آنفلوانزاي پرندگان/خطر يک پاندمي

مقدمه

اين نشريه خطرپاندمي حاضررا برپايه آنچه ما درباره ي پاندميهاي آنفلوانزاي A و ويروس H5N1 به طورخاص مي دانيم ارزيابي مي کند.هم چنين وقايع جاري وحقايقي از گذشته و بهترين راهکارها براي ارزيابي وضعيت حاضر در اينجا مورد بحث قرارگرفته اند .
اطلاعات در مورد موارد انساني که تاکنون تشخيص داده شده در فرم هاي جدول مانند آورده شده است .اين نشريه چهار بخش دارد .بخش يک حاوي مطالبي درباره ي اپيدمي هاي ويروسهاي H5N1 پرندگان درانسان و ماکيان در طي سال 2004 است .براي ويروسهاي آنفلوانزاي پرندگان اين سال بي سابقه بود .
تاکنون هرگز ،آنفلوانزاي پرندگان ،به اين وسعت و شدت کشورها را درگير نکرده است .وهيچ يک از ويروسهاي آنفلوانزاي پرندگان تا اين اندازه سبب مرگ و ميرشديد درانسانها و بخصوص دربچه ها و بالغين جوان نشده بود . در اين بخش هم چنين به يافته هاي جديد درباره ي پيدايش ويروس جديد و خطر پيدايش پاندمي اشاره شده است .اين تغييرات مراقبت موارد انساني را به خصوص در مناطق روستايي با مشکلاتي مواجه کرده است .
بخش دوم نگاهي به پاندمي هاي گذشته به عنوان پايه اي براي ارزيابي هاي آينده است .دراين بخش توجه خاصي به راههاي انتشار جهاني ويروس ، گروههاي خاص درمعرض خطر و تأثيرمداخلات پزشکي و وضعيت سلامتي عمومي شده است .
پاندميهاي قبلي همانند ويروسهاي عامل آنها غيرقابل پيش بيني بودند . پاندميها دو خصوصيت عمده دارند .آنها سبب افزايش شديد و ناگهاني در نياز به مراقبت هاي پزشکي شده و بار بزرگي را به سيستم هاي بهداشتي تحميل مي کنند ؛هم چنين آنها به سرعت به هرنقطه اي از جهان انتشار مي يابند خطر H5N1 براي سلامت انساني هم دربعد فوري و هم از نظر آينده به
اپيدمي هاي آنفلوانزاي مرغي در ماکيان ارتباط دارد .اين مطالب در بخش 3 آورده شده اند .اين بخش بيماري را توضيح داده و تاريخچه ي اپيدمي هاي قبلي را به منظورارزيابي وضعيت حاضر و تأثير آن بر بهداشت عمومي به بحث گذاشته است .
آخرين بخش اين نشريه به مطالبي در مورد فعاليت هايي که در طي سال 2004 براي بهبود بخشيدن به وضعيت آمادگي در مقابل پاندمي و جلوگيري از ابتلاي موارد انساني انجام شده اشاره مي کند .محدوده ي اين فعاليت ها از تشديد سيستم نظارت و گزارش دهي سريع تا تحقيق روي خصوصيات مولکولي ويروس ها و تلاش براي تهيه واکسن مورد نياز پاندمي ،گسترده است .
WHO درقالب تيم ها و کارکنان مسئول در اپيدمي ها در مراکز منطقه اي کشوري به طورمستقيم براين فعاليت ها نظارت داشته و در کمک به پيشبرد آنها نقش دارد .اين مبحث نقش داروهاي ضد ويروسي را قبل و در شروع پاندمي توصيف و نقش مداخلات غيرطبي مانند قرنطينه و محدوديت هاي مسافرت را بررسي مي کند .
از طرف ديگر اين بخش به مواردي چون دفع خطر پاندمي از دنيا براي هميشه و تدارک پاسخ دهي به هرپاندمي از ويروس آنفلوانزا را که در آينده ممکن است روي دهد ،اشاره مي کند .

اپيدمي H5N1 در 2004:يک پاندمي در راه است ؟

در زمان نامعلومي قبل از 1997 ،گونه H5N1 ويروس آنفلوانزاي پرندگان درجمعيت ماکيان قسمت هايي ازآسيا شروع به فعاليت نمود و سپس مستقر
شد.همانند ديگر ويروسهاي پرندگان از ساب تايپ هاي H5 و H7 ، H5N1 ابتدا سبب بيماري خفيف با علايمي چون پرهاي آشفته و کاهش توليد تخم مي شود که اغلب بدون تشخيص مي ماند .
بعد از گذشت ماهها از شروع گزارش بيماري در بين ماکيان ، ويروس به يک فرم بسيار بيماري زا که مي تواند 100 درصد پرندگان را در عرض 48 ساعت از بين ببرد ،موتاسيون مي يابد .
اولين بار در سال 1997 ويروس به فرم بسيار بيماري زا منتشر شد .اما مجدداً ظاهرنشد و سپس در پايان 2003 ، H5N1 به طورناگهاني و با شدت زياد پديدار شد .
اولين گزارش موارد غيرمعمول بيماري از کره در اواسط دسامبر 2003 داده شد.دامپزشکان ازمرگ ناگهاني تعداد زيادي از مرغ ها در يک مرغداري نزديک شهرسئول نگران شدند .
در12 دسامبر ، رئيس شبکه دامپزشکي اين کشور يک گزارش اورژانس به سازمان جهاني بهداشت حيوانات در پاريس فرستاد ،منشأ عفونت
و نحوه ي انتشارآن تحت عنوان نامشخص قرار گرفت .
تا 19 دسامبر بيماري به 2 مرغداري ديگرانتشار يافت ، تستهاي آزمايشگاهي عامل مسئول را گونه H5N1 تعيين نمودند .اين يافته توجه کارشناسان را جلب کرد .ازبين همه ي ويروسهاي دخيل در ايجاد آنفلوانزاي پرندگان ، H5N1 به دو دليل براي سلامت انسان نگراني عمده اي ايجاد مي کند :
اولاً :اگرچه ويروس يک عامل بيماري زا در پرندگان است ولي ثابت شده که توانايي عبورمستقيم از پرندگان به انسان را داراست .
ثانياً :H5N1 سبب بيماري شديد با مرگ و مير بالا در انسانها مي شود . اين دو مورد ذکر شده ، H5N1 را عامل عمده ي نگراني به دليل بزرگتر و مهم تري مي نمايد .که آن پتانسيل شعله ور نمودن يک پاندمي شديد است .
ازنظرتاريخچه اي ، عفونت انسان با ويروسهاي آنفلوانزاي پرندگان بسيار نادر است .
اين ويروسها سبب بروز بيماريهاي خفيف ،اغلب به صورت کونژيکتيويت ويروسي ،درانسانها مي گردد که با بهبودي کامل دنبال مي شود H5N1 يک استثناء بوده است .
دراولين موارد عفونت انساني ثابت شده ،ويروس سبب ايجاد بيماري در 18 نفر درمنطقه Hong Kong SAR درسال 1997 شد که 6 نفر از اين تعداد فوت کردند .
بروز موارد فوق با اپيدميهاي H5N1 نوع بسيار بيماري زا در ماکيان مزارع و فروشگاهها مصادف شده بود .
بسياري ازصاحب نظران معتقدند که از بين بردن 1/5 ميليون پرنده در Hong Kong SAR ،سبب از دست رفتن فرصت جهت تماس بيشتر با انسانها و مانع بروز يک پاندمي شد .
يک مورد قابل توجه در اپيدمي فوق ، وجود پنوموني اوليه ويروسي در موارد شديد بيماري بود .اغلب موارد پنوموني در بيماران مبتلا به آنفلوانزا به دنبال عفونت باکتريال ثانويه است .درموارد H5N1 ، پنوموني دراثر تهاجم مستقيم خود ويروس ايجاد مي شود که به آنتي بيوتيک پاسخ نداده و به سرعت بيمار را از پاي در مي آورد .به جز يک مورد استثناء هيچ يک از بيماران اختلالات زمينه اي شديد که بتواند سير سريع بيماري را توجيه کند نداشتند .
درفوريه 2003 ، H5N1 سبب چند مورد عفونت انساني شد .زماني که خانواده اي که سابقه مسافرت اخير به جنوب چين را داشتند .از اين خانواده ، پدر33 ساله فوت کرد اما پسر 9 ساله وي نجات يافت فرزند دوم دخترهشت ساله اي بود که به علت بيماري تنفسي شديد در Mainland چين درگذشت .او مورد آزمايش قرار نگرفته و علت بيماري وي ناشناخته بود . اين واقعه مهم بسياري
ازمتخصصان را متقاعد کرد که ويروس هنوز در منطقه Mainland چين ـ قسمتي از جهان که مرکز فعاليت ويروس آنفلوانزا و محل تولد پاندمي در نظر گرفته شد وجود دارد .
تجربه Hong kong SAR در سال 1997 به وضوح پتانسيل پاندمي H5N1 را ثابت کرد و درک اينکه چطور يک پاندمي جديد ممکن است روي دهد را تا حدودي تغيير داد .
جداي از ناپايداري و استعداد به اشتباهات موتاسيوني کوچک ، ويروس آنفلوانزا ژنوم چند قطعه اي شامل هشت ژن دارد .در مواردي که ميزبان به طور همزمان با دو نوع ويروس متفاوت آنفلوانزا آلوده شود مواد ژنتيکي به آساني اجازه تعويض مي يابند ـ مانند به هم زدن کارتها ـ (Box1).
پاندمي سال 1957 و 1968 توسط ويروسهاي جديد که شامل ژنهاي پرندگان و نوع انساني بوده و به دنبال واقعه ي نو ترکيبي (reassortment )که طي آن ويروسها از 2 گونه به طورهمزمان يک سلول را آلوده کرده و ژنها را تعويض مي نمايند ،روي دادند .
قبل از سال 1997 تصور مي شد که خوکها يک مسيراجباري جهت امتزاج ژنها و ايجاد پديده دوباره جورشدن ويروسها هستند .چرا که آنها روي سلولهاي دستگاه تنفسي شان گيرنده هايي
براي هردو نوع ويروس آنفلوانزاي پرندگان و انساني دارند .واقعه ي Hong kong SAR ثابت کرد که انسانها مي توانند به طور مستقيم با ويروس آنفلوانزاي پرندگان مانند H5N1 آلوده شوند و به عنوان يک راه ارتباطي براي تعويض ژنهاي ويروسي عمل نمايند .
پس عفونت هاي انساني با H5N1 به عنوان يک علامت هشداردهنده قريب الوقوع بودن يک پاندمي مطرح مي باشند .

هشدار جدي

درژانويه 2004 ، کارشناسان WHO ،درمورد هر علامتي که نشان دهنده ي عبور بيماري از مرزگونه ها و ابتلاي انساني باشد ، هشدار جدي دادند .
در روز پنجم ژانويه ، متوليان اموربهداشتي ويتنام گزارشي در مورد بيماري تنفسي غيرمعمول در 11 کودک بستري در هانوي به دفتر WHO ارسال
کردند.ازاين تعداد 7 نفر فوت کرده و 2 نفر در وضعيت وخيم بودند . درمان با آنتي بيوتيک مؤثرنبوده و علت ويروسي محتمل به نظر مي رسيد . ابتدا عفونت با ويروس SARS مطرح شد.اما از آنجا که به دلايل نامشخص SARS تمايل کمتري به کودکان داشته و به ندرت سبب بيماري جدي در
آنها مي شود و هرگز به عنوان بيماري اطفال مطرح نبوده است وجود آن غير محتمل به نظر مي رسيد .
از WHO جهت کمک به رسيدگي اموردرهانوي درخواست کمک شده بود و قرارها جهت آزمايش نمونه هاي بيماران به آزمايشگاههاي مرجع WHO گذاشته شد .
در روز هشتم ژانويه ويتنام مرگ و ميرتعداد زيادي از ماکيان را در دو استان جنوبي اين کشوراعلام کرد H5N1 (نوع بسيار بيماري زا )به عنوان عامل بيماري تأييد شد.درآن زمان در ماکيان قسمتهاي شمالي کشور اپيدمي گزارش نشده بود.شواهد اپيدميولوژيک دال برارتباط موارد بيماري نامشخص هانوي و تماس با ماکيان آلوده وجود نداشت .
درروز يازدهم ژانويه ،آزمايشگاههاي مرجع WHO ، H5N1 را از 2 نمونه ي بيماران فوت شده در هانوي جدا کردند .H5N1 در سومين بيمار فوت شده روز بعد تأييد شد و به دنبال آن وحشت و نگراني رو به افزايش گذاشت .
روزبعد ژاپن ، گزارشي از يک اپيدمي آنفلوانزاي پرندگان توسط H5N1 که در يک مرغداري در کيوتو روي داده بود ارسال کرد .
در ويتنام اپيدمي پرندگان به سرعت گسترش يافت به طوري که در عرض سه هفته متعاقب گزارش اوليه بيش از 400 اپيدمي در اين کشور روي داد که تعداد 3 ميليون از ماکيان را گرفتار کرد .

Box1:

ويروسهاي آنفلوانزاي A:درهم برهم ،متلون و بي قاعده
ويروسهاي آنفلوانزا در 3 تيپ گروه بندي مي شوند. C,B,A . ويروسهاي تيپ C شايعند اما معمولاً بدون علامتند و يا تنها بيماري تنفسي بسيارخفيف ايجاد مي کنند و نگراني براي سلامت عمومي جامعه ايجاد نمي نمايند.ويروسهاي تيپ B سبب بروز اپيدمي تک گيراز بيماري تنفسي شديد مخصوصاً در بچه هاي سنين مدرسه مي شوند ويروسهاي B و C اساساً ويروسهاي انساني هستند.ويروسهاي C پايدارند اما ويروسهاي A و B مستعد ،موتاسيون (جهش )هستند .
بزرگترين نگراني ،ويروسهاي آنفلوانزاي A هستند .آنها خصوصياتي دارند که آنفلوانزاي A را يکي ازنگران کننده ترين بيماريهاي عفوني ساخته است . اين ويروسها سريعتر از ويروسهاي نوع B موتاسيون مي يابند و اين امر به آنها انعطاف پذيري بيشتري مي دهد .آنها علاوه برانسان ها ، خوک ها ، اسب ، پستانداران دريايي و پرندگان را نيز آلوده مي کنند آنها ساب تايپ هاي زيادي دارند که همه ي آنها در پرندگان آبزي حفظ مي شوند و يک منبع هميشگي از ويروس و ذخيره عظيمي ازتنوع ژنتيکي را فراهم مي کنند .
در نتيجه اين خصوصيات منحصر به فرد ، ويروسهاي آنفلوانزاي A سبب اپيدميهاي فصلي منظم درانسانها شده و سبب موربيديتي و تلفات زياد مخصوصاً در مواردي که پنوموني عارضه عفونت باشد ،مي گردند . ويروس هاي آنفلوانزاي A در فواصل غيرقابل پيش بيني سبب بروز پاندمي مي گردند .
دانشمندان اين ويروسها را به عنوان درهم برهم ، متلون و بي قاعده توصيف مي کنند.ماهيت متغير و غيرقابل پيش بيني آنها مشهور است .به علت کمبود مکانيسم تصحيح ، وقتي که ويروس خودش را کپي مي کند اشتباهات کوچکي روي مي دهد که بدون تشخيص و تصحيح باقي مي ماند .درنتيجه ويروسهاي آنفلوانزا متحمل تغييرات پلکاني پيوسته در آرايش ژنتيکي شان مي شوند.اين استراتژي تحت عنوان پيشامد آنتي ژني يا Antigenic drift شناخته مي شود که به عنوان يک تاکتيک جهت زنده ماندن ويروس در
کوتاه مدت عمل مي کنند.سرعتي که اين تغييرات روي مي دهد، استعداد عفونت جوامع را حفظ مي کند اين تغييرات هرچند کوچک براي فرار کردن ويروس از سيستم دفاعي بدن کافي هستند .
جوامع مصون ،به علت عفونت قبلي يا واکسيناسيون ، برعليه يک گونه ويروس خاص ، هنگامي که ويروس کمي متفاوت بعدي وارد شود ،مصون نخواهند ماند در مناطق معتدل ،وقتي اپيدمي هاي آنفلوانزا هرسال روي مي دهند ،بايد واکسن جديد (1)براي هرفصل زمستان توليد شود .
در تابلوي ديگرمحتويات ژنتيکي ويروس ها به طور مرتب به داخل 8 ژن قطعه بندي مي شود اين امر بروز ترسناک ترين واقعه را تسهيل مي کند :
تعويض قطعات ژني در طي عفونت همزمان با ويروسهاي پرندگان و انساني سبب تشکيل ساب تايپ جديدي از ويروس مي شود که به طور کامل يا تا حد زيادي براي سيستم ايمني انسان ناآشنا است .اگر اين ويروس جديد محتوي مخلوطي کامل از تمام ژنها باشد سبب بيماري شديد شده و انتقال انسان به انسان آسان و پايدار مي شود .اين امر سبب ايجاد يک پاندمي مي گردد اين استراتژي تحت عنوان Antigenic shift شناخته مي شود و به عنوان يک تاکتيک جهت بقاي طولاني مدت عمل مي کند .ازنظر ايمنولوژيک ، يک ساب تايپ ويروسي جديد از ابتدا شروع شده و جمعيت زيادي از ميزبان مستعد را گرفتار مي کند .
پاندمي ها نادرند اما وقايع عود کننده اند و همراه با موربيديتي و مورتاليتي مشخص و از هم گسيختگي قابل ملاحظه در وضعيت اقتصادي و اجتماعي مي باشند .
استعداد جمعيت ،همراه با ماهيت سرايت پذيري زياد ويروس به اين معناست که همه ي نقاط دنيا به سرعت و در زماني کمتر از يک سال تحت تأثير قرار مي گيرند .
موارد انساني آنفلوانزاي پرندگان به اپيدميهاي ماکيان بعد جديدي داد .اين اپيدميها اکنون يک تهديد براي سلامتي جوامع در کشورهاي آلوده و احتمالاً دنيا به شمار مي روند .تمام شرايط براي شروع يک پاندمي يعني آغاز انتقال مؤثر انسان به انسان فراهم شده است .اگر قابليت انتقال ويروس بهتر شود ، هرفردي در جهان از طريق سرفه يا عطسه ممکن است به اين ويروس که کاملاً براي سيستم ايمني ميزبان بيگانه است ، آلوده شود .

