اوروژنيكولوژي چيست؟

اوروژنيكولوژي
 

Urogynecology
از زماني كه نخستين فيستول توسط Sims در 1846 ترميم شد،ارزيابي و درمان مشكلات مجاري ادراري تحتاني در حيطه عملكرد متخصصين زنان قرار گرفته است. با اين حال، حوزه اوروژنيكولوژي ‌‌[هنوز] موضوع نسبتاً جديدي در علم زنان و زايمان بشمار مي رود.يكي از پيشگامان اوليه در اين حوزه Howard Kelly است كه شهرت او به سبب رويكرد جراحي واژينال در درمان "بي اختياري استرسي"(1) مي باشد و شرح آن در سال 1914 به چاپ رسيده است. در جريان سالهاي بعدي،نحوه رويكرد به اختلالات مجاري ادراري تحتاني كاملاً باليني بوده به طوري كه تشخيص و درمان تقريباً منحصر به اتكا بر شواهد موجود در شرح حال و معاينه فيزيكي بوده است.از اواخر دهه 70 ميلادي،رويكرد جديدي به اين حوزه شكل گرفته و علم اوروژنيكولوژي به بلوغ رسيده است. درمان بيماران مبتلا به نشانه هاي مجاري ادراري تحتاني متكي بر شرح حال،معاينه فيزيكي و ارزيابي عيني(2) به وسيله ابزارهاي دقيق و پيشرفته اندوسكوپيك و يورود ديناميك مي باشد كه پزشك معالج را قادر مي سازد تا رويكردي منطقي جهت درمان بيمار،بخصوص آن دسته بيماراني كه دچار بي اختياري يا اختلالات ديگر مجاري ادراري تحتاني مي باشند،اتخاذ نمايد.اين فصل دانشجوي زنان را با اصول اوليه اوروژنيكولوژي آشنا مي سازد.دانستن اين اصول جهت اتخاذ تدابيردرماني زناني كه شكايات مجاري ادراري تحتاتي دارند،لازم (و ضروري) است.

مجاري ادراري تحتاني طبيعي
 

رويان شناسي
 

درك وقايع رويان شناسي،برخي جنبه هاي درماني زنان مبتلا به اختلالات مجاري ادراري تحتاني را روشن مي سازد.در رويان به طول تقريبي 4 ميلي متر،كلواك به شكل بن بستي كور(3) وجود دارد(شكل1)،سپس غشاي كلواك (4)، بين ناحيه خارج رويان و كلواك شكل مي گيرد و در نهايت كلواك توسط "چين اوروركتال(5) به [دو قسمت] سينوس ادراري تناسلي(6 )درقدام و ركتوم در خلف تقسيم مي شود (شكل2).اين ساختارها منشاء "اندودرمال" دارند.سينوس ادراري تناسلي، سپس به دو بخش قسمت مي شود كه يكي كانال قدامي وزيكواورترال(7)است كه در نهايت مثانه و اورتراي فوقاني را مي سازد و ديگري بخش لگني،كه قسمت اعظم اورترا، شامل غدد پري اورترال و يك پنجم تحتاني واژن را تشكيل خواهد داد.تكامل اين ساختارها تا ماه چهارم بارداري پايان مي يابد.درك ماهيت تكامل نزديك بهم اورترا و واژن در درمان وضعيت هاي همراه با كمبود استروژن در مجاري ادراري تحتاني اهميت دارد.
از آنجا كه واژن و اورترا از ساختارهاي حساس به استروژن مي باشند،جايگزيني استروژن مي تواند در درمان كمبودهاي استروژني مجاري ادراري تحتاني، كه در جريان يائسگي روي مي دهد،اهميت داشته باشد.
التهاب مزمن غدد پره اورترال در پيدايش سندرم اورترال و احتمالاً در تشكيل ديورتيكول اورترال نقش دارد.بزرگترين غدد پره اورترال،مجاري اسكن(8) مي باشند كه دهانه شان در محدوده تقريبي ساعت 4 وساعت 8 در مئاي خارجي اورترا قرار داشته و مي تواند و عفونتهاي گنوره درگير شود.غدد پره اورترال كوچك و متعددي درطول اورترا به آن
مي ريزند و چنانچه مسدود شوند، ذرات باقيمانده(9) در فضاي (لومن) اين غدد تجمع مي يابد و منجر به واكنش التهابي استريلي مي شود كه سبب نشانه هاي مجاري ادراري تحتاني مي گردد.اين نشانه ها، مشخصه سندرم اورترال مي باشند.در صورتي كه دهانه يكي از اين مجاري همچنان و براي مدت زمان طولاني، مسدود بماند احتمال تشكيل ديورتيكول اورترال وجود دارد. [البته] ديورتيكول اورترال ممكن است به طور مادرزادي نيز تشكيل شود. عضلات خلفي اورترا و تريگون، منشاء روياني يكساني دارند و بهم پيوسته مي باشند(شكل 3). به همين ترتيب، عضلات قدام اوترا با عضلات قدام مثانه پيوسته است.اين ارتباط از جهت باز شدن اورترا در جريان شكل گيري انقباض مثانه، درهنگام شروع ادرار كردن،اهيمت دارد. ماهيت پيوسته اين رشته هاي عضلاني منجر به "قيفي شدن"(10) اورتراي فوقاني و متعاقب آن باز شدن اورترا در حين ادرار كردن مي شود. مثانه سطوح متعددي از رشته هاي عضلاني دارد كه يكديگر را قطع مي كنند،اما به صورت لايه هاي جدا از هم نيستند.در هم فرورفتگي اين رشته هاي عضلاني در پيدايش انقباضهاي منظم و منتشر مثانه اهميت دارد.

اورترا و مثانه از ارتباط نزديكي با مجاري تناسلي تحتاني دارند.اورترا كاملاً به ديواره قدامي واژن چسبيده است،بطوري كه هيچ سطحي جراحي در اين ناحيه وجود ندارد. در هنگام تشريح اين ناحيه،و به طور خاص در درمان سيستوسل (Cystocele) و بي اختياري استرس (stress incontinence)،ممكن است يك سطح جراحي مصنوعي ميان اورترا و ديواره قدامي واژن ايجاد شود.
به طور طبيعي،محل اتصال اورترا به مثانه (UVJ) در سطح اتصال يك سوم مياني به يك سوم تحتاني سمفيز پوبيس و در خلف پوبيس، بالا نگه داشته مي شود.موقعيت اورترا،UVJ،وقاعده مثانه تا حدودي توسط ليگامان هاي

 

شکل 3.لايه هاي عضلاني اورترا،مثانه و تريگون .به امتداد عضلات عمقي تريگون و عضلات بخش قدامي مثانه با عضلات اورترا توجه کنيد.
پوبواورترال (pubourethral ligaments)،فاسياي اندوپلويك (endopelvic fascia) و ديافراگم اوروژنيتال نگهداري و حمايت مي شود.فاسياي اندوپلويك از كنار به قوس تاندوني فاسياي لگني مي رسد.اين قوس تاندوني دسته اي از رسته هاي فيبري است كه در سطح داخل لگن جاي دارد و تقريباً از 1 سانتي متر پايين تر از توبركول پوبيس (pubic tubercle) شروع شده و در خار ايسكيال (ischial spine) خاتمه مي يابد.ناكارآمدي ساختمانهاي نگهدارنده مذكور،كه سبب پرولاپس UVJ مي شوند، عامل مهمي در پيدايش بي اختياري استرسي تلقي مي شود.تمامي روشهاي جراحي اوليه در درمان بي اختياري استرسي در جهت بازسازي موقعيت UVJ پرولاپس شده،طراحي شده اند.
اورترا و ديواره قدامي مثانه،ازقدام با فضاي رتروپوبيك (retropubic space) ارتباط دارند.اين فضا در بين اين ساختارها و خلف سمفيز پوبيس واقع شده است ويك فضاي بالقوه محسوب مي شود كه در جريان درمانهاي جراحي رتروپوبيك بي اختياري استرسي تشكيل مي شود (شكل 4).دراين ناحيه،ساختارهاي متعددي كه در جريان جراحي با اهميت تلقي مي شوند، قابل افتراق هستند.ازجمله اين ساختارها، مي توان ازليگامان كوپر(cooper ligament)

 

شكل 4.زاويه ديد اين جراح از فضاي رتروپوبيک نشان دهنده ي موقعيت ليگامان کوپر،کف لگن و جابجايي مثانه نسبت به جايي که گره ها (سوچورها)قرارخواهند گرفت ،مي باشد.
كه از كنار تا توبركول پوبيس امتداد مي يابد،و ازديواره واژن و بافتهاي همبندي اطرافش نام برد.بسياري از بيماران در بين ديواره واژن و ديواره كناري لگن داراي مقدار فراواني از بافت چربي مي باشند كه لازم است در هنگام جراحي تخليه گردد. وريدها از حفره اوبتوراتور (obturator fossa) آغاز مي شوند و در حالي كه از روي قسمت فوقاني ليگامان كوپر عبور مي كنند،تا وريد ايلياك خارجي در بالاامتداد مي يابند.اين وريدها معمولاً در لابلاي بالشتكي از چربي (fat pad) مدفون هستند و بايد در حين جراحي هاي اين ناحيه مراقب آنها بود.كاربرد اين نشانه هاي آناتوميك در درمان بي اختياري استرسي به طور مفصل تري در بخش هاي مربوط به ارزيابي و درمان اين فصل آمده است.

نورولوژي
 

كنترل نورولوژيك مجاري ادراري تحتاني منحصر به فرد محسوب مي شود زيرا مثانه تنها عضوي است كه عليرغم داشتن عضلات صاف،تحت كنترل اختياري و اراده مي باشد. همه انسانها در بدو تولد با بي اختياري ادراري متولد مي شوند و بايد كنترل مجاري ادراري تحتاني را بياموزند تا بتوانند عادات ادراري قابل قبولي داشته باشند.سيستم عصبي پاراسمپاتيك موجب انقباض مثانه شده و از فعاليت عضلاني اوتراجلوگيري مي نمايد.اين سيستم عصبي از سگمان هاي S2 تا S4 طناب نخاعي منشاء گرفته و داراي رشته هاي پيش گانگليوني (preganglionic) بلندي مي باشد كه از طريق عصب پلويك (pelvic nerve) به گانگليون موجود در جدار عضو هدف، مي رسد.رشته هاي پس گانگليوني (postganglionic) پاراسمپاتيك كوتاه مي باشند.به نظر مي رسد استيل كولين، نوروترانسيمترغالب در اين سيستم است اما شواهد،وجود مواد غير استيل كوليني ديگري را مطرح مي كند كه در پاسخهاي نورولوژيك عضله دترسور (detrusor muscle) نقش دارد.
منشاء سيستم عصبي سمپاتيك از سگمانهاي بين T10 تا T12، تا سگمان L2 طناب نخاعي است.گانگليونهاي سمپاتيك نسبتاً از عضو هدف دور بوده،داراي مسيرهاي پيش گانگليوني كوتاه و پس گانگليوني بلند مي باشند.سيستم عصبي سمپاتيك داراي دو جزء الفا و بتا مي باشد.به طوركلي عصب دهي مثانه از نوع بتاآدرنرژيك و عصب دهي اورترا از نوع آلفا آدرنرژيك مي باشد. به همين ترتيب تعداد رسپتورهاي بتاآدرنرژيك در مثانه و رسپتورهاي آلفا آدرنرژيك در اورترا فراوان است. اين تفاوت در درمان بيماريهاي مختلف مجاري ادرار تحتاني داراي اهميت مي باشد، زيرا تحريك آلفا آدرنرژيك موجب انقباض اورترا و نه انقباض مثانه مي شود.ال آنكه تحريك بتا آدرنرژيك واجد اثر معكوس است.
جمع بندي مسيرهاي عصبي درگير در كنترل ادراري مجاري ادراري تحتاني به چهار مسير يا چرخه كه در كنترل عصبي ادرار كردن نقش دارند،مفيد مي باشد:
مسير اول: مسير مخ- از ساقه مغز كه از لوب پيشاني آغاز شده و در ساقه مغز خاتمه مي يابد(شكل5).اين مسير كنترل ارادي ادراركردن را هماهنگ مي كند. از آنجا كه اين مسير در سيستم اعصاب مركزي قرار دارد،مي تواند تحت تاثير حوادث عروقي مغز،تومورها و اختلالات ديگر سيستم اعصاب مركزي قرار گيرد.
مسيردوم :از ساقه مغز شروع شده و در منطقه ادراري ساكرال،درناحيه ساكرال طناب نخاعي،خاتمه مي يابد (شكل5).اين مسير تحريك عصبي لازم جهت تخليه كامل مثانه را از طريق انقباض طولاني در عضله دترسور،فراهم مي سازد.ازآنجا كه اين مسير،مربوط به راه نورون حركتي بالايي (upper moto neuron) مي باشد. بيماري هاي طناب نخاعي (مانند مولتيپل اسكلروز و تومورها) مي توانند در عملكرد آن اختلال ايجاد كنند.بازوي آوران اين مسير از مثانه آغاز شده و بدون ايجاد هرگونه سيناپس از ناحيه مثانه بخش ساكرال طناب نخاعي عبور كرده و در ساقه مغزي خاتمه مي يابد.
مسيرسوم:مثانه را به ناحيه ادراري در بخش ساكرال طناب نخاعي و بخش مخطط اسفنكتر اورترال متصل مي نمايد(شكل 6). مسير سوم انقباضات مثانه و شل شدن اسفنكتر در جريان ادرار كردن را هماهنگ مي كند.
مسيرچهارم: از لوب پيشاني مغزي شروع شده و در ناحيه ادراري ساكرال خاتمه مي يابد(شكل 7).اين مسير كنترل ارادي اسفنكر اورترا را به عهده دارد.
گرچه كنترل عصبي مجاري ادراري تحتاني را مي تواند در چهار مسير عصبي فوق خلاصه كرد.بايد توجه نمود كه فعاليت هريك از اين مسيرها مستقل از يكديگر نمي باشد،ارتباط اين مسيرها براي ايجاد هماهنگي در پرشدن،ذخيره سازي ادرار و خالي شدن مثانه،لازم است.

 

شكل 5:مسير عصبي اول و دوم.مسير اول از مخ شروع شده و در ساقه مغز خاتمه مي يابد .مسير دوم از ساقه مغز شروع شده و در ناحيه ادراري ساکرال خاتمه مي يابد.
بسياري از بيماريهاي عملكردي مثانه مانند بي اختياري سرريز شده (overflow incontinence) و هيپررفلكسي عضله دترسور به علت اختلالات عصبي مي باشند.بي ثباتي عضله دترسور كه در اغلب موارد ايديوپاتيك مي باشد.ممكن است در اصل نمودي ازآتروفي كورتيكال يا شكستگيهاي كوچكي در مسيرهاي عصبي باشد.به طور مرسوم بي اختياري استرسي ناشي از ناكافي بودن حمايت آناتومي UVJ تلقي مي شد.حال آنكه اين بيماري ممكن است بيش از آنكه ناشي از اختلالات آناتومي UVJ باشد، با بي نظمي در سيستم عصبي و قطع عصب دهي كف لگن مرتبط باشد.

فارموكولوژي
 

كنترل عصبي مجاري ادراري تحتاني به عملكرد صحيح سيستم عصبي سمپاتيك و پاراسمپاتيك وابسته است.مثانه با فعاليت كولينرژيك تحريك شده و با فعاليت آنتي كولينرژيك شل مي گردد.
در بعضي موارد بيماريها،چنانچه انقباض مثانه و تخليه ثانويه آن ناخواسته باشد، لازم است به وسيله شل كردن عضله دترسور ازانقباض خودبخودي آن ممانعت نمود.درصورتي كه مثانه دچار فعاليت بيش از اندازه مي باشد،مي توان از داروهاي متعددي از جمله داروهاي زير استفاده نمود: دي سيكلومين،فلاووكسات(آريسپاس) (Urispas) (Flavoxate)،ايمي پيرامين، اكسي بوتينين كلرايد (ديتروپان) (Ditropan) و پروپانتلين برومايد (Propantheline bromide) (مراجعه كنيد به " بي ثباتي دترسور").گاهي لازم مي شود قدرت انقباض عضلاني مثانه را تقويت نمود كه در اينگونه موارد از داروهاي كولينرژيك استفاده مي شود. داروي كولينرژيك اصلي،بتانكول كلرايد (bethanechol chloride) مي باشد كه در وضعيتهايي كه مثانه تقريباً انقباض ناپذيرشده است،بكار مي رود.
در بعضي بيماريهاي اورترا كه اسپاسم اورترا در اثر فعاليت بيش از اندازه عضلات صاف يا مخطط رخ مي دهد،گاه لازم مي شود اين عضو را شل نمود. بسياري از متخصصين در اين زمينه، فعاليت بيش از اندازه عضلات صاف را به عنوان علت وضعيت تلقي نمي كنند و به همين دليل به ندرت از شل كننده هاي عضله صاف استفاده مي نمايند.اسپاسم اورترا احتمالاً ناشي از فعاليت بيش از اندازه عضله مخلطط است كه معمولاً با شل كننده هاي عضله مخطط نظير ديازپام درمان مي شود.اين بيماران عموماً از مصرف داروهاي تحريك كننده آلفا آدرنرژيك،كه مهمترين آنها فنيل پروپانول آمين (phenyl propanolamine) مي باشد،سود مي برند.در موارد اختلالات توام بي اختياري استرسي و بي ثباتي مثانه،مي توان از ايمي پيرامين استفاده كرد.
از آنجا كه اورترا،قاعده مثانه،و واژن همگي ساختارهايي با منشاء روياني مشترك مي باشند،استفاده از استروژن در درمان بيماريهاي متعددي از مجاري ادراري تحتاني،ازنظرفاموكولوژيك مورد توجه است.

 

شكل 6:مسير عصبي سوم.اين مسير از مثانه شروع شده ،در ناحيه ادراري ساکرال طناب نخاعي سيناپس هايي تشکيل داده و در بخش مخطط اسفنکتر اورترا خاتمه مي يابد.

شكل 7:مسير عصبي چهارم.اين مسير از قشرمخ شروع شده و در ناحيه ادراري ساکرال خاتمه مي يابد.
 

زماني كه مشاهده واژن نشان دهنده وضعيت كمبود استروژن (hypoestrogenism) باشد،اين كمبود معمولاً اورترا و قاعده مثانه را نيز تحت تاثير قرار مي دهد،بنابراين چنانچه كنتراانديكاسيوني وجود نداشته باشد،بايد از استروژن خوراكي يا كرم موضعي استروژن استفاده نمود.كرم استروژن تاثير موضعي بسيار بهتري دارد و در درمان بسياري از اختلالات مجاري ادراري تحتاني موثر مي باشد.

