اختلالات خوردن و خوراندن در کودکان

نویسنده: محمد خدایاری‌فرد

از آنجا که اختلالات خوردن در سال‌های قبل از دوران بزرگسالی شناخته می‌شوند، آنها را در شمار مسائل روان‌شناختی کودکان و نوجوانان آورده‌اند، در عین حال گاه این مسائل تا بزرگسالی دوام می‌یابند. اختلالات خوردن ویژگی‌های عاطفی و رفتاری و نیز پیامدهای جسمانی دارند. بی‌اشتهایی عصبی (1) و پرخوری (2)، دو اختلال اصلی خوردن محسوب می‌شوند (ویلسون (3)، 1999).

اختلال خوردن در نوزادان

خوردن و خوراندن، اولین وظیفه‌ای است که مادر و کودک هر دو به عنوان هدفی مشترک در انجام آن می‌کوشند. بسیاری از والدین علاقه‌ی زیادی به جزییات غذا خوردن و عادات غذایی کودکان خود دارند و اگر در غذا خوردن نوزادشان بی‌نظمی رخ دهد، چه بسا دچار تنیدگی شوند (باد و چیوگ (4)، 1998).
بسیاری از کودکان در خوردن ایرادگیرند، غذاهای خاصی را می‌خورند، بیش از اندازه می‌خورند و استفراغ می‌کنند. بسیاری از این موارد در چارچوب رفتارهای عادی به حساب می‌آیند. هرگاه ملاک‌ها با سخت‌گیری مطرح می‌شوند نیز فقط می‌توان یک تا دو درصد از نوزادان را دارای مسائل تغذیه قلمداد کرد.
ویژگی اصلی اختلال خوردن در نوزادان، ناکامی مداوم در مصرف مقدار کافی غذاست که به وضوح سبب متوقف شدن رشد و کاهش وزن، حداقل بیشتر از یک ماه می‌شود. برای تشخیص اختلال خوردن، کودک باید کمتر از شش سال داشته باشد و مشکل او به عارضه‌ی پزشکی یا اختلال شکم و روده‌ها مربوط نباشد.
همچنان که در مورد بیشتر اختلالات کودکی صادق است، عوامل گوناگونی در بروز اختلالات خوردن نقش دارند. علل جسمانی، خلق‌وخوی، تقلید، رفتار پدر و مادر، عوامل خانوادگی، از جمله عوامل مؤثر به شمار می‌آیند. برای نمونه، الگوهای ناسازگارانه در اعمال متقابل والدین با نوزاد در آغاز و بروز مسائل تغذیه دخالت دارد (برادلی، کاسی و ورثام (5)، 1984). عدم توجه به نیازهای کودک، به زور غذا خوراندن به نوزاد، همه حاکی از تأثیر رفتار والدین در بروز مشکلات غذا خوردن کودک است (چاتور و اگان (6)، 1983).
زمانی که نوزادان دارای اختلال تغذیه تشخیص داده شود، روش مناسب درمان این است که با والدین او کار شود. روش غذا دادن والدین و الگوهای رفتار آنها با کودک باید مورد بررسی قرار گیرد. راهنمایی مادر و آموزش او مانند آموزش‌های مکرر و آشناسازی او با الگوهای رفتاری مؤثر بر غذا خوردن کودک، توجه به نیازهای کودک، اجتناب از اعمال فشار در خوراندن، شکیبایی و تغییر در سبک غذا دادن می‌تواند سودمند واقع شود. از طرف دیگر، نوزاد هم در معرض انواعی از غذاها قرار می‌گیرد و می‌تواند ذائقه‌ی خود را نسبت به غذاهای گوناگون بیازماید و از تغییر توجه به خود بهره‌مند شود. باید به خاطر داشت که مشکلات غذا خوردن نوزاد، در صورتی که شدید نباشد، عادی است.

