عفونت های بیمارستانی در بخش مراقبت های ویژه

چکیده

عفونت های بیمارستانی (Nosocomial infections) در بخش مراقبت های ویژه ی بزرگسالان (ICU) متداول می باشد و منشاء مرگ و میر بالایی نیز می باشد اما داده های انتشار یافته ای در این مورد در منطقه ی اقیانوسیه انتشار نیافته است. یک مطالعه ی توصیفی در بزرگترین بخش ICU در فیجی، نشان داده است که 114 مورد از 663 مرگ ومیر بخش مراقبت های ویژه مربوط به عفونت های بیمارستانی با منشاء رشد باکتریایی در این بخش، می باشد. متداول ترین بخش های عفونی، بخش تنفسی و جریان خون می باشد. باکتری منفی Gram متداول ترین پاتوژن ایزوله شده است مخصوصا گونه های کلبسیلا پنومونیه(Klebsiella pneumonia)، آستینتوباکتر (Acinetobacter) و سودوموناس (Pseudomonas). مرگ و میر این عامل 33 % کل مرگ و میرها را تشکیل داد است. بنابراین، نظارت بهبود یافته و اجرای اقدامات پیشگیرانه ی مؤثر در این زمینه، ضروری است.

مقدمه

عفونت های بیمارستانی (یا عفونت های مربوط به بخش مراقبت از سلامتی) یک مشکل اصلی در بیمارستان ها در سرتاسر جهان می باشد. شیوع این عفونت ها در کشورهای در حال توسعه یافته در مقایسه با کشورهای اروپایی و ایالت های آمریکایی، دو تا سه برابر است. شیوع این عفونت ها مخصوصا در بخش های مراقبت ویژه ی در مقایسه با بخش های دیگر، بیشتر است. علت این مسئله این است که بیماران بخش ICU دارای بیماری های شدیدی هستند و استفاده از وسایل فرورونده در طی مدیریت آنها، متداول است. گزارشات انتشار یافته از بخش های ICU مختلف که شامل گزارشات بدست آمده از کشورهای در حال توسعه است، نشان دهنده ی نقش قابل توجه عفونت های مربوط به تجهیزات مورد استفاده می باشد. عفونت های بیمارستانی بوسیله ی گستره ی وسیعی از پاتوژن ها ایجاد می شود و التهاب ریه و عفونت خط دفاعی، متداول ترین مکان هایی است که تحت عفونت قرار می گیرند (این میزان تا 50 % می رسد). عفونت های بیمارستانی با افزایش مرگ و میر، طول زمان ماندن در ICU و هزینه های بیمارستانی در ارتباط است.
هیچ داده ی به چاپ رسیده ای وجود ندارد که میزان شیوع عفونت های بیمارستانی را در فیجی بیان کند. یک چنین اطلاعاتی برای توصیف اپیدمیولوژی کنونی و بهبود اقدامات کنترلی در مورد عفونت در ICU بزرگسالان مورد نیاز است. این مطالعه ی توصیفی کمک می کند تا عفونت های بیمارستانی ایجاد شده بوسیله ی رشد باکتریایی در بزرگترین ICU بزرگسالان فیجی، توصیف گردد.

مواد و روش ها

طراحی مطالعه و مسیر مطالعاتی: این مطالعه، یک مطالعه ی توصیفی در مورد عفونت های بیمارستانی ایجاد شده بوسیله ی رشد باکتریایی در ICU بزرگسالان در سال 2011 و 2012 می باشد. این مطالعات در بیمارستان یادبود جنگ استعماری (CWMH) در سووای فیجی انجام شده است. بخش ICU بزرگسالان در CWMH دارای 6 تخت بوده است و بزرگترین بخش ICU در فیجی است. یک بخش ICU مجزا نیز برای کودکان و نوزادان (0 تا 14 سال) وجود دارد. ICU بزرگسالان هم اقدامات مراقبتی را برای بیماران تنفسی و هم غیر تنفسی فراهم می آورد. بیماران ممکن است به صورت مستقیم پذیری شده باشند و یا از بیمارستان های دیگر پذیرش شده باشند.