ارزيابي مجاري ادراري تحتاني
 

بررسي گام به گام بيماران مبتلا به نشانه هاي مجاري ادراري تحتاني
 

شرح حال به تنهايي،به خصوص در بي اختياري ادراري،نمي تواند اساس كافي و صحيحي براي درمان اختلالات مجاري ادراري تحتاني باشد،هرچند مي تواند راهنماي مرحله بعدي در ارزيابي باشد. معاينه فيزيكي قادراست اختلالات بخصوصي را كه قابل درمان مي باشند، آشكار سازد و نتايج مي تواند در ارزيابي هاي تشخيصي بعدي كمك كننده و هدايت كننده باشد.ارزيابي تشخيصي بعدي كمك كننده و هدايت كننده باشد.ارزيابي تشخيصي به يكسري مراحل تقسيم مي شود و هر مرحله بايد قبل از رفتن به مرحله بعد تكميل گردد (جدول1).بسياري از تشخيص هايي كه در فرآيند ارزيابي ذكر شده است،دربخشهاي بعدي اين فصل بحث خواهد شد.
مرحله اول: آناليز ادراري و كشت ادرار
سيستيت مي تواند مسوول بسياري از نشانه هاي مجاري ادراري تحتاني،ازجمله بي اختياري باشد.عفونت اوليه بايد قبل از ادامه ارزيابي درمان شود.اگرنشانه هاي بيماري عليرغم درمان كافي پابرجا بماند، ارزيابي وارد مرحله بعد مي گردد.
مرحله دوم:ارزيابي در مطب
مرحله دوم شامل گرفتن شرح حال، معاينه فيزيكي،ارولوگ (Urolog)، اوروفلومتري،تعيين باقيمانده حجم ادراري، تست Q-tip و اندازه گيري كاليبر اورترا مي باشد.
شرح حال ممكن است نقائص مادرزادي، مشكلات روانپزشكي،يا استفاده از داروها را آشكار سازد.نقايص مادرزادي نيازمند بررسي دقيق،شامل راديوگرافي و اندوسكوپي است.
مشكلات روانپزشكي ممكن است به مشاوره،ارزيابي و درمان پيش از ادامه درمان بي اختياري نيازمند باشد.گاهي نياز به تغيير دوز يا جايگزيني داروهايي است كه تاثيرشان بر مجاري ادراري تحتاني شناخته شده است.به اين ترتيب مي توان عوارض جانبي داروها بر مجاري ادراري را به حداقل كاهش داد.معاينه فيزيكي مي تواند يافته هاي غير طبيعي نورولوژيك، هيپواستروژنيسم،فيستول، ديورتيكول اورترا يا پرولاپس ژنيتال را آشكار سازد.بيماران يائسه بايد قبل از ادامه ارزيابي با استروژن واژينال درمان شوند.آن دسته بيماراني كه يافته هاي نورولوژيك غير طبيعي دارند،به مشاوره نورولوژيك و درمان صحيح نيازمندند.
در صورت وجود فيستول يا ديورتيكول اورترا،بررسي هاي بيشتر با اندوسكوپي و روشهاي راديوگرافي لازم است.حجم باقيمانده ادرار در صورتي كه بيشتر از 100 ميلي ليترباشد،غير طبيعي تلقي مي گردد. سپس بايد به دنبال كشف علت رفتن و درمان لازم را پيشنهاد نمود در صورتي كه بيماري دچار علايم باشد،بخصوص در موارد عفونتهاي مكرر مجاري ادراري، درمان مي تواند شامل تكنيكهاي ادرار كردن مضاعف (double voiding techniques) يا كاتترايزاسيون متناوب توسط بيمار باشد (intermittent self catheterization). نتايج غير طبيعي اوروفلومتري،ارزيابي بيشترجهت كنار گذاشتن احتمال اختلالاتي نظير عدم هماهنگي دترسور با اسفنكتر
(dyssymergia) كه در واقع ادرار كردن مسدود شده مي باشد)، سندرم اورترال و ساير اختلالات موضعي مجاري ادراري تحتاني را مطرح مي نمايد.
اورولوگ (Urolog) تقويم 24 ساعته ادراري است.دانستن حداكثر مايع ورودي بدن در روز و خروجي ادراري، مي تواند پرده از اختلالات مهم داخلي نظر ديابت قندي،ديابت بيمزه و پرنوشي رواني (paychogenic poludipsia) بردارد.
تست Q-tip جهت سنجش پر تحركي (hypermogilgity) احتمالي اورترا به كار مي رود.اين تست در تصميم گيري جهت جراحي براي بي اختياري استرسي اهميت دارد،زيرا چنانچه UVJ به خوبي نگهداري و حمايت شده است(تست Q-tipمنفي) به روشهاي اوتروپكسي (Urethropexy) استاندارد به سختي پاسخ مي دهد.تعين كاليبر اورترا (calibration)،سايز اورترا و نياز بالقوه به گشاد كردن اورترا را در مواردي كه اورترا جهت بكارگيري ابزارهاي اندوسكوپيك مورد استفاده در مرحله بعد بيش از اندازه كوچك باشد،تعيين مي نمايد.
مرحله سوم: سيستواورتروسكوپي ديناميك، آزمون استرسي و سيستومتري غربالگري(11)
معاينه اورتروسكوپيك ممكن است موجب آشكار شدن خصوصياتي مبني بر سندرم اورترال شود.درصورتي كه ديورتيكول اوترال تشخيص داده شود،بررسي بيشتر با راديوگرافي و فشارسنجي اورترال (urethra pressure profiloomerty) لازم مي شود.
همچنين در صورت تشخيص آسيب هاي ديواره مثانه مانند سستيت نسج بينابيني (interstirial) كه در هنگام سيستوسكوپي مشاهده مي شوند،بررسي بيشترلازم است. آزمون استرسي كه جهت بررسي دفع ادرار به هنگام زور زدن يا سرفه كردن استفاده مي شود،به صورت ايستاده و با مثانه پر انجام مي گردد. آزمون استرس مثبت،علايم بي اختياري استرسي را تاييد مي نمايد.درصورت دفع ادرار در وضعيت ليتوتومي به خصوص با مثانه نسبتاً خالي،احتمال آسيب داخلي به اسفنكتر اورترال مطرح مي گردد.ازآزمون سيستومتري غربالگري جهت كنار گذاشتن موارد بي ثباتي عضله دترسوراستفاده مي شود.گاهي سيستومتروگرام (CMG) با تعيين حجم ادرار باقيمانده موجب تشخيص مثانه هيپتونيك مي شود.دراين صورت احتمال وجود ديابت،هيپوتيروئيدي، اختلالات به دنبال جراحي و عفونتهاي متعاقب عفونت هرپس (postherpetic infections)بايد توسط پزشك كنار گذاشته شود.
مرحله چهارم: بررسي اوروديناميك چندكاناله(12)
در مواردي كه هيچكدام از سه مرحله اوليه به تشخيص نمي رسد،ازاين آزمون استفاده مي شود.اغلب بيماراني كه به مراكز سطح سوم ارجاع مي شوند از اين دسته مي باشند.تقريباً 10 درصد از بيماراني كه با شكايات مجاري ادراري به پزشك مراجعه مي نمايند قبل از استفاده از اين روش قابل درمان نمي باشند.بيماراني كه با وجود بررسي از طريق سه روش قبل همچنان داراي علائم بي اختياري هستند و يا بيماراني كه دچار ديورتيكول اورترال مي باشند،بايد تحت بررسي اوروديناميك قرار گيرند. اين ابزار جهت بررسي پيش از جراحي بيماراني كه دچار تركيبي از علائم بي اختياري فوريتي (Urge incontinence) و بي اختياري استرسي هستند و همچينن بيماراني كه دچار بي اختياري استرسي هستند و همچنين بيماراني كه دچار بي اختياري استرسي هستند و همچنين بيماراني كه دچار بي اختياري استرسي مي باشند.جهت كنار گذاشتن احتمال وجود فشار كم اورترال استفاده مي شود. فشار كم اورترال نشان دهنده وجود آسيب داخلي به اسفنكتر اورترال است.بيماراني كه دچار بي اختياري مكرر هستند،افراد بالاي 50 سال و بيماراني كه سابقه جراحي راديكال لگني يا راديوتراپي دارند در معرض ريسك بالاي فشار پايين اورترال مي باشند.
بررسي اوروديناميك توسط كاتترهاي ميكروترنسديوسر (mictotransducer) كه به طور همزمان فشار را در اورترا، مثانه و واژن اندازه گيري مي كنند،انجام مي شود.كم كردن فشار مثانه از فشار اورترا،فشاربسته شدن اورترا را تعيين مي كند و كم كردن فشار واژن از فشار مثانه،نشان دهنده فشاري است كه حاصل انقباض عضلات مثانه مي باشند. الكتروميوگرافي كف لگن نيز مفيد مي باشد. موارد ديگراستفاده از اين روش در قسمتهاي بعدي آمده است.
از آنجا كه به وسيله CMG چند كاناله مي توان بي ثباتي عضله دترسور را تشخيص داد،دربيماراني كه دچار تركيبي از بي اختياري استرسي واقعي و بي ثباتي دترسور مي باشند،جهت تعيين شدت هريك از اين اختلالات كاربردي دارد.بيماراني كه دچاربي اختياري استرسي واقعي هستند ممكن است به وسيله دارودرماني قابل معالجه باشند،حال آنكه بيماراني كه دچار ضايعات آناتوميك مي باشند ممكن است لازم باشد تا تحت عمل جراحي قرار گيرند. ارزيابي اوروديناميك با بررسي فشار بسته شدن اورترا در تعيين ناحيه حداكثر فشار اورترال نسبت به ديورتيكول،دربيماراني كه دچار ديورتيكول مي باشند به كار مي رود. در بيماراني كه دچار بي اختياري استرسي واقعي بوده اما فاقد اختلال آناتوميك هستند، تعيين فشار بسته شدن استرسي اورترال و فشار نقطه تراوش (leak point) در جريان مانور والسالوا،براي بررسي عملكرد اورترا مورد استفاده قرار مي گيرد.بيماراني كه داراي فشار پايين بسته شدن اورترا هستند (كمتر از 20 سانتي متر آب) يا فشارپايين نقطه تراوش والسالوا دارند (كمتر از 65 سانتي متر آب) مبتلا به اختلال دروني اسفنكرتلقي مي شوند و با روشهاي متفاوتي از بيماران دچار بي اختياري استرسي واقعي مورد درمان قرار مي گيرند.
مكانيسم ادرار كردن بيمار نيز به هنگام بررسي اوروديناميك مورد ارزيابي قرار مي گيرد.اگرجريان ادرار مسدود باشد مي توان از داروها يا گشاد نمودن مجرا استفاده كرد. مكانيسم دفع ادرار ممكن است به تشخيص بيماراني كه پس از جراحي در دفع ادرار مشكل دارند،كمك كند.
با ارزيابي سيستماتيك در اين روش گام به گام،امكان انتخاب روش درماني مناسب در هر يك از مراحل ارزيابي،وجود دارد. درصورتي كه علائم همچنان باقي بمانند يا مجدداً ظاهر شوند،بررسي بيشتر به ترتيبي كه آمده است لازم مي شود(جدول 1).

شرح حال و معاينه فيزيكي
 

گرفتن شرح حال اوروژنيكولوژيك با فرستادن قبلي يك پرسشنامه،پيش از قرار ملاقات با بيمار،تسهيل مي گردد.

جدول 1:ارزيابي مجاري ادراري تحتاني
 

مرحله اول: آناليز ادراري كشت مرحله دوم : ارزيابي در مطب،  شامل شرح حال و معاينه فيزيكي،غربالگري نورولوژيك،خلاصه اورولوگ،  اوروفلومتري،حجم ادرارباقيمانده، تست Q-tip ،تعيين كاليبراورترا . مرحله سوم: سيستواورتروسكوپي ديناميك،  تست استراس،سيستومتروگرافي غربالگري . مرحله چهارم :بررسي چند كاناله اورود ديناميك، شامل فشار سنجي اورترال در حالت استراحت واسترس، مكانيسم ادرار كردن،الكتروميوگرافي

به علاوه بيماران اورولوگ را تكميل مي كنند اورولوگ خلاصه 24 ساعته اي از زمانهاي ادرار كردن و حجم ادرار، اپيزودهاي تراوش (Leakage) ادرار و ميزان مايع ورودي به بدن مي باشد.اين سوابق به عنوان CMG باليني تلقي مي شود و مي تواند تعيين كننده استراتژي هاي ارزيابي و درمان بيماران باشد.شرح حال شامل شكايات اصلي و جزئيات مربوط به بيماري فعلي،تاريخچه بيماريهاي داخلي و جراحي قبلي،و ليست داروهاي مورد مصرف است. سؤالات اختصاصي مربوط به عملكرد ادراري روشن كننده آن مشكل بخصوص،درجه شدت آن،عوامل تشديد كننده و تخفيف دهنده بيماري،و درمانهاي گذشته مي باشند. (جدول2).
تاكيد و تمركز معاينه فيزيكي بر مجاري تناسلي و ادراري تحتاني است.ارزيابي نورولوژيك عملكرد مجاري ادراري تحتاني شامل معاينه حسي اندام تحتاني،معاينه رفلكسها،و تخمين قدرت عضلاني مي باشد. در بيماراني كه در وضعيت ليتوتومي قرار گرفته اند،معاينه رفلكس بولبوكاورنوس (bulbocavernousus reflex) با مالش دادن سطح جانبي لابيامينوربه وسيله انتهاي Q-tip و مشاهده رفلكس انقباضي آنال انجام مي شود.رفلكس كليتوريس (clitoral reflex) با ضربان ملايم به وسيله Q-tip بر روي كليتوريس و مشاهده انقباض آنال انجام مي گردد.معاينه وولو (vulva) درجهت كشف نشانه هاي تحريكي مزمن يا التهابات موضعي است. معاينه با اسپكولوم انجام مي شود و واژن از نظر اثر استروژني ارزيابي مي گردد. ممكن است اسمير پاپانيكولا (papanicolaou) نيز تهيه شود.
هنگامي كه بيمار زور مي زند يا سرفه شديد مي كند، ازاسپكولوم sims يا تيغه خلفي اسپكولوم Graves جهت پايين راندن ديواره خلفي واژن استفاده مي شودتا به اين ترتيب امكان مشاهده بهتر شل شدگي قدامي و يا پرولاپس رحم فراهم گردد.گاه دراين هنگام دفع ادرار در بيماراني كه بي اختياري شديد دارند،حتي در وضعيت تقريباً خالي مثانه،مشاهده مي شود.اين يافته مي تواند نشان دهنده آسيب داخلي به اسفنكتر اورترا باشد.معاينه و لمس اورترا از نظر چك كردن نقاط حساس و دردناك و ديورتيكول اورترا،بررسي تحرك نسجي (tissue mobility)، و نيز كشف فيبروز دراطراف UVJ ارزشمند مي باشد. با وارونه ساختن تيغه اسپكولوم ديواره قدامي واژن كنار زده مي شود تا بتوان ديواره خلفي را در حين زور زدن و سرفه كرن از نظر شواهد انتروسل،ركتوسل و پرولاپس طاق واژن (vaginal vault prolapse) مشاهده كرد.معاينه ركتوم از جهت ارزيابي تون عضلاني ركتال،كمك به شناسايي انتروسل،و دستيابي به لگن انجام مي شود.Cuff واژن با زور زدن ديده مي شود و به كشف پرولاپس طاق واژن كمك مي كند.اورترا و حلقه پرده بكارت از نظر احتمال اتصال به هم،كه مي تواند علت عفونتهاي مكرر مجاري ادراري باشد، معاينه مي شود.معاينه بايد در وضعيت ايستاده نيز تكرار شود تا بتوان شدت شل شدگي كف لگن را تشخيص داد.
ترتيب انجام تست ها بستگي به اين دارد كه بيمار با مثانه پر به مطب مراجعه كند يا نه، معاينه بايد تست استرس،اوروفلومتري، تعيين حجم ادرارباقيمانده، جمع آوري ادرار در صورت نياز به كشت، تست Q-tip و در بعضي موارد سيستومتري غربالگري (مانند اوروديناميك eyeball) را انجام دهد. اگر بيمار با مثانه نسبتاً پر مراجعه كرده باشد،تست استرس را مي توان انجام داد.

جدول 2: سوالاتي كه از بيمار به بي اختياري ادراري پرسيده مي شود
 

آيا در جريان سرفه کردن،بلند کردن اشياء يا فعاليت ورزشي خروج ناگهاني ادرار داريد؟ آيا احساس فوريت ادرار کردن در شما هيچگاه به قدري قوي بوده است که احساس کرده باشيد چنانچه به موقع به دستشويي نرسيد،خود را خيس خواهيد کرد؟ آيا تا به حال به دليل اينکه به موقع به دستشويي نرسيده ايد ،خود را خيس کرده ايد؟ در طول روز چند مرتبه ادرار مي کنيد؟ در طي شب چند مرتبه جهت ادرار کردن از خواب بر مي خيزيد؟ آيا در طي سال گذشته رختخواب خود را خيس کرده ايد؟ آيا مي توانيد در حين ادرار کردن،جلوي آن را بگيريد تا متوقف شود؟ آيا از وسايل حفاظتي (نوار بهداشتي)براي جلوگيري از خيس شدن لباسهايتان در اثر دفع ادرار استفاده مي کنيد؟ به نظر شما خود شما،مشکل نشت ادراري شما تا چه اندازه شديد مي باشد؟ آيا در هنگام روابط جنسي نشت ادراري داريد؟

از بيمارخواسته مي شود وضعيت ليتوتومي به شدت سرفه نمايد و چناچنه دفع ادرار رخ ندهد،تست در وضعيت ايستاده تكرار مي شود. اين تست مي تواند دفع ادراري را آشكارسازد و از نظر باليني شكايت بي اختياري استرسي را در بيمار تاييد كند. دربيماري كه در فاصله كمي قبل از مراجعه ادرار كرده باشد مي توان تست مثانه خالي خوابيده به پشت را انجام داد.از وجود يا عدم دفع ادرار در وضعيت خوابيده را انجام داد.از وجود يا عدم دفع ادرار در وضعيت خوابيده به پشت همراه با مانور والسالوا يا سرفه مي توان براي غربالگري مشكلات داخلي اسفنكتر و يا كنار گذاشتن اين تشخيص در صورتي كه تست منفي شده باشد،درجوامع با شيوع كم استفاده نمود.
بيماران بايد تست اوروفلو (Uroflow) را تكيمل نمايند و حجم ادرار اندازه گيري گردد.اگرحجم كمتر از 300 ميلي ليتر باشد،نتايج منفي تست استرس،نيازمند تكرار تست با مثانه پراست.پس از اينكه مثانه بيمار تخليه شد،حجم باقيمانده پس از ادرار كردن تعيين مي شود.درصورت لزوم نمونه ادرار جهت كشت فرستاده مي شود يا بررسي ميكروسكوپيك انجام مي گردد.
سيستومتري غربالگري را مي توان به شكل زير انجام داد:درحالي كه كاتترمستقيم (straight catheter) در جاي خود قرار گرفته است،سرنگ كاتتر را به آن متصل نموده و مثانه را تا 50 ميلي ليتر و چنانچه فعاليت مثانه (كه همان انقباض دترسور است) رخ دهد،ستون مايع در سرنگ شروع به بالا رفتن مي نمايد و يا ممكن است دفع مايع در محيط اطراف كاتتر روي دهد.پس از اينكه مثانه پرشد، مي توان در صورتي كه تست استرس يا اوروفلومتري قبلاً انجام نشده باشد؛اين تست هارا انجام داد.
تست Q-tip بايد در بيماران در وضعيت ليتوتومي انجام شود.يك اپليكاتوراستريل كه سر آن با پنبه پيچيده شده و با ژل ليدوكائين 2% (گزيلوكائين) به خوبي چرب شده است،مستقيماً درون مثانه قرار داده شده، سپس به آرامي در طول UVJ عقب كشيده مي شود.زاويه اي كه توسط Q-tip با سطح افق ساخته مي شود به وسيله زاويه سنج در سطوح مربوط به وضعيت استراحت و وضعيت زور زدن اندازه گيري مي شود(شكل9).
چنانچه انحراف با بالا در جريان زور زدن بيشتر از 30 درجه نسبت به سطح افق باشد، پرتحركي اورترا مطرح مي گردد (Urethral hypermogility). اين تست نشان دهنده حمايت آناتوميك از UVJ ميباشد و براي بي اختياري استرسي حقيقي،تشخيصي نيست.اين تست فقط زماني در بي اختياري استرسي حقيقي كاربرد دارد كه هدف تعيين سودمندي روش جراحي آويختن گردن مثانه ( bladder neck suspension procedure) در اين دسته بيماران مي باشد.

اوروفلومتري
 

اوروفلومتري اندازه گيري حجمي از ادرار است كه در مدت زمان ادرار كردن،دفع مي شود.به طورطبيعي، 200 ميلي ليتر ادرار مي تواند در عرض 20 ثانيه با سرعت جريان حداكثر بيست ميلي ليتر در ثانيه دفع شده،حجم ادراري باقيمانده كمتر از پنجاه ميلي ليتر به جا بگذارد.اندازه گيري فوق به آساني به وسيله يك كرونومتر و يك ليوان آزمايشگاهي كه بتوان ادرار را در آن جمع آوري نمود قابل انجام است به طوري كه يك بيمار قابل اعتماد مي تواند اين كار را به تنهاي انجام دهد روش اندازه گيري پيچيده تر،اوروفلومتري الكترونيك نام دارد كه در آن يك وسيله الكترونيك حساس به فشار،مستقيماً در مدت زمان جريان ادرار،حجم دفع شده،حداكثر جريان،زمان رخ دادن حداكثر جريان و متوسط جريان را ثبت مي نمايد.حجم باقيمانده ادراري بلافاصله پس از اتمام كردن اندازه گرفته مي شود و يك نمونه جهت كشت فرستاده مي شود حجم ادرار كمتر از صد وپنجاه ميلي ليتر جهت گرفتن نتايج صحيح ناكافي تلقي مي شود.