خطرايجاد پاندمي :برنامه پاسخ

با آگاهي از اين خطرات ، WHO مواردي چون آمادگي در مقابل پاندمي تغيير شبکه آزمايشگاهي و تشکيل گروههاي مسئول درحالت آماده باش را طراحي نموده است .
همچنين WHO برنامه ي پاسخ را با 3 هدف تدارک ديده است :دفع پاندمي ، کنترل اپيدمي درانسانها و ممانعت از آلودگي افراد درگير ،به جريان انداختن تحقيقات مورد نياز براي تحت نظرگرفتن وضعيت حاضر و بهبود بخشيدن وضعيت آمادگي ،مانند ساخت سريع واکسن جهت پاندمي .
براي دستيابي به 2 هدف اول بايد فرصت تماس با انسان را از راه حذف ويروس در ماکيان کاهش داد .خوشبختانه روشهاي دست يابي به اين اهداف در قالب توصيه هاي OIE و سازمان غذا و کشاورزي
ملل متحد (FAO)بيان شده است .اين توصيه ها شامل جدا کردن سريع پرندگان تماس يافته و آلوده ، قرنطينه و ضد عفوني مزارع ، کنترل حرکات حيوانات و روشهاي ايمن سازي محيط زيست مي باشند .
WHO به اين ملزومات پوشيدن لباسهاي محافظتي و مصرف داروهاي ضد ويروس را به عنوان پيشگيري در ذبح کنندگان ماکيان اضافه نموده است . همچنين در جمعيت پرخطر ،واکسيناسيون بر عليه آنفلوانزاي فصلي معمولي به عنوان يک راه براي کاهش شانس آلودگي همزمان با ويروس پرندگان و انساني که به ويروس فرصت تعويض ژنها را مي دهد ،توصيه شده است .
در تحقق هدف سوم محققين بايد زمينه رشد آگاهي در مورد ويروسهاي پاندمي به طور کلي و H5N1 به طورخاص که از 1997 شروع شده را فراهم آورند .
تحقيقات جامع بيشتربراي مشخص کردن مولکولي H5N1 ، سيرتکاملي آن در
گونه هاي پرندگان و پيشرفت در زمينه درک بيماري زايي در انسانها و پتانسيل پاندميک آن انجام شده است .درهفته ي سوم ژانويه آزمايشگاههاي شبکه ي آنفلوانزا مشخص نمودند که ويروس 2004 به طورقابل توجهي از بيماران Hong Kong SAR در 1997 و 2003 جهش يافته است .
ويروسهاي H5N1 از سال 2004 به يکي از دو گونه داروهاي ضد ويروس که قادر به جلوگيري از بيماري شديد است ، مقاومت نشان دادند .با توجه به شرايط موجود بيم احتمال شروع سريع يک پاندمي افزايش يافته و جهان بايد در مدت کوتاه با حداقل امکانات پزشکي به جنگ با آن بپردازد .
در روز بيست و سوم ژانويه ، تايلند اولين موارد انساني H5N1 را در 2 پسر بچه گزارش کرد .خبريک اپيدمي بزرگ در يک مرغداري و درگيري نزديک به 70000 پرنده نيز در همان روز اعلام شد .در روزهاي باقيمانده ژانويه تعداد کم اما ثابت از بيماران که اغلب فوت نموده بودند از ويتنام و تايلند گزارش شد اين موارد همزمان با اپيدميهايي در مرغداري ها که به نظر مي رسيد هر روز بدتر از قبل شوند روي داد .
در هفته ي آخر ژانويه ، تايلند 156 اپيدمي را در 32 استان که طي آن 11 ميليون پرنده گرفتارشده بودند گزارش کرد .WHO نيز پيامي براي حمايت از کار پرسنل بيمارستاني در ويتنام و تايلند مخابره
کرد و همچنين براي نظارت و تشخيص موارد جديد و تشخيص آزمايشگاهي بر مبناي استانداردهاي بين المللي و کنترل عفونت جهت ممانعت از انتشار بيماري ، خط مشي هايي را تدوين نمود .
در بين بيماران ماه ژانويه ،وقتي اعلام شد که دو خواهربيمار در ويتنام ممکن است اولين موارد انتقال انسان به انسان باشند ، تحت بررسي و آزمايش دقيق قرار گرفتند ، با اينکه نتيجه گيري دقيق ميسرنشد اما احتمال اينکه علت فوت اين دو خواهرعفونت H5N1 بوده باشد رد نشد احتملاً اين دو خواهر ويروس را از برادرشان گرفته بودند .او به بيماري تنفسي کشنده مبتلا شد ولي تحت انجام آزمايش قرار نگرفت .

اپيدمي در مرغداريها بي سابقه از نظر تاريخي :

نزديک به پايان ژانويه وضعيت ماکيان بحراني شد .اپيدميهايي در جمهوري کره ، ويتنام ژاپن و تايلند و سپس کامبوج ، لائوس ،اندونزي و چين گزارش
شد.اغلب اين کشورها در گذشته اپيدميهايي از آنفلوانزاي پرندگان را تجربه نکرده بودند از بين اين کشورها ژاپن و کره خوش شانس تربودند چرا که اپيدمي هاي آنها محدود به مرغداريهاي صنعتي بود و اپيدميها به آساني تشخيص و با روشهاي کنترلي به سرعت مهار گرديد .
ويتنام و تايلند به شدت آلوده شدند .اپيدميها به سرعت به ساير نقاط کشور مانند مناطق وسيع روستايي ،جايي که هر روستايي از گروهي از پرندگان نگهداري مي کند ، گسترش يافت .در چين ، اپيدميها در بيش از نيمي از 31 استان آن گزارش شد .دراين کشور بيش از 13 بيليون جوجه که 60 درصد آنها در مزارع کوچک پرورش داده مي شوند وجود دارند .واکسيناسيون اجباري براي تکميل روشهاي استاندارد کنترل توصيه شد .در کامبوج و لائوس عمليات تهاجمي جهت کنترل بيماري انجام نشد .هيچ يک از اين 2 کشور سيستم مراقبت يا منابع کافي در اختيار نداشتند .
در اندونزي کارکنان بهداشتي به شدت درگير تب دنگو بودند که از شروع ژانويه آغاز شده بود .اين اپيدمي که تا آوريل ادامه يافت سبب بيماري در 58000 و مرگ در 650 نفر گرديد .درنتيجه امکانات کافي جهت رسيدگي به يک بيماري حيواني باقي نماند .
درفوريه مشخص شد که اپيدميهاي H5N1 در ماکيان از نظر تاريخي بي سابقه بوده است .قبل از اپيدمي آسيا ،آنفلوانزاي شديداً بيماري زاي پرندگان يک بيماري نادر درنظر گرفته مي شد .از 1959 وقتي بيماري براي اولين بار تشخيص داده شد ، تا قبل از 2004 ، 21 اپيدمي در دنيا روي داد که عمده آنها در اروپا و آمريکاي شمالي بوده است .
از بين اينها 7 مورد انتشارمشخص به مرغداريهاي مهم داشته و 1 مورد به ديگر کشورها منتشر شد .تا قبل از اين هرگز آنفلوانزاي بسياربيماري زا سبب اپيدمي درچندين کشور به صورت کنوني نگرديد و انتشاري با اين سرعت و وسعت و در اين مقياس جغرافيايي عظيم نداشته است و هرگز سبب عواقب مهم براي کشاورزي ـ از مزارع صنعتي بزرگ تا کشاورزي روستايي ـ جهت امرار معاش ـ نشده است .درکشورهاي آلوده ، 50 تا 80 درصد مي شوند ،جايي که آنها يک منبع درآمد را فراهم مي کنند.(حدود 30 درصد پروتئين کل روزانه )در اپيدميهاي آسيا بيش از 120 ميليون پرنده مرده و يا در عرض 3 ماه معدوم شدند .اين ميزان از کل مرگ و ميرهاي همه اپيدميهاي بزرگ قبلي ناشي ازآنفلوانزاي شديداً بيماري زاي پرندگان که در دنيا در طول چهاردهه گذشته ثبت شده بالاتر بوده است .
تلاشهاي انجام شده درجهت کنترل بيماري يک اثرمهم داشته و آن کاهش اپيدميها در طي ماه مارس بوده است .البته در تايلند موارد تک گير تا آوريل روي مي داده است .بروز موارد انساني جديد نيز کاهش يافته و سپس متوقف شد که آخرين مورد آن اواسط مارس در ويتنام بوده است .از ژانويه تا مارس ، ويتنام و تايلند با هم 35 مورد را گزارش کردند که 24 مورد آن به مرگ انجاميده است .(جدول 1 و 2 )
اين يافته ها نشان مي دهد اپيدمي انساني از نظر تعداد 2 برابر سال 1997 و به مراتب کشنده تر از آن بوده است .
در يک وضعيت بي سابقه از نظرتاريخي در مورد ويروس قابل جهشي چون آنفلوانزا هرچيزي ممکن است اتفاق بيفتد .

فاز دوم :موارد بيشتر و شگفت آورتري از ويروس

حداکثر فعاليت ويروس H5N1 از نوامبر تا مارس است .به نظر مي رسد از بهار به طرف تابستان بدترين وضعيت را داشته باشد .در اينجا دو سؤال مطرح مي شوند :سؤال اول :آيا تفاوتهاي شديد در جهت کنترل بيماري منجر به حذف ويروس شده است ؟ تجربيات قبلي قوياً برضد اين پيش بيني است .حتي تحت شرايط مطلوب در اپيدميهايي که در مرغداريهاي صنعتي و در منطقه ي جغرافيايي محدود روي مي دهد ،حذف کامل ويروس نياز به دو تا سه سال زمان دارد .احتمالاً H5N1 خاموش شده و يا شايد هنوز در مناطق روستايي مواردي از مرگ در پرندگان روي مي دهد که بدون تشخيص مي مانند .
سؤال دوم مهمتر است ـ چرا H5N1 موفق به پديده ي نوترکيبي يا reassortment نشد ؟ اين ويروس مطمئناً فرصت هاي کافي براي انجام اين امررا داشت .سيستم نظارت ويروسي ،گردش هم زمان گونه هاي آنفلوانزاي انساني را درطي اوج فعاليت ويروس H5N1 ثابت کرد . هزاران کارگر مرغداريها که اغلب سيستم حفاظتي را به طورکافي رعايت نمي کردند و مواردي از تماس شديد را طي عمليات
کشتار پرندگان تجربه کرده بودند وجود داشتند .پاسخ ممکن است يک بحث آماري محض باشد ، موارد انساني زيادي گزارش نشد .
بسياري از صاحب نظران براين عقيده اند که در بسياري از بيماران علائم به قدري خفيف است که تشخيص داده نمي شود ، ولي به طورقطع روي مي دهد و فرصت کافي براي عفونت هم زمان را در اختيار مي گذارد .وقايعي که در جولاي شروع شد پاسخ به سؤال اول را به طور قطع مشخص کرد ، اپيدميهاي جديد در کامبوج ، چين ،اندونزي ، تايلند و ويتنام گزارش شد . مالزي که در طي موج اول عاري ازبيماري بود ،درآگوست اولين اپيدمي را در يک مرغداري گزارش کرد .
درمقايسه باموج اول ،اين اپيدميها کوچکتر بوده و کمتر از1 ميليون پرنده را در طي تابستان در پاييز 2004 درگير کرد .چندين کشوردرآن منطقه که خودشان را عاري ازاپيدمي H5N1 مي دانستند،ويروس را درپرندگان ديگر يا مرغداري ها پيدا کردند .عليرغم کوچکتر شدن مناطق و کمترشدن تعداد پرندگان آلوده ،موارد انساني مجدداً روي داد .ازآگوست تا اکتبر ،9 مورد بيماري که 8 مورد آن منجربه مرگ گرديد ـ ازتايلند (5 نفر)و ويتنام (4نفر)ـ گزارش شد .اغلب موارد درمناطق روستايي روي داد که اين امرخطرجدي براي سلامتي جامعه درمناطق بزرگ و اخيراست .در سپتامبرتايلند اولين مورد احتمالي انتقال انسان به انسان را در يک خانواده اعلام کرد .
اين امرمنجر به جستجوي خانه به خانه توسط يک ميليون داوطلب شد . بررسيهاي بيشتر درگروههاي خانوادگي انتقال ديگري را از اين راه نشان
نداد.
موارد گزارش شده جديد از ژانويه دردو کشور ،44 نفربود که 32 نفرآنها فوت کردند.وقتي تمامي اين موارد با هم جمع بندي شوند ، دو تابلو از بيماري را نشان مي دهند اول آنکه اکثريت موارد بيماري در بچه ها ،جوانان و بزرگسالاني که از قبل سالم بوده اند روي داده است و مسئله ديگرمرگ و مير بالاي آن مي باشد .درحال حاضر هيچ توصيف علمي براي اين ماهيت غير معمول بيماري در دست
نيست هم چنين امکان محاسبه مطمئن ميزان مرگ بيمار Case fatality rate وجود ندارد .زيرا گاهي بيماري ، به فرم بسيارخفيف درجامعه روي مي دهد که تشخيص داده نمي شود .
اگرچه موج دوم اپيدمي از نظر تعداد انسانها و حيوانات گرفتار ،شدت کمتري داشته ولي چند نوع تظاهر غيرمعمول داشته است .اين تظاهرات با يافته هايي ازمطالعات اپيدميولوژيک و آزمايشگاهي تأييد شده اند .اين يافته ها ممکن است نشانه ميل افزايش يابنده ويروس به شروع يک پاندمي باشند .
شواهد نشان مي دهند که H5N1 هم اکنون دربعضي مناطق آسيا اندميک بوده و يک جايگاه دائمي در بين ماکيان ايجاد کرده است .خطرآلودگي انساني ادامه داشته و فرصت براي شروع يک پاندمي ويروسي هم وجود خواهد داشت .
مطالعات مقايسه اي مربوط به ويروس درطول زمان نشان مي دهد که H5N1 به طورپيشرونده اي در ماکيان و پستانداران مانند موش بيماري زاتر شده و هم اکنون مقاومترازگذشته است و بيش ازچند روز در محيط زنده مي ماند .
شواهد نشان مي دهد که ويروس H5N1 درميزبان پستاندار درحال گسترش است .مثلاً اخيراً مشخص شده که ويروس سبب بيماري شديد و مرگ و مير گونه هاي مختلف مانند گربه هاي اهلي و ببرهاي اسيرکه به طورتجربي آلوده شده اند ، مي گردد .
گونه هايي که قبلاً به نظرنمي رسيد به بيماري ناشي ازويروس آنفلوانزاي A حساس باشند.يک اپيدمي دراثر ويروس H5N1 در تاريخ 11 اکتبردر تايلند و بين ببرها شروع شد .147 ببرازجمعيت 418 نفري ببرها دچار تب بالا و پنوموني شديد شدند اما مطالعات اوليه شاهدي دال برانتقال ببربه ببر نشان نداد .علت عفونت در اين ببرها تغذيه از لاشه پرندگان آلوده بوده
است.
يافته جالب ديگرتشخيص H5N1 به فرم شديداً بيماري زا در پرندگان مهاجر مرده بوده است .
اردک هاي وحشي مخزن طبيعي همه ي ويروسهاي آنفلوانزاي A بوده و ناقل ويروسهاي با شدت بيماري زايي کم مي باشند و معمولاً خود علامتي ازبيماري را نشان نمي دهند.يافته ها نشان مي دهند که نقش پرندگان مهاجر در برقراري و حفظ ويروس H5N1 (نوع بسيار بيماري زا )ممکن است درحال تغييرباشد.بيم ازآلودگي پرندگان وحشي در اواسط اکتبر به حقيقت پيوست.دراين تاريخ مأموران فرودگاهي در بلژيک 2 عقاب کوهي را که در پروازي از تايلند حمل مي شد، يافتند ،هردوي اين پرندگان آزمايش شده و ازنظر H5N1(نوع بسيار بيماري زا )مثبت بودند . نگراني بيشتر درمورد اردک هاي اهلي بدون علامت است که اخيراً نشان داده شده که H5N1 را در فرم بسيار
بيماري زا دفع مي کنند و اين امر يک نقش مهم درحفظ چرخه ي انتقال ويروس ايفا مي کند .
ازآنجا که اين اردک ها مي توانند مقاديرزيادي از اين ويروسها را بدون وجود علامت هشداردهنده اي دفع کنند.گوشزد نمودن اجتناب از تماس در ساکنين مناطق روستايي اهميت به سزايي دارد .
درحال حاضر تمرکز اپيدميهاي ماکيان در مناطق روستايي يعني ، جايي که اغلب ساکنين مزارع از اردک ها نگهداري نموده و اينها نيز درمحيط آزادانه با يکديگر در ارتباطند نگراني عمده اي را ايجاد کرده است .به خصوص که بسياري از ساکنين اين مناطق جهت کسب درآمد و غذا به نگهداري اين ماکيان احتياج دارند .چنين اپيدميهايي ممکن است تشخيص داده نشده يا با مشکل کنترل شده و منجربه افزايش موارد تماس انسانها شوند اين موارد تماس در مواقعي که بچه ها درمکانهاي مشترک با پرندگان بازي مي کنند يا هنگامي که خانواده ها پرندگان را ذبح کرده و جهت مصرف آماده مي نمايند ،ممکن است روي دهد .
وجود اين تغييرات دراکولوژي بيماري و رفتار ويروس فرصت هاي متعددي را جهت بروز پاندمي ويروسي فراهم کرده است .صاحب نظران بر اين عقيده اند که H5N1 ثابت نموده پتانسيل ايجاد پاندمي قابل توجهي را داراست . با اين که ويروس
هم اکنون اندميک است ،احتمال به فعل رسيدن اين پتانسيل افزايش يافته
است.
ارزيابي خطر
ازآنجا که فعاليت ويروس از نوامبر تا مارس به اوج خود مي رسد پيشرفت بيشتراپيدمي در اوايل 2005 انتظار مي رفت .ويتنام در ماه دسامبر اپيدمي بزرگي را در ماکيان گزارش نمود .
موج سوم انساني مجدداً درجوانان و بچه ها و افراد بزرگسالي که از قبل سالم بوده اند درطي روزهاي پاياني دسامبر آغاز شد .سيستم نظارت خوب در کره ،مواردي از آنفلوانزاي پرندگان (نوع کم شدت )را که توسط H5N1 ايجاد شده بود مشخص نمود .وجود سيستم نظارتي دقيق نامطمئن بود.به هرحال پتانسيل اپيدميولوژيک کامل H5N1 هنوز مبهم است و بسيارازسؤالات بدون پاسخ مانده است .

