نويسنده: ميترا کديور
سخنراني ايراد شده در چارچوب جلسات ماهيانه انجمن روانشناسي ايران در ارديبهشت 77
با پيشرفت اپيدميولوژي و تحقيق باليني(1) و با تکامل روشهاي تحقيق و دقيق تر شدن متدولوژي مطالعات روز به روز بر تعداد مطالعات باليني در زمينه ي روش هاي مختلف درماني افزوده مي شود. اين مقايسه ها ممکن است به صورت مقايسه دو يا چند دارو، دو يا چند دُز مختلف دارويي، دو يا چند استراتژي مختلف درماني و يا بالاخره دو يا چند روش مختلف درماني باشد. اما نکته اي را که هميشه بايد مد نظر داشت اين است که آيا چيزهايي را که با هم مقايسه مي کنيم اساساً قابل مقايسه هستند يا نه؟ و اگر جواب مثبت است، مقايسه بر حول چه محوري دور مي زند؟در صحبت امروز ما دو نکته مورد بحث است؛ اول، روشهاي درماني و دوم، درخواست بيمار که هر دو بايد تعريف شوند.
شايد کلمه ي بيمار، کلمه ي گويايي در اين مورد خاص نباشد و کلمه ي "Patient" که ريشه لايتن دارد و به معني شکيبايي بر يک درد و رنج است شيواتر باشد، ولي براي راحتي همان کلمه ي بيمار را به کار مي بريم.
درخواست بيمار به طور کلي درخواست رها شدن از يک رنج است. اين رنج را در روانکاوي « سمپتوم » (2) مي نامند. سمپتوم به سه شکل مختلف ظاهر و ابراز مي شود:
1. به صورت چیزی که درست کار نمی کند. یک جای کار می لنگد. به صورت شکست.
2. به صورت چيزي در وجود بيمار که از آن سر در نمي آورد. آن را نمي فهمد.
3. به صورت يک درد و رنج جسمي.
آن چه بيمار را وادار به مراجعه يا به عبارتي درخواست مي کند، يا ارزيابي شخصي (3) از سمپتوم است. خود مددجو احساس مي کند که چيزي درست کار نمي کند، در وجودش چيزي هست که او آن را نمي فهمد، از يک درد پنهان رنج مي برد. به نوعي بن بست در زندگي اش رسيده است. حوادث و اتفاقات ناخوشايندي مدام برايش تکرار مي شود. در روابطش با انسانها مدام به همان بن بست ها مي رسد به رغم تلاش هايش در کارش موفق نيست. فکرش درست کار نمي کند، افسرده، خسته و مضطرب است. قادر به تصميم گيري نيست. افکار و اعمال وسواسي، پشيماني در مورد گذشته و يا ترسهاي بي اساس زندگي اش را فلج کرده اند. زندگي زناشويي اش به بن بست رسيده است. همان اشتباهاتي را که به پدر و مادرش نسبت مي دهد، خودش در مورد فرزندانش تکرار مي کند و صدها مورد ديگر؛ و از تمام اين موارد تنها خود مددجو است که آگاهي دارد و ممکن است ديگران اصلاً احساس نکنند که او مشکلي دارد. برعکس در مواردي هم اين ديگران هستند که در مورد فردي اين ارزيابي را دارند که چيزي درست کار نمي کند و ممکن است خود شخص اصلاً چنين برداشتي در مورد خودش نداشته باشد.
