پستان وبيماريها و روشهاي درمان آن

پستان
 

The Breast
امروزه سرطان پستان به احتمال زياد شايعترين بيماري ترس آور زنان در آمريكاست و انسيدانس آن رو به رشد است.در سال 1997 حدود 180000 مورد جديد و 44000مرگ و مير گزارش شده است.اين سرطان علت اصلي مرگ ناشي از سرطان در زنان 45-30 ساله بوده 30% سرطانهاي زنان و 17% مرگ و مير كلي ناشي از سرطان ها را تشكيل مي دهد. سرانجام اخبارخوب درباره سرطان پستان را نشان داد.
متخصصين زنان و زايمان عموماً پزشك مراقبتهاي اوليه بسياري از زنان 20 تا 65 ساله هستند.اين پزشكان نقش كليدي در رديابي ناهنجاريهاي پستان و همچنين در زمينه آموزش غربالگري و مشاوره تمام موارد خوش خيم و بدخيم بازي مي كنند. انجمن متخصصين زنان و مامائي آمريكا دوره اي را جهت دستياران از نظر بررسي هاي شناختي،رفتاري و تكنيكي مراقبتهاي پستان برگزار نموده است.
اين مقاله در مورد غربالگري،وضعيت هاي شايع خوش خيم وبدخيم،و نقش متخصص زنان و مامائي بعنوان يك كلينيسين بحث مي كند.

رديابي و تشخيص
 

شرح حال و معاينه
 

يك تاريخچه كامل درآغاز بسيارحياتي بوده و بايد در راستاي عوامل خطرساز براي سرطان پستان باشد(جدول 1).شناخته شده ترين عوامل خطر اپيدميولوژيك شامل سابقه سرطان در پستان ديگر يا منسوبين درجه 1 است.

جدول 1:فاكتورهاي خطر براي كانسر پستان
 

فاکتور

خطر نسبی

سابقه خانوادگی سرطان پستان بستگان درجه اول       بستگان درجه اول در زمان پیش از یائسگی                                                                                                                 بستگان درجه اول  بعد از یائسگی     بستگان درجه اول  پیش از یائسگی     (کانسر دو طرفه پستان) بستگان درجه اول  بعد از یائسگی     تاریخچه قاعدگی (سن بر حسب سال)  منارک پیش از 12 سال منارک بعد از 17 سال یائسگی پیش از 45 سال  یائسگی در سنین 54تا45 سال یائسگی بعد از سن 55 سال یائسگی بعد از سن 55 سال با>40سال قاعدگی افووفورکتومی پیش از سن 35 سالگی چرخه های قاعدگی بدون تخمک گذاری تاریخچه حاملگی حاملگی ترم پیش از سن 20 سال نخستین حاملگی ترم در سن 34 تا20 سال نخستین حاملگی ترم پس از سن 35 سالگی خانم نولی پار بیماریهای غیر مهاجم پستان هیپرپلازی لبولار غیر تیپیک کارسینوم لبولار درجا سایر نئوپلاسم ها کانسر پستان طرف مقابل کانسر غده بزاقی ماژور کانسر رحم

8/1 3 5/1 9 4/5-4 4/3-7/1 3/0 7/0-5/0 1 5/1 5-5/2 4/0 4-2 4/0 1 4-5/1 4-3/1 4 2-7 10-2 4 2

يك سابقه خانوادگي سرطان پستان خطر آنرا به 3-2 برابر و حتي تا 9 برابر در مورد سرطانهاي دو طرفه در سنين زير يائسگي اقوام درجه يك در زناني كه زايمان نداشته اند،كساني كه سن يائسگي آنها در 66 سالگي آغاز مي شود و اولين بارداريشان پس از 35 سالگي بوده است. احتمال سرطان پستان به دو تا سه برابر افزايش مي يابد.بنظر مي رسد سن، مهمترين عامل خطرساز باشد زيرا خطر سرطان و پستان با افزايش طول عمر افزايش مي يابد.بهرحال وقتي عوامل خطر شناسائي و بطور جداگانه يا همراه بررسي شوند فقط 21% خطر سرطان پستان را در ميان زنان 55 تا 84 سال توجيه مي كنند؛ بنابراين از ديدگاه پزشكان، تمام زنان بويژه در سنين بيش از 35 سال درخطراين سرطان قرار دارند. سرطان پستان در آمريكا در ميان زنان داراي رتبه اجتماعي بالاتر شايعتر از مراتب اجتماعي پايين تر است. در گذشته اعتقاد بر اين بود كه سفيدپوستان بيش از سياهپوستان در معرض خطراند.ولي اين مسئله فقط در سن بالاي 45 سال صدق مي كند. مرگ و مير در مناطق شهري بيشتر و در نواحي شمال شرقي بالاتر از جنوب شرقي است.
تعدادي ازعوامل باروري همراه با افزايش خطر سرطان پستان بوده اند. مثلاً سن در هنگام تولد اولين فرزند.هرچه مادر در اين زمان جوانتر باشد خطر اين سرطان كاهش مي يابد،ولي هنوز علت اين همراهي شناسائي نشده است.بعلاوه، در چندين پژوهش، ارتباط كاهش خطر اين سرطان با شيردهي گزارش شده است. علت اين امر تا حدودي آن است كه شيردهي همراه بارداري به پايان رسيده و بنظر مي رسد تعداد و زمان بارداري نقش حفاظتي در آن دارد.
تاثير يائسگي ديررس بر سرطان پستان بررسي و ثابت شده است.اگر يائسگي طبيعي در سن 55 سالگي يا بيشتر رخ مي دهد.احتمال ايجاد سرطان پستان بيشتر و در صورت برداشتن دو طرفه تخمدانها پيش از يائسگي طبيعي اين احتمال كمتر خواهد شد.درصورتيكه تخمدان ها پيش از 35 سالگي خارج شوند،70% كاهش در ريسك سرطان پستان روي مي دهد.اين داده ها بيانگر اين نكته اند كه طول سالهاي باروري يك عامل همراه اين سرطان است.بايد توجه داشت كه بيشتر توده ها توسط خود بيمار كشف مي شوند.اگربيمار توده اي را پيدا كند نكات مهم شرح حال عبارت خواهند بود از:طول زمان،همراهي درد در ارتباط با قاعدگي و احتمال ايجاد فرورفتگي پوست. درد در تغييرات كيستيك بيشترين و در كارسينوم كمترين شيوع را دارد. اگر در خانم يائسه درد ثابت و يكطرفه اي وجود داشته باشد،بايد بيشتر مشكوك شد. يك ضخامت دردناك قبل از قاعدگي به احتمال بيشتر engorgement خوش خيم يا تغييرات فيبروكيستيك است تا بيماري بدخيم.با فرو رفتن پوست احتمال كارسينوما بيشترمي شود.اين فرو رفتگي نتيجه كوتاه شدن ليگامان كوپراست.ترشح نوك پستان را بايد بررسي كرد. ترشحات بدخيم بيشتر يكطرفه،خوني و خودبخود هستند.در بيماران يائسه بايد اين ترشح را به دقت بررسي كرد.يك شرح حال مفصل از جراحي قبلي،عفونت و ضربه به پستانها يا ترشح نابجاي شير لازم است.
پرسشهاي بي شماري درباره زمان و چگونگي انجام معاينه پستان وجود دارد. بهترين زمان پس ازاتمام قاعدگي و قبل از تخمك گذاري است.اين زمان به صحت بيشتر معاينه و خودداري از معاينه يك پستان engorged و دردناك كمك مي كند. در حالت ايستاده پستان بايد از نظر اختلالات پيش سرطاني از جمله: فرورفتگي،انحراف يا نوك پستان فرورفته همچنين اختلالات پوستي مورد مشاهده قرار گيرد اينكار بايد در حالتي كه دستهاي بيمار از دو طرف آويخته است وسپس با بالا بردن بازوها و سرانجام با فشار دستان به كمر به منظورانقباض عضلات پكتورال انجام شود.(شکل1).اختلالات پوستي كه نشانه مشكلات عميق ترند شامل ورم، خال،يا واكنشهاي شبه اگزمايي مي باشند. اگر پوسته هي قرمز دراطراف آرئول ديده شود بايد به بيماري پاژه مشكوك شد.
در معاينه بيشتربايد به نواحي فوق ترقوه زير بغل دقت كرد.لمس انگشتي اززير عضلات پكتورال در خارج بطرف آگزيلا انجام مي شود.حتي در موارد منفي بودن معاينه باليني زير بغل در60% موارد عقده هاي لنفاوي متاستاتيك در بيماران مبتلا به سرطان پستان وجود دارد.معهذا زير بغل بايد به دقت معاينه شود.
مرحله دوم معاينه پستان در حاليكه بيمار به صورت طاقباز خوابيده است انجام مي شود. ابتدا معاينه كننده مشاهده كاملي از پستان، ديواره قفسه سينه و زير بغل بعمل مي آورد.تشويق بيماران به فراگيري و انجام خودآزمايي پستان بسيار مهم است. اگر پزشك شخصاً اينكار را بكند بيماران بهتر عمل مي كنند.
بروشورها مفيدند ولي تأثير صحبت پزشك در مورد خود آزمائي پستان را ندارند.در طي آموزش بيمار،پزشكان فرصت معاينه اختصاصي و توضيح يافته هاي طبيعي و غيرطبيعي را براي بيمار پيدا مي كنند. سپس لمس با بهره گيري از انگشتان نشانه و مياني با فشارهاي مختلف و با كف يا نوك انگشتان بعمل مي آيد.يك معاينه كامل شامل تمام پستان و قفسه سينه است.درآغاز سطحي و بررسي پوست،سپس بطور متوسط داخل استروماي پستان و زير پوست و سرانجام روش Triple Touch در عمق برروي ديواره قفسه سينه انجام مي گيرد.تمام پستان بايد بطور سيستماتيك معاينه شود.معاينه را مي توان بصورت حركت عقربه هاي ساعت يا بصورت نواري درطول كمانهائي مشخص انجام داد. Strip wise معاينه ناحيه زير نيپل و آرئول و آگزيلا بسيار مهم است.نيمي از سرطانهاي پستان در
يك چهارم فوقاني خارجي آن، 18% در زير نيپل و 15% در يك چهارم فوقاني داخلي روي مي دهند.
اگردرمعاينه ضايعه اي پيدا نشد اثبات يافته منفي بسيارمهم بوده و غربالگر و برنامه ريزي براي پيگيري مطرح مي شود. خلاصه يافته هاي منفي در بيمار را مي توان بصورت زيرارائه داد:بدون توده قابل لمس،بدون فرورفتگي، بدون ترشح نوك پستان و نيافتن لنفادنوپاتي در حالت نشسته و خوابيده به پشت.تاريخ آخرين ماموگرافي بايد ذكرشود.عوامل خطر ساز مانند استفاده از هورمونها يادداشت شده و هرگز ضد بارداريهاي خوراكي را نبايد پيش از انجام معاينه ساليانه به صورت مجدد تجويز شوند.همينطور بايد از تجويز و نسخه نويسي مجدد هورمونها پيش از معاينه پستان و ماموگرافي خودداري كرد.اين روشها براي محافظت بيمار و پزشك از عدم شناسايي به موقع سرطان پستان لازم اند،بويژه كه 75% شكايات موفق دراين زمينه از پزشكان مراقبت بهداشتي اوليه زنان و مامائي صورت گرفته است.مهم قطعي و دقيق بودن چارت طبي است زيرا تقريباً1/3 موارد نتيجه نقص مستندات پرونده هاست.