بی‌اشتهایی عصبی

بی‌اشتهایی عصبی، نوعی بیماری روانی محسوب می‌شود که شخص از خوردن هراس دارد. به مورد زیر توجه کنید:
لیلا، در پانزده سالگی، سالم، شاداب و با رشد کافی به نظر می‌رسید. قاعدگی ماهانه را در چهارده‌سالگی تجربه کرد. 159 سانتی‌متر قد و 72 کیلو وزن داشت. در این زمان مادرش به او اصرار کرد مدرسه‌اش را عوض کند و به مدرسه‌ای برود که سطح آموزشی بهتر و قوی‌تری داشت. پدرش نیز سخت مراقب اضافه وزن دختر بود، درست چیزی که لیلا با اشتیاق تمام آن را پذیرفت و دست به رژیم غذایی زد. وزنش به سرعت رو به کاهش گذاشت و در کمال تعجب قاعدگی او هم متوقف شد. لیلا لاغر شده بود، اما به ظریف بودن اندام افتخار می‌کرد و آن را نشانه‌ی موفقیت بر می‌شمرد. او برنامه ی ورزشی سختی را دنبال می‌کرد، صدها متر شنا می‌کرد، با نوای موسیقی ورزش زیبایی اندام انجام می‌داد. چندین ساعت می‌دوید تا از نفس می‌افتاد. هر اندازه که وزنش پایین می‌آمد، باز هم می‌ترسید دوباره اضافه وزن پیدا کند و بیش از حد چاق شود. اما پس از گذشت چند ماه، وزنش به 45 کیلو رسید. حالا دیگر همه به او می‌گفتند: «وزنت خیلی کم شده است باید اضافه کنی»، اما لیلا با اینکه اطاعت می‌کرد و کمی به وزنش اضافه می‌شد، دوباره وزن کم می‌کرد. علاوه براین، تغییر آشکاری در خلق و خوی او پدید آمده بود. او که قبلاً ملایم، شاد، مطیع و مؤدب بود، به دختری لجوج، تندخو و متکبر تبدیل شده بود و به همه پرخاش می‌کرد. پدر و مادرش نه تنها نمی‌دانستند درباره‌ی وضع مزاجی و جسمانی او چه باید بکنند، بلکه نگران رفتار و اعمال او هم شده بودند.

تعریف و طبقه‌بندی

در گذشته نظریه‌پردازان روان‌شناسی بر این باور بودند که بی‌اشتهایی عصبی، اختلالی است که بیمار در آن گرسنگی را احساس نمی‌کند یا میل شدیدی به غذا ندارد، اما امروزه می‌دانیم که این تصور درست نیست. بی‌اشتهایی عصبی یکی از اختلالات غذا خوردن است که نشانه‌های آن ترس شدید از چاق شدن، تحریف در ادراک ذهنی از خود و امتناع از برقراری حداقل وزن طبیعی است که به کاهش نامعقول وزن انجامیده است. علاوه بر این، در خانم‌ها موجب قطع قاعدگی ماهانه نیز می‌شود.
افرادی که مبتلا به اختلال بی‌اشتهایی عصبی‌اند، دوست دارند وزنشان کم شود. آنها بر این باورند که چاق‌اند؛ در صورتی که دیگران آنها را افرادی ظریف و حتی نحیف ارزیابی می‌کنند. این افرادی نوعی تصویر ذهنی تحریف شده از اندازه و وزن بدن خود دارند.