 

شكل 9.تست Q-tip.در هنگام استراحت ،Q-tipدر موقعيت افقي قرار مي گيرد اما با زور زدن و سرفه کردن ،انحراف مثبتي را نشان مي دهد که به دليل عدم نگهداري و حمايت محل اتصال اورترا به مثانه است.
اختلالات اصلي مشاهده شده،زمان ادرار كردن طولاني و حجم افزايش يافته باقيمانده ادراري مي باشند.به دنبال درمانهاي جراحي بي اختياري،هردو اختلال فوق ممكن است تشديد يابد.اختلالات ديگر همراه با نتايج غيرطبيعي اوروفلومتري شامل سيستيت مكرر همراه با حجم افزايش يافته باقيمانده ادراري،و عدم هماهنگي دترسور- اسفنكتر مي باشد كه در مورد اخير نيز حجم باقيمانده ادراري به دليل مسدود بودن راه ادرار،افزايش يافته است.
اوروفلومتري توسط كاتترهاي ميكروترنسديوسر (microtransducer catheters) نيز كه قادربه اندازه گيري فشارهاي داخل مثانه،داخل اورترا،و داخل شكمي مي باشند،انجام مي شود (اوروفلو ابزاري).به اين ترتيب مكانيسم ادرار كردن بيمار مشخص مي شود و وضعيت انقباض يا عدم انقباض دترسور يا شل شدن اورترا معلوم مي گردد.
اورتروسكوپي،معاينه اورترا به وسيله يك لنز صفر درجه است تا ميدان ديدي با زاويه باز و روبه جلو (مستقيم) فراهم آورد (شكل10).مي توان قاعده مثانه و تريگون را مشاهد كرد. اما تمامي مثانه به طور كامل در ميدان ديد قرار نمي گيرد. سيستوسكوپي معاينه سيستماتيك مثانه است كه با استفاده از لنز 30 يا 70 درجه انجام مي شود. به وسيله اين لنزها، نمي تواند اورترا را به طور كامل معاينه نمود.
اورتروسكوپي در بيماران در وضعيت ليتوتومي و پس از تميز نمودن اورترا انجام مي شود. ليدوكائين موضعي به دليل ايجاد تحريك از مخاط اورترا و محو كردن ديد معاينه كننده، استفاده نمي شود. دي اكسيد كربن، آب استريل، يا ترجيحاً محلول سالين را مي توان به عنوان ماده انفوزيون شونده استفاده كرد. با شروع جريان، اورتروسكوپ در داخل اورترا قرار داده شده و به تدريج به سمت UVJ هدايت مي شود. مخاط بايد صورتي باشد، غدد اورترال ممكن است ديده شود، و نبض عروقي معمولاً در ناحيه وسط اورترا مشاهده مي شود. در صورت خم كردن اين وسيله به سمت پائين و كمي خارج به طوري كه داخل UVJ قرار بگيرد، تريگون را مي تواند مشاهده كرد. در جريان انقباض ميزناي، بايد بتوان باز شدن منافذ ورودي ميزناي را مشاهده كرد. سپس وسيله مزبور تا UVJ عقب كشيده مي شود تا پرشدن مثانه ادامه يابد. از بيمار خواسته مي شود ضمن اينكه ادرار خود را نگه مي دارد، ركتوم را فشار داده، به پايين زور بياورد و سرفه كند و اين كار را هم در حين پرشدن مثانه و هم پس از پر شدن مثانه مجدداً انجام دهد، UVJ بايد در ضمن اين مانورها و به تدريج با پر شدن مثانه نيز بسته شود.
زماني كه مثانه با حداكثر ظرفيت خود پر شده است، از بيمار خواسته مي شود ادرار كند. چنانچه قادر به ادرار كردن باشد، معاينه كننده در حين ادرار نمودن بيمار، نظاره گر باز شدن UVJ و اورترا از نظر قيفي شدن مي باشد. از بيمار خواسته مي شود جلوي ادرارش را بگيرد و بيمار بايد بتواند اينكار را انجام دهد. زماني كه انگشت معاينه كننده درون واژن است، اورتروسكوپ به آرامي عقب كشيده مي شود در همين حين،اورترا از طريق ديواره قدامي واژن لمس و معاينه مي گردد. به طور طبيعي نبايد هيچگونه فيبروز يا فيكس شدن نسجي وجود داشته باشد. به علاوه نبايد از غدد پره اورترال ياساير منافذ ذرات باقيمانده (DEBRIS) تراوش نمايد و يا حداكثر تراوش بسيار ناچيزي مشاهده شود.
سيستوسكوپي با قرار دادن سيستوسكوپ چرب شده از راه مئاي اورترا به درون مثانه انجام مي شود. براي جهت يابي، حبابهاي هوا در موقعيت ساعت 12 مشاهده مي شوند. سپس سيستوسكوپ به آرامي عقب كشيده مي شود و در حين جابجا شدن، نواحي مربوط به هريك از موقعيت هاي ساعت مشاهده مي شود. قرار دادن مجدد سيستوسكوپ به درون گنبد مثانه در زير ديد مستقيم و پس از اينكه هر سگماني از مثانه ديده شد انجام مي گردد. تريگون در آخر و به دنبال وارونه كردن وسيله مزبور مشاهده مي شود. مخاط بايد به صورت صاف و هموار و صورتي كمرنگ ديده شود. طرح عروقي واضح اما يكنواخت و تريگون نسبتاً قرمز رنگ با طرح گرانولور ديده مي شود.

شكل 10:اورتراسکوپ با لنز صفر درجه،غلاف ها و محل خروجي براي انفوزيون محلول سالين.
 

اهداف اورتروسكوپي و مشاهده ديورتيكول، شواهد اورتريت مزمن، عملكرد ديناميك UVJ وعملكرد ميزناي مي باشد. سيستوسكوپي جهت معاينه ميزناي ها و كنار گذاشتن احتمال جسم خارجي،تومور، عفونت، و التهاب در ديواره مثانه انجام مي گردد. هر دو معاينه فوق نشان دهنده ظرفيت مثانه مي باشند، و زماني كه هردو انجام شود، دربررسي جنبه هاي آناتوميك، اورترا و مثانه تكيمل كننده اطلاعات يكديگري مي باشند.

سيستومتري
 

سيستومتري تعيين رابطه فشار -حجم مي باشد كه در جريان پرشدگي مثانه مشاهده مي شود. در تست CMG از دي اكسيد كربن، آب، محلول سالين يا ديورز انجام شده، به عنوان يك وسيله پرشدن استفاده مي شود. فشار به وسيله يك كاتتر متصل شونده به ستون عمودي مايع، يك انتقال دهنده، يك Microtip يا يك حس گر فيبراپتيك (fiberoptic sensor) اندازه گيري مي شود. اين تست بايد در حالت نشسته كامل يا ايستاده انجام شود. مثانه در حجم 5 تا 100 ميلي ليتر پر مي شود و فشار داخل مثانه در حجم پنجاه تا صد ميلي ليتر به طور پيوسته ثبت مي گردد. كاتتر دومي نيز فشار داخلي شكمي را اندازه مي گيرد و اين عدد از فشار داخل مثانه كم مي شود تا فشار حقيقي دترسور به دست ايد. سيستومتري در بيماران دچار بي اختياري از جهت كنار گذاستن احتمالي بي ثباتي دترسور انديكاسيون دارد. بيماران دچار تكرر ادراري علامت دار، فوريت در ادرار (urgency)، بي اختياري فوريتي (urge incontinence)، انورزيس شبانه، و حملات ناگهاني دفع ادرار، از انديكاسيونهاي بخصوص سيستومتري مي باشند. كليه بيماراني كه جراحي جهت بي اختياري در پيش دارند بايد CMG از قبل عمل داشته باشند.
در جريان پرشدگي طبيعي با دي اكسيد كربن يا آب،نخستين احساس پرشدگي با 50 ميلي ليتر گاز و يا تا 100 ملي ليتر آب تجربه مي شود. احساس پرشدگي با100 ميلي ليتر گاز و 250 تا 350 ميلي ليتر آب دست مي دهد. حداكثر ظرفيت، 200 تا 250 ميلي ليتر گاز و 350 تا 550 ميلي ليتر آب مي باشد. چنانچه انقباضات مهار نشده دترسور دي حين پر شدن مثانه مشاهده شود، نتيجه تست، بايد آنرا در حالت ايستاده همراه با محركهاي برانگيزنده مانند سرفه كردن، لي لي كردن روي پاشنه پا يا در هنگام جريان داشتن آب، انجام داد.
ساده ترين واحد سيستومتر شامل يك کاتترفولي ،شير3 راهي، لوله اي كه به طور عمودي در راستاي خط كش صد سانتي متري برروي قطب داخل وريدي (INTRAVENOUS POLE) چسبانده شده و لوله كشي جهت انفوزيون ماده واسطه مي باشد. بيمار مي ايستد و علامت صفر برروي خط كش در سطح فوقاني سمفيز پوبيس علامت زده مي شود.50 ميلي ليتر آب يا محلول سالين انفوزيون مي گردد و سپس شير3راهي بسته مي شود تا امكان اندازه گيري ارتفاع ستون آب، كه معمولاً بين 10 تا 15 ميلي ليتر آب است و نمايانگر فشار داخل شكمي است، فراهم آيد. انفوزيون مايع و اندازه گيري مكرر فشار تازماني كه تست رضايت بخشي انجام شده و بيمار ديگر تحمل پركردن بيشتر را نداشته باشد ادامه مي يابد(شكل 11).
اين تكنيك و ثبت فشار يك كاناله با انتقال دهنده فشار، Microtip، يا انتقال دهنده فيبر اپتيك فشار داخل شكمي را اندازه نمي گيرند زيرا فشارهاي افزايش يافته ممكن است به خطا در هنگام فعاليت والسالوا مشاهده شود. در هنگام بالا رفتن فشار مثانه، از بيمار خواسته مي شود تا عمل دم را انجام دهد تا به اين ترتيب، اثر فشار افزايش يافته داخل شكمي برداشته شود.
پيچيده ترين رويكرد در اين اندازه گيري ها، استفاده از اندازه گيري فشارهاي داخل مثانه و داخل شكمي براي ثبت فشار حقيقي دترسور است كه در وضعيت ايستاده انجام مي شود. چنانچه انقباض دترسور رخ دهد، تعيين توانايي مهار انقباض توسط بيمار با اهميت خواهد بود.

 

شكل 11:سيستومتروگرام ساده در مطب،علامت صفر روي متر هم سطح با بله ي فوقاني سمفيزپويبس بيمار تنظيم شده و کاتتر (سوند )فولي براي وارد کردن مايع در محل قرار دارد.

نمودار فشار اورترا
 

سيستواورتروسكوپي سلامت آناتوميك اورترا و مثانه را بررسي مي كند، حال آنكه ثبت نمودار فشار اورترا، در جهت تعيين عملكرد اورترا است. نمودار فشار اورترا از طريق عقب كشيدن و يك كاتتر حساس به فشار با گيرنده دوگانه (dual sensor) از مثانه به سمت اورترا در طول لومن اورترا ثبت مي گردد. تست بايد در وضعيت نشسته كامل يا وضعيت ايستاده و با مثانه پر انجام شود. فشار اورترا برآوردي از فشار ديواره اورترا يا فشاري لازم جهت كنار هم نگه داشتن ديواره هاي اورترا و مقاومت آنها در برابر نيروي ادرار درون مثانه است. فشار اورترا منابع متعددي منشاء مي گيرد كه شامل عضله صاف اورترا، عضله مخطط اسفنكتر خارجي، رشته هاي الاستيك در ديواره اورترا، شبكه عروقي زير مخاطي، و فشار داخلي شكمي كه به اورترا انتقال مي يابد، است.
فشار بسته شدن اورترا، فشار داخل اورتراست كه از فشار همزمان مثانه بيشتر است. فشار داخل مثانه به ميزان مايع درون مثانه، تون عضلاني دترسور، اجزاء الاستيك ديواره مثانه، و فشار انتقال يافته داخل شكمي بستگي دارد. طول فونكسيونل اورترا (functional urethral length)، طولي از اورتراست كه فشار آن بيش از مثانه باشد (شكل 13).
تكنيك اوروديناميكي كه براي اندازه گيري نمودار فشار اوترار توصيه مي شود از كاتترهاي انتقالي microtip متصل به يك وسيله ثبت كننده تشكيل مي شود. اين ابزار، فشارهاي همزمان اورترا و مثانه را اندازه گيري كرده، در همان زمان فشار تفريق شده آنها از هم (فشاربسته شدن) را چاپ مي كند.اين كار را نمي توان با يك كاتتر تك گيرنده اي انجام داد، زيرا انقباضات مثانه تحريك شده ناشي از جابجا شدن كاتتر، شناسايي نمي شود. فشار اورترا به طور رفلكسي، در حين انقباض مثانه كاهش مي يابد، كاتتر 2 گيرنده اي درون مثانه قرارداده مي شود و سپس با مكانيسم كششي به عقب كشيده مي شود. به اين ترتيب،درحالي كه فشار داخل مثانه بطور مداوم توسط يك دستگاه انتقال دهنده(ترانسفورماتور) در انتهاي كاتتر اندازه گيري مي شود، فشار اورترا نيز از UVJ تا مثاي اورترا اندازه گرفته مي شود. شكل 13:نمودار فشار بسته شدن اورترا،گيرنده دوگانه (dual sensor)به آرامي از مثانه بيرون کشيده مي شود .گيرنده ي ديستال فشار مثانه را دائماً اندازه گيري مي کند،در حالي که گيرنده پروگزيمال ،فشار اورترا را اندازه گيري مي نمايد .فشار بسته شدن اورترا و طول مفيد آن در ناحيه هاشوردار نمودار ديده مي شود.
به طورطبيعي بيمار بايد فشار بسته شدن اورترا در محدوده 40 تا 60 سانتي متر آب و طول فونكسيونل اورتراي 2/5 الي 3/5 سانتي متر داشته باشد. در بيماري كه بي اختياري استرسي حقيقي داشته باشد، فشار بسته شدن اورترا تقليل يافته و طول مفيد اورترا نيز در حين پرشدن مثانه و قرار گيري در وضعيت ايستاده، تمايل به كاهش دارد. اندازه گيري اين پارامترها در ارزيابي بي اختياري ادراري استرسي از اهميت بسزايي برخوردار است.
بسياري محققين انجام نمودار فشار اورترال را براي تمامي بيماران دچار بي اختياري استرسي توصيه مي نمايند. ثبت نمودار فشار بسته شدن اورترا براي بيماران زير ضروري است: بيماران با سابقه جراحي ناموفق، بي اختياري مداوم، بي اختياري استرسي كه از نظر باليني شديد تلقي شود، بي اختياري ادراري استرسي بعد از سن 50 سالگي، پرولاپس ژنيتال با يا بدون بي اختياري، داشتن علائم بدون دفع ادراري قابل اثبات و يا در موارد شك يا اثبات ديورتيكول اورترا. نمودارهاي فشار به تشخيص موارد تركيبي بي اختياري استرسي حقيقي وبي ثباتي دترسوز نيز كمك مي كنند. يكي از زيرگروههاي بي اختياري استرسي حقيقي كه همراه با فشار پايين بسته شدن اورترا مي باشد (اختلال در اسفنكتر داخلي)،در درمانهاي استاندارد ترميمي براي بي اختياري، نتايج ناموفقي دارد. شك به فشار پايين بسته شدن اورترا، انديكاسيون ديگري براي انجام نمودار فشار بسته شدن اورتراست.
تشخيص دقيق بي اختياري استرسي حقيقي پس از انجام نمودار فشار اورترال در حالت استراحت و ديناميك ممكن است. نمودار حين سرفه يا استرس، بررسي ديناميك قابليت اورترا را فراهم مي سازد. در جريان سرفه كردن، هنگامي كه فشار مثانه از فشار اندازه گيري شده همزمان اورترا بيشتر مي باشد، فشار بسته شدن اورترا صفر است.
به اين وضعيت، برابري فشارها اطلاق مي شود كه در صورت عدم وجود فعاليت دترسور، تشخيص بي اختياري استرسي حقيقي را اثبات مي كند. فشارهاي مثانه و اورترا بايد همزمان اندازه گرفته شود تا امكان كشف انقباض دترسور فراهم گردد.
يك زير گروه مهم از بيماران، آن دسته بيماراني هستند كه دچار شل شدگي شديد لگني مي باشند. اين بيماران ممكن است در ابتدا فشارهاي بسيار بالاي بسته شدن اورترا را نشان دهند كه ناشي از اثر پيچ خوردگي اورترا در اثر پرولاپس است. پس از اينكه نقص آناتوميك به وسيله قرار دادن يك pessary (رحم بند) تخفيف يافت، نمودار فشاراسترسي بسته شدن اورترا معمولاً پديده برابري فشارها را آشكار مي سازد و نمايانگر يك بي اختياري استرسي حقيقي بالقوه يا ديررس مي باشد كه بايد حين جراحي پرولاپس، تصحيح گردد.

فشار نقطه تراوش والسالوا
 

فشار نقطه تراوش والسالوا، تست جديداً تعريف شده اي است كه هدف از آن مشخص نمودن توانايي مطلق اورترا جهت مقاومت در برابر نيروهاي دفع كننده اي است كه در نتيجه افزايش فشار داخلي شكمي به مثانه منتقل مي گردد.
فشار تراوش والسالوا اولين بار به صورت تستي كه در حين ويدئو اوروديناميك انجام مي شود و در آن از بيمار خواسته مي شود مانور والسالوا انجام دهد يا سرفه نمايد، شرح داده شد.دراين تست،فشار تراوش، معادل كمترين فشار داخل مثانه است كه مي تواند ادرار را به درون اورترا براند. در هنگام بررسي هاي اوروديناميك چندكاناله، فشار نقطه تراوش والسالوا مربوط به پايين ترين فشار داخل مثانه اي است كه موجب تراوش ادرار از مئاي اورترا مي گردد.در هنگام انجام اين تست، حجم مثانه بيمار بايد لااقل 150 ميلي ليتر باشد. هر چند در توانايي تشخيصي اين تست در اختلالات اسفنكتر داخلي به عنوان يك مبحث غير شفاف، اختلاف نظر وجود دارد، فشار نقطه تراوش والسالواي كمتر از 65 سانتي متر آب، براي اختلال اسفنكتر داخلي تشخيصي تلقي مي شود. به علاوه اين تست هنوز از نظر وضعيت قرار گرفتن بيمار، اندازه كاتتر، ميزان پرشدگي مثانه، يا تأثير پرولاپس هاي شديد ژنيتال استاندارد نشده است.

