درمانگر در این مرحله از درمان، هر گونه اجتناب باقی مانده از موقعیت ها را شناسایی نموده و این راهبرد را وارونه می سازد. برخی بیماران به اجتناب از محل وقوع رویداد آسیب زا ادامه می دهند. در این شرایط از آنان خواسته می شود، در حالی که از روش پایش خارجی موقعیت امن کنونی، استفاده می کنند، از صحنه ی رویداد آسیب زا بازدید کنند. ممکن است تمایلی برای پردازش تصویر ذهنی یا خاطرهی فعال شدهی رویداد آسیب زا در این موقعیت وجود داشته باشد، اما بیمار ترغیب می شود که از تکنیکهای ذهن آگاهی گسلیده در مورد علایم مزاحم استفاده نموده و در محیط خارجی امن جاری آن را مورد بررسی قرار دهد.

برنامه‌های پردازشی جدید

پس از حذف راهبردهای غیرانطباقی و تغییر باورهای فراشناختی پشتیبان آنها، گام پایانی درمان که به پیشگیری از عود مربوط می شود، تحکیم و تقویت برنامه های فراشناختی جانشینی است که فرد می تواند برای کنترل پاسخ های خود به علایم مزاحم مرتبط با رویداد آسیب زا در آینده، از آنها استفاده نماید. موضوعی که از اهمیت ویژه ای برخوردار است، تداوم آگاهی بیمار از نگرانی / نشخوار فکری و پایش تهدید و اجتناب است. برنامه ی پردازشی جدید باید شامل پاسخهای مغایر با این واکنش‌ها باشد.

اجرای این راهبرد شامل سه مؤلفه ی مهم است: اول، به منظور افزایش آگاهی بیمار، باید طیف وسیعی از برانگیزاننده های علایم شناسایی شود. دوم، مجموعه ای از عبارات دقیق به صورت اول شخص در برگه ی خلاصه ی برنامه نوشته می شوند که شامل برنامه ی قدیمی و نیز برنامه ی جدیدی است که باید تمرین شود. سوم، بیمار باید ترغیب شود که به طور مکرر برنامه ی جدید را به عنوان جایگزین برنامه ی قدیمی اجرا نماید. اکنون اجازه دهید این مؤلفهها را بررسی کنیم :«برانگیزاننده های من» شامل فهرستی از رخدادهای درونی نوعی است که سبک پردازش و مقابله ی قدیمی را فعال می سازند. مثالهای نوعی عبارتند از :

١- افکار مزاحم (برای مثال، برگشت به گذشته یا خاطره). ۲- افکار منفی (برای مثال، بیمار قبل از ترک خانه فکر می کند که «آیا آن جا امن است؟»). ۳- علایم برانگیختگی (مانند واکنش از جا پریدن یا احساس اضطراب). ۴- علایم شناختی (مانند اشکال در تمرکز). ۵- علایم جسمی (مانند درد و ناراحتی). 6- رویدادهای خارجی (مانند شنیدن صدای غیرمنتظره).

«سبک تفکر» شامل عبارتی است که توصیف کنندهی فرایندهای تفکر منفی مداوم و نشخوار فکری قدیمی است. برای مثال، «من باید بدانم چرا این اتفاق برای من رخ داد، چرا چنین احساسی دارم، این موضوع برای شخص من چه معنایی دارد، اگر طور دیگری عمل می کردم، چه میشد». برنامه ی جدید باید شامل دستورالعملی باشد که پاسخهای آموخته شده در جریان درمان را خلاصه می کند. «من باید هر گونه نشخوار فکری در خصوص موضوع را متوقف کنم و تحلیل رویداد را به تعویق بیندازم. اگر افکار منفی به ذهنم خطور کنند از تکنیکهای ذهن آگاهی گسلیده استفاده نموده و به کارم ادامه میدهم.»