ملاک‌های تشخیصی اختلال بی‌اشتهایی عصبی

DSM-IV-RT ملاک‌های زیر را برای تشخیص اختلال بی‌اشتهایی عصبی ذکر کرده است:
-امتناع از نگهداری وزن بدن در حداقل طبیعی یا کمی بیشتر از آن نسبت به سن و قد (برای مثال، کاهش وزن به گونه‌ای که منجر به از دست دادن بیش از پانزده درصد وزن طبیعی مورد انتظار شود) یا شخص نتواند در طول دوران رشد حداقل وزن طبیعی آن سن را کسب کند، این مسئله به داشتن وزنی کمتر از 85 درصد وزن عادی منتهی شود.
- ترس شدید از اضافه شدن وزن یا چاق شدن، حتی اگر وزن فرد کمتر از وزن طبیعی نسبت به سن خود باشد.
- آشفتگی در ارزیابی و احساس فرد از وزن بدن و اندام خود. به عبارت دیگر، شخص تصور بی‌مورد و ارزیابی فردی نادرستی از اندام، شکل و وزن بدن خود دارد.
- فقدان حداقل سه دوره قاعدگی پس از نخستین قاعدگی، زن در صورتی مبتلا به فقدان قاعدگی در نظر گرفته می‌شود که دوره‌های قاعدگی او تنها پس از تجویز هورمون‌هایی مانند استروژن روی دهد (DSM-IV-RT، 2000).
خطر شروع اختلال بی‌اشتهایی در 14 تا 18 سالگی بسیار زیاد و میانگین آن در 17 سالگی است. برآورد شیوع آن سخت متغیر است و به روشی بستگی دارد که افراد دارای بی‌اشتهایی را شناسایی کنیم، اما اصل ثابتی وجود دارد و آن این است که این اختلال در خانم‌ها 8 تا 11 برابر آقایان یافت می‌شود. البته افراد مبتلا، چه مرد و چه زن، عادات مشابهی نسبت به خوردن دارند.
برخی از یافته‌ها حاکی از آنند که در هر دویست دختر دبیرستانی یک نفر دارای بی‌اشتهایی عصبی است، حال آنکه چند بررسی دیگر، شیوع این اختلال را در دختران یک در دویست هزار دانسته‌اند (الیواردیا و پوپ (7)، 1995).
آمارهای ارائه شده در ایالات متحده آمریکا نیز متغیر است (جونز، فاکس، بابی‌جین و هوتن (8)، 1998؛ لوکاس، بیرد، اوفالن و کورلند (9)، 1991). در مطالعه‌ای در هلند (هوک (10)، 1991)، این اختلال با میانگین 6/3 در هر صد هزار نفر گزارش شده، حال آنکه در میان سیاهپوستان آمریکایی، در آفریقا و انگلستان نادر است (دولان (11)، 1991).
بی‌اشتهایی، برخلاف بسیاری از مسائل روان‌شناختی، می‌تواند به بیماری وخیم جسمانی و حتی مرگ منتهی شود. برآوردهای آماری در این زمینه متغیرند. در یک ارزیابی مشخص شد که دو سوم موارد به گونه‌ی موفقیت‌آمیزی درمان می‌شوند، اما یک سوم دیگر آن به بیماری مزمن می‌انجامد. کمتر از پنج درصد مبتلایان به بی‌اشتهایی عصبی از پیامدهای این اختلال جان خود را از دست می‌دهند (اشتاین – هاوزن (12)، 1994).
اختلال بی‌اشتهایی عصبی دارای انواع فرعی محدود کننده (13) و خوردن با ولع تخلیه‌ای (14) است. در نوع محدود کننده از دست دادن وزن به طور عمده از طریق رژیم غذایی، روزه گرفتن با ورزش مفرط صورت می‌گیرد. در جریان این دوره، فرد به طور دائم اقدام به خوردن با ولع یا تخلیه نمی‌کند. در نوع خوردن با ولع تخلیه‌ای فرد اقدام به خوردن با ولع یا تخلیه (یا هر دو) می‌کند. بیشتر مبتلایان به بی‌اشتهایی عصبی که با ولع غذا می‌خورند، از طریق استفراغ عمدی یا مصرف نابجای ملین‌ها، یا تنقیه اقدام به تخلیه می‌کنند. برخی از افراد که در این نوع فرعی قرار می‌گیرند، با ولع غذا نمی‌خورند. بلکه به طور مرتب پس از مصرف غذا اقدام به تخلیه می‌کنند (هاردمن، درو و ایگان (15)، 1991).
افراد دارای اختلال بی‌اشتهایی را به عنوان مبتلایان به وسواس عصبی (16) توصیف کرده‌اند که نیاز شدیدی به مراقبت و نظارت دارند، زیرا پی برده شده است که آنان سطوح استروژن پایینی دارند (لئون و فلان (17)، 1985). این افراد نگرشی منفی درباره‌ی نیازهای جنسی دارند و بندرت دست به فعالیت جنسی می‌زنند (کوورت و کیندر (18)، 1989).
اختلال‌های خوردن به احتمال زیاد در نوجوانی رخ می‌دهند، زیرا تغییرات جسمانی و چالش‌های روانی – اجتماعی در این سنین همگرا می‌شوند. برای مثال، افزایش چربی بدن، که بخصوص در دختران چشمگیر و در عین حال نامطلوب جلوه می‌کند، در بیشتر اوقات با نگرانی شدید در مورد افزایش وزن و یافتن راه چاره همراه می‌شود.
فلتچر – جانزن و رینولدز (19) (2003) ویژگی‌های زیر را برای کودکان و نوجوانان مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی برشمرده‌اند:
1- کودک از خوردن امتناع می‌کند تا وزن خود را متناسب با وزن طبیعی مورد نظر برای سن و وزن خود حفظ کند؛
2- حتی اگر کودک دچار کم‌وزنی باشد، باز هم از اضافه شدن وزن خود و چاقی هراس دارد؛ به گونه‌ای که حتی با از دست دادن وزن نیز از میزان ترس و هراس او کاسته نمی‌شود؛
3- کودک در تصور از بدن خود دچار اختلال و خود را بیش از حد چاق تصور می‌کند؛
4- قطع چرخه‌ی قاعدگی در دختران؛
5- بیش‌فعالی، بخصوص در مراحل اولیه؛
6- روزه گرفتن، استفراغ کردن و استفاده از داروهای ملین و ضد یبوست غالباً پس از پرخوری؛ و
7- مشغولیت ذهنی با افکار غذا، وزن و ورزش‌های سخت.
در موارد شدید و حاد یا مراحل آخر نیز نشانه‌های زیر مشاهده می‌شوند:
1- اختلال در توانش‌های شناختی؛
2- وخیم شدن روابط اجتماعی و خانوادگی؛
3- افزایش آشکار در میزان افسردگی؛
4- رشد موهای نرم بدن؛
5- احساس سرما و سردی کردن؛
6- فشار خون پایین و کند شدن ضربان؛
7- عدم تعادل در ترکیبات بدنی؛ و
8- مشکلات دندان‌پزشکی.