 

بررسي هاي راديوگرافيك
 

تكنيك هاي متعدد راديوگرافيك در اوروژنيكولوژي كاربرد دارد. تصاوير ساده اشعه X، ممكن است در بيماران مبتلا به بي ثباتي دترسور، كه در آنها شك به نقايص نورولوژيك وجود دارد، مورد نياز باشد. ممكن است يك ناهنجاري مادرزادي در ساكروم، نظير spina bifida occulta (اسپانيا بيفيداي نهفته) يا آژنزي ساكروم كشف شود. اختلالات اكتسابي شامل اسپونديلوليستزيس (spondylolisthesis) و بيماريهاي ديسك بين مهره اي است.
انديكاسيون پيلوگرافي داخل وريدي (IVP) پيش از عمل جراحي، در موارد روشهاي دشوار جراحي لگن و جراحي بي اختياري، بخصوص در بيماراني كه فيستول يا شك به ناهنجاريهاي مادرزادي نظير ميزناي اكتوپيك وجود دارد، مي باشد. IVP پس از جراحي، در بيماراني كه تب هاي توجيه نشده يا درد يكطرفه پهلو به نفع انسداد ميزناي دارند، به كار مي رود.
سيستوگرام در حال ادرار كردن، تصوير برداري اشعه X از مثانه، در حال ادرار كردن است. اين روش در تعيين وجود يا عدم وجود رفلاكس وزيكواورترال يا ديورتيكول مثانه به كار مي رود و در بعضي موارد ممكن است در بررسي فيستول وزيكوواژينال يا ديورتيكول اورترال مفيد باشد.
سيستوگرام استرسي ممكن است جهت ارزيابي آناتوميكي UVJ قبل و بعد از عمل جراحي بي اختياري انجام شود، بسياري مراكز هنوز سيستوگرام زنجيره اي انجام مي دهند. اين تست، اطلاعاتي در باره شكل، وضعيت استراحت، تحرك و جابجايي، و موقعيت UVJ نسبت به ساير قسمتهاي مثانه فراهم مي كند. زاويه خلفي اورتروزيكال و زاويه انحنا در ارزيابي بيماران دچار بي اختياري اهميت ندارد. در اين تكنيك از رنگ راديوپاك براي ايجاد احساس پرشدگي مثانه، و خمير باريم براي نشان دادن قاعده مثانه و UVJ استفاده مي شود. لوله تغذيه اي اطفال با قطر شکل 18.سيستواورتراگرافي دانه تسبيحي در يک بيمار طبيعي و در بيماري که دچار اختلال اسفنکتر اورتراست.
Fr)8-French)، (2/6 ميلي متر) يا خمير باريم براي نشان دادن اورترا به كار مي رود. تصاوير اشعه x و ثبت ويدئويي از بيمار در حال استراحت و هنگام زور زدن در نماهاي قدامي خلفي و كناري گرفته مي شود. در بيماران طبيعي، UVJ مقابل يك سوم تحتاني سمت خلفي سمفيز پوبيس مي باشد،هيچگونه قيفي شدن در اورتراي پروگزيمال وجود ندارد، UVJ در حين زور زدن كمتر از 15 ميلي متر نسبت به حالت استراحت، پايين مي آيد و پايين ترين قسمت قرار گرفتن مثانه، گردن مثانه نمي باشد.(شكل 18).

 

سيستواورتروگرافي ويدئويي، يك سيستوگرام در حال ادرار كردن و نماي فلوروسكوپيك UVJ را با ثبت همزمان فشارهاي داخل مثانه اي، داخل اورترا و داخل شكمي و ميزان جريان ادراري تلفيق و تركيب مي سازد.
در صورت شك به ديورتيكول اورترال، مطالعه با كاتتر Tratner انجام مي شود. يك كاتتر Davis يا Tratner 3 لوله اي (triple-lumen tratner) در مثانه گذاشته مي شود و پس از باد كردن بالن پروگزيمال آن با 20 ميلي ليتر هوا در جاي خود نگهداشته مي شود. بالن ديستال در پرينه قرار دارد و با 50 ميلي ليتر هوا باد مي شود كه آنرا محكم در برابر مئاي اورترا نگه مي دارد. كانال سوم جهت انفوزيون ماده حاجب به وسيله فشار مثبت به درون اورترا استفاده مي شود تا ديورتيكول را مشخص سازد.
از سونوگرافي در بعضي مراكز جهت بررسي اورترا و قاعده مثانه استفاده مي شود. سونوگرافي در مواردي از بي اختياري استرسي حقيقي كه ممكن است نياز به اندازه گيري تحرك UVJ در حين استرس باشد،به كار مي رود. به طور طبيعي، تغيير وضعيت از حالت استراحت به وضعيت زورزدن
نبايد با جابجايي بيشتراز 15 ميلي متر UVJ همراه باشد. درحال حاضر، محققين در حال كنار هم گذاشتن مشاهدات سونوگرافي از مجاري ادراري تحتاني و آزمونهاي چند كاناله ي اوروديناميك مي باشند. اين تركيب اميدواركننده به نظر مي آيد چرا كه بررسي همزمان مشاهده اي و الكترونيك عملكرد مجاري ادراري تحتاني و كف لگن را همانند اوروديناميك ويدئويي و بدون قرارگرفتن در معرض اشعه يا مواد حاجب، فراهم مي سازد.
درمان اختلالات مجاري ادراري تحتاني سندرم اورترال
سندرم اورترال يك علامت مزمن پيچيده است كه شامل شكايات تحريكي مجاري ادراري تحتاني در نبود كشت مثبت ادراري مي باشد.بيماران عموماً از سوزش ادرار، تكرر ادراري، و احساس فوريت ادرار شكايت دارند، هر چند ممكن است فشار تحتاني شكم، مقاربت دردناك و احساس پري پس از ادراركردن را نيز تجربه كرده باشند. واژه مصطلح ديگر براي اين بيماري، فوريت حسي (sensory urgency) است.
شيوع اين تشخيص در جمعيت پيش از يائسگي يا در يك جمعيت مسن درحدود 5 الي 15 درصد تخمين زده مي شود. گرچه تشخيص هاي متعددي ممكن است همزمان وجود داشته باشد،به طور معمول بيمار دچار سندرم اورترال اين اختلال را براي ماههاي متوالي داشته است،دفعات متعددي با شك به سيستيت يا عفونتهاي مثانه اي با پاسخهاي متفاوت،درمان شده است،عموماً همچنان تحت درمان آنتي بيوتيك قرار دارد، در سن پيش از يائسگي يا بين سنين 20 تا 35 سالگي است، و دائماً از تكرر ادرار و فوريت ادراري ولي به ندرت از بي اختياري شكايت دارد.
علت سندرم اورترال شامل التهابات ثانويه به عفونت در غدد پره اورترال، تروما يا انسداد مجاري غدد كه منجر به ايجاد پاسخ مزمن التهابي در بافتهاي مخاطي و زير مخاطي اورترا مي گردد، مي باشد. هيپواستروژنيسم در بيماران سنين نزديك به يائسگي يا پس از يائسگي منجر به ايجاد اوروتليوم آتروفيك در اورترا و تريگون مي شود كه مستعد تحريك و التهابات مزن است. اورتراي ديستال به طور مزمني با باكتريها كلونيزه شده است و گرچه نتايج كشت ادرار ممكن است منفي باشد، كانونهايي عفوني در اورترا مي تواند مستعد كننده بروز علائم شود. انسداد عملكردي مي تواند در نتيجه اسپاسم عضلات صاف ديواره اورترا يا فعاليت بيش از اندازه اسفنكتر مخطط در وسط اورترا رخ دهد. دلايل تكرار شونده تروما شامل استفاده از ديافراگم،تامپون يا ساير وسايل قرار گرفتني در واژن، و تماس جنسي مي باشد. منابع شيميايي شامل نوارهاي بهداشتي معطر، اسپري ها،دوش (واژينال) و موارد موضعي است. علل ديگري نيز كه شيوع كمتري دارند شامل علل رواني، نورولوژيك، آلرژيك، و تفاوتهاي آناتوميك (anatomic variants) نظير چسبندگي اورترا به هايمن مي باشد. مصرف زياد قهوه و ساير مايعات حاوي كافئين مي تواند علائم را تشديد نمايد.
تشخيص سندرم اورترال به دنبال تاريخچه مزمن يا عود كننده علائم همراه با نتايج منفي كشف ادرار القا مي گردد.هيچ يافته بخصوصي جهت تعيين تشخيص وجود ندارد.لازم است احتمال واژينيت،وولويت، اورتريت حاد، و ساير اختلالات پاتولوژيك موضعي به وسيله معاينه و روشهاي آزمايشگاهي صحيح كنار گذاشته شود.
به علاوه ارزيابي شامل تعيين حجم ادرار باقيمانده كاليبر اورترا، و خلاصه اورولوگ نيز مي شود. به طور ايده آل بهتر است آندوسكوپي قبل از تداخل درماني انجام گردد. اورتروسكوپي مي تواند احتمال ديورتيكول اورترال را كنار بگذارد اما يافته هايي چون التهاب حاد اورترا همراه با قرمزي واگزودا،لزوماً مربوط به وجود يا شدت سندرم اورترال نيست. سيستوسكوپي قادر است ضايعات مثانه را كنار گذارد مطالعات اوروديناميك نظير CMG، نمودارهاي فشار بسته شدن اورترال، و مكانيسم هاي ادرار كردن ممكن است جهت كنار گذاشتن تشخيص هاي ديگر در موارد دشوار يا مقاوم به كارآيد.
تشخيص افتراقي شامل موارد زير است: اورتريت حاد، عفونت مجاري ادراري، سيستيت نسج بينابيني، مثانه هيپوتونيك همراه با افزايش حجم باقيمانده ادراري، بي ثباتي دترسور، ديورتيكول اورترا، عفونت واژن، وولويت حاد يا مزمن، واژينيت آتروفيك،كورك اورترا، نئوپلاسم مجاري ادراري تحتاني و شل شدگي شديد لگن.
درمانهاي متعددي موجود،نشان دهنده پيچيدگي اين بيماري است، به طوري كه هيچ درمان واحدي جوابگوي كليه بيماران نمي باشد. رويكرد اوليه تامين استروژن در بيماران
نزديك به سن يائسگي و پس از يائسگي است. روش مصرف به استفاده شبانه براي 2 هفته و پس از سه ماه 3-2 مرتبه در طول هفته از كرم واژنيال استروژن به ميزان 1/3 تا 1/4 اپليكاتور مي باشد. در بيماران پيش از سن يائسگي، كه علائم اصلي شان احساس فوريت در دفع ادرار وتكرار مي باشد، درمان اوليه مي تواند مبتني بر تغيير رفتار باشد. از بيماران خواسته مي شود درضمن ثبت آزاردهنده ترين علائمشان، اورولوگ 3-2 روزه اي تهيه نمايند. فواصل ادرار كردن براي بيمارتعيين مي شود و اين فواصل به گونه اي تنظيم مي شود که بيمارقبل از شروع علائم بتواند مثانه خود را تخليه نمايد. به تدريج فواصل ادرار كردن افزايش داده مي شود وبيماران تشويق شده، مقاومت نمايد. پس از تشخيص يك اختلال، بيماران در جريان مراجعات جهت پيگيري، به تغيير رفتارشان به منظور غلبه بر علائم، ترغيب مي شوند. اين طرز تمركززدايي حساسيت (sensate defocus) در صورتي كه پاتولوژي هاي ديگر كنار گذاشته شده باشد و بيماران بپذيرند كه قادر به تغيير در علائمشان هستند، مي تواند مثمرثمرباشد. گاهي بيماران از ارجاع به يك كلينيك علايم سوماتيك، جايي كه رويكردي چند مكتبي براي تشخيص و درمان اتخاذ مي شود،سود مي برند، آمي تريپتيلين 25 تا 75 ميلي گرم به ميزان 1 تا 2 بار در روز نيز ممكن است بتواند به بيماران در تمركززاديي و تغيير توجه شان از علائم مربوط به ناحيه اورترا ياري نمايد.
درمان خط دوم كه بيشتر در مواردي كه سوزش ادرار يا پيوري (pyuria) وجود داشته باشد، بكار مي رود، درمان طولاني مدت ضدميكروبي با نيتروفورانتوئين 50 ميلي گرم روزانه، يا تري متوپريم / سولفامتوكسازول (TMP/SMX) 80ميلي گرم / 400 ميلي گرم روزانه، براي 3 الي 6 ماه مي باشد. درصورتي كه در تشخيص هاي افتراقي، شك به اورتريت هاي كلاميديايي، اوروپلاسما يا مايكوپلاسما وجود داشته و تشخيص دشوار باشد. مي توان از داكسي سيكلين به ميزان 100 ميلي گرم دوبار در روز به مدت 2 الي 4 هفته استفاده كرد.
درمانهايي چون ديلاتاسيون اورترا كه در گذشته به عنوان درمان اوليه براي بيماران قبل از سن يائسگي به كار مي رفت و يا استروژن براي بيماران مسن تر، امروزه كمتر به عنوان خط اول درماني استفاده مي شود.
اگرچه هيچ مطالعه اي نشان دهنده عوارض جانبي دائمي ناشي از ديلاتاسيون اورترا نمي باشد، اين روش از نظر بسياري صاحبنظران،روش درماني تهاجمي به شمار مي رود كه احتمال دارد تاثيرات مفيد آن بيشتر مربوط به تماس با درمانگر و تاكيد و تقويت مثبت مبني بر لزوم درمان فعاليت براي يك اختلال طول كشيده و مشكل آفرين باشد.ديلاتورهاي اورترال يا سوندهاي Fr-24 (8 ميلي متر) تا 38-Fr( 12/5ميلي متر) در بيشتر موارد استفاده مي شود اما لازم است يك دست (set) با سايزيهاي 12-Fr( 4 ميلي متر) تا 26-Fr( 8/6 ميلي متر) براي بيماران با تنگي مئا در دسترس باشد. ابتدا اورترا تميز مي شود و ژل ليدوكائين فراوان به درون لومن اورترا تزريق و برروي ديلاتورها ماليده مي شود. سپس در حالي كه اورترا از طريق ديواره قدامي واژن كاملاً ماساژ داده مي شود تا به تخليه (درناژ)غدد پره اورترال،انسداد مزمن كمك شود،ديلاتورها با ملايمت و پشت سرهم از اورترا عبور داده مي شوند. معمولاً بيماران ناراحتي فوق را به خوبي تحمل مي نمايند ولي مي توان از بلوك pillar با استفاده از 5 ميلي ليتر ليدوكائين يك درصد كه به طور زير مخاطي در موقعيت ساعت 2 وساعت 10در محل اتصال سرويكس به واژن يا در موقعيت ساعت 4 و ساعت 8 در UVJ در مواردي كه رحم به روش جراحي برداشته شده است،استفاده كرد. درمان جهت 3-2 بار ديلاتاسيون با فواصل 3-2 هفته اي تكرار مي شود. ميزان پاسخدهي با اين روش ها 60% الي 80% است.
در بيماراني كه روش ديلاتاسيون اورترال در آنها ناموفق بوده است،به ويژه آن دسته بيماراني كه سوزش ادرار يا درد لوكاليزه دارند، مي توان بيماران را با تزريق استروئيد پري اورترال، كه در 60% الي 80% موارد موثر است، درمان نمود.
انسداد عملكردي ناشي از اسپاسم اورترال را مي تواند با تركيبي از ديازپام دو ميلي گرم، 2 الي 4 بار در روز و پرازوسين 1تا 2 ميلي گرم 2 الي 3 بار در روز درمان نمود به طور انتخابي بيماران از اورتروپلاستي،كه يك روش جراحي سرپايي تلقي مي شود، سود مي برند. نسج اسكار در سپتوم (تيغه) اورتروواژينال برش خورده، خارج مي شود و ميزان موفقيت درمان در حدود 0/060 درصد تا 0/080درصد است).
علت دشواري نتيجه گرفتن از درمان سندرم اورترال، شيوع عود مجدد بيماري به دنبال مداخلات درماني است. پزشكان بايد در كنار فراهم سازي زمينه بررسي هاي دوره اي
و ارزيابي مجدد از نظرعود،به تشويق بيماران بپردازند. ممكن است بهبودي كامل به آساني به دست نيايد اما درمان براي اين اختلال آزاردهنده وجود دارد. بيماراني كه علائمشان درك شده و سطحي از آن نگذشته اند،همواره از مداخلات درماني برنامه ريزي شده سود مي برند.

فيستول
 

فيستول يك مسير عبور غيرطبيعي بين دو ناحيه در بدن است (مثل كاويته ها) كه به طور طبيعي به وسيله يك مانع بافتي از يكديگر جدا مي باشند. دراوروژنيكولوژي، فيستولها معمولاً از نوع ميزناي - واژن (ureterovaginal)، مثانه واژن (vesicovaginal)، يا اورترا -واژن (urethrovaginal) مي باشند، هرچند انواع نادري مثل فيستول مثانه -رحم (vesicouterine) نيز وجود دارند. بيماران از يك درناژ دائمي ادرار كه چند روز پيس از هيستركتومي، جراحي هاي ديگر لگني يا زايمان طبيعي آغاز شده است، شكايت دارند.
فيستول ناشايع اند، هرچند فيستولهاي پس از زايمان طبيعي در زنان كشورهاي درحال توسعه به طور شايعي روي مي دهد. دركشورهاي توسعه يافته، هيستركتومي شايع ترين علت است. فيستول ميزناي - واژن ممكن است به دنبال هيستركتومي راديكال ايجاد شود. اگر چه اين فيستول به دنبال كلامپ پايه اوتروساكرال كاردينال (uterosacral cardinal pedicle) و عروق رحمي، بدون جابجايي كافي مثانه رخ مي دهد، به طور كلي هيستركتومي واژينال كمتر منجر به فيستول ميزناي -واژن مي گردد. فيستول مثانه اي- واژني به دنبال بستن cuffواژن، در صورتي كه flap مثانه از سطح ديواره قدامي واژن به اندازه كافي جابجا نشده باشد،روي مي دهد. فيستول اورترا -واژن معمولاً به دنبال ترميم ديورتيكول، تروما، يا ساير جراحي هاي قدامي واژن روي مي دهد. شانس بروز فيستول به دنبال هيستركتومي كمتر از يك درصد مي باشد،اما در بعضي گروهها، فيستول اورترا - واژن تا 5% الي 10% نيز پس از ترميم ديورتيكول رخ مي دهد. ميزناي اكتوپيك مادرزادي، ممكن است در هر جايي در طول مجراي تناسلي تحتاني، از جمله مثانه، واژن،يا اورترا تخليه شود. ساير شكلهاي فيستول هاي مادرزادي، در بدو تولد آشكاراست. عواملي كه منجر به كندي التيام [نسجي]و تشكيل احتمالي فيستول مي گردد شامل راديوتراپي قبلي، خونرساني مختل،و ناتواني و ضعف عمومي بيمار مي باشد.اكثرساير علل بي اختياري ناشي از جراحي نمي باشند و فقط بيماران اندكي بي اختياري مداوم دارند. بي اختياري شديد استرسي حقيقي يا بي ثباتي دترسوز نيازمند تشخيص دقيق است.
معاينه فيزيكي پس از هيستركتومي ممكن است يك فيستول مثانه- واژن را آشكار سازد،به طوري كه ادرار درست از قدام cuff واژني التيام يافته خارج مي شود. اگر نقص مشكوكي ديده نشود،نخستين تست تشخيصي، تزريق آهسته متيلن بلو (methylene blue) در مثانه و قرار دادن يك تامپون در واژن مي باشد.سپس از بيمار خواسته مي شود راه برود.
وجود رنگ آبي برروي سطح فوقاني تامپون،نشان دهنده يك فيستول مثانه - واژن است. معمولاً فيستول مثانه اي - واژني پس از هيستركتومي، در سيستوسكوپي در جايگاه بالاي تريگون و بين دو ميزناي قرار دارد.
در صورتي كه شك به فيستول ميزناي - واژني وجود داشته باشد و تست متيلن بلو منفي شده باشد،از تزريق داخل وريدي indigo carmine يا phenazopyridine خوراكي استفاده مي شود و يك تامپون جديد در واژن قرار داده شده، از بيمار خواسته مي شود در اتاق راه برود وجود رنگ بر روي سطح فوقاني تامپون،به نفع فيستول ميزناي_ واژني است. تست هاي تاييد كننده شامل آندوسكوپي و IVP است
اگر تشخيص همچنان نامسجل مانده باشد، بيمار را در وضعيتي كه زانوانش را در سينه جمع كرده قرار داده، آب وارد واژن مي شود. درحالي كه بايك اورتروسكوپ، محل caff واژن رويت مي شود،به وسيله يك كاتتر دي اكسيد كربن وارد مثانه مي گردد.خروج حبابهاي دي اكسيد كربن از محل واژني فيستول مثانه - واژني بايد ديده شود. ممكن است يك فيستول اورترا - واژني بايد ديده شود ممكن است يك فيستول اورترا - واژني با ديد مستقيم يا با گذراندن يك كاتتر از راه اورترا به مثانه و لمس در طول كاتتر كشف شود. اگر اين رويكرد موفقيت آميز نباشد،اورتراوسكوپي انجام مي شود. اورتروگرافي به ندرت براي اثبات اين نوع فيستول لازم مي گردد.
در فيستول ميزناي- واژني، رويكرد شكمي جهت تشريح و حداسازي سگمان درگير ميزناي و پس از آن پيوند مستقيم به مثانه لازم است. در موارد كمتر مطلوب، كه محل نقص مزبور پروگزيمال تر مي باشد، ممكن است آناستوموز ميزناي به ميزناي (ureteroureteric anastomosis) يا
Boari flap وpsoas hitch لازم شود. در موارد حاد،ادم و هموراژي مي تواند صفحات بافتي را محو نمايد.بعضي فيستول ها پس از انسداد و كاهش خونرساني (واسكولاريته) رخ مي دهد كه ممكن است منجر به اختلال در عملكرد كليوي سمت درگير شود.
فيستول مثانه - واژني كه به دنبال هيستروكتومي رخ مي دهد بايد در ابتدا در وضعيت استراحت قرار گيرد. اين كار به وسيله قراردادن يك كاتتر سوپراپوييك و معاينه آن با فواصل 2هفته اي به مدت شش هفته انجام مي شود. در بيست درصد از اين بيماران،التيام خودبخودي رخ مي دهد و حتي نقايص وسيع هم بسيار كوچكتر مي شوند. چنانچه التيام كامل روي دهد، نياز به جراحي ترميمي نخواهد بود اما اگر نقص مزبور پايدار باشد،تكنيك Latzko ضرورت مي يابد.دراين مرحله بافتها دچار هيچگونه عفونت يا التهابي نيستند و اگر هم باشد به ميزان بسيار جزئي است. در صورت امكان، يك كاتتر فولي اطفال درون نقص واژينال قرار داده مي شود و بخيه هاي كششي (traction sustures) در بيرون لبه هاي فيستول زده مي شود. ماده منقبض كننده عروقي به درون مخاط واژن تزريق مي شود و اپيتليوم واژن به شكل يك بيضي افقي با 2 سانتي متر بعد در اطراف نقص مزبور برداشته مي شود.بافتها در سه لايه يا بيشتر از آن به وسيله polyglycolic acid بخيه مي شود و لايه آخر درون اپي تليوم واژن مي باشد. با اين روش، بافت واژني به درون نقص مثانه انواژينه مي شود تا ديواره جديدي براي مثانه بسازد. يك كاتتر سوپراپوبيك براي هفت تا چهارده روز قرار داده مي شود.
روش مرسوم بستن فيستول به شكل جابجايي بافتهاي اطراف فيستول،خارج ساختن مجراي (مسير)فيستول،و بستن آن بدون كشش انجام مي شود. تكنيك Latzko اجازه بسته شدن زود هنگام را به نقص مزبور مي دهد و بيمار را از جابجايي وسيع يا خارج نمودن مجراي فيستول بي نياز مي سازد. به علاوه تشريح كمتر و ريسك كمتري براي تشكيل هماتوم در بردارد. ترميم فيستول به روش شكمي براي مواردي چون فيستولهاي وسيعي كه قسمتهايي از ميزناي را درگير مي سازد، تكرار عدم موفقيت به دنبال رويكرد واژينال، وبراي عملهاي متعاقب روشهاي تهديد كننده حيات نظير راديوتراپي ،نگاه داشته مي شود. يك تكه از امنتوم جابجا شده و بين واژن و ديواره مثانه بخيه مي شود؛اين رويكرد معمولاً بيش از 90% اجازه التيام كامل نقص مزبور را مي دهد.
فيستول اورترا - واژن به وسيله تشريح، جابجا كردن بافتها، و بخيه نمودن نقص فوق از روي يك كاتتر اورترال بدون اينكه تحت كشش قرار گيرد، بسته مي شود. يك بالشتك چربي Matrius پايين اپي تليوم واژن و اورترا تشكيل داده و بخيه مي گردد. اكثر اين ترميم ها ميزان موفقيتي در حدود 80% تا 90% دارند. ترميم فيستول نيازمند بافتهاي تميز،هموستاز خوب، بستن بدون كشش، و درناژ مثانه پس از جراحي است.

