روان‌پزشکی و بیماری روانی

 Psychiatry and Mental Ilness

روان‌پزشکی- که هم روشی برای تعریف بیماری ذهن و روان است و هم روشی برای معالجه‌ی آن- از جنگ جهانی دوم به بعد شاهد تغییرات مهمی در طرز کار و ریشه‌های فکری خویش بوده است. این تغییرات شامل افول نقش تفکر مبتنی بر روان‌کاوی بوده است، خصوصاً در ایالات متحده‌ی آمریکا که زمانی در آن‌جا سیطره داشت. همراه با افول روان‌کاوی، علاقه و توجه فزاینده‌ای به ریشه‌های زیست‌شناختی طیف وسیعی از اختلال‌هایی شده است که کار و بار روان‌پزشکی را تشکیل می‌دهند. در طول بیست سال گذشته [دهه‌های 1970 و 1980] کار بغرنج طبقه‌بندی این اختلال‌ها، همراه با چشم‌انداز زیست‌شناسانه، به کانون توجه روان‌پزشکی بازگشته است، همان‌طور که می‌توان در چاپ سوم راهنمای تشخیص و آماری اختلال‌های روانی انجمن روان‌پزشکی امریکا (DSM-III) در سال 1980 مشاهده کرد. همگام شدن علم طبقه‌بندی بیماری‌ها و زیست‌شناسی بدون شک تا حدی از موفقیت معالجه‌های دارویی و همچنین از این امید سرچشمه گرفته است که این معالجه‌ها مختص به تشخیص‌های بالینی معینی هستند. DSM-III تاحد زیادی نشان‌دهنده‌ی تجربه‌ی بالینی است تا یافته‌های پژوهشی، و در آن می‌توان توصیف‌هایی درباره‌ی علایم تشخیص بیماری‌های روانی وخیم (روان‌پریشی) مانند اسکیزوفرنی و روان‌پریشی افسردگی- شیدایی پیدا کرد و همین‌طور توصیف‌هایی درباره‌ی روان‌نژندی‌های خفیف‌تر و اختلال‌های عاطفی، اختلال‌های روان‌تنی، وضعیت‌های ارگانیک اختلال مشاعر، عقب‌ماندگی ذهنی و نابهنجاری‌های رفتاری مثل انواع اعتیاد، اما در هر یک از این موارد پیچیدگی‌هایی وجود دارد. برای مثال، وضعیت‌های روان‌نژندی ممکن است در عمل مدت درازی فرد را اسیر خود کند، در حالی که اسکیزوفرنی شاید دوره‌ی کوتاهی از «دیوانگی» باشد که به طور کامل از بین برود. در طرز تفکر DSM-III ذات‌‌گرایانه‌ی نگران‌کننده‌ای نیز وجود دارد. برای مثال، تعریف اسکیزوفرنی مستلزم نشانه‌های مستمری از اختلال دست‌کم برای شش ماه است، با این تعریف امکان یافتن عوامل محیطی احتمالی که به دوره‌های کوتاه اسکیزوفرنی منجر می‌شوند، منتفی می‌شود. علاوه بر این، چنین فرض می‌شود که واقعاً درباره‌ی ماهیت این بیماری چیزی به اثبات رسیده است، اما یقیناً چنین نیست، هرچند که نسبتاً چیزهای زیادی درباره‌ی شرایط و عوامل پراکنده‌ای که اکنون با عنوان اسکیزوفرنی طبقه‌بندی می‌شوند می‌دانیم.