عوامل روان‌شناختی

نظریه‌پردازان روان‌پویشی معتقدند کودکان مبتلا به بی‌اشتهایی به علت وجود روابط متقابل آشفته‌ی مادر و فرزندی، نمی‌توانند هویت جسمانی مستقلی تشکیل دهند، و احساس تعلق به خود و تسلط بر بدن خویش داشته باشند. نیازهای بدن، ذهن آنها را به فرمان خود در می‌آورد، «نخوردن، احساس دروغین را در نظارت بر ذهن آنها حاکم می‌سازد (براچ (20)، 1973 و 1979).
آیا صفات و خصوصیات شخصیتی نیز در بروز بی‌اشتهایی عصبی نقش دارند؟ اگرچه دانش اندکی در این زمینه وجود دارد، لیکن در سابقه‌ی این افراد الگوهای رفتاری مانند اطاعت محض، وابستگی کامل، کمال‌جویی، غیبت از مدرسه و مشکلات فراوان تحصیلی، گزارش شده است (اشتاین – هاوزن، 1994). گرایش‌های وسواسی، زود غذا خوردن و مشکلات هضم، همه چه بسا در این افراد موجود باشند (مانچی و کوهن (21)، 1990).
مینوچین (22) و همکاران (1978)، خانواده را به عنوان یک نظام قلمداد و استدلال کردند که علائم اختلال بی‌اشتهایی نمی‌تواند خارج از این نظام بررسی شود. اعضای خانواده‌ی کودک مبتلا به بی‌اشتهایی مانند بافته‌های تور به هم ارتباط دارند. از این رو در خانواده‌ی به هم پیوسته، هر عضو به تنهایی هویت متمایزی ندارد. یک کودک هم، در داخل گروه خانواده و تحت حمایت آن است، اما نمی‌تواند حس خودمختاری را در خود بپروراند. فرد مبتلا به بی‌اشتهایی تلاش می‌کند خود را از قید و بند نظام خانواده رهایی بخشد، این تور را پاره کند و از آن بیرون آید.
از دیدگاه رفتارگرایی، بی‌اشتهایی به عنوان پاسخی اجتنابی (23) توصیف شده، به گونه‌ای که اضطراب بیش از حد همراه با اجتناب از خوردن غذاست. آنگاه اجتناب از خوردن به وسیله‌ی توجهی که نخوردن برای فرد ایجاد می‌کند، تقویت می‌شود. فشار اجتماعی برای لاغرشدن و ظریف ماندن نیز می‌تواند به عنوان توجیهی برای بی‌اشتهایی عصبی در نظر گرفته شود. از سوی دیگر، فشارهای فرهنگی نیز در اختلالات خوردن مؤثرند. در بسیاری از فرهنگ‌ها، زیبایی زن به ظرافت اندام او وابسته است و این طرز فکر کم‌کم به همه‌ی فرهنگ‌ها سرایت کرده است. ملاک زیبایی زن در سال‌های اخیر باز هم به لاغری بیشتری گراییده و شاید همین امر موجب شیوع بیشتر این اختلال در زنان شده است (ویلیامسون، کان، رمینگتون و آندا (24)، 1990).
گارنر و بمیس ویتوسک (25) (1985) الگوی پابرجایی را در تفکر تحریف شده و در میان افراد مبتلا به بی‌اشتهایی مشاهده کردند و نخستین پایه‌های الگوی شناختی خود را برای این اختلال بنا نهادند. آنها متوجه شدند که رفتار افراد دارای این اختلال، بر این تفکر استوار است که حتماً باید لاغر شوند، نه اینکه فقط میلی یا آرزویی برای لاغر شدن داشته باشند. اما این "باید" اجباری برنامه‌ریزی شده و محاسبه شده برای آنان ایجاد می‌کند. کوشش جدی برای کم کردن وزن، می‌تواند فرد را در جهت کاستن آلام درونی، احساس بی‌ارزشی، بی‌کفایتی و انزوا یاری دهد و بی‌مهری نسبت به خود را جبران کند. همچنین نوجوانان دوست دارند با داشتن اندامی ظریف مورد توجه قرار گیرند. کم‌کردن وزن به نوجوانان نوعی احساس قدرتمندی می‌بخشد.