جمعیت مورد مطالعه

این مطالعه تنها بیمارانی را مورد مطالعه قرار داده است که دارای ویژگی های بالینی مربوط به عفونت های تهاجمی هستند. این بیماران دارای پاتوژن های باکتریایی هستند که حداقل 48 ساعت بعد از پذیرش بیمار در ICU، نمونه گیری شده اند. همچنین تنها موردهایی در نظر گرفته شده که احتمال وجود عفونت های باکتریایی در آنها بالا بود. وقتی جبران عفونت های تهاجمی به صورت بالینی مورد شک بود، نمونه هایی از خون وریدی، بخش های بدن و وسایل برای کشت سلولی فرستاده شد. پزشکان موجود، نمونه هایی را انتخاب کرده اند که از لحاظ بالینی نشاندهنده ی مکان عفونت باشند. بیمارانی که در بخش ICU پذیرش شدند و دارای عفونت بودند، نیز مستثنی نبودند مگر اینکه آنها علامت های جدیدی از SIRS را در زمانی بیش از 48 ساعت از پذیرش، داشتند. بیماران دارای مشکوک به سپسیس که تأییدیه ی میکروبیولوژیک دریافت کرده بودند، نیز مستثنی نشده اند.
کشت خون با استفاده از سیستم BACT/ALERT 3D انجام شده است و این نمونه ها در دمای 36 درجه به مدت 7 روز آنکوبه شدند. اگر یک ظرف کشت خون دارای نشانه های مثبت بود، یک گونه از باکتری Gram در داخل ان قرار داده می شد. کشت فرعی با استفاده از روش آگار انتخابی و غیر انتخابی انجام شده است (بسته به نتایج سویه ی Gram). ارگانیزم های منفی Gram با استفاده از کیت تشخیص میکروبی ساخت انگلیس انجام شده است.
داده ها از سوابق نظارت بر عفونت و داده های ثبت شده در مورد بیماران بدست آمده است. این داده ها با نتایج حاصله از آزمایشات میکروبیولوژیک، مورد مقایسه قرار گرفته است. داده های جمع آوری شده برای پذیرش در بخش ICU در سال های 2011 – 2012 شامل یک تعداد پذیرش، وسایل مورد استفاده، و تعداد روزهایی است که وسایل مورد استفاده قرار گرفته است. نام بیماران برای بررسی های تقابلی میان ثبت گردید اما این نام در کل داده ها و بخش ذخیره سازی وجود نداشت.
داده ها پروفرم ساختاری جمع آوری گردید. این کار با استفاده از اعداد تشخیصی و متغیرهای وروردی مانند سن، داده های مربوط به پذیرش، داده های مربوط به جمع آوری نمونه، طول زمان بستری در ICU، و پاتوژن های باکتریایی ایزوله شده، انجام شده است. نمونه های تنفسی شامل آنهایی که از دستگاه تنفس جمع آوری شدند، معمولا از لوله ی تننسی یا تراکئوستومی و از بیماران تحت تنفس مصنوعی، جمع آوری گردید، در حالی که عفونت های جریان خون شامل آن نمونه هایی بود که از کشت خون، از طریق دستگاه کانول وریدی مانند ورید مرکزی و سری های کاتتر (catheter tips) بدست آمدند.
داده ها وارد نرم افزار EpiData ورژن 3.1 شدند. نرخ عفونت بیمارستانی با استفاده از تقسیم تعداد بیماران دارای عفونت بیمارستانی بر تعداد بیمارانی که در طی دوره ی مطالعه در ICU بستری شده اند، محاسبه می شود. تعداد ایزوله ها برای هر مکان از نمونه ارائه شده است.

