آناتومی رحم و بیماریهای آن

بيماريهاي رحم
 

Diseases of te uterus
رحم يك عضو عضلاني توخالي است كه در داخل لگن حقيقي بين مثانه و ركتوم واقع است و از سه لايه مجزا تشكيل شده است: سروز يا پوشش پريتونئال خارجي، ميومتر و اندومتر. به علت موقعيت خاص، پاسخ فيزيولوژيك هم به فاكتورهاي متعدد از جمله سطوح هورموني و عفونت ها ممكن است بسياري ازاختلالات و علائم،چه خوش خيم و چه بدخيم در آن ايجاد شود كه در اين مقاله مورد بحث قرار خواهندگرفت.

آنومالي هاي رحمي
 

آنومالي هاي مادرزادي: اثرات رحمي در معرض قرار گرفتن دي اتيل استيل بسترول
 

اولين بار در سال 1977 Kaufman و همكاران گزارش كردند كه قرارگرفتن جنين در معرض دي اتيل استيل بسترول (DES) در داخل رحم همراه با اختلالات قسمت فوقاني دستگاه تناسلي است. آنها شرح دادند كه اين اختلالات قسمت فوقاني دستگاه تناسلي است.آنها شرح دادند كه اين اختلالات مي توانند به صورتهاي مختلف ظاهر شوند: يك رحم T شكل، باندهاي فشارنده در داخل حفره رحم، رحم هيپوپلاستيك و با شيوع كمتر نقائص پوليپ مانند در داخل رحم و چسبندگي ها (شكل 1 و 2). در مقاله اصل خود آنها به اين نكته اشاره كردند كه اين نقائص ممكن است اثر منفي برروي بارداري هاي بعدي داشته باشند. درطي ده سال بعد از آن، Kaufman و ساير محققات اثرات اختلالات فوقاني دستگاه تناسلي را كه در هيستروسالپنگوگرافي به اثبات رسيده بود بر روي نتايج بارداري تحت بررسي قراردادند.يافته هاي جالب و قابل توجه اي از اين مطالعات به دست آمد از جمله اينكه فركانس ناهنجاري هاي رحمي با توجه به اينكه موارد گزارش شده از بازنگري پرونده ها مشخص شده باشند يا به علت مراجعه خود بيماران علاقمند بررسي شده باشند بسيار متغير است. يافته ديگر اين بود كه ارتباط روشني بين تغييرات اپي تليوم واژن و سرويكس (مثل آدنوز) و اختلالات اثبات شده قسمت فوقاني دستگاه تناسلي دارند بيشتر از آنان كه در معرض DES قرار گرفته اند ولي هيستروسالپنگوگرام نرمال دارند در معرض پيامدهاي ناگوار بارداري كه بيشترين آن زايمان زودرس و بارداري خارج رحمي است قرار دارند.مطالعات حيواني پيشنهاد كننده اين است كه پايه آناتوميك اين ناهنجاري ها به علت توقف رشد قسمت فوقاني مجاري مولرين و عدم توانايي ديواره هاي داخلي و خارجي استروماي رحم در جدا شدن از يكديگر به صورت طبيعي است كه هنگامي كه جنين حيوان در داخل رحم در معرض DES قرار بگيرد رخ مي دهد. هرچند مطالعات متعددي باروري را در زنان قرار گرفته درمعرض DES زير سوال برده اند، هيچ ارتباط اثبات شده اي بين DES و ناباروري وجود ندارد.هر چند هيچ گونه دليل روشني به نفع اينكه نازايي در زناني كه هيستروسالپنگوگرام غير عادي دارند افزايش مي يابد دردست نيست،ولي زيرگروهي از اين ناهنجاري ها مثل رحم T شكل وجود دارند كه با تنگي هاي قسمت فوقاني رحم ارتباط داشته و از لحاظ آماري همراهي بيشتري با عدم توانايي بارداري دارند.
متاسفانه درمان ناهنجاري هاي فوقاني دستگاه تناسلي كه با پيامدهاي ناگوار بارداري همراهند،بسيار محدود است. از آنجا كه جهت بهبود بخشيدن به پيامدهاي بارداري در اين بيماران كارچنداني نمي توان انجام داد،تشخيص ناهنجاري رحمي چه از طريق يافته هاي هيستروسالپنگوگرام و چه
يافته هايي به نفع تغييرات ساختماني اپي تليوم سرويكس يا واژن بايد براي پزشك به منزله زنگ خطري جهت افزايش احتمال بارداري خارج از رحم و يا زايمان زودرس تلقي شود. در اوايل حاملگي اين بيماران را بايد سونوگرافي ترانس واژينال بررسي كرد كه وجود يك ساك بارداري داخل رحمي ثابت شود و سپس با افزايش سن بارداري بايد با سونوگرافي و يا معاينات انگشتي سريال سرويكس را از نظر احتمال ديلاتاسيون و افاسمان زودرس ارزيابي نمود. اگر چنين تغييراتي به اثبات برسد بيماران بايد تحت عملي سركلاژ گردن رحم قرار گيرند. جالب است بدانيم كه ناهنجاري هاي مادرزادي قسمت فوقاني دستگاه تناسلي كه با DES در ارتباطند، برخلاف ناهنجاري هاي مشابه غير مرتبط DES، هيچ رابطه اي با افزايش ناهنجاري هاي دستگاه ادراري كه با IVP به اثبات رسيده است ندارند.
شکل 1:رحم Tشکل همراه با انسداد .نيمه تحتاني رحم يک نماي پيازي شکل دارد و کانال سرويکس واجد يک نماي قيفي است.

آنومالي هاي اكتسابي: سندرم آشرمن
 

سندرم آشرمن به منزله وجود انسداد در تمام و يا اكثر قسمتهاي حفره اندومتر مي باشد كه تقريباً هميشه نتيجه ديلاتاسيون و كورتاژي است(D&C) كه به علت خونريزي پس از زايمان (يك يا چند روز پس از زايمان)،D&Cهاي متعدد جهت خونريزي هاي پايدار رحمي انجام مي شود و يا D&C به علت يك سقط عفوني مي باشد. در غياب بافت كافي آندومتر، به خصوص اگر يك روند التهابي نيز وجود داشته باشد، بافت باقيمانده رحم با كلاژن جايگزين شده و باعث ايجاد چسبندگي ها و يا باندهايي در داخل آن مي شود. هر چند اغلب ، شكايت اين بيماران از آمنوره يا هيپومنوره است،سندرم آشرمن ممكن است باعث ايجاد نازايي يا سقط هاي راجعه خودبخودي با يا بدون آمنوره شود. پس از گرفتن شرح حال،ارزيابي بيماران شامل انجام يك هيستروسالپنگوگرام است كه اغلب عدم وجود حفره رحمي و يا دفرميتي هاي شديد را در آن نشان مي دهد كه منجر به انسداد قسمتهايي از حفره رحم شده است. قبل از انجام اين كار، مي توان وجود يا غايب يك اندومتر فعال را با يك آزمايش استروژن -پروژسترون تنها عاملي كه باعث ايجاد خونريزي رحمي مي شود وجود يك اندومترفعال است.به اين منظور مي توان بيماران را به مدت 21 روز تحت درمان روزانه با استروژن كنژوگه قرار داد و سپس در ده روز آخر اين سيكل يك پروژستين را نيز به استروژن اضافه كرد. تقريباً 5تا 7 روز پس از قطع درمان هورموني خونريزي واكنشي رخ خواهد داد. بديهي است كه قبل از تجويز اين هورمون ها بايد بارداري را در بيماران رد نمود.
درمان بهينه جهت سندرم آشرمن شامل از بين بردن چسبندگي هاي داخل رحم از طريق هيستروسكوپ است. بعد از انجام جراحي، يك وسيله داخل رحمي نيز اغلب در داخل حفره رحم قرار داده مي شود كه داخل حفره باز بماند و ديواره هاي آن از يكديگر جدا شوند. پس از آن درمان استروژن و پروژستين دوره اي با دوز بالا به منظور ايجاد پروليفراسيون اندومتر تجويز مي شود.دراكثربيماران،اين درمان كافي است، ولي ندرتاً ممكن است چسبندگي داخل رحم مجدداً تشكيل شود.

بيماريهاي خوش خيم رحم
 

هماتومترا وپيومترا
 

يك حفره رحمي بزرگ و پراز مايع معمولاً نشان دهنده وجود هماتومترا يا پيومترا است. هردوي اين شرايط همراه با تنگي هاي مادرزادي يا اكتسابي سرويكس بوده و يا با سايرانسدادهاي مجراي خروجي مثل پرده بكارت سوراخ نشده يا ديواره عرضي واژن ارتباط دارند، در بيماران جوان، علائم و نشانه هاي شايع شامل آمنوره اوليه، ديس منوره،اندومتريز و نازايي هستند. ندرتاً اگرمايع داخل رحمي به صورت چركي باشد (پيومتر)،مي تواند به علت فشار داخل حفره از طريق
لوله هاي فالوپ وارد حفره پريتوان شده و از اين طريق ايجاد پريتونيت و عفونت منتشر خوني نمايد.هنگامي كه آنومالي هاي قسمت تحتاني دستگاه تناسلي رد شدند بايد احتمال وجود يك تنگي اكتسابي سرويكس را كه اكثراً ازنوع اياتروژنيك است در نظر داشت.علل شايع تنگي هاي آياتروژنيك سرويكس شامل مخروط برداري،كرايو، كوتر و كوترهاي حرارتي سرويكس جهت درمان ضايعات پيش بدخيم سرويكس است. بيماراني كه در معرض بيشترين خطر تنگي هاي سرويكس به دنبال درمان بيماريهاي سرويكس هستند كساني مي باشند كه در داخل رحم در معرض DES قرار گرفته اند كه احتمالاً به علت وجود نقص در استروماي سرويكس آنان است.ديگرعلل تنگي سرويكس شامل بدخيمي هايي كه اگزويااندوسرويكس را درگيرمي كنند ويا در قسمت تحتاني رحم واقع شده اند، سرويسيت ها، آتروفي به علت افزايش سن يا تروماي ناشي از زايمان هستند. درمان تنگي هاي اكتسابي سرويكس به وضوح بستگي به علائم بيماران و تمايل آنها به حفظ باروري دارد. اغلب تلاش ها به منظور باز كردن سرويكس همراه با عود تنگي آن است.درحال حاضر، به نظر مي رسد موثرترين درمان برداشتن بافت فيبروتيك سرويكس كه اطراف كانال اندوسرويكس را احاطه كرده از طريق ليزر باشد.
تشخيص هماتومترا يا پيومترا زماني مطرح مي شود كه بيمار از آمنوره يا كرامپ هاي قسمت تحتاني شكم شكايت داشته و در معاينه لگني يك رحم بزرگ و كروي به دست مي خورد تشخيص توسط سونوگرافي اثبات شده و درمان شامل D&C و در صورت امكان، برطرف نمودن انسداد است. وقتي تشخيص پيومترا داده شد، علاوه بر درناژ تجمع مايع،بيمار بايد تحت درمان آنتي بيوتيكي كه ارگانيسم هاي شايع مانند باكتروئيدها،بيهوازي ها،استافيلوكوك ها،استرپتوكوك ها و كلي فرمهاي بي هوازي را مي پوشانند قرار گيرد.قراردادن يك كاتتر قارچي شكل بزرگ در داخل رحم با موفقيت متغير امتحان شده است ولي باز كردن سرويكس هر چند روز يك بار در خالي كردن پتومترا تاثير بيشتري دارد. شکل 2:رحم کوچکTشکل،با رسوخ ماده رنگي از کاويته ي رحم به داخل اندومتر.