چرا نو ترکيبي H5N1 با شکست مواجه شده است ؟

چرا ابتلاي انساني فقط در دو کشور روي داده است ؟
آيا موارد ديگري از بيماري درساير مناطق روي داده که از نظر شبکه نظارت پنهان مانده است ؟
آيا ويروسهاي تايلند و ويتنام از عوامل ايجاد کننده اپيدمي درمناطق ديگر متفاوتند مثلاً تمايل بيشتري به آلوده نمودن انسانها دارند ؟
اگرچه براي پيدا کردن پاسخي به اين سؤالات بررسيهاي متعدد در حال انجام است ولي تاکنون پاسخ دقيقي براي آنها پيدا نشده است .
اينکه چرا H5N1 سبب بيماري شديد در کودکان و بالغين جوان به صورت بيماري تنفسي شديد و نارسايي چند ارگان بدن که به دنبال آنها مرگ بيمار روي مي دهد ،مي گردد تاکنون به طور قطعي مشخص نشده است .ازآنجا که در H5N1 تاکنون پديده نو ترکيبي روي نداده ،به مکانيسم دوم که به واسطه ي آن ويروس بتواند يک پاندمي را شروع کند توجه کنيد :پديده جهش سازشي .اين مکانيسم شامل تغييرات پلکاني است که درطي عفونت انسان يا ديگرپستانداران به صورت جهش هايي در ويروس روي مي دهد و اين امر به تدريج سبب افزايش قابليت انتقال ويروس دربين انسانها مي گردد .اين پديده احتمالاً در طي يک سري از زنجيره هاي غيروابسته و خيلي محدود انتقال انسان به انسان مشخص شده است .
مشخص شده که پاندمي 1957 و 1968 به علت تعويض ژنها بين ويروسهاي آنفلوانزاي انساني و پرندگان روي داد .به عقيده بسياري از صاحبنظران پاندمي 1918 ، به دنبال پديده جهش سازشي
Adaptive mutation اکتسابي يک ويروس نوع پرندگان که متعاقب تغييرات پلکاني درطي عفونت انسانها روي داده بود ايجاد شد .در مطالب منتشرشده اخير ، تشابهاتي بين H5N1 و ويروس 1918 از نظر شدت بيماري ، تمايل آن به درگيري افراد سالم و جوان و وقوع پنوموني ويروسي اوليه درعدم حضور عفونت باکتريال ثانويه مطرح شده است .
کشندگي شديد کنوني H5N1 در طي پاندمي ويروسي شبه H5N1 حفظ نمي شود همچنان که ويروس آنفلوانزاي پرندگان وقتي قابليت انتقال بهتري را که جهت شروع يک پاندمي نيازاست به دست مي آورد ، بيماري زايي اش را از دست مي دهد .
مطمئناً هيچ ويروسي از ساب تايپ H5 تاکنون دربين انسانها نبوده و در طول عمر جمعيت امروز دنيا هم نخواهد بود .جمعيت مستعد به پاندمي شبه H5N1 در کل دنيا وجود دارند .
بسياري از صاحب نظران پاندمي آنفلوانزا را مهمترين اورژانس بهداشت عمومي مي دانند که به وسيله ي يک عامل بيماري زا روي مي دهد .زمان وقوع حادثه قابل پيش بيني نيست اما هنگامي که يک ويروس با شرايط مناسب به وجود آيد انتشار سريع آن در جهان قطعي است .
در قرن گذشته ،پاندمي ها از يک قاره به قاره ي ديگر مسافرت کرده و در عرض 6 تا 8 ماه در کل جهان
انتشارمي يافتند.اين امر در مورد SARS هم ثابت شد .انتشاربيماري از راه سفرهاي هوايي بين المللي مي تواند اين زمان را به طور قابل ملاحظه اي کوتاه ترکند .
سرعت انتشارجهاني بيماري تأثيرمستقيمي روي مرگ و ميرندارد اما سبب مي شود که قسمتهاي وسيعي از دنيا به طور تقريباً همزمان اپيدميهايي را تجربه کنند بسياري از مداخلاتي که SARS را با موفقيت محدود نمودند ، بر عليه اين بيماري که تا اين اندازه مسري بوده و دوره ي کمون بسيارکوتاهي داشته و قبل ازبروزعلايم ،قابليت انتقال دارد مؤثرنخواهند بود .
از آنجا که ويروس هم اکنون در بين ماکيان اندميک بوده و در محدوده اي از ميزبانهاي پرنده و پستاندار در حال گسترش است ،به نظر نمي رسد که دفع يک پاندمي ازطريق حذف فرصت هاي تماس با انسان ديگر عملي باشد .اگر ويروس از طريق موتاسيون سازشي قابليت انتقالش را در بين انسانها بهبود بخشد يک فرصت دوم براي بروز پاندمي روي مي دهد .سيستم پايش دقيق ممکن است موارد خوشه اي از ابتلا به بيماري را نشان دهد .
مشخص نشده که آيا مداخله سريع ازطريق يک واکسن پاندمي ـ اگر در آن زمان در دسترس باشد ـ و داروهاي ضد ويروس ـ اگربه مقداري کافي در
دسترس باشد ـ بتواند با موفقيت چرخه را قطع نمايد .
حضور H5N1 در مناطق روستايي و درمخازن خاموش جديداً کشف شده آن يعني اردک هاي خانگي به ظاهر سالم ،تلاش ها را درجهت جلوگيري از آلودگي انسانها پيچيده مي کند .
اين موارد سبب ايجاد عدم اطمينان در مورد توانايي سيستم پايش جهت فراهم نمودن شرايط آمادگي سريع درزمان شروع انتقال انسان به انسان مي شوند .
در مواردي که ويروس پاندميک قابل انتقال متعاقب پديده نوترکيبي به وجود آيد ، تعداد بيماران بسيارزياد خواهد شد و اين امر براي همه سيستم نظارتي مشکلاتي را ايجاد خواهد کرد .

Box2:ارزيابي انتقال انسان به انسان

وقتي مواردي از بيماري در افرادي که با بيمار تماس نزديک داشته اند روي مي دهد.مانند اعضاي يک خانواده يا پرسنل دست اندرکار اموربهداشتي که با فرد بيمارتماس داشته اند ، شک انتقال انسان به انسان مطرح مي شود . چنين موارد خوشه اي از بيماران درچند مورد در طي اپيدمي هاي 2004 گزارش شد ،تا امروز هيچ موردي از H5N1 در پرسنل بهداشتي عليرغم وجود مواردي از تماس نزديک ،حفاظت نشده با بيماران شديداً بدحال ، ديده نشده است .
ارزيابي انتقال انسان به انسان شامل :بررسي دقيق جهت جمع آوري اطلاعات فردي بيماران ، توجه کافي به سال ، روز ، مکان و منابع احتمالي تماس است .همه ي تماسهاي احتمالي بايد درنظر گرفته شده و به طوراصولي ارزيابي گردد و به تدريج موجه ترين دليل در نظرگرفته شود .
منابع اطلاعات از مصاحبه چهره به چهره تا نمونه برداري از حيوانات و محيط و آناليز ويروسها و يادداشت هاي داخلي بيمارستان به دست مي آيد .موقعي شک به تماس هاي انساني ،به عنوان منبع تماس مطرح شد که تاريخ شروع بيماري بين دو فرد بيمارکه تماس نزديک با يکديگر داشتند در طي دوره ي کمون بوده و به ظاهر منبع ديگري از تماس هم مطرح نبوده است .
در صورتي که امکان داشته باشد، بايد ويروسهاي به دست آمده از بيماران ، بررسي ژنتيکي ، آناليز و سپس مقايسه گردند .درمورد بيماري مانند آنفلوانزاي پرندگان ،مهمترين شاهدي که براساس آن انتقال انسان ثابت شد از 2 بيمار بود که ويروسهاي مشابه يکديگر و متفاوت با ويروس در گردش حيوانات داشتند .
کسب ژنهاي انساني توسط ويروس يک يافته هشداردهنده است اين امر
ممکن است ناشي از پديده نو ترکيبي يا جهش سازشي باشد که طي آن ويروس به سمتي که قابليت انتقال بيشتري داشته باشد پيش مي رود .
باقي ماندن ويروس به فرم خالص نوع پرندگان اين احتمال را که بتواند از انساني به انسان ديگر منتقل شود را رد نمي کند .همچنان که H5N1 نوع خالص پرندگان ، قابليت آلوده کردن انسان ها را دارد .

درسهايي ازپاندمي هاي قبلي

اپيدميهاي ناگهاني و مرگبار آنفلوانزا که رويداد آنها درتاريخ ثبت شده ، احتمالاً از شهرهاي اوليه پرجمعيت که انسان ها در تماس نزديک با يکديگر و با حيوانات اهلي بوده اند ،منشاء گرفته اند .
پاندميهاي حقيقي با افزايش سريع مورتاليتي و موربيديتي و انتشارسريع مشخص مي شوند که از قرن شانزدهم ثبت شده اند .ازآن زمان هر قرن به طور متوسط سه پاندمي که در فواصل 10 تا 50 سال روي مي داده را به خود ديده است .
ازگزارشات تاريخي روشن شده که انتشار پاندميها درکره ي زمين مدتي طول مي کشيده چرا که مدت مسافرت هاي بين المللي نسبت به امروز بسيارطولاني تر بوده است .براي مثال پاندمي سال 1580 که از آسيا شروع شد ، در عرض يک سال به همه ي قاره ها انتشاريافت و اروپا را در زماني کمتر از 6 ماه در برگرفت .پاندمي ها هميشه وقايع جهاني مشخص هستند که علت آنها ويروسي با قابليت سرايت بالاست که جوامع ايمني بسيارکمي نسبت به آنها دارند و درنتيجه استعداد عمومي نسبت به عفونت بالاست .براين اساس پاندميها داراي خصوصيات زيرهستند :
آنها به سرعت به تمام مناطق دنيا درکمتر از 1 سال منتشرشده و سبب بيماري در بيش از يک چهارم جمعيت مي شوند .
افزايش ناگهاني موارد بيماري و کمبود ظرفيت پاسخ دهي به علاوه افزايش مرگ و ميرکه آنها سبب مي شوند ، باعث مي گردند که پاندمي ها تا اين اندازه ويرانگر باشند.پاندمي هاي قرون گذشته جهان را مانند بروز ناگهاني يک طوفان متأثرمي سازند آنها به طورناگهاني و بدون هشدار قبلي شروع شده از بين جوامع با سرعت سهمگين عبور کرده و خسارات سنگيني به دنبال خود به جاي مي گذارند آنها قابل توقف نيستند به سرعت به حداکثر رسيده و سپس با همان سرعت فروکش مي کنند .
اغلب پاندمي ها تمايل به عود به صورت موج هاي دوم و سوم بيماري دارند و اين بهبودي آنها را به تعويق مي اندازد و سبب بروز موارد شديد بيماري مي شود.موج هاي بعدي غالباً به طورهم زمان درمناطق متعددي از دنيا روي مي دهند و باعث از هم گسيختگي وضعيت جهان مي شوند .
سه پاندمي قرن بيستم به نام منشاء آنها ، وضعيت انتشار جهاني و اثرات آنها ثبت شده اند .آنها مي توانند يک پايه اي براي برنامه ريزيهاي آمادگي و مداخله اي درجهت کنترل پاندمي ها باشند .

1919 ـ 1918

از بين همه پاندمي ها ،پاندمي 1918 ـ زماني که دنيا را جنگ در برگرفته بود ـ به عنوان مرگ آورترين بيماري درتاريخ درنظر گرفته شد .اين بيماري در کمتر از 1 سال جان 40 ميليون انسان را گرفت .درمقايسه ، مرگ و مير تمامي سربازان درطي جنگ جهاني اول در عرض 4 سال حدود 8/3 ميليون نفر تخمين زده شد .
اين پاندمي آغاز شومي داشت .اولين اپيدميهاي همزمان در مارس 1918 در اروپا و مناطق مختلفي از USA (ايالات متحده )کشف شد .سپس عفونت به جلو وعقب بين اروپا و ايالات متحده از راه کشتي هايي که سربازان را حمل مي کردند سفر کرد و بعد از آن از راه خشکي و دريا به آسيا و آفريقا رسيد .
اين موج اول که دربهار و تابستان اتفاق افتاد ،به شدت مسري بود اما مرگ و مير زيادي نداشت .درنتيجه اهميت آن به عنوان يک علامت هشداردهنده مورد توجه قرار نگرفت .وقتي که موج دوم بيماري در پايان آگوست شروع شد هيچ کشوري آمادگي لازم را نداشت .اين تجربه بي سابقه بود .موج دوم که تقريباً به طورهمزمان در فرانسه ، سرالئون و ايالات متحده شروع شد ، منجربه اپيدميهاي ناگهاني شد که با افزايش 10 برابر درميزان مرگ و مير مشخص گرديد .بيماري
کيفيت هايي داشت که قبل و خوشبختانه از آن زمان به بعد ديده نشد .مرگ هاي ناشي از آنفلوانزا، درطي اپيدميهاي فصلي يا پاندمي ، معمولاً در دو طيف زندگي يعني افراد خيلي جوان يا خيلي مسن ـ روي مي دهد .آنفلوانزاي اسپانيايي تمايل به درگيري افراد کم سن داشته و بيشترين مرگ و مير را در افراد جوان و سالم در محدوده ي سني از 15 تا 35 سال ايجاد کرد .
در صورتي که در الگوهاي قبلي 99 درصد مرگ ها درافراد کمتر از 65 سال روي داده است .
همچنان که انتظار دارد ، بسياري از مرگ ها در 1918 ناشي از پنوموني بود که به علت عفونت باکتريال ثانويه ايجاد مي شد .اما آنفلوانزاي اسپانيايي سبب نوعي از پنوموني ويروس اوليه همراه با خونريزي شديد ريه ها مي شود که مي تواند در عرض 48 ساعت يا کمتر منجر به مرگ گردد .بيماري آنقدر شديد و تابلوي کلينيکي آن به حدي غيرمعمول است که وقتي که اولين موارد ظاهرمي شوند ،بيماري آنفلوانزا حتي درنظر گرفته نمي شود .پزشکان به مننژيت مغزي نخاعي يا به طور هراس انگيزتر بازگشت مرگ سياه شک مي کردند .
آنتي بيوتيک ها که مي توانست ازبسياري از مرگ هاي ناشي از پنوموني باکتريال جلوگيري کند ،هنوز کشف نشده بود .واکسن مؤثروجود نداشت .
اولين جداسازي ويروس آنفلوانزا از انسان ها تا 1933 اتفاق نيفتاد به علت عدم دسترسي به ابزار پزشکي تلاش در جهت کنترل بيماري محدود به روشهاي پيش پا افتاده اي چون ايزولاسيون ،قرنطينه ، بهداشت شخصي خوب ،استفاده از ضدعفوني کننده ها و جلوگيري از تجمعات عمومي بود .اين روش ها با شدت هاي متفاوت و سطوح مختلف مورد حمايت عمومي قرار گرفت . بسياري ازجوامع شروع به پوشيدن ماسک درمکان هاي عمومي به طور داوطلبانه و باتحت اجبار قانون نمودند .دربعضي کشورها ،درصورت سرفه و يا عطسه زدن بدون استفاده ازحفاظ درمکان هاي عمومي ، مردم جريمه و يا زنداني مي شدند .مکان هاي عمومي مثل مدارس اغلب بسته بوده و تجمعات عمومي ممنوع شده بود .قرنطينه و ايزولاسيون به طور وسيع اجباري شده بود اما احتمالاً به ميزان کمي در توقف آلودگي مؤثربود .
قرنطينه مي توانست انتشار عفونت را به تأخير اندازد ولي تأثيري روي جمعيت حساس نداشت و نمي توانست سبب کاهش تعداد افراد بيمار شود .استراليا يک استثناء قابل توجه بود ،با حفظ قرنطينه شديد ،اين کشور از ورود اپيدمي تا شروع 1919 جلوگيري نمود .درآن زمان ، ويروس بعضي از خصوصيات کشندگي خود را از دست داده بود و استراليا آنفلوانزايي با شدت فعاليت خفيف تراما
طولاني تررا تجربه کرد .اگرچه کشندگي کمترشده بود ، اما ويروس تمايل خود را براي درگيري افراد جوان و سالم حفظ نمود به طوري که 60 درصد مرگ ها در افراد سنين 20 تا 45 سال روي داد .
در طي دوره ي پاندمي ، 25 تا 30 درصد جمعيت جهان بيمارشدند ،سرعت انتشار و ميزان مرگ و مير به ظرفيت پاسخ دهي پيشي گرفته بود ـ از تخت بيمارستان گرفته تا قبرستانها ،از هزينه هاي پزشکي تا تابوت ها ـ هيچ قسمتي از دنيا بدون درگيري نمانده بود .درهند بيش از 10 ميليون مورد مرگ روي داد .درکشورهايي با جمعيت پراکنده تر و در آفريقاي زير صحرا ، اپيدمي به آساني ازشهرهاي ساحلي به مناطق دورتر گسترش يافت و 1/5 تا 1 ميليون نفر درعرض چند هفته کشته شدند .به هرحال کوشش براي جلوگيري از انتشار ازطريق قرنطينه و بستن بازارها تأثيربسيار کمي داشت .به طور کلي تأثيردموگرافي بسيار واضح بود ، و اميد به زندگي در بسياري از مناطق تا 10 سال و بيشتر افت کرد .

1958 ـ 1957

پاندمي 1957 با ويروسي کم شدت ترنسبت به عامل مسئول پاندمي 1918 شروع شد .به علاوه جهان آمادگي بيشتري براي مقابله با آن را داشت . در آن زمان ويروس شناسي مدرن از راه رسيده بود
و دانش در مورد ويروس هاي آنفلوانزا به سرعت درحال پيشرفت بود . همچنين واکسن براي اپيدمي هاي فصلي توليد شده و ارزش آن به عنوان مؤثرترين روش پيشگيري ثابت شده بود و کاربرد آن سبب کاهش بروز آنفلوانزاي فصلي تا دو سوم يا بيشتر گرديد .
آنتي بيوتيک ها براي درمان عوارضي چون پنوموني باکتريال در دسترس
بودند.شبکه نظارت جهاني آنفلوانزا WHO سيستم مانيتورينگ ويروسي و هشداردهنده ـ 10 ساله بود .
پاندمي 1957 اولين امتحان بزرگ بود که به خوبي انجام شد .درشروع ماه مي ، WHO اخباري در مورد اپيدمي شديد آنفلوانزا درهونک کونگ و سنگاپور دريافت کرد .اطلاعات بعدي نشان داد که اپيدميها در پايان فوريه در يک استان در چين شروع شد و از طريق اين کشور در ماه مارس گسترش يافته و در اواسط آوريل به Hong Kong SAR رسيد .اواسط ماه مي ، ويروس به وسيله ي آزمايشگاه هايي در ژاپن و سنگاپور جدا شد .درعرض يک هفته ، آزمايشگاههاي شبکه WHO ويروس را آناليزکرده و مشخص نمودند که اين يک ساب تايپ ويروس جديد است .با استفاده از تلفن و تلگراف WHO ، خبرشروع يک پاندمي در جهان و دستور آماده باش به سرويسهاي بهداشتي جهت آمادگي در برابر موارد بيماري و مرگ ها را مخابره کرد .

