سل و شيوه هاي درمان آن
نویسنده: دکتر رامين علاسوند*، افسانه طاعتي**
همه در معرض خطرند
سل يا توبرکولوز (TB) بيماري عفوني ناشي از ميکروبي به نام ميکوباکتريوم توبرکولوز است که عمدتاً ريه ها را درگير مي کند، ولي گاهي به ساير قسمت هاي بدن نيز حمله و آنها را نيز درگير مي کند که به آن سل خارج ريوي مي گويند. سل به راحتي قابل تشخيص و درمان است، ولي در صورت عدم تشخيص و درمان به موقع مي تواند نتايج مصيبت باري به وجود بياورد.
اين بيماري مشابه سرماخوردگي از راه هوا منتقل مي شود. فقط افرادي که مبتلا به سل ريوي هستند، قابليت انتقال بيماري به ديگران را دارند. اين افراد از طريق سرفه، عطسه، صحبت، بزاق، خنديدن يا آواز خواندن، ميکروب بيماري را (که تحت عنوان باسيل شناخته مي شود) در هوا پخش مي کنند. زماني که فرد سالم، هواي حاوي ميکروب را استنشاق مي کند، آلوده مي شود، ولي بيمار نمي شود.
خوشبختانه اين بيماري تنها به واسطه تماس طولاني مدت و نزديک فرد سالم با فرد بيمار منتقل مي شود. مهم ترين عامل خطر انتقال بيماري، خانه هاي کوچک و پرجمعيت و همه مکان هاي پرازدحام است.
فهم تفاوت ميان آلوده شدن با باسيل سل و بيماري ناشي از آن بسيار مهم است. فرد آلوده (به باسيل سل)، ميکروب بيماري را در بدن دارد، اما سيستم دفاعي بدنش از وي در مقابل گسترش بيماري محافظت مي کند. اين فرد قابليت انتقال بيماري به ديگران را ندارد. در مقابل فرد مبتلا به بيماري سل (فعال)، رنجور، نزار و داراي علائم است و اگر درمان مناسب صورت نگيرد، بيماري را به ديگران انتقال مي دهد و در عرض چند ماه تا چند سال مي ميرد.
چه کسي در معرض خطر ابتلا به بيماري است
هر فردي ممکن است به سل مبتلا شود. اين بيماري تمامي افراد از نژادهاي مختلف، سنين و سطوح درآمدي متفاوت را درگير مي کند. عوامل ذيل با خطر بالاتري براي ابتلا به بيماري همراه هستند.
- تماس نزديک با فرد مبتلا به بيماري سل فعال
- عفونت اچ آي وي
- فقر
- سوءتغذيه
- بي خانماني
خطر بروز بيماري فعال کاملاً وابسته به سيستم دفاعي ميزبان است. بعضي وضعيت ها مانند ابتلا به ايدز، ديابت، اعتياد تزريقي و درمان طولاني مدت با کورتيکواستروئيدها (کورتون) به دليل اختلال در سيستم دفاعي بدن، فرد را مستعد ابتلا به بيماري سل مي کنند.
علائم بيماري
1- فرد آلوده و بدون بيماري فعال، بي علامت است.
2- فرد مبتلا به سل ريوي تعدادي يا همه علائم زير را خواهد داشت، گرچه ممکن است بدون علامت نيز باشد
- سرفه مداوم
- کاهش وزن
- تب
- کاهش اشتها
- خستگي
- عرق شبانه
- تنگي نفس
- خلط خوني
3- فرد با سل خارج ريوي بسته به عضو درگير علائم متفاوتي را بروز خواهد داد.
- کاهش وزن
- تب
- عرق شبانه
- در صورت درگيري غدد لنفاوي؛ ورم همراه خروج چرک
- در صورت گرفتاري مفاصل؛ درد و تورم
- در مننژيت سلي؛ سردرد، تب، سفتي گردن و خواب آلودگي
تست پوستي سل چيست
اين آزمايش آلودگي فرد با باسيل سل را مشخص مي کند. معروف ترين آزمايش پوستي سل تست مانتو است. در اين روش مقدار بسيار کمي ماده (حاوي آنتي ژن تخليص شده سل) به پوست ساعد تلقيح مي شود. سه روز بعد محل تلقيح از نظر برجستگي و اندازه آن بررسي مي شود. اگر برجستگي از حد مشخصي بيشتر باشد فرد آلوده به باسيل در نظر گرفته مي شود. تفسير اين آزمايش در افرادي که واکسن سل دريافت کرده اند، بايد توسط پزشک معالج صورت گيرد.