آندومتريت
 

اندومتريت يك واكنش التهابي اندومتراست و به اشكال حاد و مزمن اتفاق مي افتد كه بستگي به نوع عامل التهاب زا دارد. آندومتريت مزمن اغلب بر اساس عوامل اتيولوژيك مختلف طبقه بندي مي شود. اندومتريت حاد براساس يافتن تجمع لكوسيت هاي پلي مورفونوكلئر (PML) به صورت موضعي كه تشكيل ميكروآبسه داده اند ويا مجراي غدد را پركرده اند تشخيص داده مي شود.اين يافته،با انفيلتراسيون PML ها در استروما همراه با نكروز و خونريزي كه در طي فاز نرمال سيکل هاي قاعدگي اتفاق مي افتد متفاوت است.
به نظر مي رسد بيشتر اپيزودهاي اندومتريت حاد،به دنبال عفونت هايي رخ مي دهند كه از طريق سد دفاعي تخريب شده سرويكس به طرف بالا صعود كرده اند. سد دفاعي طبيعي سرويكس در طي قاعدگي،هرگونه دستكاري داخل سرويكس، سقط و زايمان ضعيف مي شود.با تخريب اين سد دفاعي،ارگانيسم هاي مختلف مي توانند به حفره
اندومترداخل شوند ولي معمولاً ايجاد عفونت نمي كنند.شايعترين موارد مهم كلينيكي اندومتريت حاد همراه با بارداري يا سقط اتفاق مي افتاده و اغلب توسط استرپتوكوك ها،استافيلوكوك ها، نيسريا يا كلستريديوم ها ايجاد مي شوند. كشت بافت اندومتر چه توسط سواب به دست آمده باشد و يا در زمان كورتاژ خارج شده،جهت تشخيص عامل بيماريزا و انتخاب آنتي بيوتيك مناسب ضروري است.
آندومتريت مزمن بواسطه يافتن پلاسماسل ها به عنوان بخشي از پروسه التهابي، همراه با وجود لنفوسيت ها و ماكروفاژها تشخيص داده مي شود.اغلب،اندومتريت فاقد فرم هاي تيپيكي است كه تاريخ بندي دقيق آن را براساس روزهاي سيكل قاعدگي مشخص كند.يافته هاي شايع ديگر كه در تشخيص هيستولوژيك مطرح مي شود شامل تغيير شكل دوكي سلول هاي استروماست. همچنين ممكن است در موارد اندومتريت مزمن،متاپلازي اسكواموس نيزديده شود. علائم كلينيكي اندومتريت مزمن بسيار متغير است و از موارد بدون علامت تا خونريزي قاعدگي نامنظم و سالپنژيت را شامل مي شود.ممكن است بيمار با شكايت منومتروراژي،حساسيت رحمي و يك ترشح موكوسي چركي از واژن مراجعه كند. تشخيص بافت شناسي اندومتريت مزمن در 41% موارد به همراه سقط، 25% به همراه سالپنژيت و 14درصد به همراه IUD و 0/012 همراه با حاملگي اخير ديده مي شود.اندومتريت مزمن همچنين در حضور بافت نكروتيك اندومتر مثل يك پوليپ يا كارسينوم عفوني يا به دنبال تنگي هاي سرويكس در ارتباط با رادياسيون قبلي يا بدخيمي هاي سرويكس در ارتباط با رادياسيون قبل يا بدخيمي هاي سرويكس رخ مي دهد.دربيماراني كه اندومتريت مزمن بدون اتيولوژي مشخص رخ مي دهد، بايد كشت اندوسرويكس براي نيسريا و كلاميديا انجام شود.چون اغلب كشت هاي سرويكس براي يكي از اين ارگانيسم ها مثبت است حتي اگر كشت اندومتر منفي باشد.
اندومتريت مزمن همچنين ممكن است همراه با ارگانيسم هاي خاصي همچون ميكوپلاسما،مايكوباكتريوم توبركلوزيس، قارچها،ويروس ها وانگل ها رخ دهد. به نظر مي رسد در عفونت هاي توبركلوزي، درگيري اندومتر به علت انتشار ارگانيسم از لوله هاي فالوپ به دنبال بخش ارگانيسم چه از راه خوني و چه لنفاتيك از يك كانون اوليه در ريه ها يا دستگاه گوارش است. سل دستگاه تناسلي در 3 تا 8 درصد از زنان مبتلا به بيماريهاي ريه رخ داده و اغلب يك يافته اتفاقي در زمان لاپاراتومي به علت بيماري التهابي لگن يا نازايي است. بايد به منظور يافتن ارگانيسم مسئول آن از هيچ كوششي فروگذار نكرد چراكه در انتخاب درمان مناسب موثراست.

آدنوميوز
 

آدنوميوز يك بيماري خوش خيم رحم است كه توسط فضاهايي از غدد و استروماي اندومتر كه در داخل بافت ميومتر جايگزين شده اند مشخص مي شوند (شكل3). آدنوميوز به طور خودبخود از غدد لايه بازال اندومتر سرچشمه مي گيرد و نتيجتاً اين غدد تحت تغييرات ترشحي و پروليفراسيون دوره اي كه در لايه هاي سطحي تر آندومتر به چشم مي خورد قرار نمي گيرند.معمولاً پيوستگي ميان لايه بازال اندومتر و نواحي آدنوميوز داخل آن وجود ندارد و اغلب موارد حداقل 2/5 ميلي متر ( با بزرگنمايي ضعيف) از ميومتر نرمال بين دو ناحيه آدنوميوز ديده مي شود.ميزان بروز گزارش شده آدنوميوز بسيار متغير است كه بستگي به كفايت بررسي بافتي دارد. با بدست آوردن مقاطع سريال بافتي از ديواره رحم،ممكن است ميزان بروز، بالغ بر 60% در زنان هيستركتومي شده بين 40 تا 50 سال باشد. در بررسيهاي معمول بافتي،آدنوميوز در 5 تا 10 درصد زنان يائسه و 15درصد زنان زير چهل سال گزارش شده است. آدنوميوز در 50% از موارد در همراهي با ليوميوم هاي رحم ديده مي شودو در كمتر از بيست درصد موارد با آندومتريوز گزارش شده است.

پاتولوژي و هيستوژنز
 

تئوري هاي متعددي در موارد هيستوژنز آدنوميوز مطرح شده كه اكثراً به اثبات نرسيده اند و پذيرفته شده ترين آنان بر اساس مورد تهاجم قرار گرفتن ميومتر توسط اندومتر بازال است.ازجايي كه آدنوميوز اغلب در زناني كه زايمان انجام داده اند ديده مي شود،يك هيپوتز اين است كه اندومتريت مزمن پس از زايمان ممكن است منجر به تخريب سد دفاعي بين اندومتر و ميومترشده و ابتدا استروما وسپس غدد شروع به تهاجم به داخل ميومتر از طريق كانال هاي لنفاوي و خوني نمايند.
ازلحاظ ماكروسكوپي،ادنوميوز در 2 نماي مختلف تظاهر مي يابد: درگيري منتشر و موضعي ميومتر.اغلب،رحم به طور گلوبال بزرگ شده و درگيري منتشر در هر 2 ديواره قدامي و خلفي آن وجود دارد ولي اغلب درگيري در ديواره خلفي بيشتراست. در سطح برش يافته،ميومتر ضخيم شده و نماي نامنظم دارد. ممكن است نواحي نازكي از بافت شفاف كه از سطح برش داده شده به خارج برجسته شده است ديده شود كه درامتحان ميكروسكوپيك حاوي غدد و استروماي اندومتر است كه در تمام ميومتر پراكنده شده اند. نوع دوم بيماري، به صورت نواحي كانوني است كه به عنوان آدنوميوم شناخته شده و مي تواند ايجاد يك رحم نامتقارن نمايد. ممكن است در نماي ظاهري تشخيص اين نواحي كانوني از ميوم دشوار باشد. تشخيص افتراقي در سطح برش داده شده توسط ندول هايي كه به سختي از ميومتر اطراف خود قابل تشخيص مي باشند داده مي شود كه برخلاف ميوم اغلب از قسمت فوقاني ميومتر برجسته نشده اند.

ظاهرات باليني
 

اغلب زنان مبتلا به آدنوميوز، بدون علامت بوده و يا تنها علائم مختصري مثل منوراژي خفيف يا ديس منوره دارند.اغلب موارد علامت دار در زنان 35 سال 50 سال گزارش شده است.علائم كلاسيك آدنوميوز شامل ديست منوره ثانويه (15 تا 30 درصد) ومنوراژي (40 تا 50درصد) همراه با ديس منوره اي است كه به تدريج افزايش شدت بيماري شدت مي يابد. در موارد پيشرفته ممكن است ديس پاروني عميق و درخط وسط شكايت غالب باشد. در معاينه لگن،اغلب رحم به طور منتشر بزرگ بوده و معمولاً در لمس،به خصوص در فاز قبل از سيكل قاعدگي حساس است. به علت تظاهرات متغير اين عارضه، آدنوميوز درحال حاضر تنها در 0/025از موارد،قبل از عمل جراحي تشخيص داده مي شود.هم سونوگرافي واژينال و هم MRI ممكن است در افتراق آدنوميوز از ميوم كمك كننده باشند كه اين افتراق به خصوص در زماني كه يك روش جراحي محافظه كارانه مثل ميومكتومي جهت
بيمار درنظر گرفته مي شود مهم است.

درمان آدنوميوز
 

هيچ درمان طبي كه درطولاني مدت جهت آدنوميوز موثرباشد شناخته نشده است.در بيماران انتخابي مي توان از قرص هاي جلوگيري از بارداري به صورت دوره اي استفاده نمود ولي ميزان موفقيت متغيراست و گزارشات پراكنده اي دال بر بدتر شدن علائم بيماري با قطع قرص ها وجود دارد. مهاركننده هاي سنتتاز پروستاگلانديني نيز ممكن است باعث برطرف نمودن درد و كاهش خونريزي بيمار شوند ولي باز هم موفقيت متغير بوده و اغلب كوتاه مدت است.هرچند اگونيستهاي GnRH ممكن است درسركوب آدنوميوز موثر باشند ولي اين تاثيرتنها تا زماني كه اين داروها تجويز مي شوند ادامه دارد و بلافاصله بعد از قطع درمان علائم و نشانه هاي بيماري بازگشت خواهد كرد.ازآنجا كه هيچ جراحي محافظه كارانه اي جهت آدنوميوز وجود ندارد، درمان با آگونيست هاي GnRH قبل ازعمل ضروري نيست.دربيماران علامتدار كه خواهان حفظ باروري خود نيستند درمان انتخابي هيستركتومي است كه بسته به مجموع شرايط طبي و باليني بيمار مي تواند از راه شكم يا واژن انجام شود.

بيماريهاي اندومتر
 

اختلالات عملكردي
 

مشخصه ريزش نامنظم اندومتر،خونريزي هاي سنگين و طولاني در زمان قاعدگي است كه اغلب اين خونريزي ها بيشتر از 2 هفته ادامه دارد. تشخيص توسط كورتاژ رحم بعد از روز پنجم ياششم خونريزي قطعي مي شود. امتحان ميكروسكوپي نمونه هاي كورتاژ اندومتر قاعدگي تيپيك پس از تخمك گذاري را نشان مي دهد و همچنين ممكن است حاوي نواحي از اندومتر در مراحل اوليه پروليفراتيو باشد.به نظر مي رسد كه اين يافته غيرعادي به علت عملكرد پا برجاي كورپوس لوتئوم و توليد مقادير زياد پروژسترون باشد و اغلب همراه با يك كيست كورپوس لوتئوم ديده مي شود.هم علائم كلينيكي و هم پاتولوژي اندومتر مي تواند با تجويز پروژسترون در طي فاز قبل از سيكل قاعدگي بهبود يابد.اين شرايط اغلب در زنان بين 24 تا 50 سال ديده مي شود و ممكن است به صورت مكرر وجود داشته باشد و يا تنها در سكيل ديده شود. گذشت زمان و كورتاژ رحمي كه به منظور تشخيص انجام مي شود اغلب دربهبود بيماري موثرند.