اما اگر مسائل فنی تعریف را کنار بگذاریم، اختلال‌های روان‌پریشی اکثراً شکل‌های ناخوشایندی از رنج و عذاب را شامل می‌شود، و مادامی‌که می‌توان آن‌ها را صورت‌های مبالغه‌آمیز واکنش‌‎های حسی و عاطفی عادی به تجربه‌های روزانه محسوب کرد، مسیر مهمی به درک جامعه در کلیت آن می‌گشایند- مطلبی که البته امیل دورکم در مطالعه‌ی کلاسیک خود درباره‌ی خودکشی که در اواخر قرن نوزدهم، منتشر شد تشخیص داده بود. اما این موضوع همچنان مورد بحث و جدل است، زیرا شواهد مربوط به عوامل روان‌شناختی معمولاً روان‌پزشکی را قدری از نقش سنتی پزشکی خود دور می‌کند. این نکته اهمیت شایانی دارد که روان‌پزشکان ابتدا مدرک پزشکی می‌گیرند و سپس مدت زیادی از آموزش‌های بعدی خود را به مراقبت و معالجه‌ی بیماری‌های وخیم در بیمارستان‌های روانی می‌گذرانند. با این که سبب‌شناسی بیماری‌های اصلی مانند اسکیزوفرنی و افسردگی شیدایی همچنان در هاله‌ی ابهام است، وخامت و شدت آن‌ها موجب می‌شود که اتخاذ دیدگاه زیست‌شناسان با استقبال روبه رو شود. این واقعیت که داروهای مخدر، غده‌ها، صرع، تغییرات سوخت و سازی و هورمونی، همگی می‌توانند عوارض مشابهی ایجاد کنند، عطش و اشتیاق پزشکی را به پیشرفت‌های بیش‌تر و هیجان‎‌انگیزتر در علوم عصبی و معالجه‌های جسمی تیزتر کرده است. اصطلاح «مدل پزشکی» را غالباً دانشمندان علوم اجتماعی در همین زمینه به کار می‌برند نه دست‌اندرکاران پزشکی چون دسته‌بندی عوارض و نشانه‌ها به صورت سندرم‌هایی که بتوان آن‌ها را با اختلال زیست‌شناختی فرضی مرتبط کرد به قدری در بطن کار کلینیکی قرار دارد که به ندرت درباره‌ی آن توضیحی داده می‌شود.
در هر حال، اکنون گروه‌های بسیار بیش‌تری از مردم نزد روان‌پزشک می‌‎روند، این عده مدام در حال تغییر هستند و اکثر آن‌ها در طول حتی 40 سال گذشته هرگز به روان‌پزشک مراجعه نکرده بوده‌‎اند. این نکته به علاوه‌ی این واقعیت که تعداد بیماران بالقوه در بیمارستان‌های عمومی بسیار بیش‌تر از چیزی است که آمارهای رسمی نشان می‌دهد، روشن می‌کند که بیماران بیمارستان‌های روانی فقط اقلیت کوچکی از کسانی هستند که می‌توان آن‌ها را جزو کسانی طبقه‌بندی کرد که دچار اختلال بالینی مربوط به روان‌پزشکی، خصوصاً افسردگی یا اضطراب هستند. این تنوع تشخیص همراه با این واقعیت که تک‌تک روان‌پزشکان شاید فقط درباره‌ی نمونه‌ی گزینش‌شده‌ای از بیماران بالقوه تجربه‌هایی دارند، موجب ظهور اندیشه‌های بسیار پراکنده‌ای درباره‌ی سبب‌شناسی شده است- هرچند که اکثر آن‌ها را می‌توان با اصطلاحات زیست‌شناسی یا پویش روانی بیان کرد. دیدگاه اجتماعی به این مسائل هرگز در روان‌پزشکی محوریت نداشته است اما پیشرفت‌های بعد از جنگ جهانی دوم موجب شده که نادیده‌ گرفتن عوامل اجتماعی بسیار دشوارتر از پیش شود. تلاش‌های اولیه عمدتاً از گمانه‌پردازی‌های کسانی تشکیل می‌شد که برداشت‌های روان پویایی داشتند که اگرچه گاهی نفوذ و تأثیری پیدا می‌کرد، عمدتاً فاقد پایه و اساس تجربی بود. برای مثال، مفهوم «مادر اسکیزوفرنیایی» (که در دهه‌ی 1940 و 1950 از نظر بعضی مبنای اصلی سبب‌شناسی اسکیزوفرنی بود) در مقابل آزمون‌های منظم و روش‌مند تاب نیاورد و ابطال شد. اما خوشبختانه دستاوردهای محکم‌تری نیز وجود داشته است.