توده غالب
 

درطي معاينه پستان كشف ضايعه حكم مي كند تا سرطاني يا غير سرطاني بودن آن را تشخيص دهيم.درصورت لمس توده،بايد تعين كرد كه توده مجزا و سه بعدي است يا ضخامتي است كه معمولاً در تغييرات فيبروكيستيك به آن بر مي خوريم. توده مجزا را معمولاً به عنوان توده غالب (Dominant mass) مي شناسم.هرگاه توده اي شناسايي شد،بايد تشخيص برنامه ريزي و سرطان رد شود.گام اول اندازه گيري ضايعه است كه گاهي اين كار را مي توان با فشارتوده روي دنده زير آن انجام داد.گام بعدي تعيين كيستيك يا توپر بودن توده است.پس از تميزكردن پستان با پد الكلي يك سوزن 23 به سرنگ 10cc متصل كرده،درحاليكه با دست ديگر توده را ثابت نموده ايم،مستقيماً سوزن را بداخل آن فرو مي بريم.با عبور سوزن از پوست، فشار منفي ايجاد مي كنيم.اگر توده كيستيك باشد،مايع بطور كامل كشيده شده و توده بايد كاملاً ناپديد شود.سپس ساكشن قطع و سوزن از بافت پستان خارجي مي شود. اگر مايع،سروز يا غير خوني باشد دور ريخته مي شود وبه بيمار توصيه مي شود 6-4 هفته بعد براي معاينه مجدد مراجعه كند.
دريك ضايعه غير كيستيك، FNA( آسپيراسيون با سوزن ظريف) انجام مي شود.هنگامي كه ضايعه جامد است،با استفاده از همان روشي كه قبلاً شرح داده شد،سوزن در توده وارد شده،سپس هشت تا ده بار همگام با ساكشن كامل به جلو و عقب حركت داده مي شود.پس از آن سرنگ جدا شده،فشارطبيعي مي شود و سوزن خارج مي گردد.سپس،اسمير براي آزمايش سلول شناسي آماده مي گردد . معمولاً براي نمونه برداي كافي و افزايش تجمع سلولي از هر توده،دو با سه نمونه جداگانه تهيه مي شود. فرآورده سلولي مي تواند مانند تست پاپانيكولائو يك لايه اي تهيه شود و يا مي توان سرنگ را در لوله اي حاوي Cytofixtive (محلول فيكس كننده سلولي) شستشو داد تا يك بلوك سلولي براي بررسي سلولي سيتولوژي بدست آيد(شكل 2).تعداد نمونه گيريهاي موفق بوسيله FNA از 50 تا 87% متغير مي باشد.

پزشكان نبايد روي يافته هاي منفي FNA تكيه كنند بررسي مورد قبول و استاندارد، برداشتن تمام توده هاي جامد سه بعدي است مگرآنكه بتوان بوسيله FNA قطعاً به تشخيص خوش خيمي رسيد.يك بيوپسي باز همچنين براي يك ضايعه كيستيك كه پس از آسپيراسيون مايع بطوركامل ناپديد نشده لازم است.اگرمايع كيست خوني باشد،يا كيست پس از دو يا سه بار تخليه عود كند يا در يك توده غالب بعنوان فيبروآدونوم تشخيص داده نشده باشد.يا بيمار مبتلا به ترشحات خوني از نوك پستان،زخم پستان يا ورم پوست مشكوك به كارسينوم باشد، انجام بيوپسي باز (open biopsy) لازم به نظر مي رسد.مقصود از انجام PNA تعيين وجود يا عدم وجود بدخيمي و آماده سازي فوري بيماربراي درمان سرطان در موارد لزوم است.اگرضايعه كيستيك باشد FNA هم تشخيص و هم درماني است و اضطراب بيمار را بر طرف مي كند. اگر توده قابل لمس يك توده مجزاي غالب نباشد بايد پزشك بين تغييرات فيبروكيستيك و پارانشيم غير قرينه پستان كه بايد بيوپسي شود افتراق دهد.دربيماران مشرف به آغاز قاعدگي بايد پس از اتمام آن مجدداً معاينه انجام داد.حساسيت،ويژگي،ارزش پيشگوئي مثبت و ارزش پيشگوئي منفي FNA بترتيب 82%، 97%، 95% و 96% است.ميزان مثبت كاذب معمولاً 1/2% و كاذب منفي 7/7% است.تشخيص افتراقي ضايعه اي توپر عبارتند از:
*اختلالات التهابي،ماستيت حاد،ماستيت پلاسماسل، آبسه زيرآرئول و نكروز چربي.
* تومورهاي خوش خيم،تغييرات فيبروكيستيك،آدنوم هاي شيري،پاپيلوم اينتراداكتال،آدنوم نيپل (نوك پستان) و تومور سلول گرانولر.
ماموگرافي (Mammography)
براي سالها درمورد بهترين سن شروع و بهترين فواصل غربالگري ماموگرافي بحث و جدل بود.درمارس 1997 انجمن سرطان آمريكا ماموگرافي سالانه را درتمام زنان سالم بدون علامت از سن 40 سالگي برقرار كرد(جدول2). اين روش بر اساس كارگاه آموزشي اين انجمن كه اطلاعات قديمي و جديد اين موضوع مورد اختلاف را بررسي كرد،توصيه شد.8 پژوهش تصادفي باليني در مورد غربالگري سرطان پستان انجام شد.آخرين بررسي اين پژوهش نشانگر 18% كاهش مرگ و مير با 95%=Confidence Interval) CI) ، 0/95-0/71دربين زنان غربال شده 40 تا 49 ساله مي باشد.7 تحقيق كه برپايه جمعيت برنامه ريزي شده بود،26% كاهش مرگ وميررا درگروه هاي سني همگن نشان داد.
دو پژوهش درسوئد بيانگركاهش مهم آمار مرگ و ميردربين زنان 40 تا 49 ساله بودند.پژوهش گوتنبرگ كه 12 سال پيگيري داشت،44% كاهش مرگ و ميررا نشان داد. پژوهش مالمو 36% كاهش مرگ ومير را نشان داد.برحسب نتايج اين پژوهش كاهش نسبي مرگ و مير درزنان 49-40 ساله نسبت به زنان 50 ساله يا مسن تر بيشتر ديده مي شود.مشاهدات مذكوراين پرسش را در اذهان برانگيخته كه آيا مي توان فوائد اين كاررا به زناني كه در دهه 40 مورد پژوهش قرار گرفته و پس از 50 سالگي بعنوان بيماربه سرطان پستان تشخيص داده شدند،تعميم داد؟ بنظر مي رسد كه بروز تأخيري كاهش نسبي مرگ و ميركه در زنان جوانتر در مقايسه با مسن ترها ديده شده را مي توان اينگونه توضيح داد:
1- كمي تعداد زنان 40تا50 ساله در اين بررسي.
2-بخش بزرگتر تشخيص داكتال كارسينوما (Ductal carcinoma in situ) در گروه دعوت شده به غربالگري.
3- شيوع و مرگ ومير پائين تر در زناني كه در سنين 40 تا 50 سال هستند.

جدول 2: معيارهاي راهنماي غربالگري سرطان پستان 1997، انجمن كانسر آمريكا
 

*معاينه ماهيانه پستان توسط خود زنان 20 سال و بيشتر . *ماموگرام ساليانه براي زنان سنين40 سال يا بيشتر . *معاينه باليني پستان براي سنين  40-20سال هر3 سال و ساليانه براي زنان مسن تراز 40سال .

مشاهده اينكه دراغلب بررسي ها، فواصل بررسي طولاني تر از يكسال در رديابي تومورهاي مهاجم تر در مراحل پائين تر تأثيركمتري دارند.نتايج آزمون هاي غير انتخابي و برنامه هاي بزرگ اجتماعي شواهدي دال برحمايت از معيارهاي راهنماي ACS است. بررسي ها نشان دادند كه بخش بزرگتري از سرطانهاي پستان در زنان جوانتر سريعتر از زنان مسن رشد مي كنند.بنابراين براي حداكثرسودمندي غربالگري زناني 40 تا 49 ساله مهم است كه فواصل غربالگري در زنان كمتر و بيشتراز 50 سال همسان باشد(غربالگري ساليانه).بايد از داده هاي پيشين دريافت كه مقايسه زنان 49 تا 40 سال با تمام زنان بالاي 50 سال كاري تصنعي است.
يك سيستم استاندارد گزارش BI-RADS) Breast Imaging Reporting and Data System) توسط كالج آمريكائي راديولوژيست ها (ACR) در سال 1995 پايه ريزي شد(جدول 3).درگذشته همسان نبودن ترمينولوژي و گزارشات ماموگرافي اغلب سبب مخدوش شدن درك بدخيم بودن توده مي شد. BI- RADS باعث همساني توضيح يافته هاي ماموگرافيك شد.معاينه يكي از 5 مرحله اساسي بررسي مي باشد و هريك ازاين مراحل يك نوع برخورد ويژه را مي طلبد.
ماموگرافي بايد قبل ازهربيوپسي باز انجام شود.ماموگرام شايد بتواند حدود ضايعه قابل لمس را بهترنشان داده وسايرضايعات پستان مبتلا يا پستان ديگر را كه نياز به درمان دارند،مشخص نمايد.غربالگري با فيلم ماموگرافي درهمه جا بعنوان تست غربالگري راديولوژيك سرطان پستان پذيرفته شده است.درماموگرافي تشخيص، اينكاردربيماراني كه دچارعلائم پستان، توده هاي قابل لمس يا تاريخچه مشخصي از ماموگرافيهاي غيرطبيعي هستند انجام مي گيرد.دراين گونه موارد،راديولژيست در معاينه حاضر بوده و مي تواند در صورت لزوم دستورفيلم هاي اضافي را بدهد.در مقابل ماموگرافي غربالگري در بيماران بدون نشانه و توسط يك تكنسين بدون لزوم حضور راديولوژيست انجام مي گيرد. راديولوژيست بعداً فيلم ها را مي خواند، بنابراين هزينه ها كاهش مي يابد. آنوماليهاي ماموگرافيك به سه گروه تقسيم مي شوند:كدورت ها،ميكروكلسيفيكاسيون ها و غير قرينگي پارانشيمي:يافته هاي زودرس سرطان پستان در ماموگرافي عبارتند از :
* توده توموري،معمولاً با حدود نامنظم يا Spiculated.
* كلسيفيكاسيون هاي كوچك گروهي( تجمعي) با يا بدون توده.
* كدورت هاي نامتقارن بد شكل پستان به ويژه اگر در فاصله دو بار آزمايش ايجاد شده باشند.
* تخريب سازمان يافته پستان بوسيله تومور.
با كدورتهاي غير قابل لمس در ماموگرافي بهمان شيوه توده هاي قابل لمس برخورد مي شود.
كدورتها مي تواند جامد يا مايع،تازه يا كهنه باشند.آزمايش اولتراسونيك مي تواند كيست ساده را مشخص كند كه معمولاً به صورت تنها ديده مي شوند،مگرآنكه يك ساختار مختلط داشته باشند.فيلم هاي پيشين مي توانند درافتراق يافته هاي تازه و قديمي و بزرگ شدن توده هاي قديمي كمك كنند.
ميكروكلسيفيكاسيونها مي توانند منتشر با مجتمع،ظريف يا خشن و تازه يا قديمي باشند.فيلم هاي پيشين و بزرگنمائي اضافي مي توانند كمك كننده باشند. كلسيفيكاسيونهاي خوش خيم،مشخصاً بطور طبيعي منتشر هستند تا مجتمع. كلسيفيكاسيونهاي خوش خيم ترشحي، ضخيم،صاف يا حلقه مانند هستند. كلسيفيكاسيونهاي خشن كه در داخل يك كدورت مدورمحدود شده اند،معمولاً فيبروآدنوما هستند.انواع بسيار ديگري از كلسيفيكاسيونهاي خوش خيم وجود دارند؛ از جمله كلسيفيكاسيونهاي حلقه اي پوست، كلسيفيكاسيونهاي تيپيك و خطي موازي عروق و ظاهرلايه اي Milk of Catcium دركيست هاي كوچك.
احتمالاً شايعترين يافته راديولوژيك غير طبيعي،غيرقرينگي پارنشيم است.فيلم هاي قبلي پستان براي مقايسه اهميت دارند و بايد دستورانجام فيلمهاي كمپرسيوني را داد .توصيه نهايي انجام يا عدم انجام بيوپسي پستان بايد توسط يك راديولژيست ماهر انجام شود. امكان مخفي شدن بعضي انواع سرطانها (مثلاً لبولر)در يك پستان با پارانشيم غيرقرينه وجود دارد.

