داراي پوست ملتهب است. داکسي سيکلين يک تتراسيکلين ليپوفيل است که مي تواند در درمان ضايعات التهابي آکنه موثر باشد. مينوسيکلين نيز يک تتراسيکلين ليپوفيل است که به داخل کانال فوليکول نفوذ خوبي دارد و در اغلب موارد، در درمان آکنه هايي که به ساير داروهاي آنتي بيوتيک خوراکي پاسخ نمي دهند، موفق عمل مي کند. همچنين ميزان مقاومت P.acnes به مينوسيکلين کمتر از داکسي سيکلين و تتراسيکلين است. مهم ترين عوارض جانبي مرتبط با مصرف تتراسيکلين ها شامل عوارض گوارشي و حساسيت به نور است. واژنيت کانديديايي يک عارضه شايع مرتبط با مصرف تتراسيکلين است. اين عارضه در کساني که مينوسيکلين مصرف مي کنند کمتر ديده مي شود. تومور کاذب مغزي، يک عارضه غير شايع مصرف تتراسيکلين ها است که با تشخيص به موقع رفع مي شود. مينوسيکلين ممکن است يک تغيير رنگ آبي در کيست هاي آکنه يا مخاط و دندان ها ايجاد کند. اين دارو همچنين مي تواند موجب هپاتيت خود ايمني، سندرم شبه لوپوس دارويي و واکنش هاي شبه بيماري سرم شود. حساسيت به نور عارضه اي است که با داکسي سيکلين بيشتر از ساير داروها بروز مي کند.

ماکروليدها
 

اريترومايسين، آزيترومايسين و کليندا مايسين مهمترين ماکروليدهايي هستند که در درمان آکنه استفاده مي شوند و در بيماران مبتلا به آکنه خواص ضد التهابي از خود نشان مي دهند. اريترومايسين تاثيري مشابه تتراسيکلين ها در درمان آکنه دارد با اين مزيت که حساسيت به نور ايجاد نمي کند و مي توان آن را همراه غذا مصرف کرد تا عوارض گوارشي آن کاهش يابد. اما ميزان مقاومت ميکروبي در برابر اريترومايسين از تتراسيکلين ها بيشتر است. بنابراين استفاده از اين داروها در درمان آکنه تنها به افرادي که امکان استفاده از تتراسيکلين ها را ندارند (مثل زنان باردار و کودکان زير 8 سال به علت احتمال آسيب به استخوان ها و دندان ها) و در مواردي که مقاومت به تتراسيکلين ها وجود دارد، محدود شده است.آزيترومايسين که يک آزاليد و مشتقي از اريترومايسين است، يک داروي جايگزين دارويي ايمن و موثر در درمان آکنه التهابي متوسط تا شديد است. اين دارو يک آنتي بيوتيک وسيع الطيف بوده و بعد از تجويز خوراکي، جذب سريع و بالايي از جريان خون دارد. نيمه عمر بالاي دارو موجب بقاء طولاني مدت دارو (2 تا 4 روز)، در محدوده غلظت درماني، در بافت ها مي شود. اين ويژگي ها آزيترومايسين را به عنوان يک جايگزين اميدوار کننده براي آنتي بيوتيک هاي رايج مطرح کرده است. نشان داده شده است که آزيترومايسين با تک دوز روزانه 500 ميلي گرم براي 4 روز در 4 دوره به فاصله 10 روز از هم، قابل مقايسه با 100 ميلي گرم در روز مينوسيکلين است. اين دارو با تومور مغزي کاذب همراه نيست، بنابراين مي توان آن را در تشديد آکنه در اوايل درمان با ايزوترتينوئين به کار برد. کليندا مايسين خوراکي يک داروي بسيار موثر در درمان آکنه است، اما از آنجا که مصرف طولاني مدت اين دارو با عوارض جانبي شديد، مثل ايجاد کوليت با غشاء کاذب، همراه است مصرف آن در درمان آکنه مناسب نيست.