ديورتيكول
 

ديورتيكول اورترا، يك برآمدگي بافتي از لومن اورتراست كه ساختاري كيسه مانند ايجاد مي كند و معمولاً برخاسته از مجاري مسدود غدد پره اورترال است. بسياري از ديورتيكولهاي اورترال بي علامت مي باشند، اما علائم شايع شامل عفونت مكرر مجاري ادراري، سوزش ادرار، تكرر ادرار، فوريت ادرار، بي اختياري پس از ادرار كردن، و درد بر روي اورترا در هنگام تماس جنسي است.
ارزيابي ميزان بروز ديورتيكول اورترال مشكل است اما به نظر كمتر از يك درصد مي آيد. گرچه بعضي ديورتيكولها مادرزادي مي باشند، بيشتر آنها ثانويه به بلوك مجاري غدد پره اورترال همراه با بزرگي ثانويه غدد و سپس باز شدن يك كانال كوچك به درون اورترا هستند. در بسياري از تشخيص هاي ديگر مجاري ادراري تحتاني، بخصوص سندرم اورترال، عفونتهاي مكرر مجاري ادراري بدون علت شناخته شده، كيست هاي خوش خيم پري اورتروواژينال بايد ديورتيكول اورترال به عنوان علت احتمالي اين تشخيص ها بررسي و كنار گذاشته شود.
يافته كلاسيك باليني به صورت يك تورم دردناك در زير اورتراست كه با فشار دست باعث تراوش از مئا مي شود. اورتراسكوپي با استفاده از دي اكسيد كربن يا محلول سالين براي ديدن محل باز شدن ديورتيكول و مشاهده چرك يا ادرار خارج شونده از منفذ ديورتيكول به كار مي رود.معمولاً بيش از يك ديورتيكول وجود دارد. اورتروگرافي با فشار مثبت، همانطور كه قبلاً شرح داده شد، بوسيله يك كاتتر Tratner يا Davis انجام مي گيرد. محل تقريبي ديورتيكول به دست مي آيد و بطور فيزيولوژيك بوسيله ثبت نمودارهاي فشار بسته شدن اورترا تأييد مي گردد،به
صورتي كه محل ديورتيكول به شكل پروگزيمال يا ديستال به حداكثر فشار بسته شدن اورترا لوكاليزه مي شود.
بعضي ديورتيكولها كه كاملاً بي علامت بوده، نتايج كشت ادراري منفي دارند، نيازي به درمان ندارند. التهاب حاد ديورتيكول با آسپيراسيون چرك از غده و ديلاتاسيون اورترا و ماساژ درمان شده است. به طور كلي يكي از دو روش جراحي استفاده مي شود. اگر محل باز شدن ديورتيكول ديستال به حداكثر فشار بسته شدن اورترا باشد، روش spence انجام مي گردد. يك تيغه قيچي درون اورترا به بالا تا محل ديورتيكول قرار گرفته و تيغه ديگر درون واژن گذاشته مي شود. سپس قيچي بسته شده، سپتوم اورتروواژينال به دو قسمت تقسيم مي شود و براي برقراري هموستاز از بخيه گرهي پشت سرهم (running locked suture) استفاده مي شود.
هيچ احتياجي به بستري شدن يا قراردادن كاتتر وجود ندارد. ميزان بهبودي بيش از 90% مي باشد و عوارض بسيار كمي وجود دارد. اگر ديورتيكول پروگزيمال به حداكثر فشار بسته شدن اورترا باشد، تشريح مستقيم انجام مي شود تا جايي كه ديورتيكول خارج گردد. در اين روش، توجه ويژه اي جهت حفظ مقدار كافي از ديواره آن صرف مي شود. وجود اين ديواره به بسته شدن عرضي نقص اورترال بدون كشش بر روي كاتتر، كمك مي نمايد. سپس بستن در 3 لايه،جهت فراهم سازي حفاظت كافي در جريان التيام انجام مي گردد. موفقيت جراحي بالاست، اما ميزان عوارض حدود 20% مي باشد كه شامل تنگي و فيستول است.

عفونت مجاري ادراري تحتاني
 

عفونت مجاري ادراري تحتاني به طور كلي به صورت التهاب باكتريال اوروتليوم در مثانه يا اورترا توصيف مي شود كه با علائم تحريكي مجاري ادراري مشخص مي شود. رشد قابل توجه ميكروبي براي مثانه، 10 به توان5 كلوني در ميلي ليتر از كشت ميانه ادرار در2 مرتبه يا 1000كلوني در ميلي ليتر از نمونه كاتتر مي باشد.
علائم مرسوم عفونت مجاري ادراري تحتاني (مانند سيستيت) شامل تكرر ادراري، سوزش ادرار، و فوريت در ادرار مي باشد. علائم با شيوع كمتر شامل درد سوپراپوبيك و هماچوري است. ممكن است عفونت بدون علامت باشد. باكتريوري بي علامت (رشد قابل توجه باكتري بدون علائم) در يك درصد از كودكان قبل از سن مدرسه، پنج درصد از زنان در سن توليد مثل، و ده درصد از زنان پس از يائسگي روي مي دهد. بسياري از زنان حداقل يك مرتبه عفونت مثانه داشته اند،و بيست درصد ممكن است بيش از يك مورد عفونت در طول عمرشان داشته باشند.
دو طبقه بندي ديگر از عفونتهاي ادراري تحتاني وجود دارد. باكتريوري بهبود نيافته طي درمان به معني عفونت پايدار عليرغم درمان آنتي بيوتيكي است.باكتريوري عود كننده به عفونت مجدد، بلافاصله پس از درمان عفونت اوليه اطلاق مي شود. راههاي فراواني براي عفونت مجاري ادراري تحتاني وجود دارد. يك سوم خارجي اورترا همواره با فلور روده اي کلونيزه شده است درجنس مونت مستعد كننده كلونيزاسيون مثانه است. تماس جنسي و استفاده از ديافراگم منجر به تروماي خفيف به اورترا مي شود و به جابجا شدن ارگانيسم ها به مثانه كمك مي كند و به اين ترتيب ،اوژه سيستيت «ماه عسل»شكل گرفته است.
واژينيت آتروفيك ثانويه به كمبود استروژن، رشد سريع تر باكتري هاي پاتوژن در واژن را تسهيل مي سازد،و اوروتليوم آتروفيك، مستعد كننده كاهش مقاومت اورتراست. كساني كه به دفعات كمي ادرار مي كنند در معرض ايسكمي ديواره مثانه قرار دارند، و تخليه مثانه به دفعات كم اجازه اشباع شدن باكتريها را در مثانه مي دهد،بطوري كه به تعدادي برسند كه منجر به عفونت شوند. عناصر تغيير يافته مخاط مثانه از تخريب طبيعي باكتريها در مثانه پيشگيري مي نمايند و سنگهاي عفوني به طور مداوم باكتري در مجاري ادراري رها مي سازند.بيماران مبتلا به ديابت قندي مقاومت اندكي نسبت به عفونت عود كننده دارند،و افزايش گلوكز ادرار
مي تواند محيط غني و مساعدي را براي تكثير باكتريها فراهم آورد. اختلالات ساختاري، نظير چسبندگي اورترا به پرده بكارت، رفلاكس وزيكواورترال و نقايص مادرزادي آناتوميك در مجاري ادراري منجر به رخ دادن عفونت و عود آن مي شوند.
ارگانيسم هاي عفونتي در 80% موارد ايشرشياكولي مي باشد؛ارگانيسم هاي كمتر شايع شامل استافيلوكك ساپروفيتيكوس، كلبسيلا وانتروباكترآئروژن هستند.
چنانچه ارگانيسم هاي پروتئوس از كشت به دست آيد،به نفع وجود سنگهاي استرووايت مي باشد. ارگانيسم هاي سودوموناس ناشايع هستند ولي به دنبال كاتتريزاسيون طول كشيده،تكرار درمان ساير پاتوژن ها، و عفونتهاي بيمارستاني روي مي دهند.
تشخيص هاي افتراقي شامل اورتريت حاد، سندرم اورترال، پيلونفريت، ديورتيكول اورترال، و سيستيت نسج بينابيني است. عفونت ادراري اوليه معمولاًبا يك كشت ادراري نشان دهنده بيش از 100000 ارگانيسم در ميلي ليتر در يك تكثير خالص تشخيص داده مي شود.حتي در زماني كه دو نمونه از چنين كشت هايي وجود داشته باشد، سطح اطمينان تنها 85% است، اما بيماران معمولاً بر پايه علائم مشخصه شان و تنها يك نتيجه مثبت كشت درمان مي شوند. مي توان در يك بيمار علامت دار،قبل از دريافت نتايج كشت، واز روي يك آناليز ادراري كه نشان دهنده باكتري، اريتروسيت،يا نتيجه مثبت تست بيوشيمي نيتريت مي باشد، تشخيص احتمالي داد. در موارد راجعه يا مقاوم، بايد نمونه ادرار كاتتريزه جهت كشت و تعيين حساسيت فرستاده شود.
پزشكان بايد قبل از شروع درمان، پاتوژنهاي ادراري را تاييد نمايند. بسياري از بيماران تنها براساس علائمشان درمان هاي ناكافي يا نادرست گرفته اند. به جز در عفونتهاي ويروسي مجاري تنفسي، در سندرم اورترال نسبت به اكثر سايز اختلالات،ازآنتي بيوتيكهاي غير ضروري بيشتر استفاده شده است. در بيماراني كه از عفونت رهايي نمي يابند، در گروه با عفونت پروتئوس،و بيماراني كه عفونتهاي عود كننده مكرر دارند،نياز به تكرار كشت ادراري و تست هاي حساسيت سنجي، اوروگرافي داخل وريدي يا سونوگرافي كليوي، و آندوسكوپي وجود دارد.
يك عفونت منفرد را در بيمار علامت دار حادي كه نمي تواند براي نتيجه تاييد كننده كشت و گزارش حساسيت [ميكروبي] صبر كند، مي توان با يكي از رژيمهاي متعدد زير درمان نمود:
(1)TMP/SMX 3 قرص 2 برابر دوز (double-strength)يا آمپي سيلين، 3گرم خوراكي، در يك دوز؛ (2) TMP/SMX 1 قرص دوبرابر دوز، روزانه دو براي 5 روز، يا آمپي سيلين، 250 ميلي گرم روزانه 4 مرتبه 5 روز؛ (3) نيتروفورانتوئين، 100 ميلي گرم روزانه 4 بار براي 4 روز و سپس 50 ميلي گرم روزانه 4 بار براي 4 روز؛ (4) سولفي سوكسازول (Gantrisin)، 500ميلي گرم روزانه براي 7 روز؛و(5)(ناشايع )جنتامايسين ،80 ميلي گرم داخل عضلاني تک دوز ،فوائد کاهش دوره ي درمان شامل افزايش ظرفيت همکاري بيمار (کمپليانس )،عوارض جانبي کمتر،و هزينه هاي پائين تر مي باشد.رژيم هاي 3 روزه آنتي بيوتيکي ،با داشتن تأثيرمعادل با بيشتر رژيم هاي 7 روزه،ايده آل به نظر مي رسند. در مقايسه با رژيم هاي آنتي بيوتيك طولاني تر،رژيم درماني تك دوز ميزان شكست درماني بسيار بالاتري دارد،بهمين دليل بايد فقط در بيماراني كه دچار عفونت منفرد مجاري ادراري بوده و ريسك كمتري براي عود دارند استفاده شود. درمانهاي تك دوز يا كوتاه مدت نبايد به بيماران مسن، بيماران با سابقه قبلي عود، عفونتهاي مزمن يا پايدار، يا بيماراني كه ديابتيك بوده يا آبستن مي باشند و يا ناهنجاري مجاري كليوي دارند، تجويز گردد. تعداد بيش از اندازه اي از بيماران با آمپي سيلين درمان شده اند، كه در حال حاضر منجر به مقاومت بسياري از سوش هاي E.coli به آن شده است. تتراسيكلين ها در درمان اغلب عفونتهاي مجاري ادراري جايي ندارند،سفالوسپورين ها موثر اما گران قيمت مي باشند.
عفونت هاي مقاوم يا راجعه نيازمند تكرار كشت و تست حساسيت و ساير ارزيابي هاي لازم هستند. بسته به حساسيت ‍[ميكروبي]، آنتي بيوتيكهايي كه به طور معمول استفاده مي شود، TMP/SMX يا يك سفالوسپورين مي باشد. فلوروكينولون ها طيف فعاليت خوبي دارند كه حتي در برابر ارگانيسم هايي چون گونه پروتئوس، بعضي سوشهاي كلبسيلا،و گونه سودوموناس موثر مي باشند.به ندرت درمان داخل عضلاني يا داخل وريدي براي بيمار بستري يا سرپايي نياز مي شود.
بيماراني كه 3 بار يا بيشتر در سال دچار عفونت هاي مكرر مجاري ادراري با پاتوژنهاي شايع مي شوند، بايد روي پروفيلاكسي پس از تماس جنسي يا پروفيلاكسي دائمي
براي 3 تا 6 ماه قرار بگيرند. نيتروفورانتوئين به ميزان 50 ميلي گرم روزانه در هنگام شب (supper time) براي 6 ماه، يا TMP/SMX، 1 قرص دو برابر دوز توصيه مي شود. پروفيلاكسي پس از تماس جنسي به طور خاص در بيماراني كه رابطه روشني بين عفونت هاي مجاري ادراري شان با تماس جنسي مي يابند، توصيه مي گردد.
نيتروفورانتوئين تنها 2% احتمال بروز مقاومت انواع ميكروبي در حين پروفيلاكسي دارد، به علاوه اين دارو از مجاري گوارشي جذب نمي شوند. تغييرات اندكي كه در فلور روده يا واژن مي دهد، منجر به ايجاد سوشهاي مقاومت ميكروبي نمي گردد. مع ذلك يك واكنش نادر ايديوسنكراتيك منجر به فيبروز ريه، استفاده طولاني مدت از آن را منع مي كند. مصرف TMP/SMX 0/09 احتمال بروز انواع مقاوم دارد.
در جريان حاملگي، بايد از آنتي بيوتيكهاي خاصي با عوارض شناخته شده يا ناشناخته پرهيز نمود.اين آنتي بيوتيكها شامل تتراسيكلين ها و داروهاي سولفا در ماه هاي آخر حاملگي مي باشند. توصيه معمول استفاده از نيتروفورانتوئين، آمپي سيلين، يايك سفالوسپورين است.
درمانهاي كمكي (adjunctive therapy) درعفونت مجاري ادراري شامل هيدراتاسيون جهت شستن و پاك كردن مثانه ويك آنالژزيك ادراري مانند فنازوپيريدين است. حفظ بهداشت پرينه و دفعات كافي خالي كردن مثانه،بخصوص به دنبال تماس جنسي، براي پيشگيري از عود ضروري است.