جدول 3. گروه هاي حاصل از ارزيابي نهايي ماموگرافي
 

گروه	ارزیابی	توصیف	توصیه
1	منفی	هیچ نکته ای وجود ندارد	غربالگری روتین
2	یافته خوش خیم	ماموگرام منفی است اما تفسیر گر تمایل به توصيف یک یافته دارد.	غربالگری روتین
3	احتمالاً یافته خوش خیم	احتمال بسیار بالای خوش خیمی	پیگیری کوتاه مدت برای اثبات پایداری ضایعه
4	اختلال مشکوک	علامت مشخصه ای ندارد ولی شک به بدخیمی وجود دارد.	باید بیوپسی را مدنظر داشت.
5	احتمال بدخیمی	احتمال بالای بدخیمی	روش مناسب باید اعمال شود.

امروزه پزشكان بيشترازالگوريتم هايي كه براي بررسي يافته هاي غيرعادي پستان پايه گذاري شده اند سود مي برند.

بيوپسي پستان
 

به جراحاني كه با درمان جديد سرطان آشنايي دارند،توصيه مي شود تا درصورت ضرورت اقدام به انجام بيوپسي بازنمايند. كالج آمريكايي زنان و زايمان توصيه هاي قبلي را درمورد اينكه هرمتخصص زنان و زايمان مي تواند بيوپسي بازرا انجام دهد مردود دانسته است.
هنگامي كه يك ضايعه بصورت توده معرفي و اندازه گيري مي شود.اين نكته بايد در نظر گرفته شود كه ضايعه خوش خيم است يا بدخيم.درمرحله اول FNA انجام شود بسياري ازكيست ها تحت فشار بالا بوده و در لمس ويژگي هاي توده هاي جامد (Solid) را دارند.اگرتوده غالب واقعاً بصورت جامد باشد،بايد بيوپسي انجام شود. سايرانديكاسيون هاي بيوپسي بشرح زير است:
* اريتم و ادم واضح كه مطرح كننده كارسينوم التهابي است.
* ترشح يكطرفه در يك بيمار يائسه.
* ترشحات سروسنگوينوس يا خوني نوك پستان.
* دلمه مداوم نوك پستان معمولاً با حاشيه نامشخص همراه با يافته هاي مشكوك ماموگرافي.
براي اطمينان بهتر است بيوپسي هر چه سريعترانجام گيرد بيوپسي را مي توان در بسياري از بيماران بصورت سرپايي با بي حسي موضعي انجام داد.
بيوپسي بايد در اطاق عمل كه در آن پرسنل آگاه و آشنا با تكنيك هاي بيوپسي حضور دارند انجام شود.انتخاب طرح و نوع برش (incision) اهميت دارد.درمواردي كه توده در محلي با فاصله از كمپلكس nipple - areola قرار دارد، اكسيزيون لوكال وسيع ممكن است عملي نباشد.برش بايد با دقت انتخاب شود(شكل 3).برش دورآرئول (Circumareolar incision) علي رغم اينكه ظاهربسيار خوبي ازنظرزيبايي دارد ولي معمولاً برش قابل قبولي نيست؛بجزدرموارد نادركه ضايعه دقيقاً زيركمپلكس آرئولا واقع است. محل برش درهردو وضعيت نشسته و ايستاده مشخص شده و سپس بيمار آماده مي شود.معمولاً ازبي حسي موضعي استفاده مي شود.ازكوتر يا بخيه هاي ليگارتوري ظريف براي كنترل خونريزي در طول پروسه عمل استفاده مي شود.در بسياري ازموارد،يك بيوپسي اكسيزيونال انجام شده و كل ضايعه خارج مي شود.در مواردي كه ضايعه بزرگي وجود دارد و جراحي هاي اضافه براي آن پيش بيني مي شود،يك بيوپسي انسيزيونال براي بررسي توصيه مي گردد.
هنگامي كه يك ضايعه خارج مي شود بخيه هاي ظريف براي كنترل خونريزي ارجحيت دارند.نقاط خونريزي دهنده دربافت سفت پستان با كوتركردن بهتركنترل مي شوند ولي اين روش در مهارخونريزي از رگ هاي بزرگ قابل اعتماد نيست.پس ازاين مراحل بايد با حداقل بخيه ها و استفاده از الياف و وسايل ظريف دراين پروسه بافت پستان بصورت
شل (Loosely) بازسازي شود.اگرزخم خشك باشد،گذاشتن درن ضروري نيست. سپس پوست با بخيه هاي ساب كوتيكولارو fine vertical mattress بسته مي شود.دراين عمل قراردادن يك پانسمان فشاري كه با بانداژالاستيك پشتيباني مي شود (مانند Ace bandage) بسيار پر اهميت است.اين پانسمان بايد تا 48 ساعت در محل باقي بماند.بي حركت كردن و استفاده از فشارباعث كاهش واضح تورم و تشكيل هماتوم در محل مي شود.پس از 5-7 روز، بخيه ها برداشته مي شوند.در صورتي كه ضايعه بدخيم باشد،درمان هاي لازم بايد جايگزين شوند.
از آنجايي كه بيوپسي به صورت بخشي از درمان درآمده است،لذا بايد با دقت و وسواس زيادي انجام شود.داشتن دانش و مهارت كافي براي انجام بيوپسي بسيار مهم مي باشد ولي متأسفانه،جراحاني وجود دارند كه از ملزومات درمان محافظه كارانه و شروط آن اطلاعي ندارند.انتخاب يك برش نامناسب،تورم و هماتوم واضح بعد از بيوپسي مي تواند باعث غيرممكن شدن اكسزيون لوكال گسترده (wide local excision) گرديده و به يك ماستكتومي غيرضروري ختم گردد.پاتولوژيست مسئوليت ويژه اي را دراين امر برعهده دارند.مشخص كردن دقيق حاشيه اكسيزيون از جمله اين مسئوليت هاست.جهت تعيين و آناليزاستروژن و پروژسترون،بافت كافي بايد برداشته شود.ديدن و وجود حاشيه سالم (Clear) دربيوپسي بسيارمهم است لذا در مواردي كه ضايعه كاملاً خارج نشده است، اكسيزيون مجدد يا ماستكتومي بايد انجام گيرد.

شكل 3. محل هاي برش بيوپسي پستان جهت بدست آوردن نتيجه مناسب از نظر زيبايي.
 

بيوپسي هاي لوكاليزاسيون سوزني (needle localization) بعنوان يك روش جراحي رو به گسترش است. تعدادي ازضايعات وجود دارند كه بطور كلينيكي قابل تشخيص نمي باشند.تعيين ضايعاتي كه قابل لمس نيستند،با وارد كردن يك سوزن كه معمولاً داراي يك قلاب سيمي دروني است و هماهنگي بين آناتومي توپوگرافيك پستان و تصاويرماموگرافي قابل انجام است.پروسه مذكوربه اين صورت است كه جراح با وارد كردن يك سوزن را تا هدف هدايت كند.براي تاييد اينكه ضايعه در نمونه گرفته شده قرار دارد يا نه،يك راديوگرافي ساده بعد از خارج نمودن ضايعه و سوزن گرفته مي شود.
با پيشرفت هاي ايجاد شده در تكنولوژي ماموگرافي بوسيله CNB) Core Needle Biopsy) استريو تاكتيك تشخيص هاي هيستولوژيك (بافتي) امكان پذير شده و اين فن آوري باعث حذف نياز به جراحي جهت انجام بيوپسي گرديده است.گزارشات زيادي در متون پزشكي تأئيد كننده حساسيت و ويژگي CNB هدايت شده به روش استريوتاكتيك مي باشد(حساسيت 71% تا 100% و ويژگي 85 تا 100%).دراين روش از وسايل راديوگرافي پيچيده و تفنگ بيوپسي خودكار جهت بريدن مركز بافت استفاده مي شود.با استفاده از روش CNB امكان برداشتن نمونه هاي مختلف از توده هاي غيرقابل لمس يا نواحي مشكوك درون پستان بدون نياز به جراحي وجود دارد.از برتري هاي اين روش قيمت كمتر است كه بدليل حذف هزينه هاي اتاق عمل مي باشد.با اين روش اسكار كوچكي وجود خواهد داشت و اثر پايداري در مطالعات ماموگرافيك بعدي ندارد.
تفاوت هايي كه درنتايج چاپ شده CNB وجود دارد نتيجه عوامل مختلفي از جمله موارد زيراست:تعاريف پايه و متدولوژي، انتخاب بيمار،اندازه سوزن بيوپسي و تعداد نمونه ايي كه بدست مي آيد.بطوركلي وقتي كه سوزن شماره 14 بجاي سوزن هاي كوچكتراستفاده مي شود نتايج بهتري گزارش مي گردد.بررسي هاي اخيرنشان مي دهد كه برداشتن پنج نمونه بوسيله سوزن 14 دقتي در حدود 99% براي تشخيص توده دارد.جهت طبقه بندي حداقل 10 نمونه از CNB به روش استريوتاكتيك هدايت شده است،لازم مي باشد. راديوگرافي نمونه (Specimen radiography) بايد بطورروتين روي بافت پستان با روش CNB
استريوتاكتيك انجام گيرد با اين هدف كه ارزيابي پاتولوژي جهت دارشده و تعيين اينكه تقسيم بندي (Classitication ) بطورواقعي انجام شده است يا خير.يك مشكل كه دراين تكنيك وجود دارد احتمال عدم برداشتن نمونه ازضايعه سرطاني است كه منجربه تشخيص منفي كاذب مي شود. دريك مطالعه چند مركزي (Multiinstitutional)، در 5/4% زنان كه با CNB بررسي استريوتاكتيك شده بودند،و يك ضايعه خوش خيم درآنها تشخيص داده شده بودند،درطول follow-up تشخيص كار سينوم مطرح شد. طرفداران CNB استريوتاكتيك كارسينوم مطرح شد.طرفداران CNB استريوتاكتيك براين عقيده اند كه هرچند در بعضي موارد در اين تكنيك عدم تشخيص وجود دارد ولي تاحدود 20% ضايعات غيرقابل لمس در بيوپسي اكسيزيونال كه با تصويرهدايت مي شود (image directed) نيزخطر عدم تشخيص وجود دارد.با اين حال از طريق راديولوژيست ها و جراحاني كه در بيوپسي اکسيزيوني كه با needle-wire localization هدايت مي شود مهارت كافي دارند تنها 0/2% تا 0/3% عدم تشخيص گزارش مي شود.بعلاوه راديوگرافي ضايعه خارج شده بالافاصله موارد خطا را نشان مي دهد كه مي توانند به راحتي تحت درمان قرارگيرند.ميزان منفي كاذب هاي حقيقي براي CNB هدايت شده با استريوتاكتيك مشخص نمي باشد چراكه بيشترمطالعات ثبت شده هيچ follow - up دقيقي (حداقل 2 تا 3 سال) را كه براي تشخيص موارد منفي كاذب لازم است،انجام نداده اند.انديكاسيون ها و كنتراانديكاسيون هاي نسبي براي CNB استريوتاكتيك به نحوه انجام (Practice) و تجربه پزشكي كه بيوپسي را انجام مي دهد، بستگي دارد (جدول 4).
آخرين روش در تعيين ضايعه ها اولتراسونوگرافي است.پيشرفته تجهيزات اولترسوند باعث شده است كه ما قادر به لوكاليزه كردن و انجام بيوپسي توده هاي غير قابل لمس باشيم.وجود يك راديولوژيست ماهر و ارتباط صميمانه بين جراح و راديولوژيست درتجويزتكنيك درست بيوپسي لازم است.

وضعيت هاي خوش خيم
 

هيچ ضايعه اي وجود ندارد كه بطور واضح خوش خيم باشد.بعضي بيماران دچار توده هايي نامنظم و حساس مي شوند كه احتمالاً مربوط به تروما است ولي اين بيماران هيچ واقعه خاصي را بياد ندارند.