بيماريابي و تشخيص
بررسي نمونه خلط زير ميکروسکوپ موثرترين روش کم هزينه در بيماريابي سل ريوي افراد مشکوک است. سل براساس شرح حال، معاينه هاي باليني و تست هاي آزمايشگاهي و راديولوژيک تشخيص داده مي شود.
واکسن سل
هنوز واکسني که به طور موثر از سل ريوي پيشگيري کند، وجود ندارد. واکسن BCG (باسيل کالمت گورين) در سال 1921 (1300هجري شمسي) ارائه شد. همان طوري که پيش از اين نيز اشاره شد، اين واکسن از دو فرم بسيار کشنده سل در سال هاي اوليه زندگي جلوگيري کرد، ولي در پيشگيري از سل ريوي در بالغان ناتوان است. BCG، 80 سال پيش عرضه شد و از آن زمان تاکنون در سراسر دنيا استفاده مي شود. واکسن از راه ضعيف سازي ميکروب سل گاوي (مايکوبکتريوم بويس) به دست مي آيد و از راه تلقيح داخل جلدي تجويز مي شود. شديدترين اشکال سل موسوم به سل ارزني و مننژيت سلي با اين واکسن قابل پيشگيري است و پزشکان اين واکسن را در دوران کودکي (بدو تولد) توصيه مي کنند. BCG، بي خطرترين واکسن شناخته شده است.
داروهاي سل
درمان موثر بيماري از دهه 1940 در اختيار است. در حال حاضر بيماران به آساني با درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقيم (موسوم به DOTS) بهبود مي يابند. داروهاي شايع مورد استفاده ريفامپين، ايزونيازيد، استرپتومايسين، اتامبوتول و تعدادي داروي ديگر است.
DOTS چيست
اين روش خط مشي سازمان بهداشت جهاني براي درمان بيماري سل است. در روش DOTS، وقتي بيمار با وجود باسيل در نمونه خلط شناخته شد کارکنان بهداشتي در تمام مدت درمان (شش ماه)، ضمن دادن دارو به بيمار، خوردن آن را مشاهده و ثبت مي کنند. بايد اضافه کرد DOTS موثرترين استراتژي شناخته شده در درمان بيماري سل است، زيرا؛
- DOTS حتي در فقيرترين کشورها تا 95 درصد موفقيت درمان را بالا مي برد.
DOTS- به دليل درمان افراد آلوده از پيدايش موارد جديد جلوگيري مي کند.
DOTS- از بروز سل مقاوم به درمان
(MDR-TB) به واسطه اطمينان از تکميل درمان بيماران جلوگيري مي کند.
- هزينه درمان به روش DOTS بسيار پايين است و بانک جهاني اين روش را به صرفه ترين روش درمان در تمامي مداخلات درماني اعلام کرده است.
به دليل اجراي DOTS در مقياس جهاني، ميليون ها نفر از بيماران در سراسر دنيا اين درمان موثر را دريافت مي کنند.
سل و ايدز
به واسطه بروز اختلال در سيستم دفاعي افراد مبتلا به ايدز، سل به اولين قاتل اين افراد تبديل شده است. خوشبختانه سل در برابر ديگر عوارض ايدز، قابليت شناسايي و درمان بهتر، موثرتر و ارزان تري دارد. حدود يک سوم افراد مبتلا به ايدز همزمان به باسيل سل نيز آلوده هستند. ويروس اچ آي وي مهم ترين عامل شناخته شده تبديل عفونت نهفته سل به بيماري سل فعال است، در مقابل افراد آلوده به ايدز که به ميکروب سل آلوده شده اند نيز سريعاً به سمت سل فعال پيشروي مي کنند. از طرفي برخي بررسي ها نشان داده اند واکنش سيستم دفاعي بدن به ميکروب سل، تکثير ويروس اچ آي وي را تشديد کرده و ممکن است سير طبيعي بيماري ايدز را تسريع کند.