سيستيت بينابيني
 

سيستيت نسج بينابيني،التهاب مزمن در تمام لايه هاي ديواره مثانه است. بيماران با علائم درد بيش از حد ظرفيت سوپراپوبيك، احساس فوريت در ادرار به هنگام پرشدن مثانه و يا تكرر ادراري و شب ادراري (ناكچوري) جهت خالي نگه داشتن مثانه، مراجعه مي نمايند. به طور ناشايعي ممكن است بي اختياري مشكل ايجاد نمايد.
ميزان بروز سيستيت بينابيني 1 در 350 نفر مي باشد، و زنان 10 مرتبه بيشتر از مردان دچار اين مشكل مي شوند. گرچه اين اختلال در تمامي سنين در زنان ديده مي شود، اغلب كساني را كه بين 40 تا 60 سالگي مي باشند، درگير مي سازد، گرچه تئوري هاي متعددي در اين زمينه وجود دارد، علت سيستيت بينابيني، همچنان توجيه نشده باقي مانده است. تاكنون هيچ پاتوژن بخصوصي يافت نشده، و در مورد تشخيص پاتولوژيك نيز اتفاق نظر وجود ندارد. شواهدي مبني بر فرآيندهاي اتوايمون يا آلرژيك وجود دارد. پژوهشهاي حاضر، احتمال تغيير را در لايه سطحي گليكوز آمينوگليكانها ميدهد كه به مواد آسيب رسان اجازه مي دهد با مخاط مثانه تماس يابند. گاهي معاينه بافتي،نشان دهنده برهنه شدن اپي تليال، ادم ساب اپي تليال، ديلاتاسيون مويرگي،و ادم و التهاب عضلات است.
اين يافته هاي پاتولوژيك بافتي غير اختصاصي بوده،نمي تواند اجازه تشخيص بر پايه بيوپسي مثانه را بدهد.
تشخيص بر پايه علائم باليني در ارتباط با يافته هاي اختصاصي سيستوسكوپيك است. زخم هاي كلاسيك Hunner به شكل مخاطي كمرنگ،با اسكارهاي خطي كه درهنگام اتساع مثانه شكاف مي خورند و شقاق هاي زيگزاگ خونريزي دهنده ايجاد مي نمايند، ديده مي شود.يافته هاي با شدت كمتر در افرادي كه ظرفيت مثانه طبيعي يا كاهش يافته دارند شامل هموراژي هاي ژنراليزه و جدا از هم زير مخاطي است.
هر گاه شك قوي عليرغم ديده نشدن يافته هاي معمول در سيستوسكوپي با بي حسي موضعي وجود داشته باشد، بيماران بايد تحت سيستوسكوپي با بيهوشي عمومي قرار گيرند. مطالعات اوروديناميك ممكن است كاهش ظرفيت را در سيستومتري نشان دهند. كارسينوم درجا (carcinoma insitu) در مثانه بايد به وسيله بيوپسي هاي مثانه افتراق داده شود. ساير تشخيص ها نادربوده،شامل سل،شيستوزوميازيس و سيستيت ناشي از رادياسيون هستند.
درمان رايج معمولاً در حين تشخيص در زير بيهوشي عمومي،زماني كه مثانه با مايع به شدت پر شده و اتساع مي يابد، انجام مي گردد. به نظر مي رسد اين كار در مسيرهاي عصبي و گيرنده هاي كششي عضله دترسور اختلال ايجاد نموده، منجر به افزايش ظرفيت مثانه مي شود كه ممكن است تا 3 تا 6 ماه نيز دوام آورد. درمان با روش اتساع طولاني مدت مثانه تحت بلوك اپي دورال نيز انجام مي شود. تزريق آهسته دي متيل سولفوكسيد 50% (DMSO) يا محلول نيترات نقره 1 در 2000، با فواصل 2-1 هفته اي در 60% الي 80% بيماران پس از 3 هفته نتيجه بخش است.
استروئيدها، هپارين، ديفن هيدرامين، ليدوكائين و بيكربنات سديم با DMSO جهت تزريق آهسته تركيب شده اند و مي توانند ميزان پاسخ دهي را بهبود بخشند. بعضي بيماران به درمان تحريك الكتريكي عصب از راه پوست يا آمي تريپتيلين، 75 ميلي گرم قبل از خواب پاسخ مي دهند. مطالعاتي درحال انجام مي باشد كه تأثير بخشي Elmiron را به عنوان ماده تزريق شدني و خوراكي بررسي مي نمايند. هپارين نيز به صورت تزريق زيرپوستي 2 تا 3 بار در هفته استفاده شده است كه در جريان آن مدت لازم است بيمار از نظر استعداد خونريزي پيگيري شود. ساير داده هاي تحت بررسي شامل سايمتيدين، هيالورونيك اسيد، هيدروكسي زين، نيفديپين،وواكسن BCG مي باشد.
رژيم درماني،با پرهيز از مواد غذايي تجريك كننده، مي تواند علائم را تخفيف دهد. مواد بخصوصي كه به طور شايع مثانه را بدتر مي كند شامل كافئين، الكل، شكلات، و غذاهاي ادويه دار يا ترش مي باشند. به بيماران در برخورد با مشكل مزمن شان از راه گروههاي خودياري (self-help (group ورزش مرتب و تكنيك هاي كاستن استرس كمك مي شود.
اگر روشهاي قبلي ناموفق باشد، گام بعدي درمان ليزر neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG براي مخاط پوشاننده مثانه مي باشد، كه براي بعضي بيماران مثمر ثمراست.گرچه امكان عود وجود دارد، مي توان درمان مجدد را تكرار كرد.روش هاي جراحي كه براي مقاوم ترين اختلالات كنار گذاشته مي شود شامل نوركتومي انتخابي ساكرال، رزكسيون عصب هايپوگاستريك تحتاني، سيستوپلاستي، سيستوليز، و روشهاي تقويتي مثانه (bladder augnentation) مي باشد. بسياري بيماران كه از نقايص شديد رنج مي برند با استفاده از تكنيك هاي غيرتهاجمي، به طور محسوسي بهتر شده، قادر به عملكرد مناسب در محيط زندگي خواهند شد.

بي ثباتي دترسور
 

در بي ثباتي دترسور يا مثانه بي ثبات، انقباض هاي غير ارادي و مهار نشده مثانه رخ مي دهد و معمولاً همراه با دفع ادرار يا احساس فوريت در ادرار مي باشد. شكايات اصلي بيماران مبتلا به بي ثباتي دترسور، تكرر ادرار، فوريت ادراري، شب ادراري (ناكچوري)، و دفع ناگهاني ادرار، با يا بدون احساس فوريت مي باشد. بيماران معمولاً حملات بي اختياري را فقط با اندكي هشدار قبلي توصيف مي نمايند كه معمولاً منجر به خيس شدن لباسهايشان مي گردد. بعضي بيماران در تمامي مواقع وسايل حفاظت كننده مي پوشند، و بعضي شب شاشي (nocturnal enuresis) دارند.
همه شيرخواران مثانه هاي بي ثبات دارند و آموزش رفتن به دستشويي مربوط به آموزش راههاي عصبي و رفلكس هاست كه به مثانه اجازه ي ذخيره ادرار وسپس اجازه تخليه ادرار را در شكل كنترل شده و در فواصل مناسب مي دهد. تقريباً 5% از بيماران پيش از سن يائسگي، دچار
بي ثباتي دترسور هستند و اين رقم با افزايش سن به طور پيوسته اي تا 15% الي 20% در جمعيت زنان بالغ فعال و ارقام حتي بالاتر در افراد مسن تحت سرپرستي موسسات افزايش مي يابد.
علل اصلي بي ثباتي دترسور شامل علل ايديوپاتيك، ناكارآمدي عروق مغزي، انسداد خروجي ادرار،تحريك موضعي يا عفونت و اختلالات سايكوسوماتيك يا رواني مي باشند.درصورتي كه بيماري عصب حركتي فوقاني (upper motor neuron) وجود داشته باشد، اختلال مزبور، هيپررفلكسي دترسورخوانده مي شود.ازبكاربردن واژه «مثانه نوروژنيك» بايد اجتناب نمود. در جمعيت مسن، بيشتر علل ناشي از ناكارآمي عروقي مغز همراه با تداخل ايسكميك راههاي عصبي مي باشد. در بيماران سنين پيش از يائسگي، معمولاً علت خاصي قابل شناسايي نيست و اين گروه بيشتر افراد گروه ايديوپاتيك را تشكيل مي دهند. انسداد خروجي ادرار در زناني مي تواند مربوط به حوادث به دنبال جراحي، مشخصاً تصحيح بيش از اندازه حمايت و نگهداري UVJ، يا روشهاي آموخته شده انسداد عملكردي، باشد. تحريك كننده هاي موضعي شامل اجسام خارجي،سنگهاي كليوي و تروماست،علل رواني را مي توان پس از كنارگذاشتن ساير علل،آشكار ساخت، تنها اختلالات كمي هستند كه ناراحتي و مشكلات اجتماعي را كه اين بيماران با آن درگير مي باشند،ايجاد مي نمايند.
تشخيص هاي افتراقي شامل بي اختياري استرسي حقيقي شديد،فيستول، سيستيت بينابيني، عفونت شديد مجاري ادراري، و سندرم اورترال شديد مي باشد. علاوه بر شرح حال، بررسي تقويت ادراري 24 ساعته، مي تواند پزشكان را نسبت به امكان وجود بي ثباتي دترسور آگاه سازد. كشت ادراري، جهت كنار گذاشتن سيستيت انجام مي گردد. تشخيص بوسيله CMG داده مي شود كه ترجيحاً در شرايط وضعيت ايستاده همراه با روشهاي بر انگيزنده اي ، مانند سرفه كردن، لي لي كردن روي پاشنه، و صداي جريان آب انجام مي شود. انقباض غير ارادي مهار نشده دترسور در حين پركردن تحت كنترل مثانه، تشخيص را مسجل مي سازد.
روشهاي درماني شامل رفتاردرماني، بيوفيدبك (Biofeedback)،تحريك عملكردي الكتريكي، داروها،جراحي، مشاوره روانشناسي، ويك كاتتر ثابت شده مي باشد. در رفتار درماني برنامه آموزش مجدد مثانه انجام مي شود تا بيمار مجدداً بتواند كنترل كوريتكال(قشري مغز) را برروي فعاليت دترسور تثبيت نمايد. آموزش رفتن به دستشويي در شيرخواران منجر به آموختن مهار كورتيكال رفلكس خالي شدن مثانه مي گردد.درجريان يادگيري عملياتي (operant ,learning) كودك درحال رشد مي آموزد چگونه انقباضات دترسور را مهار نموده، و چگونه عضلات مخطط اورترا را منقبض يا شل كند.بي ثباتي ايديوپاتيك دترسوز زماني روي مي دهد كه بيمار در نبود هرگونه تشخيص ضايعات نورولوژيك، كنترل خود را از دست بدهد، بيماران موظف مي شوند تا در فواصل زماني خاصي ادرار كنند كه اين فواصل منطبق بر خصوصيات و ترتيب ادراري فعلي آنهاست كه از روي اورولوگ به دست آمده است.
به اين ترتيب از بيماران خواسته مي شود تا بطور منظم،چه تمايل به ادرار كردن داشته يا نداشته باشند، ادرار كنند، به احساس ادرار كردن در ساير زمانها نبايد توجه شود.بيمار بايد در ساعات بيداري كاملاً به اين برنامه متعهد باشد. فواصل ادرار كردن هر 2-1 هفته يكبار افزايش مي يابد تا سرانجام به فواصل مطلوب برسد.ميزان موفقيت 60% الي 80% بوده و بستگي به تماس 2-1 بار در هفته بيمار با درمانگر دارد.
روش بوفيدبك (biofeedback) آموزش مثانه است كه در محيط آزمايشگاهي انجام مي شود. دراين روش، يك ابزار ثبت فشار در داخل مثانه قرار داده شده، و افزايش فشار مثانه به دنبال پرشدگي،به بيمار به وسيله علامتهاي ديداري و شنيداري اطلاع داده مي شود. بيماران از طريق تمرين هاي شل كننده عضلات كه موجب كاهش انحراف قلم نشانگر بر روي صفحه و كاهش سيگنالهاي پارازيت مي شود، سعي در نگهداشتن خود مي نمايند. جهت كاهش احساس دفع ناخواسته، پس از جلسات هفتگي، تمرين در خانه انجام مي شود. ميزان موفقيت اين روش 50% بوده،اما وابسته به درمانگراست.
در تحريك عملكردي الكتريكي،ازيك پروب واژينال كه به ايمپالس هاي الكتريكي متناوب ناشي از باتري متصل مي باشد استفاده مي شود.اين پروب،ايمپالسهاي عصبي به عضله دترسور را تحريك و شناسايي مي نمايد. جلسات خانگي براي 15 دقيقه، روزانه 2 مرتبه و به مدت 6 الي 12 هفته انجام مي گردد و 60% بيماران اظهار پيشرفت يا بهبودي
مي نمايند.به علاوه مي توان جلسات را به طور هفتگي در مطب با استفاده از حداكثر تحريك حاد الكتريكي و به مدت 6 تا 10 هفته انجام داد.
داروهايي كه براي كنترل بي ثباتي دترسور به كار مي رود، تركيبات آنتي كولينرژيكي يا آنتي اسپاسموديكها مي باشند. اين داروها شامل اكسي بوتينين 50 ميلي گرم روزانه 4-2 مرتبه، دي سيكلومين 10-20 ميلي گرم روزانه 4-2 مرتبه، فلاووكسات، 200 ميلي گرم روزانه 1 تا 2 مرتبه، مي باشد. بيماراني كه نقايص عصبي دارند ممكن است ازرفتار درماني با دارو همراه شود،معمولاًخواهند توانست به برنامه فواصل ادرار كردنشان متعهد بمانند. دارودرماني به تنهايي، ميزان پاسخدهي حدود 60% دارد.
روشهاي جراحي براي بيماراني با مشكلات شديد كه به روشهاي نگهدارنده جواب نداده، در عين حال حال عمومي خوبي دارند، كنار گذاشته مي شود. اين روشها شامل قطع ناكامل اعصاب شبكه هيپوگاستريك (partial denervation)، كاشتن الكترودهاي محرك ريشه ساكرال، كرايونوروليز ريشه اعصاب ساكرال (cryoneurolysis)، برش عرضي گردن مثانه، و در بعضي موارد ايجاد انحراف در مسيرادراري است.
بعضي بيماران نياز به مشاوره روانشناسي دارند و ممكن است در جريان درمان، پرده از محركهاي ناشناخته اي بردارند كه مسبب ازدست دادن كنترل ادراري بوده است.ساير بيماران حتي در صورت نرسيدن به بهبودي كامل، به خوبي قادر به كنار آمدن با مشكل خود مي باشند. گاهي لازم مي شود در بيماران مسن تحت سرپرستي موسسات كه از نظر محدوديت مايعات، كاهش كافئين ، رفتن به دستشويي در فواصل منظم 2 ساعته، و تعويض مرتب نوار بهداشتي كنترل نشده اند، با درناژ مداوم مثانه تحت درمان قرار گيرند.
ممكن است بيماران با يك درمان خاص يا تلفيقي از درمانها، بهبودي كامل نيابند،اما مهم اين است كه رويكرد به اين اختلال به صورت درك مشكل فوق همراه با ارائه برنامه درماني قابل قبول است كه لااقل بتواند سطح عملكردي رضايت بخشي فراهم سازد. بررسي مجدد بايد همواره انجام شود و ساير مشكلات بايد به طور موازي درمان شوند،تا بتوان اثرات نامطلوب را كاهش داد.

بي اختياري استرسي
 

بي اختياري استرسي، دفع ادراري غير ارادي و از نظر اجتماعي غير قابل پذيرش است كه به دنبال افزايش فشار داخل شكمي، در نبود فعاليت دترسور ايجاد مي گردد. بي اختياري استرسي، به صورت دفع ادرار در حين فعاليتهاي فيزيكي (مانند سرفه كردن، نرمش هاي آئروبيك، بلند كردن اجسام، دويدن) توصيف مي گردد. به علاوه بي اختياري استرسي به عنوان يافته اي توسط پزشكان (sign) نيز مي باشد كه به صورت خروج ادرار از اورترا به دنبال سرفه ناگهاي يا زورزدن مشخص مي شود.
ميزان بروز بي اختياري استرسي حقيقي در زنان سنين باروري كمتر از 20% نيز مي رسد.عواملي كه منجر به ايجاد بي اختياري استرسي مي گردد شامل نقايص مادرزادي ساختاري يا نسجي،تروماي ثانويه به تولد فرزند، افزايش سن (از جمله كمبود استروژن)،چاقي، سرفه مزمن و علل اياتروژنيك مي باشد.علل اصلي، قطع اعصاب كف لگن ثانويه به تولد فرزند و افزايش سن است.
فيزيوپاتولوژي بي اختياري استرس شامل نقص در يك يا بيشتر از 3 مكانيسم نگه دارنده (اختياري) ادرار است. اول، مكانيسم اسفنكترداخلي اورترا كه شامل اپي تليوم پوشاننده اورترا،بافتهاي همبندي و الاستيك زير مخاطي، شبكه وريدي زير مخاطي،و عضلات صاف اورتراست. اين اسفنكتر،مقاومت نسبت به عبور ادرار از مثانه را از راه بهم چسباندن سطوح مخاطي، فشردن بافتهاي الاستيك، و قدرت (تونيسيته) عضلات اورترا تامين مي كند. دوم ، بخش عضلات مخطط اسفنكتر خارجي اورترال كه دو نوع فيبر دارد؛ فيبرهاي با انقباض سريع كه بلافاصله به افزايش فشار داخل شكمي پاسخ مي دهد و فيبرهاي با انقباض آهسته كه وظيفه حفظ تونيسيته دائمي را بر عهده دارند. نرمشهاي بخصوصي مي تواند اين عضله را تقويت نمايد. سوم حمايت فاسيا و عضلات كه اورتراي پروگزيمال را در مكان طبيعي داخل شكمي اش نگه مي دارد به طوري كه افزايش فشار داخل شكمي اش نگه مي دارد به طوري كه افزايش فشار داخل شكمي به طور مساوي به مثانه و اورترا انتقال مي يابد و اختيار نگهداري ادراري را در حين فعاليت ورزشي حفظ مي كند.
عوامل ايجاد كننده، روي يك يا بيشتر از يكي از بخشهايي كه اختيار حفظ مي كنند تاثير مي گذارند.علل اياتروژنيك شامل جراحي موضعي شامل جراحي موضعي واژينال و جراحي هاي تخريب گر و اسكار در اجزاي مكانيسم اورتراي داخلي است. ساير جراحي ها يا ترميم ها ممكن است ساختارهاي حمايتي در UVJ را تغيير دهند. در پرولاپس رحم (procidentia) يا سيستوسل شديد، ترميم منجر به ايجاد بي اختياري استرسي مي گردد.
تشخيص هاي افتراقي شامل بي ثباتي دترسور،ديورتيكول اورترا، ميزناي اكتوپيك، فيستول و بي اختياري سرريزي (overflow incontinence) است. تكنيك هاي تشخيصي شامل شرح حال و معاينه فيزيكي دقيق همراه با جزئيات جهت كنار گذاشتن ساير نقايص موضعي است. تعيين ادرار باقيمانده، كشت ادرار، تست Q-tip و نشان دادن از دست دادن ادرار با استرس،بخشي از اين روشهاي ساده است. بوسيله شرح حال، بررسي اورولوگ و CMG ايستاده،بايد بي ثباتي دترسور كنار گذاشته شود. در بيماران كمتر از 50 سال، نمودارهاي فشار بسته شدن اورترا نياز نيست، ولي بهتر است در مواردي كه جراحي مد نظر است، انجام شود.
ثبت نمودارهاي فشار بسته شدن اورترا در بيماران مسن تر از 50 سال يا كساني كه بي اختياري شديد يا طول كشيده دارند، جراحي رتروپوبيك ناموفق قبلي، بي اختياري استرسي غيرقابل اثبات در آزمايشگاه، يا در موارد عدم وجود هرگونه نقص آناتوميك توصيه مي گردد. معاينه كننده بايد ضايعه اسفنكتر داخلي را كنار بگذارد،زيرا ضايعات اسفنكتر داخلي ممكن است منجر به شكست روشهاي جراحي كلاسيك گردد.ضايعه اسفنكتر داخلي با مشاهده عملکرد ضعيف اورترا تشخيص داده مي شود. عوامل موثر شامل فشار پايين بسته شدن اورترا، عدم تحرك گردن مثانه،بافت اسكار واژن،جراحي ناموفق قبلي، و رادياسيون قبلي لگني است. مشاهده عملكرد اورتراي پروگزيمال و تحرك گردن مثانه به وسيله فلوروسكوپي يا در جريان اورتروسكوپي،سونوگرافي، يا سيستواورتروگرافي ويدئويي امكان پذير است.