جدول 4:انديكاسيون ها و كنترانديكاسيون هاي نسبي بيوپسي در Core-needle تحت راهنمايي استرئوتاكتيك
 

اندیکاسیون  ها* *یک توده توپر،غیر قابل لمس با: شکل نا منظم حاشیه های مضرس یا نامنظم میکرولوبولاسیون کالسیفیکاسیون های مشکوک یافته های همراه از قبیل ضخامت موضعی پوست مجرای دیلاته منفرد موضعی *میکرو کالسیفیکاسیون با تظاهرات زیر: مورفولوژی :سایز یا شکل متغیر (پلئومورفیک)شاخه دار یا گرانولار انتشار :خوشه ای (گروهی )،خطر یا منطقه ای *ناحیه مشکوک به درهم ریختگی ساختمانی در بیوپسی شناخته شده قبلی که نشاندهنده یک تغییر مشکوک از ماموگرام قبلی است. *آسیمتری همراه با کالسیفیکاسیون های مشکوک ،در هم ریختگی ساختمانی ،توده غیر کیستی ،مجرای دیلاته یا ضخامت موضعی پوست. کنتراندیکاسیون* *ضایعات خوش خیم یا احتمالاً خوش خیم مانند : توده هایی که: *محدوده ی کاملاً مشخصی داشته،دانسیته پایین و قطر <1 سانتی متر دارند ،مگر مواردی که ماموگرام قبلی تغییراتی نشان داده اند. *شامل چربی داخل ضایعه هستند که پاتوگنومونیک غده لنفاوی ،کیست چربی یا هامارتوماست. *متعدد ،غیر کلسیفیه و با حاشیه مشخص هستند. میکروکالسیفیکاسیون های : *کوچک،گرد یا بیضی ،متحد الشکل و به صورت خوشه ای متمرکزند. *در یک خوشه (یا خوشه های متعدد )که موید شیر کلسیم ،بیماری ترشحی یا آدنوزاسکروزه است. *منتشر و غیر خوشه ای که مؤید شیر کلسیم MILK OF CALCIUM بیماری های ترشحی یا آدنوزاسکروزه است. توده های Unequivocal ،قابل لمس *

بعضي ديگر بصورت ضخيم شدگي در ناحيه 1/4 فوقاني خارجي پستان كه نامنظم و حساس مي باشند تظاهرمي كنند.اين حالت معمولاً كيستيك بوده و به تغييرات فيبروكيستيك نسبت داده مي شود.پزشك بايد در ابتدا سرطان پستان را قبل از اينكه خوش خيم بودن را مطرح كند،رد نمايد.

تغييرات فيبروكيستيك
 

شايع ترين شرايط خوش خيم پستان، تغييرات فيبروكيستيك مي باشد(FCC).اين تغييرات يك واكنش شديد و افزايش يافته بافت پستان به تغييرات سطح هورمونهاي تخمدان است.ميزان بروز FCC در ميان زنان 20 تا 50 ساله كه در دوره توليد مثل قرار دارند درحداكثر ميزان خود مي باشد. شايعترين نشانه FCC،درد (mastodynia) است.بدليل ترسي كه از سرطان پستان وجود دارد،هرناراحتي در قفسه سينه قدامي بعنوان درد پستان وجود دارد،هرناراحتي در قفسه سينه قدامي بعنوان درد پستان عوامل زيادي درايجاد درد قفسه سينه قدامي مطرح مي باشند.از اين عوامل مي تواند به آشالازي، راديكوليت گردني،فتق هياتال، كوستوكوندريت (سندرم Tietze)، نورالژي،دنده گردني،كوله ليتيازيس، بيماري هاي عروق كرونر،ميالژي، پلورزي،درد عضو خيالي (Phantom pain)،ضربه يا زونا اشاره نمود.درد ناشي از FCC معمولاً دو طرفه بوده و در فاز قبل ازقاعدگي قابل توجه مي باشد. برجسته بودن (Lumpiness ) و ندولاريته ممكن است يك طرفه يا دو طرفه، و لوكاليزه يا ژنراليزه باشد.معمولاً ترشح خودبخودي ازنوك پستان وجود دارد.سن، وضعيت ژنتيكي و سابقه شير دادن كمكي بر FCC تأثيردارند.
پاتوژنز اين بيماري بطور واضح مشخص نيست ولي بنظر مي رسد كه ماحصل عدم تعادل بين سطوح استروژن و پروژسترون است.تغييرات دوره اي بافت پستان تحت تأثير هورمونها باعث ايجاد تغييرات در سلول هاي اپيتليال واسترومال مي شود. فاكتورهاي خطر (Risk Factors ) عبارتند از :نولي پاريتي،يائسگي در سن بالا، و سطح بالاي اجتماعي-اقتصادي.
زناني كه در معرض بالاترين خطرايجاد سرطان پستان قرار دارند -خطر 11 برابر - داراي سابقه فاميلي مثبت از نظر سرطان پستان بوده و در بيوپسي آتيپي سلولي را نشان مي دهند. در صورتي كه تغييرات پروليفراتيو همراه با آتيپي وجود نداشته باشد،FCC يك ريسك فاكتور براي كانسر محسوب مي شود و خوشبختانه اين موضوع درميان اغلب زنان صادق است. FCC نوعي تغييرهيستولوژيك بوده و از نظر پروگنوز به سه گروه تقسيم مي شود. پروليفراتيو،تغييرات پروليفراتيو با آتيپي، پروليفراتيوبدون آتيپي.درميان بيوپسي هاي پستان كه FCC را نشان مي دهند،70% در گروه غيرپروليفراتيو كه خطري براي ايجاد سرطان ندارند قرار مي گيرند.ازضايعات پروليفراتيو (30%) ، 26% هيچ تغييرآتيپي را نشان نمي دهند و خطر واضحي براي ايجاد سرطان وجود ندارد؛درحالي كه 4% آتيپي سلولي را نشان داده و پنج برابر خط سرطان پستان درآنها وجود دارد.
زناني كه شكايت هاي مربوطه به FCC دارند،بايد آزمايشات كامل پستان را داشته باشند.بسياري از نشانه ها با درمان هاي طبي درمان مي شود ولي به هرحال بيوپسي بافتي توده (Lump) سه بعدي لازم و اجباري است.از درمان هاي طبي براي FCC سمپتوماتيك استفاده مي شود.مي توان به بستن سينه بندهاي محافظتي در تمام زمانها براي كاهش درد و سنگيني،اشاره كرد. ديورتيك ها بويژه در فاز قبل از قاعدگي مي توانند بطور گذرا باعث كاهش نارحتي شوند.مطالعات انجام شده توانسته است بين مصرف متيل گزانتين ها (مانند كافئين) و تنباكو و ايجاد FCC ارتباطي را نشان دهد.دراين مورد در 24% موارد علائم كلينيكي به دنبال كاهش مصرف تنباكو و متيل گزانتين بهبودي نشان داده است. اگر چه بعضي اين امر را مردود دانسته اند ولي به هرحال كاهش مصرف كافئين ضرري ندارد و ممكن است براي بيماران علامت دار مفيد باشد.
قرص هاي ضد بارداري خوراكي در فاز ترشحي سيکل قاعدگي از اثرات كنترل درد برخوردارند.دانازول (Danocrine) داروي ترجيحي در درمان FCC با نشانه هاي شديد است. يك دوره 3 تا 6 ماهه دانازول 100 تا 400 ميلي گرم در روز، باعث حذف درد و ندولاريته در حدود 69% زنان مي شود و در 30% باقي مانده موجب كاهش علائم و نشانه ها مي گردد.اين درمان باعث مي شود كه توده غالب با كاهش يا حذف ندول هاي اضافي در اثر درمان جلب توجه كردن و به اين وسيله نياز به بيوپسي هاي اضافه كاهش يابد.

فيبروآدنوم
 

با اولتراسوند و FNA مي توان بين فيبروآدنوم و كيست افتراق قائل شد. فيبروآدنوم ها توده هاي خوش خيم پستاني مي باشند كه درحدود 10% زنان ديده مي شود.فيبروآدنوم درتمام گروههاي سني ايجاد مي شود ولي بطور عمده در دهه سوم و چهارم بروز مي كند.با افزايش سن ميزان بروز آن كاهش مي يابد.فيبرآدنوم هاي متعدد در 12 تا 20% موارد ديده شده و معمولاً دو طرف هستند.اين توده هاي نرم، گرد و متحرك كه در لمس سفت هستند. معمولاً در معاينه پستان يافت مي شوند. آزمون هاي سيتولوژيك در معاينه پستان يافت مي شوند.آزمون هاي سپتولوژيك مواد آسپيرده شده ازفيبروآدونوم ها مشخص كننده لايه هاي منفرد از سلولهاي اپيتليال و داكتال خوش خيم با استروماي متراكم و هسته هاي دراز و فراوان است.
هنگاني كه فيبروآدنوم مورد شك باشد، ماموگرافي دررد سرطان كمك كننده نيست. يك ضايعه مشكوك كلينيكي بايد با اكسيزيون كامل ارزيابي و بررسي شود. هنگامي كه سيتولوژي تشخيص ميكروآدنوم را روشن كرد،مي توان توده را بحال خود رها نمود و فقط معاينه شخصي ماهانه ( Self-examination) و معاينه باليني پستان به طور ساليانه ماموگرافي هاي منظم غربالگري انجام شود.بعضي فيبروآدنوم ها بطورخودبخود پيشرفت كرده (regress) و بعنوان ضايعات پيش بدخيم در نظر گرفته نمي شوند.در 20% موارد فيبرآدنوم عود مي كند.
اكسيزيون جراحي بيوپسي در موارد زير توصيه مي شود:
* توده باعث درد شده يا مرتباً بزرگ شود.
* نتيجه FNA نامشخص يا به هرحال مشكوك است.
* بيمار نيازبه ابراز اطمينان بخشي دارد كه بوسيله بيوپسي قابل انجام است.
توده هاي ديگرخوش خيم مانند آدنوم توبولار و هماتوم معمولاً با فيبروآدنوم اشتباه مي شوند.

ترشح از نوك پستان
 

ترشح از نوك پستان عبارت است از درناژ واقعي كه ازمجاري پستان خارج شده و در سطح نوك پستان قرار مي گيرد.اين ترشح ممكن است شيري - غليظ بوده،و مطرح كننده گالاكتوره،باشد. براي اينكه ترشح قابل توجه باشد،بايد اين ترشح،مداوم، واقعي و خودبخودي بوده و مربوط به شير دادن نباشد.عامل ترشح غير خودبخودي از مجاري متعدد از هردو پستان معمولاً فارماكولوژيك يا آندوكرينولوژيك است.
شايع ترين علت از علل متعدد ترشح نيپل، اكتازي لوله ها و مجاري پستاني است كه باعث ترشح به رنگ هاي مختلف (منجمله سبز،سفيد، قهوه اي،خاكستري يا قرمز- قهوه اي) مي شود. رنگ قرمز - قهوه اي معمولاً با ترشحات خوني اشتباه مي شود. بنظر مي رسد كه اين ترشح بعلت ترشحات گلاندولار و توليد مايع چربي آزاردهنده باشد. ترشحات مجاري پستاني گشاد شده در زنان ميان سال ديده مي شود.
علت بسيار شايع بعدي ترشحات چسبنده با رنگ هاي مختلف،ماستيت غيرپورپورال است.اين نوع ماستيت به دو نوع مداوم (Persistent) و گذرا (Transient) تقسيم مي شود نوع مداوم شامل التهاب در نواحي عمقي پستان است،حال آنكه نوع گذرا با التهاب پري آرئولارهمراهي دارد. در صورتي كه ضايعه بصورت يك توده التهابي درآيد اكسيزيون جراحي و درناژ ضروري خواهد بود.درمان طبي وموضعي، پرهيزازدستكاري نيپل،استفاده از داروهاي NSAIDS،بروموكريپتين و آنتي بيوتيك هاي ضد استافيلوكوكي معمولاً هنگامي كه فقط عفونت مورد شك باشد مفيد است.
پاپيلوماي داخل مجرائي شايع ترين علت ترشح از نوك پستان است.اين ترشحات مداوم و خوني نيازبه بررسي بيشتر را نشان مي دهد.خطر سرطان هنگامي كه :1- ترشحات يك طرفه و ازيك مجرا باشد.. 2- ترشح در زن يائسه باشدو 3- توده وجود داشته باشد افزايش مي يابد.
در جريان معاينه پستان،پزشك بايد بدنبال يك توده پري آرئولار بگردد.معاينه شامل لمس دقيق و آرام نواحي ساب آرئولار براي مشخص كردن نواحي كه با فشار ترشح دارند، است.دراين بررسي ايجاد مجدد ترشح و مشخص كردن ربعي از پستان كه ترشح از آنجا خارج مي شود بسيار پر اهميت است. تمام ترشحات واضح نيپل تاكيدي براقدام براي بيوپسي بافتي هستند، اگر چه توده معمولاً هنگامي كه ترشح در اثر سرطان باشد وجود دارد ولي حدود 13% موارد سرطان هايي كه ايجاد ترشح مي كنند،هيچ توده قابل لمسي وجود ندارد. علاوه براين پزشك نبايد تنها به سيتولوژي مواد ترشحي تكيه نمايد چرا كه در 18% موارد،منفي كاذب و 2/6% موارد مثبت كاذب در سيتولوژي استاندارد وجود دارد گالاكتوگرافي (تزريق ماده راديوپاك در مجاري كه ترشح
دارند و سپس انجام ماموگرافي) تصوير بهتري از پاپيلاهاي درون مجرايي در اختيارگذارده ولي نمي تواند بين ضايعات خوش خيم و بدخيم افتراق قائل شود لذا انجام جراحي همچنان ضروري است. ماموگرافي دربيماري كه دچارترشح نيپل دراثرسرطان است 9/5% منفي كاذب و 1/6% مثبت كاذب دارد.
يك شرح دقيق و معاينه فيزيكي كامل بايد خودبخودي بودن، راجعه بودن،يكطرفه بودن ترشح را روشن كند.اگر ترشح اولين بار درسينه بند يا لباس شب بيمار ديده شد ازاهميت بيشتري نسبت به ترشح در طول مدت كاردرلباس روزانه برخوردار است. بايد توجه كرد كه ترشحات بعد از يائسگي اهميت بسيار دارند.ترشحات خوني خودبخودي معمولاً در سه ماهه سوم حاملگي،فيزيولوژيك تلقي شده و نياز به هيچ مداخله اي ندارند مگر در صورتي كه چندين ماه بعد از زايمان همچنان ادامه يابند. بيماراني كه اينگونه ترشحات را دارند بايد بدانند كه هيچ كنترانديكاسيون خاصي در مورد شيردادن در اين مورد وجود ندارد.

