نويسنده: آنتوني گيدنز
مترجم: منوچهر صبوري

مسائل جمعيت ارتباط نزديک با مسائل سلامت و بيماري دارند. اين که چه تعداد کودک متولد مي شوند، نسبت کودکاني که پس از سالهاي نخستين دوران کودکي زنده مي مانند، اين که تا چه سنيني عمر مي کنند و علل عمده ي مرگ، همه به وضع سلامت افراد بستگي دارد. سلامت و بيماري به نوبه ي خود، به شدت از جنبه هاي گوناگون ساخت اجتماعي تأثير مي پذيرند. عوامل اجتماعي نه تنها بر اميد زندگي، بلکه بر احتمال ابتلا به انواع مهم بيماري و مراقبتهاي بهداشتي که بيماران دريافت مي کنند، تأثير مي گذارد.

درمان بيماري در گذشته

مفاهيم بيماري و سلامت جسماني در همه ي فرهنگها يافت مي شود، اما بخش اعظم آنچه که ما اکنون به عنوان پزشکي مي شناسيم از تحولات جامعه ي غربي در طول دو يا سه قرن گذشته ناشي مي شود. پيش از آن، خانواده يا واحد خويشاوندي نهاد عمده اي بود که وظيفه ي رسيدگي به درد و رنج و بيماري را به عهده داشت. هميشه افرادي بوده اند که به عنوان "درمانگر" (1) تخصص داشته و آميزه اي از درمانهاي جسماني و جادويي را به کار مي بردند، و امروزه هنوز بسياري از نظامهاي سنتي درمان در فرهنگهاي غيرعربي در سراسر جهان وجود دارد. براي مثال، طب آيوروديک (2) ( درمان سنتي ) نزديک به 2000 سال در هند معمول بوده است. اين طب بر پايه ي نظريه ي تعادل جنبه هاي رواني و جسمي شخصيت بنياد نهاده شده است که عدم تعادل آن به وسيله ي تغذيه و داروهاي گياهي درمان مي شود. طب سنتي چين نيز همين گونه بر مبناي مفهوم هماهنگي کلي شخصيت استوار است، و متضمن استفاده از گياهان دارويي و درمانهاي ديگر همراه با سوزن زني است.
در فرهنگهاي سنتي معمول است که بيماري به عنوان جنبه اي از حالت کلي رواني و اجتماعي فرد در نظر گرفته شود، در اروپا نيز نظرات مشابهي تا قرن هجدهم وجود داشت. خاستگاه بيشتر مکاتب طب اروپايي در نظامهاي درمان يوناني بود که مي کوشيدند بيماري را بر حسب حالت کلي رواني و جسمي فرد توضيح دهند. (Patrick & Scambler, 1982; Porter, 1986) پزشکان به "حرفه" اي شناخته شده تعلق نداشتند، بلکه معمولاً به عنوان درمانگر به استخدام اشراف يا اعيان در مي آمدند. بيمارستان به معناي امروز تنها از اوايل قرن نوزدهم بود که به تعداد زياد به وجود آمد. تا آن زمان، و در بعضي نواحي حتي ديرتر از آن درمان بيماري تقريباً به طور کامل منحصر به ترکيبي از درمانهاي عاميانه، دعا و جادو بود.