پوليپ ها
 

پوليپ هاي اندومتر نواحي پايه داري هستند كه به علت رشد بيش از حد غدد و استروماي اندومتر كه در بالاي سطح اندومتر برجسته شده و ندرتاً از كانال اندوسرويكس بيرون ميزنند مشخص مي شوند. آنها به صورت پوليپ هاي منفرد يا متعدد رشد مي كنند و اغلب از اندومترهيپرپلاستيك تشكيل شده اند. اندازه پوليپ هاي اندومتر از چند ميلي متر تا چند سانتي متر متغير است و ممكن است به صورت پهن و يا پايه دار باشند. اكثر پوليپ ها بدون علامتند و آنها که علامتدارند با الگوهاي متغيرخونريزي تظاهرمي يابند.ازآنجا كه پوليپ هاي اندومتر اغلب در همراهي با ميوم هاي رحم و هيپرپلازي اندومتر ديده مي شود،تعيين دقيق اينكه كدام يك از علائم حقيقتاً توسط پوليپ ايجاد شده اند مشكل است.پوليپ هاي اندومتر اغلب يك يافته اتفاقي در زمان D&C يا هيستركتومي هستند.در صورت علامتدار بودن، نماي باليني به صورت يكي از انواع خونريزي هاي غير عادي رحمي است كه شامل خونريزي بعد از يائسگي نيز مي شود.هرچند اوج شيوع نسبي آن بين 40 تا 50 سال است در بيماران دوازده ساله تا بيش از هشتاد سال نيز گزارش شده است.
در ظاهر پوليپ هاي اندومتر طلايي يا قرمز- قهوه اي هستند ويك پايه عروقي دارند .از لحاظ بافت شناسي ،يک پوليپ از غدد ،استروما و عروق تشكيل شده كه تقريبا2/3 آنها حاوي يك اندومتر نابالغ هستند كه يك نماي هيپرپلاسيتك كيستيك بسته به فازسيكل قاعدگي دارد (شكل4). 1/3 ديگر پوليپ از اندومترعملكردي تشكيل شده كه تحت تغييرات دوره اي بافتي قرارمي گيرد.ترانسفورماسيون بدخيم با درجه پايش در 0/5% از پوليپ ها ديده ميشودو كانسر همزمان اندومتر نيز در تقريباً 10% خانمهاي منوپاز مبتلا به پوليپ وجود دارد.
تشخيص پوليپ اندومتر اغلب در زمان كورتاژ يا هيستركتومي داده مي شود،هر چند با افزايش استفاده از سونوگرافي واژينال و سونوهيستروسكوپي اين پوليپ ها با شيوع بالايي قبل از عمل مشخص مي شوند. ندرتاً ممكن است يك پوليپ اندومتر از سوراخ سرويكس خارج شده و با يك پوليپ سرويكس اشتباه شود (شكل5).
پوليپ ها اغلب در زمان كورتاژ يافت نمي شوند.مگر
اينكه يك وسيله گيره اي كه بتواند حفره اندومتر را به دقت بررسي كند استفاده شود.بنابراين توصيه مي شود يك فورسپس خصوص پوليپ به طور روتين در زمان D&C مورد استفاده قرار گيرد. هيستروسكوپي مي تواند راهنماي مستقيم چمشي جهت تشخيص و برداشتن تمام پوليپ هاي ايجاد و بدون استفاده از اين تكنيك تا 25 درصد از پوليپ ها ممكن است تشخيص داده نشوند.

سايرتومورهاي خوش خيم رحم
 

ساير تومورهاي خوش خيم رحم شامل آدنوميوم ها، تراتوم و لنفانژيوم و همچنين وجود بافت هاي هتروژن (بافت هايي كه به اندومتر تعلق ندارند) مي باشد. اكثر اين تومورها بسيار نادر بوده و موارد محدودي از آنها گزارش شده و هيچ سندرم كلينيكي خاصي همراه با آنان ديده نمي شود. آنها اغلب به صورت يك يافته اتفاقي در زمان هيستركتومي كشف مي شوند و اگر قبل از عمل ديده شوند با ليوميوم اشتباه مي شوند.
آدنوم هاي پوليپوئيد آتيپيك از لحاظ ظاهري شبيه به پوليپ هاي آندومتر بوده و اغلب از سگمان تحتاني رحم منشا مي گيرند. آنها به طور تيپيك در زنان واقع در دوره توليد مثل و نزديك به منوپاز ديده شده و اغلب همراه با خونريزي هاي نامنظم رحم مي باشند. به طور ميكروسكوپي، ضايعات از غدد هيپرپلاستيك با اشكال نامنظم تشكيل شده كه در داخل عضلات صاف واقع شده اند و در يك نمونه كورتاژ ممكن است تشخيص آنها از هايپرپلازي اندومتر،آدنوكارسينوم مهاجم و تومورهاي مختلط مولرين دشوارباشد. علي رغم آتيپي سيتولوژيك اين ضايعه، سير كلينيكي آن خوش خيم است و يك كورتاژساده در زناني كه خواهان حفظ باروري خود هستند، ممكن است درمان كننده باشد.
تراتوم رحم يك ضايعه بسيار نادر است كه در مطالعه ميكروسكوپي شباهت به تراتوم تخمدان دارد. به طور تيپيك،اين نئوپلاسم توسط اپي تليوم اسكواموس مفروش شده و حاوي اپي تليوم تنفسي، بافت چربي و غدد سباسه مي باشد.
لنفانژيوم ها اغلب ندول هاي كوچك و حلقوي هستند كه از يك شبكه كانال لنفاوي در يك زمينه بافت همبند فيبروز تشكيل شده اند.
همانژيوپري سيتوم يك تومور نادر است كه از مويرگهاي غير نئوپلاستيك تشكيل شده كه توسط شبكه اي از پري سيت هاي نئوپلاستيك احاطه شده اند .اين تومور معمولاً به طور تصادفي يافت شده و گاهاً با آدنوميوزاستروما اشتباه مي شود.
ليپوم يك نوع بافت چربي تكامل يافته است كه حفره حفره بوده و زرد رنگ و كپسول دار است.اغلب مي توان ليپوم را از ميوم به واسطه دژنرسانس چربي و بافت هاي باقيمانده عضلات صاف در ميوم تشخيص داد.
سيست يا رشد آدنوماتوز كوچك در ديواره جانبي رحم نادراست. فرض براين است كه اين ضايعات از بقاياي مجراي مزونفريك يا لوله ها سرچشمه مي گيرند. در موارد بسيار نادر، اين ضايعات ممكن است به صورت نئوپلاسم هاي بدخيم در آيند. وجود بافت هتروژن در داخل رحم مانند استخوان، غضروف، عضله صاف و بافت گليال گزار ششده است. اگر اين بافت ها بدخيم باشند، نمايانگر وجود يك تومور بدخيم مختلط مولرين هستند. يك توضيح احتمالي براي يافتن بافت جنيني پس از سقط و دستكاري داخل رحم در آنجا جايگزين شده است.
هيپرپلازي اندومتر كه نمايانگر رشد بيش از حد غدد و استروماي اندومتر است. معمولاً در يك زمينه اندومتر پروليفراتيو در پاسخ به تحريك طولاني مدت استروژن بلامنازع ايجاد مي شود. سالها تصور مي شد بافت طبيعي پروليفراتيواندومتر به سمت يك كارسينوم درجا (in situ) است. اين تئوري براساس يافته ها و مطالعات آينده نگري بود كه در آغاز توسط Gusberg و Kaplan در سال 1963 ارائه شد در آن مطالعه، محققان گزارش كردند كه 20% از بيماراني كه تحت هيستركتومي قرار گرفتند يك آدنوكارسينوم همزمان داشتند و كانسراندومتر در حدو 12% از بقيه بيماران با يك پيگيري حدود 5/3سال بوجود آمد. آنها خاطر نشان كردند كه خطر ايجاد كانسر در زنان مبتلا به هايپرپلازي اندومتر به نحو قابل ملاحظه اي بالاتر بود و ميزان متوسط ريسك آن در عرض 10 سال تقريباً 30% بود.
در عرض ساليان اخير، سيستم هاي طبقه بندي مختلفي ارائه شده است كه در نتيجه آن اختلاف نظر نيز، چه در زمينه معيارهاي تشخيصي و چه در مورد پيش آگهي زيرگروههاي مختلف هايپرپلازي اندومتربوجود آمده است.اخيراً جامعه بين المللي پاتولوژيست هاي زنان، يك سيستم طبقه بندي ارائه كرده كه هم معيارهاي آناتوميك (درجه تراكم و تنوع غدد) وهم معيارهاي سيتولوژيك، به خصوص آتيپي سلولي را در آن مورد استفاده قرار دادند. هايپرپلازي ساده به عنوان اندومتري كه به صورت غير طبيعي ضخيم شده است تعريف مي شود كه در آن شواهد بافتي دال برافزايش نسبت غدد به استروما وجود دارد وغدد به صورت كيستيك متورم شده و درجاتي از بي نظمي و برگشت به داخل و جوانه زدن نيز در آنها ديده مي شود هايپرپلازي كمپلكس،نشان دهنده تراكم غددي با استروماي اندك و وجود جوانه ها وبرگشت به منزله الگوي ساختماني ساده ياكمپلكسي است كه در آن سلول هاي مفروش كننده غدد،قطبيت خود را از دست داده و هسته هاي بزرگي با افزايش نسبت هسته به سيتوپلاسم دارند و هستك ها نيز درداخل هسته واضح بود و كروماتين متراكم و نامنظم است.
از زمان مطالعه اي كه توسط Gusberg و Kaplan صورت گرفت، به بعد بررسي هاي ديگربه تعدادي ازسوالاتي كه در اين زمينه وجود داشت پاسخ گفت .در يك مقاله مهم، Kurman و همكاران گزارش كردند كه ريسك پيشرفت هايپرپلازي اندومتر به طرف كانسر برطبق زيرگروه هايپرپلازي متغير است. در مطالعه اي بر روي 170 زن با هيپرپلازي درمان نشده اندومتر، 74% آنها به طور خودبخود برگشت پيدا كردند و 18% آنان بيش از ده سال به همان حالت باقي ماندند. خطر پيشرفت به سمت كانسر در بيماران با هايپرپلازي ساده، 0/01، در هايپرپلازي كمپلكس 0/03، در هايپرپلازي ساده باآتيپي 0/08 و در بيماران مبتلا به هايپرپلازي آدنوماتوز با آتيپي 0/029 است. علاوه بر اختلاف در پيش آگهي،انواع مختلف زير گروههاي هايپرپلازي اندومتر در توانايي پاسخ درمان پروژستيني جهت برگشت هايپرپلازي متفاوتند. Ferenczy و Gelfand نتايج درمان با پروژسترون را در 85 خانم يائسه مبتلا به هايپرپلازي اندومتر شرح دادند. در بيماراني كه مبتلا به هايپرپلازي آتيپي بودند، متعاقب درمان با مدروكسي پروژسترون استات به ميزان10
تا20ميلي گرم روزانه، برگشت كامل بيماري وجود داشت، حال آنكه در صورت وجود آتيپي، تنها 50% پاسخ به درمان وجود داشت. همچنين در بيماران مبتلا به هيپرپلازي آتيپيك ميزان عود هيپرپلازي و كانسر نيز پس از تكميل درمان پروژستيني افزايش داشت (50% درمقابل 6%).