توده هاي كاذب در دوران نوجواني
 

خطر سرطان پستان در دوران نوجواني قابل اغماض است.تكامل پستان در دوران نوجواني با تشكيل جوانه پستاني آغاز مي شود.شكل و ظاهر جوانه پستاني مي تواند باعث احساس خطر وشك به سرطان پستان شود.يك برجستگي يك طرفه معمولاً در اثرتاخير رشد جوانه پستاني در پستان ديگر است. FNA يا بيوپسي دراين مورد لازم نيست و حتي بيوپسي باعث آسيب به بيمارجوان شده و با رشد طبيعي پستان تداخل دارد.سونوگرافي در صورت لزوم تنها وسيله بررسي و ارزيابي است.

ماستيت
 

ماستيت يك عفونت است و شايع ترين مشكل پستان دردوران شيردهي و حاملگي مي باشد.اين بيماري باعث تب، دردو تورم در پستان مي شود.علت ماستيت به باقي ماندن شير در پستان بر مي گردد كه محيط مناسبي براي رشد باكتري ها است. استاف طلايي شايع ترين عامل عفوني در اين مورد بوده،درمان آنتي بيوتيكي يك دوره پني سيلين G يا داكسي سيكلين سديم 250 ميلي گرم خوراكي چهار باردرروز است. زناني كه دچار ماستيت مي شوند ممكن است بتوانند به شيردهي ادامه دهند.در صورتي كه عفونت به درمان پاسخ ندهد حضورآبسه محتمل است.دراين صورت درناژ همراه با ادامه آنتي بيوتيكي لازم مي باشد.درموارد مقاوم كه بنظر مي رسد عفونت تمام پستان را در برگرفته است، رد كردن كارسينوم التهابي ضروري است. گالاكتوسل،شامل كيست هايي است كه با شير پرشده اند و احتمالاً در اثر انسداد مجاري شيري بوجود مي آيند.اين كيست ها بطور تيپيک حساس بوده و در محيط پستان ايجاد مي شوند.بنظر مي رسد كه گالاكتوسل زمينه ساز ايجاد كيست هاي پستاني و FCC باشد.آسپيراسيون شيراز كيست ها كه دربعضي موارد چندين بار لازم است. معمولاً باعث كاهش ناراحتي و برطرف شدن مشكل مي شود. پوست و كمپلكس نيپل -آرئول نياز به توجه خاصي دراند. دلمه بستن مداوم نيپل مي تواند مطرح كننده بيماري پاژه باشد. دراين مورد و رتراكسيون اخير و توجيه نشده نيپل بايد بيوپسي انجام شود.
متاپلازي اسكواموس پستان يك روند خوش خيم است كه نبايد با سرطان پستان اشتباه شود.اين فرم شايع ترين شكل ماستيت غير نفاسي(nonpuerperal) مي باشد. متاپلازي اسكواموس تغيير شكل اپتيلوم مخاطي و گلاندولار اپي اتيلوم سنگفرشي مطبق مي باشد،اين حالت ممكن است بعد از ضربه هنگامي كه نكروز چربي ضخيم مي شود يا اريتم وجود دارد،بوجود آيد.دو نوع متاپلازي ممكن است درپستان اتفاق افتد: 1- آپوكرين 2- سنگفرشي. اين وضعيت مي تواند تقليد كننده گشاد شدگي مجرا يا پاپيلوماي داخل مجرائي باشد.درمان اكسيزيون ساده است.درصورتي كه مجراي (tract) فيستولي راجعه ايجاد شود، برداشتن كل مسير (tract) توصيه مي شود.مهمترين قدم در تشخيص افتراقي،رد كارسينوم التهابي است.براي اين كار بيوپسي افتراقي،رد كارسيوم التهابي است. براي اين كار بيوپسي اكسيزيوني ساده كه خود درمان براي متاپلازي سنگفرشي مي باشد قابل انجام است.

كارسينوم پستان
 

مرحله بندي (Staging)
 

تشخيص سرطان پستان معمولاً با بيوپسي جراحي يا بيوپسي راديولوژيك مركزي به انجام مي رسد.بررسي سيتولوژيك FNA در مطب باعث تشخيص سريع تر مي گردد و موجب مي شود كه پزشك بتواند قبل از هر جراحي مشاوره بهتري را به بيماران ارائه كند.بسياري از
تشخيص هاي هيستولوژيك در زمان جراحي تائيد مي شود.
Staging سرطان پستان با سيستم TNM انجام مي شود.با اين حال بسياري از پزشكان معتقدند كه اين سيستم نمي تواند بطور قابل قبولي بيماران را طبقه بندي كرده و درمان جراحي مناسب را انتخاب كند.مثلاً بيماري كه ازنظركلينيكي فاقد غده لنفاوي مشخص است ممكن است بطور هيستولوژيك درگيري غدد لنفاوي داشته باشد.بعلاوه بنظر مي رسد كه حدود 25% بيماراني كه به ظاهر داراي غدد لنفاوي باليني هستند از نظرهيستولوژيك نتيجه منفي دارند و در ضمن تخمين اندازه تومور بطور دقيق امكان پذيرنمي باشد.درلمس، يك توده با التهاب اطراف و كارسينوم درجا ممكن است نواحيي را شامل شود كه بطور كامل از سلول هاي بدخيم تشكيل نشده است.Staging بايد برطبق دستوركالج جراحان آمريكا درفايل هاي مربوط به تومور بيمارستان ثبت شود.مطالعات نشان مي دهدكه 5% بيماران داراي بيماري همزمان يا چند مركزي (multicentric) مي باشند كه برانجام ماموگرافي قبل از درمان سرطان تاكيد مي كند.
دو نوع سرطان پستان غيرمهاجم ازنظر هيستولوژيك وجود دارد:كارسينوم داكتال در جا (DCIS) و لوبولاركارسينوم مهاجم (LCIS) بطورآماري حدود 72% سرطان هاي پستان مهاجم ازنوع اول مي باشد حال آنكه تومورلوبولار انفيلتراتيو 10 تا 15% اين موارد را در بر مي گيرد.بيماري پاژه كارسينوم التهابي و ساركوما مابقي موارد را شامل مي شود.(BCDDP(Breast Cancer Detection Demonstration اخيراً داده هاي 20 ساله خود را در زمينه پيگيري بيماران منتشر كرده است.غربالگري براي سرطان پستان بوضوح باعث تشخيص زودرس سرطان پستان شده،وراهگشاي خوبي در جهت جراحي هاي حفظ كننده پستان است. BCDDP يك غربالگري 5 ساله با معاينه فيزيكي و دو تصوير ماموگرافي از 280000 زن داوطلب در تمام ايالات متحده انجام داده است.ازميان 4057زن در سالهاي بين 1973 تا 1980 كه تشخيص سرطان پستان درآنها داده شده بود، 2658 زن (66%) زنده بودند.درصد بالائي از اين تومورها با ماموگرافي پيدا شده بود و 28/6% از تمام اين سرطان ها كوچكتر از 1cm بود،ميزان زنده بودن (survival rate) براي كل گروه حدود 80/5% بود. ميزان زنده بودن مشاهده شده 61/7% بود. فاكتورهاي پيش آگهي در اين مورد وضعيت لنف نودها و وضعيت سرطان درزمان تشخيص بود. مطالعه رقم 85/5% را براي ميزان زنده بودن در كساني كه سرطان پستان مهاجم با لنف نود منفي داشتند محاسبه كرده بود و دركساني كه دچارسرطان مهاجم با قطركمتراز1cm بودند اين رقم حدود 90/2% بود.

گزينه هاي درماني (treatment options)
 

مهمترين گزينه درماني براي سرطان مهاجم،راديكال ماستكتومي تعديل يافته (modified)يا روش هاي حفظ پستان مانند لامپکتومي (lumpectomy) و تخليه غدد لنفاوي زيربغل همراه با راديو تراپي است.برنامه ريزي درماني براي سرطان پستان شامل رويكردهاي چند بخشي مي باشد.اگرچه هربيماربايد با يك پزشك مشورت كند ولي گزينه هاي درماني نياز به مهارت جراح،راديوتراپيست و انكولوژيست دارد.دربعضي جاها پزشك موظف به معرفي و بحث درمورد درمانهاي جايگزين با بيماراست.
با مرورداده هاي باليني نكته قابل قبول بنظر مي رسد كه درمان جراحي با حفظ پستان و راديوتراپي يك جايگزين مناسب براي ماستكتومي است (شكل5). در يك كنفرانس كه درماه ژوئن سال 1990 توسط انستيتو ملي سرطان برگزار گرديد اينگونه نتيجه گيري شد كه درمان هاي محافظت كننده پستان يك متد و روش مناسب براي درمان اوليه بيشتر زنان با مراحل I و II سرطان پستان است و اين درمان به دليل اينكه از نظر قابليت زنده ماندن (survival) اثر برابري با ماستكتومي يا تشريح غدد لنفاوي زير بغلي با حفظ پستان دارد به عنوان درمان ترجيحي قابل قبول مي باشد. برداشتن كامل پستان با ماستكتومي راديكال تغيير يافته،فاسياي پكتوراليس ماژور و سطوح I وII غدد لنفاوي زيربغلي را در بر مي گيرد وعضلات پكتوراليس را حفظ مي كند. يك عمل جراحي محافظه كارانه اكسيزيون گسترده بافت مجاور پوست پستان است. Quadranectomy برداشتن تومور و روي آن و ربع درگير پستان مي باشد.تمام اين درمان ها با تشريح غدد لنفاوي زير بغلي سطوح I و II همراه است(برداشتن محتويات زير بغلي ازدم پستان تا لاتيسموس دورسي- حاشيه خارجي عضله پكتوراليس ماژور تا زير عضله پكتوراليس مينور،ازبالا وريد اگزيلاري و لبه كناري عضله پكتوراليس مينورتا زير پكتوراليس مينور در داخل است(شكل 5).