«رفتارها» باید با عبارتی دربارهی اجتناب و مقابله‌ی غیرانطباقی مانند مصرف الکل تکمیل شود. برای مثال «من باید از جاهای خطرناک اجتناب کنم، باید سعی کنم بیشتر بخوابم، اگر الکل مصرف کنم نسبت به افکار منفی بی تفاوت خواهم بود». برنامه ی جدید می تواند به این صورت باشد: «من باید به سبک زندگی اولیه ام ادامه دهم، باید جلوی نگرانی هایم را بگیرم و از تکنیک های ذهن آگاهی گسلیده در مورد افکار منفی استفاده نمایم.»

تمرکز توجه به تمایل قدیمی به پایش نشانه‌های تهدید اطلاق می شود که باید برنامه‌ی توجه جدید جایگزین آن شود. پیش‌تر دیدیم که چگونه تهدید در اختلال استرس پس از آسیب، غالبا به صورت پایش علایم یا منابع بیرونی خطر است. برای مثال، بیماری توضیح میداد که قبل از ترک خانه و پیش از خوابیدن، خیابان را وارسی می کرد تا از عدم حضور نوجوانان خلاف کار مطمئن شود. همچنین او برای به خاطر آوردن چهرهی فرد متجاوز، به وارسی حافظه ی خود در مورد رویداد آسیب زا می پرداخت. برنامه ی قدیمی او به این صورت نوشته شد: «من برای این که احساس ایمنی کنم، باید مراقب گروه های نوجوانان باشم. من باید حافظه ی خود را بازیابم تا بتوانم در آینده ایمن باشم.» برنامه‌ی جدید به این صورت تنظیم شد: «من باید وارسی خطر را متوقف کنم. باید حافظه ام را به حال خود رها سازم. باید توجه خود را بر نشانه های متفاوتی در محیط مانند نشانه های حاکی از ایمنی متمرکز سازم».

پیش گیری از عود

درمانگر در مرحله ی پیش گیری از عود، نمرات باقی مانده در مقیاس اختلال استرس پس از آسیب (PTSD - S ) را مرور می کند و توجه ویژه ای به فراوانی و مدت نگرانی انشخوار فکری، باورهای مثبت دربارهی راهبردها و پایش توجهی تهدید و اجتناب نشان می دهد. نمرات بالای باقی مانده در این ابعاد باید مورد بررسی قرار گرفته و اصلاح شوند، چون عامل بالقوه ای برای عود محسوب می شود.

درمانگر باید سایر اشکال ظریف نشخوار فکری یا فرایندهای درجاماندگی مشابه را که ممکن است در طول درمان نادیده گرفته شده یا اخیرا به وجود آمده باشند، مورد بررسی قرار دهد. در دو جلسه ی پایانی درمان درمانگر و بیمار به طور مشترک «طرح کلی درمان» را تدوین می کنند. معمولا از بیمار خواسته می شود که به عنوان تکلیف خانگی بر روی «طرح کلی درمان» کار کند تا در جلسه ی درمان درباره ی آن بحث شود. «طرح کلی درمان» شامل نمونه ای از مفهوم سازی موردی، نمونه هایی از باورهای مثبت دربارهی نگرانی / نشخوار فکری و پایش تهدید و شواهد مخالف آنها است. هم چنین «طرح کلی درمان» شامل اظهاراتی است که باورهای منفی درباره ی علایم را به چالش می کشند (برای مثال، متوجه شدم که علایم من بخشی از فرایند بهبودی عادی می باشند، و نشانه ی از دست دادن کنترل ذهن نمی باشند.) علاوه بر این، «طرح تدوین شده شامل نسخه ی نهایی «برگهی خلاصه ی برنامه ی جدید» است که راهبردهای جدید برای مقابله با برانگیزاننده های سندرم شناختی- رفتاری را به طور مفصل شرح می دهد. جلسات تقویتی به عنوان فرصتی برای بررسی دستاوردها و تقویت دانش و راهبردهای کسب شده در طول درمان، معمولا برای ۳ و ۶ ماه پس از پایان درمان، برنامه ریزی می شود.

منبع: راهنمای علمی درمان فراشناختی اضطراب و افسردگی،آدریان ولز، دکتر شهرام محمد خانی، انتشارات ورای دانش، چاپ دوم، طهران 1390