پيدايش پزشکي مدرن

پزشکي مدرن نگرش ديگري نسبت به بيماري دارد و منشأ بيماري را فيزيکي، و به زبان علمي قابل توضيح، مي داند. کاربرد علم براي تشخيص و درمان پزشکي ويژگي عمده ي نظامهاي بهداشت امروزين است. ويژگيهاي ديگر عبارت اند از در نظر گرفتن بيمارستان به عنوان محيطي که در آن بيماريهاي وخيم تر مورد رسيدگي يا درمان قرار مي گيرد و توسعه ي نظام حرفه اي پزشکي به عنوان مجمعي که داراي اصول اخلاقي شناخته شده و قدرت اجتماعي قابل توجهي است. اين سه جنبه ي پزشکي تحولاتي بودند که رابطه ي نزديکي با يکديگر دارند. برخورد علمي با بيماري نيازمند آموزش پزشکي سازمان يافته و درازمدت بود، و نيز اينکه درمانگران تجربي و خودآموخته کنار گذاشته شوند. اگرچه طبابت حرفه اي به بيمارستانها محدود نيست، اما بيمارستان با تمرکز تکنولوژي پزشکي محيطي را فراهم مي کرد که در آن پزشکان براي نخستين بار مي توانستند تعداد زيادي از بيماران را درمان و مطالعه کنند.
در دوران سده هاي ميانه بيماريهاي مهم عمدتاً عبارت بودند از بيماريهاي مسري مانند سل، وبا، مالاريا و طاعون. در سال 1348 مرگ سياه، طاعوني که توسط ککهايي شيوع مي يافت که حاملان آنها موشهاي سياه بودند، يک چهارم جمعيت انگلستان را کشت و بسياري از نواحي اروپا را ويران کرد. بيماريهاي واگيردار اکنون به صورت علل نسبتاً جزئي و کم اهميت مرگ در کشورهاي صنعتي درآمده اند و تعدادي از آنها نيز به طور قابل توجهي در بسياري از نقاط ديگر جهان ريشه کن گرديده اند. در کشورهاي صنعتي امروز معمول ترين علل مرگ بيماريهاي غيرمسري مانند سرطان يا بيماري قلبي است. در حالي که در سده هاي پيشين بالاترين نرخهاي مرگ و مير مربوط به کودکان و خردسالان بود، امروز نرخهاي مرگ و مير با افزايش سن بالا مي رود.
با وجود اعتباري که پزشکي مدرن کسب کرده است بهبود مراقبتهاي پزشکي نرخهاي مرگ و مير را پيش از قرن کنوني تنها به ميزان نسبتاً اندکي کاهش داد. اقدامات بهداشتي مؤثر، تغذيه ي بهتر، کنترل فاضلاب و بهداشت پيشرفته به طور کلي مهمترين عوامل بودند. آثار اين موارد به ويژه در کاهش نرخ مرگ و مير کودکان خردسال محسوس است. داروها، پيشرفتهاي جراحي و آنتي بيوتيکها تا چندين دهه در قرن کنوني تأثير قابل ملاحظه اي بر نرخهاي مرگ و مير نداشت. آنتي بيوتيکهايي که براي درمان عفونتهاي ناشي از باکتريها مورد استفاده قرار مي گيرد نخستين بار در دهه هاي 1930 و 1940 در دسترس قرار گرفت، در حالي که مصون سازي (در برابر بيماريهايي مانند فلج کودکان (3)) حتي ديرتر به وجود آمد.

جهان سوم

استعمار و گسترش بيماري

گسترش غرب در دوران استعمار بيماريهايي را به قسمتهايي از جهان برد که قبلاً در آنجا وجود نداشت. آبله، سرخجه و تيفوس براي جمعيت بومي آمريکاي مرکزي و جنوبي پيش از غلبه ي اسپانيا ناشناخته بوده و استعمارگران انگليسي و فرانسوي همان بيماريها را به آمريکاي شمالي بردند. (Dubos, 1959) برخي از اين بيماريها ناخوشيهاي همه گيري به وجود آوردند که به مردم محلي که در برابر آنها مقاومت اندکي داشتند يا هيچ گونه مقاومتي نداشتند زيان بسيار رسانيد. مدارک و شواهد کافي وجود دارد که اجتماعات شکار و گردآوري خوراک در آمريکا مانند جوامع اروپايي آن دوره در معرض بيماريهاي واگيردار نبوده اند. بسياري از موجودات زنده عامل بيماريهاي واگيردار هنگامي رشد مي کنند که جمعيتهاي انساني در تراکمي بالاتر از آنچه ويژه ي زندگي شکار و گردآوري خوراک است زندگي مي کنند. اجتماعاتي که به طور دايم اسکان يافته اند با خطر آلودگي ذخاير آب روبه رو مي شوند که به وسيله ي زباله و محصولات زايد ايجاد مي گردد؛ حال آنکه شکارگران و گردآورندگان خوراک که در نواحي غيرشهري حرکت مي کنند از آن آسيب نمي بينند.
مطالعات همچنين نشان مي دهد که نوع غذاي شکارگران و گردآورندگان خوراک در محيطهاي مساعد، با وجود سطح مادي پايين تکنولوژي آنها، نسبت به رژيم غذايي مردمي که در جوامع بزرگتر زندگي مي کنند از کيفيت برتري برخوردار بوده است. اتکا به حبوبات به عنوان يک منبع عمده ي مواد غذايي (که با کشت ثابت زمين به وجود آمد). تنوع و کيفيت رژيم غذايي را، در مقايسه با انواع گوناگون غذاهايي که به وسيله ي شکارگران و گردآورندگان خوراک مصرف مي گرديد، کاهش داد. (Patrick & Scambler, 1982, p.20)
در آفريقا و قسمتهاي نيمه گرمسيري آسيا، بيماريهاي واگيردار تقريباً به طور مسلم براي زماني دراز شايع بوده اند. شرايط گرمسيري و نيمه گرمسيري به ويژه باعث شيوع بيماريهاي مانند مالاريا مي شود که توسط پشه ها انتقال مي يابند، و يا بيماري خواب، که به وسيله ي مگس تسه تسه منتقل مي گردد. با وجود اين چنين مي نمايد که پيش از تماس با اروپاييان ميزان خطر ناشي از بيماريهاي واگيردار کمتر از آن بود که بعداً به وجود آمد. هميشه خطر بيماريهاي همه گير، خشکسالي يا بلاي طبيعي وجود داشت، اما استعمار رابطه ي بين جمعيت و محيط آن را دستخوش تغييرات عمده اي کرد، و اثرات زيانبخشي بر الگوهاي سلامت به جاي گذاشت. اروپاييان روشهاي زراعي جديد را معمول کردند و وضعيت بوم شناختي کل مناطق را بر هم زدند. براي مثال، اراضي وسيعي در شرق آفريقا امروز در نتيجه گسترش کنترل نشده مگس تسه تسه کاملاً خالي از احشام است. پيش از ورود غربيها، آفريقاييها در همين نواحي گله هاي بزرگي از احشام داشتند. (Kjekshus, 1977, pp. 51-68)
مهمترين نتيجه ي نظام استعماري اثر آن بر تغذيه و بنابراين ميزان مقاومت در برابر بيماري در نتيجه تغيير شرايط اقتصادي مربوط به توليد براي بازار جهاني بود. به ويژه در بسياري از قسمتهاي آفريقا با رواج توليد محصول براي بازار (4) کيفيت غذايي رژيمهاي غذايي به شدت کاهش يافت. (Hughes & Hunter, 1971) اما اين فرايند، فرايندي يکسويه نبود. توسعه ي اوليه ي استعمار رژيم غذايي غربي را نيز اساساً تغيير داد و تا آنجا که مربوط به تندرستي مي شود تأثيري متناقض داشت. از يکسو، رژيم غذايي غربي با افزوده شدن يک سلسله غذاهاي جديد که قبلاً به طور کامل ناشناخته و يا کمياب بود مانند موز، آناناس يا گريپ فروت بهبود يافت. از سوي ديگر، وارد کردن تنباکو و قهوه، همراه با شکر خام، که استفاده از آن به گونه اي فزاينده در انواع مواد غذايي رواج يافت، نتايج زيانباري داشته است. فراواني سرطان و بيماريهاي قلبي با ميزان زياد شکر در رژيم غذايي غربي، همراه با اثرات دود کردن تنباکو، ارتباط دارد.