عوامل زیست‌شناختی

هورمون‌ها، ژنتیک و عملکرد مغز از جمله مواردی هستند که در ایجاد اختلالات خوردن نقش دارند. هیپوتالاموس (26)، ناحیه‌ای از مغز است که خوردن را زیر نظارت خود دارد. پس، عوامل زیست‌شناختی مؤثر در بی‌اشتهایی، مربوط به بدکاری هیپوتالاموس‌اند. پژوهشگران دریافته‌اند که حیوانات در اثر بدکار کردی این قسمت از مغز هنگامی که بخشی از آن صدمه ببیند یا تحریک پذیری به قسمت‌های دیگر هیپوتالاموس منتقل شود، دست از خوردن می‌کشند و ممکن است آنقدر گرسنه بمانند تا بمیرند. هیپوتالاموس کنترل انواعی از رفتارهای انگیزشی مانند خوردن، آشامیدن، احساس گرما و سرما و امور جنسی را برعهده دارد.
مطالعات انجام شده در این زمینه نشان داده است نوعی همبستگی بین رفتار بی‌اشتهایی و تغییراتی در ترشح غدد فوق کلیوی و سروتونین، وجود دارد (فاواف کوپلند، شوایگر، و هرزوگ (27)، 1989). گرسنگی طولانی ممکن است سبب بدکارکردی فیزیولوژیکی شود، درست همان‌طور که امکان دارد عملکرد بد فیزیولوژیکی اختلالات خوردن را ایجاد کند (واینر (28)، 1985).
عوامل ژنتیکی ممکن است زمینه را برای ابتلا به اختلالات خوردن فراهم سازند. مطالعات دوقلوها نشان داده است، دوقلوهای همسان در مقایسه با دوقلوهای ناهمسان اشتراک بیشتری در اختلالات خوردن ندارند (اسکات (29)، 1986). هالند، سیکوت و ترژر (30) (1988)، گزارش کردند که 56 درصد دوقلوهای همسان در ابتلا به اختلال بی‌اشتهایی عصبی اشتراک دارند، حال آنکه این همگونی در مورد دوقلوهای ناهمسان فقط 5 درصد بوده است.
پیش‌آگهی اختلال بی‌اشتهایی عصبی متغیر است. برخی پس از مدتی دوباره به حالت اول بر می‌گردند. در واقع، موارد شدید اختلال بی‌اشتهایی موجب بستری شدن در بیمارستان هم شده است. اگر چه اختلال بی‌اشتهایی عصبی، درصد کمی از مردم را در بر می‌گیرد، اما حالات شدید آن می‌تواند منجر به مگر آنها شود. در حقیقت، بی‌اشتهایی عصبی، مانند اختلال‌های دیگر، نتیجه‌ی عمل متقابل بین آمادگی زیست‌شناختی و فشارهای محیطی است (بمیس ویتوسک و اوری موتو (31)، 1993).

پرخوری عصبی

مصرف سریع مقدار زیادی غذا در یک وعده، سیری‌ناپذیری و عدم تسلط بر خود، از ویژگی‌های اختلال پرخوری عصبی است.

تعریف و طبقه‌بندی

پرخوری عصبی دارای ویژگی‌هایی مانند پرخوری، استفراغ عمدی، مصرف مکرر مواد ملین و تحریک ادرار زیاد است. تشخیص این اختلال نیاز به این دارد که فرد مبتلا حداقل دو مورد از این ویژگی‌ در طول سه ماه تکرار کرده باشد. نام دیگر آن اختلال پرخوری/ تخلیه است، زیرا افراد مبتلا مقادیر بسیار زیادی غذا می‌خورند، سپس به خلاصی خود از آن اقدام می‌کنند تا کالری‌های بالقوه‌ی چاق کننده را دفع کرده باشند. در DSM-IV-TR افراد مبتلا به اختلال پرخوری عصبی را در طبقه‌ی اختلال بی‌اشتهایی گذاشته است. البته امروزه بحث و جدلی در این باره وجود دارد، مبنی بر اینکه آیا پرخوری عصبی اختلال جداگانه‌ای است یا تظاهر یا بروز دیگری از بی‌اشتهایی عصبی است (فوریت و میک هیل (32)، 1997).
فایبورن و بگلین (33) (1990) گزارش کردند که میزان شیوع اختلال پرخوری در میان نوجوانان حدود یک درصد است. پرخوری مانند بی‌اشتهایی عصبی اغلب در میان خانم‌ها رواج دارد. سن اولین بروز آن بویژه در اواخر نوجوانی، با میانگین 18/4 سالگی است، این درست برعکس بی‌اشتهایی است که در اوایل نوجوانی رخ می‌دهد. پرخوری عصبی در بیشتر اوقات با اختلال بی‌اشتهایی عصبی ارتباط دارد. در واقع، به طور تقریب پنجاه درصد موارد بی‌اشتهایی، شواهدی از پرخوری عصبی را نشان می‌دهد. تعداد زیادی از افرادی که اختلال بی‌اشتهایی دارند، در مواقعی دست به پرخوری و استفراغ می‌زنند و این کار قسمتی از تلاش آنان برای لاغر شدن است. لیکن این عمل نتایج ناگواری در پی دارد. سلامت را بالقوه به خطر می‌اندازد و به طور جانبی زیان‌هایی می‌رساند. برای مثال، اسیدهایی که از استفراغ غذا در دهان می‌آید، مینای دندان‌ها را خراب می‌کند و عدم تعادل‌هایی در بدن به وجود می‌آورد. حتی در رهایی از کالری‌های بدن هم آن اندازه مؤثر نیست (فایربورن و کوپر (34)، 1984).