درمان باليني
 

درمان هيپرپلازي اندومتر بر طبق شرايط فردي هر بيمار متفاوت است و بستگي به معيارهاي بافت شناسي،عوامل مستعد كننده،سن بيمار و ميزان تمايل وي به حفظ باروري درآينده دارد. در خانمهاي قبل از سنين منوپاز،مي توان از قرص هاي خوراكي جلوگيري از بارداري در صورت عدم وجود ممنوعيت قابل توجه، به مدت سه ماه استفاده كرد.اكثر مطالعات پيشنهاد كننده اين است كه كانسر، نهايتاً در حدود 20 تا 30 درصد از بيماران مبتلا به هايپرپلازي آتيپيك آدنوماتوز ايجاد خواهد شد، ولي در بعضي از مطالعات، ريسكي حدود 82% در بيماران مبتلا به هايپرپلازي آتيپيك درمان نشده مطرح شده است. به نظر مي رسد ريسك پيشرفت به سمت كانسر درخانمهاي يائسه بيشتراز زنان قبل از سنين يائسگي است.طول زماني متوسط پيشرفت هايپرپلازي اندومتر در ضايعات بدون آتيپي به سمت كانسرحدود 10 سال است و اين ميزان در ضايعات همراه با آتيپي حدود 4 سال است. در بيماران مبتلا به هايپرپلازي آتيپيك كه در يك نمونه بيوپسي آندومتر بدست آمده، بايد جهت كنارگذاشتن احتمال وجود يك آدنوكارسينوم همراه يك D&C نيز انجام شود. پيشنهاد شده كه اگر داخل استروماي نمونه بدست آمده با کورتاژ ،اپي تليوم غددي در داخل استروما ديده شود (تهاجم به استروما)، حتي اگر تشخيص هيپرپلازي باشد، خطر وجود يك كانسر اندومتر در داخل رحم بسيار زياد است. اگر در بيوپسي اندومتر ويا بافت بدست آمده از D&C،تشخيص كارسينوم درجا (In situ) داده شود،تقريباً در همه موارد بايد هيستركتومي انجام شود، چرا كه اين تشخيص، درجه اطمينان بالايي ندارد و ممكن است در واقع نشان دهنده كانسر مهاجم درمراحل اوليه و يا يك خطاي نمونه برداري باشد.
در بيماران مبتلا به هيپرپلازي اندومتر بدون آتيپي،درمان پروژستيني در بازگرداندن اين اختلال بسيار موثراست. در اين بيماران هم مي توان از درمان دوره اي و هم از درمان مداوم بهره گرفت كه با استفاده از مدروكسي پروژسترون استات، 10 تا 20 ميلي گرم روزانه يا مژسترول استات (Megace)، 20تا40 ميلي گرم روزانه، براي 14روز در ماه يا تمام روزهاي ماه صورت مي گيرد. درمان بايد تا 3ماه ادامه يابد و سپس بايد جهت اثبات پاسخ به درمان نمونه برداري مجدد آندومتر صورت گيرد.در75 الي 90 درصد از بيماران درمان شده با پروژستين ها هيپرپلازي به سمت نرمال برخواهد گشت. در بيماراني كه خواهان بارداري هستند، القاي تخمك گذاري با استفاده از كلوميفن يا منوتروپين ها (pergonal) صورت مي گيرد. اگر خانمي خواهان باردار شدن نيست مي توان از قرص هاي خوراكي جلوگيري از بارداري استفاده كرد. در بيماراني كه هيپرپلازي علي رغم درمان پابرجا باقي مي ماند، قوياً پيشنهاد مي شود كه يك جراحي جهت درمان قطعي صورت گيرد.
اغلب بيماران مبتلا به هيپرپلازي آتيپيك، هنگامي كه از خطر وجود يك آدنوكارسينوم همزمان (تقريباً 20% موارد) و پتانسيل پيش بدخيمي اين ضايعه آگاه مي شوند خود خواهان انجام يك هيستركتومي و سالپنگواوفوركتومي دو طرف خواهند بود. دراين موارد يك خانم كه واقعاً يائسه مي باشد (آخرين قاعدگي بيمار2 سال پيش يا بيشتربوده است) بايد قوياً تشويق شود تا تحت عمل هيستركتومي قرار گيرد و درمان با پروژسترون را بايد تنها در بيماراني كه به علت مشكلات شديد طبي،كانديد خوبي براي عمل جراحي نمي باشند، در نظر گرفت. اگر باز هم تصميم به درمان طبي بيمار داشته باشيم، درمان روزانه پروژسترون را بايد براي 3 ماه در نظر گرفت و متعاقب آن نمونه برداري از آندومترانجام داد. اگر در اين بيماران هايپرپلازي همچنان پابرجا بماند مي توان جهت كنار گذاشتن احتمال وجود يك بدخيمي همزمان كورتاژ تشخيصي انجام داده و يا هيستركتومي كرد در زمان عمل جراحي، رحم بايد در اتاق عمل باز شود و در صورت لزوم از Frozen Section (نمونه منجمد بافتي) استفاده شود تا حضور و وسعت هرگونه بدخيمي احتمالي مشخص شده و در صورت وجود بدخيمي،مرحله بندي دقيق جراحي همزمان صورت گيرد.
يك نحوه درمان جالب كه هنوز در مرحله تجربي است كارگذاشتن يك سيستم جلوگيري از بارداري پروژستروني در داخل رحم است (ICPS) كه به طور مداوم مقادير درماني پروژسترون يا لوونورژسترل را آزاد مي كند. تا زماني كه
تجارب بيشتري از درمان با ICPS به دست نيايد، بايد آن را تنها به عنوان يك روش تحقيقي در نظرگرفت.دو مطالعه مقدماتي اثر استفاده از دانازول (دانوكرين) را جهت درمان بيماران مبتلا به هايپرپلازي آدنوماتوز بررسي كردند و درهر2 مطالعه تمام بيماران مداوا شده برگشت هايپرپلازي را در نمونه هاي مجدد بررسي اندومترنشان دادند.تمام خانم هاي قبل از يائسگي در اين مطالعه در عرض 1 تا 2 ماه پس از درمان،قاعدگي را از سرگرفتند. در مطالعه اول، تغييرات آتروفيك در نمونه برداري مجدد اندومتر علي رغم سطوح نرمال استراديول در خون بيماران مشاهده شد كه نشان دهنده اثر مستقيم دارو بر روي اندومتر بود.
يك ريسك فاكتور جهت بوجود آمدن هايپرپلازي اندومتر و كارسينوم آن كه نسبتاً تازه شناخته شده است.استفاده از تاموكسي فن سيترات (Nolvadex) به عنوان يك درمان كمكي براي كانسر پستان مي باشد.تاموكسي فن با افزايش حدود 2 الي 3 برابر در خطر كانسر اندومترو افزايش خطرهايپرپلازي اندومتر، پوليپ ها و رشد فيبروئيدها همراه است.درحال حاضر، بهترين طريقه پايش خانمهايي كه تحت درمان تاموكسي فن قرار دارند ناشناخته است.آشكار است كه بيماران بايد يك امتحان باليني سالانه لگن و پاپ اسمير سالانه داشته باشند. در صورتي كه بيمار خونريزي غير عادي رحمي داشته باشد بايد نمونه برداري از اندومتر جهت وي انجام شود.ازآنجا كه تاموكسي فن به عنوان يك استروژن ضعيف عمل مي كند، منطقي است كه بيوپسي سالانه از آندومتر يا بررسي ضخامت 2 لايه اندومتر با سونوگرافي را در نظر داشت. با اين وجود اين توصيه،درحال حاضر بر مبناي مطالعات آينده نگر نيست بلكه بيشتر يك كار انجام شده در انستيتوها مي باشد.
بر اساس مطالعه اي كه توسط Uziely و همكاران صورت گرفت، زناني كه بيش از 12 ماه تاموكسي فن مصرف كردند، ريسك بالاتري جهت بوجود آمدن يك اندومتر ضخيم كه همراه با يافته هاي غير عادي در بيوپسي مي باشد دارند. بر طبق مطالعاتي كه تا امروز صورت گرفته، سونوگرافي تنها جهت كنار گذاشتن احتمال يك پاتولوژي قابل ملاحظه در مواردي مفيد است كه ضخامت استريپ اندومتركمتراز 5 ميلي متر است.
به طورخلاصه،درمان هيپرپلازي اندومتر بايد به صورت مجزا و بر پايه يافته هاي بافتي و سن بيمار و نيز علايق باروري وي در نظر گرفته شود. روش هاي درماني شامل درمان هورموني و جراحي است. با توجه به روند فزاينده مصرف تاموكسيفن، متخصص زنان بايد از خطر تغييرات خوش خيم و بدخيم اندومتر مطلع باشد.

بدخيمي هاي رحم
 

كانسر اندومتر
 

كارسينوم اندومتر شايعترين بدخيمي دستگاه تناسلي زنان است، كه تقريباً 7% از تمام كانسرهاي زنان را شامل شده و حدود 31600 مورد جديد و 6300 مورد مرگ و مير در سال 1988 جهت آن تخمين زده شده است. در ايالات متحده، كانسر اندومتر درطول زندگي هر 45 زن در 1 نفر آنان ايجاد مي شود.اكثريت اين تومورها آدنوكارسينوماتوز و هم ساركوماتوز دارند (تومورهاي مختلط مولرين).
ميزان بروز كانسر اندومتر در طي 50 سال اخير افزايش يافته است كه به احتمال زياد به علل زير مي باشد: افزايش ميزان متوسط اميد به زندگي در جمعيت، افزايش فركانس عوامل مستعد كننده اي مثل چاقي و در دسترس قرارگرفتن متدهاي پيشرفته تشخيصي.آدنوكار سينوم رحم، در اصل بدخيمي زنان يائسه است و با افزايش سن، قدرت بدخيمي آن افزايش مي يابد. اوج شيوع سني آن در زمان تشخيص آن افزايش مي يابد. اوج شيوع سني آن در زمان تشخيص بين 50 تا 65 سال است و تقريباً 25% از تمام موارد آن در خانمهاي قبل از سنين يائسگي و 5% در خانم هاي زير 40 سال تشخيص داده مي شود. معمولاً، ولي نه هميشه، اين خانمها جوان يا چاق هستند و يا درمعرض عدم تخمك گذاري مزمن قرار دارند و يا هردوي اين مشكلات را همزمان دارند.
به نظر مي رسد كه 2 نوع مختلف كانسر اندومتر وجود دارد كه يك نوع آن وابسته به استروژن و نوع ديگر غيروابسته به استروژن است. نوع اول بدخيمي به طور مشخص در زنان جوانتر و در حوالي سن يائگسي رخ مي دهد كه تاريخچه اي از قرار گرفتن در معرض استروژن را مي دهند. اين تومورها اغلب در نواحي هيپرپلاستيك ايجاد شده و تمايز يافته هستندو پيش آگهي در آنان رضايت بخش تر است. گروه دوم در زنان مسن تر بدون تحريك استروژني اندومتر ايجاد شده و اغلب همراه با هايپرپلازي اندومتر نمي باشند و تمايز و پيش آگهي ضعيفي دارند.

عوامل خطر زا
 

عوامل خطر زا جهت ايجاد آدنوكارسينوم اندومترقرارگرفتن مزمن در معرض استروژن بدون رقيب چه با منشاء داخلي و چه خارجي است. به نظر مي رسد چاقي، نازايي و منوپاز ديررس با سطوح بالاي استروژن بدون رقيب با منشاء داخلي همراه هستند. در زنان چاق، تبديل محيطي اندروستنديون به استروژن توسط سلول هاي چربي افزايش مي يابد. به نظر مي رسد نازايي همراه رشد كانسراندومتر باشد،چرا كه اختلال عملكرد تخمدان (سيكل هاي بدون تخمك گذاري مزمن و تخمدان هاي پلي كيستيك) هر 2 در ايجاد نازايي و استروژن بلامنازع شركت دارند. در بيش از 25 درصد موارد،تومورهاي ترشح كننده استروژن مثل تومورهاي سلول گرانولوزا همراه با كانسر اندومتر هستند. ساير عوامل خطرزا شامل تاريخچه رادياسيون لگن،تاريخچه كانسر تخمدان يا پستان و استفاده از تاموكسي فن است.