آيا لازم به تذکر است که فقط و فقط يک « سمپتوم سوبژکتيو » است که منجر به يک درخواست واقعي مي شود؟ نکته قابل اهميت ديگر در مورد سميتوم اين است که هر سميتوم براي صاحبش نوعي ارضاء به همراه دارد. فرويد اين ارضاء را « نفع » يا « سود »(4) ناميد و آن را به دو صورت « نفع اوليه » (5) و « نفع ثانويه » (6) از هم تفکيک کرد. لکان(7) براي اين ارضاء، کلمه ي بسيار شيوا و غير قابل ترجمه ي « ژوئي سانس » (jouissance) را به کاربرد. ژوئي سانس در ترجمه فارسي، لذتي شديد است که ايجاد درد و حتي انزجار مي کند که شخص اين لذت شديد را به صورت اشمئزاز و بيزاري حس مي کند. ژوئي سانس، يک لذت غير قابل تحمل شده باشد و يا زندگي، يعني نوعي گسيختگي ايجاد شده باشد.
بيمار براي ابراز اين مطلب. مراجعه مي کند که در وجود من چيزي هست که مرا رنج مي دهد. من از آن چيزي نمي فهمم. نمي توانم در موردش کاري بکنم. در يک کلام بيمار از ناخودآگاه خود شکايت دارد. اما در عين حال اکثريت عظيم آن ها در مقابل ناخودآگاهشان همان رفتاري را دارند که هر فرد به ظاهر سالمي در مقابل ناخودآگاه خود دارد: « نمي خواهم از آن چيزي بدانم ». گفتم اکثريت عظيم بيماران ولي نه تمامي آن ها و از همين جا يک فرق اساسي در بيماران و در نتيجه در درخواستشان پديد مي آيد.
1. آنهايي که در دسته ي « من نمي دانم و نمي خواهم بدانم » هستند.
2. آنهايي که در دسته ي « من نمي دانم ولي مي خواهم بدانم » هستند.
و دقيقاً به علت همين درخواستهاي درماني متفاوت است که روش هاي درماني متفاوت وجود دارند و نه برعکس، لکن معتقد است که سه نوع شيدايي وجود دارد: شيدايي عشق، شيدايي نفرت و شيدايي بي خبري. استحکام، بقا و دوام اين نوع آخر شيدايي به هيچوجه از دو نوع ديگر کمتر نيست. اگر کسي نخواهد بداند، هيچ نيرويي در اين جهان قادر نيست او را به اين کار مجبور کند.
روش درماني در نتيجه به اين صورت تعريف مي شود: « هر عملي که قابليت تسکين رنج و رهايي از سمپتوم را داشته باشد، حتي به صورت موقت » با چنين روشهاي مختلف از رمالي و فال گيري گرفته تا احضار روح و جن گيري، از روشهاي تلقيني و هيپنوتيزم گرفته تا انواع روان درماني ها، از يوگا و "relaxation" گرفته تا شيمي درماني و شوک درماني، همه و همه جزء روشهاي درماني محسوب مي شوند.
خواهش مي کنم نگران نشويد. من هيچ قصد ندارم راجع به رمالي و جن گيري با شما صحبت کنم. به اين دليل ساده که در مورد اين اعمال اطلاعي ندارم. اما شايد روزي براي شما در مورد شفاگران آفريقايي که در موردشان مشاهداتي دارم صحبت کنم. شفاگراني که درصد موفقيتشان در مورد کاهش آلام انساني خيلي بالاتر از فوق متخصص هايي است که در پاريس و نيويورک ديده ام. همين چند روز پيش يکي از همکاران مقاله اي را معرفي مي کرد که توسط دو آمريکايي که متخصص در هستند نوشته شده بود. شفاگران آفريقايي متخصص اين علامت و يا آن " social phobia" سمپتوم نيستند بلکه متخصص روح و روان انساني اند. شرح مجموعه ي گل مرغ سحر داند و بس *** که نه هر کو ورقي خواند معاني دانست
اما بعد از نکته بيمار و در خواستش و نکته روش هاي درماني مي رسيم به مقوله ي درمانگر و جايگاهي که او در درخواست بيمار و در برداشت خودش اشغال مي کند.