Box3:منشاء ويروسهاي پاندمي

يک ويروس پاندمي مي تواند از طريق 2 مکانيسم اصلي پديدار شود :
تشکيل ويروس آنفلوانزا به صورت 8 تکه ژن ، پديده نوترکيبي را تسهيل مي کند اين امروقتي روي مي دهد که 2 ويروس مختلف مثل H5N1 پرندگان و انساني H3N2 ، يک سلول را آلوده کرده و بعضي از قطعات ژني شان را تعويض نمايند .اگراين ويروس جديد تشکيل يافته انسان را آلوده کند ، سبب ايجاد بيماري جدي شده و به سرعت از فردي به فرد ديگر به طور ثابت انتشار مي يابد و يک پاندمي جديد شعله ورخواهد شد آناليز ژنتيکي و بيوشيميايي ويروس هاي پاندمي هاي 1957 و 1968 آنها را ناشي از پديده ي نوترکيبي ويروس هاي انساني و پرندگان ،مشخص نمود .درطي يک پاندمي ، ويروس عامل برتمام ويروسهاي آنفلوانزاي درگردش در انسانها برتري مي يابد .
بعد ازپاندمي ،ويروس به گردش خود براي دهه ها ادامه مي دهد و سبب بيماري شديد مي گردد تا با سويه اندميک آينده جايگزين شود.ويروس 1957 H2N2)،
3تا از اين ژنها را از ويروس پرندگان و 5 ژن باقيمانده را ازويروس H1N1 انساني در گردش به دست آورد و سبب پاندمي سال 1918 شد .
ويروس 1968(گونه H3N2)که سه ژن را از يک دهنده پرنده و باقي را از گونه H2N2 انساني در گردش به دست آورد ،مسئول 2 پاندمي قبلي بود.هردو پاندمي با افزايش ناگهاني موارد انساني شروع شد .هيچ يک به اپيدميهاي آنفلوانزا در پرندگان يا ديگر حيوانات مربوط نبود .صاحب نظران فرض مي کنند که درهردو واقعه خوک ها که هر دو گيرنده ويروس انساني و پرندگان را روي سلولها دستگاه تنفسي شان دارند ،به عنوان يک راه ارتباطي براي تعويض قطعات ژني عمل کرده اند .
موتاسيون سازشي ،دومين مکانيسم است که مي تواند سبب پديدارشدن ويروس پاندمي مي شود.اين مکانيسم تغييرات پلکاني را در ويروس ايجاد مي کند که در طي عفونت هاي متوالي انسان ها و يا ديگر پستانداران روي مي دهد به طوري که يک ويروس پرندگان به تدريج تغييراتي را که براي تسهيل انتقالش در بين انسانها نياز دارد به دست مي آورد.صاحب نظران عقيده دارند که تغييرات اساسي پديده سازش ،گيرنده هايي که به آساني به سلول هاي انساني متصل مي شوند ،در بر مي گيرند.تنها تغييرات اندکي مورد نياز است ، تا در يک ميزبان پستاندار جديد ،ويروس هاي آنفلوانزاي پرندگان به سرعت کامل شوند .ازآنجا که پاندمي مرگبار 1918 قبل از ظهور ويرولوژي مدرن روي داد دانش در مورد ويروس به آهستگي پديدار شد و ناکامل باقي ماند .کوشش ها براي مشخص کردن ويروس به استناد نمونه هاي بافتي ذخيره شده از سربازان آمريکايي و ارتش انگلستان که در اثر بيماري مرده بودند و يک نمونه که از بدن فرد مرده اي در يخ و برف آلاسکا باقي مانده بود ،انجام شد.شواهد امروزه پيشنهاد مي کنند که ممکن است ويروس از طريق موتاسيون سازشي يک ويروس پرندگان به وجود آمده باشد .اگرچه شک و ترديد زيادي در مورد اينکه آيا اين اتفاق به سرعت مي افتد و يا به سالها زمان نياز دارد ،باقي است .
تحقيقات انجام شده موفق به پيدا کردن توالي آمينواسيدهاي ويروس شديداً بيماري زاي پرندگان که به آنها اين توانايي منحصر به فرد را بدهد که حداقل در پرندگان سبب بروز بيماري سيستميک به همراه بيماري تنفسي شديد شود ، نشده اند .
تا به امروز مطالعات نتوانسته اند مشخص نمايند که چرا ويروس آنقدر مرگبار است و يا چرا تمايل به درگيرکردن افراد جوان و سالم دارد ؟

ويروس 1918 ـ گونه H5N1 ـ به عنوان علت بيماري شديد درخوک ها

درطي نيمه ي دوم پاندمي که درپاييز 1918 آغازشده بود تعيين شد.احتمالاً هرگزمشخص نخواهد شد که آيا خوک ها نقشي درظاهرشدن ويروسها دارند يا ـ بااحتمال بيشتر ـ تنها قربانيان تصادفي ويروسند که آن را به سرعت و با وسعت دربين انسان ها منتشرمي نمايند .
نمونه هايي ازويروس به سرعت به سازندگان واکسن درتمام دنيا توزيع شد .در اين زمان ،راههاي انتشاربين المللي به وسيله ي شبکه اي از آزمايشگاهها و افزايش ناگهاني مطالعات اپيدميولوژيک ،باليني و ويرولوژيک ردگيري شد . در 1958 ،WHO عده اي از صاحب نظران را براي بحث در مورد اين کار و ارزيابي آنچه که از پاندمي آموخته بودند جمع کرد ،نتيجه تصوير خوبي از چگونگي يک پاندمي است ـ احتمالاً مشخص تر از 1918 ـ که بروضعيت سلامتي درجهان و درکشورهاي خاص تأثيرگذاشت .
سرعت انتشارجهاني به طور مشخص سريع بود .کمتر از 6 ماه بعد ازاينکه بيماري به Hong Kong SAR رسيد تمام قسمت هاي دنيا مواردي را تجربه کرد.دربعضي کشورها نحوه ي انتشارمتفاوت بودند .درکشورهاي گرمسيري و ژاپن ورود ويروس به سرعت با توالي اپيدمي دنبال شد و به سرعت منجربه اپيدمي وسيع درجامعه گرديد .براي مثال در ژاپن ،آنفلوانزا در پايان آوريل وارد شد و به
سرعت انتشاريافت در ژوئن به اوج خود رسيد و بعد ازنيمه ي جولاي ناپديد شد.درمقايسه ، اروپا و ايالات متحده يک دوره ضرب العجل 6 هفته اي را قبل از بروزاپيدمي و متعاقب ورود بيماران تجربه کردند.اپيدميولوژيست ها براين باورند که رشد خاموش موارد بيماري درطي اين هفته ها روي داده است . تمايل اپيدميها به تأخيرنامشخص مانده ،اما به نظر مي رسد که با آب و هوا و زمان تعطيلات مدارس درارتباط باشد.دراروپا و ايالات متحده همزمان با بازگشايي مدارس درسپتامبراپيدمي ها شروع شد اما به سرعت به حداکثر
رسيد.تادسامبربهترين وضع حداقل براي موج اول پيش آمد .
زماني که اپيدمي شروع شد ،روشهاي موربيديتي به طور مشخص درتمام دنيا مشابه بود.همانند موج اول سال 1918 تعداد زيادي آلوده شدند و اپيدمي به فرم انفجارروي داد اما موارد مرگ و ميرکمتر بود.مرگ و مير خصوصيات خاص مشابه آنچه که در اپيدميهاي فصلي ديده مي شود را نشان داد که طي آن بيشترين موارد مرگ و مير محدود به شيرخواران و افراد مسن بود .درطي موج اول ،موارد بيماري دربچه هاي سنين مدرسه متمرکز بود و اين به تماس نزديک آنها درمحيط هاي پرجمعيت نسبت داده شد اين امر به دليل تمايل ويروس به گروه سني خاصي نبود.درحقيقت
تماس نزديک و تراکم افراد درکنار يکديگر که مثلاً سربازخانه ها ديده مي شود ، انتشار بيماري را تسهيل نمود.دراغلب کشورها يک موج دوم متعاقب ناپديد شدن موج اول ازيک تا 3 ماه بعد روي داد و سبب موارد زيادي از بيماري و افزايش مرگ و مير گرديد برعکس موج اول که اغلب بچه هاي سنين مدرسه را گرفتارمي کرد ،موج دوم بيشتر در افراد مسن متمرکزبوده که اين امر دليل بالا بودن مرگ و ميربوده است .ميزان مرگ و مير درجهان بيش از 2 ميليون تخمين زده شد .
همانند سال 1918 ،بسياري از کشورها با مواردي از مرگ و مير ناشي از پنوموني و بدون هرگونه مدرکي ازعفونت باکتريال برخورد کردند دراتوپسي ، معاينه بافت ريه نشان داد که مرگ ناشي از پنوموني اوليه ويروسي بوده ،اين يافته ها مشابه با مشاهدات سال 1918 بوده است .در1957 ، اغلب چنين مرگ و ميرهايي درافراد دچار بيماريهاي زمينه اي روي داد و افراد سالم را گرفتار نکرد .
واکسن ها در آگوست درايالات متحده ، اکتبر در انگلستان و نوامبر در ژاپن در دسترس قرار گرفتند .مقادير واکسن براي استفاده گسترده بسيار کم بود . از آنجا که بيماري نسبت به سال 1918 کم شدت بود ،دست اندرکاران امور بهداشتي تصميم به عدم توليد گسترده واکسن به ميزاني که براي
واکسيناسيون گسترده جمعيت لازم است گرفتند.همانند وضعيت کنوني بزرگترين مشکل ،ظرفيت ناکافي صنعت واکسن سازي بود .کشورهاي پيشرفته ، قادر به توليد واکسن به اندازه ي کافي و زود هنگام فقط براي محافظت گروه اوليه مي باشند.هيچ کشوري ظرفيت توليد کافي براي پوشش تمامي جمعيت و به مقاديرکمتر براي صادر نمودن واکسن به جاهاي ديگر را ندارد.روشهاي قرنطينه که در چندين کشور به کار رفت و به طورکل غير مؤثربود ،شروع اپيدمي را چند هفته تا دوماه به تعويق انداخت .صاحب نظران WHO متوجه شدند که انتشار بيماري در بعضي کشورها به دنبال تجمعات عمومي چون کنفرانس ها و فستيوال ها ،همچنان که شرکت کنندگان به خانه هايشان برمي گشتند روي مي داد .تحريم تجمعات عمومي و بستن مدارس تنها روشهايي بود که توانست انتشارپاندمي آنفلوانزا را کند نمايد .
حتي در شديدترين حالت ـ محدوديت شديد روي مسافرت و تجارت جهاني ـ چند هفته آزادي از بيماري را به ارمغان آورد و انتشارجهاني آن را محدود نمود ، اما متوقف نکرد .
براي دست اندرکاران اموربهداشتي ـ بزرگترين مشکل با پاندمي سال 1957 بروز کرد و آن انجام خدمات بهداشتي و بيمارستاني بود .
اگرآنها اجازه انجام همه ي خدمات پزشکي و ديگر ضروريات را مي يافتند ، روشهاي به تأخيرانداختن و انتشاراپيدمي و سپس کاهش تعداد موارد بيماري به جا مي بود .

1969 ـ 1968

پاندمي که در سال 1968 شروع شد ،خفيف تر از 1957 بود .اما نکات اپيدميولوژيک جالب و خاص را با خود همراه داشت .نخستين اشاره به يک پاندمي از داستاني که دريک روزنامه ي انگليسي در اواسط ژولاي انتشار يافته بود شروع شد ،آن مقاله اپيدمي گسترده اي از يک عفونت تنفسي حاد را در جنوب شرقي چين توصيف نموده بود .درهمان ماه بيماري به Hong Kong SAR گسترش يافت و درعرض 2 هفته به حداکثر شدت خود رسيد و سبب درگيري نيم ميليون نفرگرديد .درعرض چندين روز دانشمندان Hong Kong SAR ، ويروس را جدا نموده و به شبکه ي آزمايشگاهي جهت آناليزارسال نمودند .به زودي مشخص شد که ويروس يک ساب تايپ جديد است و در 16 آگوست WHO ، در مورد انتشارجهاني آن هشدار داد .الگوي مشابه با سال 1957 زماني که ويروس مشابه ازمنطقه اي در Mainaland چين انتشاريافته بود ، وجود داشت .
درابتدا انتشارجهاني به آنچه در 1957 ديده شد شباهت داشت اما شباهت آن کم بود .تقريباً در همه جا علائم کلينيکي خفيف و مرگ و مير کم بود .دراغلب کشورها ،انتشار بيماري به آهستگي صورت مي گرفت برخلاف سيرسريع و انفجاري که در اپيدميهاي قبلي ديده مي شد .دربعضي کشورها تأثيرروي غيبت از کار و ميزان مرگ و ميرناچيز بود .ايالات متحده يک استثناء بود و اپيدميولوژي بيماري در آنجا يکي از قابل توجه ترين اشکال پاندمي بود .
درايالات متحده ي اپيدمي درسپتامبر درکاليفرنيا و از طريق سربازاني که از ويتنام برمي گشتند وارد شد و سپس به سمت شرق انتشاريافت و سپس تمام کشور را تا پايان دسامبر متأثر نمود.افزايش قابل توجه درمرگ هاي ناشي از پنوموني آنفلوانزا درطي 2 هفته اول ژانويه و با تمرکز بيشترروي افراد مسن روي داد .روي هم رفته در حدود 34000 مرگ ،اغلب در افراد مسن ، در ايالات متحده روي داد .
درايالات متحده اپيدمي درسپتامبر در کاليفرنيا و از طريق سربازاني که از ويتنام برمي گشتند وارد شد و سپس به سمت شرق انتشاريافت و سپس تمام کشور را تا پايان دسامبر متأثرنمود .افزايش قابل توجه در مرگ هاي ناشي از پنوموني آنفلوانزا درطي 2 هفته اول ژانويه و با تمرکز بيشترروي افراد مسن روي داد .روي هم رفته در حدود 34000 مرگ ،اغلب در افراد مسن ، در ايالات متحده روي داد .
با تفاوتي قابل توجه ،کانادا افزايش خفيفي در بروزبيماري بدون افزايش در مرگ و مير را تجربه نمود.تابلوي مشابه دراغلب نقاط اروپا روي داد ، طوري که علائم خفيف و مرگ و ميراندک بود به عنوان مثال درانگلستان ،اپيدمي در دسامبر1968 شروع و تا اوايل آوريل 1969 پيشرفت کرد ولي با نيازناگهاني و يا شديد به مراقبت هاي پزشکي يا بيمارستاني همراه نبود.مرگ هاي ناشي از بيماري
شبه آنفلوانزا و پنوموني کمتر از سال قبل بود.اگرچه تخمين خوبي از ميزان مرگ و مير در دست نيست ، اما احتمالاً ميزان آن حدود 1 ميليون نفر بود . تلاش هاي زيادي براي پيدا کردن توضيحي در مورد خفيف بودن اين پاندمي انجام شده است .
از آنجا که ويروس از نظر ژنتيکي با ويروسهاي پاندمي هاي قبلي مشابه بود ، شامل ويروس سال 1957 ـ حداقل قسمت هايي از جمعيت دنيا ايمني نسبي به عفونت يا بيماري شديد داشته اند .رويداد اپيدمي بزرگ درنقاط مختلف دنيا اتفاقي بود .
تعدادي ازکشورهاي مناطق گرمسيري اپيدميهايي را فقط درشروع 1969 تجربه کردند به دلايل نامشخص ، ژاپن موارد متعددي را در شروع پاندمي تجربه کرد اما از اپيدمي مهم تا اواسط ژانويه 1969 خبري نبود .به هرحال تعداد کمي واکسن و در زمان بسيار دير وارد کشور شد از آنجا که ساختن واکسن درعرض دو ماه بعد از جداسازي ويروس شروع شد فقط 20 ميليون دوز واکسن زمان اوج اپيدمي در ايالات متحده آماده بود .

درس هايي از سه پاندمي قرن گذشته

پاندمي ها همانند ويروسهاي مولدشان غيرقابل پيش بيني رفتار مي کنند .در طي قرن قبلي اختلافات زيادي در ميزان مرگ و مير و شدت بيماري و راههاي انتشارآن ديده شد .
يک چهره ي ثابت مهم براي برنامه ريزي جهت آماده باش ، موج سريع تعداد مبتلايان و نماي افزايش آنها دريک زمان خيلي کوتاه که اغلب در طي هفته ها است مي باشد.شدت بيماري سبب شده به وسيله ي ويروس به ظرفيت سرويس هاي بهداشتي مانند بيمارستانها تأثيرخواهد گذاشت اما يک افزايش ناگهاني در نيازمندي به مراقبت هاي پزشکي هميشه روي خواهد بود .
جداي از تمايل کشندگي ويروس ، ظرفيت آن براي ايجاد بيماري شديد در گروههاي سني غيرسنتي ،به طورمشخص افراد جوان ،يک خصوصيت عمده پاندمي هاست .پاندمي هاي ملايم تربا شدت بيماري و مرگ و مير در دو طيف سني زندگي (بچه ها و افراد مسن )مشخص مي شوند .
پتانسيل اپيدميولوژيک ويروس تمايل به ازتا بازکردن موجهاست ثابت شده که گروههاي سني و مناطق جغرافيايي که درابتدا گرفتارنمي شوند درطي موج دوم آسيب پذير هستند .به دلايل متعدد موجهاي بعدي شديدترند ،در 1918 ويروس در عرض چندماه به فرم شديد تر جهش يافت .در 1957 بچه هاي سنين مدرسه ،حاملين اوليه ويروس جهت انتشار به جامعه درطي موج اول بيماري بودند .موج دوم افراد مسن را گرفتار کرد ،
گروهي که به طور سنتي درخطربيشتر جهت بيماري شديد و عوارض مرگ آور آن هستند .
سيستم نظارت ويرولوژيک ،که توسط شبکه آزمايشگاهي WHO اداره مي شود يک نقش حياتي در تأييد سريع اپيدمي ها ، هشدار به سرويس هاي بهداشتي ، جداسازي و تعيين خصوصيات ويروس و در دسترس قرار دادن آن جهت تهيه واکسن ،دارد .
درطول قرنها ،اغلب اپيدميها از مناطق آسيايي جايي که جمعيت متراکم انسانها در تماس نزديک با اردک ها و خوک ها زندگي مي کنند منشاء گرفته است .در اين نقطه از جهان سيستم نظارت براي آنفلوانزاي حيواني و موارد غيرمعمول بيماري تنفسي در انسانها يک نقش مهم در آماده باش زود هنگام دارد .
بعضي از مداخلات در وضعيت بهداشت عمومي سبب تأخيردرانتشار پاندميهاي گذشته شد اما نتوانست آنها را متوقف کند .قرنطينه و محدود کردن سفرها تأثير کمي در کنترل پاندمي داشت .
ازآنجا که انتشار بيماري در بعضي کشورها با تماس نزديک و ازدحام جمعيت همراه بود، ممنوعيت موقت تجمعات عمومي و بستن مدارس از ديگر راههاي مؤثر بود .سرعتي که در طي آن پاندمي
آنفلوانزا به اوج رسيده و سپس ناپديد مي شود نشان مي دهد که احتمالاً نياز به رعايت طولاني مدت اين روشها نيست .
به تأخيرانداختن انتشار بيماري مطلوب است چنان که مي تواند نقطه اوج اپيدميولوژيک را هموار کرده و سبب توزيع موارد بيماري در مدت طولاني تر شود.پس تعداد کمتري افراد درطول يک زمان بيمارشده و اين امر سبب افزايش اقدامات پزشکي و بهبود ظرفيت براي مطابقت با تعداد زياد بيماران نياز به مراقبت مي گردند .
گرچه به نظر مي رسد تأثيرواکسن روي پاندمي قابل توجه بوده اما ،اين امر نياز به اثبات دارد .در1957 و 1968 ، سازندگان واکسن به سرعت عمل کردند.اما محدود بودن ظرفيت توليد ،سبب ساخت مقادير ناکافي و واکسن شد و باعث گرديد ديرتر از زماني که بتواند واقعاً مؤثر باشد ،به بازار وارد شود .
کشورهايي که خود ظرفيت توليد واکسن را دارند ، اولين گيرندگان واکسن خواهند بود .
پاندمي ها تمايل دارند در موج هاي بعدي شديدترباشند و اين ممکن است موجب شود مقاديرزيادي
واکسن که جهت جلوگيري از بيماري شديد در گروههاي پرخطرمورد نياز است ، در مدت زمان بيشتري توليد شود .مدت زمان بين موجها ممکن است به کوتاهي 1 ماه باشد .
در مشخص ترين حالت ، يک پاندمي سبب افزايش مرگ و مير در دو طيف زندگي و همچنين در افراد دچار بيماريهاي مزمن زمينه اي مي گردد .از آنجا که اين گروهها در اپيدميهاي فصلي هم پرخطر محسوب مي شوند . کشورهايي که داراي برنامه هاي خوبي جهت واکسيناسيون سالانه هستند حداقل يک تعدادي از افرادشان را که براي پيشگيري در جريان يک پاندمي تقدم دارند از قبل واکسينه کرده اند ،درحالي که اين استراتژي مي تواند سبب کاهش مرگ و مير شود ،اما يک افزايش ناگهاني در ميزان موربيديتي و متعاقب آن افزايش نياز به خدمات پزشکي ،بايد مورد انتظار باشد .