تشخيص
 

در حال حاضر هيچ روش پذيرفته شده غربالگر جهت تشخيص هيپرپلازي يا كانسر اندومتر در زنان بدون علامت وجود ندارد در مطالعات باليني، بيوپسي روتين اندومتر، سونوگرافي ترانس واژينال و پاپ اسمير مورد ارزيابي قرار گرفته ولي هيچ يك از اين تكنيك ها از دقت يا حساسيت كافي جهت استفاده در جمعيت عمومي برخوردار نيستند. هرچند يك پاپ اسمير روتين نمي تواند به عنوان يك روش غربالگري كانسر اندومتر مورد نظر قرار گيرد،با اين وجود بايد احتمال وجود اين بدخيمي را درهرخانم غيرباردار با سلول هاي آتيپيك اندومتر در پاپ اسمير دارند مد نظر داشت.
خونريزي غير عادي رحم شايعترين علامت كلينيكي كانسر اندومتر است. هر نوع خونريزي در يك زن يائسه بايد دقيقاً ارزيابي شود، هرچند تنها حدود 20% از اين بيماران مبتلا به يك بدخيمي دستگاه تناسلي هستند. احتمال اينكه خونريزي بعد از منوپازنشانگر وجود يك كانسر رحم باشد به
وضوح با افزايش سن افزايش مي يابد. زناني كه درسنين حوالي يائسگي قرار دارند و مبتلا به خونريزي غير عادي رحم هستند نيز بايد تحت بررسي قرار گيرند و بيشترين الگوهاي خونريزي در آنان افزايش ميزان خونريزي قاعدگي، كاهش فواصل بين قاعدگي و خونريزي بين قاعدگي هاست. در صورت امكان، بررسي اندومتر بايد توسط يك بيوپسي در مطب انجام شود كه در شرايط مطلوب، دقتي برابر با يك D&C معمولي دارد( تقريباً 90%). كورتاژ اندوسرويكال (ECC) بايد همواره جهت بررسي خونريزي هاي پس از يائسگي جهت كنارگذاشتن احتمال وجود كارسينوم اندوسرويكس به عنوان علت خونريزي انجام شود. اگر بيوپسي اندومتر و ECC رضايت بخش باشند (و بافت كافي جهت تشخيص بدست آيد) و هيچ نكته غير عادي به اثبات نرسد احتياج به بررسي بيشتري وجود ندارد.اگرخونريزي بعد ازمنوپاز باقي بماند يا عود كند و يا ساير فاكتورهاي خطرزا وجود داشته باشند حتماً بايد يك D&C انجام شود. فاكتورهاي خطرزا شامل هايپرپلازي آتيپك يا پوليپ هاي آندومتر هستند.اگرخونريزي عود كند يا شك به وجود پوليپ با فيبروئيدهاي زير مخاطي داشته باشيم بايد هيستروسكوپي را مد نظر داشت. بسياري از مطالعات كلينيكي در حال حاضر،سودمندي استفاده از سونوگرافي واژينال را براي بررسي ضخامت اندومتر در بيماران مبتلا به خونريزي پس از يائسگي به اثبات رسانده اند. مطالعات متعددي پيشنهاد كننده اين بوده است كه اگر ضخامت دو لايه اندومتر كمتر از پنج ميلي متر باشد،علت خونريزي معمولاً اتروفي است، ولي گزارشات نادري نيز وجود بدخيمي كه با بيوپسي ثابت شده را حتي در بيماراني با اندومتر نازك نشان داده است.
اگرآدنوکار سينوم آندومتر تشخيص داده شود، قبل از تصميم در مورد نحوه درمان بايد در صورت لزوم بررسي بيشتري انجام داد تا بهترين نوع درمان مشخص شود. يك معاينه فيزيكي دقيق بايد انجام گردد و توجه خاص به لنف توده هاي اينگوينال و سوپراكلاويكولار مبذول شود.با معاينه شكم و معاينه دو دستي ركتوواژينال، و ميزان تحرك رحم،سايز و قوام سرويكس، آدنكس ها و پارامترها و تمام واژن،ولو و ركتوم جهت يافتن هرگونه ندول،توده، سفتي و ضايعات شبيه به پلاك كه ممكن است نشان دهنده بيماري مناستاتيك باشند بررسي مي شود. ازهرگونه ضايعه مشكوك تناسلي بايد بيوپسي به عمل آيد و امتحان مدفوع از نظر بررسي خون مخفي انجام شود.زير گروه بافت شناسي و درجه تومور با بيوپسي اندومتر يا نمونه D&C مشخص شده ولي مهم است به خاطر داشته باشيم كه تقريباً در 1/3موارد، درجه بدخيمي نهايي تومور كه درنمونه بافت هيستركتومي بدست مي آيد با بيوپسي اوليه اندومتر و D&C متفاوت است. مطالعات اضافي كه بايد انجام شود شامل عكس دو بعدي قفسه سينه و آزمايشات روتين است. بسته به ساير علائم و فاكتورهاي خطرزا، ممكن است انجام باريم انما يا كولونوسكوپي و MRI قبل از عمل جهت ارزيابي رحم از لحاظ عمق تهاجم و اثبات بيماري متاستاتيك مخفي لازم باشد. يك تست اضافي كه گزارش شده مي تواند عامل پيشگويي كننده موفقي جهت تخمين عمق تهاجم به ميومتر يا متاستاز دور دست باشد، اندازه گيري شاخص توموري سرمي CA125 مي باشد. مطالعات متعددي اثبات كرده است كه 53% الي 87% از بيماران در مرحله I باليني كه در زمان عمل، مشخص مي شود كه بيماري به خارج رحم گسترش يافته است سطوح افزايش يافته CA125 سرمي دارند، حال آنكه اين ميزان در بيماراني كه در زمان عمل جراحي نيز در مرحله I واقعند تنها 2 تا 12 درصد است. اگر تصميم جهت مرحله بندي كامل جراحي در زمان عمل گرفته شود (يعني اگر جراح مهارت كافي جهت انجام لنفادنكتومي لگني و پاراائورتيك،درصورت لزوم، داشته باشد) ممكن است نياز به اين آزمايشات روتين نباشد.
از آنجا كه در حال حاضر كانسر اندومتر در مقايسه با روش قديمي مرحله بندي كلينيكي، به صورت جراحي طبقه بندي مي شود، بايد نكات خاص متعددي را مد نظر قرار داد، در گذشته، در بسياري از بيماران، به خصوص آنها كه مبتلا به ضايعات درجه II يا III بودند، نتيجه كورتاژ اندوسرويكس (ECC) در آنها مثبت بود و يا رحم بزرگي داشتند از راديوتراپي قبل از عمل استفاده مي شد.بسته به محل بيماري،يا سزيوم داخل حفره اي براي تقريباً 72 ساعت و يا استفاده از رادياسيون خارج لگن به ميزان 4000تا 4500 cGy باشد. با استفاده از اين متدهاي درماني، بسياري از بيماران يا رادياسيون غير ضروري دريافت مي كنند و يا رادياسيوني مي گيرند كه نمي تواند تمام مناطق بيماري آنها را پوشش دهد (براي مثال، لنف نودهاي پاراآئورتيك).
يك متد ديگراين است كه تمام بيماران بايد حداقل تحت يك مرحله بندي كامل جراحي، شامل برداشتن انتخابي لنف نودهاي لگني و پاراآئورتي قرارگيرند. با انتخاب متد مرحله بندي جديد جراحي (به زير مراجعه شود)، اكثربيماران بايد تحت درمان اوليه جراحي قرارگيرند كه شامل يك هيستركتومي، سالپنگواووفوركتومي دو طرفه، سيتولوژي پريتوان و درصورت لزوم برداشتن انتخابي لنف نودهاي لگن و پاراآئورتيك مي باشد.
از آنجايي كه كانسر اندومتر مي تواند هم از طريق لفناتيك و هم از راه جريان خون و همچنين ازطريق ديواره هاي رحم و يا لوله هاي رحمي به حفره پريتوان انتشار يابد (شكل 7)،جهت اثبات وجود هرگونه متاستاز خارج رحمي بايد بررسي كامل تمام حفره شكم انجام شود.انجام راديوتراپي اوليه بايد تنها در بيماراني كه به لحاظ تكنيكي غير قابل عمل هستند و يا مشكلات طبي اي دارند كه آنها را كانديداهاي خوبي جهت عمل نمي كند در نظر گرفته شود در اين بيماران،بايد مرحله بندي بيماري از طريق باليني و با توجه به متد قديمي مرحله بندي باليني صورت گيرد.

عوامل تعيين كننده پيش آگهي
 

فاكتورهاي شناخته شده متعددي جهت پيش گويي پيش آگهي بيماران مبتلا به آدنوكارسينوم اندومتر وجود دارند.اين فاكتورها جهت انتخاب درمان مناسب براي اين بيماران نيز ارزشمند مي باشند.

مرحله بندي
 

تا اواخردهه 1980، كانسر اندومتراز طريق باليني و با توجه به اطلاعات باليني كه از معاينه بيمار و D&C بدست
مي آمد مرحله بندي مي شد. با اين وجود، اين سيستم مرحله بندي، موفق به تشخيص عوامل پيشگويي كننده مهم مانند تهاجم عمقي ميومتر و بيماري مخفي خارج رحم نبود و اغلب وسعت بيماري را كمتر از ميزان واقعي برآورد مي كرد.به علت اين ضعف ها،فدراسيون بين المللي زنان و مامايي (FIGO)اين سيستم طبقه بندي را در سال 1988 تغيير داد تا اطلاعات حاصل از بررسي جراحي و پاتولوژي بافت بدست آمده را نيز در يك سيستم جديد مورد نظر قرار دهد.امروزه ،کانسر اندومتر بر اساس سيستم مرحله بندي جديد FIGO مرحله بندي مي شود. در حال حاضر توصيه مي شود تمام بيماران كه با درمان طبي قابل معالجه اند و در مرحله I بيماري واقعند.بدون توجه به درجه بدخيمي تومور،تحت يك هيستركتومي كامل خارج فاسيايي از راه شكم و سالپنگواووفوركتومي دو طرفه هم به منظور مرحله بندي بيماري و هم درمان آن واقع شوند. برش ديواره شكم بايد به اندازه كافي وسيع باشد تا با توجه به درجه بدخيمي تومور و عمق تهاجم به ميومتر در صورت لزوم، اجازه نمونه برداري از لنف نودهاي لگني و پاراآئورتي را به جراح بدهد. بلافاصله پس از ورود به حفره پريتوان، بايد مايع (مايع آسيت يا شستشوي پريتوان) جهت آناليزسيتولوژيك برداشته شود.
علي رغم اينكه سيستم طبقه بندي جراحي FIGO در حدود 10 سال است كه مورد استفاده قرار مي گيرد،هنوز اختلاف نظر قابل ملاحظه اي درمورد اينكه كدام بيمار بايد تحت نمونه برداري قرار گيرد وجود دارد. همچنين هنوز روشن نيست كه چگونه بايد اين بيماران را انتخاب كرد و كدام يافته هاي قبل از عمل و حين عمل مي توانند جهت تعيين جمعيتي از بيماران كه با احتمال بيشتري از اين روش سود مي برند به كار گرفته شوند. بسياري از پزشكان، در حين عمل از تشخيص با انجماد بافتي (Frozen section) و نظر پاتولوژيست در مورد درجه بدخيمي و عمق تهاجم جهت تصميم گيري براي انجام مرحله بندي كامل جراحي استفاده مي كنند. بقيه پزشكان، از اطلاعات بدست آمده از نمونه هاي بيوپسي اندومتر و اطلاعات راديوگرافيك، به خصوص زماني كه بيمار را بايد به يك مركز مخصوص مرحله بندي جراحي ارجاع داد استفاده مي كنند.
در يك مطالعه بزرگ كه توسط گروه ژنيكولوژي - انكولوژي (GOG) بر روي 612 زن مبتلا به مرحله I باليني تومور اندومتر صورت گرفته، مشخص شد كه 22% بيماران بيماري خارج از رحم داشتند. محل بيماري دور دست،نهايتاً يا درلنف نودهاي پاراآئورتي و لگني ويا سيتولوژي مثبت پريتوان بود.احتمال درگيري آدنكس ها كمترازلنف نودها يا سيتولوژي مثبت پريتوان بود.همچنين مهم است بدانيم كه در يك مطالعه ديگر ثابت شد كه تنها 24% از بيماران كه از لحاظ باليني در مرحله II بيماري واقع بودند،عملاً در زمان هيستركتومي درگيري ثابت شده پاتولوژي سرويكس داشتند. ندرتاً برخي از بيماران مبتلا به كانسرهمزمان اندومتر و تخمدان با شيوعي حدود 1/4 تا 3/8 درصد مي باشند. هرچند افتراق بين بيماري متاستاتيك و كانسر اوليه همزمان در تخمدان و رحم معمولاً در ارزيابي معمول پاتولوژي ميسراست، در موارد نادر ممكن است اين افتراق چندان اطمينان بخش نباشد.