ازنظربيمارحتي يك ماستكتومي ساده نيز يك عمل راديكال حساب مي شود.اين عمل گوياي برداشتن كل پستان شامل كمپلكس نيپل - آرئول و فاسياي روي پكتوراليس ماژوراست. درمان راديكال ماستكتومي تغيير يافته درموارد زير درمان ترجيحي است:
* بيماراني كه LCIS يا DCIS چند كانوني دارند.
* بيماراني كه دچار عود تومور بعداز ماستكتومي ناقص شده اند و بيماراني كه غدد لنفاوي زير بغل آنها تشريح شده يا رادياسيون ناحيه زير بغلي داشته اند،ولي رادياسيون پستان دريافت نكرده اند.
* دربيماران انتخاب شده اي كه برداشتن پروفيلاكتيك پستان مقابل توصيه مي شود.
*بيماران مسن يا بيماراني كه خطرعمل بالائي نداشته و هيچ آدنوپاتي زير بغلي و شواهد بيماري دور(distant disease) را ندارند.
* بيماران با ضايعه حجيم و زخمي با متاستاز دور دست كه كنترل موضعي باعث بهبود كيفيت زندگي آنها مي شود.
عوامل مختلفي برانتخاب درمان جراحي تاثيرمي گذارد منجمله اندازه و موقيعت تومور واندازه پستان بيماراني كه كانديد مناسبي براي درمان محافظه كارانه پستان نيستند عبارتند از كساني كه دچار تومور بزرگ يا منتشر و چند كانوني بوده يا پستان كوچكي دارند.سن براي حفظ پستان هيچ كنتراانديكاسيوني براي اين عمل جراحي ايجاد نمي كند.
مطالعات به اين نكته اشاره دارد كه حتي در ماستكتومي زيرجلدي كه به بهترين نحو انجام گرفته باشد،در 80% مواد بافت پستان در نواحي زير آرئول و ساير نقاط باقي
مي ماند.ماستكتومي زير جلدي به اين علت كه تمام بافت پستاني را پرنمي دارد ديگر توصيه نمي شود. اگر يك پروسه درماني پروفيلاكتيك لازم است منطقي بنظر مي رسد كه برداشتن كل بافت پستان توصيه شود.هرچند كه هيچ مطالعه اي در مورد اينكه نشان دهد برداشتن 80% بافت پستان ممكن است كاهش مشابه اي در ميزان خطر پديد آورد،وجود ندارد.ماستكتومي زير جلدي علاوه براينكه ازنظرعمل پروفيلاكتيك كمتررضايت بخش است، نتايج متفاوتي از نظر زيبايي دارد.هنگامي كه سرطان پستان زود تشخيص داده مي شود جراحي محافظه كارانه پستان بهترين نوع درمان براي بسياري از بيماران است. اين جراحي معمولاً با درمان هاي كمكي راديوسيون پس از بهبودي پستان همراه مي شود.
بكارگيري درمانهاي محافظه كارانه و راديوتراپي نيازمند درنظر داشتن موارد زير است:
1-انتخاب بيمار 2- جراحي توموراوليه 3- راديوتراپي توموراوليه 4-جراحي زير بغل.كانديداهاي نامناسب براي درمان حفظ كننده پستان كساني هستند كه دچار تومور اوليه اي كه بطورگسترده در يك پستان وجود دارد،كساني كه يك تومور بزرگ در يك پستان به نسبت كوچك دارند يا كساني كه ماموگرافي بيماري گسترده را در آنها نشان مي دهد.مهمترين اصل برتري در دمان كنسرواتيو جنبه زيبايي آن است.هيچ اطلاعاتي درمورد اينكه رويكرد محافظه كارانه باعث بهبودي survival نسبت به ماستكتومي راديكال يا ماستكتومي راديكال تغيير يافته مي شود،وجود ندارد.بنابراين مهمترين معيار براي انتخاب بيمار قابليت برداشتن كافي تومور بدون بد شكل ظاهري است. بيماراني با ضايعات مركزي كه دچار درگيري كمپلكس نيپل - آرئول مي باشند مي توانند بطور موفقيت آميزي با برداشتن كمپلكس نيپل - آرئول و توجه خاص به نتيجه زيبايي پاياني درمان شوند.
برداشتن كافي ضايعات به معناي وجود حاشيه پاك (clear margin) است. جراح بايد نمونه را براي اطلاعات پاتولوژيست علامت گذاري نمايد.تعيين فاصله تومور با نزديك ترين حاشيه بسيار اهميت دارد. قسمتي از بافت بايد براي مطالعات رسپتوري از نظراستروژن و پروژسترون برداشته شود.درگيري ميكروسكوپي معمولاً در زمان بررسي برش هاي دائمي تشخيص داده مي شود.اگر جراح قصد خارج كردن مجدد (recxcise) ضايعه،چند هفته پس از بپوسي را داشته باشد.درمحل عمل بايد تورم و اكيموز در حداقل ممكن باشد.درغيراينصورت بررسي ضايعه و بدست آوردن نتيجه زيبايي دلخواه غير ممكن خواهد بود.تشريح لنفاتيك زير بغل براي تعيين مداخله (stage) متناسب با غدد لنفاوي ضروري است.
هنگامي كه روش جراحي به منظورحفظ پستان انتخاب مي شود راديوتراپي پستان در اسرع وقت بعد از بهبودي زخم ها بايد شروع شود.اين راديوتراپي با 1/8 تا 2Gy در هر روز و بطور كلي 45 تا 50Gy انجام مي شود.دوزهاي بيش از 50Gy باعث ايجاد فيبروز،رتراكسيون و نتايج زيبايي غيرقابل قبول مي شود.بيماراني كه با اكسيزيون لوكال وسيع درمان مي شوند و درآنها حاشيه برش در بررسي ميكروسكوپي بسته (close) است، 15Gy-10 الكترون تراپي در محل عمل توصيه مي شود.
درمورد اينكه بكارگيري همزمان كموتراپي و راديوتراپي يا تجويز درمان تكميلي كموتراپي بصورت ترتيبي (sequence) همراه با راديوتراپي فايده اي دارد يا نه توافقي وجود ندارد.تصميم به انجام اين درمانها بايد با مشورت با انكولوژيست هاي اشعه درماني (radation) وطبي (medical) انجام شود.
درصورتي كه ماستكتومي توصيه مي شود، تمام بيماران بايد ازامكان بازسازي (reconstruction) پستان آگاه شوند. بازسازي را مي تواند همراه با جراحي اوليه يا با تاخيرانجام داد.تاخير دربازسازي به معناي صبر تا پايان تكميل درمانهاي كمكي مانند كموتراپي يا راديوتراپي است. تصورشكل غير عادي همواره وجود داشته است لذا سازگاري فيزيكي و ذهني با تشخيص سرطان پستان و برداشتن آن يك بخش مهم درپروسه بهبودي است و بازسازي پستان
يك وجه حياتي اين پروسه بهبودي در بعضي بيماران مي باشد.انواع بازسازي ها شامل استفاده از پروتز پرشده با سالين جهت ايجاد برآمدگي يا بازسازي با فلاپ جلدي عضلاني مانند استفاده ازعضله راست شكمي است.تصميم براي بازسازي معمولاً توسط بيمار و گروه جراحي وي گرفته مي شود.اين تصميمات به مشكلات طبي،شرايط قبل ازعمل و فيزيك بدني بستگي دارد.
نقش تشريح غدد لنفاوي در درمان محافظه كارانه سرطان پستان بخوبي روشن شده است.اين غدد بعنوان يك راهنما براي توصيه برطبق درمان سيستميك مطرح مي باشند.امروزه جراحان هرسه لايه غدد لنفاوي را برنمي دارند بلكه بطورمعمول سطح I و بخشي ازسطح II را برمي دارند و عمل تشريح غدد لنفاوي ممكن است با ادم (5%) سروما (10%)، پارستزي (3-4%) و درد همراه باشد.
متخصصان سرطان پستان در حال بررسي و نقشه برداري (mapping) لنفاتيك و بيوپسي گروه هاي نگهبان (sentinel) بعنوان يك جايگزين براي تشريح استاندارد غدد سطوح I و II مي باشند.اين روش باعث كاهش مشكلات (Complications) شده و درعين حال داراي همان پروگنوز نيز مي باشد.بيماران قبل از عمل،بايد سينتي گرافي لنفاوي را انجام دهند و تزريق ردياب كولوئيد كه حوزه لنفاوي در معرض متاستاژ و محل گره هاي نگهبان را نشان مي دهد را داشته باشند.درحين عمل ماده راديوكلوئيد در اطراف توموراوليه تزريق مي شود كه توسط سيستم لنفاتيك برداشت مي شود. پروب (probe) دستي گاما كه مقادير كولوئيد تزريق شده را در طول سينتي گرافي لنفاوي نشان مي دهد.براي يافتن گره نگهبان استفاده مي شود (شكل6).اين روش به دليل اينكه سبب مي شود جراح فقط يك يا دو گره نگهبان را به پاتولوژيست تحويل دهد بسيارموثراست.اگراين گره ها از نظر بدخيمي منفي بودند.هيچ تشريح بيشتري لازم نخواهد بود.درصورت تشخيص ميكرومتاستازها در گره نگهبان يا اگر گره نگهبان درپروسه سينتي گرافي مشخص نشده.تشريح استاندارد گره هاي لنفاوي بايد انجام شود.درروش نقشه برداري لنفاوي حساسيت را مي توان با رنگ آميزي ايمونوهيستوشيمي،برش هاي پشت سرهم (serial) و آناليزگره نگهبان بروش reverse - transcriptase polymerase افزايش داد.
&&&&&&&&&&
برنامه جامع پستان در مركز سرطان H. Lee Mofitt در تامپا (Tampa)، فلوريدا،گزارشي را در مورد نقشه برداري لنفاوي 62 زن كه تشخيص اخير سرطان پستان را داشته اند منتشر كرده است.در 57 مورد،روش گره نگهبان موفقيت آميز بود (92%) .در18 بيمار (29%)بيماري متاستاتيك كشف گرديد و گره نگهبان از نظر متاستازدرتمام آنها نتيجه را مثبت نشان داد.هيچ متاستازازقلم افتاده اي (Skip) كه بصورت نتيجه منفي درگره نگهبان و نتيجه مثبت درگره هاي بالاترتعريف شود،وجود نداشت.