بيماريهاي واگيردار در عصر حاضر

اگرچه گامهاي مهمي براي کاهش و در برخي موارد عملاً حذف بيماري واگيردار در جهان سوم برداشته شده است، اين بيماريها هنوز در آنجا بيشتر از غرب شيوع دارند. مهمترين نمونه ی بيماري که تقريباً ناپديد شده است آبله است که در گذشته آفت اروپا و همچنين بسياري قسمتهاي ديگر جهان بوده است. مبارزه با مالاريا چندان موفقيت آميز نبوده است. هنگامي که حشره کش د.د.ت نخستين بار توليد گرديد اميدهايي را برانگيخت که پشه مالاريا، ناقل اصلي بيماري، مي تواند ريشه کن شود و در واقع در آغاز پيشرفت قابل ملاحظه اي گرديد. اين پيشرفت از آنجا که بعضي از نژادهاي پشه مالاريا در برابر د.د.ت مقاوم گرديده اند کند شده است.
اکثريت وسيع کشورهاي جهان سوم هنوز فاقد منابع اساسي پزشکي هستند. بيمارستانهاي موجود، همراه با پزشکان ورزيده، معمولاً در نواحي شهري تمرکز يافته اند و خدمات آنها تا اندازه ی زيادي منحصر به اقليت ثروتمند است. بيشتر کشورهاي جهان سوم داراي شکلي از خدمات بهداشتي و درماني ملي هستند که توسط حکومت مرکزي اداره مي شود. اما خدمات پزشکي موجود معمولاً بسيار محدود است. بخش کوچک ثروتمندان از مراقبتهاي بهداشتي و درماني خصوصي استفاده مي کنند و گاهي که نياز به درمان پزشکي پيچيده اي دارند به غرب سفر مي کنند. وضعيت خاص بسياري از شهرها، به ويژه شهرکهاي آلونک نشين کنترل بيماريهاي واگيردار را بسيار دشوار مي سازد: بسياري از نواحي فقيرنشين تقريباً به طور کامل فاقد خدمات اساسي مانند آب، فاضلاب و جمع آوري زباله هستند.
مطالعاتي که سازمان بهداشت جهاني انجام داده است نشان مي دهد که بيش از دو سوم افرادي که در نواحي شهري کشورهاي جهان سوم زندگي مي کنند آب مورد نياز خود را از منابعي به دست مي آورند که حداقل نيازهاي بهداشتي را تأمين نمي کند. برآورد شده است که تنها با تهيه و در دسترس قرار دادن آب سالم، هفده بيماري از بيست و پنج بيماري اصلي مربوط به آب را که در کشورهاي جهان سوم شايع است مي توان به نصف کاهش داد و يا به کلي ريشه کن کرد. (Doyal & Pennell, 1979, pp. 131-2) تنها در حدود يک چهارم ساکنان شهرها در کشورهاي جهان سوم داراي تسهيلات فاضلاب شهري هستند؛ نزديک به 30 درصد هيچ گونه تأسيسات بهداشتي ندارند. اين شرايط زمينه هاي شيوع بيماريهايي مانند وبا را فراهم مي سازد. (Lancet, 1974; Dwyer, 1975)