یکی از این دستاوردها از کاستی‌های آشکار بیمارستان‌های بزرگ روانی نشئت گرفت. جمعیت رو به رشد بیمارستان‌های روانی پس از پایین آمدن نرخ مرگ و میر به واسطه‌ی بیماری‌های عفونی دوره‌ای در اواسط قرن موجب ازدحام و اضافه جمعیت خصوصاً در میان بیماران اسکیزوفرنیایی شد که اقامت طولانی در بیمارستان داشتند، علاوه بر آن افشای واقعیت دهشت‌انگیز وجود اردوگاه‌های کار اجباری در اروپا نیز احتمالاً بر افکار عمومی اثرگذار بود. در دهه‌ی 1950 چند تن از بازرسان پزشکی در بریتانیا خط مشی تخلیه را در پیش گرفته بودند و شروع به پروراندن ایده‌هایی درباره‌ی چگونگی تبدیل بیمارستان به اجتماع راستین درمانی کرده بودند. با ورود داروهای آرام‌بخش در اواسط دهه‌ی 1950 این تغییر و تحولات به سایر بیمارستان‌های روانی نیز کشیده شد. (این جریان در ایالات متحده‌ی آمریکا خیلی دیرتر آغاز شد.) در چنین حال و هوایی نهضت ضد روان‌پزشکی که آن را اشخاصی همچون لینگ هدایت می‌کردند، تأثیر مهمی بر افکار عمومی و دانشگاهی داشت. با این حال ادعاهای افراطی آن و فقدان هرگونه علاقه‌ای به شواهد به این معنا بوده که این جریان تأثیر اندکی بر خود روان‌پزشکی داشته است. در هر حال اکنون با نگاه به گذشته می‌توان دید که پیام مهمی در این جریان وجود داشت- این که حتی کسانی که وخیم‌ترین بیماری روانی را دارند هنوز انسان‌اند و توجه به این انسانیت می‌تواند تأثیر مهمی بر روند ناراحتی آن‌ها داشته باشد. در واقع، تجربه‌ی بسیار درخور توجهی است که بیماری را که پیش از این به شدت دچار معلولیت ذهنی بود در حالی ببینیم که با اعتماد به نفس و نوعی بصیرت و تیزبینی و به رغم همه‌ی «صداها» و توهم‌هایی که لحظه‌ای دست از سر او برنمی‌دارند، مشغول کار می‌شود؛ آن هم در محیطی که مختص به تشویق استقلال، افتخار و فعالیت‌های شغلی است. در هر حال، علایق بسیاری از دانشمندان علوم اجتماعی که در طول این دوره به درستیِ برچسب‌های تشخیصی شک می‌کردند و معتقد بودند که این برچسب‌ها احتمالاً اثرات شومی دارند، سراپا خلاف علاقه‌ی روزافزون روان‌پزشکی به پیشبرد و مدون کردن این کاربردهای تشخیصی بود. و متأسفانه در نتیجه‌ی این وضع فاصله‌ی فزاینده‌ای بین علوم اجتماعی مرسوم و روان‌پزشکی به وجود آمده است.
از دیگر تحولات بعد از جنگ علاقه‌ای بود که به ثبت نرخ اختلال‌های روان‌پزشکی در نمونه‌های جمعیت کل به وجود آمد. پیمایش‌های اولیه نرخ‌هایی را نشان می‌داد که به میزان شگفت‌آوری بالا بود، خصوصاً در میان جمعیت‌های طبقه‌‎ی کارگر. به رغم همه‌ی شک و شبهه‌هایی که در میان خود روان‌پزشکان وجود داشت، این علاقه ادامه پیدا کرد. مصاحبه‌های جدیدی از نوع مصاحبه‌های بالینی (به جای پرسش‌نامه) ابداع شد که از آن‌ها در کل جمعیت استفاده می‌شد و سنجه‌های کامل‌تر و پیچیده‌تری برای تحقیق درباره‌ی نقش عوامل اجتماعی نیز همراه با آن‌ها به کار می‌رفت. در این سنجه‌ها به معنای تجربه نیز توجه می‌شد، چیزی که در شیوع‌شناسی (اپیدمی‌شناسی) سنتی نادیده می‌ماند، و به این ترتیب حساسیت بیش‌تری نسبت به سنجش و اندازه‌گیری فشار و استرس به وجود آمد.