درمان طبي بي اختياري استرسي
 

درمان بي اختياري استرسي به سمت 3 بخشي كه به طور طبيعي در جريان افزايش فشار داخل شكمي،اختيار را تامين مي كنند، متوجه است. استروژن درماني موضعي، اوروتليوم،عروق زير مخاطي، و بافت الاستيك زير مخاطي را بهبود مي بخشد.در بيماران يائسه با بي اختياري استرسي خفيف،
به دنبال استفاده 1/3 تا 1/4 اپليكاتوركرم استروژن واژينال، به ميزان 3 بار در هفته براي مدت 6 تا 12 هفته، ممكن است بهبودي كامل روي دهد. محركهاي a آدرنرژيك،نظير فنيل پروپانول آمين، 25 تا 150 ميلي گرم روزانه، يا ايمي پيرامين، 25 تا 150 ميلي گرم روزانه،قدرت (تونيسيته) عضلات صاف را افزايش داده و مي تواند بي اختياري استرسي خفيف تا متوسط را بهبود بخشد.
ورزشهاي كف لگن،با يا بدون كمك perineometer يا بيوفيديك (Biofeedback)،و تحريك عملكردي الكتريكي جهت تقويت اسفنكتر خارجي ارادي اورترال به وسيله منقبض سازي عضله پوبوكوكسيژنال طراحي شده اند. به بيماران بايد آموزش داد تا ورزشها را به طور صحيح انجام دهند. در جريان فرمان نگهداشتن يا فشردن، تمرين بايد انگشت داخل واژن يا perineometer را بدون افزايش فشار داخل شكمي، تحت فشار قرار دهد. عضلات كف لگن، حداكثر 10 تا 12 ثانيه منقبض بوده و براي 15 ثانيه شل مي شوند. 15 مرتبه تكرار، به دفعات 3-1 بار در روز انجام مي گيرد براي كسب حداکثر سودمندي، لازم است درمانگرتوضيحات و پيگيريهاي لازم را انجام دهد (جدول4).تحريك عملكردي الكتريكي از طريق پروب واژينال براي 15 دقيقه، روزانه 2 مرتبه انجام مي شود.6 هفته پس از شروع درمان،بهبود علائم در 40% تا 50% بيماران مشاهده مي گردد (در هردو روش درماني فوق).
روشهاي جراحي جهت حمايت از UVJ در وضعيت طبيعي داخل شكمي،و براي انتقال مساوي فشار افزايش يافته داخل شكمي به مثانه و اورتراي پروگزيمال، طراحي شده اند. از روشهاي جراحي اوليه در مواردي كه درمان طبي با موفقيت همراه نيست،استفاده مي شود

دول 4. اصول آموزش عضلات كف لگن . تكرار: فعاليت مرحله بندي شده تا حداكثر دلخواه برنامه منظم :يك روز در ميان يا سه بار در هفته براي 3 تا 6 ماه حداكثر شدت : عضلات كف لگن را براي 12 ثانيه فشرده و سفت كرده و براي 15 ثانيه شل كنيد . برنامه هاي نگه دارنده:15 تكرار،  3-1 باردرروز . پيگيري: ثبت نتايج و مراجعه به درمانگر هر هفته يا 2 هفته يكبار جهت بررسي ميزان موفقيت .

درمان جراحي بي اختياري استرسي روشهاي جراحي متعددي براي درمان بي اختياري استرسي حقيقي وجود دارد. از روشهاي ساده اي مانند بلند كردن گردن مثانه، كه به طور كامل از طريق واژن صورت مي گيرد،گرفته تا روش جراحي شكمي،كه در فضاي رتروپوبيك انجام مي شود. در سالهاي اخير روشهاي جراحي لاپاروسكوپيك جهت آويختن گردن مثانه طراحي شده اند. همچنين تلفيق هاي متعددي از روشهاي مختلف گزارش شده است كه شامل استفاده از مواد مصنوعي جهت حمايت از UVJمي باشد.اسفنکترهاي مصنوعي ممكن است بتوانند با شيوه كاملاً مكانيكي اختيار ادراري را فراهم كنند. با توجه به تنوع روشهاي جراحي موجود كه در اختيار متخصص زنان قرار دارد، انتخاب روش درماني مناسب براي هر بيمار از جهت تضمين موفقيت جراحي و رضايت بيمار حائز اهميت مي باشد. بحث ذيل روشهاي جراحي بيشتر متداول براي درمان بي اختياري استرسي حقيقي را مورد بررسي قرار داده، ونكات مثبت هر يك را ارزيابي نموده است.

رويكرد واژينال
 

ترميم جدار قدامي واژن اولين بار در سال 1914 به وسيله Howard Kelly شرح داده شده است.اين روش با تشريح جدار قدامي واژن و جدا نمودن آن از مثانه و اورتراي پروگزيمال آغاز مي شود. در قسمت قاعده UVJ از بخيه هاي چين خورده استفاده شده (Pliaztion sutures) و با كشيدن UVJ به سمت بالا به وسيله اين بخيه ها،سعي مي شود حمايت لازم جهت UVJ فراهم گردد.اين شيوه جراحي به مرور از رده خارج شده است،زيرا نتايج درازمدت آن به خوبي روشهاي اورتروپكسي رتروپوبيك يا روش ساب اورتراي Sing نمي باشد.
بررسي متون پزشكي نشان دهنده ميزان موفقيت تنها 50% تا 60% در فاصله 2 سال بعد از جراحي مي باشد. تنها مطالعات معدودي به طور سيستماتيك و آينده نگر نتايج اين روش را با روشهاي ديگر مقايسه كرده اند. يك مطالعه نشان داده است كه ميزان موفقيت اين روش كه بوسيله آزمونهاي اوروديناميك بعد از جراحي تعيين مي شود و در جراحي هاي ازراه شكم 73% و در جراحي از راه واژن تنها 40% مي باشد.اغلب اوروژنيكولوژيست ها به عنوان روش اول در درمان بي اختياري استرسي حقيقي از روش واژينال استفاده نمي كنند.

اورتروپكسي رتروپوبيك
 

هنگامي كه فشاربسته شدن اورترا از 20 سانتي مترآب بيشتر بوده و نقص بيشتر از سي درجه در UVJ به وسيله تست Q-tip نشان داده شده باشد،ازروش رتروپوبيك استفاده مي شود.روش رتروپوبيك به طور پيوسته بالاترين ميزان موفقيت را دراين دسته از بيماران داراست.
روش جراحي با ورود به فضاي رتروپوبيك از طريق برش هاي عمودي قسمت تحتاني شكم يا pfannenstiel incision آغاز مي شود. سپس با جدا كردن توده هاي عضلاني در خط وسط،وارد فضاي رتروپوبيك مي شويم.لازم است جراح ديد مناسبي از فضاي رتروپوبيك و همچنين محلهاي بخيه داشته باشد.جراحي بوسيله يك retractor مثانه را بالا كشيده، فضاي رتروپوبيك را بررسي مي كند. كشيدن كاتتر (سوند) فولي قبلاً جاگذاري شده، محل بالن آنرا در UVJ مشخص مي نمايد. اين نقطه از نظر آناتوميك داراي اهميت است، چرا كه برش بالاتر از محل UVJ موجب آسيب ديدگي مثانه و حالب ها مي گردد.
جراح دو انگشت دست غير غالب را درون واژن قرار مي دهد تا ديواره واژن را بلند كند.بافت چربي كه اين ديواره واژن را مي پوشاند بايد پاك شده، مثانه به طرف بالا كشيده شود. جراح بايد از شبكه وريدي بزرگي كه در اين ناحيه قرار دارد اجتناب نمايد. قاعده مثانه را مي توان به وسيله وريد بزرگي كه در ضلع تحتاني آن طي مسير مي كند، مشخص كرد. اين وريد اغلب در جريان تشريح اين ناحيه آسيب ديده و بايد مراقبت لازم جهت كنترل خونريزي كه ممكن است پيش بيايد، وجود داشته باشد. پس از جابجا نمودن مثانه، جدار براق واژن قابل مشاهده خواهد بود. شكل جدار واژن كاملاً از جدار عضلاني مثانه متفاوت بوده، با آن قابل اشتباه نيست.
دو روش عمده جراحي اورتروپكسي رتروپوبيك وجود دارد:روي جراحي Burch و روش جراحي Marchall-Marchetti-Krantz. در روش جراحي اورتروپكسي Burch، جراح تمام ناحيه پاراواژينال را شناسايي كرده، كليه بافت چربي موجود در فضاي 2 سانتي متري كنار اورترا، جايي كه محل قرار گيري بخيه ها خواهد بود، از پايين قسمت تحتاني ديواره واژن تا كف لگن و از بالا ديواره هاي كناري لگن را خارج مي سازد. جهت ايجاد چسبندگي كافي بين ديواره واژن و جدار لگن تمام بافت چربي اين ناحيه بايد تخليه شود. پس از اين اقدام بخيه هاي باجنس دائمي مثل Tycron,Gore-tex ، يا Ethibond استفاده مي شود.
پس ازانجام بخيه عمليات مشابه در سمت مخالف انجام مي شود.
بخيه ها به ليگامان كوپر كه باند فيبروزي سفتي در جدار كناري ديواره لگن است، وصل مي شوند.اغلب لازم است بافت چربي اطراف اين ليگامان جهت دوختن مناسب بخيه ها پاك شود.از نكات ديگري كه در اين ناحيه داراي اهميت است، وريد نابجاي اوبتوراتور مي باشد كه از حفره اوبتوراتور شروع شده و به وريد ايلياك خارجي تخليه مي شود.گرچه اين وريد نابجا ناميده مي شود اما اغلب دربافت چربي جدا شده از قسمت فوقاني ليگامان كوپر وجود دارد. با كنار كشيدن اين وريد، بخيه ها به شكل پله پله و به تناوب به ليگامان دوخته مي شود به طوري كه جهت بخيه ها موازي با الياف ليگامان نباشد.
زماني كه هر 8 بخيه در دو طرف دوخته شد،دستيارجراح دو انگشت خود را وارد واژن نموده،اورترا را در وضعيت افقي نگه مي دارد،جراح در اين حالت بخيه هاي تحتاني را گره زده و جدار واژن را از محلي كه دستيارش نشان مي دهد بالاتر نمي آورد.اين وضعيت سبب مي شود اورترا در همين وضعيت افقي باقي بماند.سپس بخيه هاي فوقاني به شكل مشابهي گره زده مي شوند.فضايي كه ممكن است بين ليگامان كوپرو جدار واژن باقي بماند فاقد اهميت مي باشد چرا كه در هر حال براي بدست آوردن نتايج دائمي جراحي لازم است. در نهايت جدار واژن و ديواره كناري لگن به يكديگر چسبانده مي شوند. اين چسبيدن در طي سه ماه بعد از جراحي ايجاد مي شود.دراين دوره سه ماهه، بيماران بايد نسبتاً فاقد حركت باشند تا چسبندگي صورت گيرد.چسبندگي موجب ايجاد نتايج دائمي جراحي مي شود. بخيه ها در اين ناحيه به عنوان بستهاي كمكي هستند كه جدار واژن و ديواره لگن را به مدت طولاني كنار هم نگه مي دارند تا پديده فيوز شده (چسبندگي)انجام گيرد.انجام دادن همزمان هيستركتومي نتايج جراحي بي اختياري ادراري بهتر نمي كند.
روش Marshall-Marchetti-Krantz مشابه روش Burch مي باشد، به جز اينكه بخيه ها به شكل پري اورترال قرار گرفته و از قدام به پريوست سمفيز پوبيس متصل مي شوند. دراين روش اغلب از بخيه هاي قابل جذب مثل Dexon يا Vicryl استفاده مي شود.در روش مذكور، 5% احتمال بروز التهاب استخوان پوبيس به دنبال قرارگيري بخيه ها وجود دارد و ميزان موفقيت آن از روش Burch كمتراست.
بررسي ميزناي ها براي يافتن هر گونه آسيب وارده در انتهاي جراحي در هر دو روش الزامي است.عملكرد ميزناي ها از طريق سيستوسكوپي از درون مجراي ادراري و يا به طريق سوپراپوبيك بررسي مي شود.آزمونگر بايد هر دو ميزناي را تك تك مورد بررسي قرار دهد.اين بررسي در بهترين حالت پس از تزريق داخل وريدي Indigo carmine صورت مي گيرد. در اين حالت خروج مايع آبي از درون هر دو ميزناي در هر دو طرف مشاهده مي شود.به طور همزمان جدار داخل مثانه نيز جهت كنار گذاشتن احتمال وجود جدار داخل مثانه نيز جهت كنار گذاشتن احتمال وجود بخيه و سوراخ شدگي ناشي از آن،دراين ناحيه بررسي مي شود.
سپس كاتتر سوپراپوبيكي از محل همان سوراخي كه سيستوسكوپي انجام شده، در داخل مثانه قرار داده مي شود.
اقدامات پس از جراحي مشابه ساير جراحي هاي شكمي است. اغلب بيماران مي توانند پس از مدت كوتاهي تغذيه دهاني را شروع كنند زيرا حفره پريتوان در اين جراحي دست نخورده مي ماند.2-1 روز اول پس از جراحي، مثانه از طريق كاتتر سوپراپوبيك تخليه مي شود اما پس از اين مدت وبا بستن كاتتر، از بيمار خواسته مي شود به هنگام احساس پرشدگي مثانه، عمل دفع را انجام دهد.سپس ميزان ادرار باقيمانده در مثانه توسط پرسنل پرستاري اندازه گيري مي شود. اندازه گيري مقدار باقيمانده ادرار از اهميت ويژه اي برخوردار است. كاتتر سوپراپوبيك بايد تا زماني كه بيمار قادر به دفع مناسب ادراري در يك دوره ممتد 48 ساعته نباشد، در محل باقي بماند. دفع مناسب ادرار به صورت ادرار كردن با مقادير اندك ادرار باقيمانده (حجم ادرار باقيمانده كمتر از 100 ميلي ليتر يا 25% كل حجم ادرار) توصيف مي شود.ممكن است چند هفته وبه ندرت چندين ماه طول بكشد تا بيماران قادر به دفع مناسب شوند.
عوارض پس از عمل،مانند عفونت يا خونريزي، مشابه عوارض شايع پس از اعمال جراحي معمولي هستند.درطول جراحي عوارض ميزناي،اورترا يا مثانه ممكن است ايجاد شود و بيماران بايد پيش از ترك اتاق عمل،ازاين جهات بررسي شوند. يكي از عوارض عمده پس از عمل، انسداد ادراري به دنبال جراحي است كه چنانچه پايدار بماند، مي تواند با كاتتريزاسيون (سوند گذاري) متناوب توسط خود بيمار درمان شود. از عوارض درازمدت،ايجاد انتروسل (enterocel) است. نزديك 0/010 بيماران به دنبال اين نوع جراحي دچار انتروسل مي گردند اما تنها در0/01 موارد انتروسل همراه با علائم ايجاد مي شود.بازكردن حفره پريتوان در 100 بيمار براي پيشگيري از انتروسل علامت دار كه تنها در 1 بيمار وجود دارد،غيرضروري است و بيمار پس از جراحي از اين نظر تحت بررسي قرار گرفته،درصورت بروز اين عارضه،اقدامات درماني انجام مي شود.
در بررسي هاي اوروديناميك قبل و بعد از عمل، ميزان موفقيت پس از يكسال در اورتروپكسي رتروپوبيك بين 0/080 تا 0/090 تعيين شده است. ميزان موفقيت در صورت استفاده از روش suburethral sling،دربيماراني كه فشار اورترال طبيعي دارند،ميزان موفقيت عيني يكساله در حدود 90% مي باشد.
اورتروپكسي رتروپوبيك با استفاده از لاپاروسكوپ و با استفاده از تكنيك هاي مختلف شرح داده شده است.اين تكنيكها شامل استفاده از mesh يا گيره ها و يا بخيه هاي لاپاراسكوپيك جهت حمايت اورتراي پروگزيمال است. متاسفانه مطالعات فوق العاده معدودي به بررسي اوروديناميك عيني قبل و بعد از عمل وتعيين شاخص هاي درماني روشن و عيني (clear- cut objective criteria cure) پرداخته اند.هرچند به طور تئوريك نتايج مشابهي از روش درماني Burch ويا Marshall-Marchetti چه از طريق جراحي بازو چه از طريق لاپاروسكوپي انتظار مي رود.اما مطالعاتي كه اين مطلب را تاييد نمايد، در حال حاضر وجود ندارد.
روش ترميم پاراواژينال نيز اخيراً در درمان بي اختياري استرسي حقيقي مورد توجه واقع شده است.روش پاراواژينال اولين بار توسط Burch درتلاشهاي اوليه اش براي ايجاد حمايت جراحي لازم در UVJ مورد استفاده قرار گرفت.
به دنبال نتايج ضعيف به دست آمده، Burch با تغيير محل بخيه ها از فاسياي اندوپلويك به ليگامان كوپر،به جاي فاسياي قوسي تاندوني لگن (arcus tendineus (ATFP)Fasciae pelvis) روش جراحي خود را تغيير داد .Richardson روش ترميم پاراواژينال را به عنوان روشي براي اصلاح ضايعات جدار قدامي واژن، دوباره مطرح نمود هرچند بعضي اين روش را به عنوان درماني براي بي اختياري مطرح كرده اند،بررسي دقيق تر جراحي انجام شده،نشان مي دهد كه در اين روش بخيه هاي Burch به ليگامان كوپرو بخيه هاي پاراواژينال به ATFP هر دو مورد استفاده قرار مي گيرند. تنها مطالعه آينده نگر اتفاقي (RANDOMIZED) كه با پيگيري قبل و بعد از عمل نتايج روش Burch و روش پاراواژينال خالص را مورد مقايسه قرار داده،نشان دهنده
ميزان موفقيت كمترروش پاراواژينال دردرمان بي اختياري استرسي حقيقي ميباشد (75% در مقابل 100%). ترميم پارارواژينال بايد به عنوان روشي جهت اصلاح ضايعات جدار قدامي- كناري واژن و نه به عنوان جراحي بي اختياري مورد استفاده قرار گيرد.

رويكرد هاي تلفيقي رتروپوبيك و واژينال
 

رويكردهاي تلفيقي رتروپوبيك -واژينال ابتدا توسط pereyra در سال 1956 مورد استفاده عموم قرار گرفت. درروش اين جراح، مشابه ترميم جدار قدامي واژن، جدار قدامي واژن باز شده و سوزن دو قسمتي (bifid) درداخل فضاي رتروپوبيك وارد مي شود به شكلي كه بافت پري اورترال سوراخ گردد.
دو بخيه پس از قرار گيري به دور بافت پارااورترال و جدار واژن دوباره به بالا و درون فضاي رتروپوبيك بر گردانده مي شود. دراين روش تغييرات چندي توسط محققين انجام شده است،تا آنرا هدف مندتر و مفيد تر سازد (از جمله stamey و خود pereyra).
تكنيك جراحي تغيير يافته pereyra با برش جدار قدامي واژن به روش مشابه ترميم سنتي جدار قدامي واژن،انجام مي شود.مخاط واژن از بافت پربووزيكال زيرين و مثانه جدا مي شود. جهت جلوگيري از آسيب شبكه وريدي بزرگي كه در قسمت داخلي درست چسبيده به اورترا قرار دارد،فضاي رتروپوبيك با ابزار غيرتيز و درست در محل اتصال فاسياي آندوپلوبيك به شاخ پايين روي استخوان پوبيس باز مي شود.
در امتداد فاسياي اندوپلويك بخيه دائمي با نايلون صفر، PROLENE، يا Gore-tex 3 تا 5 چرخش سوزن و به شكل ممتد و پيچشي دوخته مي شود.
اين بخيه در سمت مقابل نيز تكرار مي شود.برش سوپراپوبيك افقي كوچكي در سطح فاسياي قدامي ركتوس ايجاد كرده و با هدايت انگشت اشاره جراح،ليگاتور كننده اي (ligarure carrier) از طريق فاسياي ركتوس و فضاي رتروپوبيك به محل جراحي واژينال برده مي شود.بخيه ها به وسيله ليگاتور كننده به سمت جدار قدامي شكم كشيده مي شوند. جهت رد وجود بخيه در مثانه از سيستوسكوپي از طريق اورترا در حين جراحي استفاده مي شود.
از انجا كه پس ازمحكم كردن بخيه هاي pereyra،بستن جدار قدامي واژن ممكن است مشكل باشد،جدار مذكور پيش از محكم كردن اين بخيه ها بسته مي شود. با استفاده از انحراف Q-tip دراورترا - ميزان 10- ازافق به عنوان نشانگر، بخيه هاي معلق كننده نيز سفت مي شوند. جهت حصول اطمينان از بسته شدن UVJ مي توان از اوروتروسكوپي در درون اورترا استفاده نمود.بخيه ها علاوه بر يكديگر در دو سمت خط وسط بايد به فاسياي ركتوس گره زده شوند.
روش Raz از دوجهت با روش pereyra متفاوت است. اول اينكه برش در طول جدار قدامي واژن ايجاد مي گردد.تفاوت دوم به محل قرار گيري بخيه ها مربوط مي شود.دربازكردن جدار قدامي واژن، به جاي استفاده از برش عمودي، از برشي به شكل U برعكس استفاده مي شود.محل قرار گيري بخيه ها نه فقط فاسياي اندوپلويك بلكه كل ضخامت جدار قدامي واژن را شامل مي شود.
درروش stamey،فاسياي اندوپلويك از پايين سوراخ نشده و تشريحي در فضاي رتروپوبيك صورت نمي گيرد.بخيه هاي برش واژن با استفاده از قرار دادن سوزن هايي در فضاي رتروپوبيك و از طريق فاسياي اندوپلويك به جدار قدامي شكم آورده مي شود.اين روش با سوراخ كردن فاسياي اندوپلويك در مكاني متفاوت تكرار مي شود. و بر روي بخيه هايي كه آشكار هستند، صفحه اي نصب مي شود (شكل28)، از آنجا كه سوراخ شدگي مثانه خطري محتمل دراين روش مي باشد، براي بررسي وجود بخيه هاي داخل شكمي از سيستوسكوپي استفاده مي شود.
از عوارض روش تلفيقي واژينال - رتروپوبيك مي توان به آسيب مثانه، اورترا،و ميزناي ها اشاره كرد كه بايد در حين جراحي تشخيص داده شوند.ممكن است عفونت و خونريزي ايجاد گردد. براي تخليه مثانه پس از جراحي از كاتتر سوپراپوبيك استفاده مي شود و ساير عوارض انسدادي ادراري پس از جراحي نيز، مشابه آنچه قبلاً گفته شد ممكن است به وجود آيد.به ندرت لازم مي شود بيمار از گذاشتن كاتتر (سوندگذاري) جهت تخليه ادرار در دراز مدت استفاده كند. ميزان بهبودي در اين روش مشابه ترميم قدامي واژن بوده،ازاين رو استفاده از اين روش محل سوال است.