سلامت و بيماري در کشورهاي توسعه يافته

انواع اصلي و توزيع بيماري

در جوامع صنعتي اختلافات چشمگيري در توزيع بيماريهاي عمده وجود دارد. در حدود 70 درصد مرگها را در کشورهاي غربي مي توان به چهار نوع بيماري عمده: سرطان، بيماري قلبي، سکته و بيماريهاي ريوي نسبت داد. پيشرفتهايي در درک منشأ اين بيماريها و کنترل آثار آنها در موارد فردي به عمل آمده است، اما هيچ کدام از اين بيماريها را نمي توان به طور مؤثر درمان کرد. از آنجا که توزيع آنها در بين کشورها، مناطق و طبقات مختلف فرق مي کند، بديهي به نظر مي رسد که اين بيماريها با رژيم غذايي و سبک زندگي در ارتباط باشند. افرادي که داراي موقعيتهاي اجتماعي- اقتصادي بالاتري هستند در مقايسه با کساني که در مراتب پايين تر طبقه بندي اجتماعي قرار دارند، روي هم رفته سالم تر، بلندتر و قوي ترند و بيشتر عمر مي کنند. اختلافات از نظر مرگ و مير نوزادان و مرگ کودکان از همه بيشتر به چشم مي خورد، اما احتمال مرگ براي افراد طبقه ی پايين در تمام سنين بيش از افراد ثروتمندتر است. (نگاه کنيد به شکل 1)
چرا چنين است؟ افراد در بخشهاي ثروتمندتر جامعه معمولاً رژيم غذايي بهتري دارند و در عين حال معمولاً به آساني به مراقبتهاي پزشکي دسترسي دارند و بيشتر احتمال دارد که از اين دسترسي استفاده کنند. آمادگي ابتلا به بيماري و احتمال مرگ نيز مستقيماً از شرايط کار تأثير مي پذيرد. افرادي که در ادارات يا در محيطهاي خانگي کار مي کنند از انواع گوناگون تأثيرات بالقوه ی زيان آور دوري مي جويند. محاسبه ی دامنه ی بيماريهاي صنعتي دشوار است، زيرا تعيين اين که بيماريها تا چه اندازه از شرايط کار ناشي مي شوند و نه از منابع ديگر، هميشه ممکن نيست. اما وجود برخي بيماريهاي مربوط به کار به گونه اي کاملاً مستند اثبات گرديده است، مانند بيماري ريوي که در معادن به علت استنشاق گرد و خاک فراوان است. کار کردن در محيطهايي که متضمن استفاده از پنبه ی نسوز است خطر ابتلا به بعضي انواع سرطان را افزايش مي دهد.
عموماً پذيرفته شده است که آمادگي براي ابتلا به بيماريهاي قلبي با رژيم غذايي غني از چربيهاي حيواني، فقدان ورزش و تمرين و اعتياد به سيگار افزايش مي يابد. بيشتر مدارک و شواهد مربوط به اين موضوع غيرمستقيم بوده و از همبستگيهاي آماري که ميزان بيماري قلبي را با عادات مختلف غذايي و گرايش به تمرين و ورزش در رابطه قرار مي دهد استنتاج گرديده اند. بيست سال پيش ايالات متحده آمريکا بالاترين ميزان مرگ ناشي از بيماري قلبي را در جهان داشت، اما در طول دو دهه ی گذشته اين ميزان کاهش يافته است. به نظر مي رسد که اين امر نتيجه ی تغييرات در رژيم غذايي، پرداختن نسبت بيشتري از جمعيت به ورزش و تمرين منظم در مقايسه با قبل، همراه با پيشرفت و بهبود وسايل و امکانات اقدام فوري براي کمک به کساني است که دچار حملات قلبي مي شوند.