سل و کودکان
تفسير اشتباه و شايعي علي الخصوص در کشورهاي صنعتي وجود دارد که سل بيماري دنياي قديم است. در اين کشورها، 50 سال پيش عمده بخش هاي کودکان به موارد بستري سل در کودکان اختصاص داشت. وقتي سل در اين مناطق طي قرن نوزدهم شايع شد، افراد کم سن و سال زيادي مبتلا شدند. در کشورهاي در حال توسعه و حتي در کشورهاي توسعه يافته در ميان برخي جوامع بسيار مستعد، ميزان سل در کودکان کم سن و سال زياد است. در کشورهاي در حال توسعه قسمت عمده يي از جمعيت عمومي زير 15 سال است، لذا تا 40 درصد مبتلايان ممکن است از کودکان باشند. سل سبب 10 درصد يا بيشتر موارد بستري در بيمارستان ها و به همين ميزان مرگ و مير در بيمارستان است. علاوه براين با توجه به ميزان خطر بروز سالانه 2 تا 3 درصدي ابتلا به سل، تا 40 درصد جمعيت زير 15 سال ممکن است به اين باسيل آلوده شوند. کودکان آلوده به اچ آي وي نيز مانند بالغان، به سل مستعدتر هستند. مشکل تشخيص سل در کودکان به اين دليل است که تاييد تشخيص (حتي به رغم وجود تسهيلات آزمايشگاهي خوب) به واسطه عدم توانايي کودکان در دفع خلط به سختي صورت مي گيرد. استراتژي رايج بين المللي در درمان سل، تمرکز روي درمان بالغان مبتلا به سل فعال ريوي (مهم ترين منبع آلودگي کودکان) است. شايان ذکر است واکسيناسيون نوزادان با BCG از بروز سل در زمان بزرگسالي جلوگيري نخواهد کرد، بلکه کودکان را از ابتلا به اشکال خطرناک و کشنده مننژيت سلي و سل ارزني محافظت مي کند. کودکان به طور مستقيم يا غيرمستقيم تحت نفوذ ديگر افراد مبتلا به سل در خانواده هستند.
مقاومت دارويي
چگونه سل حساس به دارو به سل مقاوم به دارو تبديل مي شود؟ مقاومت دارويي (MDR-TB) به دليل استفاده نامناسب از آنتي بيوتيک ها در درمان بيماران مبتلا به سل حساس به داروست و از تجويز نامناسب رژيم درماني توسط پزشک و فقدان نظارت بر نحوه مصرف دارو توسط بيمار به وجود مي آيد. اساساً مقاومت دارويي در نواحي که برنامه هاي کنترل سل خوب نباشد، به وجود خواهد آمد و اغلب بازتابي از فقدان اجراي DOTS در اين مناطق است.
سل مقاوم به چند دارو
سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB) نوع اختصاصي از سل مقاوم به داروست که باسيل سل به حداقل دو داروي قوي ضدسل (موسوم به ايزونيازيد و ريفامپين) مقاوم است. در نواحي با حداقل يا بدون مقاومت دارويي، اجراي DOTS ميزان بهبودي را تا 95 درصد بالا مي برد که اين ميزان آنقدر کافي است که از بروز سل مقاوم به دارو جلوگيري کند. برخلاف سل حساس به دارو که استراتژي درماني مشخص و موثري دارد، درمان اين نوع سل هنوز يک معضل است. در حالي که سل حساس به دارو طي شش ماه بهبود مي يابد، MDR-TB نياز به درمان با داروهاي جديدتر، گران تر و داراي عوارض بيشتر از دو سال دارد. در حال حاضر سل دومين علت مهم مرگ ومير ناشي از بيماري هاي عفوني و مسوول مرگ ومير نزديک به دو ميليون نفر در سال در سرتاسر دنياست. سازمان بهداشت جهاني تخمين مي زند يک سوم جمعيت دنيا به «ميکوباکتريوم توبرکولوز» آلوده هستند. مدل سازي رياضي پيشنهاد مي کند که MDR-TB بايد قاطعانه درمان شود، زيرا استراتژي DOTS سازمان بهداشت جهاني براي کنترل سل حساس به درمان، براي کنترل اين نوع کشنده سل کافي نخواهد بود. با افزايش جهاني سازي، مهاجرت و توريسم همه کشورها در معرض خطر خواهند بود.