نتایج

663 بیمار در طی دوره ی دو ساله ، در ICU پذیرش شده اند. این تعداد بیان کننده 2891 روز پذیرش بیمار است که بیماران به مدت 2175 روز تحت تنفس مصنوعی قرار گرفتند. از 663 پذیرش، 114 (17 %) به عفونت بیمارستانی مبتلا شدند. جدول 1 لیستی از ویژگی های بیماران مورد مطالعه آورده شده است. اکثر بیماران، قبل از پذیری در بخش ICU، در بخش های دیگر بستری بودند. مردان به طور متداول بیشتر از زنان بوده اند و تقریبا تمام بیماران به صورت مکانیکی تحت تنفس مصنوعی قرار گرفته بودند.
جدول 2 پاتوژن های باکتریایی ایزوله شده و مکان هایی که آنها ایزوله شده اند را نشان می دهد. بخش بزرگی از این موارد، از نمونه های دستگاه تنفسی جداسازی شدند. 437 ایزوله از 114 بیمار بدست آمد و بنابراین، در بیشتر بیماران، از بخش های چندگانه ایزوله شده اند. از بیماران، 66 % از نمونه های تنفسی جداسازی شده اند، 49 % از نمونه ی ادرار، 67 % از نمونه ی خون و 41 % از محل جراحی ایزوله شده اند. باکتری های منفی Gram مانند کلبسیلا پنومونیه، نمونه های اسینتوباکتر و ایروژینوزا سودوموناس متداول ترینم ایزوله ها هستند. پنومونیه ی K از خون و ادرار 21 % بیماران و به طور همزمان جمع آوری گردید. استیفیلوکوس کوئاگولانیتیتیو به طور متداول از خون ایزوله شده است. ایروژینوزا سودوموناس متداول ترین ایزوله ی جداسازی شده از نمونه های محل جراحی است.
نتایج در 84 % از بیماران شناخته شده است و 40 % از آنها، در ICU فوت شده اند (جدول 1). از 63 بیمار با ایزوله ی باکتریایی حاصله از خون و از بین آنهایی که نتایج آنها واضح بود، 21 (33%) فوت شده اند. در مقایسه با 50 % از آنهایی که دارای نتایج شناخته شده بود، دارای ایزوله درخون نبوده اند. از آنهایی که مرده اند، 55 % دارای عفونت جریان خون بوده اند.