سولفاناميدها
 

سولفاناميدهايي مثل تري متوپريم يا کوتريموکسازول (تري متوپريم +سولفامتوکسازول )، اغلب در درمان آکنه هاي مقاوم به تتراسيکلين و اريترومايسين موثر واقع مي شوند.
سولفاناميدها به خوبي تحمل مي شوند ولي ميزان بالاي واکنش هاي آلرژيک استفاده از آنها را محدود مي کند. نوتروپني، نکروز کبدي و آنمي آپلاستيک با مصرف آنها گزارش شده اند.

ساير داروها
 

پني سيلين ها و سفالوسپورين ها به ندرت در درمان آکنه استفاده مي شوند و مطالعات کنترل شده اثر بخشي چنداني از اين داروها را نشان نداده اند. اما عقيده بر اين است که سفالوسپورين ها (مثل سفالکسين ) ممکن است در بيماراني که به ساير آنتي بيوتيک ها مقاوم هستند مفيد باشند. آمپي سيلين نيز ممکن است در بيماران خاصي، به ويژه زنان باردار مبتلا به آکنه که در آنها استفاده از تتراسيکلين، اريترومايسين و مينوسيکلين ممنوع است، مفيد باشند. فلوروکينولون ها، مثل سيپروفلوکساسين، نيز در درمان آکنه موثرند، اما اين داروها معمولا گران قيمت بوده و اثر بخشي بيشتري از ساير آنتي بيوتيک هاي ارزان قيمت از خود نشان نداده اند.

ايزوترتينويين خوراکي
 

آکنه هاي کيستي معمولا به درمان هاي موضعي جواب نمي دهند. در اين بيماران بايد ابتدا يک آنتي بيوتيک خوراکي را تجويز کرد و در صورتي که بعد از 6 ماه درمان، بهبود حاصل نشد از ايزوترتينوئين خوراکي استفاده کرد. ايزوترتينوئين موجب کاهش اندازه و ترشحات غدد سبابه، نرمال سازي کراتينيزاسيون فوليکولي، و مهار رشد P.acnes مي شود. اين دارو همچنين داراي اثرات ضد التهابي مي باشد. بيماراني که مي توان ايزوترتينوئين خوراکي را در آنها تجويز کرد عبارتند از: بيماران دچار آکنه ندولارياکيستي، بيماران دچار آکنه متوسط که به درمان هاي مرسوم (با دوز و دوره صحيح) پاسخ نداده اند و بيماراني که در سنين بزرگسالي (حدود بالاي 25 سال) به آکنه مبتلا مي شوند (در اين بيماران معمولا آکنه به آنتي بيوتيک ها مقاوم است ).تاخير در شروع درمان با ايزوترتينوئين در اين بيماران معمولا موجب ايجاد اسکارهاي شديد مي شود.