مطالعاتی که در بیمارستان‌های روانی انجام می‌گرفت حول مسئله‌ی تأثیر سازمان بیمارستان بر روند بیماری متمرکز بود، و در مطالعاتی که بیرون از بیمارستان‌ها انجام می‌گرفت (خصوصاً درباره‌ی نقش خانواده) به عوامل مؤثر بر شروع و روند حمله‌ی بیماری توجه می‌شد. دو نکته ظاهر شده است. نخست این که چیزی که تقریباً به یقین جزو شرایط اساساً زیست‌شناختی است، مانند اسکیزوفرنی، در روند خود تأثیر مهمی از محیط خارجی و خصوصاً کیفیت پیوندهای اصلی بین اشخاص می‌پذیرد (البته مسئله‌ی حمله‌ی آغازین بیماری همچنان در ابهام است). اهمیت توجه به عوامل اجتماعی در روند بیماری در مطالعات چندفرهنگی نیز به تأیید رسیده است که در آن‌ها نتیجه‌ی بلندمدت اسکیزوفرنی در کشورهای در حال توسعه بسیار مساعدتر است. با توجه به اثربخشی مغشوش معالجه‌های جسمانی (از جمله تأثیر بلندمدت عوارض درمان) اهمیت این یافته‌ها به صورت فزاینده تصدیق شده و بر نیاز به استفاده از این دانش در کارهای روزانه‌ی درمانگاه‌ها تأکید شده است. دومین نتیجه‌ای که به دست آمده این است که اختلال‌های عاطفی (که اکثریت قاطع وضعیت‌های روان‌پزشکی را تشکیل می‌دهد) در میان کل جمعیت رواج دارند و عوامل اجتماعی مانند تجربه‌های نامساعد کودکی و نوجوانی، احتمالاً نقش مهمی در شروع و روند بیماری ایفا می‌کنند. این گونه اختلال‌ها غالباً در میان طبقات اجتماعی پایین رواج بیش‌تری دارند: مثلاً در نواحی مرکز شهر لندن در طول یک سال، نزدیک به یک پنجم زنان طبقه‌ی کارگر که فرزندانی در خانه دارند ظاهراً دچار اختلال روان‌پزشکی بالینی‌اند و اکثریت این موارد با افسردگی قابل ملاحظه‌ای نیز همراه است.
با این که بعضی درباره‌ی جنبه‌های خاصی از این ادعاها چون و چرا می‌کنند، توافق نسبتاً گسترده‌ای در میان روان‌پزشکان درباره‌ی اهمیت دنیای اجتماعی و درباره‌ی نیاز به دیدگاه زیستی- روانی- اجتماعی واقعی وجود دارد. کسی که بنابه دلایل اجتماعی دچار افسردگی است ممکن است به معالجه‌ی دارویی جواب دهد و هیچ دلیلی ندارد که در چنین شرایطی شروع (و رو به وخامت رفتن) بیماری تحت تأثیر عوامل بنیادی زیست‌شناختی نباشد. دیدگاه‌های جان بولبی درباره‌ی اهمیت نظام علقه‌ها در پیدایش اختلالات عاطفی و این که چگونه این نظام، با این که تأثیر زیادی از تجربه‌های اولیه می‌گیرد، اساساً شالوده‌ی زیست‌شناختی و تکاملی دارد، عامل تحریک دیدگاه زیستی- روانی- اجتماعی شده است. اکنون کاملاً آشکار شده است که نظام‌های زیستی و اجتماعی هر دو در خلق معنا نقش دارند و این نقش را پابه‌پا و توأمان ایفا می‌کنند. علاوه بر این همگامی و جمع‌آمدن چشم‌اندازهای ناهمگون، این درک و تشخیص نیز در حال پاگرفتن است که ممکن است اختلالی به ظاهر یکسان به شیوه‌های مختلف به وجود آید.