** توضیح تصویر:
شکل 1- مرگ و مير زنان متأهل 59-20 ساله بر حسب طبقه ی اجتماعي شوهر در انگلستان، 80-1979 و 3-1982
نسبت استاندارد شده ي مرگ و مير (5) (اس.ام.آر) عبارت است از نسبت ميزان مرگ و مير در يک طبقه ي شغلي خاص در مقايسه با ميزان متوسط براي کل جمعيت، پس از منظور کردن اختلاف ميان ساختارهاي سني آنان. اس.ام.آر براي همه ي مردان و زنان 100 خواهد بود: اس.ام.آر.هاي کمتر از 100 ميزان مرگ و مير کمتر از متوسط را نشان مي دهد؛ نسبتهاي بالاي 100 ميزانهاي بالاتر از متوسط را نشان مي دهد؛ کارگران غيرماهر در هر زماني دست کم دو برابر افراد حرفه اي و متخصص در معرض خطر مرگ هستند. طبقه ي اجتماعي 1 ثروتمندترين و طبقه ي اجتماعي 5 فقيرترين بخش اجتماع است.
منبع:
B.D. Cox et al., The Health and Lifestyle Survey (London: Office of Population Censuses and Surveys, 1986), p.12
چنين کاهشي در انگلستان که داراي نرخ بسيار بالاي مرگ ناشي از بيماري قلبي است رخ نداده است. اما مبارزه با استعمال دخانيات تا اندازه اي موفق بوده است. هنگامي که در اوايل دهه ی 1960 نخستين گزارشها منتشر شد که همبستگي نزديک ميان کشيدن سيگار و بيماري سرطان را به طور مستند نشان مي داد، بيش از 50 درصد جمعيت مرد به طور منظم سيگار مي کشيدند. آن نسبت اکنون به کمتر از 30 درصد کاهش يافته است، با وجود اين تغيير زيادي در نسبت جواناني که سيگار مي کشند به وجود نيامده است، در حالي که نسبت زناني که به طور منظم سيگار مي کشند عملاً افزايش يافته است. عادت به سيگار کشيدن در بسياري از کشورهاي ديگر غربي حتي گسترده تر از بريتانياست. برآورد گرديده است که اگر کشيدن سيگار به طور کامل متوقف شود مي توان از 20 درصد مرگهاي ناشي از سرطان در سراسر جهان جلوگيري کرد.

مراقبتهاي بهداشتي در انگلستان

نظامهاي مراقبت بهداشتي در ميان کشورهاي صنعتي تا اندازه ی زيادي متفاوت است. براي مثال، در جوامع اروپاي شرقي سيستمهاي بسيار گسترده ی مراقبت بهداشت عمومي وجود دارد. بيشتر خدمات پزشکي رايگان است، اگرچه تسهيلات موجود اغلب کمتر از آن است که مانع ثبت نام در فهرستهاي انتظار طولاني براي بسياري از انواع درمان پزشکي شود. عملاً همه ی کشورهاي صنعتي ديگر، به استثناي آمريکا، نظامهاي جامع خدمات پزشکي عمومي دارند. براي مثال، سازمان خدمات بهداشتي ملي (6) ( ان.اچ.اس ) در بريتانيا در سال 1948 تأسيس گرديد. اصل اساسي حاکم بر تأسيس آن اين بود که دسترسي به مراقبت پزشکي بايد به نياز درماني بستگي داشته باشد و نه توانايي پرداخت. (Eckstein, 1958)
منابع مالي سازمان خدمات بهداشت ملي از درآمدهاي حکومت مرکزي، که به عنوان بخشي از ماليات بر درآمد وصول مي شود، تأمين مي گردد. خدمات پزشکي عمومي (7) و درمان بيمارستاني رايگان براي کليه ی افراد وجود دارد. داروهايي که با نسخه ی پزشکان گرفته مي شود در آغاز بدون پرداخت وجهي تحويل داده مي شد، اما قوانيني که حکومتهاي اخير گذرانده اند پرداخت مبلغي جزئي را معمول کرده است. هنگامي که سازمان خدمات بهداشت ملي براي نخستين بار تأسيس گرديد، فشار نظام پزشکي و عوامل ديگر موجب گرديد که مراقبت بهداشتي خصوصي، در کنار تسهيلات بهداشتي و درماني عمومي همچنان باقي بماند. در حالي که اکثريت پزشکان عمومي منحصراً براي آن سازمان کار مي کنند نسبت زيادي از مشاوران پزشکي نيز به طبابت خصوصي مي پردازند. برخي بيمارستانها تسهيلات مراقبت بهداشتي کاملاً خصوصي است، همراه با کارکنان پزشکي که منحصراً در بخش خصوصي کار مي کنند. اما تنها اقليت کوچکي از جمعيت عضو طرحهاي بيمه بهداشتي خصوصي هستند.
پزشکان عمومي در معرفي بيماران براي استفاده از درمانهاي پزشکي تخصصي تر نقشي اساسي دارند. يک شهروند متوسط انگليسي تقريباً چهار بار در سال پزشک عمومي را مي بيند. (Klein, 1983) پزشکان عمومي مستقيماً به 90 درصد همه ی بيماريها رسيدگي مي کنند، هر پزشک عمومي فهرستي از بيماراني که نزد او ثبت نام کرده اند دارد (حداکثر تعدادي که توسط سازمان خدمات بهداشت ملي تعيين مي شود). بيماراني که به پزشک عمومي مراجعه مي کنند نمي توانند به خواست خودشان به متخصص ارجاع داده شوند؛ اين موضوعي است که منوط به نظر پزشک عمومي است. از آنجا که متخصصان نمي توانند آگهي کنند، حتي مراجعه شخصي به پزشکان مشاور خصوصي بدون موافقت پزشک عمومي چندان آسان نيست.
يکي از انتقادهايي که اغلب از سازمان ملي خدمات بهداشتي به عمل مي آيد در مورد فهرستهاي انتظار طولاني براي افرادي است که به توصيه پزشکان عمومي بايد به متخصص مراجعه کرده و تحت درمان قرار گيرند. اما نتايج بررسي کميسيون سلطنتي مأمور مطالعه ی خدمات بهداشتي نشان مي دهد که روي هم رفته وضع چنين نيست. بيست و شش درصد بيماران در فهرستهاي انتظار هفت روز يا کمتر بودند، حال آنکه 60 درصد کمتر از سه هفته انتظار مي کشيدند. (Royal Commission on the National Health Service, 1979, para. 10-5) اما از زماني که اين مطالعه انجام شده زمان متوسط انتظار به طور قابل ملاحظه افزايش يافته است. از اين گذشته، ماهيت غيرمؤثر و ناکارآمد بازخورد مصرف کننده به سازمان ملي خدمات بهداشتي، مکرراً نشان داده است. هنگامي که امکان مقايسه و انتخاب براي بيماران وجود ندارد، نمي توانند در برابر شکاياتي که نسبت به ماهيت خدمات بهداشتي دارند پاسخي مؤثر دريافت کنند. (Richman, 1987)