*متخصص اطفال و نوزادان
**کارشناس مامايي
منبع:اعتماد الف
سل يا توبرکولوز (TB) بيماري عفوني ناشي از ميکروبي به نام ميکوباکتريوم توبرکولوز است که عمدتاً ريه ها را درگير مي کند، ولي گاهي به ساير قسمت هاي بدن نيز حمله و آنها را نيز درگير مي کند که به آن سل خارج ريوي مي گويند. سل به راحتي قابل تشخيص و درمان است، ولي در صورت عدم تشخيص و درمان به موقع مي تواند نتايج مصيبت باري به وجود بياورد.
اين بيماري مشابه سرماخوردگي از راه هوا منتقل مي شود. فقط افرادي که مبتلا به سل ريوي هستند، قابليت انتقال بيماري به ديگران را دارند. اين افراد از طريق سرفه، عطسه، صحبت، بزاق، خنديدن يا آواز خواندن، ميکروب بيماري را (که تحت عنوان باسيل شناخته مي شود) در هوا پخش مي کنند. زماني که فرد سالم، هواي حاوي ميکروب را استنشاق مي کند، آلوده مي شود، ولي بيمار نمي شود.
خوشبختانه اين بيماري تنها به واسطه تماس طولاني مدت و نزديک فرد سالم با فرد بيمار منتقل مي شود. مهم ترين عامل خطر انتقال بيماري، خانه هاي کوچک و پرجمعيت و همه مکان هاي پرازدحام است.
فهم تفاوت ميان آلوده شدن با باسيل سل و بيماري ناشي از آن بسيار مهم است. فرد آلوده (به باسيل سل)، ميکروب بيماري را در بدن دارد، اما سيستم دفاعي بدنش از وي در مقابل گسترش بيماري محافظت مي کند. اين فرد قابليت انتقال بيماري به ديگران را ندارد. در مقابل فرد مبتلا به بيماري سل (فعال)، رنجور، نزار و داراي علائم است و اگر درمان مناسب صورت نگيرد، بيماري را به ديگران انتقال مي دهد و در عرض چند ماه تا چند سال مي ميرد.
چه کسي در معرض خطر ابتلا به بيماري است
هر فردي ممکن است به سل مبتلا شود. اين بيماري تمامي افراد از نژادهاي مختلف، سنين و سطوح درآمدي متفاوت را درگير مي کند. عوامل ذيل با خطر بالاتري براي ابتلا به بيماري همراه هستند.
- تماس نزديک با فرد مبتلا به بيماري سل فعال
- عفونت اچ آي وي
- فقر
- سوءتغذيه
- بي خانماني
خطر بروز بيماري فعال کاملاً وابسته به سيستم دفاعي ميزبان است. بعضي وضعيت ها مانند ابتلا به ايدز، ديابت، اعتياد تزريقي و درمان طولاني مدت با کورتيکواستروئيدها (کورتون) به دليل اختلال در سيستم دفاعي بدن، فرد را مستعد ابتلا به بيماري سل مي کنند.
علائم بيماري
1- فرد آلوده و بدون بيماري فعال، بي علامت است.
2- فرد مبتلا به سل ريوي تعدادي يا همه علائم زير را خواهد داشت، گرچه ممکن است بدون علامت نيز باشد
- سرفه مداوم
- کاهش وزن
- تب
- کاهش اشتها
- خستگي
- عرق شبانه
- تنگي نفس
- خلط خوني
3- فرد با سل خارج ريوي بسته به عضو درگير علائم متفاوتي را بروز خواهد داد.
- کاهش وزن
- تب
- عرق شبانه
- در صورت درگيري غدد لنفاوي؛ ورم همراه خروج چرک
- در صورت گرفتاري مفاصل؛ درد و تورم
- در مننژيت سلي؛ سردرد، تب، سفتي گردن و خواب آلودگي
تست پوستي سل چيست
اين آزمايش آلودگي فرد با باسيل سل را مشخص مي کند. معروف ترين آزمايش پوستي سل تست مانتو است. در اين روش مقدار بسيار کمي ماده (حاوي آنتي ژن تخليص شده سل) به پوست ساعد تلقيح مي شود. سه روز بعد محل تلقيح از نظر برجستگي و اندازه آن بررسي مي شود. اگر برجستگي از حد مشخصي بيشتر باشد فرد آلوده به باسيل در نظر گرفته مي شود. تفسير اين آزمايش در افرادي که واکسن سل دريافت کرده اند، بايد توسط پزشک معالج صورت گيرد.