این تحولات مسلماً لوازمی برای عملکرد بالینی دارد. اگر ادعاهای فعلی درباره‌ی نقش عوامل روانی اجتماعی درست از آب درآید، روش‌‎های مداخله‌ی مبتنی بر کل جمعیت بسیار فراتر از حوزه‌‌ی اختیار و عمل روان‌پزشکی خواهند بود. این نیز روشن شده است که خط مشی بسیار مناقشه‌برانگیز «مراقبت در اجتماع» عمدتاً حرف بوده است نه عمل. غیر از چند ابتکار محلی تحسین‌برانگیز، بقیه‌ی روش‌هایی که برای جبران تخلیه‌ی بیمارستان‌های روانی در پیش گرفته شده فاقد برنامه و باری به هرجهت بوده است و نتیجه‌ی فشار برای اصلاحات لیبرال، تغییر شیوه‌های معالجه و خط‌مشی‌های نامناسب سطح بالاتر. این وضعیت پیامدهای خطیری برای کسانی داشته است که دچار اختلال‌ها و معلولیت‌های ذهنی بلندمدت هستند. ما هنوز فاقد خدماتی هستیم استوار بر پایه‌ی اصول مستدل و مستحکمی که متوجه آسیب‌پذیری بعضی گروه‌های خاص بیماران باشند، و خدماتی که بتوانند در صورت لزوم تماس طولانی‌مدت خود را با افراد حفظ کنند. ما فاصله‌ی حتی بیش‌تری با روش‌های اثربخش کمک به شمار زیادی از کسانی داریم که در کل جمعیت از اختلال‌های ذهنی و روانی رنج می‌برند، خصوصاً آنانی که ناراحتی‌های مزمن دارند و فقط عده‌ی اندکی از آن‌ها توسط روان‌پزشکان معاینه می‌‎شوند و احتملاً فقط نیمی از آن‌ها در صورت مراجعه به پزشکان عومی بر اساس تشخیص درست به روان‌پزشک معرفی می‌شوند.
روان‌پزشکی بدون شک نیازمند علوم اجتماعی است؛ خوشبختانه این همکاری برای خود علوم اجتماعی نیز مفید است. انجام پژوهش سبب‌شناختی در این حوزه به سرعت با مسائل نظری بنیادی رودررو می‌شود، مثلاً درباره‌ی ماهیت حمایت اجتماعی یا اهمیت و مناسبت مفاهیم سنتی مانند یکپارچگی یا بیگانگی. جای شک است که آیا تأکید مفرط کنونی بر شالوده‌ی زیست‌شناختی روان‌پزشکی ادامه پیدا می‌کند یا نه، خصوصاً به این دلیل که این همه ناشی از فضای سیاسی خاصی در ایالات متحده‌ی امریکا بوده است. فرایندهای زیست‌شناختی احتمالاً مهم بسیار پیچیده‌تر و آمیخته‌تر از چیزی که تصور می‌شد از آب درآمده و برگشت یا بهبودهای مهم در بلندمدت محتمل‌تر از کوتاه‌مدت است. نتایج پژوهش‌های اجتماعی فعلی، هرچند نسبت به آن چه باید معلوم شود اندک است، آن‌قدر مطمئن و کافی هست که پایه‌ای برای بسط و گسترش به دست دهد، و همچنین نشانه‌هایی هست از این که تمرکز محدود و جزئی‌نگرانه‌ی رشته‌های ذیربط علوم اجتماعی احتمالاً در حال کم شدن است. هوشیاری و اطلاع فزاینده‌ای وجود دارد نسبت به این امر که هریک از این رشته‌ها باید کاری بیش از پروراندن ایده‌های الهام‌بخش و محرک برای مصرف دانشجویان خود انجام دهند. ایده‌ها باید در محیط عملکرد واقعی روان‌پزشکی آزمون شوند. تاکنون، هرگاه چنین کاری صورت گرفته، معلوم شده که حفظ ایده‌های یک جانبه یا تک‌بعدی که در رشته‌های منفرد این‌همه محبوبیت دارد بسیار دشوار است (مثل تأکیدی که در جامعه‌شناسی بر نقش کلیدی انگ‌زنی در ایجاد اختلال می‌شود). اما باید تصدیق کرد که در مقابل گرایش به ادغام رشته‌ها، اگر نه مخالفت، نوعی سکون و لختی شدید وجود دارد و شاید اهمیت بیش از اندازه‌ای به تأثیر احتمالی تعمیم‌های تجربی مستدل و اثبات‌شده بر تفکر و عمل روان‌پزشکی داده شده باشد. جاذبه‌ی نسخه‌ی دارو برای یک پزشک گرفتار قطعاً زیاد خواهد بود. اما در عین حال، روان‌پزشکی در طول تاریخ خود در میان تخصص‌های پزشکی بیش از همه پذیرای ایده‌های اجتماعی بوده است، و دلیلی وجود ندارد که درباره‌ی شکل‌گیری دیدگاه اجتماعی کارسازی در روان‌پزشکی کاملاً بدبین باشیم.
منبع مقاله :
آوتویت، ویلیام؛ باتامور، تام؛ (1392)، فرهنگ علوم اجتماعی قرن بیستم، ترجمه حسن چاوشیان، تهران: نشر نی، چاپ اول