مراقبتهاي بهداشتي در آمريکا

آن بخش از کل توليد که صرف مراقبتهاي بهداشتي مي شود در آمريکا بيش از هر کشور ديگري است. خدمات بهداشتي و درماني در آمريکا اساساً بر مبناي بيمه ی خصوصي استوار است که با خدمات درماني دولتي براي سالخوردگان و فقرا تکميل مي شود. اين نظام بسيار گسسته تر و متنوع تر از نظامهاي خدمات بهداشتي در اکثر کشورهاي ديگر است. براي مثال، بيمارستانها متعلق به حکومت فدرال و حکومتهاي ايالتي، سازمانهاي محلي شهر و شهرستان، سازمانهاي خصوصي و گروههاي داوطلبانه ی غيرانتفاعي است. تعداد پزشکان عمومي در آمريکا به مراتب کمتر از انگلستان است. افرادي که خواهان مراقبت بهداشتي هستند معمولاً مستقيم با متخصصان تماس مي گيرند. هزينه هاي بيمارستان در آمريکا نسبت زيادتري از هزينه هاي بهداشتي و درماني را تشکيل مي دهند تا در انگلستان- يا در واقع در اکثر کشورهاي ديگر غربي.
سيستم مراقبت بهداشتي آمريکا در طول بيست سال گذشته آشکارا تغيير کرده است. (Starr, 1982; Light, 1986, 1987) در سال 1968، نخستين بيمارستان زنجيره (8)اي که هدفش آشکارا سودجويي بود توسط تامس فرست (9) يک پزشک اهل نشويل، (10) و جک مسي، (11) سرمايه داري که مرغ سوخاري کنتاکي را به يک سازمان زنجيره اي ملي تبديل کرد، تأسيس گرديد. بيمارستان فرست، به نام پارک ويو، (12) سرمايه ی لازم براي توسعه ی خود را از شرکت بيمارستاني آمريکا (13) دريافت کرد که اين دو نفر تأسيس کرده بودند.
بعدها اين شرکت بيمارستاني تلاش کرد بيمارستانهاي ديگري را به دست آورد، و امروز به بزرگترين زنجيره ی بيمارستاني (14) نوع خود در کشور تبديل گرديده است. پيش از اين تحول، اکثر مؤسسات درماني خصوصي، غيرانتفاعي بودند و توسط مؤسسات اجتماعي محلي يا سازمانهاي مذهبي اداره مي شدند. سازمانهاي سودساز در بسياري از حوزه هاي ديگر مراقبت بهداشتي، شامل کلينيکهاي گوناگون، مؤسسات مشاوره ی پزشکي و مراکز تخصصي پزشکي نيز تأسيس گرديده اند.
پزشکي به طور سنتي با تصويري از مراقبت، خدمت و خيرخواهي همراه بوده است. آيا پيدايش و توسعه ی سازمانهاي انتفاعي به گسترش اين آرمانها يا لطمه زدن به آنها کمک کرده است؟ آيا پزشکي را مي توان به شيوه اي همانند فروشگاههاي زنجيره اي غذاي سريع (15) اداره کرد؟ مطالعات متعددي در اين مورد صورت گرفته است؛ از جمله تحقيق مهمي که توسط "انستيتوي پزشکي آکادمي ملي علوم" (16) انجام شده است. (Krause, 1977; Fein, 1986) اين پژوهشها ادعاي سازمانهاي زنجيره اي انتفاعي را مبني بر اينکه بيمارستانهاي آنها کارآمدتر بوده و نسبت به بيمارستانهاي غيرانتفاعي خدمات ارزشمندتري را ارائه مي کنند، مورد تأييد قرار نمي دهد. روي هم رفته هزينه ها در بيمارستانهاي انتفاعي به طور قابل توجهي بالاتر است.
مقايسه ی کيفيت مراقبت پزشکي دشوارتر است. به نظر مي رسد تسهيلات سازمانهاي انتفاعي با تسهيلات سازمانهاي ديگر از لحاظ خدمات در دسترس براي افرادي که توانايي پرداخت دارند برابري مي کنند. اما تنها معدودي از بيماران بيمارستانهاي انتفاعي بيمه نيستند و يا فقط با مزاياي رفاهي پوشش داده شده اند. بنابراين چنين سازمانهايي باعث مي شوند که بيشتر بار مراقبت بهداشتي به بخشهاي ديگر سيستم منتقل گردد. در مجموع به نظر مي رسد اين سازمانها با بالا بردن هزينه ی کلي مراقبت بهداشتي، کاستن از نسبت درآمدي که صرف آموزش و تحقيق مي شود، و ايجاد فشار در جهت "کاهش هزينه" که مي تواند به صرفه جويي در مورد خدمات ضروري منجر شود، تأثير زيادي دارند. (Waitzkin, 1986; Califano, 1986)