هورمون درماني
 

هورمون درماني يک روش درماني مفيد در خانم هاست. اين درمان را مي توان در زنان داراي سطح سرمي طبيعي يا بالاي آندروژن ها به کار برد. هورمون درماني، همچنين در زنان دچار سبوره شديد، ريزي موي آندوژنيک، آکنه آغاز شونده در سنين بالا (late-onset acne) و هايپر آندروژنيسم غده فوق کليه يا تخمدان کاربرد دارد. اما در زنان باردار يا زناني که قصد باردار شدن دارند به علت به خاطر ايجاد ناهنجاري اندام جنسي در جنين، منع مصرف مطلق دارد. آنتي آندروژن ها يا مهار کننده هاي گيرنده آندروژن، استروژن ها، داروهاي ضد بارداري خوراکي وکورتيکوستروئيدها مهم ترين داروهايي هستندکه در هورمون درماني آکنه به کار مي روند.
آنتي آندروژن ها: اين داروها شامل سيپروترون استات، اسپيرونولاکتون، دروسيپرنون وفلوتامايد هستند. سيپروترون استاب مهار کننده رقابتي تستوسترون در اتصال به گيرنده آندروژني است. اين دارو همچنين سنتز آندروژن ها را در غده فوق کليه مهار مي کند. نوع خوراکي دارو به تنهايي يا همراه اتينيل استراديول ، بيش از 20 سال است که در درمان هيرسوتيسم و آکنه کاربرد دارد. همچنين نشان داده شده است که سيپروتون استات موضعي در ترکيب با ليپوزوم ها در بهبودي آکنه موثر است. اسپيرونولاکتون، يک آنتي آندروژن و مهار کننده 5- ردوکتاز، توليد سبوم راکاهش مي دهند. اين دارو موجب بهبود آکنه در بيماراني که به درمان هاي رايج آکنه جواب نداده اند، مي شود. اسپيرونولاکتون همچنين در زنان مبتلا به آکنه بزرگسالي مفيد است. دروسپيرونون يک مشتق جديد اسپيرونولاکتون است که داراي خواص آنتي آندروژني و آنتي ميزاکورتيکوئيدي است. اين دارو در ترکيب با اتينيل استراديول، براي درمان آکنه تاييد شده است. فلوتامايد يک آنتي آندروژن غير استروئيدي است که براي درمان ها هايپرتروفي يا سرطان پروستات و هيرسوتيسم تاييد شده است و در درمان آکنه نيز تا حدودي موفق بوده است ولي استفاده از آن به علت خطر بروز نارسايي کبدي محدود شده است. در مورد ساير آنتي آندروژن ها مثل فيناسترايد، سايمتدين و کتوکورنازول، گزارش هايي مبني بر موثر بودن در درمان آکنه وجود ندارد.
استروژن ها، استروژن ها در خانم هاي بيماري که علائم باليني هايپرآندروژني را دارند، استفاده مي شود. اين داروها توليد آندروژن ها در تخمدان را مهار مي کنند. از آنجا که دوز لازم استروژن براي مهار توليد سبوم از دوز لازم براي سرکوب تخمک گذاري بيشتر است استفاده از آن تا حد زيادي محدود شده است. اکثر خانم ها به دوز 0/35 تا 0/50 ميکروگرم اتينيل استراديول يا استرهاي آن پاسخ مي دهند ولي گاهي دوزهاي بالاتر نيز نياز است.
داروهاي ضدبارداري خوراکي: داروهاي ضد بارداري خوراکي به عنوان يک درمان کمکي مفيد در تمام انواع آکنه در زنان و دختران بالغ استفاده مي شوند. نشان داده شده است که ضد بارداري هاي خوراکي با افزايش سطوح گلوبولين متصل شونده به هورمون جنسي موجب کاهش سطح آندروژن ها شده و از اين طريق موجب کاهش تستوسترون آزاد فعال مي شوند. علاوه بر اين، استروژن موجود در اين قرص ها از طريق سرکوب ترشح گنادوتروپين هاي غده هيپوفيز، موجب کاهش توليد آندروژن ها در تخمدان ها مي شود. با کاهش سطح آندروژن ها، توليد سبوم نيز کاهش مي يابد. قرص هاي ضد بارداري خوراکي که در درمان آکنه مورد استفاده قرار مي گيرند حاوي دو جزء هستند، جزء اول جزء استروژني است که معمولا اتينيل استراديول است. جزء دوم مي تواند يک پروژستين با خاصيت آندروژني کم، مثل نور ژستيمات يا لوونوژسترول، يا يک آنتي آندروژن، مثل سيپروترون استات با دروسيپرنون باشد. بهبودي در آکنه در عرض 3 ماه و بهبودي قابل توجه در عرض 4 ماه از تجويز دارو بايستي مشاهده شود.