Box4:برنامه ي جهاني آنفلوانزاي WHO شبکه ي تشخيص آنفلوانزا

سيستم نظارت آنفلوانزا قديمي ترين برنامه کنترل بيماري WHO است . اين سيستم در 1947 و به دو علت تأسيس شد .عود غير قابل اجتناب ، فواصل غير قابل پيش بيني ، از هم گسيختگي شديد پاندمي ها وتأثيرات اقتصادي و بهداشتي شاخص اپيدميهاي فصلي که تقريباً هرسال روي مي دهند .چيزي که در آغاز مورد توجه بود به دست آوردن يک تصوير نمايشي ، در سطح جهاني ، از اينکه چطورويروس تغيير مي کند و معناي اين تغييرات براي سلامتي انسان چيست ؟ برنامه اي تحت شبکه آزمايشگاهها براي مطالعه ويروسهاي آنفلوانزاي در گردش ، که از سراسر دنيا جمع آوري شده و اثبات تغييرات در ساختار ژنتيکي ، پايه ريزي شد .
در عرض 4 سال ، اين شبکه شامل 60 آزمايشگاه در 40 کشور بود .درآن زمان ، که دنيا کم تحرک تر و وابسته تر از حالا بود ، دست اندرکاران سلامت عمومي ،آنفلوانزا را به عنوان يک بيماري که بدون همکاري بين المللي جهت داشتن يک حوزه جغرافيايي وسيع ،قابل تخفيف نيست ،تشخيص دادند .از سالهاي اوليه ،شبکه به عنوان يک مدل ازهمکاري علمي بين المللي براي حفظ بهداشت عمومي عمل نمود :سوش هاي ويروس آزادانه براي ديگر آزمايشگاهها و سازندگان واکسن و با هرخصوصيات غيرمعمول که شناسايي شود در دسترس هستند .امروزه شبکه ي جهاني نظارت بر آنفلوانزاي WHO از 113 مرکز ملي آنفلوانزا که در84 کشور قرارگرفته اند و همچنين چهار مرکز همکاري WHO براي تحقيقات و رفرانس در مورد آنفلوانزا که درلندن ( انگليس )، آتلانت (آمريکا )، ملبورن (استراليا )و توکيو (ژاپن )واقع شده اند ،تشکيل يافته است .مرکز همکاري پنجم در ممفيس آمريکا قرار دارد و کار اختصاصي روي آنفلوانزاي پرندگان را انجام
مي دهد.مراکز بين المللي ، ويروسهاي آنفلوانزاي در گردش در مناطق مختلف دنيا را جمع آوري مي کنند و سپس به 4 آزمايشگاه همکار براي بررسيهاي عميق تر ارسال مي کنند .جداي از فراهم نمودن يک تصوير ترکيبي از فعاليت در حال تغييرآنفلوانزااين کار به WHO اجازه انتشار توصيه ها 2 بار در سال و ترکيبي از واکسن آنفلوانزا که بيشترين احتمال القاي ايمني بر عليه اپيدميهاي فصلي را در هر دو نيمکره ي شرقي و غربي را دارد ، مي دهد .شبکه ي WHO در درک اپيدميولوژي آنفلوانزاو کمک به سازندگان واکسن از طريق اطمينان دادن اينکه واکسن هاي آنفلوانزامحتوي مناسب ترين ويروس ها بوده و همچنين فراهم نمودن ويروسها با سيستم بذرافشاني ويروس براي توليد واکسن ، نقش دارد .
در يک سال حدود 200/000 نمونه توسط مراکز علمي جمع مي شود که حدود 6500 مورد به آزمايشگاه جهت بررسي بيشتر ارسال مي شود .
هر ساله CDC يک کيت ازمعرف ها براي کمک به شبکه جهاني در تعيين تيپ هاي ويروسهاي درگردش آماده مي کند .نتايج مستقيماً به WHO گزارش مي شود .چهار مرکزهمکارهمچنين نمونه هايي از ويروس را براي مقايسه هاي تاريخچه اي ذخيره نموده و حمايت تشخيصي براي کشورهايي که با موارد غير معمول آنفلوانزاروبرو مي شوند ، مانند H5N1 ، فراهم مي آورند .درحال حاضر،هشت شبکه آزمايشگاهي کار تشخيص تائيدي روي ويروسهاي H5N1 را انجام مي دهند .بررسي توالي ويروسهاي سال 2004 و مقايسه آنها با نمونه هاي قديمي که از اپيدميهاي قبلي به دست آمده بود سرنخ هاي با ارزشي درمورد تکامل ويروس و اهميت موارد احتمالي انتقال انسان به انسان را فراهم کرد.اگرچه همه اين اعمال کاملاً پشت صحنه اتفاق افتاده و کمتر مورد توجه قرار مي گيرد ، اما اين به عنوان يک مدل نظارت همکاري مؤثر بين المللي در نظر گرفته مي شود .
درپاسخ به اپيدميWHo،H5N1 حمايت قابل توجهي را ازشبکه دوم آزمايشگاهها و دانشمنداني که روي آنفلوانزاي حيوانات تحقيق مي کنند دريافت کرده است .

مطالبي درمورد اپيدميهاي ماکيان

فرصت جهت وقوع موارد بيشتر عفونت انساني و ظهور يک ويروس عامل پاندمي ويروسي به حضور H5N1 در ماکيان مربوط هستند .
اميد به وقوع اين امر که يک موقعيت انفجاري ممکن است از طريق حذف ويروس مرتفع شود ـ چيزي که در 1997 در Hong Kong SAR انجام شد ـ ضعيف شده است .با پيشرفت سال 2004 شواهد نشان داد که ويروس در مناطقي از آسيا پنهان شده است .مجدداً کشورهاي نزديک به محل ظهور اپيدمي ، مواردي از بيماري را در مزرعه يا گله ها تشخيص
دادند.
درچند اپيدمي محدود ،درنيمه دوم سال ، که تعداد کمي ازپرندگان را گرفتار کرد ،خطر براي انسانها شديدتر شد .ويروس سبب اپيدمي هاي واضح بزرگ در مرغداريهاي صنعتي نشد .کارکنان مرغداريها و يا ذبح کنندگان آنها يک گروه پرخطرکه بتواند به عنوان هدف براي پيشگيري در نظر گرفته شود نبودند.به جاي آن ويروس پنهان شد حال موارد انساني بدون تماس با پرندگان مرده يا بيمارروي مي دهند .ساين تغيير يک خطر عمده را جهت ساکنين مناطق روستايي ـ به دلايل نامشخص ـ
به خصوص براي بچه ها و افراد جوان ايجاد کرد .ميزان واقعي خطر ، ممکن است در مناطق روستايي که سيستم نظارت ضعيف بوده و بيماري تنفسي مانند پنوموني شايع است ، پوشيده بماند .
با توجه به طبيعت ويروس هاي آنفلوانزاي H5N1،A به طور قطع به موتاسيون ادامه خواهد داد ، اگر چه جهت اين تغييرات را نمي توان پيش بيني کرد .اگر ويروس به گسترش در پرندگان و پستانداران ادامه دهد ، دورنما براي حذف بيماري در حيوانات هراس انگيز خواهد بود .با درک اپيدمي H5N1 در ماکيان ، و اشکال منحصر به فرد آنها وقتي که با اپيدميهاي قبلي مقايسه شوند اطلاعات جديدي به صندوق اطلاعات قبلي اضافه مي شوند که در ارزيابي شدت وضعيت حاضر و مشکلات آن براي سلامت عمومي مفيد خواهند بود .
طيف بيماري در پرندگان :از به ريختگي پرها تا Ebola درجوجه ها :آنفلوانزاي پرندگان که درگذشته به عنوان طاعون پرندگان شناخته مي شد ،در ابتدا به عنوان يک بيماري شديد پرندگان در سال 1878 درايتاليا ،شناسايي
شد.
طي دهه هاي بعد ، در سال 1955 ، مطالعات نشان داد که بيماري توسط ويروس هاي آنفلوانزاي A
ايجاد مي شود بعد از آن ،تمام ساب تايپ هاي ويروس هاي آنفلوانزاي A در بيش از 90 سويه ازپرندگان وحشي به ظاهر سالم ، يافت شد .
مرغابيان وحشي ، خصوصاً اردک ها ، شايعترين ناقلين انواع مختلف ويروس ها هستند .مرغابيان وحشي ، gull و مرغهاي دريايي در حال حاضر به عنوان مخزن طبيعي تمام انواع ويروس هاي آنفلوانزاي A ، شناخته شده اند . اين پرندگان بدون ايجاد علائم باليني ،ناقل ويروس بوده اند (شايد براي قرنها )و علت اين امرسازگاري بسيار بالاي ويروس با اين ميزبانها بوده است .اين مخازن بزرگ ،ثابت و دائمي ويروس ها ، به شدت متحرک نيز هستند.مرغابيان وحشي مي توانند ويروس ها را در مسافت هاي طولاني حمل کرده و مقادير زياد آنها را از طريق مدفوع ،دفع کنند ،درحالي که خود سالم باقي مي مانند .
درسويه هاي ديگر پرندگان ، شامل مرغهاي اهلي بيماري چندان هم خوش خيم نيست .درماکيان بيماري آنفلوانزاي پرندگان به دو شکل کاملاً متفاوت بروز مي نمايد که يکي فرم خفيف و شايع و ديگري فرم نادرو به شدت کشنده
است .مدارک موجود ، نشان داده که ويروس ها در شکل با بيماري زايي کم از طريق مرغابيان وحشي به پرندگان خانگي منتقل مي شود ـ توجه به اين واقعيت که اپيدمي هاي ديده شده در طيور ،بيشتر
درمرغاني مشاهده شده که با پرندگان وحشي تماس داشته و خصوصاً از منابع آبي مشترک استفاده نموده اند ،مي تواند تأييد کننده مطلب فوق باشد .
در فرم خفيف آنفلوانزاي پرندگان ، علائم بيماري از به هم ريختگي پرها و کاهش تخم گذاري تا علائم تيپيک ريوي متغير است .اپيدمي ها مي تواند چنان خفيف باشد که شناسايي نشوند مگراينکه آزمايشات منظم ويروسي در محل صورت گيرد .
برعکس ،درفرم به شدت بيماريزا ولي با شيوع به مراتب کمتر ، بيماري به علت وخامت آن ناشناخته باقي نمي ماند .دراين فرم ، بيماري با شروع ناگهاني و شديد ، احتقان سريع و مرگ و مير 100 % ظرف 48 ساعت اول مشخص مي شود.دراين فرم نه تنها سيستم تنفسي مانند فرم خفيف بيماري درگير مي شود ،بلکه همچنين ويروس به ارگانها و بافتهاي متفاوت حمله کرده ، ايجاد خونريزي شديد داخلي مي نمايد ،ازاين رو اين فرم بيماري را ابولاي جوجه ها نيز مي نامند .

ويروس هاي H7 و H5 هميشه زنگ خطر هستند .

ويروسهايي که مي توانند آنفلوانزاي پرندگان با بيماري زايي بالا ايجاد نمايند در حال حاضر محدود
به ساب تايپ هاي H5 و H7 هستند.بعضي از واريانت هاي اين دو ساب تايپ قادربه ايجاد بيماري بسيارکشنده هستند ، اما همه ي آنها به اين شکل عمل نمي کنند ،زيرا به يک مرحله بينابيني نيازمند مي باشند .ويروس هاي بسياربيماريزا مخزن طبيعي ندارند .درعوض با ايجاد يک جهش ،در زماني که از فرم خفيف دريک پرنده وحشي به ماکيان انتقال مي يابد ،ظاهر مي شوند.درماکيان فرم ثابت قبلي ويروس ، با سرعت شروع به تکثيرکرده و مي تواند در زماني غيرقابل پيش بيني جهش يافته و در واقع نسل بسيار خفيف ابتدايي تبديل به نسل بسيار بيماريزاي ويروس مي شود .
اين تمايل براي تشکيل جهش سريع از فرم خفيف به کشنده در مورد H5 يا H7 ، هميشه وجود آنها را در طيورخانگي بسيار نگران کننده مي کند .
در صورتي بيماري کاملاً زود شناخته شود و روش هاي کنترل شديد به کار رود ،ويروس خفيف مي تواند قبل از آنکه فرصت جهش به فرم بسياربيماريزا را پيدا کند ، ريشه کن شود .
در سرتاسردنيا ،اپيدمي هايي از آنفلوانزاي پرندگان به فرم خفيف در طيور گزارش شده است ، اما تعداد و وسعت آنها بسته به کشور ، منطقه و سيستم هاي کشاورزي متغير بوده است .قبل از سال 2004 اپيدمي آنفلوانزاي پرندگان ازنوع شديد ، بسيار نادر گزارش شده بود .در سال 1878 اپيدمي آنفلوانزاي
پرندگان در ايتاليا سبب مرگ و ميربسيار زيادي در طيور شد ، که مطمئناً در آن سال فرمي از بيماري با بيماري زايي شديد ،وجود داشته است .اولين اپيدمي تأييد شده آنفلوانزاي پرندگان با بيماريزايي بسيارشديد در سال 1959 گزارش شد.بعد از آن بيست و چهاراپيدمي درسراسر دنيا گزارش شده که چهارده عدد آنها در ده سال گذشته روي داده است .بيشتر اين اپيدمي ها در مناطق جغرافيايي محدودي گسترش داشته است ، تعدادي محدود به يک مرغداري يا گله بوده و فقط يکي گسترش جهاني داشته است .کنترل تمامي اپيدمي هاي بزرگتر ،کاملاً مشکل بوده و تا سه سال زمان براي ريشه کن کردن ويروس نياز بوده است .ازسال 1959 ،هيچکدام از اپيدمي ها به وسعت اپيدمي هاي آسيايي H5N1 در سال 2004 نبوده است .
مهمترين راههاي کنترل بيماري ،معدوم کردن سريع تمام پرندگان آلوده و يا در معرض تماس ،ازبين بردن مناسب اجساد ،قرنطينه و ضد عفوني کردن دقيق مرغداريها مي باشد .ايجاد محدوديت درحمل و نقل ماکيان زنده در داخل و بين کشورها ،راه مهم ديگر کنترل عفونت مي باشد .
رعايت دقيق اين نکات درمرغداريهاي صنعتي و تجاري امکان پذيراست ،اما در مزارع واقع درمناطق روستايي که درآنها ماکيان و مرغابي ها در يک محل آزادانه زندگي کرده و در تماس با
پرندگان وحشي بوده و يا ازمنابع آبي مشترک با آنها استفاده مي کنند ،رعايت اين مسائل غيرممکن است .آلودگي ذخاير آبي با مدفوع مرغابي ها ،يک راه بسيار مهم درانتقال ويروس محسوب مي شود .علاوه براين ، ارتباط اردک هاي وحشي با طيور هم درايجاد زنجيره انتقال ويروس از پرندگان وحشي به طوير خانگي ، مهم است .
ويروس هاي آنفلوانزاي پرندگان با بيماري زايي بالا احتمالاً از سال 1900 تا اواسط 1930 دراروپا و آسيا اندميک بوده اند .وجود ويروس اندميک از آن سالها به بعد گزارش نشده است .حتي در مناطقي که اپيدمي ها تمايل به عودهاي مکرر دارند ،وجود تنوع در ويروس هاي ايجاد کننده بيماري ،راههاي مستقلي را براي انتقال ويروس از پرندگان وحشي مطرح مي نمايد ، اين امر به ويژه در مناطق متعددي که اپيدمي هاي راجعه داشته و در مسير پرواز پرندگان مهاجرقرار دارد ،صدق مي کند .
اپيدمي هاي سال 2004 بزرگ ترين و مبهم ترين مورد گزارش شده :
برخلاف تاريخچه ي ذکرشده در مورد اپيدمي هاي آنفلوانزاي پرندگان نوع بسيار شديد ،اپيدمي هاي سال 2004 درآسيا با ويروس آنفلوانزاي پرندگان H5N1 با بيماري زايي بسيار شديد ،از لحاظ
وسعت جغرافيايي کاملاً بي سابقه بوده است و درحال حاضر قسمت هاي مختلفي از آسيا را مورد هجوم قرار داده است .ديگر مشخصات منحصر به فرد اين اپيدمي ها اين نظريه را مطرح مي کند که اکولوژي پيچيده ويروس هاي آنفلوانزا، احتمالاً تحت تأثير راههاي ناشناخته اي در حال تغيير
مي باشد.درحال حاضر معلوم شده ، اردک هاي اهلي ، همانند اردک هاي وحشي ،ويروس H5N1 بسيار بيماريزا را ، درحالي که کاملاً سالم به نظر مي رسند ،دفع مي کنند .بنابراين ، اين احتمال وجود دارد که آنها بي سر و صدا سبب انتقال دائمي ويروس به ديگرطيور اهلي و انسان ،شوند .يافتن H5N1 به شدت پاتوژن در پرندگان مهاجر مرده (که تا مدتها ناقل بي علامت درنظر گرفته شدند )ممکن است ايجاد تغييرمبهم ديگري را در رفتار ويروس مطرح نمايد ،اما قبل از هرنتيجه گيري ، تحقيقات بيشتري لازم است .بازنگري تمام عفونت هاي انساني شناخته شده با ويروس هاي آنفلوانزاي پرندگان ، اهميت ويژه اپيدمي هاي 2004 را از لحاظ تهديد سلامت بشر ،آشکار مي سازد .اپيدمي هاي اخير با تعداد مبتلايان بيشتر و شديدتر بودن موارد انساني گزارش شده از آنفلوانزاي پرندگان همراه بوده است .در مقايسه با اپيدمي SAR در هنگ کنگ در سال 1997 ،
اپيدمي انساني 2004 با ويروس H5N1 ،بسيار کشنده تربوده است .
جوجه ها و تخم مرغ ها :آيا خطرانتقال ازطريق محصولات خوراکي طيور وجود دارد ؟
به عنوان يک قانون کلي ،WHO توصيه مي کند که تمام گوشت هاي مورد استفاده شامل محصولات تهيه شده از گوشت طيور بايد کاملاً پخته شوند ، تا حدي که تمام قسمت هاي داخلي گوشت به حرارت 70 درجه سانتيگراد برسد . اين درجه حرارت ويروس آنفلوانزارا از بين خواهد برد ، بنابراين در صورت آلودگي گوشت مرغ به H5N1 ، با اين روش پخت ، گوشت براي خوردن سالم خواهد بود .
درکشورهايي که اپيدمي H5N1 درآنها روي داده ، تخم مرغ بايد به طور کاملاً پخته مصرف شود ، زيرا بعضي مطالعات وجود ويروس را در تخم مرغ خام نشان داده است .تا به امروز ، مطالعات اپيدميولوژيک هيچ ارتباطي را بين موارد ابتلا انساني و مصرف گوشت ماکيان يا محصولات آنها نشان نداده
است.اما شواهد قوي وجود خطربسيار بزرگتري را مطرح مي کند و آن تماس با ويروس در حين ذبح کردن پرندگان آلوده و آماده کردن
آنها براي طبخ ،مي باشد.خطر اين تماس عملاً در مناطق روستايي و در بين کشاورزان شايع است در جايي که ذبح کردن طيور حتي در مواردي که علائم آشکاربيماري وجود دارد ـ مانند آغاز مردن پرندگان در يک گله ـ توسط کشاورزان انجام مي شود.درموارد متعددي از اين قبيل ، فردي که پرنده آلوده را ذبح يا براي طبخ آماده کرده دچار بيماري کشنده شده ،درحالي که ، اعضاء خانواده اش که با هم از آن غذا خورده بودند ،مبتلا نشدند .
اپيدمي بزرگي که در ماه اکتبر در تايلند ، بين ببرهاي باغ وحش روي داده بود ، با خوردن اجساد جوجه هاي آلوده مرتبط بوده است .اين اتفاق ، مدرک معتبري براي تأييد اين نظريه است که تماس با اجساد خام ماکيان مي تواند ، راه مهمي براي انتقال ويروس باشد .