ايالات متحده آمريکا، با وجود ميزان زياد ثروت اين کشور و مبالغ عظيمي که صرف صنايع مراقبت بهداشتي و درماني مي شود سالم ترين کشور دنيا نيست. اين کشور از نظر دو سنجه ی متداول بهبود فيزيکي جمعيت- متوسط اميد و زندگي و ميزان مرگ و مير کودکان- کاملاً در مرتبه ی پاييني قرار دارد. برآورد شده که نزديک به بيست ميليون نفر در ايالات متحده از بيمه ی بهداشتي و درماني خصوصي بي بهره اند و عملاً هيچ گونه دسترسي به مراقبتهاي بهداشتي عمومي نيز ندارند.
منطق نظام مراقبت بهداشتي در ايالات متحده آمريکا بر پايه ی اين انديشه استوار است که رقابت ارزان ترين خدمات را فراهم خواهد کرد و به مصرف کنندگان امکان گزينش و انتخاب مي دهد. ضعفهاي اين ديدگاه به خوبي شناخته شده است. نخست، مصرف کنندگان هنگامي که بيمارند نمي توانند به آساني تسهيلات پزشکي را مقايسه و انتخاب کنند و معمولاً قادر نيستند از لحاظ فني در مورد خدماتي که به آنها ارائه مي شود داوري کنند. دوم، افرادي که داراي منابع مالي کافي نيستند دسترسي بسيار محدودي به خدمات پزشکي دارند، در حالي که بخشهاي مرفه و ثروتمند جمعيت مي توانند خدمات پزشکي به مراتب بالاتري را خريداري کنند. سوم، افرادي که به طور کامل زير پوشش بيمه ی پزشکي هستند چندان انگيزه اي براي پيدا کردن قيمتهاي پايين تر بابت خدمات بهداشتي و درماني ندارند. نتيجه ی کلي عبارت است از سيستمي که اداره ی آن به نسبت سطح بهداشت تحقق يافته، بسيار گران است و از نظر تدارک خدمات بهداشتي و درماني براي اقشار مختلف مردم در آن شکافهاي جدي وجود دارد.
تجربه ی آمريکا مستقيماً با بحثهاي کنوني در انگلستان درباره ی تدارک مراقبتهاي بهداشتي ربط دارد. سازمانهاي خصوصي پزشکي در طول ده سال گذشته به طور قابل ملاحظه اي در انگلستان گسترش يافته اند و بسياري از مردم سازمان ملي خدمات بهداشتي را ناکارآمد، بوروکراتيک و بي توجه به نيازهاي افراد بيمار مي دانند. اين منتقدان خواهان نظامي هستند که بخش خصوصي در آن مانند نظام ايالات متحده گسترش بيشتري پيدا کند. با وجود اين، همان گونه که ديده ايم دلايل کافي وجود دارد که به چنين پيشنهادهايي با احتياط بنگريم.
جدول 1. نسبت پزشکان در جمعيتهاي بيست و دو کشور، 1984

پزشکان در هر 100,000 نفر		پزشکان در هر 100,000 نفر
شوروی	357	فرانسه	172
ایتالیا	294	انگلستان	154
اسرائیل	270	ژاپن	128
مجارستان	250	سنگاپور	87
سویس	244	باهاما	66
آلمان غربی	222	عربستان سعودی	61
اسپانیا	217	برزیل	59
سوئد	204	چین	52
آمریکا	192	هند	27
کانادا	182	سریلانکا	14
استرالیا	179	کنیا	9

منبع: Leslie Watkins & Robert M. Worcester, Private Opinions, Public Polls (London: Thames and Hudson, 1986), p. 123.
ارزيابي کارآيي نسبي نظامهاي مختلف مراقبت بهداشتي ملي بسيار دشوار است، اما شواهد و مدارک حاکي از آن است که متلاشي کردن سازمان ملي خدمات بهداشتي و درماني بيشتر از آنکه مسأله اي را حل کند مسائل تازه اي ايجاد خواهد کرد و تقريباً به طور مسلم نابرابريهاي موجود در دسترسي به مراقبتهاي بهداشتي را تشديد خواهد کرد.