ملاک‌های تشخیصی اختلال پرخوری عصبی

الف) دوره‌های خوردن با ولع که با ویژگی‌های هر دو مورد زیر مشخص می‌شود:
1- خوردن با فاصله‌های زمانی، برای مثال، دو ساعت یک‌بار، با مقدار غذایی که بیشتر از اندازه‌ای است که بیشتر مردم در طول دوره‌ی مشابه زمانی و در همان شرایط می‌خورند.
2- نوعی احساس بی‌اختیاری در زمان غذا خوردن، برای مثال، این احساس که انسان نمی‌تواند از خوردن دست بکشد یا مقدار خوردن خود را کنترل کند.
ب - رفتار نامناسب جبران کننده و تکرار شونده برای جلوگیری از افزایش وزن، مانند استفراغ عمدی، استفاده‌ی نامناسب از ملیّن‌ها، داروهای ادرارآور، تنقیه یا داروهای مشابه، روزه‌داری یا ورزش شدید افراطی.
ح - زیاده‌خواری و رفتار جبرانی نامناسب، که هر دو، به طور متوسط، حداقل دوبار در هفته تا سه ماه رخ دهد.
د - ارزشیابی نابجا از اندام خود، تحت تأثیر شکل و وزن بدن قرار می‌گیرد.
ه - این عارضه فقط در طول اختلال‌ بی‌اشتهایی رخ نمی‌دهد.
در DSM-IV-TR اختلال پرخوری عصبی به دو نوع فرعی تخلیه‌ای و غیرتخلیه‌ای مطرح شده است. در نوع تخلیه‌ای، فرد به طور منظم اقدام به استفراغ عمدی یا مصرف نابجای ملین‌ها، یا تنقیه می‌کند. در نوع غیرتخلیه‌ای، رفتارهای جبرانی نامناسب مانند روزه‌داری یا ورزش مفرط مشاهده می‌شود، ولی به طور منظم استفراغ عمدی و مصرف نابجای ملین‌ها یا تنقیه مشاهده نمی‌شود.
وزن بدن افراد مبتلا به پرخوری عصبی به طور معمول در دامنه‌ی بهنجار قرار دارد. با وجود این، برخی ممکن است تا حدودی لاغر یا چاق باشند. این اختلال در میان افرادی که به طور متوسط یا در حد بیمارگون چاق‌اند، بیشتر روی می‌دهد. افراد مبتلا به پرخوری عصبی نشانه‌های افسردگی (مانند عزت نفس پایین) یا اختلال‌های خلقی دیگر (بویژه اختلال افسرده‌خویی) را نیز نشان می‌دهند. در برخی از این افراد نیز اختلال خلقی مقدم بر پرخوری است. همچنین چه بسا نشانه‌های اختلالات اضطرابی (مانند ترس از موقعیت‌های اجتماعی) در آنان مشاهده شود.
همان الگوهای سبب شناختی که در مورد اختلال بی‌اشتهایی تعیین شده، اغلب درباره‌ی پرخوری عصبی نیز به کار می‌رود. برای مثال، هامفری، اپل و کرشن‌بام (35) (1986) تعامل اعضای خانواده‌های دارای یک دختر جوان عادی و خانواده‌های دارای دختر جوان با اختلال پرخوری عصبی را مورد مطالعه قرار دادند. خانواده‌ها درباره‌ی موضوع "جدایی دختر از خانواده" به بحث و تبادل‌نظر پرداختند. مشاهده کنندگان ورزیده، فراوانی رفتارهای خاص و مورد نظر را ثبت کردند. رفتارهایی نظیر "کمک کردن" و "اعتماد کردن" از جنبه‌های مثبت و بی‌اعتنایی و قطع ارتباط از جنبه‌های منفی مطرح شده بودند. خانواده‌های دارای دختر مبتلا به پرخوری عصبی در مقایسه با خانواده‌های دختران بهنجار جنبه‌های رفتاری منفی بیشتری را از خود بروز دادند. اگرچه تفاوت‌های مشاهده شده ممکن است به دلیل داشتن یک فرد مبتلا به اختلال غذا خوردن در خانواده باشد، به عنوان یکی از عوامل مؤثر در اختلال پرخوری عصبی شناخته شده است. پولیوی و هرمان (36) (1985) مطالعاتی در زمینه‌ی خوردن و اختلالات مربوط به آن انجام داده‌اند. به نظر آنان، غذاخوردن عادی به طور کلی تحت کنترل اشتهاست. وقتی افراد احساس سیری می‌کنند، از خوردن دست می‌کشند، افرادی که مراقب وزن خود هستند، غذا خوردن را محدود و از راهکارهای شناختی در کنترل خوردن خود استفاده می‌کنند؛ یعنی، فقط زمانی می‌خورند که باور دارند غذا بخورند و به علائم زیست شناختی گرسنگی و سیری اعتنا نمی‌کنند. متأسفانه این الگو، سبب خوردن‌های افراطی هم می‌شود. پولیوی و هرمان، گروه‌هایی از افراد عادی و نیز افراد دارای رژیم غذایی را مورد مطالعه قرار دادند و از آنها خواستند از مایع شیر و شربت و بستنی که دارای کالری بسیار زیادی است، بخورند. سپس به اتاقی هدایت می‌شدند که در آنجا به حد وفور خوراک‌های آماده گذاشته شده بود و می‌توانستند هر چه می‌خواهند بخورند. افراد عادی زیاد غذا بر نمی‌داشتند و زود سیر می‌شدند، اما رژیمی‌ها غذای زیادی بر می‌داشتند و می‌خوردند، گویی با شروع شیر و شربت رژیم غذایی خود را می‌شکستند. به نظر می‌رسد، آنها علائم بدنی سیری را درک نمی‌کنند و نشانه‌ای در جسمشان نیست که دستور توقف را صادر کند. پولیوی و هرمن (1985) به این نتیجه رسیدند که مرز میان این نوع غذا خوردن از سوی رژیمی‌ها و افراد مبتلا به پرخوری روانی ممکن است فقط موضوع کم و زیاد بودن درجه‌ی خوردن باشد.
اختلال بی‌اشتهایی عصبی معمولاً در اواخر سنین نوجوانی آغاز می‌شود، پرخوری نیز همراه با رژیم گرفتن انجام می‌گیرد. کیل (37) و همکاران (1999)، طی سال‌های 1981 تا 1987، 173 زن مبتلا به اختلال بی‌اشتهایی عصبی را مورد مطالعه قرار دادند و پس از درمان، یازده درصد این جمعیت آماری، دوباره به اختلال بی‌اشتهایی مبتلا دچار شده بودند. 18/5 درصد آنان ملاک‌های نوعی اختلال غذا خوردن مشخص را نشان می‌دادند. 70 درصد جمعیت نمونه، دیگر هیچ اختلالی در خوردن نداشتند.
آمادگی‌های زیست‌شناختی و عوامل زمینه‌ساز محیطی در تعامل با یکدیگر بر بروز اختلالات خوردن تأثیر دارند.