عکس العمل درمقابله با يک تهديد مشکوک

با بازنگري وقايع مربوط به عفونتهاي H5N1 در طي سال 2004 ، فقط به چند نتيجه محکم و قطعي مي توان رسيد يکي از اين نتايج ثابت شده اين است که ،ويروس H5N1 پتانسيل ايجاد يک پاندمي را دارد.دردنياي کنوني ، سرعت ايجاد پاندمي با توجه به کوتاه شدن زمان مسافرت ها ، نسبت به سالهاي قبل از 1968 ،بيشتراست .
آکولوژي ويروس به سمتي تغيير کرده که فرصت هاي بيشتري براي ظهور پاندمي را فراهم مي سازد .براساس الگوي راجعه پاندمي هاي گذشته ، موعد پاندمي بعدي فرا رسيده است .اين مطمئناً پايان مسير است ! سئوالاتي از اين قبيل که آيا H5N1 ، قابليت سرايت خود را بهتر خواهد کرد و چه موقع اين اتفاق ممکن است روي دهد ، بي جواب مانده است . ويروس هاي آنفلوانزابه دليل توانايي ذاتي شان براي تغيير شکل و گريز ،صدها سال زنده باقي مانده اند.اين خصوصيات ،همچنين منجربه پيش گوئيهايي در مورد احتمال ظهورويروسي با قابليت تغييرپذيري و جهش بالا ، شده است .
اپيدميولوژيست ها مي توانند به سه نکته مهم ،که در اوايل سال 2004 قابل پيش بيني نبوده ،اشاره کنند.اول اينکه ويروس درحال حاضر به طور قطع
جمعيت ماکيان را درمناطق متعددي از آسيا مورد هجوم قرار داده است .گر چه بيشترکشورهاي آلوده شده ، افراد زيادي را براي ريشه کن کردن بيماري در ماکيان بسيج کرده اند ، اما فقط معدودي از کشورها در اين امرکاملاً موفق بوده اند و حتي در همين کشورها نيزخطرظهور مجدد بيماري ،همچنان وجود دارد .
نکته ي دوم اينکه ،درمورد اين بيماري هيچ گروه شغلي پرخطري تعريف نشده ، تا اقدامات پيشگيري روي آن افراد متمرکز شود .با کمال تعجب ، هيچ موردي از بروزعفونت H5N1 درکارگران مرغداريها و کشتارگاهها ، دامپزشکان يا پرسنل آزمايشگاهها گزارش نشده است .
همچنين ،عليرغم آنکه ،درموارد متعددي کارکنان مراکز بهداشتي بدون رعايت شرايط محافظتي با بيماران به شدت بدحال تماس نزديک داشتند ، اما هيچ موردي در بين اين کارکنان گزارش نشده است .درعوض ،ثابت شده آسيب پذيرترين جمعيت درمقابل اين بيماري ، کشاورزان ساکن در مناطق روستايي و خانواده آنها مي باشند و اين افراد گروه پرخطر واقعي را تشکيل مي دهند .
سومين نکته ،افزايش موارد ابتلاي انساني درغياب اپيدمي طيور است . اين موارد بدون وجود مرگ و مير با بيماري محسوس در پرندگان روي مي دهد و تهديد سلامتي گروه پرخطر را پيچيده تر مي کند .
دراين موارد ،ساکنان مناطق روستايي که براي امرار معاش و يا غذاي خود وابسته به ماکيان هستند ،ازضرورت اقدامات احتياطي خاص در ضمن حمل و نقل ،ذبح کردن و آماده کردن آنها ، براي طبخ ، آگاه نخواهند شد همچنين پزشکان نيز ممکن است تشخيص H5N1 را وقتي هيچ سابقه تماس آشکاري با ويروس وجود ندارد ، کمترطرح نمايند.اگرپتانسيل H5N1 را براي ايجاد پاندمي درنظرنگيريم ، باز هم انتظار مي رود خطر موارد اسپوراديک و خوشه اي در مناطق روستايي که ويروس درآنجا اندميک است ،ادامه داشته باشد .
هرويروس نوظهوري که به طور نامتناسب جوانان و افراد سالم را مبتلا سازد و سبب بيماري بسيار شديد با مرگ و مير بالا شود ، بايد از لحاظ بهداشت عمومي ،نگران کننده تلقي شود .مراقبت دائمي براي يافتن موارد ابتلاي جديد الزامي مي باشد ،همچنين تلاش در جهت تطبيق توصيه هاي پيشگيري با موقعيت کنوني و يافتن درمانهاي مؤثر ،ضروري است .همزمان با رعايت موارد فوق ، بايد به اين نکته هم توجه داشت که نتايج پاندمي هايي که تا به حال روي داده ،خود بالقوه چنان تخريبي است که پايش خطر ـ در سطوح مختلف اپيدميولوژي گرفته تا خصوصيات مولکولي ويروس ـ بايد همچنان به عنوان يک اولويت باقي بماند .

حدس ها و برهان ها

گر چه زمان پاندمي بعدي قابل پيش بيني نمي باشد ،کوشش هاي بسياري براي تخمين نتايج آن صورت گرفته که بيشتر آنها در جهت تعيين تعداد مرگ و مير بوده است .دانستن اين نکته که انتظار چه تعداد مرگ و ميري را خواهيم داشت ، درجهت برنامه ريزي مناسب و ايجاد آمادگي مفيد مي باشد ، اما نتايج واقعي پاندمي بعدي تحت تأثير خصوصيات غيرقابل پيش بيني ويروس قرار دارد .
مرگ و ميرسه پاندمي قبلي در قرن گذشته بسيارمتفاوت بوده و از کمتر از يک ميليون تا بيش از 40 ميليون مرگ ،متغيربوده است .بهترين مثال در مورد اين موضوع را ، درپاندمي خفيف سال 1968 مي توان يافت که تخمين ميزان مرگ از 2 تا 7/4 ميليون بوده است .ديگران تخمين مي زنند که ، در صورتي که عامل ايجاد پاندمي ويروسي مشابه ويروس مرگ آور ـ پاندمي سال 1918 باشد ،مرگ و مير بيشتري اتفاق خواهد افتاد .هردو مثال فوق از لحاظ علمي ارزشمند هستند.تفاوت آنها به ميزان مرگ آور بودن ذاتي شان برمي گردد و تجربيات گذشته هم نشان مي دهد ميزان مرگ و مير آنها بسيار متغير بوده است .به نظر مي آيد درآناليزنهايي هرگونه پيش بيني در مورد ميزان مرگ و مير پاندمي بعدي ، غيرممکن باشد.
جهان امروزي درمقايسه با وضعيت آن در پاندمي هاي گذشته ،پرجمعيت تر و درآن نسبت افراد مسن و آسيب پذيرتر،بيشترشده است .به طورکلي وضعيت تغذيه و درمانهاي طبي خصوصاً براي درمان عوارض شديد مربوط به عفونتهاي ميکروبي ،بهترشده است .ارتباطات الکترونيک باعث شده اخبار جديد در مورد بيماريها با سرعت بسيارزياد منتقل شود و همچنين سيستم مراقبت در داخل کشورها بهبود يافته است .مکانيسم هاي بين المللي براي مقابله بهتر و سريعتر با تهديد يک بيماري نوظهور ـ آزمايشات سريع در طي اپيدمي SARS ـ پيشرفت کرده است .نحوه ي دسترسي به خدمات بهداشتي در حال حاضر نسبت به قبل تفاوت کرده و بسيار بيشتر از ابتداي قرن گذشته مي باشد .
اين موضوع که يک پاندمي آنفلوانزاچگونه دنيايي را که در آن 49 ميليون فرد آلوده به HIV را که سيستم ايمني آنها به مدت طولاني ضعيف است ،تحت تأثيرقرارمي دهند ، هنوز شناخته شده نمي باشد.اين افراد با سيستم ايمني ضعيف درمعرض خطر بالاي عوارض جدي مرتبط باآنفلوانزاحتي در طي اپيدمي هاي فصلي معمول آنفلوانزاهستند .اطلاعات اپيدميولوژيک محدود راجع به اپيدمي هاي گذشته اين موضوع را مطرح نموده که ،کشورهايي که مالاريا در آنها آندميک مي باشد ،
احتمالاً درجريان پاندمي آنفلوانزا، دچار مرگ و ميربيشتري خواهند شد . اينکه آيا اين افزايش مرگ و مير به خاطرتأثيرمتقابل اين دو بيماري روي هم است و يا ـ به احتمال بيشتر ـ ابتلا به يکي از اين دو بيماري سبب افزايش آسيب پذيري نسبت به بيماري شديد و مرگ براثر ديگري مي شود ، هنوزمشخص نشده است .
بين اين پديده هاي ناشناخته ،يک رويداد اپيدميولوژيکي حتمي است و آن اينکه سيستم هاي بهداشتي در سراسر دنيا ، يکباره با موارد تقاضاي بسيارزياد براي دريافت خدمات بهداشتي روبرو خواهند شد .گسترش جهاني سريع بيماري که از لحاظ تاريخي خود را با تشکيل پاندمي نشان مي داده ، به احتمال قوي در دنياي پرجنبش امروز تسريع خواهد شد .درحالي که سرعت گسترش جهاني بيماري تأثيرمستقيمي روي موربيديتي و مورتاليتي ندارد ،اما ممکن است ظرفيت مقابله جمعيت هاي عظيم را در برابر بيماري تضعيف کند .اين وضعيت ، مساعدت بشردوستانه ساير کشورها را در پي خواهد داشت و سبب مي شود در شرايط بحراني وقتي يک کشور يا منطقه جغرافيايي تحت تأثير بيماري يا رويدادي قرارگرفته و ساير کشورها در مصونيت هستند ، به ياري منطقه آسيب ديده بشتابند .با استفاده از تجربيات پاندمي هاي گذشته ، مي توان پيش بيني کرد که سيستم هاي خوب
بهداشتي و استانداردهاي مراقبتي مناسب ،بالا رفتن سطح بهداشت عمومي و امکانات بهتراحتمالاً مي تواند سبب کاهش مرگ و مير در جريان يک پاندمي شود ،اما نمي تواند کشورها را در مقابل گسترش سريع ويروسي به شدت مسري که براي سيستم ايمني انسان کاملاً ناشناخته است ،مصون نگاه دارد .
ترکيب اين موارد ناشناخته و قطعي باعث ايجاد يک مشکل بهداشتي مبهم مي شود :درمورد رويدادي اجتناب ناپذير که زمان و نتيجه ي آن غيرقابل پيش بيني اما بالقوه بسيار تخريبي است چه اولويتي را بايد به برنامه هاي آمادگي داد ؟ مسئولين بهداشت عمومي درتعدادي از کشورها با مشکل کمبود دائمي بودجه مواجه مي باشند ،آنها عموماً با بيماريهاي عفوني متعدد و اضطراري ديگري نيز درگير هستند و بدين لحاظ ايجاد آمادگي براي مقابله با يک بيماري عفوني که در آينده روي مي دهد ،با توجه به کمي امکانات براي آنها يک امر تشريفاتي محسوب مي شود .
بسياري ازمتخصصين متقاعد شده اند ، بعد از بروز پاندمي و ظهور جنبه هاي اپيدميولوژيک آن ،اولويت ها به طورجدي تغييرخواهند کرد و در آن هنگام راه حل هاي لازم کشف خواهند شد .همزمان با اين تغييرات ،نمي توان برنامه هاي آمادگي ،خصوصاً چند فعاليت کليدي آن را ـ
بهبود سيستم هاي مراقبت ،توليد واکسن براي شرايط پاندمي ـ که به زمان زيادي نياز دارند ،متوقف کرد .بهتراست تمام اقداماتي که مي تواند اثر مخرب پاندمي را کاهش دهد ، به جاي آنکه درطي پاندمي انجام گيرند ،ازهم اکنون آغاز شوند .
چنين اقداماتي به سه گروه اصلي تقسيم بندي مي شوند :بهبود سيستم اخطار دهي و درصورتي که ويروس قابليت انتقال خود را بهبود دهد ، مداخله سريع براي توقف موارد انتقال بيشتر يا جلوگيري از گسترش جهاني و توصيه هرچه سريعتربه تجويز يک واکسن پاندميک لازم است .
وقتي پاندمي آغاز مي شود ، درهرکشوري ، دولت به ضرورت مراقبت از شهروندان خود ، پي مي برد .
هم اکنون ،قطعاً بهترين زمان براي همکاري بين المللي محسوب مي شود . در رويارويي با يک بيماري عفوني جدي و اجتناب ناپذير که همه از آن متأثر مي شوند ،جامعه ي بين المللي بايد به سيستم هاي مراقبتي در امر يافتن و گزارش نمودن موارد ابتلا انساني در کشورهاي آلوده استناد نمايد .دراين راستا توجه خاص به موارد ابتلا خوشه اي که ممکن است نشان دهنده ي اولين علائم انتقال مؤثرانسان به انسان باشد ، بسيار حائز اهميت است .
همزمان با اين اقدامات ، جامعه ي بين المللي بايد به کشورهاي غني در امر تلاش براي توليد واکسن در
مقابل ويروس مولد پاندمي اميدوار باشد ـ تعهدي مشکل و پر هزينه .

واکسن ها :اولين خط دفاعي

به طورکلي واکسن ها مهمترين مداخله پزشکي براي پيشگيري ازآنفلوانزاو کاهش آسيب آن در طي پاندمي محسوب مي شوند .اما درگذشته ، واکسن ها به تعداد کافي و در زمان مناسب در دسترس نبوده اند ،تا بتوانند روي مورتاليتي و موربيديتي در طي پاندمي تأثير گذارند .مشکلات قبلي که بعضي به ماهيت اختصاصي واکسن هاي پاندميک و ظرفيت نامتناسب ساخت آن ارتباط داشت ،همچنان ادامه دارند .
از 11 تا 12 نوامبر سال 2004 ، WHO جلسه اي را براي يافتن راههايي براي تسريع ساخت واکسن آنفلوانزا، ترتيب داد .سازنده هاي اصلي واکسن آنفلوانزا، در اين جلسه نماينده داشتند .اين جلسه اقدامات ضروري را که بايد از طرف بخش صنعت ،مسئولين دولتها و WHO، انجام بگيرد تا واکسن هاي قابل دسترس ،به سرعت و به اندازه ي کافي ساخته شود ، بررسي
کردند.بخش صنعت به دنبال هشداراوليه H5N1 در ژانويه 2004 ،شروع به ساخت واکسن کرد .چندين سازنده واکسن ، منحصراً روي توليد واکسن پاندميک کارمي کنند و در اين راستا استراتژي هاي مختلف کوتاه و بلند
مدت دنبال مي شود.ازآنجا که براي آنفلونزاهاي فصلي تقريباً در هرسال يک واکسن جديد ساخته مي شود ،براي توليد واکسن ، اجازه استفاده از آن ، توليد انبوه آن در بخش صنعت و هماهنگي قسمت هاي مختلف ، گامهاي مؤثري برداشته شده است .با وجود اين ، در طي ساخت واکسن براي هر ويروس مولد پاندمي به دليل شرايط اضطراري موجود ، اعتراضاتي روي مي دهد .
وقتي با ويروس مرگ آوري مانند HIV مواجه هستيم اين اعتراضات ممکن است بيشتر باشد .گرچه تعداد کمي از شرکت ها به سمت بهره برداري از تکنولوژي توليد محيط کشت سلولي پيش مي روند ، اما در حال حاضر تخم مرغ هاي جنين دار ،محيط کشت استاندارد براي رشد ويروس مورد استفاده در واکسن هاي آنفلوانزاهستند و درآينده نزديک هم به عنوان محيط کشت استاندارد ، باقي خواهند ماند .از آنجا که H5N1 بسيار بيماريزا است ، جنين تخم مرغ را از بين مي برد ، بنابراين بايد تغيير داده شود .روش انتخابي براي اين کار استفاده ازتکنولوژي Reverse genetics ،براي حذف ژنهاي کشنده است .Reverse genetics ، شامل يکسري تکنولوژيهاي انحصاري است که اين امرسبب مي شود ، صحت محصولات آن بهترحفظ شود . بخش صنعت مي تواند از عهده توليد محصولات مربوط به اين
تکنولوژي برآيد ،اما احتمالاً به دليل اين روش توليد پيشرفته و انحصاري ، قيمت واکسن هاي بالا خواهد بود .در اروپا تصور عمومي در مورد واکسن ، ارگانيسمي است که از لحاظ ژنتيکي دستکاري شده ،و نتيجه آنکه نگرانيهايي در زمينه بي ضرربودن آن به وجود آمده ، که لازم است جهت رفع اين نگرانيها درمورد سلامت واکسن تلاش بيشتري انجام گيرد تا توليد صنعتي آن نيز تسهيل شود .
رسيدن به استانداردهاي بالاتر با استفاده از امکانات بهتر ميسر است ، اما با صرف هزينه ي بالا همراه مي باشد و همچنين به سرعت نمي توان به آن دست يافت .
همانطور که قبلاً نيز به آن اشاره شد ،تمام اين مشکلات با يک همکاري دسته جمعي ازجانب دولتها ، بخش صنعت و دانشگاه قابل حل مي باشد .بعضي از اين راه حلها وابسته به مسائل اجتماعي هستند ،برخي ديگر به پشتيباني بخش تحقيقات احتياج دارند و عده اي از اين راه حل ها نيز به همکاري بين المللي با WHO بستگي دارند.درحال حاضر ، اقدامات متعددي مي تواند انجام شود تا در صورت ظهور پاندمي ، زمينه را براي گرفتن اجازه جهت توليد و فروش سريع واکسن ، آماده کند .اين فعاليت ها شامل کار آزمايي هاي باليني براي به دست آوردن بهترين فرمولاسيون واکسن و ثبت سريع واکسن مشابه است .قسمت
عمده آنتي ژني که در مقابل ساب تايپ H5 ايجاد مصونيت مي کند ، قابل توليد و ذخيره است ،اما ساخت واکسن پاندميک حقيقي ،درحال حاضر ،غيرممکن است زيرا واکسن بايد با نسل واقعي ويروس پاندميک مقايسه شود ، بنابراين بايد منتظر ظهور ويروس پاندميک بود .
مشکل اساسي ناکافي بودن ظرفيت توليد است .ميزان تقاضا خصوصاً در شروع پاندمي ،بدون ترديد از عرضه بيشتر است .استفاده بهينه ي از واکسن هاي فصلي ،ظرفيت توليد صنعتي را براي واکسن هاي پاندميک افزايش
مي دهد.اين امر همچنين ، اثرات مهلک اپيدمي هاي فصلي آنفلوانزارا کاهش مي دهد ـ که سالانه به طور تقريبي سبب مرگ 250 تا 500 هزار نفر در سراسردنيا مي شود ـ و ذخاير واکسن را براي رسيدن به هدف ،بهترحفظ خواهد کرد .درحالي که اين روش به عنوان بهترين استراتژي طولاني مدت براي توسعه توليد پايه تمام واکسن هاي آنفلوانزامطرح است ، اما در عين حال راه حلهاي کوتاه مدت تري نيز مورد نياز است .
اولويت هاي نخست به بررسي روي استراتژي هايي داده مي شود که به وسيله ي آنها در استفاده از آنتي ژن صرفه جويي کنند .وارد کردن يک ماده ي کمکي به داخل فرمول واکسن ،باعث افزايش تأثير دوزهاي پايين آنتي ژن مي شود ،بنابراين ذخاير محدود آنتي ژن را بهترحفظ کرده و ظرفيت پايين توليد
آن را بالا مي برد .تزريق اينترادرمال واکسن احتمالاً مي تواند ذخاير آن را تا چندبرابر حفظ نمايد .درحال حاضر چنين روشهايي بهترين اميد را براي دسترسي به واکسن پاندميک به کشورهايي که تسهيلات ساخت آن را ندارند ، مي دهد .درابتداي يک پاندمي ، سازندگان واکسن ، توليد واکسن هاي سه ظرفيتي فصلي را متوقف خواهند کرد و به جاي آن تنها در مقابل ويروس پاندميک ، واکسن يک ظرفيتي خواهند ساخت ، که اين موضوع سبب مي شود تعداد واکسني که مي توانند در اين مدت بسازند افزايش چشمگيري پيدا کند . احتمالاً دو دوز از اين واکسن براي ايجاد پاسخ ايمني قابل قبول در افراد با سيستم ايمني طبيعي ، لازم مي باشد .
شبکه ي آزمايشگاههاي وابسته به WHO ، يک ويروس اوليه را براي استفاده در توليد واکسن به عنوان نسل اوليه ساخته و در آوريل 2004 در اختيار سازندگان واکسن قرار داده است .تعدادي از واکسن هاي تحقيقاتي H5N1 که در آمريکا و ژاپن ساخته شده اند براي آزمايشات باليني درسال 2005 ، استفاده مي شوند .اين آزمايشات باليني اطلاعات بسيارمهمي در مورد کارآئي و بي ضرر بودن واکسن در اختيار بشر قرار مي دهند و همچنين پاسخ سئوالاتي نظير مقدار دوز لازم براي ايجاد مصونيت در مقابل بيماري و محتوي آنتي
ژنتيک آن را خواهد داد .ضروري است آزمايشات بيشتري براي ارزيابي طيف وسيع تر فرمولاسيونهاي ممکن ، انجام شود .فرمولاسيون نهايي واکسن با استناد به نتايج اين مطالعات تعيين شده ، سپس سريعاً توليد تجاري واکسني که در مقابل ويروس پاندميک مشابه H5N1مصونيت ايجاد کند ، آغاز خواهد شد .
بيشترين ظرفيت توليد واکسن آنفلوانزامربوط به کشورهاي استراليا ، اروپا ، ژاپن و آمريکاي شمالي مي شود ، اما نياز دسترسي به واکسن جهاني است . در زمان شروع پاندمي ،کشورهاي سازنده واکسن از يک امتياز بالا برخوردار خواهند بود و آن اينکه انتظار مي رود ، ذخاير کم واکسن را براي شهروندان خود نگهدارند .هنگامي که نيازهاي محلي برطرف شود ، ذخايرباقيمانده را به ساير کشورها صادر خواهند نمود .دراين صورت ، ذخاير واکسن ناکافي خواهد بود و قيمت بالاي آن ،امکان دسترسي به واکسن را محدودترخواهد
کرد .
درگذشته موارد شديدتر بيماري ،همزمان با موج دوم پاندمي ، روي مي دادند . اگرچنين اتفاقي بيافتد ، فرصت اضافه چند ماهه اي وجود دارد که مي توان دراين زمان ، ذخاير واکسن را افزايش داد .تعداد بسيار زياد واکسن به همراه استراتژي هاي صحيح توزيع ،سبب نجات جان بسياري ازانسانها خواهد شد .درهررويدادي تمام کشورها متعهد
هستند ،گروههايي از جمعيت را که در استفاده از واکسن اولويت دارند ، تعيين کنند و اين وظيفه دشواري مي باشد .