كارسينوم درجا
 

كارسينوم درجاي داخل مجرائي (DCIS) يك نوع سرطان پستان است كه غير طبيعي بودن سلولي (Cellular abnormality) به اپي تليوم مجرائي محدود بوده و هنوز غشاء پايه را پاره نكرده است. DCIS معمولاً با لمس كشف نمي شود چرا كه اين بيماري باعث ايجاد توده نمي گردد.اين نوع كارسينوم به 4 تيپ هيستولوژيك بر مبناي شكل ساختاري تقسيم مي شود:
كومدو (comedo)، ميكروپاپيلري، Cribriform يا توپر (solid)،دربعضي موارد،تقسيم بندي به دو شكل كومدو و غير كومدو خلاصه مي شود.با بوجود آمدن ماموگرافي جهت غربالگري،ميزان بروز DCIS تا حدود 20% از سرطان هاي پستاني كه با ماموگرافي تشخيص داده مي شوند رسيده است. DCIS بعنوان يك بيماري چند مركزي مطرح مي باشد.
ماستكتومي درمان استاندارد براي DCIS است.درطول 10 سال چيزي حدود 1% عود وجود دارد و ميزان احتمال مثبت بودن غدد لنفاوي كمتراز1% مي باشد.چند كانوني بودن درنوع كومدو شايع تر از نوع غير كومدو است. در موارد DCIS تک کانوني ،عمل حفظ پستان مد نظر قرارمي گيرد.دراين مورد اين نكته مهم است كه حاشيه ضايعه بايد عاري از مشكل باشد و معمولاً به قسمت هاي ديگربافت پستان اشعه تابانده مي شود.
(National Surgical Adjuvant Breast NSABP) در مورد پروتكل B-17، ميزان 10% براي لامپكتومي همراه با پرتودرماني در مقايسه با ميزان 21% جراحي اكسيزيونال تنها در طول 5 سال ارائه كرده است. مركز سرطان پستان در Von Nuys كاليفرنيا در حال مطالعه خطر عود و نياز به لامپكتومي يا ماستكتومي است.شاخص پيش
آگهي Von Nuys،به ضايعات بر مبناي يكي از سه فاكتورزير نمره 1 تا 3 را مي دهد:اندازه تومور،پهناي حاشيه (mgrgin wide) و تقسيم بندي پاتولوژيك (كه با نكروز و grade هسته اي مشخص مي شود).دراين روش اين امكان وجود دارد كه زيرگروههايي از بيماران كه نيازي به پرتو درماني ندارد را تعيين نمود.اگر چه ميزان علاج (Cure rate) بعد ازماستكتومي در اين كارسينوم از 96% فراتر مي رود ولي سعي درحفظ پستان براي نتيجه بهتر زيبائي است.از آنجائي كه بروزبيماري گره اي (nodal disease) كم است،بيماران با DCIS ممكن است تمايل به نقشه برداري لنفاوي از گروه نگهبان براي مشخص كردن پخش شدن بيماري داشته باشند.تشريح غدد لنفاوي در بسياري ازبيماران با DCIS لزومي ندارد.
LCIS معمولاً بطوراتفاقي در بيوپسي پستان كه بعلت ماموگرافي غيرطبيعي يا توده قابل لمس انجام گرفته است كشف مي شود. تشخيص LCIS در جريان يك معاينه باليني بسيار مشكل است.ممكن است يك ناحيه ضخيم جزئي درلمس يا ناحيه مختصر ظريف در ماموگرافي وجود داشته باشد، LCIS در3 تا 6% بيوپسي هاي پستان يافت مي شود .
امروزه اين موضوع توسط بسياري از مراكز مورد قبول است كه يك زمينه ژنتيكي مساعد براي بروز سرطان وجود دارد.اين سرطان ممكن است مجرائي-لوبولي، مدولاري و غيره باشد كه مي تواند پستان را نيز درگيركند.بسياري از جراحان بر اينكه LCIS فقط بعنوان يك فاكتور خطر مانند سابقه فاميلي مطرح مي باشند هم عقيده هستند.درمان LCIS بصورت يك بيوپسي اكسيزيونال به تنهايي است. بيماراني كه دچار LCIS مي باشند،بايد مانند كساني كه داراي سابقه فاميلي قوي هستند،تحت بررسي از نطر سرطان پستان قرارگيرند.

عوامل پيش آگهي
 

عوامل پيش آگهي كه براي بيماري متاستاتيك استفاده مي شود،وضعيت غدد لنفاوي و اندازه توموراست.اين مطلب كه غربالگري باعث مشخص كردن تومورهاي كوچكتر درهنگام تشخيص شده است يك واقعيت اثبات شده است.در زنان با تومورهاي حداكثر 1cm يا كمتر خطرعود كمتر از 10% است.با تشخيص زودتر بيماري به واسطه سطح تحصيلات بيمار و تجهيزات ماموگرافي بهتر،2/3 سرطان هاي پستان تازه تشخيص داده شده،داراي غدد لنفاوي زير بغلي منفي مي باشند. وضعيت غدد لنفاوي زير بغلي مهمترين فاكتور در تعيين پيش آگهي بيماران مبتلا به سرطان پستان است.بيماران با گره هاي لنفاوي منفي و اندازه توموركوچكتر از 2 سانتيمتر ازميزان عودي حدود 11% برخوردارند كه در مقايسه با رقم 22% براي تومورهاي 2 تا 3 سانتيمتري و 24% براي تومورهاي بزرگتر از 5cm قابل توجه نمي باشد.اندازه تومور بطورمستقل در پيش بيني عود بسيارمهم است.عود تومور از30% احتمال براي بيماربا گره لنفاوي منفي به 50 تا 60% در بيمار با 1 تا 3 گره مثبت و 85 تا 90% در 4 يا بيشتر گره مثبت افزايش مي يابد.درگيري واضح گره لنفاوي يك نشانه پيش آگهي در مقايسه با درگيري ميكروسكوپي مي باشد.ازآنجا كه عود بيماردرنهايت در 25 تا 30% بيماران كه گره لنفاوي دارند رخ مي دهد و در نهايت منجربه مرگ آنان مي شود لذا فاكتورهاي تعيين پيش آگهي ديگر نيز لازم مي باشند.
اين فاكتورها شامل موارد ذيل هستند:
1- وضعيت رسپتورهاي استروژن (ER).
2- تهاجم عروق لنفاوي.
3- فعاليت تزايدي تومور
4- درجه (Grade)
5- زيرگونه هيستولوژيك.درجه بالاي هسته نشانه ميزان بالاترعود است.
ساب تيپ هاي بسياري كه داراي پروگنوز مناسبي هستند وجود دارند؛مانند ساب تيپ هاي توبولار و كولوئيد (موسينوز) و پاپيلري،ضايعات لوبولر،مهاجم و ضايعات مدولري متوسط هستند درحالي كه كارسينوم نگين انگشتري (Signet ring) و كارسينوم ساركوماتوئيد پروگنوز بدي دارد. تعيين رسپتوهاي استروژن و پروژسترون در زمان تشخيص يك روش استاندارد مي باشد.پروگنوز 5 ساله بيماران ER مثبت 8 تا 10% بهتر از پروگنوز ER منفي ها است. تهاجم لنفاتيك اطراف تومور و تهاجم به عروق خوني يك فاكتورخطربسياربد است كه مستقل از سن و اندازه تومور مي باشد. خطرعود در بيماراني كه تهاجم عروقي لنفاوي دارند 4/7 برابر بيشتر از كساني است كه دچار آن نيستند.اين تهاجم در حدود 25% تمام سرطان هاي پستان و 15% سرطان هاي پستان كه گره لنفاوي منفي دارند رخ مي دهد. ماركرهاي بيولوژيك تحقيقاتي متعددي براي ارزيابي خطر عود وجود دارد.اين فاكتورها شامل NEU) erbB2) كه محصول پروتئين انكوژن است، گيرنده فاكتور رشد اپيدرمال يا كاتپسين D،تعيين وجود عروق خوني كوچك (microvesseles)، بروز P53، پروتئين مربوط به هاپتوگلوبين پروتئين هاي شوك حرارتي (HSP) و PS2 مي باشد.اگرچه اين فاكتورها داراي ارزش پيش بيني كننده مي باشند.ولي هيچ كدام نمي توانند به ويژگي 90% براي پيش بيني وجود يا عدم وجود بيماري ميكرومتاستاتيك برسند.اندازه گيري پروليفراسيون سلولي در نمونه هاي سرطان پستان با استفاده از تكنيك هاي مختلف يك ارتباط محكم با نتيجه (out come) نهايي را نشان مي دهد. فلوسيتومتري DNA باعث فراهم آمدن امكان ارزيابي دقيق و قابل مشاهده براي
سيكل سلولي شده است كه از روش Thymidin Labelling Index ساده تر است.محتوي DNA و طول دوره فاز S تومور بطور همزمان اندازه گيري مي شود.تومورهاي با فاز Sكوتاهتر (كمتر از 4/4% براي تومورهاي ديپلوئيد و كمتر از 7% براي تومورهاي آناپلوئيد) ميزان زنده ماندن 5 ساله بهتربدون بيماري نسبت به بيماران با فازS طولاني تر داشتند. احتمال عود در بيماراني كه فاز S طولاني و بيماري ميكرومتاستاتيك دارند بسيار بيشتراست.

درمان كمكي (Adjuvant therapy)
 

فاكتورهاي بسياري برپيش آگهي بيماري و تصميم درجهت توصيه به درمان كمكي تاثير دارد.اين فاكتورها شامل اندازه تومور، وضعيت گره هاي لنفاوي،بافت شناسي، وضعيت يائسگي و سن،درجه تومور (grade)،وضعيت ER،پيشرفت سريع يا كند درمان هاي قبلي و شواهد بيماري متاستاتيك است.درنيمي ازبيماران،انجام درمان كمكي اجتناب ناپذيرو كاملاً مشخص است.درحدود 25% بيماران كه تومورهاي كوچكتر از 1 سانتيمتر داشته و بافت شناسي مطلوبي دارند نبايد درمان كمكي دريافت دارند.25% باقي مانده كه داراي تومور بزرگ با پروگنوز بد مي باشند عمدتاً بايد درمان كمكي دريافت كنند.50% ديگر بيماران كانديد درمان كمكي ازتوموربا اندازه متوسط برخوردارند.
مطالعات مختلفي نشان مي دهد كه مرگ و مير (Mortality) با درمان كمكي در زنان يائسه يا غيريائسه تا حداقل 20% كاهش مي يابد. در يك مطالعه،كموتراپي سيستميك كمكي ميزان مرگ ناشي از سرطان پستان را تا 25% از 10 سال اول بعد از تشخيص كاهش داد.درمان كمكي در گروه هاي پرخطر باعث تشخيص كاهش داد.درمان كمكي در گروه هاي پرخطر باعث كاهش وضح در ميزان عود و مرگ و مير ناشي از بيماري مي شود.پلي كموتراپي در زنان يائسه و غير يائسه باعث بهترشدن نتيجه درماني مي شود ولي اين نتيجه در زنان يائسه بارزتراست.مصرف تاموكسي فني ستيرات (Nolvadex ) در زنان يائسه در مقايسه با زنان غير يائسه به ويژه كساني كه گيرنده استروژن مثبت (+ER) هستند باعث بهبودي قابل توجه اي مي شود.در بعضي مطالعات نشان داده شده كه آندوكموتراپي براي بيماران يائسه بويژه زنان ER منفي با خطر بالاي عود مفيد مي باشد.ارزيابي خطر طبي درتصميم به اينكه كدام بيماريائسه بايد تحت كموتراپي قرار گيرد لازم است.
توصيه مي شود كه درمان كمكي در تمام زنان غير يائسه كه از نظر گره لنفاوي منفي هستند و اندازه تومور از 1 سانتيمتر بزرگتراست تجويزشود.تاموكسي فن ممكن است براي تمام زنان يائسه كه گره لنفاوي مثبت يا منفي با توموربزرگتراز 1 سانتيمتر دارند مفيد باشد.اگراين بيماراني ER منفي هستند آناليزخطر-فايده (Risk - Benefit) هدايت گر تاموكسي فن به رژيم كموتراپي مورد بحث است.براي زنان يائسه،وضعيت پروتئين ER درانتخاب درمان بسيارمهم است.
تركيبات كموتراپي مختلفي در دسترس قرار دارند.داروها و تركيبات زير درمان استفاده شده اند:سيكلوفسفاميد،متوتروكسات و فلوئورو اوراسيل (CMR) - سيكلوفسفاميد،دوكسوروبيسين (آدرياماسين) و فلوئورو اوراسيل (CAF)- فلوئورواوراسيل،دوكسوروبيسين و سيكلوفسفاميد (CAF)- فلوئورو اوراسيل، دوكسوروبيسين و سيكلوفسفاميد (FAC). داروي فعال ديگري كه در سرطان پستان استفاده مي شود پاكلي تاكسل (Taxol) مي باشد.اضافه كردن تاموكسي فن باعث كاهش عود و مرگ وميرمي شود ولي از آنجائي كه باعث افزايش خطر سرطان آندومتر مي شود در مصرف آن بايد احتياط نمود.
بيماران در مطالعه NSABP B14 با قرص هاي 20 ميلي گرم تاموكسي فن و پلاسبو تحت درمان قرار گرفتند.با مصرف تاموكسي فن خطر سرطان آندومتر به حدود 2 مورد در هر 1000 مورد افزايش يافت. بيماراني كه با تاموكسي فن درمان مي شوند بايد بطور ساليانه تحت معاينه ژنيكولوژي قرار گيرند و درصورت هرگونه خونريزي واژينال در زنان يائسه حتماً بايد بررسي دقيق تر انجام گيرد. نقش اولتراسونوگرافي داخل واژن و بيوپسي راندوم آندومتر مشخص نبوده و مطالعه بيشتري را مي طلبد.اگرهيپرپلازي تيپيك آندومترايجاد گردد،تاموكسي فن بايد قطع شود و هيستركتومي مد نظرقرارگيرد.
راديوتراپي كمكي آگزيلا بويژه به كساني توصيه مي شود كه بيش از 3 غده لنفاوي درگير دراثرتومور يا گسترش خارج كپسولي لنف نود دارند.بيماراني با گره هاي لنفاوي متعدد (10 عدد يا بيشتر) داراي خطر 70% عود در طول 10 سال بوده و ممكن است علاقه مند به استفاده از پروتكل هاي بيمارستاني با استفاده ازدوزبالاي كموتراپي با حفاظت از مغزاستخوان و سلول هاي ريشه اي خون محيطي باشند. عوارض اين درمان شامل ادم بازو، فيبروز و محدوديت حركتي
است.راديوتراپي آگزيلا باعث كنترل واضح بيماري هاي ناحيه اي شده و بيماران بايد مزايا را نسبت به خطرات ارزيابي كنند.