درمان

به طور کلی، درمان بی‌اشتهایی و پرخوری عصبی شامل درمان‌های روان‌پویشی، رفتاری، شناختی، شناختی – رفتاری و خانواده درمانی است.
مینوچین و همکاران (1987) با استفاده از خانواده درمانی به درمان اختلالات خوردن پرداختند. در پایان درمان 86 درصد پنجاه و سه مراجعه کننده بهبود یافتند.
ویتوسک و اوریموتو (38) (1993) با استفاده از روش‌های شناختی – رفتاری به درمان بی‌اشتهایی عصبی پرداختند. هدف آنان تغییر الگوهای خوردن بود. آنان پاداش‌هایی را برای خوردن مقادیر بیشتری از غذا در نظر گرفتند. آنان به مراجعان کمک کردند باورهای غلط یا انتظارات بی‌دلیل خود را تشخیص داده و باورهای نادرست خود را در مورد غذا خوردن تغییر دهند.
فایبورن، جونز، پولر، هوپ و اکانر (39) (1993)، مقایسه‌ای میان درمان شناختی – رفتاری، خانواده درمانی و رفتار درمانی در مورد بی‌اشتهایی عصبی به عمل آورند. نتایج نشان دادند که درمان شناختی – رفتاری و خانواده درمانی، نتایج سودمند زیادی را به بار می‌آورد. رفتار درمانی کمتر از دو درمان دیگر تأثیر کرده بود. طی پنج سال‌ و نیم بعد، فایبورن و همکاران (1993) 90 درصد موردها را پیگیری کردند و گزارش دادند که بیش از پنجاه درصد کسانی که درمان شناختی – رفتاری را تجربه کرده بودند، دیگر به عنوان افراد مبتلا به اختلال خوردن شناخته نمی‌شدند.
درمان‌های مختلف تأثیرهای مختلفی بر مشکل مورد نظر داشته‌اند. نتایجی از این دست آشکار می‌سازند که بی‌اشتهایی عصبی را می‌توان با موفقیت نسبی درمان کرد. درمان‌های شناختی – رفتاری و دارودرمانی نیز در درمان اختلال بی‌اشتهایی عصبی مورد استفاده قرار گرفته‌اند (کریگ هد و آگراس (40)، 1991؛ ویلفری (41) و همکاران، 1993). داروهایی از قبیل ضدافسردگی‌ها، گاه همراه با روان درمانی، سودمندی خود را در کاهش پرخوری عصبی و میل به تخلیه به اثبات رسانده‌اند. ویتال، آگراس، و گولد (42) (1991) گروهی متشکل از 460 نفر را مورد مطالعه قرار دادند. این افراد به بی‌اشتهایی عصبی مبتلا بودند. گروهی از افراد تحت درمان شناختی – رفتاری و بقیه تحت دارو درمانی قرار گرفتند. براساس آمار به دست آمده، درمان شناختی – رفتاری به طور معناداری تأثیر بمراتب بیشتر و بهتری در درمان بی‌اشتهایی عصبی داشته است.
فلتچر – جانزن و رینولدز (2003) نیز دریافتند که داروهای ضدافسردگی در درمان افراد مبتلا به پرخوری عصبی کارایی دارند، زیرا این افراد نیز از خود علائم افسردگی نظیر عزت نفس پایین، فقدان رضایت هیجانی، غمگینی و احساس نارضایتی از خود، نشان می‌دهند. همچنین آن‌ها مشاهده کردند که اگرچه کارامدترین روش درمانی برای پرخوری عصبی شامل ترکیبی از مشاوره، گروه درمانی، خانواده درمانی و داروهای ضدافسردگی است، اما تشخیص و درمان این اختلال در مراحل اولیه‌ی شکل‌گیری، در حد بالایی شانس بهبودی را افزایش می‌دهد.
به تازگی پژوهشگران و صاحب نظران حوزه‌ی بالینی تأکید ناچیزی بر الگوهای بیماری / دارو درمانی برای اختلالات خوردن دارند و برعکس تأکید و تلاش بسیاری برای طراحی و توسعه‌ی الگوهایی دارند که مبتنی بر مؤلفه‌های خانوادگی‌اند و خانواده در آنها نقش فعالی دارد (تامپسون، 2004). با این حال، ماهیت خانواده درمانی اختلالات خوردن تا حد زیادی وابسته به سن و مبتنی بر پیش فرض‌هایی در مورد نقش خانواده در سبب شناسی این اختلالات است. کوشش‌های درمانی کنترل شده در مورد بی‌اشتهایی عصبی نشان داده‌اند که درمان‌های خانوادگی کارامدترین روش‌های درمانی برای افراد زیر 18 سال (کودکان و نوجوانان) مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی‌اند (تامپسون (43)، 2004؛ بارت و آلن‌دیک، 2004؛ فلتچر – جانزن و رینولدز، 2003). در الگوی خانواده درمانی، اختلالات خوردن بر مسئولیت و توان خانواده در پاسخ‌دهی به بحران کودکان خود و مفهوم سازی از خانواده به عنوان منبع حمایتی و فعال در درمان و نه به عنوان منبع شکل آفرین تأکید می‌شود. مفهوم کلیدی دیگری که در خانواده درمانی اختلالات خوردن مطرح است، "بیرونی‌سازی" بیماری یا اختلال است که رهایی از مشکل و حل آن را ممکن ساخته و اجازه می‌دهد که خانواده در برابر مشکلات کودکان قرار گیرد و نه در کنار آنها (تامپسون، 2004).