داروهاي ضد ويروسي :نقش هاي متفاوت در مراحل مختلف

داروهاي ضد ويروسي ، دو نقش عمده را در طي آنفلوانزاي فصلي ايفا
مي کنند.پيشگيري ، به معني کاهش احتمال ابتلا به آنفلوانزاو درمان به معني کاهش دادن شدت و طول مدت بيماري .تحقيقات انجام شده ،تأثير آنها را روي هردو اين اهداف نشان مي دهد .درصورتي که ، اين داروها براي مقاصد درماني استفاده شوند ،بايد ظرف مدت کوتاهي از شروع علائم تجويز شوند . انتظارمي رود بعضي از داروهاي در دسترس فعلي ، در درمان آنفلوانزاي پرندگان در انسان نيز ،مؤثر باشد .
از ميان دو دسته داروي ضد ويروسي اختصاصي براي درمان آنفلوانزا، قديمي ترين و قابل دسترس ترين آنها مهار کننده هاي M2 به نامهاي آمانتادين و ريمانتادين هستند .جدا از قيمت مناسبشان ، اين داروها به مدت طولاني حداقل دو دهه يا بيشتر ،استفاده شده اند .اما استفاده از آنها ، با چند مشکل همراه است .درطي درمان ، ممکن است سريعاً مقاومت دارويي روي دهد ، بي خطر بودن
آنها درطي بارداري مورد ترديد است ، در افراد مسن دوز دارو بايد کاهش داده شود و در اين گروه سني ،تجويز آنها بايد با مراقبت کافي همراه باشد .
در جريان يک پاندمي ،وقتي مراکز بهداشتي با سيل عظيم و ناگهاني بيماران مواجه هستند ، احتمالاً چنين مراقبت با دقتي در مورد تک تک بيماران ، ميسر نخواهد بود .از همه مهمتر اينکه مطالعات گذشته نشان داده اند که ويروس H5N1 به اين داروها مقاوم است .اين مقاومت احتمالاً در ويروس پاندميک هم باقي مي ماند .
دسته هاي جديدتر دارويي ، مهار کننده هاي نورآمينيداز ( Oseltamivir , Zanamivir )،بي ضررتر بوده و ايجاد مقاومت دارويي در آنها کمتر ديده شده است .درحال حاضر ، مهمترين محدوديت آنها قيمت و ذخاير آنهاست .اين داروها بسيار گرانتر از مهار کننده هاي M2 هستند و ذخاير آنها بسيار محدود است .ظرفيت توليد آنها نيز ناچيز است .
عليرغم اين محدوديتها ، داروهاي ضد ويروسي نقش مهمي در زمان کنوني هنگام شروع پاندمي دارند .در زمان پاندمي ، در طي اولين موج ايجاد عفونت ، وقتي که هنوز واکسن (که بدون ترديد مفيدترين مداخله طبي براي کاهش مورتاليتي و موربيديتي هستند )به مقدار کافي در دسترس نيست ، اهميت اين داروها فزوني مي يابد .در
شرايطي که واکسن دردسترس نيست ، داروهاي ضد ويروس تنها راه مداخله طبي براي ايجاد مصونيت در مقابل بيماري و همچنين تنها راه درماني براي بيماران ،به شمار مي روند .
بعد از گذشت مدتي از شروع پاندمي ، در زماني که انتقال انسان به انسان با شدت بيشتري اتفاق مي افتد و بعد از آن ،که با افزايش سريع تعداد بيماران و شروع گسترش جهاني روبرو شويم ،اولويت هاي بهداشتي تغييرخواهد نمود .
داروهاي ضد ويروسي نقش هاي مشخص اما متفاوتي در هر مرحله از پاندمي ايفا مي کند .بايد توجه داشت ، مسلماً تأثير اين داروها در هر مرحله ، خصوصاً در کوتاه مدت ، يکسان نمي باشد و محدوديت هاي منابع دارو و قيمت آن روي اين موضوع مؤثر است .
تمام ساب تايپ هاي ويروس آنفلوانزا نسبت به داروهاي جديد حساس
مي باشند .درحال حاضر ، يکي از اين داروها به نام Oseltamivir براي درمان بيماران در تايلند و ويتنام استفاده مي شود .شواهد کنوني ، نشان داده که Oseltamivir در درمان عفونت هاي H5N1 انساني مؤثر است .
ازآنجايي که Oseltamivir بايد ظرف دو روز از شروع علائم تجويز شود ،مشکل اصلي استفاده از آن اين است که بيماري اکثراً در مراحل انتهايي آن شناخته مي شود .بسياري از بيماران به دليل شروع
ديرهنگام دارو نمي توانند از اثر بالقوه حياتي دارو وتأثير آن در کاهش مورتاليتي بهره اي ببرند .
با وجود اين ،بيماراني هم که در مراحل انتهايي بيماري مراجعه مي کنند تحت درمان دارويي ضد ويروسي قرار مي گيرند به اين اميد که شايد هنوز شانسي براي نجات بيمار وجود داشته باشد .درحال حاضر Oseltamivir استفاده ديگري نيز دارد و آن ايجاد مصونيت براي گروههايي است ، که طبق تعريف در معرض خطر مي باشد .اين دارو درحال حاضر به عنوان پيشگيري به کارکنان مراکز بهداشتي ،اعضاء خانواده فرد مبتلا و تماس هاي نزديک با فرد بيمار ،داده مي شود و اين اقدام ، به عنوان استفاده عاقلانه از يک دارو با منابع محدود در نظر گرفته مي شود .هنگامي که يک مورد انساني بيماري روي داد ، بايد بي درنگ بررسي هاي لازم براي مشخص کردن افرادي که بايد تحت درمان پيشگيري قرار گيرند ،انجام گيرد .بعضي اوقات ، با وجود اين بررسي ها ، هيچ ارتباط مستقيمي بين عفونت انساني و تماس با دام مرده يا بيمار پيدا نمي شود ، که خود مي تواند مطرح کننده اين واقعيت باشد که احتمالاً خطر تماس ممکن است به طور گسترده اي درجامعه منتشر باشد و يا آلودگي در بعضي موارد از يک منبع ناشناخته منشاء مي گيرد .درچنين وضعيت هايي ، کادر بهداشتي مسئول ، تاريخچه ي هيچ تماس واضحي را ندارند تا در مورد
افراد درمعرض خطر تصميم اتخاذ کنند و بتوانند معلوم کنند ،چه کساني بايد به عنوان پيشگيري داروي ضد ويروسي دريافت کنند .اين واقعيت همچنين ثابت مي کند که احتمالاً ايجاد مصونيت در گروههاي در معرض خطر (غير از افرادي که تماس نزديک با بيمار داشتند )بسيار مشکل مي باشد .
دومين زمان براي استفاده از داروهاي ضد ويروسي ، وقتي است که برنامه هاي پايش نشان دهد ويروس در حال بالا بردن قابليت انتقال خود مي باشد ، به عبارت ديگر هنگامي که از لحاظ اپيدميولوژي ، زنگ خطر به صدا درآمده
باشد .اين تغيير وقتي شناخته مي شود که سرايت از انسان به انسان در زنجيره ي انتقال روي دهد و وقتي بسيار محتمل است که موارد خوشه اي بيماري درزمان و مکان نزديکي قابل رويت باشد.بسياري از صاحب نظران ، اين اتفاق را به عنوان يک فرصت استثنايي براي تجويز گسترده داروهاي ضد ويروسي در منطقه اي که موارد متعددي از آنجا گزارش شده مي دانند . چنين اقدامي ، دو هدف را دنبال مي کند :اول اينکه تجويز گسترده داروهاي ضد ويروسي در جامعه ، باعث کاهش عفونت هاي انساني مي گردد و اين موضوع سبب مي شود ويروس فرصت کمتري داشته باشد تا از طريق موتاسيونهاي سازشي در طي عفونت انساني و يا (نو ترکيبي )در
طي عفونت همزمان ويروس آنفلوانزاي انساني و نوع پرندگان ،قابليت سرايت خود را بهبود دهد .دريک موقعيت مناسب ، چنين مداخله اي از شروع يک پاندمي جلوگيري مي کند .درصورتي که هدف اول شکست بخورد ، هدف دومي که بايد به دنبال شود ، ايجاد تأخيردر گسترش جهاني بيماري است ، به اين شکل که با مهاربيماري و کشتن وقت ، مي توان منابع واکسن را افزايش داد .درحال حاضر ، ظرفيت جهاني براي توليد روزانه واکسن ، 5 ميليون دوز مي باشد توانايي استفاده مؤثر از چنين فرصتي به چند عامل غيرقابل پيش بيني بستگي دارد .اين سئوال که آيا مداخله سريع ممکن است از ظهور پاندمي جلوگيري نمايد و يا حداقل گسترش جهاني آن را به تأخير اندازد ، را نمي توان با قاطعيت پاسخ داد .ازآنجا که چنين اقدام پيشگيرانه اي هرگز صورت نگرفته هيچ تجربه اي براي تخمين اثربخشي آن هم وجود ندارد .
همچنين مداخله سريع به پايش بسيارحساس ، تعيين موقعيت موارد ابتلا خوشه اي و توانايي تأمين سريع ذخاير دارويي و تجويز سريع آن بستگي دارد . چندين رويداد اپيدميولوژيک لازم است تا معلوم شود که آيا اين نيازمنديها قابل تحقق هستند .
آيا ظهور يک پاندمي خود را با موارد ابتلاخوشه اي و قابل ارزيابي نشان مي دهد و يا با يک انفجار سريع از انتقال انسان به انسان آغاز خواهد شد ؟ آيا
موارد ابتلا ابتدايي به منطقه جغرافيايي کوچکي محدود خواهد ماند يا شروع پاندمي بعد ازابتلا مناطق وسيع مشخص خواهد شد ؟ هيچ کدام از اين سئوالات مهم به درستي پاسخ داده نشده است .
بررسي هاي موارد اخيرنشان مي دهد که ساکنان مناطق روستايي برخلاف مناطق شهري در بالاترين خطر ابتلا هستند .اگر در ابتدا يک منطقه کوچک با جمعيت متفرق آلوده شوند پيشگيري با داروهاي ضد ويروسي شانس بيشتري براي موفقيت دارد .
خصوصاً وقتي منابع دارو در دسترس باشد و بتوان به سرعت دارو را به افراد منطقه تجويز نمود .به طور مثال در ويتنام ، مسئولين بهداشتي ارزش ذخاير Oseltamivir را که به صورت بسته هاي قابل حمل و سريع الانتقال بوده و مي توانند يک منطقه روستايي را کاملاً پوشش دهند ،درک کرده اند .
سومين زمان وقتي فرا مي رسد که پاندمي ظاهرشده و اينجاست که نقش داروهاي ضد ويروسي غير قابل انکار است .بسته به قابل دسترس بودن واکسن ها ، داروهاي ضد ويروسي مهمترين مداخله پزشکي براي کاهش موربيدتي و مورتاليتي خواهند بود و به عنوان مهمترين اولويت در جريان پاندمي محسوب خواهند شد .