تکنولوژيهاي توليد نسل

از ميان مهمترين پديده هايي که پزشکي مدرن بر آن تأثير قابل ملاحظه اي داشته آبستني و فرزندزايي است. مي توان چهار نوع مداخله ی پزشکي در توليد نسل انساني را تشخيص داد. (Stanworth, 1987)
1- جلوگيري از بارداري. سالهاي زيادي است که وسايل جلوگيري از بارداری در سطح گسترده اي در کشورهاي غربي در دسترس همگان قرار دارد. معمول شدن اين وسايل و افزايش کارآيي آنها به شيوه اي که در دورانهاي پيشين ناشناخته بود پدر و مادر شدن را تحت کنترل مستقيم زن و شوهر قرار داده است.
2- گسترش خدمات زايمان به دوران بارداري. در سالهاي اخير، وسايل بيش از پيش پيچيده اي براي اندازه گيري و نشان دادن رشد جنين در مراحل اوليه اختراع شده و بدين سان درمان زودتر امکان پذير گرديده است.
3- "اداره" امور پيش از زايمان و زايمان. در طول قرن گذشته، اين امر از فعاليتي اساساً خانگي که عمدتاً توسط خويشاوندان، دوستان و ماماهاي تجربي صورت مي گرفت، به فعاليتي که توسط پزشکان متخصص انجام مي شود تغيير يافته است.
4- دگرگوني در شيوه ی آبستني. تکنيکهاي جديدي براي آبستني بدون آميزش جنسي و درمان نازايي به وجود آمده است. اين تحولات با معمول گرديدن تلقيح مصنوعي در دهه ی 1930 آغاز شد، و حدود سي سال بعد با کشف "داروهاي باروري" دنبال گرديد. اين داروها بچه دار شدن را براي بعضي از زنان که پيش از آن نمي توانستند آبستن شوند امکان پذير ساخت. اما در عين حال اين داروها اغلب باعث زايشهاي چندقلويي شده اند. برخي از مهمترين تحولات اخير در تکنولوژيهاي توليد نسل در مقوله ی چهارم از موارد بالا رخ داده است. پيشرفتهاي مهمي در تکنيکهاي بارورسازي خارج از بدن (17) صورت گرفته است (بارورسازي مصنوعي تخمک در داخل يا خارج از بدن زن)، از جمله اهداي تخمک يا جنين (از يک زن به زن ديگر) و نگهداري ياخته هاي جنسي و جنين در درجه ی حرارت پايين. اما، مهمترين روش- از آن روي که ساده ترين روش است- مادر جانشيني است. در روش جانشيني، يک زن موافقت مي کند که اسپرم مردي از يک زوج ديگر به طور مصنوعي در بدن او کار گذاشته شود، و نگهداري کودک بعد از تولد به آنها انتقال مي يابد.
يکي از نتايج کلي توسعه ی تکنيکهاي توليد نسل اين واقعيت است که زناني که وضع حمل مي کنند کنترل بر بدن خود را به پزشکان متخصص زنان و زايمان واگذار مي کنند- که اکثراً مرد هستند. تا دوران نسبتاً اخير، زايمانها معمولاً در خانه صورت مي گرفت و رسيدگي به اکثر جنبه هاي حاملگي و مراقبت بعد از تولد بر عهده ی ماماها بود. امروزه بيشتر زايمانها در بيمارستان انجام مي شود و پزشکان متخصص که اکثراً مرد هستند موقعيت اصلي را در اين حوزه ها اشغال کرده اند.
پيچيدگي تکنولوژيهاي توليدنسل مسائل اجتماعي و معماهاي بسياري را مطرح مي کند که با فراگيرتر شدن مداخله در فرايند توليد نسل اهميت آنها نيز افزايش مي يابد. يکي از اين مسائل به پيدايش معضلات و دشواريهاي قانوني پيچيده در مورد تعريف مادري مربوط مي شود. براي مثال، در صورتي که مادر جانشيني (18) که يک زوج مبلغي به او پرداخته اند تا فرزند شوهر را به دنيا آورد، بخواهد کودکش را نگه دارد، حق نگهداري کودک را به چه کسي بايد داد؟ اين مسئله هنوز مورد بحث دادگاههاي بسياري از کشورهاست و مادر جانشيني تجاري در چندين کشور غيرقانوني اعلام شده است.

پي نوشت ها :

1. healer
2. Ayurvedic
3. polio
4. cash-crop production
5. standardized mortality ratio (SMR)
6. The National Health Service (NHS)
7. general practitioner (GP)
8. chain hospital
9. Thomas F. First
10. Nashville
11. Jack C. Massey
12. Park View
13. Hospital Corporation of America (HCA)
14. hospital chain
15. fast-food chain
16. Institute of Madicine of the National Academy of Science
17. in vitro fertilization
18. surrogate mother