درمان ترکيبي
 

استفاده از درمانهاي ترکيبي در درمان آکنه، مي تواند موجب افزايش اثر بخشي، افزايش پذيرش بيمار، کاهش عوارض جانبي و پيشگيري يا کاهش مقاومت ميکروبي شود. نشان داده شده است رتينوئيدهاي موضعي در ترکيب با آنتي باکتريال هاي موضعي يا خوراکي، مي توانند موجب بهبود سريع تر و بهتر ضايعات کومدوني و التهابي آکنه، نسبت به دارو درماني تکي با آنتي باکتريال ها شوند. ترکيب اين درمان ها 3 عامل از 4 عامل پاتوژني آکنه را هدف قرار مي دهند: هايپرکراتينيزاسيون فوليکولي، کلونيزاسيون P.acnes و التهاب علاوه بر اين رتينوئيدهاي موضعي از طريق کم کردن تعداد لايه هاي طبقه شاخي نفوذ آنتي بيوتيک ها را به داخل پوست افزايش مي دهند و موجب مي شوند غلظت آنتي بيوتيک در کانال پيلوسباسه که محل رشد باکتري P.acnes است، افزايش يابد. به عنوان مثالي ديگر، بنزوئيل پراکسيد مي تواند با رتينوئيدهاي موضعي و آنتي بيوتيک هاي سيستميک به منظور کاهش مقاومت ميکروبي ترکيب گردد. از آنجا که مطالعات باليني کافي براي درمان ترکيبي مختلف وجود ندارد، مقايسه آنها دشوار است. اما مطالعات مختلف محققان را به نتيجه اي واحد رسانده است: درمان هاي ترکيبي موثر تر از درمان هاي تک دارويي هستند. توصيه شده است که ترکيب رتينوئيدهاي موضعي و آنتي باکتريال هاي موضعي در ابتداي درمان آکنه خفيف تا متوسط استفاده شود و در مراحل شديد آکنه از رتينوئيدهاي موضعي و آنتي بيوتيک هاي خوراکي استفاده کرد.

درمان کمکي (adjunctive therapy)
 

تخليه کومدون ها: تخليه ملايم کومدون ها با فشار دادن ضايعات با تخليه کننده کومدون (comedo extractor) يا با سر قطره چشمي، نه تنها بيمار را از دست ضايعات زشت رها مي سازد، بلکه از گسترش بيشتر ضايعات التهابي ممانعت مي کند. گاهي ممکن است برش سوراخ فوليکول تا تيغ اسکالپل شماره 11 يا سر سوزن 25، 27 يا 30 تا 50درصد، که با سر چوبي يک سوآب روي ضايعه ماليده مي شود، پاسخ دهند.
تخليه کيست ها: برش دقيق و تخليه کيست ها يا آبسه ها، ممکن است به کوتاه شدن دوره ضايعات و آغاز بهبودي کمک کند.
پوست سايي ظريف (microdem abrasion) : با کريستال هاي اکسيد آلومينيوم يا ديگر مواد ساينده روش جديدي در درمان آکنه و اسکارهاي آن مي باشد. هيچ مطالعه اي با گروه شاهد در اين مورد تا به حال انجام نشده است.
استفاده از نور: اخيراً نشان داده شده است که نور آبي و نورهاي مرئي با طول موج بالاتر از طريق تحريک توليد پورفيرين هاي طبيعي در P.acnes و غدد سباسه در درمان آکنه موثرند.
استفاده از ليزر: در اين روش، با استفاده از نور ليزر حرارت پوست را افزايش مي دهند که اين افزايش دما موجب تخريب غدد سباسه مي شود. لازم به ذکر است در اين روش، اپي درم را با روش هاي ويژه خنک کردن محافظت مي کنند.
کرايوتراپي: پوست اندازي و بهبود ضايعات، بعد از استفاده از ترکيب رسوب سولفور، يخ خشک پودري و استون يا دي اکسيد کربن جامد در استون يا اسپري نيتروژن مايع، براي 5 تا 10 ثانيه روي مي دهد.
نور ماوراء بنفش: در بعضي از بيماران مواجه با نور آفتاب يا لامپهاي خورشيدي UVB ممکن است تا اندازه اي موثر باشد. بيماراني که ترتينوئين استفاده مي کنند ممکن است حساسيت بيشتري به نور UV داشته باشند.
آموزش بيمار: تغيير در رژيم غذايي و استفاده از ويتامين ها و آنتي اکسيدان ها ثابت نشده است که در عملکرد غدد سباسه يا فعاليت آکنه اثري دارد. اگر بيمار دريابد که غذاي بخصوصي منجر به بدتر شدن آکنه مي شود، بايستي از آن اجتناب کند. رژيم هاي غذايي سخت، از طرف ديگر منجر به درگيري زياد در داخل خانواده و ناراحتي شخص شده و هيچ بهبودي بر روي پوست ندارد.

منبع: ماهنامه اطلاعات علمي شماره 364