مداخلات غير پزشکي :برابر کردن ضربه هزينه ها و شکاف اجتماعي

با درنظرگرفتن مشکلاتي نظيرذخاير نامناسب واکسن و نقش نامطمئن داروها ، تلاش هاي متعددي انجام گرفته تا بتوان معلوم کرد که آيا مداخلات غير پزشکي مي تواند اثر ضربه اوليه پاندمي را کاهش دهد .درمارس 2004 ، WHO يک مشاوره تخصصي را براي ارزيابي اولويت هاي مداخلات بهداشت عمومي ترتيب داد .اين مداخله ها شامل ،مداخله هاي غير پزشکي در قبل و طي يک پاندمي مي باشد .بعضي از نتايج اصلي در زير خلاصه شده اند .
طيف وسيع مداخلات غيرطبي از رعايت بهداشت فردي و پوشيدن ماسک گرفته تا قرنطينه کردن ،پيگيري تماس ها و بررسي مسافرين ،مي تواند بالقوه فرصت انتقال را در شروع پاندمي کاهش داده و سرعت گسترش جهاني بيماري را بکاهد .استفاده از اين مداخلات غيرپزشکي به خصوص در جريان پاندمي حائزاهميت مي باشد ، زيرا اين مداخلات روشهاي اصلي محافظتي تا زمان افزايش ذخاير واکسن ، محسوب مي شوند .در شرايط نااميد کننده ، مداخلات غير پزشکي شايد خط مقدم دفاع درمقابل موج نخست پاندمي
باشند.تأثيربيشتر اين مداخلات درشرايط پاندمي امتحان نشده است .
پاندمي آنفلوانزا، يک اورژانس بهداشت عمومي مي باشد که به سرعت ابعاد سياسي ،اجتماعي و اقتصادي به خود خواهد گرفت .مانند ساير بيماريهاي عفوني نوظهور ،سيرتکاملي آن تحت تأثير عواملي است که در ابتدا شناخته شده نيست و مدتي زمان لازم است تا اين عوامل شناخته شوند .مسئولين بهداشتي مجبور خواهند بود ،تصميمات اضطراري خود را در جوي اتخاذ کنند که از لحاظ علمي نامطمئن و از لحاظ اطمينان عمومي بي دوام مي باشد .
تأثيربسياري از مداخلات به رفتار ويروس بستگي خواهد داشت و نوع رفتار ويروس با موارد زيرمشخص مي شود :بيماريزايي ويروس ،راههاي اصلي انتقال (قطره اي يا آئروسل )، تراکم آن در گروههاي سني مختلف ،مدت دفع ويروس و حساسيت آن به داروهاي ضد ويروسي .
به طور مثال ،اگر مشخص شود که کودکان ،شديدترين گروه سني درگيرهستند يا نقش اصلي را درانتقال ويروس ايفا مي کنند ،مسئولين بهداشتي درجايگاه بهتري براي تصميم گيري قرار مي گيرند و بهتر مي توانند راجع به تأثير تعطيل کردن مدارس ،توصيه هاي مربوط به مسافرت (کودکان کمتر از بالغين مسافرت کنند )و قرنطينه کردن (کودکان را نمي توان از والدينشان جدا کرد )تصميم بگيرند .جدا از سئوالاتي که در سودمندي
اين مداخلات مطرح است ،درمورد عملي بودن اين اقدامات نيزسئوالات چندي وجود دارد که براي انتخاب روش مناسب بايد جواب داده شود .سئوالاتي مانند هزينه هاي آن ،سادگي استفاده از وسايل ، احتمال مقبوليت عمومي ، احتمال بالقوه ايجاد شکاف هاي اقتصادي و اجتماعي .
دراولين مراحل پاندمي ، وقتي هنوز تعداد بيماران زياد نيست ،اقداماتي مانند شستن ساده دستها ،استفاده از ماسک و قرنطينه کردن اختياري بيماران ، ممکن است به کاهش انتقال کمک کند .
در صورتي که فقط کشورهاي معدودي تحت تأثير پاندمي قرار بگيرند ،اقداماتي جهت کنترل مسافرين ،نظيرمعاينه افرادي که قصد خروج از مناطق آلوده را دارند ، ممکن است گسترش جهاني پاندمي را تا حدي به تأخير اندازد ، اما نمي تواند آن را کاملاً متوقف نمايد .در صورتي که پاندمي به مرحله اي برسد که در آن انتقال انسان به انسان به شکل بسيار زياد و دائمي رخ دهد ، مهار پاندمي آنفلوانزا ديگرامکان پذير نمي باشد .
هنگامي که بيماري در تعداد زيادي از افراد روي دهد ،اولويت هاي اقدامات بهداشتي ضرورتاً تغييرخواهد کرد و از تلاش براي کاهش انتقال و مهار گسترش جهاني به سمت کاهش موربيديتي و مورتاليتي پيش خواهد رفت . اقداماتي نظيرجستجو و پيگيري مواردي که تماس با فرد بيمار
وجود داشته ،دراين مرحله از پاندمي که تعداد مبتلايان به سرعت افزايش مي يابد ،ديگرمؤثر و عملي نخواهد بود .همچنين اقدامات ديگري نظيرمعاينه مسافرين درورودي کشورها ،مانند فرودگاهها و مرزها هم ديگرسودي نخواهد داشت .
مداخلات غير پزشکي به طور موفقيت آميزي SARS را ظرف 4 ماه بعد از گسترش جهاني آن مهار نمود .
اما کنترل آنفلوانزا به علل متعددي از کنترل SARS مشکل تر است . ويروس هاي آنفلوانزاي A نسبت به کورونا ويروس SARS قدمت بيشتري دارند .دوره ي کمون ويروس هاي آنفلوانزا کوتاهتر است و ويروس مي تواند قبل از شروع علائم به ديگران سرايت کند .با کنترل تب و معاينه مسافرين در مرزها نمي توان افرادي را که در مرحله ي کمون بيماري بوده و علامتي ندارند ،اما قادر به گسترش عفونت هستند ،شناسايي نمود .درحالي که SARS عمدتاً محدود به مراکز بيمارستاني باقي ماند ، پاندمي آنفلوانزابه سرعت و به طوروسيعي در جامعه گسترش خواهد يافت .
پاسخ به روز :سرمايه گذاري مناسب ـ آينده چه پيش خواهد آورد
مسئولين بهداشت عمومي و افراد متخصص در زمينه ي آنفلوانزا، عفونت H5N1 را از سال 1997
بسيارحائزاهميت دانسته اند .کشورهاي متعددي در آسيا زير سايه اين خطر زندگي کرده و دچار خسارتهاي انساني ، دامي و همچنين اقتصادي و اجتماعي در طي سال 2004 شده اند .جديت دولتها در مقابله با اين تهديد ستودني بوده است .
تنها در دو کشور تايلند و ويتنام با وجود موارد انساني ، مراقبت براي موارد ماکيان و انساني درسطح بسيار بالايي ادامه دارد .درويتنام جايي که سومين موج عفونت هاي انساني در دسامبر 2004 آغاز شد ،پزشکان به شکل بهتري قادر به شناسايي موارد متحمل براساس چهره ي باليني بيماري بودند .
موارد ابتلاسريعتر شناسايي شده ، آزمايشگاهها سريعتر و قابل قبول تر آزمايشات را انجام داده و نتايج علناً دراختيار WHO گذاشته مي شد .
در همان زمان تغييراتي که در اپيدميولوژي ويروس ايجاد شد ، پايش را مشکل تر نموده و باعث شد موارد ابتلاي انساني باز هم دير شناسايي شوند .در وضعيت کنوني ،درحالي که اپيدمي درطيور کمتر محسوس مي باشد ، پزشکان بايد در صورت عدم سابقه تماس ،ظن قوي براي تشخيص اين بيماري داشته باشند .خطوط ارتباطي مناسب بين مراکز درماني ، بهداشت عمومي و دامپزشکي در بهبود سيستم پايش بسيار مؤثر است .در ژانويه 2004 ، پزشکان هوشيار در هانوي اولين هشدار را در مورد احتمال
وقوع بيماري جديد دادند و ظن آنها ـ که سريعاً به WHO انتقال داده شد ـ باعث تسريع در پاسخ گويي جهاني شد .
در هر دو کشور تايلند و ويتنام ، يافتن يک مورد جديد انساني سرآغاز بررسي و مطالعات بسياري در مورد مراقبت و آزمايش اعضاء خانواده فرد مبتلا ، تماس هاي درسطح جامعه و نمونه گيري از ماکيان و مناطق محيطي شد . اپيدميولوژيست هايي که از طرف WHO در هر دو کشور مشغول بررسي بودند ، به طور روزافزوني مطمئن شدند که هربيماري تنفسي غيرمعمولي که به طورخوشه اي بروز نمايد ، و احتمال شروع انتقال مؤثرانسان به انسان آنفلوانزاي پرندگان را آشکار نمايد ،سريعاً تشخيص داده شده و بي درنگ گزارش خواهد شد .
عزم قوي کشورتايلند دربسيج امکانات براي رويارويي با اين بيماري دراکتبر 2004 بر همه آشکار شد .آشکار شدن اين واقعيت که احتمالاً اولين مورد انتقال انسان به انسان از اين کشور بوده است ،باعث برانگيختن افراد شده و سبب شد يک ميليون نيروي داوطلب به کار گرفته شوند ،اين افراد کشور را براي يافتن اپيدمي در طيور و هر بيماري مشابه آنفلوانزا درانسان ، خانه به خانه جستجو کردند .درمورد يک بيماري که تعداد موارد ابتلا انساني آن نسبتاً کم مي باشد ،چنين اقداماتي نشان دهنده ي حس مسئوليت پذيري ملي نسبت به
جامعه بين المللي در مورد يک مشکل بهداشتي جدي است ، که مي توانست بالقوه کل دنيا را تهديد کند .اين تلاش الگوئي براي سايرکشورهاست که از چنين اقداماتي حمايت نمايند .ازآنجايي که H5N1 در حال حاضر بخش هايي از آسيا را درگير نموده است ، تلاش براي مقابله با آن طولاني خواهد بود و احتمالاً نتايج ـ اقتصادي ، بهداشتي و کشاورزي ـ شديدي در پي خواهد
داشت .
اپيدمي هاي طيور مناطق کشاورزي را در بخش هاي وسيعي از آسيا تحت تأثير قرار داده است .
شناخت اين واقعيت که تغييرات زيربنايي در فعاليت هاي کشاورزي ممکن است تنها راه حل حياتي در دراز مدت باشد رو به بهبود است و مسئولين کشور تايلند در حال حرکت به سمت اين هدف هستند .
در ژانويه 2005 ، دولت ويتنام يک کميته ي داخلي به عنوان بخشي از اقدامات خود بر عليه آنفلوانزاي پرندگان تشکيل داد .اعضاء آن شامل متخصصين صنعتي رده بالا ،مسئولين رده بالاي بهداشت ،کشاورزي و توسعه مناطق روستايي مي باشند .
FAO و WHO هر دو در اين کميته نماينده داشتند .تأسيس اين کميته ارتباط مستقيم بين اپيدمي آنفلوانزاي پرندگان و موارد انساني و همچنين ضرورت اقدامات هماهنگ را تصديق
مي کند .داشتن چنين کميته اي مشکل از متخصصين و مسئولين سبب تسهيل در انتقال اطلاعات و يافته هاي جديد در مورد آنفلوانزاي پرندگان و انساني و همچنين باعث تسريع اتخاذ تصميمات در شرايط اورژانس مي شود . مسئوليت هاي اختصاصي که به عهده ي اين کميته گذاشته شده است شامل بالا بردن سطح مراقبت ، بررسي هاي با حوزه مشترک در صورتي که موارد انساني اتفاق بيافتد و برنامه ريزي براي آمادگي مقابله با پاندمي ،مي باشد . همچنين اين کميته توصيه هاي لازم را به دولت در مورد اولويت هاي تحقيقات کوتاه مدت و دراز مدتي که باعث بالا بردن سطح آگاهي نسبت به بيماري و بهترشدن اقدامات پيشگيري مي شود ، مي کند .يک ضرورت بالاخص اورژانس ، بالا بردن سطح آموزش و دادن توصيه هاي لازم به ساکنان مناطق روستايي در مورد نحوه ي اجتناب از تماس هاي پرخطر ،مي باشد .
H5N1 سبب ايجاد يک بيماري با چهره هاي ناشايع مي شود .اين عفونت روش هاي انتشار متعدد و درعين حال ناشناخته دارد اين ويروس در گذشته ، دوبار در سال هاي 1997 و 2003 از سده هاي اختصاصي گذشته است ، اما موارد انساني گزارش شده در سال 2004 و اوايل 2005 بيشترين و مرگ آورترين اپيدمي ثبت شده ، بوده است .با توجه به اين که ويروس در حال حاضر در
قسمت هايي از آسيا بصورت آندميک در آمده ، بايد انتظار موارد انساني اسپوراديک و يا ابتلاخوشه اي در خانواده را داشت .خطر دائمي براي ايجاد موارد انساني روزافزون و مرگ و ميربسيار بالا ، ايجاب مي کند که بررسي هاي لازم براي شناخت بيکاري و يافتن درمان مؤثر صورت بگيرد . در پاسخ به اين نياز ، WHO اقدام به تأسيس شبکه اي متشکل از متخصصين باليني نموده تا سبب تسريع در انتقال تجربيات ، مقايسه نتايج درمانهاي مختلف و ايجاد هماهنگي اضطراري در امرتحقيقات در مورد بيماري زايي ،شود . نتايج پيش بيني شده براي چنين امري ،وسايل تشخيصي بهتر ،درمانهاي تخصصي تر و بهبود کنترل عفونت مي باشد .مانند هربيماري ناشناخته و جديد ديگر پزشکاني که مسئول درمان بيماران مي باشند از نتايج تجربيات جمع آوري شده ،براي رهنمودهاي درماني بهره مي گيرند .
همچنين ، تلاش اخيربخش صنعت و دانشگاه براي ساخت يک واکسن جهاني دنيا را به سوي آمادگي بهتري براي مقابله با پاندمي بعدي ـ هرزمان و مکاني که روي دهد ـ سوق مي دهد .قدمهاي برداشته شده توسط بعضي شرکت ها در طي سال 2004 ،ساخت واکسن را براي هر ويروس آنفلوانزاي نوظهور ، تسريع خواهد کرد .جلسات برنامه ريزي جديد ، لزوم ساخت واکسن بي ضرر و واجد سلامت
را مطرح نموده است .تکنولوژيهاي توليد جديد مي توانند قابليت تغييرپذيري و سرعت ساخت واکسن را در آخرين مراحل آن بهبود بخشند .
چندين سازنده واکسن ، به سمت انجام اقدامات لازم براي ثبت و گرفتن اجازه براي مصرف واکسن در شرايط پاندمي پيش رفته اند .نمايندگي هاي مسئول در امر هماهنگي ،دستورالعملي را براي جلو انداختن تصويب توليد و اجازه ي فروش واکسن ،درهنگام ظهور پاندمي ، وضع نموده اند .WHO و آزمايشگاههاي آنفلوانزاي مربوط به آن تلاش مي کنند ، همه ي فعاليت ها ، از جدا کردن و شناسايي ويروس ها تا تبديل آنها به اشکال آماده اي که بتوان به طور صنعتي درساخت واکسن از آنها استفاده نمود ، پي ريزي نمايند .
ايجاد آمادگي در ابعاد ديگري ،که بتواند به طور دائمي ظرفيت تشخيصي را بهبود بخشد ،انجام گرفته است .درطي سال 2004 ، WHO يک سري دوره هاي آموزشي در آسيا و نقاط ديگر طرح ريزي کرده تا پرسنل آزمايشگاهها ،مهارت هاي لازم براي جدا کردن و شناسايي دقيق ويروس هاي آنفلوانزا را پيدا کنند .اين دوره هاي آموزشي باعث شده بيشترکشورها خودشان صلاحيت کافي براي بررسي ويروس هاي آنفلوانزاي موجود و تعيين انواع نامعمول آن را داشته باشند .همچنين به دنبال تهديد پاندمي آنفلوانزا، کارگاههاي محلي متعددي
براي بهبود سطح آمادگي درمقابل آنفلوانزا دايرشده است ، برگزاري اين کارگاهها روش مناسب و قابل دسترسي براي بهبود ظرفيت مقابله با آنفلوانزادر کشورهاي در حال توسعه مي باشد .درارتقاي اين اقدامات حمايتي ، WHO فهرستي جامع از اقدامات مفيد و روش هاي قابل انتخاب را براي کمک به ساير کشورها منتشر کرده است ، تا مسئولين کشورها بتوانند به وقايعي که احتمال دارد در جريان يک پاندمي روي دهد ، بيانديشند و براي يافتن راه حل آن مشکلات ، برنامه ريزي کنند .
وقايع مربوط به H5N1 در طي سال 2004 ،سرآغاز مجدد انجام سريع يک تحقيق شد .اين تحقيق باعث گرديد ،آگاهي دانشمندان راجع به منشاء H5N1 ، الگوي تکاملي آن و رفتار ويروس در پرندگان و گونه هاي پستانداران به سرعت بالا براي مشخص کردن نحوه ي نوترکيبي ويروس H5N1 با ويروس هاي انساني آنفلوانزا، شروع شده است .
مهمترين تحقيق ،بررسي روي ويروس هاي در گردش فعلي است ،که اين اجازه را به ويرولوژيست ها مي دهد ، تا رد پاي تغييرات را در وضعيت فعلي پيدا کرده و بتوانند در صورتي که خطر پاندمي بالا برود ،صريحاً اعلام خطر کنند .آغاز اين همکاري علمي به سال 1974 ، سالي که شبکه آزمايشگاهي آنفلوانزا تأسيس شد ، برمي گردد و
همچنان به طور مؤثري ادامه دارد .ويروس هاي مربوط به اپيدمي 2004 در اين شبکه آزمايشگاهي مشترکاً بررسي مي شوند و نتايج مطالعات برروي آنها براي تمام کشورها درحال حاضر و آينده ، مفيد خواهد بود .
ماهيت غيرقابل پيش بيني ويروس هاي آنفلوانزا، شناخت اين امر را که آيا وقايع اخيرنشان دهنده ي خاتمه مواجه با يک ويروس خطرناک خواهد بود ، يا مقدمه اي براي شروع اولين پاندمي قرن بيست و يکم است ، غيرممکن مي سازد .درصورت وقوع رويداد اخير ، سيستم اخطار در دنيا ترقي خواهد نمود ، آمادگي دنيا براي مقابله باآنفلوانزا بهتر از آغاز سال 2004 خواهد بود ، اما همچنان مردم دنيا بسيارآسيب پذير باقي مي مانند .

دراين مرحله ضرورتي به انجام آن نيست ،N=no در اين مرحله بايد انجام شود ، Y=yes
انجام آن مناسب نيست =NR بايد در نظر گرفته شود c=
a _ اين جدول توسط مشاورين متخصص WHO در دسامبر 2004 مورد تجديد نظر قرار گرفته است .
b _ مراحل :
0/1= يک ساب تايپ ويروسي جديد از يک مورد منفرد انساني جدا شده است .هيچ شاهدي دال بر گسترش بيماري و يا تشکيل اپيدمي ، موجود نمي باشد .
0/2 = دو مورد يا بيشتر از عفونت انساني تائيد شده با ساب تايپ ويروس جديد ديده شده است .هيچ مدرکي دال برانتقال انسان به انسان موجود نيست.
0/3=انتقال انسان به انسان تائيد شده است .
0/1= شروع يک پاندمي ساب تايپ ويروسي جديد ،سبب اپيدمي هاي متعددي ، حداقل دريک کشور شده است .گسترش جهاني مشخص شده و سبب مورتاليتي و موربيديتي جدي در حداقل بخشي از جمعيت شده است .
C_ کيفيت و نوع ماسک بسته به گروه پرخطر دارد .موارد مبتلا : ماسک جراحي کارکنان مراکز بهداشتي :N95 يا معادل آن و درديگران :بسته به خطر ابتلا دارد .
d _ فراهم کردن آن بستگي به ذخاير مناسب دارد و ممکن است نياز به Stockpile با مشخص کردن قبلي گروه هدف و استراتژي انتقال داشته باشد تا بتوان مطمئن شد در منطقه اي که ويروس جديد ظهور نموده و پتانسيل ايجاد پاندمي وجود دارد ، دارو به طور مناسبي در دسترس است . استفاده پروفيلاکتيک از دارو به شواهد تأثيرمناسب آن بستگي خواهد داشت . استفاده در گروههاي هدف ضرورت دارد زيرا احتمال ايجاد مقاومت دارويي وجود دارد ،عوارض دارو و ذخاير آن محدود است .استفاده در گروههاي مشخص در موارد زير در نظر گرفته شود :پيشگيري عمومي ، محافظت کارکنان مراکز بهداشت ، محافظت پرسنل مراکز ضروري ، درمان افراد .
e_ وقتي نسلي جديد از يک ويروس پاندمي ايجاد کرده و سبب مرگ و مير و موربيديتي در تمام گروههاي سني شده و واکسن هم بر ضد آن موجود نيست ، مسئولين بايد اقداماتي را در سطح جمعيتي وسيع انجام دهند تا موارد ابتلا و مرگ و مير را بکاهند .تصميمات مي تواند بر اساس الگوهاي آماري و يا اجتماعي اتخاذ شود .اگردرسطح مدل ها ، سبب کاهش موارد ابتلا و مرگ شد ، مي توان در ابعاد مختلف دولتي ، نيز اين اقدامات را ارائه داد . ضروري است که اين اقدامات بين حفظ وظايف اصلي و خطر شکاف اجتماعي و اقتصادي موازنه برقرار کند .

در اين مرحله ضرورتي به انجام آن نيستN=no، در اين مرحله بايد انجام شود،y=Yes
انجام اين اقدام مناسب نيست=NR اين اقدام بايد در نظر گرفته شود=C
a-اين جدول توسط مشاورين متخصص WHO در دسامبر 2004 مورد تجديد نظر قرار گرفته است.
b=مراحل
0/1=ساب تايپ ويروسي جديد از يک مورد منفرد انساني جدا شده است .هيچ شواهدي دال برگسترش بيماري و يا تشکيل اپيدمي ،موجود نمي باشد.
0/2=دو مورد يا بيشتر از عفونت انساني تائيد شده با ساب تايپ ويروس جديد ديده شده است.هيچ مدرکي دال برانتقال انسان به انسان موجود نيست.
0/3=انتقال انسان به انسان تائيد شده است.
1/0=شروع يک پاندومي ساب تايپ ويروسي جديد سبب اپيدمي هاي متعددي حداقل در يک کشور شده است .گسترش جهاني مشخص شده و سبب مورتاليتي و موربيدتي جدي درحداقل بخشي از جمعيت شده است.
IAIA=انجمن بين اللملي حمل و نقل هوائي.

پي نوشت :

1-واکسن هاي براي آنفلوانزاي فصلي واکسن هاي سه ظرفيتي هستند و برعليه 2 ويروس آنفلوانزاي A و يک ويروس آنفلوانزاي B که در فصل قبل در جامعه بوده ، مصونيت ،ايجاد مي کنند .

منبع: کتاب آنفلوانزاي پرندگان
/س