بيمار به يک درمانگر خاص مراجعه مي کند، زيرا فکر مي کند که درمانگر قادر به تسکين رنج اوست. او به دنبال « کسي است که فرض مي شود بداند ».(8) دانستن در اينجا نه به معناي احاطه بر يک دانش مبتني بر نشانه شناسي، فارماکولوژي، تئوريهاي روانشناسي يا روانکاوي است، بلکه به معناي دانستن اين است که در وجود من چه مي گذرد، « دانستن ناخودآگاه من ». در نتيجه درمانگرها بر اساس جايگاهي که بيماران به آن ها مي دهند و بر اساس باور خودشان از اين جايگاه چند دسته تقسيم مي شوند.
1. بسته به اين که بيمارشان آنها را در جايگاه « کسي که فرض مي شود بداند » قرار مي دهد يا نه؟
2. بسته به اين که خودشان خود را در جايگاه « کسي که فرض مي شود بداند » مي دانند يا نه؟
بر اساس تمام مطالب گفته شده چند نمونه از روشهاي درماني را با هم مقايسه مي کنيم.
الف - دارودرماني:
بيمار معمولاً جزو دسته ي « نمي خواهم بدانم » است و درمانگر را هم در جايگاه « کسي که فرض مي شود بداند » قرار نمي دهد. در اغلب موارد خود درمانگر نيز خودش را در جايگاه « کسي که فرض مي شود بداند » نمي داند و از اين نظر مي توان گفت که بسيار صادقانه عمل مي کند. در اين رابطه « انتقال » (9) زيادي صورت نمي گيرد زيرا که انتقال فقط در برابر « کسي که فرض مي شود بداند » ظاهر مي شود. به قول لکان « انتقال عشقي است که به دانش رجوع دارد ».ب - روان درماني:
منظور از درخواست براي روان درماني تمام مواردي است که در آن بيمار رسماً اعلام مي دارد که نيامده است که دارو بگيرد. او مي خواهد حرف بزند و مي خواهد که شما با او حرف بزنيد. درخواست او به اين معناست: « من از خودم چيزي نمي دانم ولي تو حتماً در مورد من مي داني، به من بگو مشکل من از کجاست ». در واقع او مي خواهد بداند و فکر مي کند که اين دانش نزد درمانگر است. بنابراين او در جايگاه « کسي که فرض مي شود بداند » قرار مي دهد. روان درمانگر با وجودي که بسياري از موارد مي داند که در اين جايگاه نيست، ولي قبول مي کند که اين جايگاه را اشغال کند و از اين مکان به بيمار پاسخ دهد و همين مسأله او را در وضعيتي توانفرسا قرار مي دهد. عده ي قليلي از درمانگرها در اثر تجربه قادر مي شوند که از پذيرفتن اين جايگاه امتناع ورزند. تاريخچه ي رفتارگرايي به شيواترين شکل اين حرکت زيرکانه را نشان مي دهد. در شناخت درماني و بعضي از روشهاي نزديک به آن درمانگر بيمار را وادار مي کند که شناختي را که مي خواهد از خود داشته باشد خودش به دست بياورد. فقط گاهي آنها فراموش مي کنند که اين شناخت در حيطه ي خود آگاه بيمار نيست.اي که از دفتر عقل آيت عشق آموزي*** ترسم اين نکته به تحقيق نداني دانست
ج- روانکاوي:
در اينجا هم برخورد بيمار هماني است که در مورد قبل بود؛ يعني « من از خودم چیزی نمي دانم ولي تو حتماً در مورد من مي داني ». او مي خواهد بداند و فکر مي کند که اين دانش نزد روانکاو است، بنابراين روانکاو را در جايگاه « کسي که فرض مي شود بداند » قرار مي دهد اما يک روانکاو واقعي، يعني روانکاوي که خودش به طور صحيح و کامل روانکاوري شده باشد، مي داند که « کسي که فرض مي شود بداند » در خارج از بيمار نيست و دانشي را که بيمار به دنبال آن است در خود