روش suburethral sling
 

اين روش نخستين بار توسط Giordano(سال 1907) شرح داده شده و توسط Frankenheim , goebell، و stoeckel اصلاح شده است.اين روش ابتدا در بيماراني كه تحت چندين عمل قرار گرفته بودند و احتمال شكست در صورت عدم حمايت كافي از UVJ در آنها وجود داشت،مورد استفاده قرار مي گرفت. توجه مجدد به اين روش به سبب موفقيت بيشتر آن نسبت به روش اورتروپكسي رتروپوبيك در بيماران با فشار بسته شدن اورتراي كمتر از 20 سانتي متر آب مي باشد. روشهاي Sling در موارد اوليه و ثانويه حمايت UVJ مورد استفاده قرار مي گيرند.دراين روش مي توان از مواد اتولوگ يا مواد خارجي جهت حمايت از UVJ استفاده نمود.مواد اتولوگ مانند فاسيالاتا از پا و فاسياي ركتوس از جدار قدامي شكم مورد استفاده قرار گرفته اند. مواد صناعي مانند Mersilene, Marlex و مش هاي ويكريل (Vicryl meshes) و تكه هاي گورتكس (Gore-tex patches) نيز به طور موفقيت آميزي مورد استفاده قرار گرفته اند.اخيراً از فاسياي آلوگرافت نيز با موفقيت مشابهي استفاده شده است.
روش جراحي با بازكردن جدار قدامي واژن به طور مشابه با روش كلاسيك و ترميم قدامي واژن،آغاز مي گردد ورود به فضاي رتروپوبيك مشابه روش pereyra مي باشد.جهت افزايش ضخامت بافت بين اورترا، تريگون و مثانه و موادي كه در قلاب (sling) استفاده خواهند شد، بافت همبندي اطراف مثانه در زير مثانه و اورترا چين داده مي شود.ماده استفاده شده در قلاب (sling) از فاسيالاتا يا عضله ركتوس به دست مي آيد.درصورت استفاده از marlex, gore-tex, mersilene يا vicryl mesh اين مواد بايد با طول 22 سانتي متر و عرض 3 سانتي متر در قسمت زير اورترا و 1 سانتي متر در امتداد آن بريده شوند.خود قلاب بايد به شكلي بخيه شود كه 2/3 بخش 3 سانتي متري آن در زير اورترا و 1/3 آن در زير تريگون قرار بگيرد.
برش سوپراپوبيك كوچكي درسطح فاسياي قدامي ركتوس ايجاد شده و با چاقو،زخمي در 2/5 سانتي متر خط وسط درست در بالاي سمفيز پوبيس در فاسياي ركتوس ايجاد مي شود.با هدايت انگشت اشاره جراح،يك فورسپس فشارنده رحم (Uterine packing forceps ) از طريق اين برش در واژن قرار مي گيرد.سپس بازوي قلاب به وسيله فورسپس گرفته شده و به سمت قدام فاسياي ركتوس كشيده مي شود. همين كار در سمت مقابل نيز تكرار مي شود. در اين زمان،جهت اطمينان از عدم سوراخ شدگي مثانه و عملكرد طبيعي اورترا از سيستوسكوپ استفاده مي شود.

 

سپس يك Q-tip داخل اورترا كار گذاشته مي شود و قلاب به سمت بالا كشيده مي شود به طوري كه Q-tip با سطح افق زاويه اي بين صفر تا 10 درجه ايجاد نمايد. جهت حصول اطمينان از بسته شدن UVJ ممكن است از اورتراسكوپ استفاده نمود.
جدار قدامي واژن به جلو كشيده مي شود. قلاب ابتدا به فاسياي ركتوس و سپس به خود بخيه مي شود تا از قرارگيري مناسب قلاب اطمينان حاصل آيد.برش ديواره قدامي واژن،ترميم شده و كاتتر سوپراپوبيكي كار گذاشته مي شود.
پس از جراحي،كاتتر(سوند)سوپراپوبيك، عيناً مشابه روش اورتروپكسي تا زمان لازم در محل باقي مي ماند.بيماران بايد قبلاً در مورد طولاني مدت بودن اين زمان آگاه شوند چرا كه به طور متوسط 28 روز زمان لازم است تا اين سوند خارج شود. در نهايت حدود 0/010 بيماران ممكن است احتياج به سوندگذاري مكرر (كاتتريزاسيون) توسط خودشان پيدا كنند. اغلب بيماران اين قضيه را مي پذيرند زيرا آنرا به دفع ادراري ممتد ترجيح مي دهند.
عوارض اين روش شامل ساييدگي مواد قلاب به درون واژن يا جدار قدامي شكم به همراه ايجاد سينوس (sinus tract) است.اغلب لازم است كه قلاب به علت موارد ذكرشده، از بدن خارج گردد. به علاوه ممكن است لازم باشد قلاب در بيماراني كه انسداد قابل توجه ايجاد مي كنند و نياز به كاتتريزاسيون (سوندگذاري) مكرر دارند،خارج شود. معمولاً در اين موارد، وضعيت بالا برده شده UVJ دائمي مي باشد و عليرغم خارج سازي قلاب، بي اختياري مكرر بروز نخواهد كرد. ميزان موفقيت 80% تا 90% براي روش قلاب گزارش شده است.

اسفنكترهاي مصنوعي ادراري
 

بعضي بيماران عليرغم موقعيت مناسب گردن مثانه،تحت عملهاي مكرر جراحي جهت اصلاح بي اختياري استرسي قرار گرفته اند.درمان اين بيماران بيش از هر چيز با اسفنكترهاي مصنوعي مناسب است. به علت مشكل بودن قرار دادن Cuff به دور گردن مثانه و عدم تمايل جراحان به دسترسي به UVJ از راه واژن، مقبوليت عامه اين روش به آهستگي به دست آمده است.
رويكرد واژينال امان چين دادن به بافت همبندي را در زير گردن مثانه و اورترا جهت ايجاد تفاوت بافتي بيشتر بين اسفنكتر و مجراي ادراري، فراهم مي كند.
اسفنكتر مصنوعي داراي 3 جزء است: بالن تنظيم كننده فشاري، پمپ كنترل و Cuff(شكل 30). Cuff به دور اورتراي پروگزيمال قرار مي گيرد. پمپ كنترل كننده به طريق جراحي در درون لابياماژور و بالن تنظيم كننده فشار در فضاي رتروپوبيك قرار مي گيرد. جراحي به طور كلي در فضاي رتروپوبيك و با روش تلفيقي شكمي-واژينال و يا روش واژينال به تنهايي انجام مي شود.
روش كاملاً رتروپوبيك،روش سنتي مي باشد، اما در اين روش امكان ايجاد چينهاي زير اورترا يا افزودن واسكولاريته به كمك پيوند بافت چربي بولبوكاورنوس وجود ندارد. ساييده شدن به درون مجراي ادراري، عارضه شايعي است. ورود به فضاي رتروپوبيك، مشابه اورتروپكسي رتروپوبيك است.
شکل 30.اسفنکتر ادراري مصنوعي -بالن ذخيره کننده (چپ)به دريچه حائل و خود اين دريچه بهcuffکه به دور اورتراي پروگزيمال قرار مي گيرد،وصل مي باشد.
پس از ورود به اين فضا و با شناسايي اورتراي پروگزيمال،فضاي بين اورترا و جدار قدامي واژن به وسيله قيچي قائم الزاويه اي تشريح مي گردد. پس از ايجاد تونلي مناسب، Cuff اسفنكتر مصنوعي از طريق ضايعه ايجاد شده به دور اورترا قرار مي گيرد. بالن كنترل كننده فشار در فضاي رتروپوپيك و پمپ كنترل كننده در لابياماژور قرار مي گيرند.
به دنبال داخل شدن به واژن، عفونت اجتناب ناپذير نبوده،اين روش، قرار دادن اسفنكتر را در مكان مناسب، تسهيل مي نمايد. رويكرد كاملاً واژينال، براي قرار دادن اسفنكتر با برشي در قسمت قدامي جدار واژن و ورود به فضاي رتروپوبيك آغاز مي گردد.پيش از اين كار،مثانه و فاسياي آن از مخاط واژن با روشي مشابه روش اصلاح شده pereyra يا روش suburethral جدا مي شود.جهت قرار دادن پمپ،تونلي به درون تروپوبيك قرار داده شده و پس از ايجاد چين هاي زير اورترال،cuff اسفنكتر در اطراف اورتراي پروگزيمال نصب مي گردد. با توجه به برداشت باليني جراح از ميزان واسكولاريته بافت زير اورترا و جهت افزايش واسكولاريته و كاهش احتمال عفونت،ممكن است لازم باشد پيوند چربي Martius در اين ناحيه انجام شود.عمل جراحي با بستن جدار قدامي واژن خاتمه مي يابد.
مراقبت پس از جراحي مشابه ساير جراحي هاي واژينال يا رتروپوبيك است. اسفنكتر مصنوعي ادراري تا حدود 6 هفته پس از جراحي فعال نخواهد شد. cuff ايجاد كننده انسداد تا بعد از اين زمان و براي ايجاد امكان ترميم مناسب، در محل قرار گيري cuff باد نمي شود. هنگامي كه پمپ كنترل كننده قرار مي گيرد كه فعال شدن سيستم را ممكن مي سازد هنگامي كه بيمار دچار احساس پرشدگي مثانه مي شود با دستكاري پمپ كنترل كننده، سيستم فعال شده موجب انتقال مايع از cuff واژينال به مخزن مي شود. مايع حدود 1 دقيقه در درون مخزن باقي مانده،cuff كم كم شروع به پرشدن مجدد مي كند تا فشار لازم جهت بسته شدن اورترا را فراهم آورد.
اسفنكترمصنوعي ادراري روشي جايگزين براي همه روشهاي جراحي است كه شرح داده شد.اين روش بيشترين كمك را به بيماراني كه عليرغم حمايت كافي از گردن مثانه دچار بي اختياري استرسي ادراري هستند، فراهم مي سازد.

تزريق پري اورترال
 

تزريق مواد مختلفي به شكل زير مخاطي در UVJ انجام مي شود كه باتوجه به حجم آن موجب افزايش مقاومت اين ناحيه در مقابل نشت ادرار مي شود. ماده تزريقي را مي توان از طريق مخاط ترانس اورترال يا زير مخاط پري اورترال تزريق نمود. اين روش در مطب يا بخش سرپايي بيمارستان قابل اجراست.اين روش درماني براي بيماراني كه دچار ضايعه اسفنكتر داخلي هستند، خصوصاً بيماراني كه داراي UVJ با حمايت كافي مي باشند و بيماراني كه در غير اينصورت كانديداي استفاده از اسفنكتر مصنوعي هستند،بيشترين كمك درماني را فراهم مي آورد.
تا امروز،سيليكون،تفلون،و بافت چربي اتولوگ و كلاژن گاوي در تزريقات پري اورترال مورد استفاده قرارگرفته اند. هر ماده اي فايده و زيان مخصوص به خود را دارد. در مورد سيليكون و تفلون، ذكر شده است كه اين مواد در بدن پراكنده شده و پاسخ گرانولوماتوز قابل توجهي ايجاد مي كند.
بافت چربي اتولوگ كه از جدار قدامي شكم بدست مي آيد به علت باز جذب سريع داراي طول مدت اثر محدودي مي باشد. از سال 1995 و با در دسترس قرار گرفتن كلاژن،اين ماده جايگزين مواد ديگر شده است.
Contigen كلاژن پوستي تيپ 1 گاوي است كه خالص و استريل شده و با گلوتارآلدئيد (glutaraldehyde) پيوندهاي متقاطع حاصل كرده است.اين ماده ازنظربيولوژيك سازگار بوده و همچنين قابل تجزيه است.عفونت حاد مثانه و حساسيت به كلاژن گاوي از موارد منع استفاده ازاين روش درماني مي باشند. وجود بي ثباتي دترسور از موارد منع نسبي اين روش درماني است.آزمون پوستي قبل از انجام درمان جهت تشخيص موارد از پيش موجود حساسيت به كلاژن گاوي،اجباري است.براي بدست آوردن اختيارادراري گاه لازم است از تزريق هاي متناوب استفاده نمود.ميزان موفقيت دريك مطالعه كه درآن 148 بيمار به مدت بيش از دو سال مورد پيگيري قرار گرفته بودند به صورت 55 نفر(37%) خشك، 57نفر (39%) بهترشده و 36 نفر(24%) بدون تغيير گزارش شده است.

 

انتخاب روش جراحي مناسب در درمان بي اختياري استرسي حقيقي
 

انتخاب روش جراحي براي يك بيمار خاص تا زمانهاي اخير براساس برداشت جراح از وضعيت باليني بيمار و يافته هاي فيزيكي بوده است.شواهد باليني فيبروزاورترا كه در عملكرد طبيعي آن اختلال ايجاد مي كند، يكي از نشانه هاي كمك كننده به جراح محسوب مي گردد اين حالت اغلب با جراحي قبلي اورترا همراه بوده و در بررسي اورتروسكوپيك مراحل انتهايي آن، اورترا به شكل لوله اي بدون عملكرد مشاهده مي شود. بررسي عيني اوروديناميك بيمار ونتايج جراحي-باليني مرتبط با آن، امكان انتخاب روش جراحي خاصي را براي يك بيمار براساس پارامترهاي اوروديناميك تعيين شده،فراهم مي آورد.
مهمترين مسائل مورد نظر، فشار بسته شدن اورتراي بيمار از نشت ادراري جلوگيري مي كند و ميزان حمايت UVJ مي باشد.اين اطلاعات توسط مطالعات اوروديناميك قابل حصول است.
اگر فشار اورترا در بيمار طبيعي در نظر گرفته شود( بيش از 20 سانتي مترآب)، روش اورتروپكسي رتروپوبيك از نوع Burch براي درمان بي اختياري استرسي بيمار ترجيح داده مي شود در صورتي كه فشار اورترا از 20 سانتي متر آب كمتر باشد،روش suburetheral sling در نظر گرفته مي شود.درهردوحالت چنين تصور مي شود كه UVJ فاقد حمايت كافي است و اين مساله با زاويه بيشتر از 30 درجه از افق به هنگام زور زدن آزمون Q-tip مشخص مي شود.درصورتي كه حمايت كافي از UVJ وجود داشته باشد. اين زوايه كمتر از 30 درجه خواهد بود و در اين حالت احتمال پاسخ بيمار به روشهاي ذكر شده كم بوده و بايد روشهاي جراحي ديگري در نظر گرفته شود. روشهاي درماني موجود براي مشكلات اسفنكتر داخلي و بيماراني كه داراي گردن مثانه به خوبي حمايت شده و اورتراي با فشار پايين هستند شامل اسفنكتر مصنوعي، تزريق پري اورترال يا قلاب (Sling) انسدادي مي باشد.در روش آخر احتمال زيادي وجود دارد كه بيمار در تمام طول عمرش جهت خالي كردن مثانه مجبور به كاتتريزاسيون (سوندگذاري) توسط خودش شود و اين موضوع بايد به بيمار توضيح داده شود.
از نظر ميزان موثر بودن و موفقيت دراز مدت روشهاي جراحي در درمان بي اختياري استرسي حقيقي بحث هاي زيادي وجود دارد. متاسفانه اغلب مطالعات فاقد بررسي هاي عيني قبل و بعد ازعمل بوده، فاقد شاخصهاي عيني درمان مي باشند. همانطور كه قبلاً گفته شد،روش ترميم قدامي با توجه به ميزان موفقيت ناچيز آن در مقايسه با ساير روشهاي جراحي نبايد به عنوان درمان بي اختياري در نظر گرفته شود.
استفاده از روش واژينال - رتروپوبيك (روش سوزن) نيز محل شك مي باشد. هرچند مطالعات كوتاه مدت، ميزان موفقيتي بيش از 85% را در اين روش گزارش مي كنند،اما مطالعاتي كه از روشهاي بررسي عيني استفاده نموده اند نشان مي دهد ميزان شكست در نتايج عمل با گذشت زمان افزايش مي يابد.اين موضوع در ستون اورولوژيك و جراحي زنان رتروپوبيك نشان مي دهد كه در فاصله 5 سال پس از عمل روش رتروپوبيك با بيش از 80% موفقيت،بهترازروش جراحي با سوزن با 43% موفقيت است.
روش تلفيقي واژينال - رتروپوبيك با توجه به ميزان موفقيت اندك آن براي درمان اوليه بي اختياري استرسي حقيقي توصيه نمي شود.اين روش در موارد پرولاپس شديد واژينال كه درمان آن به بي اختياري استرسي مي انجامد مورد استفاده قرار مي گيرد.اين وضعيت كه بي اختياري بالقوه
ناميده مي شود،در60% تا 80% بيماراني كه دچار وارونگي شديد سقف واژن يا پرولاپس شديد رحم هستند، ديده مي شود.هنگام اعمال جراحي براي تصحيح پرولاپس شديد رحمي _ واژينال ايجاد حمايت لازم جهت UVJ نيز قابل انجام است.با استفاده از يك Pessary جهت توليد و همانند سازي اثرعمل جراحي و با استفاده از بررسي هاي اوروديناميك چند كاناله،مي توان بي اختياري بالقوه را نشان داد.به طور مشابهي، هنگامي كه مثانه پر است،با برگرداندن پرولاپس به حالت طبيعي با استفاده از pessary يا اسپكولوم sims مي توان در مطب بي اختياري را مشاهده نمود و نشان داد كه اين حد بالا آوردن UVJ مناسب است.حتي دراين حالت نيز روش واژينال -رتروپوبيك بايد تنها دربيماراني كه دچار بي اختياري بالقوه خفيف هستند مورد استفاده قرار گيرد.اين روش را نبايد در بيماراني كه شكايت عمده بي اختياري دارند و يا دچار بي اختياري بالقوه متوسط يا شديد هستند،مورد استفاده قرار داد.بهترين روش درماني براي بيماراني كه بدنبال تصحيح پرولاپس دچار بي اختياري استرس بالقوه مي شوند،روش رتروپوبيك است. دراين حالت، ابتدا تصحيح شل شدگي لگن از راه واژن صورت گرفته، سپس برش شكمي و جراحي رتروپوبيك براي ايجاد حمايت لازم UVJ انجام مي شود.

پي نوشت ها :
 

1-stress incontinence
2-objective evaluation.
3-blind pouch
4-cloacal membrance
5-urorectal fold
6-urogenital sinus
7-vesicourethral
8-skeneducts
9-debris
10-funneling
11-Dynamic Cystourethroscopy Stress test and Screening Cystometry .
12-Multichannel urodnamic assessment
 

منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث (جلد دوم).
/ج