بحث

این مطالعه داده های توصیفی اصلی در عفونت های بیمارستانی متداول در فوجی را مورد بررسی قرار داده است. یک بررسی سیستماتیک کلی که اخیر بر روی مقالات انتشار یافته و در کشورهای در حال توسعه، انجام شده است، داده های انتشار یافته قبلی در مورد ناحیه ی اقیانوسیه را شناسایی نکرده است. متداول ترین مکان ها عفونت، دستگاه تنفسی، و عفونت جریان خون است و باکتری منفی Gram متداول ترین پاتوژن ایزوله شده از بیماران ICU می باشد. این یافته ها، شامل سایر مطالعات مربوط به کشورهای در حال توسعه می باشد.
مرگ و میر در بین این بیماران ICU که دارای عفونت بیمارستانی هستند، بسیار متداول است. مرگ و میر بالا قبلا نیز از بخش ICU کشورهای در حال توسعه، گزارش شده بود. این مشکل است که ریسک های مربوط به عفونت بیمارستانی را در این بیماران تعیین نمود. همچنین مرگ و میر کلی بیماران ICU بسیار بالاست و طول باقیماندن بیماران ICU در این بخش به بیماری های قبلی بیماران بستری شده در این بخش ها، وابسته است. طول متوسط باقیماندن بیماران ما 4 روز بوده است اما گستره ی این باقیماندن ها گسترده است. این زمان می تواند تا 30 روز نیز طول بکشد. مثلا بیماران دارای زخم یا سندرم Guillain-Barre زمان طولانی تری را در این بخش بستری شده اند. بیماران موجود در بخش ICU برای در زمان قابل توجهی که در این بخش بودند، از سیستم تهویه استفاده کرده اند. این زمان به طور متوسط 75 % زمان باقیماندن این افراد را تشکیل داده است. به هرحال، در مطالعه ی قبلی، ما قادر به تعیین ارتباط میان عفونت های بیمارستانی و نتایج حاصله از یک چنین مرگ و میر و طول زمان باقیماندن در ICU نیستیم. یک مطالعه ی قبلی، تخمین زده است که ذات الریه ی مربوط به بخش تهویه، که یکی از متداول ترین بیماری های مربوط به ICU است، مربوط به 14 % از افزایش ریسک مرگ و میر و پاتوژن ها در بخش ICU است.
در این مطالعه، باکتری منفی Gram یک پاتوژن غالب است که از جمله ایزوله های متداول این باکتری، باید به کلبسیلا، اسینتوباکتر و سودوموناس اشاره کرد. این پاتوژن ها، متداول ترین پاتوژن های ایزوله شده از بیماران بخش ICU بوده است و شیوع پاتوژن ها می تواند در طی زمان تغییر کند. یک شیوع اخیر در اسینتوباکتر، در طی مطالعات انجام شده در بخش ICU گزارش شده است. موارد مثبت Gram که کمتر شیوع پیدا کرده است، استافیلوکوس است و این مشکل است که بفهمیم این پاتوژن یک ایزوله است یا یک آلودگی پوستی. این متداول است که ایزوله ها از نمونه های خون بدست آمده از خطوط داخل شریانی، حاصل شوند. این نکته قابل توجه است که استافیلوکوس مقاوم در برابر متی سیلین ، ایزوله ی متداول نبوده است. پاتوژن های بیمارستانی، به طور متداول در برابر آنتی بیوتیک ها مقاوم هستند. ما اطلاعاتی در مورد حساسیت به آنتی بیوتیک ارائه نکرده ایم به استثنای اطلاعات در مورد کلبسیلا تولیدکننده ی ESBL. این به خوبی تشخیص داده شده است که پنومونیه ی K یک باکتری مهم در تولید ESBL ، می باشد و این فهمیده شده است که سایر باکتری های مشاهده شده در این تحقیق مانند اسینتوباکتر و سودوموناس می توانند ESBL تولید کنند.
این مطالعه دارای تعدادی محدودیت مهم است. این مطالعه، یک مطالعه ی گذشته نگر است که بر پایه ی اطلاعات ثبت شده قبلی می باشد. صحت و دقت این اطلاعات مورد تأیید نیست. به هر حال، پروتکل ها و مواد ثبت شده ساختاری است و به منظور کنترل عفونت در CWMH، مورد استفاده قرار گرفته است. داده های مورد استفاده بوسیله ی تمام وسایل و در طی این مطالعه، موجود نیست و بنابراین، شیوع عفونت های بیمارستانی مربوط به استفاده از وسایل خاص (در طی زمان)، نمی تواند محاسبه شود. داده های مربوط به نتایج ناقص هستند.

نتیجه گیری

علارغم این محدودیت ها، این مطالعه داده های اساسی مهمی را ارائه کرده است که پیشنهاد داده است که اقدامات مربوط به کنترل عفونت می تواند بهبود یابد. ملاحظات شناخته شده ای وجود دارد که موجب کاهش مسئله ی عفونت بیمارستانی در ICU می شود. نیاز است تا بررسی های بهبود یافته ای به منظور ارزیابی مسئله ی عفونت و ارزیابی ملاحظات موجود، انجام شود. این مسئله موجب جلوگیری از عفونت های بیمارستانی و کاهش ریسک شیوع می شود.
استفاده از مطالب این مقاله، با ذکر منبع راسخون، بلامانع می باشد.