خلاصه

بی‌اشتهایی عصبی با ویژگی‌های ترس شدید از چاق شدن، و برداشت غلط و تصور شخصی تحریف‌شده‌ای از شکل اندام، امتناع از نگه‌داشتن بدن در حداقل وزن لازم، و در خانم‌ها قطع قاعدگی ماهانه، مشخص می‌شود. اختلال بی‌اشتهایی عصبی، در بیشترین حد خود، در میان خانم‌ها شایع است و در صورت عدم مهار چه بسا به مرگ منتهی شود. تأثیر خانواده نیز از عوامل ایجاد بی‌اشتهایی ذکر شده است. در این دیدگاه، هر عضو خانواده هویت متمایزی ندارد. برای مثال، کودک نمی‌تواند از خود اختیاری داشته باشد و احساس استقلال کند. درمان‌های خانوادگی، درمان‌های شناختی – رفتاری و همچنین درمان‌های دارویی در مورد مبتلایان به بی‌اشتهایی به کار برده شده‌اند.
پرخوری عصبی دارای خصوصیات مصرف کردن سریع مقدار زیادی از مواد غذایی در فواصل زمانی بدون احساس سیری و خوردن خارج از حد طبیعی است. ویژگی دیگر این اختلال، سعی در استفراغ، استفاده از داروهای ادرارآور، روزه‌دار ماندن، ورزش سنگین و افراطی و نگرانی شدید در مورد اضافه وزن است.

پی‌نوشت‌ها:

1. anorexia nervosa.
2. bulimia nervosa.
3. Wilson.
4. Budd & Chugh.
5. Bradley, Casey & Wortham.
6. Chatoor & Egan.
7. Olivardia & Pope.
8. Jones, Fox, Babigian & Hutton.
9. Lucas, Beard, O Fallon & Kurland.
10. Hoek.
11. Dolan.
12. Stein – hausen.
13. restricting.
14. binge – eating purging type.
15. Hardman, Drew & Egan.
16. obsessional – neurotic.
17. Leon & Phelan.
18. Coovert & Kinder.
19. Fletcher, Janzen & Reynolds.
20. Bruch.
21. Manchi & Cohen.
22. Minuchin.
23. avoidace response.
24. Williamson, kahn, Remington, & Anda.
25. Garner & Bemis Vitousek.
26. hypothalamus.
27. Fava, Copeland, Schweiger, & Herzog.
28. Weiner.
29. Scott.
30. Halland, Sicotte & Treasure.
31. Orimoto.
32. Foreyt & Mikhail.
33. Fairburn & Beglin.
34. Cooper.
35. Humpherey, Apple & Kirschenbaum.
36. Polivy & Herman.
37. Keel.
38. Vitousek & Orimoto.
39. Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O.Conor.
40. Craighead & Agras.
41. Wilfrey.
42. Whittal & Gould.
43. Thompson.