درجه بدخيمي توموري
 

درجه بدخيمي تومور،ميزان مهاجم بودن آن را مشخص مي كند و امروزه به عنوان يك بخش ضروري از سيستم مرحله بندي FIGO جهت كانسر اندومتر به شمار مي رود. درجه بدخيمي تومور يكي ازمهمترين عوامل پيشگويي كننده جهت ميزان بقاي كلي است. برآورد درجه تومور بر پايه معيارهاي آناتوميك مثل شكل غدد و آتيپي هسته است وبه طرز قابل ملاحظه اي بسته به ديد پاتولوژيست مي باشد. همچنين غير متداول نيست كه درجه تومور كه از بيوپسي اندومتر به دست آمده با درجه نهايي مشخص شده در بافت بدست آمده از هيستركتومي متفاوت باشد.هرچقدر درجه تومور بالاترباشد،احتمال تهاجم عمقي ميومتر و متاستاز به غدد لنفاوي و ساير متاستازها بيشتراست.

زيرگروهاي بافت شناسي
 

زيرگروهاي بافت شناسي آدنوكارسينوم ممكن است به نحو مستقلي روي پيش آگهي بيمار موثر باشند. تقريباً 80% از كانسرهاي اندومتر از نوع آندومتروئيد هستند و 15 الي 25% از اين تومورها تحت تمايز سنگفرشي قرار مي گيرند. اهميت تمايز سنگفرشي مشخص نيست و اثر آن،سالها مورد شك بوده است. در گذشته از واژه هاي «آدنواكانتوم» و «كارسينوم آدنواسكواموس» جهت مشخص نمودن آدنوكارسينوم با تمايز سنگفرشي خوش خيم يا بدخيم استفاده مي شد. اخيراً، Zaino و همكاران پيشنهاد كردند كه اين واژه ها با اصطلاح دقيق تر «آدنوكارسينوم با تمايز سنگفرشي» جايگزين شوند. در مقايسه با آدنوكارسينوم آندومتروئيد، كانسرهاي پاپيلاري سروز و سلول شفاف آندومتر بسيارنادر هستند (تقريباً باشيوع 5%) ولي پيش آگهي بسيار بدتري دارند. هر دو اين نوع كانسرها در زنان پيرتر ديده شده و اغلب حتي هنگامي كه از لحاظ باليني در مرحله I هستند،متاستاز دور دست داده اند

سن
 

هرچند به وضوح تشخيص داده شده كه افزايش سن بيماران در زمان تشخيص با يك پيش آگهي ضعيف تر همراه است،هيچ توافقي در مورد علت اين مسئله وجود ندارد در يك مطالعه توسط Lurain و همكاران، افزايش سن بيمار يك فاكتور مستقل جهت پيش آگهي بود كه با بيماري راجعه در ارتباط بود. درمقايسه با 12% عود در زنان بين 50 تا 75 سال سن و 33% عود در زنان بالاتر از 75 سال،هيچ عودي در بيماران زير 50 سال مشاهده نشده.به ازاي هر 1 سال افزايش سن بالاي 50 سال،7% افزايش در ميزان عود وجود داشت.در مقايسه با بيماران مسن، بيماران جوانتر ضايعات خوب تمايز يافته و در مراحل اوليه بدون تهاجم و يا با تهاجم اندك به ميومتر دارند.از طرف ديگر وضعيت عمومي سلامتي در بيماران جوانتر بهتر بوده و بنابراين جراحي هاي تهاجمي درماني را بهتر تحمل مي كنند. همچنين گزارش شده كه زنان پيرتر بيشتر امكان دارد علائم خونريزي غير عادي واژينال را مورد غفلت قرار دهند و بنابراين تشخيص بيماري تا مراحل پيشرفته به تاخير مي افتد.هرچند جالب است بدانيم كه فاصله زماني بين شروع خونريزي و مراجعه به پزشك با مرحله تومور ارتباط نداشته و لزوماً بيماران مبتلا به مراحل پيشرفته بيماري تأخير در مراجعه پزشكي نداشته اند.

نژاد
 

حتي در صورت تصحيح سن و مراحل تومور، زنان سياه پوست مبتلا به كانسر اندومتر، پيش آگهي بسيار ضعيف تري نسبت به زنان سفيد دارند. براي تمام مراحل بيماري ميزان بقاي 5 ساله در زنان سفيد 86/5% در مقابل 55/5% يعني
ميزان بقاي 5 ساله زنان سياه پوست است و درهرمرحله از بيماري، ميزان بقاي نسبي در سياه پوستان پايين تر است.

عمق تهاجم به ميومتر
 

يك فاكتور موثر ديگر در پيش آگهي كه به طور مستقيم با احتمال وجود بيماري خارج رحمي در ارتباط است،عمق تهاجم به ميومتر مي باشد. در سيستم جديد مرحله بندي جراحي، ماكزيممم عمق تهاجم به ميومتر زيرگروه بيماري را در مرحله I آن مشخص مي كند. پژوهشگران معتقدند كه با افزايش عمق تهاجم،احتمال دسترسي به سيستم لنفاتيك افزايش يافته و بنابراين احتمال بروز متاستاز لنف نودهاي لگني و پاراآئورتيك نيز بيشتر مي شود. دريك مطالعه توسط Boronow و همكاران مشخص شد كه تنها يك درصد از بيماران بدون تهاجم به ميومتر درگيري لنف نودهاي لگني داشتند،حال آنكه اين ميزان در كساني كه 1/3 خارجي ميومتر درآنها درگير بود به 25% بالغ مي شد.همچنين به نظر مي رسد ميزان بقاء تحت تاثيرعمق تهاجم قرار دارد،چنانچه ميزان بقاي 5 ساله در تهاجم مختصر به ميومتر 80 تا 0/090 در مقايسه با 0/060 ميزان بقا درصورت وجود تهاجم عمقي است.

سيتولوژي پريتوان
 

در مورد اهميت بدخيم پريتوان كه در طي مرحله بندي جراحي كانسراندومتر به دست آمده،اختلاف نظر وجود دارد در تقريباً تمام مطالعات انجام شده،يك نتيجه سيتولوژي مثبت پريتوان همراه با ساير عوامل خطرزا از جمله تهاجم عمقي به ميومتر،انتشار به آدنكس ها، متاستاز به غدد لنفاوي و درگيري سرويكس است. در مطالعات متعددي نشان داده شده كه ريسك عود بيماري در بيماراني كه سيتولوژي پريتوان مثبت دارند دو تا سه برابر مي شود ولي اغلب اين بيماران عوامل خطرزاي ديگري نيز داشته و در خيلي از موارد عود بيماري در خارج از حفره پريتوان روي مي دهند. دربيماراني كه سيتولوژي مثبت دارند، مشخص نيست كه درمانهايي كه در حال حاضر در دسترس مي باشند هيچ اثري بر پيش آگهي نهايي داشته باشند.

متاستاز عقده هاي لنفاوي
 

در بيماران مبتلا به كانسر آندومتركه از نظر باليني در مرحله I هستند، وجود درگيري در عقده هاي لنفاوي، مهمترين فاكتور مستقل پيش گويي كننده بوده و همراه با شش برابر افزايش خطر عود بيماري مي باشد. در اين بيماران در مرحله I باليني كانسر، تقريباً در 0/010 موارد درگيري عقده هاي لنفاوي لگن وجود دارد و 0/060 نيز درگيري عقده هاي لنفاوي اطراف آئورت دارند و درگيري عقده هاي لنفاوي اطراف آئورت مهمترين عامل پيشگويي كننده بقاست. ميزان درگيري عقده هاي لنفاوي با مرحله و درجه بدخيمي توموردر ارتباط مستقيم بوده و همچنين با عمق درگيري ميومتر و محل كانسر در رحم (براي مثال درگيري فوندوس در مقابل درگيري سگمان تحتاني رحم) مرتبط است. در بيماران مبتلا به مرحله II بيماري، متاستاز به غدد لنفاوي در تقريباً 0/035موارد رخ مي دهد.

درگيري آدنكس ها در داخل پريتوان
 

متاستاز به آدنكس ها كه از لحاظ باليني، مخفي مي باشد در تقريباً 0/010 از بيماران در مرحله I بيماري رخ مي دهد و اكثر اين بيماران سايرعوامل خطرزا مانند تهاجم عمقي به ميومتر يا درگيري عقده هاي لنفاوي را نيز دارند. در بيماراني كه تنها فاكتورخطرزاي آنان متاستاز به آدنكس هاست،ميزان كلي بقا به نظر مي رسد كه چندان تحت تاثير اين عامل قرار ندارد. ساير متاستازهاي خارج رحم و داخل پريتوان با كاهش قابل ملاحظه اي در طول عمر بيمار همراهند.

ساير عوامل
 

بسياري از فاكتورهاي ديگر نيز شناخته شده اند كه به نظر مي رسد پيش آگهي را تحت تاثير قرار دهند،اين عوامل شامل: وضعيت گيرنده هاي هورموني تومور، محتويات DNA يا پلوئيدي آن، شاخص پروليفراسيون و بيان انكوژن ها مي باشند. نشان داده شده كه هم سطح گيرنده هاي استروژن و هم پروژسترون عوامل مستقلي در تعيين پيش آگهي بدون توجه به درجه بدخيمي تومورهستند و سطح گيرنده هاي پروژسترون عامل مهمتري جهت تعيين ميزان كلي بقاست. سطح گيرنده هاي پروژسترون همچنين جهت پيش گويي اينكه كداميك از بيماران مبتلا به بيماري پيشرفته يا راجعه بيشترين احتمال پاسخ به درمان هورموني را دارند به كار مي رود.