پيگيري (Follow up)
بيماران با سابقه سرطان پستان بايد هم در مورد عودهاي موضعي - ناحيه اي و هم سرطان ثانويه پستان مورد ارزيابي قرار گيرند.ماموگرافي بايد بطورمعمول در پستان غير درگير بطور ساليانه انجام گيرد.اگر عمل حفظ پستان غيردرگير بطورساليانه انجام گيرد.اگرعمل حفظ پستان انجام شده است توصيه مي شود كه هر 6 ماه بمدت 5 سال پستان درگيرمورد آزمون غربالگري قرار گيرد. بعد از اين زمان، معاينات ساليانه شامل شرح حال،معاينه فيزيكي و ماموگرافي كافي خواهد بود.خطر عود از حدود 2% تا 5% در هر سال از سال 2 تا 6 به 1% در سال بعد از اين مدت كاهش مي يابد. تستهاي بسياري مانند شاخص هاي توموري در دسترس پزشكان براي پيگيري وجود دارد با اين حال مقايسه اين نوع پيگيري دقيق با پيگيري روتين بدون اين تست ها هيچ تفاوتي را نشان نمي دهد.
 

ژنتيك -سابقه فاميلي
 

گستره ژنتيك و سابقه فاميلي يك روند جديد در آينده است.آزمون ژنتيكي براي بررسي استعداد به سرطان ارثي نقش بسيار مهم و رو به افزايشي در تامين سلامتي ايفا مي كند. وقتي كه سرطان پستان در يك فرد تشخيص داده مي شود،بيمارسابقه فاميلي خود را مرورمي كند.سايراعضاي فاميل نيز به موضوع بيماري توجه كرده و در مورد استعداد ارثي اين بيماري سؤال مي كنند. بايد سعي شود زناني كه در ژن هاي سرطان پستان موتاسيون دارند و احتمال بروز بيماري در اعضاي فاميل بسيار بالا است،شناسائي شوند.يافتن ژن هاي جديد سرطان پستان مانند BRCA1 و BRCA2 باعث شده است كه آزمون هاي ژنتيكي براي بررسي استعداد سرطان پستان و تخمدان بصورت تجاري در دسترس قرار گيرد. در حال حاضر كاربرد كلينيكي اين اطلاعات مشخص نيست.
عوامل خطري كه براي تعيين احتمال ابتلاء فردي كه حامل ژن هاي BRCA1 و BRCA2 است،درنظر گرفته مي شود. سن در زمان تشخيص سرطان پستان يا تخمدان،تعداد و سن منسوبين درجه يك و دو در زمان تشخيص سرطان پستان يا تخمدان و در آنها وقوع تومورهاي همراه (مانند سرطان پروستات) درهمان منسوبين و وضعيت نژادي است.بهترين فردي كه مي تواند مورد بررسي قرار گيرد كسي است كه دچار سرطان است.توضيح انجمن آمريكائي انكولوژي باليني در مورد وجود احتمال بالاي موتاسيون (بيش از 10%) در BRCA1 به شرح زير است:
* خانواده اي كه دو يا بيشتر موردسرطان پستان در آن رخ داده يا اينكه يك مورد يا بيشتر سرطان تخمدان تشخيص داده شده و در هرسني در آن وجود دارد.
* خانواده اي كه سه مورد يا بيشتر سرطان پستان و دو مورد سرطان تخمدان يا يك سرطان پستان و يك سرطان تخمدان وجود داشته و قبل از 50 سالگي تشخيص داده شده است.
* خانمي كه در خانواده او دو مورد سرطان پستان و دو مورد سرطان تخمدان يا يك سرطان پستان و يك سرطان تخمدان وجود داشته و قبل از 50 سالگي تشخيص داده شده است.
آزمون هاي ژنتيكي براي بررسي ميزان استعداد ارثي به سرطان باعث تاثير بر سلامت فردي،فيزيولوژيك،احتماعي، اقتصادي و اخلاقي مي شود.مزاياي اين آزمون ها هنوز روشن نشده است.كساني كه براي آزمون ژنتيكي انتخاب مي شوند بايد آموزش هاي لازم را دريافت كرده و قبل از آزمون با آنها مشاوره انجام شود. در اين حالت بيماران قادر به تصميم گيري در مورد انجام دادن يا ندادن تست خواهند بود.با تكميل آزمون ژنتيكي،مراقبت هاي مشاوره اي و پيگيري بايد انجام گردد.اين بيماران بايد از اين موضوع كه روش اثبات شده خاصي در پيشگيري از خطر بروز سرطان در كسي كه ژن موتاسيون يافته را به همراه دارد وجود ندارد،آماده گردد.
داده هاي رتروسپكتيو در يك مقاله اخير از Mayo Clinic كاهش 91% در سرطان پستان در 2500 نفر افراد پر خطر (high- risk) كه جراحي پروفيلاكتيك در اين مركز برروي آنها انجام شد را نشان مي دهد.ماستكتومي پروفيلاكتيت يك گزينه براي زناني است كه استعداد ژنتيكي به سرطان پستان دارند.ماستكتومي توتال از ماستكتومي پروفيلاكتيك يك گزينه براي زناني است كه استعداد ژنتيكي به سرطان پستان دارند.ماستكتومي توتال از ماستكتومي زيرجلدي موثرتراست.ازميان جمعيتي كه وقوع 76 مورد سرطان مورد انتظار بود فقط 9 مورد سرطان اتفاق افتاد. كارآزمائي هاي Chemopreventive نويد بخش درمان در سالهاي آتي هستند. هيچ داده اي در تعيين اينكه ميزان كاهش خطر در زناني كه دچار موتاسيون BRCA1 و BRCA2 مي باشند وجود ندارد.
كساني كه نتيجه تست ژنتيكي آنها منفي بوده است نيزمي توانند بر مبناي سن، محيط و ساير فاكتورهاي ژنتيكي يا
موتاسيون هاي ناشناخته درمعرض خطر باشند.به اين افراد نيز بايد توصيه به غربالگري ساليانه براي سرطان نمود. آزمون استعداد ژنتيكي مقوله پيچيده اي است.پزشكان بايد متخصصان با تجربه را براي مشاوره ژنتيك و آزمون هاي لازم براي كساني كه تمايل به انجام اين آزمون ها دارند را شناسايي نمايند.

نتيجه گيري
 

امروزه سرطان پستان در مراحل اوليه تشخيص داده مي شود و متخصصين زنان و زايمان در بهترين موقعيت از نظر تشخيص زودرس از طريق تكنيك هاي غربالگري و انجام معاينات دقيق قرار دارند.كالج آمريكائيي متخصصان زنان و زايمان (ACOG) غربالگري براي سرطان پستان را توصيه نمود و آموزش تمام متخصصان زنان زايمان را در تشخيص و درمان بيماري هاي خوش خيم پستان و كاهش مرگ و مير ناشي ازسرطان را به عنوان هدف پذيرفته است.براي رسيدن به اين اهداف متخصصان زنان و زايمان بايد بدانند كه :
1- معاينه پستان،لمس (palpation) و مشاهده (inspection) دو بخش مهم معاينه باليني كامل محسوب مي شوند.
2- به بيماران بايد براي معاينه پستان آموزش تمام عمر داده شود.
3- تمام زنان را تشويق به انجام ماموگرافي غربالگري نمايند.
جامعه سرطان آمريكا (The American Cancer Society) امروز ماموگرافي ساليانه را از 40 سالگي توصيه مي كند. در صورتيكه در منسوبين درجه يك يا در خود آنها سابقه سرطان وجود دارد.اين تست بايد زودتر انجام گيرد.
زناني كه دچارسمپتوم هاي مربوط به پستان مي باشند بايد مورد بررسي قرارگيرند. مرحله اول دراين بررسي تشخيص توده غالب (dominant mass) ناشي از FCC است.اگريك توده جدا و قابل لمس ميباشد آسپيراسيون براي تعيين توپربودن (solid) يا كيست بودن آن بايد انجام گيرد. در صورتي كه اين ضايعه توپر (solid) باشد،سرطان پستان بايد رد شود. FNA يك مرحله مياني در تشخيص سرطان پستان است ولي درهرحال اغلب بيماران نياز به تائيد بافت شناي بدنبال بيوپسي پستان دارند. متخصص زنان و زايمان بايد مسئوليت معرفي كردن بيمار به پزشك متخصص سرطان را پس ازانجام مراحل تشخيصي اوليه بر عهده گيرد.ماموگرافي و يا اولتراسونوگرافي تشخيصي در زنان علامت دار،لازم است.هنگامي كه ارجاع بيمار ضروري مي شود بر مبناي توصيه ACOG متخصص زنان - زايمان بايد علاوه برتوضيحات لازم در مورد لزوم انجام مراقبت هاي بيشتر و ارائه اسامي پزشكان متبحربه سوالات بيمار نيز پاسخ دهد.
بعلاوه ACOG تحقيقات پايه و باليني را در ارتباط با تشخيص زودرس و درمان كليه بيماري هاي پستان مورد تشويق قرار مي دهد.اين مطلب بايد توسط برنامه هاي آموزش رزيدنتي و تحصيلات تكميلي پزشكي انجام شود.اين بخش،آموزش تشخيص زودرس و گزينه هاي درماني را شامل مي شود.
بيشتر سرطان هاي پستان در مراحل I و II با توجه به پيشرفت موداليته هاي غربالگري تشخيص داده مي شوند. عمل حفظ پستان (لامپكتومي همراه با تشريح غدد لنفاوي زير بغلي)ازنظر ميزان برزيستي (Survival rate)معادل راديكال ماستكوتومي تعديل شده اند.انستيتو ملي سلامتي (National Institute of Health) توصيه بر انجام روش حفظ پستان در مواردي كه قابل انجام باشد مي نمايد.راديوتراپي پستان هنگامي كه اين عمل انتخاب مي شود،توصيه مي گردد.
نشان داده شده است كه شيمي درماني كمكي يا درمان هورموني باعث كاهش ميزان عود و بهبودي ميزان زندگي در بيماراني كه توموري با قطر بيش از 1cm يا گره لنفاوي مثبت دارند شده است.تكنيك هاي جديد تشخيصي مانند CNG استرئوتاكتيك و نقشه برداري لنفاوي از گره نگهبان درحال تلفيق با اعمال طبي است.اين روش ها به گونه اي طراحي شده اند كه كمترمهاجم بوده و در ضمن، اطلاعات طبي مورد نياز را بدست دهند. درحال حاضربعلت اينكه يادگيري اين روشهاي نيازبه آموزش بيشتردارد لذا انجام اين روش ها نياز به افراد ماهر ويژه دارد ولي انتظار مي رود كه درآينده نه چندان دوري اين روش ها بصورت يك عمل استاندارد در آيند.
متخصصين زنان -زايمان در مرحله اول تشخيص سرطان پستان قرار دارند.اين پزشكان بايد ازتمام فرصت ها براي درمان بيماران درمراحل اول استفاده نمايند.ازتمام آنها دعوت به ايفاي نقش در غربالگري سرطان پستان و درصورت نياز درمان مي شود.
منبع:نشريه مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج