بی‌اختیاری ادرار و مدفوع

ادرار

عدم كنتـــرل ادرار یا شب ادراری یك علامت روان‌تنی شایع است كه هم به تنهایی و هم همراه با سایر اختلالات كودكان و نوجوانان تظاهر می‌یابد و زمانی این اختلال مطرح ‌می‌باشد كه كودكی كه حداقل سن او 5 سال ‌می‌باشد، هنوز كنترل ادرار خود را بطور كامل بدست نیاورده است و در رختخواب یا لباس خودش ادرار ‌می‌كند كه این عدم كنترل ممكن است فقط در شب ( نوع شبـــانه )، فـقط در روز ( نوع روزانه ) یا در هر دو زمان ( نوع مختلط ) باشد، ممكن است این رفتار كودك عمدی یا غیر عمد باشد. از بین این كودكان كسانی هستند كه در مرحله‌ای از سن خود حداقل به مدت 6ماه تا یكسال كنترل ادرار خود را بدست آورده‌اند و پس از آن مجدد دچار مشكل شده‌انـــد ( نوع ثانویه ) ولی كودكانی نیز هستند كه هیچگاه كنترل ادرار خود را بدست نیاورده‌اند كه این نوع را شب ادراری اولیه ‌می‌نامیم و شایع‌تـــر از نـــوع ثـــانـویـه ‌می‌باشد. ‌‌
‌شیوع این بیماری در پسران 15- 6 در صد و در دختران 12- 3 در صد ‌می‌باشد. ‌‌با افزایش سن شیوع آن كاهش ‌می‌یابد و در سن 14 سالگی شیوع آن بین 5/. تا 5/1 در صد ‌می‌باشد. ‌‌شب ادراری در پسران شیوع بیشتری نسبت به دختران دارد. ‌‌در بزرگسالان شیوع شب ادراری به یك درصد (1%) ‌می‌رسد. ‌‌در صد بالایی از كودكانی كه مبتلاء به شب ادراری هستند در بستگان درجه یك خود افرادی را دارند ‌كه مبتلاء به شب ادراری بودهاند و همچنین چنانچه یكی از والدین تاریخچه مثبت شب ادراری داشته باشند، احتمال ابتلاء فرزند آنها بیشتر از جمعیت عادی است و چنانچه هر دو والد سابقه مثبت داشته باشند احتمال ابتلاء كودك واضحاً افزایش ‌می‌یابد و این مسئله ژنتیك را در این بیماری پر رنگ‌تـر ‌می‌كند.

علت این بیماری چیست ؟

حقیقتاً می‌توان علت واحدی را برای این اختلال مطرح كرد. ‌‌در نوع ‌اولیه ممكن است تأخیر تكاملی و رشدی مطرح باشد و بعد ژنتیك نیز بعنوان عامل قوی دیگر در نظر گرفته شود. ‌‌نوع ثانویه كه معمولاً در سن 7 - 5 سالگی شروع ‌می‌شود ‌می‌تواند تظاهری از وجود استرس در كودك باشد مانند : تولد نوزاد جدید، مهاجرت و نقل مكان، ‌دعواهای خانوادگی، اختلاف، جدایی و طلاق والدین، تعویض مدرسه و ورود به مدرسه جدید ………
مـواردی از همراهی شب ادراری با سایر اختلالات روانپزشكی مانند : ‌تأخیر تكاملی، اختلال بیش‌فعالی، كم توجهی و اختلالات رفتاری دیده ‌می‌شود. ‌‌در مورد بیماریهای جسمی‌ مانند دیابت، ‌‌كم كاری تیروئید ‌و علل ساختمانی و نقایص آناتومیك دستگاه ادراری به نظر میرسد در صد بسیار اندكی از كودكان مبتلاء این مشكلات را داشته‌باشند در نتیجه ‌بررسی آنها بطور معمول پیشنهاد می‌شود و بررسی‌های پر هزینه ‌و دردناك بستگی به نتیجه معاینه فیزیكی، شــرح حال اخذ شده از بیمار و یافته‌های بالینی دارد ولی بهتر است ‌عفونت ادراری بخصوص در دختران مبتلاء مورد بررسی قرار گیرد. ‌‌بررسی ‌نوار مغزی علیرغم انجام زیاد آن در كودكان مبتلاء به شب ادراری ‌فقط در صورتی تـوصیه ‌می‌شود ‌كه در شرح حال و معاینه ‌و تاریخچه كودك یافته‌ای به نفع صرع پیدا شود. ‌‌گاه دیده ‌می‌شود كه شـب ادراری متعاقب مصرف برخی از ‌داروهای روانپزشكی رخ ‌می‌دهد در نتیجه بهتر است در این مورد نیز دقت نمائیم. ‌‌كودكانی نیزهستید كه بنا به بعضی ‌دلایل روانشناختی، آب و مایعات زیادی مصرف ‌می‌كنند كه متعاقب آن دچار شب ادراری ‌می‌شوند.

آینده این كودكان چگونه است ؟

شب ادراری بطوركلی یك بیماری خوش‌خیم و خود بخود محدود شونده است. ‌‌بهبودی بخصوص در سن 7 – 5 سالگی ‌و پس از 12 سالگی رخ ‌می‌دهد. ‌‌در صــورتی كه درمانی انجام نشود میزان بهبودی 20 – 10 درصد در سال ‌می‌باشد. ‌‌

آیا شب ادراری نیازبه درمان د ارد ؟

‌معمولاً در مواردی كه وقایع و حوادث استرس زایی چون اختلاف، جدایی و طلاق والدین، تولد فرزند جدید، مرگ، از دست‌دادن عضوی از خانواده و … مطرح ‌ می‌باشد، توجه و مداخله مناسب برای حل آنها لازم است همچنین نباید تأثیر منفی بیماری را براعتماد به نفس كودك از نظر دور داشت و چنانچه اعتماد به نفس كودك آسیب دیده باشد و یا كودك دچار افسردگی و اضطراب شده‌باشد باید به این جنبه‌ها نیز توجه لازم اعمال شود. ‌‌
‌روشهای رفتاری جایگاه ویژه‌ای در درمان شب ادراری دارند و باید بعنوان راههای اولیه درمانی انتخاب شوند باید از تشویق و تنبیه مناسب در مورد كودك استفاده شود و به شبهایی كه كودك خودش را خیـس نكـرده و خشك گذرانده است پاداشی مناسب كه واقعاً كودك را خوشحال كند، داده شـــود. ‌‌‌ می‌توان جدولی برای كودك تشكیل داد كه به ازای هر شب خشك، در صبح روز بعد یك ستاره یا صورتك خندان به جدول او چسبانده شود. ‌‌استفاده از زنگ و تشكچه یك انتخاب قابل قبول به عنوان خط اول درمان با توجه به شرایط سنی كودك ‌می‌باشد. ‌‌میزان موفقیت این روش 75 در صد ‌می‌باشد. ‌با ریـزش اولین قطرات ادرار، صدای زنگ باعث ‌می‌شود كودك از خواب برخیزد و ادرار خود را نــگه دارد. ‌‌در صورت وجود مشكلات روانپزشكی همراه، استرس و مشكلات خانوادگی میزان موفقیت این روش كاهش ‌می‌یابد. ‌‌علاوه بر موارد فوق ‌می‌توان از ساعت زنگ دار برای بیدار كردن كودك در طی شب استفاده كرد. ‌‌
استفاده از دارو در رده‌های بعدی درمانی قرار می‌گیرد. ‌‌دارو باید با تجویز پزشك مصرف شود و قطع آن نیز باید تدریجی باشد تا چنانچه علایم كودك پس از قطع دارو برگردد بنا به نظر پزشك دارو مجدد به دوز قبلی برگردانده شـود و دوره جدیدی از درمان شروع شـــود.

مدفوع

این‌‌ اختلال زمانی مطرح می‌شود كه كودكی كه حداقل سن او 4 سال است در مكان و جای نامناسب و یا در لباس خود بطور عمد یا غیر‌عمد دفع مدفوع دارد و معمولا“بدین صورت است كه كودك مدفوع خود را بطور كامل به لباس خودش تخلیه نمی‌كند و نشت مدفوع رخ می‌دهد . شایع‌ترین مورد این بیماری زمانی است كه كودك یبوست دارد و مدفوع خود را نگه می‌دارد، مدفوع سفــت می‌شود و سپس مدفوع شل و آبكی از كنار آن نشت‌كرده و كودك دچار بی‌اختیاری مدفوع می‌شود .
مــواردی نیز وجود دارد كه كودك یبوست ندارد و معمولا“ در این نوع نشت مــدفــــوع عمـــــدی می‌باشد و با اختلالات رفتاری و رفتار‌های مقابله‌ای و لجبازی همراه است و گاه به نوعی بیان پنهان خشم كودك نسبت به والدین و طرف مقابل است .
اكثـر كودكانی كه مبتلاء به بی اختیاری مدفوع هستند به نظر نمی‌رسد مشكلات رفتاری قابل توجهی داشته باشند ولی عده ای از این كودكان بعلت طرد شدن از سوی اطرافیــان و سرزنش و شماتت توسط آنها اعتماد به نفس پائینی دارند . ممكن است این كودكان بعلت بوی نامطبوعی كه دارند از سوی همسالان طـرد شوند و در نتیجه در این كودكان ارتباط با همتاها و همسالان تحــت تأثیر قرار می‌گیرد .
ایـن بیماری نسبت به شب ادراری شیوع كمتری دارد و حدود 5/7 – 5/1 در صد كودكان سنین مدرسه به درجاتی گرفتار این بیماری هستند . شیــوع آن در پسران بیشتر ازدختران است و در شرایط اقتصادی – اجتماعی پائین بیشتر دیده می‌شود . بی اختیاری مدفوع بعلت احساس شرم و خجالـت والدین كلا“ بیماری است كه كمتراز آنچه كه هست گزارش می‌شود .

علت این بیماری چیست ؟

نمی‌توان علت واحدی را برای آن در نظر گرفت. معمولا“ تركیبی از عوامل روانشناختی و رشدی مطرح است در مواردی شروع بیماری بدنبال استرسهایی مانند : اختلاف والدین، بد رفتاری با كودك، آزار جنسی و …… می‌باشد .
باید در این كودكان علل جسمی‌ ایجاد‌كننده یبوست یا اسهال مزمن و مصرف ملین‌ها بررسی شده و رد شود . عده‌ای از این كودكان بعلت شقاق مقعد و سایرمشكلاتی كه در ناحیه مقعد دارند، دفع مدفــوع برای آنها دردناك است و همین امر منجر به نگهداشتن مدفوع، تجمع آن، یبوست و بدتر شدن مشـكل مقعد می‌گردد و این چرخه معیوب تكرار شده و در نهایت منجر به نشت مدفوع شل از كنار مدفوع سفت می‌گــردد .
در مواردی به نظر می‌رسد یك كشمكش قدرت بین والد وكودك برسر آموزش توالت بوجود آمده است و كودكی كه از نظر سرشتی دشوار و خود رأی است و دوست دارد خودش كنترل اوضاع را بدست بگیرد با مادری روبرو می‌شود كه وسواسی و كنترل كننده است و اصرار دارد روی هر رفتار و عمل كودك نظارت و كنترل دقیق داشته‌باشد. در اینجا‌ست كه كشمكش قدرتی بین كودك و مادر بوجـــود می‌آید و به نظر می‌رسد در این كشمكش كودك با عمل خود مخالفت با مادر و پا‌فشاری روی خواسته‌های خودش را نشان می‌دهد .
گـاه ممكن است كودك از رفتن به دستشوئی ترس داشته‌باشد و متعاقب آن از این عمل اجتناب‌كند و تا زمانی كه ترس كودك بررسی و درمان نشود مشكل كودك ادامه می‌یابد.
همچنین در علت‌شناسی این بیماری نباید تأثیر منفی ناشی از آموزش‌های خشن راجع به كنترل مدفوع را مورد بی توجهی قرار داد .

درمان :

هدف از درمان آن است كه كودك به یك استفاده مستقل و منظم از توالت برسد و مشكلات همراه نیز حل گردد. بر اساس نوع بی‌اختیاری مدفوع كه با یا بدون یبوست می‌باشد درمان طبی متفاوت است. قبل از شروع درمان باید یك ارزیابی دقیق از نظر مسائل طبی، اجتماعی و روانشناختی انجام پذیرد و نیز باید دوره‌ای را برای مشاهده و ثبت آلوده‌سازی او بطور دقیق اختصاص داد و باید به خانواده آموزش كافی در مورد مشكل داده شود تا خانواده با توسل به روشهای تنبیهی نامناسب، وضعیت كودك را بحرانی نكنند. حتماً باید از تشویق صحیح و مناسب برای زمانهایی كه كودك مدفوع خود را كنترل داشته و آن را درمحل مناسبی دفع كرده‌است، استفاده شود. علاوه بر موارد فوق توجه به نكات زیر در كنترل مدفوع این كودكان مهّم است. بطـور مرتب و منظم، 20 دقیقه پس از صرف هر وعده غذا، كودك به مدت 10 دقیقه روی دستشویـی بنشیند تا حركات رود‌ه‌ای او افزایش یا بــد .
از تشویق، پاداش و جایزه‌های ویژه برای دفع مناسب مدفوع كودك استفاده كنیم .
از پیامدهای تنبیهی مناسب استفاده‌كنیم و به روشهای نامناسبی چون تنبیه فیزیكی، سرزنــش، تحقیر، شماتت و مقایسه كودك با دیگران متوسل نشویم.

آینده این كودكان چگونه است ؟

اوج بهبودی برای پسران در سن 6 سالگی و برای دختران در سن 8 سالگی می‌باشد از این سنین به بعد كاهش تدریجی بیماری وجود دارد تا سن 16 سالگی كه بیماری در هر دوجنس بطور كامل ناپدید می‌شود .
منبع: www.seemorgh.com