درمان
 

درمان اوليه كانسراندومتر جراحي است كه شامل برداشتن رحم، سرويكس و ساختمان ادنكس هاست. همانطور كه قبلاً توضيح داده شد، مرحله بندي دقيق جراحي شامل تجسس كامل شكم و لگن و لنفادنكتومي اغلب به طور همزمان انجام مي شود.به محض اينكه رحم خارج شد بايد جهت انجام Frozen Section به آزمايشگاه پاتولوژي فرستاده شود تا درجه بدخيمي آن و عمق تهاجم مشخص شده و همچنين از نظر ميزان گيرنده هاي استروژن و پروژسترون و ساير مطالعات لازم بررسي شود. در بيماراني كه در آنها نمونه برداري از لنف نودها لازم است. بافت حاوي لنف نودها، ازقسمت پايين آئورت و وريد اجوف برداشته مي شود. جهت نمونه برداري از لنف نوده هاي لگن بايد آنها را از مسير ايلياك مشترك و خارجي و ابتوراتور بدست آورد.ممكن است احتياج به انجام بيوپسي از امنتوم داشته باشيم كه در بيماران مبتلا به كانسر سلول روشن و پاپيلري سروز جايز است. در بيماراني كه كانديداهاي بسيار ضعيف انجام لاپاراتومي تجسسي هستند (براي مثال بيماران بسيارچاق) مي توان انجام هيستركتومي واژينال يا هيستركتومي واژينال با كمك لاپاراسكوپي را درنظر گرفت.
بايد حتي الامكان ساختمان آدنكس ها را خارج نمود و بنابراين هيستركتومي از راه واژن با كمك لاپاراسكوپ متد خوبي است. اگر جراحي مهارت كافي داشته باشد، مرحله بندي كامل جراحي،شامل لنفانكتومي لگن و اطراف آئورت را مي توان از طريق لاپاراسكوپ انجام داد.تا هنگامي كه اطلاعات كافي بدست نيامده، انجام هيستركتومي واژينال بايد تنها به بيماران بسيار انتخابي محدود شود كه ممكن است در غير اين صورت تنها از درمان با رادياسيون سود جويند.در بيماراني كه درگيري واضح سرويكس در آنها از لحاظ باليني نيز قابل تشخيص است بايد انجام هيستركتومي راديكال و سالپنگواووفوركتومي دو طرفه و برداشتن غدد لنفاوي را مد نظر داشت.
متعاقب جراحي و خواندن گزارش نهايي پاتولوژي،بيماران را مي توان بر اساس عوامل پيش آگهي كه در بالا مورد بحث قرار گرفته به گروههاي كم خطر و پرخطر تقسيم كرد و براساس اين تقسيم بندي مي توان در صورت لزوم،درمان پس از عمل را جهت بيماران در نظر گرفت.از آنجاكه تنها كمتر از 10 سال است كه مرحله بندي جراحي كارسينوم اندومترعملاً مورد استفاده قرار گرفته،امروزه بيشتر اطلاعات جهت توصيه راديوتراپي پس از عمل براساس متد قديمي مرحله بندي باليني بيماران است. خطر عود لگني در بيماران پرخطر در هنگامي كه عدم درگيري لگن در مرحله بندي جراحي وجود دارد ناشناخته است. مطالعات GOG براساس ارتباطات جراحي - پاتولوژي مشخص نموده كه حتي وقتي لنف نودهاي انتخابي منفي هستند بيماران مبتلا به تهاجم عمقي ميومتر و كانسرهايي با تمايز ضعيف در معرض بالايي از خطر عود بيماري قرار دارند. حتي اگر مرحله بندي جراحي در اثبات بيماري خارجي رحمي در لگن موفق نباشد، انجام راديوتراپي پس از عمل با كاهش ريسك عود موضعي همراه است.هنوز روشن نشده كه آيا مرحله بندي جراحي مي تواند زير گروهي از بيماران مرحله I را (غير از ساير بيماراني كه تاكنون در گروه كم خطر قرار گرفته اند) مشخص كند كه احتياجي به درمان كمكي با رادياسيون دارند، يا خير.
درمان بيماران در مرحله II بيماري هنوز مورد اختلاف نظر است.اكثر مطالعات پيشنهاد كننده اين است كه بيماران با درگيري سرويكس در معرض ريسك افزايش يافته عود در گنبد واژن هستند و اغلب نيازمند درمان كمكي رادياسيون گنبد واژن هستند و اغلب نيازمند درمان كمكي رادياسيون گنبد واژن مي باشند.اينكه آيا اين بيماران كه مرحله بندي جراحي درآنها منفي است،به رادياسيون لگن نيز علاوه بر گنبد واژن نياز دارند يا خير هنوز مشخص نشده است.درصورتي كه درگيري واضح باليني سرويكس وجود داشته باشد،توصيه درماني شامل هيستركتومي راديكال يا راديوتراپي قبل از عمل و به دنبال آن هيستركتومي اكسترافاشيال است.
درمان بيماراني كه بيماري ثابت شده خارج رحم دارند (مرحله III و IV) بايد با توجه به مشخص نمودن وسعت بيماري صورت گيرد.اهداف درماني شامل رادياسيون لگن، رادياسيون با دامنه گسترش جهت پوشش دادن لنف نودهاي اطراف آئورت، رادياسيون تمام شكم، و درمان هورموني سيستميك يا شيمي درماني است. در اكثر موارد،درمان متاستازهاي دور دست با دوز بالاي پروژستين ها و يا شيمي درماني تنها نقش تسكين دهنده داشته و اميد به بقا در اين بيماران بسيار پايين است.عوامل شيمي درماني كه در اين موارد به طور گسترده مورد استفاده واقع شده اند شامل: داكسوروبيسين هيدروكلرايد (آدريامايسين) و سيس پلاتين (پلاتينول) يا كاربوپلاتين (پاراپلاتين) مي باشند.
سالهاست كه از پروژستين ها در درمان عود كانسراندومتراستفاده شده و تقريباً 1/3 از بيماران پاسخ رضايت بخشي به اين درمان مي دهند.بيماراني كه تومور تمايز يافته دارند ميزان پاسخ بالاتري نسبت به آنها كه تمايز تومورآنها متوسط يا ضعيف است به درمان مي دهند.هرچند، هنوز نقش گيرنده هاي استروژن و پروژسترون در درمان كانسر اندومتر به طور گسترده مورد قبول عموم واقع نشده است، به نظر مي رسد كه پاسخگويي عود تومور به درمان پروژستين بستگي به ميزان گيرنده هاي استروژن و پروژسترون دارد. اگر هر 2 نوع گيرنده وجود داشته باشند، احتمال يك پاسخ رضايت بخش به درمان بدون توجه به درجه بدخيمي تومور يا ساير عوامل خطرزا بسيار بالا خواهد بود. اگر تراكم گيرنده ها پايين باشد،احتمال اينكه تومور به هنگام عود به پروژستين ها پاسخ دهد بسيار ضعيف بوده وبايد انجام شيمي درماني را در اين موارد در نظر گرفت.
تقريباً 10 الي 15درصد از بيماران مبتلا به كانسر اندومتر به علت چاقي شديد يا بيماري شديداً ناتوان كننده قابل عمل نيستند، در اين بيماران بايد درمان اوليه با رادياسيون را مد نظر قرار داد. دراكثر موارد،تركيبي از رادياسيون خارجي و داخل حفره اي بايد استفاده شود و با
درمان كامل، تقريباً 85 الي 90درصد از بيماران در مراحل اوليه بيماري با اين تكنيك كنترل خواهند شد.ريسك كلي عود بيماري در اين بيماران در مرحله I بستگي به درجه بدخيمي تومور دارد و اين مرحله ميزان بقاي 5 ساله 94% براي تومور درجه I، 0/092 براي درجه II و 78% براي تومورهاي درجه III است.

پيگيري بيماران پس از درمان
 

بسياري از مطالعات ثابت كرده اند كه اكثريت عودهاي پس از درمان كانسر اندومتر در عرض 3 سال اول رخ خواهند داد. تقريباً 1/3 اين عودها بدون علامت بوده و بنابراين توصيه رايج اين است كه بيماران در 2-3 سال اول هر 3-4 ماه با معاينه فيزيكي و سيتولوژي واژن پي گيري شوند و پس از آن براي حداقل 5 سال هر 6 ماه تحت معاينه و انجام ستيولوژي قرار گيرند.اندازه گيري سريال CA125 سرم نيز در پي گيري پس از درمان بيماران پيشنهاد شده،ولي ميزان آن ممكن است در مراحل اوليه عود بيماري طبيعي باشد. با اينكه، كانسر درمان شده اندومتر در اكثريت بيماران عود نخواهد كرد، با اين حال، مطالعات متعددي به ارزشمندي اين متد پيگيري بيماران اشاره كرده اند. در يك مطالعه كه توسط مركز كانسر دكتراندرسون (M.D. Anderson Cancer Center) صورت گرفت، 59% از عودها بدون علامت بوده و بيش از 1/3 آنها در هنگام معاينه فيزيكي كشف شدند، 26% به واسطه افزايش CA125 وتنها 0/04 به كمك سيتولوژي واژن مشخص شده بودند. به واسطه اين يافته ها، اين مولفان توصيه كردند كه در بيماران بدون علامت، معاينه فيزيكي،اندازه گيري CA125 سرم و سيتولوژي واژن تنها هر دوازده تا شش ماه انجام شود. در يك مطالعه در كانادا،گزارش شد كه در طي بيش از 200 مورد پيگيري و روتين بيماران پس از درمان كانسر اندومتر كه در سال اول ويزيت هر سه ماه يك بار، در سال دوم هر4ماه يكبار و پس از آن هر 6 ماه يكبار انجام شد،هيچ تفاوتي بين موارد عود كشف شده درطي اين ويزيت هاي روتين بيماران بدون علامت در مقايسه با ميزان عود بيماري در بيماران علامتدار مشاهده نشد. دراين مطالعه هيچ مورد عودي تنها به كمك سيتولوژي واژن كشف نشد. در مطالعه سومي كه در دانشگاه Duke صورت گرفت، يك آناليز از تكنيك هاي مختلف پي گيري ثابت كرد كه انجام سيتولوژي روتين واژن و عكس قفسه صدري از بيماران مقرون به صرفه نيستند. توصيه اين محققين اين است كه بيماران هر 6 ماه فقط با معاينه فيزيكي پيگيري شده و هر گونه آزمايش اضافي تنها جهت بررسي علائم ايجاد شده انجام شود.