بيماريابي و تشخيص
بررسي نمونه خلط زير ميکروسکوپ موثرترين روش کم هزينه در بيماريابي سل ريوي افراد مشکوک است. سل براساس شرح حال، معاينه هاي باليني و تست هاي آزمايشگاهي و راديولوژيک تشخيص داده مي شود.
واکسن سل
هنوز واکسني که به طور موثر از سل ريوي پيشگيري کند، وجود ندارد. واکسن BCG (باسيل کالمت گورين) در سال 1921 (1300هجري شمسي) ارائه شد. همان طوري که پيش از اين نيز اشاره شد، اين واکسن از دو فرم بسيار کشنده سل در سال هاي اوليه زندگي جلوگيري کرد، ولي در پيشگيري از سل ريوي در بالغان ناتوان است. BCG، 80 سال پيش عرضه شد و از آن زمان تاکنون در سراسر دنيا استفاده مي شود. واکسن از راه ضعيف سازي ميکروب سل گاوي (مايکوبکتريوم بويس) به دست مي آيد و از راه تلقيح داخل جلدي تجويز مي شود. شديدترين اشکال سل موسوم به سل ارزني و مننژيت سلي با اين واکسن قابل پيشگيري است و پزشکان اين واکسن را در دوران کودکي (بدو تولد) توصيه مي کنند. BCG، بي خطرترين واکسن شناخته شده است.
داروهاي سل
درمان موثر بيماري از دهه 1940 در اختيار است. در حال حاضر بيماران به آساني با درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقيم (موسوم به DOTS) بهبود مي يابند. داروهاي شايع مورد استفاده ريفامپين، ايزونيازيد، استرپتومايسين، اتامبوتول و تعدادي داروي ديگر است.
DOTS چيست
اين روش خط مشي سازمان بهداشت جهاني براي درمان بيماري سل است. در روش DOTS، وقتي بيمار با وجود باسيل در نمونه خلط شناخته شد کارکنان بهداشتي در تمام مدت درمان (شش ماه)، ضمن دادن دارو به بيمار، خوردن آن را مشاهده و ثبت مي کنند. بايد اضافه کرد DOTS موثرترين استراتژي شناخته شده در درمان بيماري سل است، زيرا؛
- DOTS حتي در فقيرترين کشورها تا 95 درصد موفقيت درمان را بالا مي برد.
DOTS- به دليل درمان افراد آلوده از پيدايش موارد جديد جلوگيري مي کند.
DOTS- از بروز سل مقاوم به درمان
(MDR-TB) به واسطه اطمينان از تکميل درمان بيماران جلوگيري مي کند.
- هزينه درمان به روش DOTS بسيار پايين است و بانک جهاني اين روش را به صرفه ترين روش درمان در تمامي مداخلات درماني اعلام کرده است.
به دليل اجراي DOTS در مقياس جهاني، ميليون ها نفر از بيماران در سراسر دنيا اين درمان موثر را دريافت مي کنند.
سل و ايدز
به واسطه بروز اختلال در سيستم دفاعي افراد مبتلا به ايدز، سل به اولين قاتل اين افراد تبديل شده است. خوشبختانه سل در برابر ديگر عوارض ايدز، قابليت شناسايي و درمان بهتر، موثرتر و ارزان تري دارد. حدود يک سوم افراد مبتلا به ايدز همزمان به باسيل سل نيز آلوده هستند. ويروس اچ آي وي مهم ترين عامل شناخته شده تبديل عفونت نهفته سل به بيماري سل فعال است، در مقابل افراد آلوده به ايدز که به ميکروب سل آلوده شده اند نيز سريعاً به سمت سل فعال پيشروي مي کنند. از طرفي برخي بررسي ها نشان داده اند واکنش سيستم دفاعي بدن به ميکروب سل، تکثير ويروس اچ آي وي را تشديد کرده و ممکن است سير طبيعي بيماري ايدز را تسريع کند.