اوست، در ناخودآگاه اوست. روانکاو مي داند که وجود فقط وسيله اي است براي اين که اين دانش ناخودآگاه به ظهور برسد. او مي داند که تمام هنر او در اين است که با استفاده از انتقال، شرايطي را فراهم کند که بيمار خودش اين دانش را توليد کند. او ملزم به جواب دادن نيست؛ او ملزم به « تعبير » (10) است. تعبير يعني بزرگ نمايي حرفهاي خود بيمار. يعني واداشتن او به شنيدن آنچه خودش مي گويد. زيرا بيمار به رغم تمام رنج هايش و به رغم تمام تلاشهايش در عمق وجودش نمي خواهد بداند. روانکاوي که در اين تله بيفتد و باور کند که در جايگاه « کسي که فرض مي شود بداند » قرار دارد نهايتاً کارش به دستور العمل دادن و نصيحت کردن مي رسد و اگر خيلي « دانشمند » باشد مشغول القاء تئوريهاي خود به بيمار مي شود. حتي فرويد پدر علم روانکاوي از اين اشتباه مصون نماند. او اين اشتباه را در مورد « دورا » (11) مرتکب شد و اين مورد را همواره به عنوان يکي از شکستهايش معرفي مي کرد. مي دانيم که آناليز « دورا » بيشتر از سه ماه طول نکشيد و « دورا » با قطع زودهنگام روانکاوش به فرويد فهماند که رونکاو در جايگاه « کسي که فرض مي شود بداند » نيست، حتي اگر او خود فرويد باشد، و اين کاري است که هيچ يک از بيماران هيستريک از انجام آن دريغ نخواهند وريد. روانکاو از نشستن در جايگاه « کسي که فرض مي شود بداند » سرباز مي زند. او انتقال در بعد « تصويري » (12) را تبديل به انتقال در بعد « نمادي » (13) مي کند. يعني انتقالي را که به صورت عواطف و احساسات است تبديل به انتقال کلمه مي کند. کلماتي که يکي پس از ديگري دانش ناخودآگاه را به همراه مي آورند. او بيمار را قدم به قدم يا بهتر بگوييم کلمه به کلمه همراهي مي کند تا جايي که به او بگويد « تو اين هستي ».د - مشاوره:
از نوع خانواده ، ازدواج و امثالهم. در اين نوع خاص از « پراتيک » اصولاً هيچ نوع درخواستي به صورتي که قبلاً تعريف شده بود وجود ندارد. شکايت نه از ناخودآگاه خود، بلکه از ديگري است. در واقع طرفين براي دادرسي نزد شما آمده اند نه تراپي. در بعضي موارد درمانگر فقط يک پله قبل از دادسرا است.با توجه به اين موارد آنچه که در معرض مقايسه قرار مي گيرد نه روشهاي درماني متفاوت. بلکه درمانگرهاي مختلف هستند و اين دقيقاً همان کاري است که بيماران به طور غريزي با باطني انجام مي دهند.
نکته ديگر اين که چون درخواست بيمار اصولاً بر اساس ارزيابي سوبژکتيو خود او انجام مي گيرد قضاوت در مورد نتيجه ي درمان نيز الزماً بايد بر اساس همين ارزيابي سوبژکتيو باشد. امروزه حتي کمپاني هاي عظيم داروسازي نيز قضاوت در مورد نتايج درمان هاي دارويي را در مطالعات باليني(14) خود به طور عمده بر اساس ارزيابي سوبژکتيو بيمار از وضعيت خود و از تغييرات حاصله در وجود خودش استوار مي نمايند!
پي نوشت ها :
1. clinical research
2. symptôme (F)
3. subjective appraciation
4. gain
5. primary gain
6. secondary gain
7. Lacan
8. Subject Supposed to Know
9. transferance
10. interpretation
11. Dora
12. imaginary
13. symbolic
14. clinical trials
كديور، ميترا؛ (1388)، مكتب لكان: روانكاوي در قرن بيست و يكم، تهران: انتشارات اطلاعات، چاپ دوم.