درمان جايگزيني استروژن پس از درمان كانسر
 

سالها تصور مي شد كه وجود تاريخچه مثبت كانسر اندومتر، هر چند كه با موفقيت درمان شده باشد، يك ممنوعيت مطلق جهت درمان جايگزيني استروژن ايجاد مي كند چرا كه تصور مي رود آدنوکارسينوم اندومتر يك نئوپلاسم وابسته به استروژن است. از آنجا كه در حال حاضر هيچ گونه اطلاعات علمي مويد خطرناك بودن ERT در بيماراني كه به علت كانسر اندومتر هيستركتومي شده اند وجود ندارد و به علت اينكه اكثريت شواهد به نفع تاييد سودمندي ERT در كاهش عوارض و مرگ و مير ناشي از بيماريهاي قلبي،سكته مغزي، و پوكي استخوان است،بسياري از پزشكان و بيماران ديدگاههاي اوليه را زير سوال برده اند، در اواخر دهه گذشته مطالعات كوچك گذشته نگر متعددي در مورد درمان با ERT پس از درمان كانسراندومتر در مراحل اوليه صورت گرفت.درسال 1986، Creasman و همكاران 221 بيمار را پس از مداواي مرحله I كانسر اندومتر تحت نظر گرفتند و 47 نفر آنان (0/021)پس از عمل تحت درمان استروژن به مدت 26 ماه واقع شدند. پس از يكسان كردن دو گروه از بيماران با توجه به درجه بدخيمي تومور، تهاجم به ميومتر، متاستاز به غدد لنفاوي، سيتولوژي پريتوان و سن،آناليز آماري هيچ افزايش ريسك عود يا مرگ و ميري را در كساني كه ERT شدند در مقايسه با آنان كه ERT نشدند نشان نداد.درحقيقت ريسك عود بيماري به طور قابل ملاحظه اي در گروه درمان نشده بالاتر (15% در مقابل 2%) و همچنين ريسك مرگ و مير به علت بيماري فعال در آنها بيشتر بود.3 سال بعد، Lee و همكاران مطالعه مشابهي را با نتايج مشابه گزارش كردند.در هر دوي اين مطالعات ممكن است خطاي انتخاب بيماران در ايجاد نتايج موثر باشد ولي به نظر مي رسد كه مي توان گروه كم ريسكي از بيماران را انتخاب كرد كه بتوانند به طور بي خطري درمان جايگزيني استروژن را دريافت كنند. Chapman و همكاران،دريك مطالعه گذشته نگر برروي 123 بيمار مبتلا به مرحله I
و III كانسر اندومتر كه 62 نفر آنان ERT دريافت كرده بودند،هيچ افزايشي را در عود يا مرگ و مير ناشي از بيماري گزارش نكردند. دريك كميته بازنگري در اگوست 1993؛ كالج امريكايي زنان و مامايي خاطر نشان كرد كه در حال حاضر اطلاعات قطعي جهت حمايت از يك توصيه خاص درمورد استفاده از ERT در زناني كه قبلاً تحت درمان كانسر اندومترقرار گرفته اند، وجود ندارد.نظراين كميته اين بود كه استروژن را مي توان با انديكاسيون هايي مشابه هر زن ديگر، در اين بيماران مورد استفاده قرار داد، مشروط بر اينكه انتخاب كانديداهاي مناسب بر پايه عوامل موثر در پيش آگهي و ميزان ريسكي كه بيمار مايل به تقبل آن است صورت گيرد. به علت محدوديت اطلاعات،لزوم استفاده از پروژسترون علاوه براستروژن را در حال حاضر نمي توان برآورد و توصيه نمود.

ساير بدخيمي هاي رحم
 

ساركوم هاي رحم نادر بوده و تنها 3تا 5 درصد از تمام بدخيمي هاي رحم را شامل مي شوند.اين ضايعات به طور اوليه از دو محل منشاء مي گيرند: ساركوم اندومتر از غدد واستروماي اندومتر و ليوميوساركوم از خود بافت ميومتر.ساير ساركوم ها مانند آنژيوساركوم و فيبرساركوم از بافت هاي نگه دارنده منشاء مي گيرند. به طور كلي ساركوم هاي رحم بدخيم ترين نوع تومورهاي رحم هستند و از لحاظ الگوي انتشار و پيش آگهي به طرز قابل ملاحظه اي با آدنوكارسينوم اندومتر تفاوت دارند.
الگوهاي طبقه بني متعددي جهت ساركوم هاي رحم پيشنهاد شده است كه هم بستگي به نوع سلول و هم منشاء تومور دارد. تومورهاي خالص تنها از يك نوع سلول تشكيل شده اند،حال آنكه تومورهاي مختلط حاوي چند سلول مي باشند.تومورهاي هومولوگ حاوي اجزاي بافتي هستند كه براي رحم «بافت خودي» به شمار مي روند، در حاليكه تومور هترولوگ توموري است كه حاوي اجزاي بافتي غريبه براي رحم است،مانند رابدوميوساركوم و كندروساركوم از آنجا كه اكثر ساركوم هاي رحم در يكي از 4 طبقه بندي زير قرار مي گيرند،GOG يك سيستم طبقه بندي شده را قبول كرده است:
* ليوميوساركوم
* ساركوم استرومايي اندومتر
* ساركوم مختلط همولوگ مولرين(كارسينوساركوم)
* ساركوم مختلط هترولوگ مولرين (ساركوم مختلط مزودرمال)
شيوع نسبي هر يك از زيرگروههاي ساركوم رحم به طور قابل ملاحظه اي در مقالات مختلف متفاوت است و در مطالعات اخير شايعترين آنان ساركوم مختلط مزودرمال بوده است. معيارهاي طبقه بندي ساركوم هاي رحم براساس تقسيم بندي FIGO براي كانسر اندومتر است.
بيماراني كه مبتلا به ساركوم رحم مي شوند اغلب در سنين بعد از يائسگي قرار دارند. در زنان دهه 40 و 50 ليوميوساركوم شايعترين تومور است، حال آنكه ساركوم مختلط مزودرمال و ساركوم استرومايي اندومتر اغلب در زناني كه 10 سال بزرگتر هستند روي مي دهند.شايعترين علائم يك خانم مبتلا به ساركوم درد و توده شكمي هستند.يك رحم كه سريعاً رشد مي كند و بزرگ مي شود ممكن است علامت شايعي باشد ولي در صورت وجود چنين علامتي در زنان يائسه، نبايد آن را به ميوم رحمي نسبت داد،بلكه به
آن بايد ساركوم را در نظر گرفت. همچنين،خونريزي غير طبيعي رحم يك شكايت شايع است و در معاينه يك توده پوليپ شكل خونريزي دهنده ممكن است از سرويكس متسع خارج شده باشد. درصورت وجود چنين علائم و نشانه هايي، ارزيابي هيستولوژي رحم ضروري است. اگر يك تومورازسرويكس خارج شده باشد، معمولاًبافت آن به آساني در دسترس است، ولي اگرتشخيص ليوميوساركوم باشد، معمولاً ضايعه در بالاي رحم قرار داشته و فقط با كمك D&C قابل دسترسي است. تقريباً 50% از تمام بيماران مبتلا به ساركوم رحمي در مرحله I بيماري كلينيكي مراجعه مي كنند ولي حدود 1/3 اين بيماران در زمان عمل جراحي ، بيماري پيشرفته تري دارند.

ليوميوساركوم
 

مطالعات قديمي پيشنهاد كننده اين است كه ليوميوساركوم شايعترين ساركوم رحمي است ولي اخيراًمشخص شده كه كمتر از 25% از اين تومورها را شامل مي شود. همانطور كه قبلاً ديديم،اين بدخيمي در زنان جوانتر كه متوسط سني آنها درزمان تشخيص بين 43 تا 53 سال است، ديده مي شود.ليوميوساركوم درزنان سياه پوست شايعتر بوده و با پيش آگهي ضعيف تري در اين افراد همراه است الگوي انتشار ليوميوساركوم از طريق شبكه لنفاتيك و عروقي است و متاستاز دوردست در بسياري از بيماران حتي اگر لنف نودها در زمان عمل جراحي در گير نباشند ديده مي شود.
هرچند درمورد معيارهاي دقيق هيستولوژيك كه براي تشخيص ليوميوساركوم ضروري است، هنوز اختلاف نظر وجود دارد، به نظر مي رسد مهمترين فاكتور، شمارش ميتوتيك تومور باشد. ميوم هاي سلولي و لوميوم هاي بد شكل ممكن است بدخيم به نظر برسند،ولي اگر كمتر از 5 ميتوز در 10 نماي با قدرت بزرگنمايي بالا وجود داشته باشد (HPFS )،ضايعه خوش خيم تلقي مي شود.تومورهايي كه بيش از 10ميتوز در 10 نماي با قدرت بزرگنمايي زياد دارند بدخيم هستند و اگر تعداد ميتوزها بين 5 تا 10 عدد باشد پتانسيل بدخيمي تومور نامشخص است. بسياري از محققين معتقدند كه ميزان بقاي 5 ساله به تعداد ميتوزها در هر 10 نماي با قدرت بزرگنمايي زياد بستيگي دارد،اگرتعداد ميتوز كمتر از 5 عدد در هر 10HPF باشد ميزان بقا 98-95% است، اگر بين 10-5 باشد، تقريباً 40% و اگر بيش از 10 باشد، اميد به زندگي بسيار ضعيف و در حد 20-15% خواهد بود.

تومور استروماي اندومتر
 

اين تومورها معمولاً به 2 گروه تقسيم مي شوند: ميتوز اندولنفاتيك استروما و ساركوم اندومتريال استروما.نوع اول
معمولاً يك سير بطئي داشته و يك ساركوم استروما با درجه بدخيمي پايين تلقي مي شود. در نماي ظاهري،معمولاً يك الگوي رشد منتشر شونده دارد و مي تواند از سطح برش داده شده با يك الگوي كرمي شكل برجسته شود و همچنين در عروق خوني ليگامان پهن انتشار يابد.درنماي ميكروسكوپي،آتيپي مختصر سلولي و ميتوزهاي اندك وجود دارد سير باليني بسيار آهسته بوده و درمان فقط توسط جراحي است.
ساركوم استروماي اندومتر،برخلاف نوع قبلي، يك سير بسيار تهاجمي تر داشته و متاستاز در آن شايع و پيش آگهي آن بسيار ضعيف است. همانند ليوميوساركوم، افتراق بين اين دو نوع تومور بستگي به تعداد ميتوزها در هر10 نماي ميكروسكوپي با قدرت بالا دارد، وتعداد 10 ميتوز، معيار قابل قبولي براي تقسيم بندي تومور به عنوان ساركوم استروماي اندومتر است. اين تومورها حاوي تراكم بالايي از هر دو نوع گيرنده استروژني و پروژستروني هستند و ندرتاً ممكن است با تجويز پروژسترون با ميزان زياد، پاسخ درماني در آنها ديده شود.

تومورهاي مختلط مولرين
 

اين تومورهاي شايعترتين ساركوم هاي رحم هستند و بيش از 50% تمام موارد ساركوم را در مطالعات اخير شامل مي شوند.از لحاظ بافت شناسي، از 2 جزء ساركوم و كارسينوم تشكيل شده كه اجراي ساركوماتوز به 2 نوع همولوگ (بافت طبيعي كه در رحم يافت مي شود) و هترولوگ (بافت هايي مانند غضروف و استخوان) تقسيم مي شوند. اين بدخيمي در سياه پوستان شايعتر بوده و در 1/3 موارد سابقه رادياسيون لگن در بيماران وجود دارد. علامت اصلي بيمار، خونريزي رحمي است و در معاينه، اكثر بيماران، يك رحم بزرگ و اغلب همراه با يك توده پوليپ شكل دارند كه از سرويكس خارجي شده است.اين تومور سير تهاجمي داشته و متاستاز زودرس به لنف نودهاي لگن و اطراف آئورت و بافت هاي مجاور دارد. انتشار خوني،به خصوص به كبد و ريه هاي شايع است.

درمان ساركوم هاي رحم
 

اولين قدم در درمان ساركوم هاي رحم در مراحل اوليه جراحي است، كه شامل يك لاپاراتومي تجسسي، هيستركتومي كامل شكمي و سالپنگواووفوركتومي دو طرفه است. به علت تمايل تومور به متاستاز لگني و لنف نودهاي اطراف آئورت، برخي از مولفين نمونه برداري انتخابي از اين نواحي را پيشنهاد مي كنند. حتي در مراحل اوليه باليني اين بيماري،تقريباً نيمي از بيماران، گسترش بيماري را به خارج رحم دارند و دراين موارد،پيش آگهي بسيار ضعيف است. بر اساس يافته هاي جراحي و پاتولوژي،مي توان درمان كمكي با رادياسيون لگن يا شيمي درماني را پيشنهاد كرد. ندرتاً ممكن است برداشتن يك متاستاز منفرد ريوي از طريق جراحي شفابخش باشد. بيماران مبتلا به بيماري راجعه بسيار پيش آگهي بدي داشته و بايد در يك آزمون باليني عوامل فعال شيمي درماني مناسب جهت آنان مشخص شود
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دوم.
/ج