سل و کودکان
تفسير اشتباه و شايعي علي الخصوص در کشورهاي صنعتي وجود دارد که سل بيماري دنياي قديم است. در اين کشورها، 50 سال پيش عمده بخش هاي کودکان به موارد بستري سل در کودکان اختصاص داشت. وقتي سل در اين مناطق طي قرن نوزدهم شايع شد، افراد کم سن و سال زيادي مبتلا شدند. در کشورهاي در حال توسعه و حتي در کشورهاي توسعه يافته در ميان برخي جوامع بسيار مستعد، ميزان سل در کودکان کم سن و سال زياد است. در کشورهاي در حال توسعه قسمت عمده يي از جمعيت عمومي زير 15 سال است، لذا تا 40 درصد مبتلايان ممکن است از کودکان باشند. سل سبب 10 درصد يا بيشتر موارد بستري در بيمارستان ها و به همين ميزان مرگ و مير در بيمارستان است. علاوه براين با توجه به ميزان خطر بروز سالانه 2 تا 3 درصدي ابتلا به سل، تا 40 درصد جمعيت زير 15 سال ممکن است به اين باسيل آلوده شوند. کودکان آلوده به اچ آي وي نيز مانند بالغان، به سل مستعدتر هستند. مشکل تشخيص سل در کودکان به اين دليل است که تاييد تشخيص (حتي به رغم وجود تسهيلات آزمايشگاهي خوب) به واسطه عدم توانايي کودکان در دفع خلط به سختي صورت مي گيرد. استراتژي رايج بين المللي در درمان سل، تمرکز روي درمان بالغان مبتلا به سل فعال ريوي (مهم ترين منبع آلودگي کودکان) است. شايان ذکر است واکسيناسيون نوزادان با BCG از بروز سل در زمان بزرگسالي جلوگيري نخواهد کرد، بلکه کودکان را از ابتلا به اشکال خطرناک و کشنده مننژيت سلي و سل ارزني محافظت مي کند. کودکان به طور مستقيم يا غيرمستقيم تحت نفوذ ديگر افراد مبتلا به سل در خانواده هستند.
مقاومت دارويي
چگونه سل حساس به دارو به سل مقاوم به دارو تبديل مي شود؟ مقاومت دارويي (MDR-TB) به دليل استفاده نامناسب از آنتي بيوتيک ها در درمان بيماران مبتلا به سل حساس به داروست و از تجويز نامناسب رژيم درماني توسط پزشک و فقدان نظارت بر نحوه مصرف دارو توسط بيمار به وجود مي آيد. اساساً مقاومت دارويي در نواحي که برنامه هاي کنترل سل خوب نباشد، به وجود خواهد آمد و اغلب بازتابي از فقدان اجراي DOTS در اين مناطق است.
سل مقاوم به چند دارو
سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB) نوع اختصاصي از سل مقاوم به داروست که باسيل سل به حداقل دو داروي قوي ضدسل (موسوم به ايزونيازيد و ريفامپين) مقاوم است. در نواحي با حداقل يا بدون مقاومت دارويي، اجراي DOTS ميزان بهبودي را تا 95 درصد بالا مي برد که اين ميزان آنقدر کافي است که از بروز سل مقاوم به دارو جلوگيري کند. برخلاف سل حساس به دارو که استراتژي درماني مشخص و موثري دارد، درمان اين نوع سل هنوز يک معضل است. در حالي که سل حساس به دارو طي شش ماه بهبود مي يابد، MDR-TB نياز به درمان با داروهاي جديدتر، گران تر و داراي عوارض بيشتر از دو سال دارد. در حال حاضر سل دومين علت مهم مرگ ومير ناشي از بيماري هاي عفوني و مسوول مرگ ومير نزديک به دو ميليون نفر در سال در سرتاسر دنياست. سازمان بهداشت جهاني تخمين مي زند يک سوم جمعيت دنيا به «ميکوباکتريوم توبرکولوز» آلوده هستند. مدل سازي رياضي پيشنهاد مي کند که MDR-TB بايد قاطعانه درمان شود، زيرا استراتژي DOTS سازمان بهداشت جهاني براي کنترل سل حساس به درمان، براي کنترل اين نوع کشنده سل کافي نخواهد بود. با افزايش جهاني سازي، مهاجرت و توريسم همه کشورها در معرض خطر خواهند بود.
*متخصص اطفال و نوزادان
**کارشناس مامايي
منبع:اعتماد الف
